Informacje dotyczące składanego wniosku:

Transkrypt

1 Informacje dotyczące składanego wniosku: 1. W cz. C poz. 29 należy wskazać formę zabezpieczenia. Zgodnie z 6 ust 2 pkt. 2 lit. h rozporządzenia w sprawie przyznania osobie niepełnosprawnej środków na podjęcie działalności gospodarczej, rolniczej albo na wniesienie wkładu do spółdzielni socjalnej z dnia r. (Dz. U. Nr 194, poz z późn zm.) zabezpieczenie zwrotu otrzymanych środków może stanowić: a) weksel z poręczeniem b) poręczenie c) zastaw na prawach lub rzeczach d) gwarancja bankowa e) blokada środków zgromadzonych na rachunku bakowym f) akt notarialny o poddaniu się egzekucji przez dłużnika Formy zabezpieczenia przyznanych środków zostały szczegółowo opisane w Regulaminie w sprawie przyznawania osobie niepełnosprawnej środków na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej oraz form zabezpieczenia zwrotu otrzymanych środków w Powiatowym Urzędzie Pracy w Sulęcinie. 2. Wniosek osoby niepełnosprawnej o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej, rolniczej albo na wniesienie wkładu do spółdzielni socjalnej składa się: a) z druku Wn-0, b) załączników nr 1-5: szczegółowy opis planowanej działalności (załącznik nr 1), oświadczenie wnioskodawcy (załącznik nr 2), oświadczenie współmałżonka wnioskodawcy (załącznik nr 3) - składane w sytuacji istnienia między małżonkami ustawowej wspólnoty majątkowej; oświadczenie poręczyciela (załącznik nr 4) - składane w przypadku wyboru jako formy zabezpieczenia poręczenia lub weksla z poręczeniem wekslowym; c)formularzy informacji i oświadczeń przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis - dostępne na stronie Powiatowego Urzędu Pracy w Sulęcinie: pn. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis: dla wnioskodawców prowadzących działalność poza sektorem rolnictwa i rybołówstwa: -formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis w oparciu o rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010r. w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis (Dz. U nr 53, poz. 311 zpóźn. zmianami, - oświadczenie wnioskodawcy ubiegającego się o pomoc de minimis ; dla wnioskodawców prowadzących działalność w sektorze rolnictwa i rybołówstwa: -formularz informacji przedstawianych w oparciu o rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 11 czerwca 2010r. w sprawie informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis w sektorze rolnictwa i rybołówstwa (Dz. U nr 121, poz. 810), -oświadczenie wnioskodawcy ubiegającego się o pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie ; 3. We wniosku osoby niepełnosprawnej o przyznanie środków na podjęcie działalności WN-O w części D(2) poz należy wskazać tylko koszty i wydatki jakie będą poniesione w ramach wnioskowanych środków. W przypadku zapotrzebowania w zakresie przeznaczenia środków na rzeczy wyłączone w 5 ust. 1 Regulaminu ostateczną decyzję podejmuje Dyrektor Urzędu biorąc pod uwagę wyjaśnienia Wnioskodawcy, zaangażowanie w zakresie przygotowania przedsięwzięcia oraz charakter zamierzonej do prowadzenia działalności. UWAGA: W przypadku braku dodatkowej dokumentacji, wniosek zostanie przedstawiony na komisję w formie złożonej przez wnioskodawcę. 1

2 Załącznik nr 1 do wniosku Wn-O. Jestem osobą niepełnosprawną zarejestrowaną w Urzędzie jako osoba bezrobotna 2 Jestem osobą poszukującą pracy niepozostającą w zatrudnieniu 2 Jestem osobą poszukującą pracy pozostającą w zatrudnieniu 2 w rozumieniu przepisów o zatrudnieniu i przeciwdziałaniu bezrobociu; 1. Nazwisko i imię Numer i seria dowodu osobistego oraz przez kogo został wydany numer PESEL Stan cywilny (wpisać odpowiednie: mężatka, panna, rozwiedziona, wdowa, żonaty, kawaler, rozwiedziony, wdowiec) Posiadane predyspozycje do prowadzenia planowanej działalności: a) wykształcenie (podać nazwę szkoły, zawód wyuczony, zawód wykonywany, tytuł zawodowy, tytuł naukowy, ukończone studia podyplomowe): b) posiadane licencje, zezwolenia, koncesje uprawnienia, certyfikaty c) odbyte kursy / szkolenia

3 6. Doświadczenie zawodowe(proszę wymienić zajmowane stanowiska pracy wraz z okresami zatrudnienia na poszczególnych stanowiskach, profile prowadzonej działalności): Proponowane prawne zabezpieczenie 1 : a) weksel z poręczeniem e) blokada środków zgromadzonych b) poręczenie na rachunku bankowym c) zastaw na prawach lub rzeczach f) akt notarialny o poddaniu się egzekucji d) gwarancja bankowa przez dłużnika Załączam do wniosku.. egzemplarze załącznika nr 4, w których wskazuję jako osoby poręczające następujące osoby: Planowany termin rozpoczęcia działalności Rodzaj działalności w rozumieniu przepisów o swobodzie działalności gospodarczej (krótki opis zamierzonego przedsięwzięcia dotyczy podziału na: usługi, produkcja, z podaniem zakresu rodzaju działalności, którą się podejmie, np.: usługi remontowobudowlane, produkcja, handel obuwiem itp.): Symbol podklasy rodzaju działalności określony zgodnie z Polską Klasyfikacją Działalności (PKD) 1) przeważająca:... 2) pozostałe:... 3

4 11. Adres zamierzonej działalności: 1) Zamierzam prowadzić działalność pod adresem:... w lokalu... który jest własnością... w załączeniu przedkładam 1 : wstępną umowę dzierżawy, najmu, użyczenia; umowę uprawniającą do korzystania z nieruchomości/lokalu (np. dzierżawy, najmu, użyczenia, itp.) oświadczenie właściciela o uprawnieniu wnioskodawcy do korzystania z nieruchomości/lokalu zgoda na prowadzenie działalności w danym miejscu (zgoda współwłaścicieli, spółdzielni, wspólnoty mieszkaniowej) inne (np. wypis z KW, notarialny akt własności, itp.)... 2) Czy w miejscu planowanej lokalizacji przedsięwzięcia jest aktualnie prowadzona działalność? 1 : TAK NIE Jeśli w miejscu planowanej lokalizacji przedsięwzięcia jest aktualnie prowadzona działalność proszę podać: - rodzaj prowadzonej działalności... - nazwę firmy... - zasady ewentualnej współpracy z w/w podmiotem (ami) Analiza planowanego przedsięwzięcia: a) szczegółowy opis proponowanego przedsięwzięcia (charakterystyka profilu działalności, specyfikacja, zakres)

5 b) cele i motywy podjęcia działalności.... c) konkurencyjność oferowanego produktu, usługi, towaru (w jaki sposób produkt różni się od produktów/ usług konkurencji, czy jest to nowy produkt/usługa na rynku)..... d) planowany kierunek rozwoju firmy

6 e) plany zatrudnienia (należy opisać planowane zatrudnienie-opis stanowiska i zakres czynności oraz planowany termin zatrudnienia).... f) przewidywana forma opodatkowania Charakterystyka rynku: a) analiza rynku, na którym firma zamierza działać (m. in. zapotrzebowanie na oferowany produkt, usługę, rynek zbytu, oczekiwania i potrzeby klientów, charakterystyka branży, zasięg i obszar działania) b) atuty firmy (np. kontakty handlowe, doświadczenie wnioskodawcy w branży)

7 c) analiza rynku konkurencji (czy w rejonie działania istnieją firmy lub osoby zajmujące się taką samą działalnością, w jakim stopniu stanowią konkurencję dla planowanego przedsięwzięcia; czym różni się planowana oferta od konkurencji, należy wymienić przykładowe firmy) d) opis działań marketingowych (planowane formy promocji firmy, sposób prowadzenia kampanii informacyjnej dla klienta, reklama, nośniki reklamy) e) czy popyt na produkt/usługę będzie ulegał sezonowym zmianom? Jeśli tak, jak będą minimalizowane skutki tej sezonowości?

8 14. Charakterystyka grup kontrahentów: a) potencjalni dostawcy (opisać kooperantów, tj. hurtowników, zaopatrzeniowców, przedstawicieli, podwykonawców jeżeli występują; proszę wymienić przykładowe firmy, podać miejsca i źródła zaopatrzenia) b) potencjalni odbiorcy produktu lub usług (opisać grupę potencjalnych odbiorców, krótka charakterystyka wskazująca czy planowane przedsięwzięcie zdobędzie wystarczająco duży rynek, aby jej prowadzenie spełniło cel zarobkowy) c) przedwstępne umowy, listy intencyjne, oświadczenia o współpracy z przyszłymi kontrahentami (usługobiorcami, usługodawcami, dostawcami, odbiorcami) - w załączeniu do wniosku należy przedłożyć wymienione dokumenty Podsumowanie (należy zawrzeć informację na temat atrakcyjności i realności planowanego przedsięwzięcia)

9 16. Plan finansowy zamierzonej działalności a) kalkulacja kosztów związanych z podjęciem działalności oraz źródła ich finansowania (wskazać należy wszystkie koszty jakie zostały lub zostaną poniesione celem podjęcia działalności w okresie maksymalnie do 2 miesięcy po podjęciu działalności, np. koszty remontu lokalu, zakup wyposażenia, zakup towaru handlowego, koszty administracyjne, eksploatacyjne, itp. oraz źródła ich finansowania uwzględniając środki własne i dofinansowanie). lp. rodzaj planowanego kosztu wysokość kosztu ogółem źródło finansowania razem koszty b) posiadane środki techniczne potrzebne do prowadzenia działalności (maszyny, urządzenia, wyposażenie, środki transportu, inne):

10 c) szczegółowa specyfikacja i harmonogram wydatków do poniesienia w ramach wnioskowanych środków finansowych (wskazać należy wydatki jakie zostaną poniesione w ramach dofinansowania). lp. rodzaj planowanego kosztu ilość koszt jednostkowy wysokość kosztu ogółem rodzaj zakupu nowy używany razem koszty W przypadku planowanego remontu pomieszczenia Wnioskodawca zobowiązany jest dołączyć dokumentację fotograficzną wraz ze specyfikacją wykonania remontu (m.in. podaniem powierzchni lokalu który wymaga remontu, zakresu prac remontowych, materiałów jakie zostaną użyte, terminu wykonania prac). 10

11 d) Uzasadnienie planowanych wydatków w ramach wnioskowanej kwoty (należy opisać do czego będą wykorzystywane poszczególne elementy harmonogramu wydatków w ramach planowanej działalności) lp. rodzaj planowanego kosztu uzasadnienie zakupu 11

12 e) prognoza przychodów z planowanej działalności L.P. Produkt/usługa PIERWSZY ROK PROWADZENIA DZIAŁALNOŚCI Rocznie Kwartał I Kwartał II Kwartał III Kwartał IV Wartość Wartość Wartość Wartość Wartość Ilość Ilość Ilość Ilość Ilość sprzedaży sprzedaży sprzedaży sprzedaży sprzedaży SUMA Uzasadnienie podanych wartości Komentarz do ujęcia liczbowego (wskazać m.in. ceny jednostkowe produktów/usług):

13 L.P. Produkt/usługa DRUGI ROK PROWADZENIA DZIAŁALNOŚCI Rocznie Kwartał I Kwartał II Kwartał III Kwartał IV Wartość Wartość Wartość Wartość Wartość Ilość Ilość Ilość Ilość Ilość sprzedaży sprzedaży sprzedaży sprzedaży sprzedaży SUMA Uzasadnienie podanych wartości Komentarz do ujęcia liczbowego (wskazać m.in. ceny jednostkowe produktów/usług):

14 f) analiza finansowa przychodów i kosztów działalności pozwalająca ocenić przewidywany efekt ekonomiczny prowadzenia działalności; należy wypełnić poniższe zestawienie kosztów i przychodów z uwzględnieniem 2 najbliższych lat działalności. Lp. Wyszczególnienie A. PRZYCHÓD (podać jaki): I kwartał II kwartał III kwartał IV kwartał pierwszy rok działalności a/..... b/.. c/.. Razem przychody B. KOSZTY: 1. Zakup surowców, materiałów, towarów, usług 2. Wynagrodzenie pracowników Liczba osób x płaca brutto + składka ZUS 3. Koszty pozyskania lokalu 4. Opłaty eksploatacyjne (gaz, energia, CO, itd.) 5. Transport, w tym: - własny - obcy 6. Ubezpieczenie firmy 7. Inne koszty, np. reklama Razem koszty. C. DOCHÓD BRUTTO (C=A-B) D. Składka na ubezpieczenie społeczne właściciela E. ZYSK BRUTTO (E=C-D) F. Składka na ubezpieczenie zdrowotne właściciela G. Podatek dochodowy (..) forma opodatkowania... H. ZYSK NETTO H=E-(F+G) 14

15 Lp. Wyszczególnienie I kwartał II kwartał III kwartał IV kwartał drugi rok działalności A. PRZYCHÓD (podać jaki): a/..... b/.. c/.. Razem przychody B. KOSZTY: 1. Zakup surowców, materiałów, towarów, usług 2. Wynagrodzenie pracowników Liczba osób x płaca brutto + składka ZUS 3. Koszty pozyskania lokalu 4. Opłaty eksploatacyjne (gaz, energia, CO, itd.) 5. Transport, w tym: - własny - obcy 6. Ubezpieczenie firmy 7. Inne koszty, np. reklama Razem koszty. C. DOCHÓD BRUTTO (C=A-B) D. Składka na ubezpieczenie społeczne właściciela E. ZYSK BRUTTO (E=C-D) F. Składka na ubezpieczenie zdrowotne właściciela G. Podatek dochodowy (..) forma opodatkowania... H. ZYSK NETTO H=E-(F+G) 15

16 Komentarz do ujęcia liczbowego: A. a/... b/... c/... B B B B B B B C.... D.... E.... F.... G. Podać sposób obliczenia adekwatnie do formy opodatkowania (ryczałt, podatek progresywny, podatek liniowy, karta podatkowa) H

17 17. Oświadczam, że przed dniem złożenia wniosku: 1. prowadziłem(-am) działalność gospodarczą, rolniczą, byłem członkiem spółdzielni socjalnej 1. w okresie: od... do...., w okresie: od... do.... polegającą na... forma prawna prowadzonej działalności (np. osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą na podstawie wpisu do ewidencji działalności gospodarczej, osoba fizyczna prowadząca działalność rolniczą, spółka, spółdzielnia lub inna) przyczyną likwidacji prowadzonej działalności było.. 2. nie prowadziłem(-am) działalności gospodarczej, rolniczej, nie byłem członkiem spółdzielni socjalnej 1. Świadomy(-a) odpowiedzialności karnej wynikającej z art i 6 Kodeksu karnego oświadczam, że dane zawarte we wniosku są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym oraz zapoznałem(am) się z treścią Regulaminu w sprawie przyznawania osobie niepełnosprawnej środków na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej oraz form zabezpieczenia zwrotu otrzymanych środków w Powiatowych Urzędzie Pracy w Sulęcinie. Wykaz załączonych dokumentów: data i podpis czytelny wnioskodawcy 17

18 Załącznik nr 2 do wniosku Wn-O. OŚWIADCZENIE... (miejscowość, data) Ja niżej podpisany/a. (imię i nazwisko) identyfikowany/a numerem PESEL.... Świadomy(-a) odpowiedzialności karnej wynikającej z art i 6 Kodeksu karnego, które stanowią: 1 - Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 ; 6 - Przepisy 1 ( ) stosuje się odpowiednio do osoby, która składa fałszywe oświadczenie, jeżeli przepis ustawy przewiduje możliwość odebrania oświadczenia pod rygorem odpowiedzialności karnej, oświadczam, że: 1. W okresie ostatnich 12 miesięcy poprzedzających złożenie wniosku prowadziłem(am) /nie prowadziłem(am) 1 działalności gospodarczej, rolniczej, nie byłem członkiem spółdzielni socjalnej. 2. Posiadam/nie posiadam 1 zgłoszonego do ewidencji działalności gospodarczej zawieszenia wykonywania działalności. 3. Złożyłem(am) / nie złożyłem(am) 1 wniosku do innego starosty lub innych instytucji i organizacji o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej, rolniczej lub wniosku o przystąpieniu do spółdzielni socjalnej. 4. Prowadziłem(am) / Nie prowadziłem(am/) 1 dotychczas działalność gospodarczą: - prowadziłem(am) w przeszłości działalność gospodarczą i posiadam zaległości w ZUS lub Urzędzie Skarbowym z tego tytułu 2; - prowadziłem(am) w przeszłości działalność gospodarczą lecz nie posiadam zaległości w ZUS-ie lub Urzędzie Skarbowym z tego tytułu Pozostaję / nie pozostaję 1 w ustawowej wspólnocie majątkowej (w przypadku małżonka niepozostającego w ustawowej wspólnocie majątkowej należy załączyć stosowny dokument). 6. Jestem / nie jestem 1 zadłużony w innej instytucji z tytułu kredytu na podjęcie działalności, na kwotę Jest / nie jest 1 prowadzona przeciwko mnie lub mojemu współmałżonkowi egzekucja sądowa lub administracyjna, z tytułu 8. W przypadku otrzymania pomocy publicznej w okresie od dnia złożenia wniosku o dofinansowanie do dnia podpisania umowy z Powiatowym Urzędem Pracy, zobowiązuję się do złożenia przed podpisaniem umowy dodatkowego oświadczenia o uzyskanej pomocy publicznej. 9. Nie podpisanie stosownej umowy w wyznaczonym terminie z przyczyn leżących po mojej stronie należy taktować jako moją rezygnację z przyznanych środków. 10. Mam świadomość, iż w przypadku podania we wniosku o dofinansowanie nieprawdziwych informacji Dyrektor PUP może odmówić uwzględnienia wniosku.... data i podpis czytelny osoby składającej oświadczenie 18

19 Załącznik nr 3 do wniosku Wn-O. Oświadczenie współmałżonka wnioskodawcy (wypełnić w sytuacji istnienia między małżonkami ustawowej wspólnoty majątkowej) Ja niżej podpisany(-a) (podać imiona, nazwisko, nazwisko rodowe) pesel. ur. w miejscowości zamieszkały(-a) (podać dokładny adres z kodem pocztowym) zameldowany(-a) (podać dokładny adres z kodem pocztowym) legitymujący(-a) się dowodem osobistym seria.. nr.. wyd. dnia. przez organ. wyrażam zgodę na zawarcie przez mojego małżonka (imię, nazwisko małżonka) umowy o przyznanie bezrobotnemu z Funduszu Pracy jednorazowo środków na podjęcie i prowadzenie działalności przez co najmniej 12 miesięcy data i czytelny podpis współmałżonka wnioskodawcy 19

20 Załącznik nr 4 do wniosku Wn-O. Imię i nazwisko Adres zameldowania (podać dokładny adres z kodem pocztowym) Adres zamieszkania (jeśli jest inny niż zameldowania) OŚWIADCZENIE PORĘCZYCIELA A. Dane poręczyciela B. Dane współmałżonka poręczyciela * numer telefonu Data i miejsce urodzenia Stan cywilny Nazwa, seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość PESEL Miesięczny dochód brutto:.zł brutto:.zł Źródło uzyskiwania dochodu W przypadku zatrudnienia na podstawie umowy o pracę wskazać okres obowiązywania umowy Liczba osób w gospodarstwie domowym (łącznie z poręczycielem) od. do. od. do. Aktualne zobowiązania finansowe 1. kwota pozostała do spłaty 2. wysokość miesięcznej spłaty zadłużenia * Część B wypełniana jest w sytuacji istnienia wspólnoty majątkowej małżonków. W przypadku rozdzielności majątkowej przed poręczeniem wymagane jest przedstawienie oryginału aktu notarialnego potwierdzającego ustanowienie rozdzielności. Oświadczam, że wszystkie informacje zawarte w niniejszym oświadczeniu są prawdziwe i zgodne ze stanem faktycznym oraz że jestem/ nie jestem 2 poręczycielem dotacji/dofinansowania oraz refundacji udzielonych ze środków Funduszu Pracy, EFS lub PFRON. Wyrażam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie moich danych osobowych w celach związanych z udzielonym poręczeniem, zgodnie z Ustawą z dnia r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U r. poz. 1182) przez Powiatowy Urząd Pracy w Sulęcinie. PUP w Sulęcinie zapewnia prawo wglądu do moich danych osobowych i ich poprawiania... data i podpis czytelny poręczyciela Wyrażam zgodę, aby mój współmałżonek poręczył zobowiązania, w przypadku przyznania wnioskodawcy dofinansowania..... data i podpis czytelny współmałżonka poręczyciela 20

21 Załącznik nr 5 do wniosku Wn-O. Kryteria oceny i punktacja wniosku osoby niepełnosprawnej o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej, rolniczej albo wniesienie wkładu do spółdzielni socjalnej KARTA OCENY WNIOSKU PANI/A... KRYTERIUM Proponowana forma zabezpieczenia Udział środków własnych w przedsięwzięciu Stopień przygotowania planowanej działalności Analiza finansowa działalności Ocena założonej działalności PRZYZNANA LICZBA PUNKTÓW SUMA punktów 14 Minimalna liczba punktów jaką trzeba uzyskać aby wniosek 8 został pozytywnie rozpatrzony PUNKTACJA 3 pkt poręczenie cywilne regulowane przez kodeks cywilny,weksel z poręczeniem, blokada środków na rachunku bankowym, gwarancja bankowa; 0 pkt - zastaw na prawach lub rzeczach, akt notarialny o poddaniu się egzekucji. 3 pkt - powyżej 60% środków własnych, 2 pkt - powyżej 30% do 60% środków własnych, 1 pkt do 30% środków własnych, 0 pkt brak środków własnych 1 pkt potwierdzona w formie pisemnej wstępna rozmowa lub wstępna umowa: najmu, dzierżawy, użyczenia, ewentualnie własny lokal; 0 pkt brak lokalizacji, 1 pkt posiadanie predyspozycji do prowadzenia danej działalności (wykształcenie, doświadczenie, szkolenia, zezwolenia, pozwolenia), 0 pkt brak predyspozycji, 1 pkt - potwierdzona wstępna rozmowa z ewentualnymi kontrahentami (dostawcy, odbiorcy); 0 pkt brak kontrahentów, 1 pkt rozeznanie rynku; 0 pkt brak rozeznania. Maksymalnie 2 pkt obiektywna ocena komisji dokonana na podstawie przedstawionej kalkulacji finansowej Maksymalnie 3 pkt całościowa obiektywna ocena komisji założonej działalności (pomysł, realność powodzenia w przyszłości i zapotrzebowanie na rynku, przygotowanie wniosku pod względem merytorycznym i formalnym). UWAGI/ KOMENTARZE Proponujemy: przyznać / nie przyznać 2 środki finansowe w wysokości:... Data Podpisy członków komisji: Podpis Dyrektora PUP... 21