Wójt Gminy Kamionka Wielka

Transkrypt

1 Numer wniosku Data przyjęcia wniosku Podpis osoby przyjmującej wniosek Wójt Gminy Kamionka Wielka W n i o s e k o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym na rok szkolny 2016/ 2017 I. Imię i nazwisko ucznia... Imię i nazwisko wnioskodawcy(rodzica)... II. Miejsce zamieszkania ucznia: Kod pocztowy... Poczta... Miejscowość...Nr domu...nr tel... Nazwa i adres szkoły, do której uczeń uczęszcza, pesel, wiek, klasa III. Rodzaj pomocy*: a) stypendium szkolne b) zasiłek szkolny IV. Forma pomocy*: a) sfinansowanie kosztów w zajęciach edukacyjnych b) udzielenie pomocy rzeczowej c) świadczenie pieniężne V. Okres wnioskowanej pomocy / od 1.IX do 31. XII 2016 r., od I do 30. VI r. Słuchacze kolegiów nauczycielskich / od X do XII 2016 r., od I do VI 2017 r. * Informacje o szkole Klasa do której uczęszcza uczeń w roku szkolnym 2016/2017 Typ szkoły Szkoła. podst. Gimnazja. Liceum profilowane L.O Technikum Zasadnicza Szkoła Zawodowa Policealna szkoła Kole giu m Inne

2 VI. Dane uzasadniające przyznanie świadczenia pomocy materialnej opis sytuacji Sytuacja społeczna w rodzinie*: Rodzina jest pełna Tak Nie W rodzinie występuje*: Bezrobocie Niepełnosprawność Ciężka i długotrwała choroba Brak umiejętności w wykonywaniu funkcji opiekuńczo-wychowawczej Alkoholizm Narkomania... miejscowość, data... podpis wnioskodawcy * właściwe zakreślić VII. Sytuacja rodzinna ucznia Oświadczam, że moja rodzina składa się z niżej wymienionych osób, pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym i że dochody poszczególnych członków rodziny za miesiąc poprzedzający złożenie wniosku wyniosły: Lp. Imię i nazwisko (członków rodziny) Pesel Stopień pokrewieństwa Status zawodowy (pracujący, uczeń, student, bezrobotny, emeryt, rencista, prowadzący własną działalność gospodarczą, gospodarstwo rolne), w przypadku uczniów wskazać szkołę

3 VIII. Dochody netto rodziny z miesiąca poprzedzającego złożenia wniosku wyniosły: Osiągnięte dochody opodatkowane Z umowy zlecenie tak nie Ze stosunku pracy Tak nie Z tytułu renty, emerytury itp. tak nie Zasiłek dla bezrobotnych tak nie Osiągnięte dochody z działalności gospodarczej na zasadach ogólnych tak nie W formie uproszczonej tak nie W formie zryczałtowanego podatku dochodowym. tak nie W formie karty podatkowej tak nie Osiągnięte dochody nieopodatkowane Alimenty( zasądzone dobrowolne) fundusz alimentacyjny: tak nie Zasiłek rodzinny tak nie Zasiłek pielęgnacyjny, świadczenia pielęgnacyjne.. Dodatek mieszkaniowy tak nie Stypendium z wyłączeniem stypendium szkolnego. tak nie Dochody z gospodarstwa rolnego tak nie Inne dochody: wymienić jakie np. praca dorywcza, pomoc rodziny itp. tak nie Zobowiązania ponoszone przez członków gospodarstwa domowego np; alimenty świadczone na rzecz innych osób Łączny dochód netto rodziny (minus zobowiązania, minus opłacona składka KRUS) Ilość osób tworzących wspólne gospodarstwo domowe zgodnie z tabelą VII) Wymagane dokumenty umowa, rachunek lub oświadczenie Zaświadczenie o zarobkach lub oświadczenie Odcinek świadczenia lub decyzja Zaświadczenie z urzędu pracy lub oświadczenie Zaświadczenie z Urzędu Skarbowego o formie prowadzonej działalności oraz oświadczenie o dochodzie za m-c sierpień Zaświadczenie z Urzędu Skarbowego za poprzedni rok podatkowy lub oświadczenie Zaświadczenie z Urzędu Skarbowego o rozliczaniu działalności w formie ryczałtu, oświadczenie o dochodzie oraz dowody opłacania składek ZUS lub oświadczenie o nie zaleganiu w opłacaniu składek ZUS Zaświadczenie z Urzędu Skarbowego o rozliczaniu działalności w formie karty, oświadczenie o dochodzie oraz dowody opłacania składek ZUS lub oświadczenie o nie zaleganiu w opłacaniu składek ZUS Wyrok w sprawie o alimenty lub zaświadczenie komornika, a w przypadku alimentów dobrowolnych oświadczenie lub dowód wpłaty. Decyzja, zaświadczenie lub oświadczenie Decyzja, zaświadczenie lub oświadczenie Decyzja lub oświadczenie Zaświadczenie o powierzchni z ha przeliczeniowego (1ha 288,00zł) opłacona składka KRUS Zaświadczenie lub oświadczenie Oświadczenie zawierające imię i nazwisko osoby zobowiązanej do alimentów, imię nazwisko i adres osoby uprawnionej do alimentów, stopień pokrewieństwa wzgl.-dem zobowiązanego, wysokość alimentów.

4 Miesięczna wysokość dochodu netto na osobę w gospodarstwie domowym. Zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 14 lipca 2015 (Dz. U z 2015 poz. 1058) od 1 października 2015 r. dochód w rodzinie nie może przekroczyć zł na osobę w rodzinie. IX. Dane uzasadniające przyznanie świadczenia pomocy, opis sytuacji... X. 1. Zobowiązuje się niezwłocznie powiadomić Kierownika Ośrodka Pomocy Społecznej w Kamionce Wielkiej o ustaniu przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania stypendium szkolnego. 2. Przyjmuję do wiadomości, że należności z tytułu nienależnie pobranego stypendium podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. Składając niniejszy wniosek oświadczam, że zostałem uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art Kodeksu Karnego(Dz. U. z 1997 r. Nr. 88 pz.553 z póz. zm.) (Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 ),- oświadczam,że podane wyżej informacje dotyczące mojej rodziny oraz wykazane rodzaje dochodów są kompletne i zgodne ze stanem faktycznym. Potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych we wniosku. Oświadczam,że wypłacona kwota stypendium socjalnego zostanie wydatkowana wyłącznie na cele edukacyjne.... miejscowość, data... podpis wnioskodawcy Wyrażam zgodę na przetwarzanie dobrowolnie podanych przeze mnie danych osobowych własnych oraz członków rodziny na potrzeby prowadzonego postępowania o przyznanie stypendium oraz na cele związane z jego realizacją. (zgodnie z Ustawą z dnia roku o Ochronie Danych Osobowych; tekst jednolity: Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 ze zm.).... miejscowość, data... podpis wnioskodawcy

5 WYPŁATA STYPENDIUM NASTĄPI PO UPRZEDNIM DOSTARCZENIU FAKTUR (RACHUNKÓW) ZA PONIESIONE WYDATKI ZWIĄZANE Z PROCESEM EDUKACYJNYM. PROSZĘ O DOSTARCZENIE FAKTUR (RACHUNKÓW) IMIENNYCH NA WNIOSKODAWCĘ DO OŚRODKA POMOCY SPOŁECZNEJ KAMIONKA WIELKA DO DNIA 10 LISTOPADA 2016 ROKU Proszę o przekazanie środków pieniężnych otrzymanych w ramach niniejszego stypendium na konto nr którego właścicielem jest.. Data Czytelny podpis wnioskodawcy Sprawdzono pod względem formalnym:... Kamionka Wielka, dnia... Organ wydający decyzję: Przyznaje się stypendium w wysokości:...

6 Informacje dodatkowe dla osób wypełniających wniosek 1. Wniosek wraz z załącznikami należy dostarczyć do Ośrodka Pomocy Społecznej w Kamionce Wielkie pokój nr 1,2,3 w terminie do dnia 15 września 2016 roku a słuchacze kolegium do dnia 15 października 2016 roku. 2. W uzasadnionych przypadkach, wniosek o przyznanie stypendium może być złożony po upływie terminu, o którym mowa w pkt Z wnioskiem mogą wystąpić: Rodzice pełnoletni uczeń dyrektor szkoły dyrektor ośrodka umożliwiającego dzieciom i młodzieży realizację obowiązku szkolnego i obowiązku nauki 4. Stypendium szkolne może zostać przeznaczone na pokrycie kosztów: Na całkowite lub częściowe pokrycie kosztów związanych z zakupem: 1) wyposażenia szkolnego tj.: - przyborów szkolnych, - podręczników szkolnych, - zeszytów, - pomocy naukowych (encyklopedii, słowników, lektur), - plecaka szkolnego. 2) stroju gimnastycznego 3) obuwia sportowego, dresu sportowego 4) umundurowania szkolnego, odzieży ochronnej na zajęcia praktyczne Na całkowite lub częściowe pokrycie kosztów dojazdu do szkoły podstawowej i gimnazjum nie refundowanych przez Gminę (na podstawie faktur lub imiennych biletów miesięcznych). Na całkowite lub częściowe pokrycie kosztów udziału w płatnych zajęciach edukacyjnych wykraczających poza realizowane w szkole w ramach planu nauczania, a także realizowanych poza szkołą (na podstawie faktur lub rachunku ) tj.: - dodatkowe lekcje nauki języka obcego, - zajęcia wyrównawcze, - zajęcia sportowe, - zajęcia plastyczne, - zajęcia muzyczne, - zajęcia edukacyjne w ramach wyjazdów śródrocznych uczniów szkół podstawowych, tzw. Zielonych szkół, - wycieczki szkolne. 5. Faktura rachunek za wyżej wyszczególnione wydatki powinna być wystawiona na osobę składającą wniosek i winny być przedłożone do 10 listopada 2016 roku. 6. Zasiłek szkolny może być przyznany uczniowi znajdującemu się przejściowo w trudnej sytuacji materialnej z powodu zdarzenia losowego. O zasiłek szkolny można się ubiegać w terminie nie dłuższym niż dwa miesiące od wystąpienia zdarzenia. Dochód (netto) na osobę w rodzinie nie może przekraczać miesięcznie 514 zł Kwota dochodu z 1 ha przeliczeniowego wynosi miesięcznie 288 zł WNIOSEK NALEŻY WYPEŁNIĆ CZYTELNIE DRUKOWANYMI LITERAMI Wszystkich ubiegających się o stypendium szkolne prosi się o składanie KOMPLETNEJ DOKUMENTACJI