prof. Grzegorz Stachowiak Stosowanie terapii hormonalnej u kobiet po menopauzie
|
|
- Patrycja Sobczyk
- 7 lat temu
- Przeglądów:
Transkrypt
1 prof. Grzegorz Stachowiak Stosowanie terapii hormonalnej u kobiet po menopauzie
2 Stosowanie terapii hormonalnej u kobiet po menopauzie Grzegorz Stachowiak Klinika Ginekologii i Onkologii Ginekologicznej, Instytut Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi O pis przypadku: Kobieta, lat 54, zgłosiła się do lekarza z powodu występowania silnych uderzeń gorąca (> 8/dobę), zlewnych potów (w tym nocnych), z towarzyszącymi bólami mięśniowo-stawowymi, kołataniami serca (o charakterze periodycznym, nieregularnym) i ogólnym osłabieniem. Dolegliwości ze zmiennym nasileniem występowały od 1,5 roku, a nasiliły się w ciągu ostatniego miesiąca. Powyższe dolegliwości pacjentka starała się zwalczyć za pomocą różnych niehormonalnych preparatów roślinnych (w tym sojowych), z miernym skutkiem. Pacjentka leczy się z powodu nadciśnienia tętniczego. Od 4 lat stosuje inhibitory konwertazy angiotensyny trandolapryl, doustnie, 4 mg na dobę (Gopten ). Okresowo występują u niej skoki ciśnienia tętniczego do wartości 170/100 mmhg). Ostatnią miesiączkę pacjentka miała 2 lata temu, BMI = 31 kg/m 2. Pacjentka przeszła operację częściowego usunięcia prawego płata tarczycy (łagodny guzek z nadczynnością tarczycy in anamnesis), a dwa lata temu stripping żylaków kończyn dolnych. Stosuje lek flebotropowy, preparat diosminy i hesperydyny (Detralex ). Przed ewentualnym rozpoczęciem u pacjentki leczenia w postaci hormonalnej terapii zastępczej (HTZ) należy (jak w przypadku każdego rodzaju terapii): ustalić, czy istnieją wskazania do HTZ, czy nie ma przeciwwskazań do HTZ, dokonać bilansu korzyść/ryzyko do wprowadzenia HTZ u tej pacjentki. WSKAZANIA DO HTZ Czasy, w których HTZ uważano za lek na wszelkie dolegliwości i eliksir młodości dla kobiet w okresie menopauzalnym, bezpowrotnie minęły. Na zawężenie wskazań i odwrót od tej terapii wpłynęły wyniki dużych badań (HERS, WHI, Million Women Study) donoszące o zwiększonym ryzyku powikłań sercowo-naczyniowych i onkologicznych podczas stosowania tej terapii. Obecnie główną grupę wskazań (powyżej 90% wszystkich przypadków) stanowią nasilone objawy zespołu klimakterycznego. Według zaleceń Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego (PTG) istnieją 4 podstawowe grupy wskazań do HTZ [1]. Poza wymienionymi już objawami zespołu klimakterycznego są to: przedwczesna menopauza, profilaktyka i leczenie osteopenii i osteoporozy oraz objawy atrofii urogenitalnej. Czasy, w których HTZ uważano za lek na wszelkie dolegliwości i eliksir młodości dla kobiet w okresie menopauzalnym, bezpowrotnie minęły. Należy pamiętać o tym, że pomimo danych na temat beneficjalnego wpływu estrogenów na naczynia HTZ nie jest stosowana jako prewencja (przede wszystkim wtórna) chorób sercowo-naczyniowych kobiet [2]. Powyższe wskazania dotyczą również estrogenowej terapii zastępczej (ETZ). Jedynym wskazaniem do stosowania progestagenów w HTZ jest protekcja endometrium (lub jego ognisk poza jamą macicy) przed procesami rozrostowymi mogącymi powstać wskutek działania egzogennych estrogenów [1]. PRZECIWWSKAZANIA DO HTZ Lista przeciwwskazań do HTZ jest znacznie krótsza niż lista przeciwwskazań do stosowania dwuskładnikowej tabletki antykoncepcyjnej (DTA). nr 3/2014: wrzesień 55
3 ZAGADNIENIA ENDOKRYNOLOGII GINEKOLOGICZNEJ Bezwzględnymi przeciwwskazaniami do HTZ są: czynna postać choroby zakrzepowo-zatorowej (w tym udar mózgu), ciężka postać choroby niedokrwiennej serca (IHD ischemic heart disease), nowotwory estrogenozależne (rak piersi i endometrium), ciężkie uszkodzenie wątroby, otoskleroza (wskazanie praktycznie niespotykane). Jednym z tzw. względnych (i odwracalnych) przeciwwskazań do HTZ są niezdiagnozowane krwawienia z dróg rodnych wymagające histopatologicznej oceny endometrium w postaci biopsji pipelle, D&C czy też histeroskopii. Problematyczne jest stosowanie HTZ przy chorobach współistniejących: żylakowatości kończyn dolnych (wskazane jest wcześniejsze leczenie operacyjne, unikać należy doustnej drogi podania), przebytej VTE (jeśli nie jest związana z urazem, należy wykonać badania przesiewowe w kierunku trombofilii), U części kobiet pod wpływem stosowania HTZ dochodzi do wyraźnego wzrostu gęstości mammograficznej sutka. endometriozie in anamnesis (możliwość zaostrzenia dolegliwości), kamicy dróg żółciowych (w przypadku drogi doustnej), dużych mięśniakach macicy (możliwość wzrostu), padaczce (preferowana droga parenteralna HTZ, gdyż wiele leków przeciwpadaczkowych indukuje enzymy wątrobowe), cukrzycy (problem z progestagenami, szczególnie z pochodnymi 19-nortestosteronu), czerniaku złośliwym (obecność receptorów steroidowych w ok. 50% czerniaków), migrenowych bólach głowy (możliwość pogorszenia), rodzinnej hipertrójglicerydemii (powyżej 300 mg/dl). Progestagenów w HTZ nie wolno stosować w przypadku guzów OUN zawierających receptory progesteronowe [3,4]. O CZYM PACJENTKA POWINNA WIEDZIEĆ PRZED ROZPOCZĘCIEM HTZ Część pacjentek w okresie menopauzalnym, przychodząc na wizytę wstępną, zwykle dobrze wie, jakie jest podstawowe ryzyko związane ze stosowaniem HTZ ( ryzyko raka piersi, powikłania zakrzepowe w układzie krążenia), choć spora grupa z nich boi się głównie tego, że przytyje podczas terapii hormonalnej. Nie zwalnia to lekarza prowadzącego z możliwie dokładnego poinformowania pacjentki o potencjalnym ryzyku związanym z tą terapią (wskazana byłaby też pisemna, rozszerzona zgoda pacjentki na rozpoczęcie HTZ). Ryzyko związane z HTZ Wzrost ryzyka raka piersi. Estrogeny nie są zdrowe dla sutka. Uznane przez amerykańską Agencję ds. Żywności i Leków FDA (Food and Drug Administration) za kancerogeny już ponad 10 lat temu, mogą powodować aktywację protoonkogenów oraz czynników wzrostu, co nasila aktywność mitogenną komórki, jak również proliferację i wzrost: wzrasta tym samym prawdopodobieństwo replikacyjnego uszkodzenia DNA [5]. Przyjmuje się, że estrogeny to promotory końcowej fazy rozwoju nowotworu, które przyśpieszają wzrost istniejących uprzednio, lecz klinicznie niejawnych guzów [6]. Łączny wpływ estrogenów i progestagenów na sutek to rezultat wpływu zarówno na aktywność mitotyczną, jak i na apoptozę komórek [7]. Pacjentka powinna wiedzieć, że wyniki badań prowadzone wśród dużych grup kobiet w okresie menopauzalnym (WHI, Milion Women Study) donoszą o wzroście ryzyka raka sutka spowodowanym stosowaniem HTZ [8, 9]. U części kobiet pod wpływem stosowania HTZ dochodzi do wyraźnego wzrostu gęstości mammograficznej sutka. Owocuje to spadkiem czułości badania mammograficznego i może opóźnić postawienie prawidłowej diagnozy onkologicznej. Wzrost ten obserwuje się u kobiet po 55. roku życia [10]. Należy zaznaczyć, że ryzyko raka piersi zwiększa się wraz z długością terapii: WHI wzrost ryzyka w pierwszych 3 5 latach terapii; w badaniu fińskim z 2009 roku brak wzrostu ryzyka w pierwszych 3 latach HTZ, wzrost ryzyka do RR=1,31 przy 3 5 latach terapii oraz dalszy wzrost do RR = 2,07 przy długości terapii 10 lat [11, 12]. 56 ANALIZA PRZYPADKÓW W GINEKOLOGII I POŁOŻNICTWIE
4 Zwiększone ryzyko zakrzepowo-zatorowe. Większość pacjentek wie, że możliwość wystąpienia zakrzepów zarówno w żyłach (VTE), jak i w tętnicach (m.in. udar mózgu) to najgroźniejsze powikłania HTZ. Pierwsze doniesienia o powikłaniach zakrzepowo-zatorowych w układzie żylnym podczas ETZ pochodzą sprzed 40 lat (Boston Collaborative Drug Surveillance Program, 1974 rok). Obliczono w nich, że RR dla VTE u kobiet stosujących tę terapię wynosi około 2 [13]. Powyższe obserwacje zostały potwierdzone przez wyniki badań na dużych grupach kobiet z połowy lat 90. XX wieku, w których stwierdzono jednoznacznie, że HTZ generuje zwiększoną częstość występowania VTE. Oceniono, że RR dla VTE u kobiet stosujących HTZ zwiększa się 2,1 3,6-krotnie w trakcie leczenia hormonalnego, powodując wystąpienie ok. pięciu nowych przypadków zakrzepicy na rok na kobiet [14 16]. Obliczono również, że RR dla VTE jest największe w pierwszym roku stosowania HTZ. Ryzyko to osiąga w pierwszych sześciu miesiącach wartość 6,7, by następnie spadać w kolejnych latach do wartości nieco powyżej 1. W kilku badaniach odnotowano ponowny wzrost ryzyka w przypadku kontynuowania HTZ powyżej 5 lat. Mniejsze ryzyko VTE jest obserwowane przy stosowaniu samych estrogenów (ETZ stosowana u kobiet po histerektomii) niż w przypadku złożonej, estrogenowo-progestagenowej HTZ, z wyraźną zależnością pomiędzy ryzykiem VTE a dawką hormonów: RR wzrasta szybko wraz ze zwiększaniem dawki estrogenu, z 2,1 3,7 przy stosowaniu niskich dawek, do 6,6 6,9 przy dawkach wysokich [14 17]. Uważa się, że zwiększone ryzyko VTE jest pochodną głównie dilatacyjnego działania hormonów na ścianę naczynia żylnego oraz wywoływanej przez nie inhibicji endogennych inhibitorów krzepnięcia antytrombiny III (AT III) i białka S (PS) [18]. Istotną informacją jest również to, że ryzyko VTE jest mniejsze, gdy stosuje się przezskórną HTZ. We francuskim badaniu ESTHER obliczono, że OR (ang. odds ratio) dla VTE u kobiet po menopauzie aktualnie stosujących i niestosujących HTZ wynosi odpowiednio 4,9 i 1,2, natomiast gdy bierze się pod uwagę tylko kobiety z przezskórną HTZ, OR dla stosujących i niestosujących hormony jest znacząco niższe, wynosi odpowiednio 0,9 i 1,0 [19]. Mniej jednoznaczna jest historia dotycząca badań nad wpływem HTZ na układ tętniczy. Początkowo badania donosiły wyłącznie o korzystnym, beneficjalnym wpływie tej terapii na tętnice, w tym na ryzyko IHD np. Nurses Health Study, PEPI [20, 21]. Pierwszym badaniem świadczącym o czymś odwrotnym było HERS (Heart and Estrogen/Progestin Replacement Study), gdzie odnotowano m.in. 52% wzrost częstości ostrych incydentów wieńcowych w pierwszym roku stosowania HTZ. Choć w kolejnych latach ryzyko to malało (w 4. roku HR wynosiło 0,67), to po kolejnych 2,7 roku obserwacji (już w ramach HERS II) nie stwierdzono korzystnego wpływu HTZ na serce, gdyż HR był zbliżony do jedności [22, 23]. Niekorzystne dla HTZ były też rezultaty kolejnych badań: ERA (Estrogen Replacement and Atherosclerosis; brak wpływu na ocenianą angiograficznie progresję miażdżycy i częstość ostrych epizodów wieńcowych) [24], Papworth Hormone Replacement Therapy Atherosclerosis Study (wzrost incydentów sercowych, z największą ich liczbą w pierwszych 2 latach terapii) [25], WEST (Women s Estrogen for Stroke Trial; m.in. wzrost ryzyka udaru mózgu niezakończonego zgonem po 6 miesiącach HTZ) [26], ESPRIT (Estrogen in the Prevention of Reinfarction Trial; brak wpływu na wtórną prewencję zawału mięśnia sercowego) [27], WELL- -HART (Women s Estrogen-Progestin Lipid-Lowering Hormone Atherosclerosis Regression Trial; brak wpływu niskodawkowej HTZ na progresję zmian miażdżycowych tętnic wieńcowych ocenianych w koronarografii u pacjentek ze zwężeniem przynajmniej jednej tętnicy wieńcowej) [28] oraz WAVE (Women s Angiographic Vitamin and Estrogen; zwiększone ryzyko postępu zmian aterogennych w tętnicach wieńcowych) [29]. Jednak to nie powyżej wymienione badania pogrążyły HTZ, lecz wyniki pochodzące z przedwczesnego zamknięcia ramienia estrogenowo-progestagenowego (E-P) wieloośrodkowego, amerykańskiego badania, jakim było Women s Health Initiative. Powodem zamknięcia badania był zaobserwowany po 52. roku statystycznie istotny wzrost incydentów sercowo-naczyniowych u kobiet stosujących HTZ (CEE + MPA), w tym zwiększone ryzyko zawału serca (HR = 1,29) oraz zwiększone ryzyko udaru mózgu (HR = 1,41) [8]. Następnie w lutym 2004 roku, po 68. roku badań, anulowano ramię estrogenowe WHI. Spowodowane było to przede wszystkim wzrostem ryzyka udaru mózgu (podobnym jak w ramieniu E-P), brakiem wpływu ETZ na częstość występowania IHD oraz tendencją wzrosto- nr 3/2014: wrzesień 57
5 ZAGADNIENIA ENDOKRYNOLOGII GINEKOLOGICZNEJ wą ryzyka demencji i/lub łagodnego upośledzenia funkcji poznawczych [30]. Kolejne doniesienia badaczy z WHI rozszerzyły w ciągu ostatnich 10 lat wiedzę o wpływie HTZ na tętnice kobiet w okresie menopauzalnym: doniesienie z 2007 roku, będące powtórną analizą wyników tego badania, dotyczyło zależności ryzyka sercowo-naczyniowego w trakcie HTZ od wieku menopauzalnego kobiet. Stwierdzono w nim, że kobiety, które rozpoczęły HTZ w terminie bliskim menopauzy, miały tendencję do mniejszego ryzyka IHD w porównaniu ze zwiększonym ryzykiem tej choroby u kobiet z HTZ będących dawno po menopauzie: u kobiet w wieku menopauzalnym poniżej 10 lat HR dla IHD wyniósł 0,76, w grupie lat po menopauzie 1,10, a dla wieku menopauzalnego 20 lat 1,28 (p dla trendu = 0,02). Obliczony absolutny wzrost ryzyka IHD dla kobiet do 10 lat po menopauzie był ujemny (spadek ryzyka!) i wyniósł 6 na osób na rok, dla pozostałych grup kobiet był już dodatni, wynosząc odpowiednio 4/ osób Pacjentkę należy poinformować również o możliwości wystąpienia nieprawidłowych krwawień i plamień z dróg rodnych w trakcie HTZ, mających wpływ na jakość życia kobiet w okresie menopauzalnym. na rok i 17/ osób na rok. W przedziale wiekowym lat HR dla IHD wyniósł 0,93, a absolutny wzrost ryzyka (ujemny!) obliczono na 2/ osób na rok; w przedziale lat HR i absolutny wzrost ryzyka wynosiły odpowiednio 0,98 i 1/10,000 osób na rok, a w przedziale lat odpowiednio 1,26 i 19/ osób na rok (p dla trendu = 0,16). HTZ zwiększyła ogólne ryzyko udaru mózgu (HR = 1,32), które nie zależało ani od wieku, ani od czasu ostatniej miesiączki. Zaobserwowano też nieznamienną statystycznie tendencję dla wpływu HTZ na całkowitą śmiertelność kobiet, przy HR najkorzystniejszym (= 0,70) w grupie kobiet w wieku lat, a w grupach i lat wynoszącym odpowiednio 1,05 i 1,14 (p dla trendu = 0,06) [31]. w doniesieniu z 2010 roku oceniano wpływ HTZ na ryzyko IHD w czasie i w zależności od wieku menopauzalnego. Stwierdzono, że dla całej grupy kobiet ryzyko IHD było zwiększone, a HR wyniósł 2,36 dla pierwszych 2 lat i 1,69 dla pierwszych 8 lat terapii. Gdy badano grupę kobiet młodszych, HR dla kobiet do 10 lat po menopauzie uległ zmniejszeniu, wynosząc odpowiednio 1,29 dla pierwszych 2 lat i 0,64 dla pierwszych 8 lat stosowania HTZ. Co więcej, krzywe przeżycia wolnego od IHD dla stosowania nieciągłej HTZ przecinały się po ok. 6 latach leczenia hormonalnego. W badaniu tym nie zaobserwowano zmniejszenia ryzyka IHD przez pierwsze 2 lata stosowania HTZ, co dotyczyło również kobiet rozpoczynających tę terapię w pierwszych 10 latach po menopauzie. Potencjalny efekt kardioprotekcyjny w tej grupie stawał się widoczny dopiero po 6 latach stosowania HTZ [32]. Inne objawy uboczne. Podczas stosowania doustnej HTZ obserwowany jest wzrost wysycenia żółci cholesterolem, co negatywnie wpływa na rozwój i naturalny przebieg kamicy dróg żółciowych [33]. W badaniu HERS doustna HTZ powodowała wzrost ogólnego ryzyka operacji dróg żółciowych o 48% (6 przypadków operacji więcej na 1000 kobiet stosujących HTZ na rok) [22]. Pacjentkę należy poinformować również o możliwości wystąpienia nieprawidłowych krwawień i plamień z dróg rodnych w trakcie HTZ, mających wpływ na jakość życia kobiet w okresie menopauzalnym. Należy również wspomnieć o tzw. objawach startowych, występujących w pierwszych miesiącach leczenia, mogących zniechęcić ją do tej terapii i powodować przedwczesne jej odstawienie. Typowym objawem startowym HTZ jest bolesność piersi, największa w pierwszych dwóch miesiącach leczenia hormonalnego, ulegająca od 3. cyklu znaczącej redukcji. Innym objawem startowym może być niewielki wzrost masy ciała w ciągu pierwszego miesiąca terapii, ulegający zazwyczaj cofnięciu w kolejnych cyklach leczenia hormonalnego [34]. WYBÓR DROGI PODANIA HTZ Pacjentka powinna być poinformowana o różnych rodzajach preparatów stosowanych w HTZ. Choć w terapii dostępne są preparaty wykorzystujące różne drogi podania (m.in. spreje donosowe, żele 58 ANALIZA PRZYPADKÓW W GINEKOLOGII I POŁOŻNICTWIE
6 przezskórne, iniekcje domięśniowe, tabletki dopochwowe), to tylko dwa rodzaje preparatów tabletki doustne i plastry przezskórne pozostają ciągle najpopularniejszymi formami HTZ. Obydwie drogi podania HTZ przezskórna i doustna w różny sposób oddziałują na organizm kobiety menopauzalnej. Podany doustnie lek hormonalny zanim dostanie się do krążenia ogólnego i osiągnie narząd docelowy, musi być wchłonięty w przewodzie pokarmowym, dostać się do krążenia wrotnego, a następnie do wątroby, by tam z jednej strony samemu ulec częściowo przemianom metabolicznym (do krążenia ogólnego przechodzi tylko niewielka część podanej dawki), z drugiej zaś wpłynąć na zmiany metabolizmu komórek wątrobowych. Ten tzw. efekt pierwszego przejścia powoduje m.in. wzrost stężenia angiotensynogenu, wzrost stężenia estronu (E 1 ), wzrost stężenia SHBG, wzrost stężenia CBG, spadek stężenia cholesterolu całkowitego, spadek stężenia LDL, wzrost stężenia HDL, wzrost stężenia trójglicerydów, wzrost stężeń wielu czynników krzepnięcia (m.in. czynnika VII, IX), wzrost stężenia CRP. Po zmetabolizowaniu w przewodzie pokarmowym i wątrobie estradiol (E 2 ) dostaje się do krążenia ogólnego głównie jako E 1 i jego siarczan. Wzrost SHBG po doustnym podaniu HTZ to kolejne ograniczenie biodostępności krążącego E 2. Jest to szczególnie widoczne podczas doustnej terapii za pomocą CEE, znacznie silniej, niż E 2, indukującej wzrost stężeń tego białka wiążącego [35, 36]. Przezskórna droga podawania estrogenów w postaci plastrów powoduje, że E 2 osiąga określony narząd docelowy z pominięciem krążenia wrotnego. Pozwala to uniknąć efektu pierwszego przejścia hormonu przez wątrobę. Dzięki temu dobowa dawka leku zostaje wyraźnie zredukowana (ok. 40 razy!), a metabolizm hepatocytów ulega minimalnym zmianom w porównaniu z doustną HTZ. Jest to przyczyną wielu różnic w działaniu pomiędzy przezskórną a doustną drogą podania HTZ. W przypadku doustnej HTZ znacząca część E 2 zostaje zmetabolizowana w wątrobie do mało aktywnego E 1, co powoduje, że stosunek E 1 /E 2 przy tej terapii wzrasta do 5:1, podczas gdy przezskórna HTZ utrzymuje go na poziomie 1:1, co jest wartością charakterystyczną dla kobiet przed menopauzą [37]. Oto najważniejsze sytuacje kliniczne, w których stosowanie przezskórnej i doustnej HTZ daje różne efekty końcowe. Schorzenia układu tętniczego. Doustna HTZ może nasilać syntezę angiotensynogenu w wątrobie, co w konsekwencji zwiększa aktywność układu renina angiotensyna aldosteron (RAAS). Natomiast Przezskórna HTZ może być więc optymalną opcją leczenia hormonalnego dla kobiet w okresie menopauzalnym z podwyższonym ciśnieniem tętniczym. estradiol podawany przezskórnie nie zwiększa aktywności RAAS, a poprzez działanie wazodilatacyjne może nawet obniżać ciśnienie tętnicze [38]. Ciśnienie tętnicze obniżyło się w czasie przezskórnej HTZ w 11 na 13 badań, podczas gdy przy stosowaniu doustnej HTZ obniżenie ciśnienia uzyskano tylko w 4 na 11 przeprowadzonych badań [39]. Przezskórna HTZ może być więc optymalną opcją leczenia hormonalnego dla kobiet w okresie menopauzalnym z podwyższonym ciśnieniem tętniczym. Istnieją również dane, że przezskórna HTZ korzystniej niż doustna HTZ może wpływać na ryzyko rozwoju miażdżycy naczyń: podczas stosowania przezskórnej HTZ obserwowany jest m.in. spadek aktywności czynnika VII krzepnięcia, zmniejszone stężenie PAI-1, fragmentów 1+2 protrombiny, TXB 2, poziomów E-selektyny, MCP-1 i ACE; nie wpływa ona na CRP, a korzystnej niż tabletki oddziałuje na gospodarkę węglowodanową (co omówiono poniżej), doustna HTZ może natomiast podwyższać surowicze poziomy czynnika VII i IX krzepnięcia oraz stężenie CRP i amyloidu A (wpływając, podobnie jak przezskórna HTZ, na PAI-1 i molekuły adhezyjne) [40 43]. Schorzenia układu żylnego. Przezskórna HTZ korzystniej niż doustna HTZ wpływa na hemostazę żylną, co predysponuje plastry do bycia terapią z wyboru dla kobiet w okresie menopauzalnym z czynnikami ryzyka VTE (żylaki kończyn dolnych, przewlekła niewydolność żylna, przebyta zakrzepica żył głębokich, otyłość, wrodzone trombofilie) [44]. Stwierdzono m.in., że niekorzystne zmiany w koagulogramie, w tym wzrost stężenia czynnika VII, wzrost stężenia F i D-dimerów czy spadek stężenia t-pa, występują tylko w przypadku doustnej HTZ. Nie odnotowano żadnych zmian w badanych parametrach u kobiet z przezskórną HTZ [45]. Doustna HTZ powoduje wystąpienie oporności na aktywowane białko C APCR (activated protein C resistance), czego nie obserwuje się w przypadku przezskórnej HTZ [46]. Natomiast nr 3/2014: wrzesień 59
7 ZAGADNIENIA ENDOKRYNOLOGII GINEKOLOGICZNEJ przezskórna HTZ w postaci plastrów u kobiet po menopauzie nie powoduje zmian w aktywności endogennych inhibitorów krzepnięcia, takich jak PS czy ATIII, co jest obserwowane często w trakcie doustnej HTZ [47]. Również NETA, główny progestagen przezskórnej HTZ, wykazuje korzystny profil ryzyka zakrzepowo-zatorowego przy braku aktywności glikokortykoidowej nie powoduje bowiem indukcji biosyntezy receptorów trombiny PAR-1 [48]. Zaburzenia gospodarki węglowodanowej. Wykazano, że estrogeny stosowane u kobiet z cukrzycą typu 2 (DM-2) obniżają stężenie wolnego testosteronu oraz powodują wzrost stężeń SHBG, co poprawia homeostazę glukozy [49]. HTZ, szczególnie przezskórna, jest uważana za efektywny środek zapobiegania DM-2. Obliczono np., że Zarówno doustna, jak i przezskórna ETZ zmniejszają insulinooporność poprzez supresję produkcji glukozy w wątrobie [53]. stosowanie przezskórnego E2 u zdrowych, nieotyłych kobiet po menopauzie powoduje znaczącą redukcję (aż o 60%) częstości tego typu cukrzycy [50]. Również w badaniach HERS i WHI, gdzie stosowano doustną ETZ, zaobserwowano (znamienną, choć mniejszą niż w przypadku terapii przezskórnej) redukcję częstości występowania DM-2, odpowiednio o 35% i 21% [51, 52]. Zarówno doustna, jak i przezskórna ETZ zmniejszają insulinooporność poprzez supresję produkcji glukozy w wątrobie [53]. Podczas gdy przezskórna ETZ korzystnie wpływa na wydzielanie insuliny przez trzustkę w początkowej fazie oraz na eliminację insuliny (czego efektem jest zmniejszenie jej stężenia oraz pozytywny wpływ na insulinooporność), doustna ETZ może pogarszać tolerancję glukozy związane jest to z nasiloną wątrobową eliminacją insuliny oraz równoczesnym brakiem wyrównawczego wzrostu jej wydzielania przez trzustkę w fazie początkowej. Warto również dodać, że różne progestageny w odmienny sposób wpływają na insulinooporność i tak np. progesteron i lewonorgestrel mają nań wpływ niekorzystny, natomiast NETA nie wykazuje tu ujemnego działania [54]. Dyslipidemia. Stosowanie HTZ odwraca wiele z ww. zmian, powodując m.in. wzrost HDL (zwłaszcza HDL 2 ), obniżenie LDL i Lp(a). Niekorzystny jest natomiast wzrost stężenia trójglicerydów obserwowany w trakcie doustnej HTZ [55]. Przezskórna HTZ obniża poziom trójglicerydów oraz korzystnie wpływa na wielkość cząsteczki LDL, co predestynuje ją do stosowania u kobiet zarówno z izolowaną hipertrójglicerydemią, jak i hipertrójglicerydemią połączoną z hipercholesterolemią [56, 57]. Schorzenia układu pokarmowego. Stosowanie doustnej HTZ z oczywistych względów wiąże się z większą, niż ma to miejsce w przypadku przezskórnej HTZ, ilością niepożądanych objawów żołądkowo-jelitowych (m.in. wzdęcia, nudności, wymioty, bóle brzucha), a schorzenia przewodu pokarmowego związane z upośledzonym wchłanianiem (np. stany zapalne trzustki, choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy) wymagają innych, parenteralnych dróg podania hormonów. Dodatkowo przezskórna HTZ (o czy była już mowa przy omawianiu objawów ubocznych HTZ), w przeciwieństwie do doustnej HTZ, nie ma też wpływu na wzrost wysycenia żółci cholesterolem i rozwój kamicy żółciowej. Omijając krążenie wrotne, przezskórna HTZ w znacznie mniejszym stopniu niż doustna HTZ wpływa na metabolizm hepatocytów jest więc z oczywistych względów terapią z wyboru dla pacjentek z umiarkowanie zaburzoną funkcją komórki wątrobowej (np. stany po wirusowym, toksycznym lub jatrogennym uszkodzeniu wątroby), a pozytywne efekty działania estrogenów są zachowane również u kobiet palących [33, 58]. Otyłość brzuszna, zespół metaboliczny. Zastosowanie doustnej ETZ w grupie kobiet menopauzalnych z zespołem metabolicznym powoduje zwiększenie poziomu leptyny i rezystyny oraz spadek poziomu greliny. W przypadku przezskórnej ETZ dochodzi natomiast do wzrostu stężenia adiponektyny i spadku stężenia greliny (przy braku wpływu na leptynę i BMI), co świadczy o jej korzystniejszym oddziaływaniu na parametry zespołu metabolicznego kobiet po menopauzie [59, 60]. Odmienności metabolicznego działania przezskórnej i doustnej HTZ przedstawiono w tabeli 1. JAKIE BADANIA NALEŻY WYKONAĆ PRZED ROZPOCZĘCIEM HTZ Bezpiecznie włączenie HTZ u kobiet w okresie menopauzalnym wymaga wykonania wielu badań 60 ANALIZA PRZYPADKÓW W GINEKOLOGII I POŁOŻNICTWIE
8 Tabela 1. Główne różnice w działaniu przezskórnej i doustnej HTZ Wysycenie żółci cholesterolem Przezskórna HTZ Doustna HTZ Częstość DM-2 E 1 /E 2 1:1 5:1 Aktywacja RAAS Angiotensynogen Czynnik VII krzepnięcia PS AT III APCR PAI-1 F 1+2 D-dimery CRP - IGT / HDL Trójglicerydy Leptyna 2) oznaczenia glikemii na czczo, 3) oznaczenia lipidogramu (+ HDL, LDL, TG), 4) oznaczenia AlAT, AspAT, bilirubiny, 5) wykonanie densytometrii odcinka L 1 L 4 kręgosłupa. Opcjonalne badania do wykonania: TSH (+ft 3, ft 4 ), koagulogram (+D-dimery), USG jamy brzusznej, USG żył kończyn dolnych. HTZ należałoby więc włączyć dopiero na drugiej wizycie, po analizie wszystkich koniecznych badań dodatkowych. OD JAKICH DAWEK NALEŻY ROZPOCZYNAĆ HTZ Zaleca się, by leczenie rozpoczynać od możliwie małej, ale skutecznej dawki hormonów. Redukcja dawek estrogenów obniża bowiem ryzyko wystąpienia wielu niepożądanych objawów mogących towarzyszyć HTZ o standardowych dawkach. Zaliczamy do nich: zatrzymywanie płynów, obrzęki, przyrost masy ciała, bolesne napięcie piersi, nieprawidłowe krwawienia w trakcie HTZ, rozrosty i rak endometrium, rak piersi. SHBG IGF-I Zaleca się, by leczenie rozpoczynać precyzujących wskazania, wykluczających przeciwwskazania czy drogę podania HTZ. Podczas pierwszej wizyty należy: 1) zebrać dokładny wywiad chorobowy, 2) ocenić nasilenia objawów klimakterycznych skala Kuppermana (tab. 2), 3) wykonać badanie ginekologiczne (+ cytologia, jeśli brak aktualnej), 4) wykonać sonograficzną ocenę narządów płciowych drogą pochwową TVU, 5) wykonać badanie palpacyjne piersi, 6) obliczyć BMI, ewentualnie także WHR, 7) dokonać pomiaru ciśnienia tętniczego krwi (przy braku danych o HA). Poza wymienionymi badaniami zaleca się również: (w przypadku braku aktualnych badań): 1) wykonanie mammografii (ew. USG piersi), od możliwie małej, ale skutecznej dawki hormonów. Głównymi wskazaniami do HTZ z niską dawką estrogenów są: starszy wiek pacjentek, leczenie objawów wypadowych u kobiet po menopauzie bez cech osteoporozy, zmiany zanikowe w narządach moczowo-płciowych, występowanie bolesnego napięcia piersi przy zastosowaniu standardowych dawek, współistnienie mięśniaków macicy, endometriozy, zmiany łagodne w gruczołach piersiowych, występowanie objawów ubocznych przy stosowaniu konwencjonalnych dawek. nr 3/2014: wrzesień 61
9 ZAGADNIENIA ENDOKRYNOLOGII GINEKOLOGICZNEJ Tabela 2. Skala Kuppermana z punktacją pacjentki oceniającą u niej nasilenie objawów zespołu klimakterycznego (suma punktów 25) Objaw Nie występuje Lekko nasilony Średnio nasilony Bardzo nasilony 1. Uderzenia krwi do głowy Pocenie się Bezsenność Nerwowość Przygnębienie, depresja Zawroty głowy Bóle głowy Bóle mięśniowo-stawowe Bicie/kołatanie serca Parestezje Ogólne osłabienie W zaleceniach PTG dotyczących stosowania HTZ stwierdza się, że leczenie hormonalne należy rozpoczynać od małych dawek estrogenów (1 mg E 2 p.o., 25 mcg E 2 przezskórnie) i progestagenów, z daleko idącą indywidualizacją dotyczącą drogi podania, dawki i rodzaju stosowanych hormonów [61]. Zalecenia te są zbieżne ze stanowiskiem The North American Menopause Society (NAMS) dotyczącym dawek w HTZ. Stosujemy najmniejszą skuteczną dawkę estrogenu, która powinna być dostosowana do celów terapii oraz Zwraca się uwagę na fakt, że wciąż brakuje wyników badań długofalowych dotyczących stosowania terapii niskodawkowych [62]. wynikających z nich ryzyka i korzyści dla danej kobiety. Nie zapominamy o odpowiedniej dawce progestagenu w celu przeciwdziałania objawom ubocznym związanym z oddziaływaniem systemowej ETZ na macicę. Dobranie odpowiedniej dawki dla danej kobiety jest właściwą strategią postępowania w HTZ tailored therapy. Niższe dawki hormonów dają lepszy efekt korzyści w stosunku do ryzyka niż dawki standardowe, przy czym do uzyskania optymalnego efektu terapeutycznego potrzebny jest często dłuższy okres stosowania. Zwraca się uwagę na fakt, że wciąż brakuje wyników badań długofalowych dotyczących stosowania terapii niskodawkowych [62]. JAK MONITOROWAĆ PACJENTKĘ STOSUJĄCĄ HTZ Zaleca się regularne wizyty kontrolne i monitorowanie przebiegu stosowania HTZ u pacjentki z coroczną weryfikacją wskazań i dawek (tab. 3). OPIS PRZYPADKU CZĘŚĆ II Wyniki badań Ocena nasilenia objawów wypadowych pacjentki potwierdziła występowanie u niej nasilonych objawów zespołu klimakterycznego (25 punktów w skali Kuppermana; norma < 20 pkt). Badanie ginekologiczne, mammografia i USG przezpochwowe (niepowiększona macica, brak mięśniaków, cienkie endometrium 3,5 mm, małe jajniki bez pęcherzyków) były w granicach normy. Cytologia wykonana 8 miesięcy temu była prawidłowa. Wyniki pozostałych zleconych badań dodatkowych: eutyreoza (TSH, ft 3, ft 4 norma), nieprawidłowy lipidogram (cholesterol nieznacznie podwyższony, HDL i TG w normie), zaburzona tolerancja glukozy (115 mg/dl na czczo), AlAT, AspAT i bilirubina w normie. Nie wykonano FSH (brak celowości badania u pacjentki będącej kilka lat po menopauzie FSH będzie u niej podwyższone). 62 ANALIZA PRZYPADKÓW W GINEKOLOGII I POŁOŻNICTWIE
10 Tabela 3. Monitoring pacjentki z HTZ Badanie Ocena nasilenia objawów klimakterycznych Ocena czynników ryzyka powikłań HTZ* Badanie ginekologiczne Cytologia USG narządów płciowych drogą pochwową TVU Badanie palpacyjne piersi Pomiar BMI, ewentualnie także WHR Pomiar ciśnienia tętniczego krwi Mammografia (ew. USG piersi) Glikemia na czczo Lipidogram (+ HDL, LDL, TG) AlAT, AspAT, bilirubina Densytometria kręgosłupa L 1 L 4 Częstość wykonywania przy każdej wizycie co 6 12 miesięcy co 1 3 lata co 6 12 miesięcy co pół roku co 1 2 lata co 2 5 lat * Dotyczy głównie chorób zakrzepowo-zatorowych (np. wzrost ciśnienia tętniczego) i raka piersi (np. wzrost gęstości mammograficznej piersi). Ponieważ pacjentka zgłaszała ogólne osłabienie, zlecono dodatkowo morfologię krwi, której wyniki mieściły się również w granicach normy (brak niedokrwistości, brak cech zapalenia). Stan po operacji żylaków kończyn dolnych (bez wywiadu w kierunki VTE) i dolegliwości zgłaszane przez pacjentkę (okresowe bóle, ciężkość nóg i obrzęki głównie w drugiej połowie dnia) skłoniły do wykonania u pacjentki USG żył kończyn dolnych. Po wykonaniu badania wykluczono zarówno aktywny proces zakrzepowo-zatorowy, jak i obecność zmian pozapalnych. RR w dniu drugiej wizyty (odbytej tydzień po pierwszej) wynosiło 140/90 mmhg. Wykluczono stany (nadczynność tarczycy, cukrzyca) mogące manifestować się w sposób klinicznie podobny do objawów zespołu klimakterycznego. ZAPROPONOWANE LECZENIE U pacjentki należy włączyć przezskórną HTZ (E 2 +NETA), rozpoczynając od tzw. niskich dawek Systen conti, dwa razy ½ plastra w tygodniu (= 25 mcg E μg NETA na dobę), a przy braku wystarczającej skuteczności zwiększyć dawkę (po kilku tygodniach) do dawek standardowych dwa razy 1 plaster w tygodniu (= 50 mcg E μg NETA na dobę). Zalecono monitoring ww. terapii wg wskazań wymienionych uprzednio, z corocznym bilansem korzyść/ryzyko i weryfikacją wskazań oraz dawek dla HTZ. Wskazana również normalizacja BMI i glikemii. Piśmiennictwo dostępne w redakcji. nr 3/2014: wrzesień 63
11 Artykuł pochodzi z numeru 3/2014 kwartalnika Analiza Przypadków w Ginekologii i Położnictwie Więcej informacji o czasopiśmie dostępne na stronie:
Korzyści ze stosowania HTZ
Wprowadzenie do Rekomendacji Zarządu Głównego PTG w sprawie stosowania hormonalnej terapii zastępczej (Stan wiedzy na dzień 10.07.2004 r.- prof. dr hab. n. med. Tomasz Pertyński) Wyniki dużych randomizowanych
Bardziej szczegółowoTerapia Hormonalna Wieku Menopauzalnego. Klinika Endokrynologii Ginekologicznej Warszawski Uniwersytet Medyczny
Terapia Hormonalna Wieku Menopauzalnego Klinika Endokrynologii Ginekologicznej Warszawski Uniwersytet Medyczny Rekomendacje PTG w sprawie stosowania HT HT nie może być stosowana u wszystkich kobiet w okresie
Bardziej szczegółowoDoustne środki antykoncepcyjne a ryzyko wystąpienia zakrzepicy. Dr hab. Jacek Golański Zakład Zaburzeń Krzepnięcia Krwi Uniwersytet Medyczny w Łodzi
Doustne środki antykoncepcyjne a ryzyko wystąpienia zakrzepicy Dr hab. Jacek Golański Zakład Zaburzeń Krzepnięcia Krwi Uniwersytet Medyczny w Łodzi Żylna choroba zakrzepowozatorowa (ŻChZZ) stanowi ważny
Bardziej szczegółowoLP Panel tarczycowy 1. TSH 2. Ft3 3. Ft4 4. Anty TPo 5. Anty Tg. W przypadku występowania alergii pokarmowych lub wziewnych
Proszę o wykonanie następujących badań laboratoryjnych (z krwi), na część z nich można uzyskać skierowanie od lekarza*: Dodatkowo: Badania podstawowe: W przypadku podejrzenia nieprawidłowej pracy tarczycy
Bardziej szczegółowoAneks II. Niniejsza Charakterystyka Produktu Leczniczego oraz ulotka dla pacjenta stanowią wynik procedury arbitrażowej.
Aneks II Zmiany dotyczące odpowiednich punktów Charakterystyki Produktu Leczniczego oraz ulotki dla pacjenta przedstawione przez Europejską Agencję Leków (EMA) Niniejsza Charakterystyka Produktu Leczniczego
Bardziej szczegółowoDesogestrel SUBSTANCJE CZYNNE. Grupa farmakoterapeutyczna: progestageny i estrogeny, produkty złożone. GRUPA FARMAKOTERAPEUTYCZNA (KOD ATC)
SUBSTANCJE CZYNNE Desogestrel GRUPA FARMAKOTERAPEUTYCZNA (KOD ATC) Grupa farmakoterapeutyczna: progestageny i estrogeny, produkty złożone. Kod ATC: G03AC09 PODMIOT ODPOWIEDZIALNY NAZWA HANDLOWA PRODUKTU
Bardziej szczegółowoW badaniu 4S (ang. Scandinavian Simvastatin Survivat Study), oceniano wpływ symwastatyny na całkowitą śmiertelność u 4444 pacjentów z chorobą wieńcową i z wyjściowym stężeniem cholesterolu całkowitego
Bardziej szczegółowoUNIWERSYTET MEDYCZNY W LUBLINIE KATEDRA I KLINIKA REUMATOLOGII I UKŁADOWYCH CHORÓB TKANKI ŁĄCZNEJ PRACA DOKTORSKA.
UNIWERSYTET MEDYCZNY W LUBLINIE KATEDRA I KLINIKA REUMATOLOGII I UKŁADOWYCH CHORÓB TKANKI ŁĄCZNEJ PRACA DOKTORSKA Małgorzata Biskup Czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego u chorych na reumatoidalne zapalenie
Bardziej szczegółowoProdukt leczniczy złożony: zawierający Drospirenonei Ethinylestradiol SUBSTANCJE CZYNNE
SUBSTANCJE CZYNNE Produkt leczniczy złożony: zawierający Drospirenonei Ethinylestradiol GRUPA FARMAKOTERAPEUTYCZNA (KOD ATC) Grupa farmakoterapeutyczna: progestageny i estrogeny, produkty złożone. Kod
Bardziej szczegółowoNADCIŚNIENIE ZESPÓŁ METABOLICZNY
NADCIŚNIENIE ZESPÓŁ METABOLICZNY Poradnik dla pacjenta i jego rodziny Konsultacja: prof. dr hab. med. Zbigniew Gaciong CO TO JEST ZESPÓŁ METABOLICZNY Nadciśnienie tętnicze (inaczej podwyższone ciśnienie
Bardziej szczegółowoAneks III. Zmiany w odpowiednich punktach skróconej charakterystyki produktu leczniczego i ulotce dla pacjenta.
Aneks III Zmiany w odpowiednich punktach skróconej charakterystyki produktu leczniczego i ulotce dla pacjenta. Uwaga: Niniejsze zmiany w odpowiednich punktach skróconej charakterystyki produktu leczniczego
Bardziej szczegółowoAneks III Zmiany w charakterystyce produktu leczniczego oraz w ulotce dla pacjenta
Aneks III Zmiany w charakterystyce produktu leczniczego oraz w ulotce dla pacjenta Uwaga: Niniejsze zmiany do streszczenia charakterystyki produktu leczniczego i ulotki dla pacjenta są wersją obowiązującą
Bardziej szczegółowoUrząd Miasta Bielsko-Biała - um.bielsko.pl Wygenerowano: /14:10: listopada - Światowym Dniem Walki z Cukrzycą
14 listopada - Światowym Dniem Walki z Cukrzycą Cukrzyca jest chorobą, która staje się obecnie jednym z najważniejszych problemów dotyczących zdrowia publicznego. Jest to przewlekły i postępujący proces
Bardziej szczegółowoTyreologia opis przypadku 9
Kurs Polskiego Towarzystwa Endokrynologicznego Tyreologia opis przypadku 9 partner kursu: (firma nie ma wpływu na zawartość merytoryczną) Tyreologia Opis przypadku European Society of Endocrinology Clinical
Bardziej szczegółowoekarz ginekolog przepisał Pani złożony środek hormonalny Velbienne mini.
ekarz ginekolog przepisał Pani złożony środek hormonalny Velbienne mini. Niniejszy Poradnik ma jedynie wartość informacyjną. Zawsze rekomendujemy konsultację z Pani lekarzem ginekologiem. Należy dokładnie
Bardziej szczegółowoPROGESTAGENY W HORMONALNEJ TERAPII ZASTĘPCZEJ
PROGESTAGENY W HORMONALNEJ TERAPII ZASTĘPCZEJ Rekomendacje w zakresie stosowania progestagenów w hormonalnej terapii zastępczej opracował na posiedzeniu w dniach 14/15.07.2006r. w Gdańsku Zespół Ekspertów
Bardziej szczegółowoOcena ryzyka sercowo naczyniowego w praktyce Katedra i Zakład Lekarza Rodzinnego Collegium Medicum w Bydgoszczy UMK w Toruniu
Ocena ryzyka sercowo naczyniowego w praktyce Katedra i Zakład Lekarza Rodzinnego Collegium Medicum w Bydgoszczy UMK w Toruniu 2018-03-15 Czym jest ryzyko sercowo naczyniowe? Ryzyko sercowo-naczyniowe to
Bardziej szczegółowoUnikalne połączenie. estradiolu z dydrogesteronem rekomendowane przez PTG 2
Unikalne połączenie estradiolu z dydrogesteronem rekomendowane przez PTG 2 W miejscowej terapii estrogenowej. Przedstawiciel podmiotu odpowiedzialnego Kategoria dostępności: Rp OEKOLP (Estriolum) krem
Bardziej szczegółowoCUKRZYCA U OSOBY W WIEKU STARCZYM. Klinika Diabetologii i Chorób Wewnętrznych Dr med. Ewa Janeczko-Sosnowska
CUKRZYCA U OSOBY W WIEKU STARCZYM Klinika Diabetologii i Chorób Wewnętrznych Dr med. Ewa Janeczko-Sosnowska CHARAKTERYSTYKA PACJENTA Wiek 82 lata Cukrzyca typu 2 leczona insuliną Choroba wieńcowa, stan
Bardziej szczegółowoTyreologia opis przypadku 2
Kurs Polskiego Towarzystwa Endokrynologicznego Tyreologia opis przypadku 2 partner kursu: (firma nie ma wpływu na zawartość merytoryczną) Opis przypadku 28-letni mężczyzna zgłosił się do Poradni Endokrynologicznej.
Bardziej szczegółowoUNIWERSYTET WARMIŃSKO MAZURSKI W OLSZTYNIE
UNIWERSYTET WARMIŃSKO MAZURSKI W OLSZTYNIE Katarzyna Myszka Podgórska Ocena częstości występowania zespołu metabolicznego u osób z przypadkowo wykrytymi guzami nadnerczy z prawidłową aktywnością hormonalną
Bardziej szczegółowoCMC/2015/03/WJ/03. Dzienniczek pomiarów ciśnienia tętniczego i częstości akcji serca
CMC/2015/03/WJ/03 Dzienniczek pomiarów ciśnienia tętniczego i częstości akcji serca Dane pacjenta Imię:... Nazwisko:... PESEL:... Rozpoznane choroby: Nadciśnienie tętnicze Choroba wieńcowa Przebyty zawał
Bardziej szczegółowoPROGRAM RAZEM DLA SERCA Karta Badania Profilaktycznego
PROGRAM RAZEM DLA SERCA Karta Badania Profilaktycznego ETAP I (wypełni pielęgniarka) Imię i nazwisko:... Adres:... PESEL Wzrost:...cm Wykształcenie:... Masa ciała:...kg Zawód wykonywany:... Obwód talii:...cm
Bardziej szczegółowoAneks III. Zmiany w odpowiednich punktach charakterystyki produktu leczniczego i ulotkach dla pacjenta
Aneks III Zmiany w odpowiednich punktach charakterystyki produktu leczniczego i ulotkach dla pacjenta Uwaga: Konieczna może być późniejsza aktualizacja zmian w charakterystyce produktu leczniczego i ulotce
Bardziej szczegółowoAKADEMIA SKUTECZNEJ SAMOKONTROLI W CUKRZYCY. Cukrzyca co powinniśmy wiedzieć
AKADEMIA SKUTECZNEJ SAMOKONTROLI W CUKRZYCY Cukrzyca co powinniśmy wiedzieć Cukrzyca jest chorobą metaboliczną, której głównym objawem jest podwyższone stężenie glukozy we krwi (hiperglikemia). Stan taki
Bardziej szczegółowoJAK DZIAŁA WĄTROBA? Wątroba spełnia cztery funkcje. Najczęstsze przyczyny chorób wątroby. Objawy towarzyszące chorobom wątroby
SPIS TREŚCI JAK DZIAŁA WĄTROBA? Wątroba spełnia cztery funkcje Wątroba jest największym narządem wewnętrznym naszego organizmu. Wątroba jest kluczowym organem regulującym nasz metabolizm (każda substancja
Bardziej szczegółowoTransdermalne systemy hormonalne
Transdermalne systemy hormonalne Gdańsk 2014 Redaktor prowadzący: Olga Strzelec Redakcja: Olga Strzelec Korekta: Teresa Moroz Projekt okładki: Andrzej Owsiany Skład: Tomasz Kowalewski Seria wydawnicza
Bardziej szczegółowoVI.2 Podsumowanie planu zarządzania ryzykiem dla produktu Zanacodar Combi przeznaczone do publicznej wiadomości
VI.2 Podsumowanie planu zarządzania ryzykiem dla produktu Zanacodar Combi przeznaczone do publicznej wiadomości VI.2.1 Omówienie rozpowszechnienia choroby Szacuje się, że wysokie ciśnienie krwi jest przyczyną
Bardziej szczegółowoLECZENIE STWARDNIENIA ROZSIANEGO (ICD-10 G 35)
Załącznik B.29. LECZENIE STWARDNIENIA ROZSIANEGO (ICD-10 G 35) ŚWIADCZENIOBIORCY 1.Kryteria kwalifikacji 1.1 Leczenia interferonem beta: 1) wiek od 12 roku życia; 2) rozpoznanie postaci rzutowej stwardnienia
Bardziej szczegółowoKarta badania profilaktycznego w Programie profilaktyki chorób układu krążenia
Pieczątka świadczeniodawcy nr umowy z NFZ Karta badania profilaktycznego w Programie profilaktyki chorób układu krążenia Uwaga! Kartę należy wypełnić drukowanymi literami, twierdzące odpowiedzi na pytania
Bardziej szczegółowoPodsumowanie danych o bezpieczeństwie stosowania produktu Seasonique
VI.2 VI.2.1 Podsumowanie danych o bezpieczeństwie stosowania produktu Seasonique Omówienie rozpowszechnienia choroby Antykoncepcja służy do kontrolowania płodności, natomiast niektóre metody antykoncepcji
Bardziej szczegółowoZałącznik nr 1 do zarządzenia Nr 53/2006 Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia. Program profilaktyki chorób układu krążenia
Program profilaktyki chorób układu krążenia 1 I. UZASADNIENIE CELOWOŚCI WDROŻENIA PROGRAMU PROFILAKTYKI CHORÓB UKŁADU KRĄŻENIA, zwanego dalej Programem. 1. Opis problemu zdrowotnego. Choroby układu krążenia
Bardziej szczegółowoMarzena Woźniak Temat rozprawy: Ocena, monitorowanie i leczenie zakrzepicy żylnej w okresie ciąży i połogu Streszczenie
Marzena Woźniak Rozprawa doktorska na stopień doktora nauk medycznych Temat rozprawy: Ocena, monitorowanie i leczenie zakrzepicy żylnej w okresie ciąży i połogu Streszczenie Okresy ciąży i połogu są wymieniane
Bardziej szczegółowoTyreologia opis przypadku 6
Kurs Polskiego Towarzystwa Endokrynologicznego Tyreologia opis przypadku 6 partner kursu: (firma nie ma wpływu na zawartość merytoryczną) Opis przypadku 23-letna kobieta zgłosił się do Poradni Endokrynologicznej.
Bardziej szczegółowoTyreologia opis przypadku 3
Kurs Polskiego Towarzystwa Endokrynologicznego Tyreologia opis przypadku 3 partner kursu: (firma nie ma wpływu na zawartość merytoryczną) Opis przypadku 25-letnia kobieta zgłosiła się do Poradni Endokrynologicznej
Bardziej szczegółowoAneks I Wnioski naukowe i podstawy zawieszenia pozwolenia na dopuszczenie do obrotu przedstawione przez Europejską Agencję Leków
Aneks I Wnioski naukowe i podstawy zawieszenia pozwolenia na dopuszczenie do obrotu przedstawione przez Europejską Agencję Leków 1 Wnioski naukowe Ogólne podsumowanie oceny naukowej dotyczącej kwasu nikotynowego/laropiprantu
Bardziej szczegółowoZMIANY W ORGANIZMIE SPOWODOWANE PICIEM ALKOHOLU
ZMIANY W ORGANIZMIE SPOWODOWANE PICIEM ALKOHOLU ( na podstawie artykułu zamieszczonego na portalu internetowym www.wp.pl zebrał i opracował administrator strony www.atol.org.pl ) Przewlekłe nadużywanie
Bardziej szczegółowoKompleksowy program zmniejszania zachorowalności na choroby związane ze stylem życia na terenie powiatu wieruszowskiego.
Kompleksowy program zmniejszania zachorowalności na choroby związane ze stylem życia na terenie powiatu wieruszowskiego. Konferencja otwierająca realizację projektu. Wieruszów, 28.04.2015 DLACZEGO PROFILAKTYKA?
Bardziej szczegółowoWytyczne ACCF/AHA 2010: Ocena ryzyka sercowo-naczyniowego u bezobjawowych dorosłych
Wytyczne ACCF/AHA 2010: Ocena ryzyka sercowo-naczyniowego u bezobjawowych dorosłych Jednym z pierwszych i podstawowych zadań lekarza jest prawidłowa i rzetelna ocena ryzyka oraz rokowania pacjenta. Ma
Bardziej szczegółowoKlinika Endokrynologii Ginekologicznej WUM
Klinika Endokrynologii Ginekologicznej WUM } Objawy menopauzalne umiarkowane i nasilone } Objawy atrofii urogenitalnej } Pierwotna niedoczynność jajników: przedwczesna i wczesna menopauza (do co najmniej
Bardziej szczegółowoROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 12 grudnia 2011 r.
Dziennik Ustaw Nr 269 15687 Poz. 1597 1597 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 12 grudnia 2011 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu programów zdrowotnych Na
Bardziej szczegółowoLECZENIE STWARDNIENIA ROZSIANEGO (ICD-10 G 35)
Załącznik B.29. LECZENIE STWARDNIENIA ROZSIANEGO (ICD-10 G 35) ŚWIADCZENIOBIORCY 1.Kryteria kwalifikacji 1.1 Leczenia interferonem beta: 1) wiek od 12 roku życia; 2) rozpoznanie postaci rzutowej stwardnienia
Bardziej szczegółowoByć może największym zagrożeniem związanym ze stosowaniem złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych jest powstawanie zakrzepów krwi.
PYTANIA I ODPOWIEDZI DOTYCZĄCE STOSOWANIA ZŁOŻONYCH HORMONALNYCH ŚRODKÓW ANTYKONCEPCYJNYCH W POSTACI TABLETEK, PLASTRÓW I PIERŚCIENI NAJNOWSZE INFORMACJE DLA KOBIET Jaki cel ma publikowanie nowych informacji
Bardziej szczegółowoSymago (agomelatyna)
Ważne informacje nie wyrzucać! Symago (agomelatyna) w leczeniu dużych epizodów depresyjnych u dorosłych Poradnik dla lekarzy Informacja dla fachowych pracowników ochrony zdrowia Zalecenia dotyczące: -
Bardziej szczegółowoNazwa programu LECZENIE NADPŁYTKOWOŚCI SAMOISTNEJ ICD - 10 D75.2 - nadpłytkowość samoistna Dziedzina medycyny: hematologia.
Załącznik nr 10 do Zarządzenia Nr 59/2011/DGL Prezesa NFZ z dnia 10 października 2011 roku Nazwa programu LECZENIE NADPŁYTKOWOŚCI SAMOISTNEJ ICD - 10 D75.2 - nadpłytkowość samoistna Dziedzina medycyny:
Bardziej szczegółowoTyreologia opis przypadku 14
Kurs Polskiego Towarzystwa Endokrynologicznego Tyreologia opis przypadku 14 partner kursu: (firma nie ma wpływu na zawartość merytoryczną) Opis przypadku 32 letnia pacjentka zgłosiła się do Poradni Endokrynologicznej.
Bardziej szczegółowoAktywność sportowa po zawale serca
Aktywność sportowa po zawale serca Czy i jaki wysiłek fizyczny jest zalecany? O prozdrowotnych aspektach wysiłku fizycznego wiadomo już od dawna. Wysiłek fizyczny o charakterze aerobowym (dynamiczne ćwiczenia
Bardziej szczegółowoFetuina i osteopontyna u pacjentów z zespołem metabolicznym
Fetuina i osteopontyna u pacjentów z zespołem metabolicznym Dr n med. Katarzyna Musialik Katedra Chorób Wewnętrznych, Zaburzeń Metabolicznych i Nadciśnienia Tętniczego Uniwersytet Medyczny w Poznaniu *W
Bardziej szczegółowoKarta badania profilaktycznego w Programie profilaktyki chorób układu krążenia
Pieczątka świadczeniodawcy nr umowy z NFZ Karta badania profilaktycznego w Programie profilaktyki chorób układu krążenia Uwaga! Kartę należy wypełnić drukowanymi literami, twierdzące odpowiedzi na pytania
Bardziej szczegółowoPostrzeganie preparatów stosowanych w antykoncepcji hormonalnej
Postrzeganie preparatów stosowanych w antykoncepcji hormonalnej Niniejsze opracowanie zostało przygotowane przez firmę Sequence HC Partners Sp. z o.o. Sequence HC Partners Sp. z o.o. nie ponosi odpowiedzialności
Bardziej szczegółowoZnaczenie wczesnego wykrywania cukrzycy oraz właściwej kontroli jej przebiegu. Krzysztof Strojek Śląskie Centrum Chorób Serca Zabrze
Znaczenie wczesnego wykrywania cukrzycy oraz właściwej kontroli jej przebiegu Krzysztof Strojek Śląskie Centrum Chorób Serca Zabrze Czynniki ryzyka rozwoju i powikłania cukrzycy Nadwaga i otyłość Retinopatia
Bardziej szczegółowoOrganizacje pozarządowe w diabetologii: realne problemy pacjentów. problem z postrzeganiem cukrzycy typu 2 POLSKIE STOWARZYSZENIE DIABETYKÓW
POLSKIE STOWARZYSZENIE DIABETYKÓW Organizacje pozarządowe w diabetologii: realne problemy pacjentów problem z postrzeganiem cukrzycy typu 2 Małgorzata Marszałek POSTRZEGANIE CUKRZYCY TYPU 2 Łagodniejszy,
Bardziej szczegółowoStany nadkrzepliwości (trombofilie)
Stany nadkrzepliwości (trombofilie) DEFINICJA I ETIOPATOGENEZA Genetycznie uwarunkowana lub nabyta skłonność do zakrzepicy żylnej lub (rzadko) tętniczej, związana z nieprawidłowościami hematologicznymi.
Bardziej szczegółowoSTRESZCZENIE. Wstęp. Cele pracy
STRESZCZENIE Wstęp Hormon wzrostu (GH) jest jednym z najważniejszych hormonów anabolicznych promujących proces wzrastania człowieka. GH działa lipolitycznie, wpływa na metabolizm węglowodanów, białek i
Bardziej szczegółowoZałącznik nr 1 do zarządzenia Nr 38/2006 Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia. Program profilaktyki chorób układu krążenia
Program profilaktyki chorób układu krążenia 1 I. UZASADNIENIE CELOWOŚCI WDROŻENIA PROGRAMU PROFILAKTYKI CHORÓB UKŁADU KRĄŻENIA, zwanego dalej Programem. 1. Opis problemu zdrowotnego. Choroby układu krążenia
Bardziej szczegółowoOcena ogólna: Raport całkowity z okresu od 04.05.2007 do 15.11.2007
W Niepublicznym Zakładzie Opieki Zdrowotnej ABC medic Praktyka Grupowa Lekarzy Rodzinnych w Zielonej Górze w okresie od 04.05.2007-15.11.2007 została przeprowadzona ocena efektów klinicznych u pacjentów
Bardziej szczegółowoAKADEMIA SKUTECZNEJ SAMOKONTROLI W CUKRZYCY. Cukrzyca co powinniśmy wiedzieć
AKADEMIA SKUTECZNEJ SAMOKONTROLI W CUKRZYCY Cukrzyca co powinniśmy wiedzieć Cukrzyca jest chorobą metaboliczną, której głównym objawem jest podwyższone stężenie glukozy we krwi (hiperglikemia). Stan taki
Bardziej szczegółowoLECZENIE STWARDNIENIA ROZSIANEGO (ICD-10 G 35)
LECZENIE STWARDNIENIA ROZSIANEGO (ICD-10 G 35) 1. Kryteria kwalifikacji: ŚWIADCZENIOBIORCY 1.1. Leczenie interferonem beta: 1) rozpoznanie postaci rzutowej stwardnienia rozsianego oparte na kryteriach
Bardziej szczegółowoPrzewodnik dla pacjentek
Przewodnik dla pacjentek Ten przewodnik dla pacjentek może być rozpowszechniany wyłącznie wśród kobiet, którym lekarz przepisał tabletki antykoncepcyjne Twój lekarz zalecił Ci stosowanie nowoczesnej, a
Bardziej szczegółowoNadciśnienie tętnicze. Prezentacja opracowana przez lek.med. Mariana Słombę
Nadciśnienie tętnicze Prezentacja opracowana przez lek.med. Mariana Słombę EPIDEMIOLOGIA: Odsetek nadciśnienia tętniczego w populacji Polski w wieku średnim (36-64 lat) wynosi 44-46% wśród mężczyzn i 36-42%
Bardziej szczegółowoGrant NCN 2011/03/B/ST7/03649. Reguły systemu wsparcia decyzji: wskazania/przeciwskazania trombolizy
Grant NCN 2011/03/B/ST7/03649 Reguły systemu wsparcia decyzji: wskazania/przeciwskazania trombolizy Kryterium Dane (jakie) Dane (źródło) Reguła Moduł wiek wiek pacjent/osoba > 18 lat (włączająca) kliniczne
Bardziej szczegółowoANALIZA PROFILU METABOLICZNEGO PACJENTÓW Z PRZEWLEKŁĄ NIEWYDOLNOŚCIĄ SERCA I WSPÓŁISTNIEJĄCYM MIGOTANIEM PRZEDSIONKÓW
ANALIZA PROFILU METABOLICZNEGO PACJENTÓW Z PRZEWLEKŁĄ NIEWYDOLNOŚCIĄ SERCA I WSPÓŁISTNIEJĄCYM MIGOTANIEM PRZEDSIONKÓW Rozprawa doktorska Autor: lek. Marcin Wełnicki Promotor: prof. dr hab. n. med Artur
Bardziej szczegółowoCIBA-GEIGY Sintrom 4
CIBA-GEIGY Sintrom 4 Sintrom 4 Substancja czynna: 3-[a-(4-nitrofenylo-)-0- -acetyloetylo]-4-hydroksykumaryna /=acenocoumarol/. Tabletki 4 mg. Sintrom działa szybko i jest wydalany w krótkim okresie czasu.
Bardziej szczegółowoZmodyfikowane wg Kadowaki T in.: J Clin Invest. 2006;116(7):1784-92
Magdalena Szopa Związek pomiędzy polimorfizmami w genie adiponektyny a wybranymi wyznacznikami zespołu metabolicznego ROZPRAWA DOKTORSKA Promotor: Prof. zw. dr hab. med. Aldona Dembińska-Kieć Kierownik
Bardziej szczegółowoLECZENIE WTÓRNEJ NADCZYNNOŚCI PRZYTARCZYC U PACJENTÓW HEMODIALIZOWANYCH ICD-10 N
Załącznik nr 42 do zarządzenia Nr 59/2011/DGL Prezesa NFZ z dnia 10 października 2011 roku Nazwa programu: LECZENIE WTÓRNEJ NADCZYNNOŚCI PRZYTARCZYC U PACJENTÓW HEMODIALIZOWANYCH ICD-10 N 25.8 Inne zaburzenia
Bardziej szczegółowoANTYKONCEPCJA DORAŹNA OCTAN ULIPRYSTALU Stanisław Radowicki Konsultant Krajowy w dziedzinie położnictwa i ginekologii Warszawa 24 lutego 2015 r. Fizjologia cyklu miesiączkowego Okno płodności Cykl miesiączkowy
Bardziej szczegółowoOsoby z cukrzycą pomagają innym prewencja cukrzycy w rodzinie
3 Osoby z cukrzycą pomagają innym prewencja cukrzycy w rodzinie Samokontrolne, przesiewowe rozpoznanie ryzyka stanu przedcukrzycowego lub cukrzycy utajonej mogą wykonać pacjenci w swoich rodzinach. W praktyce
Bardziej szczegółowoCHARAKTERYSTYKA PRODUKTU LECZNICZEGO
CHARAKTERYSTYKA PRODUKTU LECZNICZEGO 1 1. NAZWA PRODUKTU LECZNICZEGO Ovestin, 0,5 mg, globulki 2. SKŁAD JAKOŚCIOWY I ILOŚCIOWY Jedna globulka zawiera 0,5 mg estriolu (Estriolum). Pełny wykaz substancji
Bardziej szczegółowoLECZENIE PRZECIWPŁYTKOWE I PRZECIWKRZEPLIWE. Dr n. med. Karolina Supeł
LECZENIE PRZECIWPŁYTKOWE I PRZECIWKRZEPLIWE Dr n. med. Karolina Supeł Skale oceny ryzyka stosowane do określenia optymalnego czasu prowadzenia podwójnej terapii przeciwpłytkowej PRECISE-DAPT DAPT OCENIANE
Bardziej szczegółowoLECZENIE NADPŁYTKOWOŚCI SAMOISTNEJ ICD - 10 D75.2
załącznik nr 11 do zarządzenia Nr 36/2008/DGL Prezesa NFZ z dnia 19 czerwca 2008 r. Nazwa programu LECZENIE NADPŁYTKOWOŚCI SAMOISTNEJ ICD - 10 D75.2 - nadpłytkowość samoistna Dziedzina medycyny: hematologia.
Bardziej szczegółowoPrzekwitanie. Klinika Endokrynologii Ginekologicznej Warszawski Uniwersytet Medyczny
Przekwitanie Klinika Endokrynologii Ginekologicznej Warszawski Uniwersytet Medyczny Menopauza (gr. men- miesiąc, pausis pauza) Definicja wg WHO (1996) ostatnie krwawienie miesiączkowe, po którym w okresie
Bardziej szczegółowoUlotka dołączona do opakowania: informacja dla użytkownika. Vagifem, 10 mikrogramów, tabletki dopochwowe. Estradiol
Ulotka dołączona do opakowania: informacja dla użytkownika Vagifem, 10 mikrogramów, tabletki dopochwowe Estradiol Należy uważnie zapoznać się z treścią ulotki przed zastosowaniem leku, ponieważ zawiera
Bardziej szczegółowoTyreologia opis przypadku 13
Kurs Polskiego Towarzystwa Endokrynologicznego Tyreologia opis przypadku 13 partner kursu: (firma nie ma wpływu na zawartość merytoryczną) Opis przypadku 24-letna kobieta zgłosił się do Poradni Endokrynologicznej.
Bardziej szczegółowoLECZENIE STWARDNIENIA ROZSIANEGO (ICD-10 G 35)
Załącznik B.29. LECZENIE STWARDNIENIA ROZSIANEGO (ICD-10 G 35) ŚWIADCZENIOBIORCY ZAKRES ŚWIADCZENIA GWARANTOWANEGO SCHEMAT DAWKOWANIA LEKÓW W PROGRAMIE BADANIA DIAGNOSTYCZNE WYKONYWANE W RAMACH PROGRAMU
Bardziej szczegółowoCzęstotliwość występowania tej choroby to 1: żywych urodzeń w Polsce ok. 5-6 przypadków rocznie.
GALAKTOZEMIA Częstotliwość występowania tej choroby to 1:60 000 żywych urodzeń w Polsce ok. 5-6 przypadków rocznie. galaktoza - cukier prosty (razem z glukozą i fruktozą wchłaniany w przewodzie pokarmowym),
Bardziej szczegółowoLeki antykachektyczne. lek. med. Marta Bijak-Ulejczyk Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii
Leki antykachektyczne lek. med. Marta Bijak-Ulejczyk Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii Grupy leków czyli co mamy środki stymulujące apetyt leki modulujące pracę przewodu pokarmowego leki anaboliczne/antykataboliczne
Bardziej szczegółowoLp. Zakres świadczonych usług i procedur Uwagi
Choroby układu nerwowego 1 Zabiegi zwalczające ból i na układzie współczulnym * X 2 Choroby nerwów obwodowych X 3 Choroby mięśni X 4 Zaburzenia równowagi X 5 Guzy mózgu i rdzenia kręgowego < 4 dni X 6
Bardziej szczegółowoAKADEMIA SKUTECZNEJ SAMOKONTROLI W CUKRZYCY. Powikłania cukrzycy Retinopatia
AKADEMIA SKUTECZNEJ SAMOKONTROLI W CUKRZYCY Powikłania cukrzycy Retinopatia PRZEWLEKŁE POWIKŁANIA CUKRZYCY Cukrzyca najczęściej z powodu wieloletniego przebiegu może prowadzić do powstania tak zwanych
Bardziej szczegółowoLECZENIE STWARDNIENIA ROZSIANEGO (ICD-10 G 35)
Załącznik B.29. LECZENIE STWARDNIENIA ROZSIANEGO (ICD-10 G 35) 1. Kryteria kwalifikacji: ŚWIADCZENIOBIORCY 1.1. Leczenie interferonem beta: 1) wiek od 12 roku życia; 2) rozpoznanie postaci rzutowej stwardnienia
Bardziej szczegółowoCHOLESTONE NATURALNA OCHRONA PRZED MIAŻDŻYCĄ. www.california-fitness.pl www.calivita.com
CHOLESTONE NATURALNA OCHRONA PRZED MIAŻDŻYCĄ Co to jest cholesterol? Nierozpuszczalna w wodzie substancja, która: jest składnikiem strukturalnym wszystkich błon komórkowych i śródkomórkowych wchodzi w
Bardziej szczegółowoSYSTEN 50 3,2 mg, system transdermalny, plaster Estradiolum
Ulotka dołączona do opakowania: informacja dla użytkownika SYSTEN 50 3,2 mg, system transdermalny, plaster Estradiolum Należy uważnie zapoznać się z treścią ulotki przed zastosowaniem leku, ponieważ zawiera
Bardziej szczegółowoMateriał pomocniczy dla nauczycieli kształcących w zawodzie:
Materiał pomocniczy dla nauczycieli kształcących w zawodzie: DIETETYK przygotowany w ramach projektu Praktyczne kształcenie nauczycieli zawodów branży hotelarsko-turystycznej Priorytet III. Wysoka jakość
Bardziej szczegółowoUlotka dołączona do opakowania: informacja dla pacjenta. Luteina, 50 mg, tabletki dopochwowe Progesteronum
Ulotka dołączona do opakowania: informacja dla pacjenta Luteina, 50 mg, tabletki dopochwowe Progesteronum Należy uważnie zapoznać się z treścią ulotki przed zastosowaniem leku, ponieważ zawiera ona informacje
Bardziej szczegółowoStosowanie preparatu BioCardine900 u chorych. z chorobą wieńcową leczonych angioplastyką naczyń
Jan Z. Peruga, Stosowanie preparatu BioCardine900 u chorych z chorobą wieńcową leczonych angioplastyką naczyń wieńcowych II Katedra Kardiologii Klinika Kardiologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi 1 Jednym
Bardziej szczegółowoCHIRURGICZNE LECZENIE ZWĘŻEŃ TĘTNIC SZYJNYCH
CHIRURGICZNE LECZENIE ZWĘŻEŃ TĘTNIC SZYJNYCH KATEDRA I KLINIKA CHIRURGII NACZYŃ I ANGIOLOGII AKADEMII MEDYCZNEJ W LUBLINIE Kierownik: Dr hab.n. med. Jacek Wroński UDROŻNIENIE T. SZYJNEJ WEWNĘTRZNEJ WSKAZANIA
Bardziej szczegółowoWnioski naukowe i podstawy do tych wniosków
Aneks II Wnioski naukowe i podstawy zmiany warunków pozwoleń na dopuszczenie do obrotu oraz szczegółowe wyjaśnienie różnic w stosunku do zalecenia PRAC 296 Wnioski naukowe i podstawy do tych wniosków CHMP
Bardziej szczegółowoCHARAKTERYSTYKA PRODUKTU LECZNICZEGO
CHARAKTERYSTYKA PRODUKTU LECZNICZEGO 1. NAZWA PRODUKTU LECZNICZEGO OEKOLP forte, 0,5 mg, globulki dopochwowe 2. SKŁAD JAKOŚCIOWY I ILOŚCIOWY 1 globulka zawiera 0,5 mg estriolu (Estriolum) Substancja pomocnicza
Bardziej szczegółowoŻylna choroba zakrzepowo-zatorowa Niedoceniany problem?
Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa Niedoceniany problem? Żylna Choroba Zakrzepowo-Zatorowa (ŻChZZ) stanowi ważny ny, interdyscyplinarny problem współczesnej medycyny Zakrzepica żył głębokich (ZŻG) (Deep
Bardziej szczegółowoTen poradnik dla Pacjentki może być rozpowszechniany wyłącznie przez lekarzy dla kobiet, którym ginekolog przepisał tabletki antykoncepcyjne Naraya
Ten poradnik dla Pacjentki może być rozpowszechniany wyłącznie przez lekarzy dla kobiet, którym ginekolog przepisał tabletki antykoncepcyjne Naraya Plus. SZANOWNA PANI Pani lekarz ginekolog przepisał Pani
Bardziej szczegółowoSubstancja pomocnicza o znanym działaniu: butylohydroksytoluen. Pełny wykaz substancji pomocniczych, patrz punkt 6.1.
CHARAKTERYSTYKA PRODUKTU LECZNICZEGO 1. NAZWA PRODUKTU LECZNICZEGO OEKOLP forte 0,5 mg, globulki dopochwowe 2. SKŁAD JAKOŚCIOWY I ILOŚCIOWY 1 globulka zawiera 0,5 mg estriolu (Estriolum) Substancja pomocnicza
Bardziej szczegółowoWartość subklinicznych uszkodzeń narządowych w ocenie ryzyka sercowonaczyniowego. ma znaczenie?
Wartość subklinicznych uszkodzeń narządowych w ocenie ryzyka sercowonaczyniowego czy płeć ma znaczenie? dr n. med. Lucyna Woźnicka-Leśkiewicz Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Bardziej szczegółowoLECZENIE STWARDNIENIA ROZSIANEGO (ICD-10 G 35)
Dziennik Urzędowy Ministra Zdrowia 589 Poz. 86 Załącznik B.29. LECZENIE STWARDNIENIA ROZSIANEGO (ICD-10 G 35) 1. Kryteria kwalifikacji: ŚWIADCZENIOBIORCY 1.1. Leczenie interferonem beta: 1) rozpoznanie
Bardziej szczegółowoCHARAKTERYSTYKA PRODUKTU LECZNICZEGO
CHARAKTERYSTYKA PRODUKTU LECZNICZEGO 1. NAZWA PRODUKTU LECZNICZEGO OEKOLP, 1 mg/g, krem dopochwowy 2. SKŁAD JAKOŚCIOWY I ILOŚCIOWY 1 g kremu zawiera 1,0 mg estriolu (Estriolum) Substancja pomocnicza o
Bardziej szczegółowoZAPROSZENIE NA BADANIA PROFILAKTYCZNE WYKONYWANE W RAMACH PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ ( )
ZAPROSZENIE NA BADANIA PROFILAKTYCZNE WYKONYWANE W RAMACH PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ (2015-08-03) PROFILAKTYKA CHORÓB UKŁADU KRĄŻENIA ADRESACI - Osoby zadeklarowane do lekarza POZ, w wieku 35, 40, 45,
Bardziej szczegółowo<logo podmiotu odpowiedzialnego>
ULOTKA DLA PACJENTA: INFORMACJA DLA UŻYTKOWNIKA Biosteron, 5 mg, tabletki Biosteron, 10 mg, tabletki (Dehydroepiandrosteronum) Należy przeczytać uważnie całą ulotkę, ponieważ
Bardziej szczegółowoAnna Durka. Opiekun pracy: Dr n. med. Waldemar Machała
Anna Durka Zastosowanie aktywowanego białka C (Xigris) u pacjentów leczonych z powodu ciężkiej sepsy w II Zakladzie Anestezjologii i Intensywnej Terapii USK nr 2 im. WAM w Łodzi. Opiekun pracy: Dr n. med.
Bardziej szczegółowoDecyzja MZ z dnia 01.07.2009 r.
ULOTKA DLA PACJENTA: INFORMACJA DLA UŻYTKOWNIKA SYSTEN 50 3,2 mg, system transdermalny, plaster Estradiolum Należy zapoznać się z treścią ulotki przed zastosowaniem leku. - Należy zachować tę ulotkę, aby
Bardziej szczegółowoNarodowy Test Zdrowia Polaków
Raport z realizacji projektu specjalnego MedOnet.pl: Narodowy Test Zdrowia Polaków Autorzy: Bartosz Symonides 1 Jerzy Tyszkiewicz 1 Edyta Figurny-Puchalska 2 Zbigniew Gaciong 1 1 Katedra i Klinika Chorób
Bardziej szczegółowoCHARAKTERYSTYKA PRODUKTU LECZNICZEGO. Każda tabletka powlekana zawiera 2 mg estradiolu (Estradiolum) w postaci estradiolu półwodnego.
CHARAKTERYSTYKA PRODUKTU LECZNICZEGO 1. NAZWA PRODUKTU LECZNICZEGO Estrofem, 2 mg, tabletki powlekane 2. SKŁAD JAKOŚCIOWY I ILOŚCIOWY Każda tabletka powlekana zawiera 2 mg estradiolu (Estradiolum) w postaci
Bardziej szczegółowoWydział Zdrowia Publicznego, Kierunek DIETETYKA, Studia I stopnia stacjonarne I rok, Rok akademicki 2013/2014
Grupa 1 1 63571 2.1 3.1 4.1 8.1 12.1 14.1 2 63572 2.2 3.2 4.2 8.2 12.2 14.2 3 63573 2.3 3.3 4.3 8.3 12.3 14.3 4 63574 2.4 3.4 4.4 8.4 12.4 14.4 5 63575 2.5 3.5 4.5 8.5 12.5 14.5 6 63576 2.6 3.6 5.1 9.1
Bardziej szczegółowo