WNIOSEK. o dopuszczenie do udziału w postępowaniu numer 1U116/V-16/ZOJNZOJDOSISSI2O16 INSPEKTORAT UZBROJENIA. OO-909 Warszawa

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "WNIOSEK. o dopuszczenie do udziału w postępowaniu numer 1U116/V-16/ZOJNZOJDOSISSI2O16 INSPEKTORAT UZBROJENIA. OO-909 Warszawa"

Eleonora Karpińska
7 lat temu
Przeglądów:

1 OO-909 Warszawa ul. Królewska 1/7 INSPEKTORAT UZBROJENIA (pieczęć Wykonawcy) Postępowanie nr IU/1 6/V-1 6/ZQ/NZO/DOS/S S/20 16 ( Strona 1 2 stanowiące tajemnicę przedsiębiorstwa, tj.: Informacje nieuczciwej konkurencji. stanowiących * tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu 3. Oświadczam, iż wniosek zawiera informacje stanowiące/nie zawiera informacji wykonanie zamówienia bez udziału podwykonawców): zamówienia w następującym zakresie (jeżeli dotyczy 2. Oświadczam, że Wykonawca powierzy/nie powierzy* podwykonawcy(-om) wykonanie dotyczy zasadach określonych w art. 26 ust. 2b ustawy Pzp w następującym zakresie (jeżeli 1. Oświadczam, że Wykonawca polegalnie polega* na zasobach innych podmiotów na zgłaszam chęć udziału w postępowaniu na dostawę modułu pocztowego, prowadzonego na podstawie ustawy z 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2015 r. poz 2164), zwanej dalej ustawą Pzp, w trybie negocjacji z ogłoszeniem. poszczegolnych Wy7,ifVow oraz wskazac ich pełnomocnika (lidera Konsorcjum) 1 w przypadku Wyi wspólnie ubiegajqcych się o udzielenie zamówienia należy podać również dane brak brak wskazania oznacza wskazania oznacza niepoleganie na zasobach innych podmiotów): Nazwa Działając w imieniu i na rzecz Wykonawcy(-ów ): Siedziba Nr telefonulfaksu: o dopuszczenie do udziału w postępowaniu numer 1U116/V-16/ZOJNZOJDOSISSI2O16 WNIOSEK Załącznik Nr 1 do ogłoszenia o zamówieniu

2 Jeżeli Postępowanie nr IU!16/V-1 6/ZOJNZOJDOS/SS!20 16 zawarte są w: 2 dotyczy, należy jednoznacznie wskazać informację, którą Wykonawca uznaje za tajemnicę przedsiębiorstwa oraz miejsce (dokument), w którym informacja takajest zawarta. Zgodnie z art. 8 ust. 3 ustawy Pzp, Wykonawca już w momencie zastrzegania informacji wykonawca musi wykazać, że stanowią one tajemnicę przedsiębiorstwa. Uwaga! Sygn. akt K[O tajemnicę przedsiębiorstwa stanowi informacja a nie dokument, w którym zawarto. Zamieszczenie w dokumencie skrawka informacji czyni całego dokumentu objętym tajemnicą przedsiębiorstwa posiadającej walor tajemnicy przedsiębiorstwa nie ją 4. Wszelką korespondencję w sprawie niniejszego postępowania należy kierować na adres wskazany wyżej/poniższy adres*: 3. Załącznikami do niniejszego Wniosku są: 1) Oświadczenie o spełnieniu warunków udziału w postępowaniu str. 2) Oświadczenie o braku podstaw do wykluczenia z postępowania str. 3) Lista podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej str. 4) Wykaz wykonanych (wykonywanych) dostaw str. str. 5)** Wniosek niniejszy wraz z załącznikami składam na kolejno ponumerowanych stronach. ( (czytelny podpis lub podpisz imienną pieczęcią osoby/osób upoważnionej do reprezentowania Wykonawcy) * niewłaściwe skreślić ** inne załączniki, niezbędne na potrzeby niniejszego wniosku zgodnie z wymaganiami ogłoszenia o zamówieniu Strona 2

3 określonych w art. 22 ust. 1 ustawy Pzp, o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu numer IU/16/V-16/ZO/NZO/DOS/SS/2016 OŚWIADCZENIE (pieczęć Wykonawcy) ( Strona 3 1. posiadania uprawnień do wykonywania określonej działalności lub czynności, (czytelny podpis lub podpisz imienną pieczęcią osoby/osób upoważnionej do reprezentowania Wykonawcy) * niewłaściwe skreśłić 4. sytuacji ekonomicznej i finansowej. do wykonania zamówienia; 3. dysponowania odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi 2. posiadania wiedzy i doświadczenia; oświadczam, że spełniam warunki dotyczące: jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania; mając na uwadze treść art. 22 ust. 1 ustawy Pzp, (nazwa (firma), adres, nr tel., nrfaksu Wykonawcy, Wykonawców) pocztowego, działając w imieniu i na rzecz: Składając wniosek o dopuszczenie do udziału w postępowaniu na dostawę modułu Załącznik Nr 2 do ogłoszenia o zamówieniu Postępowanie nr IU!1 6/V-1 6/ZO/NZO/DOS!SS/20 16

4 (pieczęć Wykonawcy) Załącznik Nr 3 do ogłoszenia o zamówieniu Strona 4 do reprezentowania Wykonawcy.) (czyte lny podpis lub podpisz imienną pieczęcią osoby/osób upoważnionej nie podlegani wykluczeniu na podstawie art. 131 e ust. 1 i 1 a ustawy Pzp. Oświadczam, że: (nazwa (rma), adres, nr lei., nrfaksu Wykonawcy, Wykonawców) działając w imieniu i na rzecz: pocztowego, Składając wniosek o dopuszczenie do udziału w postępowaniu na dostawę modułu o braku podstaw do wykluczenia z postępowania nr IU/16tV-16/ZO/NZO/DOS/SS/2016 OŚWIADCZENIE Postępowanie nr TU/16/V-1 6/ZO/NZO/DOS/SS/20 16

5 wykonanych dostaw WYKAZ (pieczęć Wykonawcy) Załącznik Nr 4 do ogłoszenia o zamówieniu Strona 5. spebiiony warunek określony Przedmiot dostaw nazwa i krótki opis zamówienia, pozwalający na stwierdzenie czy został Wartość 1. Jeżeli okres prowadzenia działalności przez Wykonawcę jest krótszy niż 5 (pięć) lat przed upływem terminu składania wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu, należy podać dostawy zrealizowane w tym okresie. z tym że w odniesieniu do nadal wykonywanych dostaw okresowych lub ciągłych, Do wykazu należy dołączyć, w formie załączników dowody, czy dostawy zostały wykonane lub są wykonywane należycie. Dowody muszą mieć formę poświadczeń, POUCZENIE: 2. zamówieniu Lp w sekcji III. 2.3) ogłoszenia o wykonania którego wykonano (DD.MM.RRRR) dostawy w PLN dostawy Data Podmiot na rzecz brurto lub pojazdach używanych do celów specjalnych (o których mowa w art. 2 pkt. 33, 36 oraz 37 zm.), wykonaną z wykorzystaniem kontenerów lub innych kabin specjalistycznych, oświadczam, że wykonałem co najniniej jedną dostawę 5 sztuk sprzętu obejmującego zabudowę specjalną zamocowaną na pojazdach samochodowych lub pojazdach specjalnych Ustawy z Prawo o ruchu drogowym (t.j. Dz. U. z 2012 r. poz 1137 z późn. polegającą na ich wyposażeniu w sprzęt radiokomunikacyjny lub teleinformatyczny oraz wyposażonych w systemy autonomicznego zasilania w okresie ostatnich 5 (pięciu) lat przed upływem terminu składania wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu Wymienione poniżej dostawy potwierdzam odpowiednim dowodem poświadczającym (dokumentem potwierdzającym), że zostały one wykonane lub są wykonywane należycie: 1. (nazwa (firma) adres, nr tel., nrfaksu Wykonawcy, Wykonawców) działając w imieniu i na rzecz: Składając wniosek o dopuszczenie do udziału w postępowaniu na dostawę modułu pocztowego, Postępowanie nr IU/1 6/V-1 6/ZO/NZO/DOS/SS/20 16

6 Postępowanie nr IU/1 6/V-1 6/ZO/NZO/DOS/S S/20 16 poświadczenia powinny być wydane nie wcześniej niż na 3 miesiące przed upływem terminu złożenia przez Wykonawcę wniosku o dopuszczenie do udziału w postępowaniu. W przypadku gdy z uzasadnionych przyczyn o obiektywnym charakterze, Wykonawca nie jest w stanie uzyskać poświadczenia, w/w dowodem jest oświadczenie Wykonawcy, dołączone w formie załącznika do niniejszego wykazu. W przypadku, gdy Zamawiający (Inspektorat Uzbrojenia) jest podmiotem, na rzecz którego dostawy/instalacje wskazane w wykazie zostały wcześniej wykonane, Wykonawca nie ma obowiązku przedkładania w/w dowodów. W takim przypadku Wykonawca jest zobowiązany w niniejszym wykazie, wskazać numer zrealizowanej lub realizowanej umowy. Załączniki na str. C (czytelny podpis lub podpisz imienną pieczęcią osoby/osób upoii ażnionej do reprezentowania Wykonmycyl Strona 6

Podobne dokumenty

na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy - Prawo zamówień publicznych

Załącznik numer 2 do SIWZ OŚWIADCZENIE O BRAKU PODSTAW DO WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA O UDZIELENIE ZAMÓWIENIA PUBLICZNEGO na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy - Prawo zamówień publicznych Nazwa i adres Wykonawcy: