Wniosek - kwestionariusz Ubezpieczenie prac budowlano-monta owych

Transkrypt

1 Wniosek - kwestionariusz Ubezpieczenie prac budowlano-monta owych 1. Nazwa i adres Ubezpieczaj cego.. 2. Tytu kontraktu (je eli projekt sk ada si z kilku odcinków, wymieni odcinki, które maj by ubezpieczone) 3. Miejsce budowy Nazwa i adres inwestora oraz zleceniodawcy Nazwa(y) i adres(y) wykonawcy(ów) Nazwa(y) i adresy(y) podwykonawcy(ów) Nazwa(y) i adresy(y) producenta(ów) ównych pozycji (w razie prac monta owych) Nazwisko i adres doradcy technicznego..

2 9. Ubezpieczeni Prosimy wskaza które ze stron wymienionych w punktach od 4 do 8 nale y poda w Polisie jako Ubezpieczonego/ych 10. Opis robót kontraktowych (Prosimy o szczegó owe informacje techniczne) Wymiar (d ugo, wysoko g boko, rozpi to, liczba pi ter) Typ fundamentów i poziom najg bszego wykopu Metoda budowy.. Materia y budowlane 11. Dok adny opis mienia stanowi cego przedmiot monta u (je li maj by ubezpieczone pozycje ywane prosimy to stwierdzi ). W przypadku maszyny: nazwa producenta, numer typ, wielko, moc, wydajno, ci ar, ci nienie temperatura, obroty, rok budowy ównych pozycji. W przypadku kompletnych fabryk prosimy za czy ogólny plan obiektu 12. Czy wykonawca ma do wiadczenie w robotach lub metodach budowlanych tego Tak Nie rodzaju? 13. Czy plany, projekty, konstrukcje i materia y tego rodzaju by y ju stosowane i /lub sprawdzone w Je eli tak, prosimy poda szczegó y dotycz ce podobnych projektów a) poprzednich budowach? b) poprzednich budowach realizowanych przez tego(tych) wykonawc (ów)?

3 realizowanych przez tego (tych) wykonawc (ów) 1. Czy jest to rozbudowa ju istniej cego zak adu? Je eli tak prosimy za czy plany Je eli tak, to: - czy w okresie monta u istniej cy zak ad b dzie nadal eksploatowany? - czy budynki i roboty budowlane zosta y ju wykonane? 2. Okres ubezpieczenia Okres realizacji prac budowlano-monta owych Data rozpocz cia prac:.... Data zako czenia prac:.... Okres rozruchu próbnego i testów: dni/ tygodni.... Okres konserwacji / gwarancji:... miesi cy w ramach Klauzuli: 003 Tak Nie 004 Tak Nie 201 Tak Nie 3. Jakie roboty b wykonywane przez podwykonawców 4. Szczególne ryzyka Ogie, wybuch Powód, wylew, zalanie Obsuni cie si ziemi, burza, wichura, cyklon Roboty strzelnicze Wulkanizm, tsunami Inne ryzyka Czy w okolicy zauwa ono trz sienie ziemi? Je eli tak, prosimy poda nat enie (Mercalli) magnitud (Richter) Czy projekt budowli, które maj by ubezpieczone jest oparty na przepisach dotycz cych budowli odpornych na trz sienie ziemi? Tak Nie Czy standard projektowania jest wy szy od ustalonego odno nymi przepisami Tak Nie

4 18. Szczegó y dot. pod a ska a wir piasek nasypowe Inne warunki pod a Czy w s siedztwie istniej uskoki geologiczne? 19. Woda gruntowa Poziom poni ej terenu m. Stóp 20. Najbli sza rzeka, jezioro, morze, itp. Nazwa Odleg.... Poziom wody niski redni Najwy szy zanotowany... Data.. rednia wysoko terenu budowy 21. Warunki meteorologiczne Pora deszczowa od...do... Najwi ksze opady deszczu (mm/h).. Ryzyko burzy, wichury ma e rednie du e Najwi ksza pr dko wiatru Cz stotliwo wyst powania burz i wichury ma a rednia wysoka 22. Czy ubezpieczenie ma obj dodatkowe koszty (w przypadku szkody) z tytu u 23. Czy ubezpieczenie ma obj odpowiedzialno cywiln? Czy wykonawca zawar osobne ubezpieczenie OC 24. Szczegó y odno nie mienia osób trzecich nara onych na uszkodzenia przez roboty kontraktowe (wykopy, podbudowywania fundamentów, palowanie wibracj, obni anie wody gruntowej itp.) frachtu ekspresowego, pracy w godzinach nadliczbowych, nocnych, w dni urz dowych wi t? limit: frachtu lotniczego? limit: Tak Nie Tak Nie, je li tak, to z jak sum gwarancyjn...

5 25. Czy istniej ce na terenie budowy lub w jego siedztwie budynki lub budowie, b ce asno ci lub w pieczy, lub pod kontrol wykonawcy(ów) lub zleceniodawcy(ów), maj by ubezpieczone od szkód powsta ych wskutek lub w zwi zku z prowadzeniem prac? 26. Prosimy poda szczegó y specjalnego rozszerzenia ubezpieczenia (je li takie rozszerzenie jest potrzebne). Je li tak, prosimy o dok adny opis tych budynków / budowli 27. Prosimy poda ni ej sumy do ubezpieczenia, a w odpowiednich rubrykach - dane limity odszkodowania (zob. ogólne warunki ubezpieczenia Rozdzia I i II) waluta:

6 Rozdzia 1 Szkody rzeczowe Pozycje, które maj by ubezpieczone 1. Prace budowlano-monta owe (trwa e i tymczasowe) cznie z wszystkimi materia ami w tym dostarczonymi przez inwestora/ zamawiaj cego, które maj by wbudowane lub zamontowane: 1.1 Prace budowlane 1.2 Prace monta owe 2. Sprz t, narz dzia, wyposa enie i zaplecze budowy 3. Maszyny budowlane (prosimy za czy wykaz) 4. Usuni cie pozosta ci po szkodzie Sumy ubezpieczenia 5. Ogólna suma ubezpieczenia w ramach Rozdzia u I: ======================= Czy w ramach Rozdzia u I maj mie zastosowanie limity odpowiedzialno ci. Je eli tak prosimy wype ni poni sz tabel Ryzyka Limit odpowiedzialno ci dla jednego i wszystkich zdarze Trz sienie ziemi, wulkanizm, tsunami Burza, wichura, cyklon, powód, obsuni cie si ziemi Inne (prosimy poda jakie) Rozdzia II Odpowiedzialno Cywilna Pozycje, które maj by ubezpieczone 1. Szkoda osobowa: 1.1. Na jedn osob 1.2. Ogó em 2. Szkody rzeczowa Sumy gwarancyjne lub Ogólna suma gwarancyjna dla szkód osobowych i rzeczowych: ================================ wiadczamy, e wszystkie informacje podane we wniosku s prawdziwe i przyjmujemy do wiadomo ci, e niniejszy wniosek wraz z wszystkimi innymi dostarczonymi przeze mnie informacjami mo e stanowi podstaw umowy ubezpieczenia oraz jej integraln cz. Podpisanie niniejszego wniosku nie zobowi zuje wnioskodawcy ani Avivy do zawarcia umowy ubezpieczenia. Data Podpis Ubezpieczaj cego