u R M J S R Z z dnia 22 marca 2016 r.

Transkrypt

1 ZARZĄDZENIE NR 41/VII/2016 BURMISTRZA GMINY KONSTANCIN-IEZIORNA z dnia 22 marca 2016 r. w sprawie wprowadzenia Regulaminu Budżetu Obywatelskiego Gminy Konstancin-Jeziorna. Na podstawie art.30 ust.1 i 2 pkt I do 4 orat art.61 ust.1 i 3 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (tekst jedn. Dz.tJ. z 2015 r., poz.1515 z póżn.zrn.))burmistrz Gminy, zarządza co następuje: 1. Wprowadzam Regulamin Budżetu Obywatelskiego Gminy Konstancin-Jeziorna w brzmieniu załącznika do zarządzenia. 2. Wykonanie zarządzenia powierzam I Zastępcy Burmistrza Gminy. 3. Traci moc obowiązującą Zarządzenie Nr 66/VI/2014 Burmistrza Gminy Konstancin-Jeziorna z dnia 14 kwietnia 2014 r. w sprawie wprowadzenia Regulaminu Budżetu Obywatelskiego Gminy Konstancin-Jeziorna. 4. Zarządzenie wymaga opublikowania w Biuletynie Informacji Publicznej Gminy Konstancin Jeziorna. 5. Zarządzenie wchodzi w życie z dniem podpisania. u R M J S R Z Dz.U. z2015 r. poz.1890 Id: E5 17D9C24D86-43D7-8DE9-A9F89F48OCBD. Podpisany Strona I

2 1. Organizatorem procesu kształtowania BO jest Urząd Miasta i Gminy (zwany dalej Budżet obywatelski, inaczej partycypacyjny (zwany dalej BO ), stanowią środki finansowe budżetu Gminy Konstancin-Jeziorna, (zwanej dalej Gminą ) przeznaczane na realizację zadań wybranych przez mieszkańców Gminy, określonych w trybie niniejszego Regulaminu. POSTANOWIENIA OGÓLNE 1. 5) losowanie kolejności projektów na karcie do głosowania; 6) promocja projektów zakwalifikowanych do głosowania, organizowana przez 7) głosowanie mieszkańców na projekty; 9) ewaluacja prowadzona 1 projektodawców; przez Radę, przez cały okres realizacji BO. 8) ogłoszenie listy projektów wybranych do realizacji; 2) zgłaszanie projektów; 3) weryfikacja zgłoszonych projektów, w tym ewentualne uzupełnienie projektów; 4) ogłoszenie listy projektów zakwalifikowanych do dalszej procedury; realizacji BO; 1) akcja informacyjna i promocyjna dotycząca BO prowadzona będzie przez cały okres 1. Realizacja BO obejmuje następujące etapy: ETAPY REALIZACJI BUDŻETU OBYWATELSKIEGO 2. dalej Radą ). 4. Burmistrz, oddzielnym Zarządzeniem, powołuje Radę ds. Budżetu Obywatelskiego (zwanej 2) maksymalną wartość proponowanego do realizacji zadania, 3) skład osobowy Komisji opiniującej wnioski i przeprowadzającej procedurę 1) wysokość środków budżetowych oraz ich podział na poszczególne rodzaje projektów a w roku 2016 do dnia 31 marca. Zarządzenie powinno określać: Gminy (zwane dalej Zarządzeniem ) do dnia 28 lutego roku poprzedzającego daną edycję, 3. Rozpoczęcie prac nad BO na dany rok poprzedzone będzie wydaniem Zarządzenia Burmistrza a) Pracownicy Urzędu i jednostek organizacyjnych Gminy - do inwestycyjnych, których realizacja okazałaby się niemożliwa w danej edycji budżetu obywatelskiego, zadanie kontynuowane będzie w następnym roku. inwestycyjne i pozostałe, kształtowania BO, (zwanej dalej Komisją ) w skład której wchodzą: być zgodne z prawem i mieścić się w obszarze zadań własnych gminy. W przypadku zadań 5 osób, 2. Proponowane zadania do BO muszą być możliwe do realizacji w danym roku budżetowym, b) Mieszkańcy Gminy Konstancin-Jeziorna - 4) Inne ustalenia. do 5 osób. Urzędem ) reprezentowany przez Burmistrza Gminy ( zwanego dalej Burmistrzem ). REGULAMIN BUDŻETU OBYWATELSKIEGO GMINY KONSTANCIN-JEZIORNA

3 w art. 3 ust. 3 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego papierowych i elektronicznych, dotyczące zasad i trybu przeprowadzenia BO. 2. Na potrzeby BO opracowuje się materiały informacyjne, publikowane na nośnikach i o wolontariacie. jednostkami pomocniczymi, organizacjami pozarządowymi oraz podmiotami, o których mowa 1. Akcję informacyjną i promocyjną prowadzi Rada przy współpracy z Urzędem, Radą Miejską, AKCJA INFORMACYJNA I PROMOCYJNA 3. internetowej Urzędu, w Biuletynie Informacyjnym Gminy oraz w lokalnej prasie. 2 wzór stanowi Załącznik nr 3 do niniejszego Regulaminu. Regulaminu. władaniu Gminy, do Formularza należy dołączyć zgodę właściciela tej nieruchomości na wykorzystanie jej na cele realizacji projektu, użytkowania przez okres trwania projektu i jego Budżet Obywatelski ; terminu decyduje data jego wpływu do Urzędu. wpływu na adres poczty elektronicznej Urzędu. 3. Wzór formularza zgłoszeniowego projektu BO w Gminie (zwanego dalej Formularzem ) 5. Każdy mieszkaniec, który w dniu składania poparcia, o którym mowa w ust.4. ukończył 16 lat, 6. Do grupy 15 mieszkańców, o której mowa w ust.4 nie wlicza się projektodawcy. 9. Formularz, wraz z wymaganymi niniejszym Regulaminem załącznikami, należy przekazać 2) poprzez operatora pocztowego przesyłając Formularz na adres Urzędu, z dopiskiem 11. W przypadku przekazania Formularza w formie o której mowa w ust. 9 pkt 3) decyduje data stanowi Załącznik nr 2 do niniejszego Regulaminu. może poprzeć dowolną liczbę projektów. zgodę rodzica lub opiekuna prawnego, której wzór stanowi Załącznik nr 4 do niniejszego 2. Każdy mieszkaniec może zgłosić dowolną liczbę projektów. 4. Do Formularza należy dołączyć listę co najmniej 15 mieszkańców popierających projekt, której 10. W przypadku przekazania Formularza w formie, o której mowa w ust. 9 pkt 2) o zachowaniu 3) drogą elektroniczną na adres poczty elektronicznej Urzędu: 1) do kancelarii Urzędu; w terminie określonym w Harmonogramie. o którym mowa w 2 ust. 2: 8. W przypadku, gdy projekt zlokalizowańy jest na nieruchomości niebędącej własnością lub we projektów ukończył 13 lat. wykorzystywania w formie bezpłatnego użyczenia. 1. Wniosek może złożyć mieszkaniec Gminy Konstancin-Jeziorna, który w dniu zgłaszania 7. W przypadku, gdy projektodawcą jest osoba niepełnoletnia, do Formularza należy dołączyć ZGŁASZANIE PROJEKTÓW budzetobywatelski(konstancinj eziorna.pl 4. uwzględniając okres poprzedzający etap zgłaszania projektów. 3. Akcja informacyjna i promocyjna prowadzona jest przez cały rok w szczególności 3. Określone w Zarządzeniu warunki kształtowania BO podlegają publikacji na stronie 2. Harmonogram realizacji BO stanowi Załącznik nr 1 do niniejszego Regulaminu.

4 WERYFIKACJA ZGŁOSZONYCH PROJEKTÓW 5. etapu zgłaszania projektów, pracownicy Urzędu będą udzielali porad i konsultacji. 15. W celu zapewnienia mieszkańcom pomocy w przygotowywaniu projektów, w trakcie trwania ogłoszenie listy projektów zakwalifikowanych. 13. Projektodawcy przysługuje prawo modyfikacji projektów (w formie pisemnej) w okresie 14. Projektodawcy przysługuje prawo wycofania projektu w terminie na 5 dni poprzedzających zgłaszający zobowiązany jest okazać posiadany dokument tożsamości. zgłaszania projektów. 3 losowania. 1. Kolejność projektów na liście do głosowania ustalana jest przez Komisję w drodze publicznego LOSOWANIE KOLEJNOŚCI PROJEKTÓW NA LISTACH 6. środków finansowych przeznaczonych na realizację grup projektów, mając na uwadze internetowej Urzędu, w Biuletynie Informacyjnym Gminy i w lokalnej prasie. c) czy Formularz został wypełniony prawidłowo. a) ocenę projektu pod względem spełnienia wymogów, o których mowa w I ust. 3; 4. W przypadku stwierdzenia braków formalnych lub negatywnej oceny merytorycznej, 6. Wynik ponownej weryfikacji ma charakter ostateczny. 7. Informacja o ostatecznym wyniku weryfikacji projektów zamieszczana jest na stronie pozostawia się bez rozpoznania. dni od dnia przekazania wezwania. d) analizę możliwości realizacji projektu w danym roku budżetowym; c) weryfikację kosztorysu wskazanego w formularzu zgłoszeniowym projektu; e) analizę ponoszenia kosztów eksploatacji efektu realizacji projektu. b) ocenę, czy projekt nie narusza obowiązujących przepisów prawa; gdy projektodawca wskazał adres lub numer telefonu, wzywa się go do ich usunięcia lub b) czy Formularz zawiera wszystkie załączniki; a) czy Formularz został złożony w terminie; Formularze projektów podlegają weryfikacji formalnej polegającej na sprawdzeniu: złożenia wniosku o ponowną weryfikację, po uprzednim uzupełnieniu projektu, w terminie 5 2. Weryfikacja formalna: 3. Weryfikacja merytoryczna 5. Jeżeli, pomimo wezwania projektodawca nie usunie w terminie braków w projekcie 8. Po zakończonej weryfikacji projektów Burmistrz, w przypadku niewykorzystania limitu projektów dokonuje Komisja. Weryfikacja merytoryczna obejmuje: rekomendacje Komisji, dokonuje przesunięć niewykorzystanych środków finansowych pomiędzy kwotami przeznaczonymi na realizację grup projektów inwestycyjnych i pozostałych. 1. Weryfikacja projektów składa się z weryfikacji formalnej i merytorycznej. Weryfikacji o których mowa w pkt 4, lub gdy nie wskazał adresu i numeru telefonu, projekt wypełnia się rubryki przeznaczonej do wpisania numeru PESEL. Na wezwanie Komisji 12. W przypadku mieszkańców będących cudzoziemcami nieposiadającymi numerów PESEL nie

5 do udziału w etapie glosowania na projekty, projektodawca ma prawo organizować spotkania 1. W celu promocji projektów poddanych pod głosowanie, a także zachęcenia mieszkańców GŁOSOWANIE MIESZKAŃCÓW DZIAŁANIA PROMOCYJNE DOTYCZĄCE PROJEKTÓW PODDANYCH POD 7. Urzędu i w lokalnej prasie po losowaniu, oraz w najbliższym numerze Biuletynu Informacyjnego Gminy. 3. Ostateczną listę projektów w wylosowanej kolejności zamieszcza się na stronie internetowej, 4 Urząd lub korespondencyjnie wysyłając kartę do głosowania na adres Urzędu. O ważności głosu decyduje data wpływu do Urzędu określona w Harmonogramie. na więcej niż jednej karcie, wówczas głos jest nieważny. tylko jednego projektu z grupy projektów inwestycyjnych lub pozostałych. aż do wyczerpania ogólnej kwoty przeznaczonej na realizację BO, w danej grupie. realizowane. na liście, jeżeli koszty jego realizacji mieszczą się w kwocie pozostałej do rozdysponowania. z ilością oddanych głosów na poszczególny projekt). z listy rankingowej, za przyjęty do realizacji uznaje się projekt zajmujący niższą pozycję 2. Głosować mogą mieszkańcy, którzy w dniu głosowania mają ukończone 16 lat. 3. Głosujący może oddać swój głos tylko na jednej karcie do głosowania. Jeśli głosujący odda głos 4. Głosujący, w ramach swojego głosu, może wybrać dwa projekty, jeden z listy projektów 10. W sytuacji, gdy kilka projektów uzyskało tę samą liczbę głosów, a pozostała kwota nie 11. W sytuacji, gdy pozostałe środki finansowe nie pozwalają na realizację kolejnego projektu w drodze losowania mającego miejsce na posiedzeniu Komisji. inwestycyjnych i jeden z listy projektów pozostałych. Dopuszczalne jest dokonanie wyboru będą w dedykowanym systemie informatycznym, gdzie podlegają weryfikacji. umożliwia realizacji ich wszystkich, za przyjęty do realizacji uznaje się projekt wyłoniony do niniejszego Regulaminu. 5. Wzór karty do głosowania na projekty do realizacji w ramach BO określa Załącznik nr 5 6. Projekty, które nie uzyskały przynajmniej 30 głosów w drodze głosowania, nie będą 8. Na podstawie wyników głosowania Komisja tworzy listę rankingową projektów (listę projektów 9. Do realizacji przeznaczone są projekty, które uzyskały kolejno największą liczbę głosów, 7. Po zakończeniu głosowania, Karty do głosowania złożone przez mieszkańców rejestrowane 1. Głosować można przy użyciu karty do głosowania osobiście w punktach wyznaczonych przez GLOSOWANIE MIESZKAŃCÓW NA PROJEKTY Okres, w którym odbywają się spotkania określa Harmonogram. 2. Spotkania, o których mowa w ust. 1 mogą się odbywać również podczas imprez lub innych 3. Prezentacji projektów podczas spotkań promocyjnych dokonują projektodawcy lub ich promocyjne. wydarzeń mających miejsce na terenie gminy, za zgodą ich organizatora. przedstawiciele. wyprzedzeniem. 2. Miejsce i czas losowania podaje się do publicznej wiadomości z minimalnym siedmiodniowym

6 Informacja o wynikach głosowania, oraz lista projektów przeznaczonych do realizacji, OGŁOSZENIE LISTY PROJEKTÓW DO REALIZACJI archiwizowany przez Urząd Protokół wyników głosowania mieszkańców jest przygotowywany przez Komisję oraz 2) lub został wyłoniony przez Komisję w drodze losowania, jeżeli projekty, o których mowa 1) znajduje się najwyżej na liście rankingowej, o której mowa w ust. 8; możtiwa, za przyjęty do realizacji uznaje się projekt, który: powyżej, zajmują ex aequo tę samą pozycję na liście rankingowej, o której mowa w ust Załącznik nr 5-2. Załącznik nr 2-3. Załącznik nr 3-1. Załącznik nr 1 - Harmonogram Formularz Lista Karta osób popierających projekt do budżetu obywatelskiego Gminy Konstancin-Jeziorna. do głosowania na projekty do budżetu obywatelskiego w Gminie Konstancin-Jeziorna. do budżetu obywatelskiego w Gminie Konstancin-Jeziorna. 4. Załącznik nr 4 - Zgoda zgłoszeniowy zadania do realizowania w ramach budżetu obywatelskiego Gminy Konstancin-Jeziorna. rodzica lub opiekuna prawnego na zgłoszenie przez osobę niepełnoletnią projektu realizacji zadań budżetu obywatelskiego. Załączniki do ninieiszego Regulaminu: mgr Iazuk U.MISTRZ Gminy, pracownikami Urzędu oraz członkami Komisji. 2. Ewaluacja procedury BO prowadzona będzie przez Radę, we współpracy z mieszkańcami przez Radę. 1. Realizacja projektów wybranych przez mieszkańców w ramach BO podlega monitoringowi EWALUACJA I MONITORING 1o. Komisję w terminie określonym w Harmonogramie drogą pocztową lub drogą elektronicmą na 2. Informacja o skierowaniu projektu do realizacji przekazywana jest projektodawcy przez i w lokalnej prasie. stronie internetowej Urzędu, na tablicy ogłoszeń Urzędu, w Biuletynie Informacyjnym Gminy adres wskazany w Formularzu. przygotowywana jest przez Komisję na podstawie zasad określonych w 8 oraz podawana na oraz zostało wyłonionych zgodnie z ust , ajednoczesna realizacja ich wszystkich nie jest 12. W sytuacji, gdy kilka projektów z tej samej listy dotyczy tej samej lokalizacji w danej grupie,

7 Lp. Etap Termin na rok 2017 Harmonogram realizacji zadań budżetu obywatelskiego mieszkańców. do 31 sierpnia 2016 r. obywatelskiego. ciągły 9 Ewaluacja prowadzona przez cały okres realizacji budżetu prowadzona w sposób 3 Weryfikacja zgłoszonych projektów. od 1 maj 2016 r. 8 Ogłoszenie listy projektów przyjętych do realizacji w roku do 26 września 2016 r. do 15 września 2016 r. 5 Promocja zakwalifikowanych projektów - dyskusje od 15 czerwca 2016 r. 4 Ogłoszenie list) projektów zakwalifikowanych, do 15 czerwca 2016 r. do 31 maja 2016 r. 2 Zgłaszanie projektów. od 1 kwietnia 2016 r. 6 Losowanie kolejności projektów. 19 czerwca 2016 r. 7 Glosowanie mieszkańców na projekty. od 1 września ciągly do 30 kwietnia 2016 r. 1 Promocja zasad przeprowadzania budżetu obywatelskiego. prowadzona w sposób Załącznik nr 1 do Regulaminu budżetu obywatelskiego

8 PESEL Imię i nazwisko a) Osoba zgłaszająca zadanie: 1. Podstawowe informacje: Gminy Konstancin-Jeziorna na rok zadania do zrealizowania w ramach budżetu obywatelskiego Formularz zgłoszeniowy 1 *uwagai Nie podanie informacji oznaczonych uniemożliwi przesylanie informacji dotyczących przebiegu budżetu obywatelskiego. b. uzasadnienie potrzeby realizacji: a. opis zadania: 2. Uzasadnienie: (do 2000 znaków ze spacjami) adres, numer geodezyjny działki, obręb (do 200 znaków ze spacjami) c) Lokalizacja zadania (dotyczy zadań inwestycyjnych): b) Nazwa zadania oraz typ (inwestycyjne lub pozostałe) (do 200 znaków ze spacjami) Adres * Telefon kontaktowy* Adres zamieszkania Gminy Konstancin-Jeziorna Załącznik nr 2 do Regulaminu Budżetu Obywatelskiego

9 Podpis proektodawcy W przypadku nieobecności projektodawcy może on wskazać osobę do kontaktu z Komisją w sprawach wniosku. Uwaga! Niewypełnienie którejkolwiek części formularza skutkuje odrzuceniem projektu z przyczyn formalnych. zgoda właściciela nieruchomości objętej niniejszym projektem, niebędącej we władaniu Gminy Konstancin-Jeziorna, na wykorzystanie tej nieruchomości na cele realizacji budżetu obywatelskiego. zgoda opiekuna prawnego na udział osoby małoletniej w procesie budżetu obywatelskiego. El Lista poparcia projektu zawierająca podpisy minimum 15 mieszkańców Gminy KonstancinJeziorna. 4. Wykaz dokumentów dohczanych do wniosku w zależności od jeno charakteru: (np.: koszty sprzątania, energii, wody, bieżących remontów, konserwacji) Szacunkowy, roczny koszt eksploatacji (utrzymania) efektu realizacji projektu: Czy projekt generuje koszty utrzymania w kolejnych latach? L1 nie tak Razem Składowe zadania Koszt zł. (brutto) 3. Szacunkowy kosztorys (należy oszacować koszty realizacji zadania) c. Zasady korzystania z efektu realizacji projektu przez ogól mieszkańców:

10 Wyrażam zgodę na wprowadzenie do systemu elektronicznego opracowanego na potrzeby Wyrażam zgodę na otrzymywanie na powyżej podany adres informacji związanych z moim na upublicznienie mojego imienia i nazwiska w mediach. przeprowadzenia budżetu obywatelskiego w Gminie Konstancin-Jeziorna moich danych osobowych 1) oraz wnioskiem złożonym do budżetu obywatelskiego w Gminie Konstancin-Jeziorna na rok 20 uczestnictwo W procesie. prawo dostępu do treści jej danych oraz możliwość ich poprawiania. Podanie danych jest dobrowolne jednak bez ich podania nie jest możliwe Administratorem danych jest Burmistrz Gminy Konstancin-Jeziorna. Dane osobowe przetwarzane są wyłącznie w celu realizacji budżetu obywatelskiego w Gminie Konstancin-Jeziorna na rok i nie będą przekazywane innym odbiorcom. Osobie, której dane dotyczą, przysługuje Podpis projektodawcy 2

11 ** Administratorem danych jest Burmistrz Gminy Konstancin Jeziorna Dane osobowe przetwarzane są wyłączniew celu realizacji budżetu obywatelskiego w Gminie Konstancin Jeziorna na rok 20 tnie będą przekazywane innym odbiorcom Osobie Załącznik nr 3 do Regulaminu budżetu obywatelskiego w Gminie Konstancin-Jeziorna na rok Nazwa projektu Lista osób popierających projekt do budżetu obywatelskiego w Gminie Konstancin-Jeziorna na rok 20 L.p. Nazwisko i Imię Adres zamieszkania PESEL Podpis* Na podstawie art. 23 ust. I pkt 1 ustawy z djiia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2014 r.poz zpóźn. zm.) podpisując się na niniejszej liście wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Burmistrza Gminy Konstancin-Jezioma w celu realizacji budżetu obywatelskiego w Gminie Konstancin-Jeziorna na rok 20 ** Zlożenie podpisu jest równoznaczne z wyrażeniem zgody na późniejszą zmianę projektu przez projektodawcę na zasadach określonych Regulaminem przeprowadzania budżetu obywatelskiego w Gminie Konstancin-Jezioma na rok 20

12 zamieszkałalzamieszkały Ja, niżej podpisanalpodpisany projektu do budżetu obywatelskiego w Gminie Konstancin-Jeziorna na rok 20 Zgoda rodzica lub opiekuna prawnego na zgłoszenie przez osobę niepełnoletnią miejscowość, data) w Gminie Konstancin-Jeziorna na rok poprawiania. Podanie danych jest dobrowolne jednak bez ich podania nie jest możliwe uczestnictwo w procesie. Konstancin-Jezioma na rok 20 i nie będą przekazywane innym odbiorcom. Osobie, której dane dotyczą, przyslugjje prawo dostępu do treści jej danych oraz możliwość ich >Administratorem danych jest Buniiistrz Gminy Konstancin-Jezioma Dane osobowe przetwarzane są wylączriie w celu realizacji budżetu obywatelskiego w Gminie Podpis rodzica/opiekuna prawnego świadoma(-my) odpowiedzialności wynikąjącej z podawania nieprawdziwych informacji i skladanis nieprawdziwych oświadczeń. Jestem świadoma(-my) możliwości werytikacii zamieszczonych przeze mnie danych na podstawie dostępnych rejestrów, ewidencji lub innych danych. Jestem również Oświadczam, iż wszystkie informace podane w formularzu, w tym o zamieszkiwaniu na terenie Gminy Konstancin-Jeziorna, są zgodne z aktualnym stanem faktycznym. moich danych osobowych przez Burmistrza Gminy Konstancin-Jezioma w celu realizacji budżetu obywatelskiego Gminie Konstancin-Jezioma na rok 20.1). Na podstawie art. 23 ust. I pkt I ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (DiU. z 2014 r. poz. II82, z późn. zm.). wyrażam zgodę na przetwarzanie -Jeziorna na rok 20..., w tym na przetwarzanie jej/jego danych osobowych na potrzeby reatizacji ww. procesu. wyrażam zgodę na zgłoszenie przez nią/niego projektu do budżetu obywatelskiego w Gminie Konstancin zamieszkałej/zamieszkałego 1 oświadczam, że jestem rodzicem / opiekunem prawnym do Regulaminu budżetu obywatelskiego Załącznik nr 4

13 Imię i nazwisko Dane obowiązkowe: wyboru tylko Jednego projektu. z listy projektów inwestycyjnych i jeden z listy projektów pozostałych. Dopuszczalne Jest dokonanie UWAGA! Kartę należy wypełnić w sposób czytelny. Głosujgcy może wybrać dwa proiek z list, jeden w Gminie Konstancin-Jeziorna na rok 20 na projekty do budżetu obywatelskiego Karta do glosowania w Gminie Konstancin-Jeziorna na rok 20 B. W kategorii projekty pozostałe (stawiamy znak X przy jednym projekcie z tej kategorii) znaku X Lp. ivaziya projektu postawienie Miejsce na Lista projektów inwestycyjnych A. W kategorii projekty inwestycyjne (stawiamy znak X przy jednym projekcie z tej kategorii) Oddaję swój ilos na następuce projekty: kod pocztowy - poczta Adres zamieszkania nr domu mieszkania nr ulica PESEL do Regulaminu budżetu obywatelskiego Załącznik nr 5

14 znaku X Lp. Nazwa projektu postawienie Miejsce na Podpis głosującego Oświadczam, iż wszystkie informacje podane w formularzu, w tym o zamieszkiwaniu na terenie Gminy Konstancin-Jeziorna, sa zgodne z aktualnym stanem faktycznym. świadomy(-ma) odpowiedzialności wynikającej z podawania nieprawdziwych informacji i składania nieprawdziwych oświadczeti. Jestem świadomy(-ma) możliwości weryflkacji zamieszczonych przeze mnie danych na podstawie dostępnych rejestrów, ewidencji lub innych danych. Jestem również I I Na podstawie art. 23 ust. pkt ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (DzU. z 2014 r. poz. 1122, z późn. zm.), wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Burmistrza Gminy Konsisincin-Jeziorna w celu realizacji budżetu obywatelskiego w Gminie Konstancin-Jezioma na rok Lista projektów pozostałych