ISSN nak ad: 1000 egz. LabForum Najserdeczniejsze yczenia Âwiàteczne i Noworoczne sk ada zespó Roche Diagnostics

Transkrypt

1 Nr 33 ISSN nak ad: 1000 egz. LabForum Najserdeczniejsze yczenia Âwiàteczne i Noworoczne sk ada zespó Roche Diagnostics

2 LabForum listopad 2007 Szanowni Paƒstwo, W zwiàzku ze zbli ajàcymi si Âwi tami chcia bym z o yç serdeczne yczenia szcz Êliwych i radosnych Âwiàt Bo ego Narodzenia oraz wszelkiej pomyêlnoêci i sukcesów w nadchodzàcym roku wraz z podzi kowaniami za dotychczasowà owocnà wspó prac. Wspólnie z ca ym zespo em Roche Diagnostics Polska ycz Paƒstwu, aby przy Êwiàtecznym stole nie zabrak o Êwiat a i ciep a rodzinnej atmosfery, a Nowy Rok niós ze sobà szcz Êcie i pomyêlnoêç. Spis treêci: Standardy oznaczeƒ 25-hydroksywitaminy D Korzystajàc z okazji chcia bym równie poinformowaç o zmianach organizacyjnych w naszej firmie. Wychodzàc naprzeciw oczekiwaniom klientów i odpowiadajàc na rosnàce potrzeby rynku utworzyliêmy dzia odpowiedzialny za kompleksowà obs ug posprzeda nà. Satysfakcja klientów z oferowanych im us ug jest bowiem kluczowa dla prawid owego rozwoju naszej firmy. Na czele Dzia u Rozwoju i Obs ugi Posprzeda nej od 1 listopada stanà Piotr Góral. Dzia ten b dzie ÊciÊle wspó pracowa z koƒcowymi odbiorcami naszych produktów i us ug oraz zintegruje dzia ania w zakresie serwisu technicznego serwisu aplikacyjnego informatyki laboratoryjnej administracji i logistyki serwisu. JednoczeÊnie Dzia Sprzeda y i Marketingu Professional Diagnostics, w sk ad którego wchodzi biochemia, immunodiagnostyka, hematologia, koagulologia i NPT obj a Renata Popielecka, która pracuje na rynku diagnostyki in vitro od 12 lat i jest wielu z Paƒstwa dobrze znana. W ramach swoich kompetencji b dzie ona równie odpowiada a za zarzàdzanie kluczowymi klientami. Renata Popielecka jest wysoce wykwalifikowanym i doêwiadczonym pracownikiem, czego dowodem jest przebieg jej kariery i liczne sukcesy zawodowe. W zwiàzku z reorganizacjà, zmianie uleg y telefony kontaktowe. Piotr Góral jest dost pny pod numerem , a Renata Popielecka , Adresy mailowe: piotr.goral@roche.com, renata.popielecka@roche.com JesteÊmy przekonani, e wprowadzone zmiany zostanà przez Paƒstwa przyj te z zadowoleniem i s u yç b dà dalszej, owocnej wspó pracy. yczymy ciekawej lektury bie àcego numeru, z powa aniem, Zastosowanie szybkiej diagnostyki NT-proBNP w kardiochirurgii nowe perspektywy dla klinicystów cobas c 111 w ma ym laboratorium Oznaczanie szybkoêci reakcji sedymentacji we krwi przy u yciu systemu TEST 1 porównanie z metodà Sedimatic 100, turbidymetrycznà metodà oznaczania poziomu fibrynogenu oraz wp yw bia ek monoklonalnych Mity na temat cukrzycy Nasz adres: Roche Diagnostics Polska Sp. z o.o. ul. Wybrze e Gdyƒskie 6B Warszawa centrala: tel. 0-22/ , 56 faks 0-22/ Andrzej Banaszkiewicz wraz z zespo em RDP serwis: tel. 0-22/ faks 0-22/ obs uga klienta: tel. 0-22/ faks 0-22/ polska.diagnostics@roche.com internet: 2

3 listopad 2007 LabForum Standardy oznaczeƒ 25-hydroksywitaminy D 2007 El bieta Karczmarewicz 1, Jacek ukaszkiewicz 2,Ewa Skorupa 1, Roman S. Lorenc 1 S owa kluczowe Witamina D, 25(OH)D, absorpcja wapnia, z amania, upadki, nowotwory Keywords Vitamin D, 25(OH)D, calcium absorption, fractures, falls, cancer Wst p Badania populacyjne wykaza y, e w a- Êciwe zaopatrzenie organizmu w witamin D optymalizuje g stoêç mineralnà ko- Êci, funkcje koƒczyn dolnych, obni a ryzyko upadków i z amaƒ koêci, zmniejsza cz stoêç zapalenia przyz bia, redukuje o 30 50% ryzyko wystàpienia raka stercza, jelita grubego, piersi i jajników. W ostatnich latach sta o si wiadomym, e oprócz nerek, synteza 1,25(OH) 2 D z 25(OH)D zachodzi równie w szeregu innych miejsc organizmu. Keratynocyty, aktywowane makrofagi, komórki stercza, gruczo u sutkowego, nab onka jelitowego i wiele innych mogà tak e przeprowadzaç t reakcj. Wiadomo te, e przy braku funkcji nerek st enie 1,25(OH) 2 D w uk adzie krà enia spada do wartoêci niewykrywalnych. 25(OH)D, ze wzgl du na d ugi okres pó trwania (oko o 3 tygodni) jest g ównym parametrem oceny zaopatrzenia organizmu w witamin D 3. Pomiar st enia 25(OH)D 3 w surowicy informuje o iloêci dost pnego substratu dla syntezy aktywnego hormonalnie kalcitriolu w nerkach i innych tkankach obwodowych. Dlatego u osób zdrowych doros ych i m odzie y zaleca si suplementacj witaminà D do uzyskania optymalnego st enia 25(OH)D w surowicy > 30 ng /ml. Przy upoêledzeniu syntezy 1,25(OH) 2 Dwnerkach zaleca si hormonalnà terapi zast pczà kalcitriolem lub jego analogami. Witamina D Terminem witamina D okreêlamy 2 zwiàzki nale àce do grupy 9,10-sekosterydów. Sà to: witamina D 2 (ergokalcyferol, m.cz. 396,7) wyst pujàca w organizmach roêlinnych i grzybach oraz witamina D 3 (cholekalcyferol, m.cz. 384,6) wyst pujàcà w organizmach zwierz cych. Ró nià si one jedynie budowà aƒcucha bocznego (Rys. 1.). Witamina D spe nia kryteria witaminy z definicji, która mówi: witaminà jest substancja, której niedobory w diecie mogà wywo ywaç stany chorobowe zwiàzane z brakiem tej substancji. Terminem witamina D nie okreêlamy metabolitów witaminy D. 25(OH)D (kalcidiol) Pierwszym etapem aktywacji metabolicznej witaminy D jest podstawienie grupy hydroksylowej przy atomie w gla numer 25. G ównym miejscem, w którym zachodzi 25-hydroksylacja witaminy D jest wàtroba. 25(OH)D spe nia kryteria prehormonu z definicji, która mówi: prehormon jest substancjà wydzielanà przez gruczo y wewn trzne, nieposiadajàcym aktywnoêci biologicznej; prehormon przekszta cany jest obwodowo do aktywnego hormonalnie produktu, którym w przypadku witaminy D jest 1,25(OH) 2 D (kalcitriol). 25(OH)D, ze wzgl du na d ugi okres pó trwania (oko o 3 tygodni) jest g ównym parametrem oceny zaopatrzenia organizmu w witamin D. Pomiar st enia 25(OH)D w surowicy informuje o iloêci substratu dost pnego dla syntezy aktywnego hormonalnie kalcitriolu w nerkach i innych tkankach obwodowych. 1,25(OH) 2 D (kalcitriol) 1,25(OH) 2 D jest aktywnym hormonalnie metabolitem witaminy D. Syntetyzowany jest nie tylko w nerkach, ale tak e wielu innych tkankach i komórkach, takich jak jelito, osteoblasty, makrofagi, komórki uk adu immunologicznego, reprodukcyjnego, prostata czy przytarczyce. Kalcitriol dzia a za poêrednictwem specyficznych receptorów (VDR), majàcych charakter typowych czynników transkrypcyjnych. Gen kodujàcy receptor witaminy D znajduje si u cz owieka na chromosomie 12q. Czàsteczka receptora sk ada si z 427 aminokwasów. Zwiàzanie 1,25(OH) 2 D z VDR umo liwia ekspresj oko o 200 genów ukierunkowanych zarówno na dzia anie w zakresie klasycznym udzia w regulacji homeostazy mineralnej organizmu, jak i nieklasycznym poprzez receptory aktywnej formy witaminy D odkryte i nadal odkrywane w tkankach, narzàdach i komórkach niezwiàzanych z gospodarkà mineralnà. 1,25(OH) 2 D dzia anie klasyczne Podstawowà rolà 1,25(OH) 2 D syntetyzowanego w nerkach jest regulacja ogólnoustrojowej homeostazy wapniowo-fosforanowej poprzez oddzia ywanie na nerki, jelito i koêci. W jelicie 1,25(OH) 2 D u atwia przenikanie wapnia do wn trza enterocyta, zwi ksza szybkoêç przep ywu wapnia przez cytozol komórki oraz jego transfer przez b on podstawnà do uk adu krà- enia. W nasileniu transportu fosforanów bierze udzia zale ny od witaminy D kotransporter sodowo-fosforanowy. W przypadku koêci witamina D jest niezb dna dla zapewnienia jej prawid owej mineralizacji, przy czym czyni to poprzez zapewnianie w aêciwej dost pnoêci wapnia i fosforanów w krà eniu. 1,25(OH) 2 D jest równie jednym z czynników stymulujàcych wytwarzanie przez osteoblasty kolagenu, na którym odk adajà si nowe kryszta y hydroksyapatytu. Jednak w obecnoêci podwy szonych st - eƒ parathormonu (PTH) aktywna forma 1 Zak ad Biochemii i Medycyny DoÊwiadczalnej, Instytut Pomnik Centrum Zdrowia Dziecka, Warszawa 2 Akademia Medyczna w Warszawie, Wydzia Farmaceutyczny, Katedra Biochemii i Chemii Klinicznej, Warszawa 3

4 LabForum listopad 2007 witaminy D stymuluje osteoblasty do wytwarzania cytokin pobudzajàcych osteoklasty do wzmo onej resorpcji koêci. Inne z wytworzonych przez osteoblasty czynników powodujà fuzj prekursorów osteoklastów i tworzenie dojrza ych osteoklastów. Ten kierunek dzia ania witaminy D powoduje podwy szanie st enia wapnia i fosforanów w krà eniu zwiàzany z resorpcjà koêci. Kolejnym narzàdem bioràcym udzia w regulacji homeostazy mineralnej sà nerki. 1,25(OH) 2 D zsyntetyzowany w nerkach pod wp ywem stymulacji PTH, poprzez receptory witaminy D znajdujàce si w komórkach kanalików nerkowych hamuje swojà w asnà syntez uruchamiajàc równoczeênie 24-hydroksylaz, co prowadzi do zwi kszenia produkcji 24,25(OH) 2 D. Kluczowà rol w utrzymaniu homeostazy mineralnej odgrywajà przytarczyce. Poprzez obecny na komórkach g ównych w nich VDR aktywna forma witaminy D hamuje syntez i wydzielanie PTH. 1,25(OH) 2 D dzia anie nieklasyczne Oprócz tkanek i narzàdów bioràcych udzia w utrzymaniu homeostazy mineralnej, receptory witaminy D odkryto w bardzo wielu innych lokalizacjach. W niektórych z nich, jak np.: trzustka, nadnercza, tarczyca, przysadka, 1,25(OH) 2 D pe ni rol regulatora ich czynnoêci wydzielniczej. W pozosta ych, do których nale à komórki uk adu odpornoêciowego, krwiotwórczego, skóry, mi Êni, ale tak e komórki ró nych nowotworów (czerniak, nowotwory piersi, prostaty, jelita grubego i inne), 1,25(OH) 2 D spe nia rol czynnika u atwiajàcego ró nicowanie, antyproliferacyjnego i regulujàcego angiogenez. Jest to mi dzy innymi wynik zatrzymania cyklu odnoênych komórek we wczesnej fazie podzia u G1. W ostatnich latach sta o si wiadomym, e oprócz nerek, wytwarzanie 1,25(OH) 2 D z 25(OH)D zachodzi równie w szeregu innych miejsc. Keratynocyty, zaktywowane makrofagi, komórki prostaty, gruczo u sutkowego, nab onka jelitowego i wiele innych mogà tak e przeprowadzaç t reakcj. Tego rodzaju model dzia ania 1,25(OH) 2 Dobejmuje regulacj proliferacji i ró nicowania si komórek oraz apoptozy. Implikacjà tych auto-i parakrynnych dzia aƒ witaminy D jest przekonanie, e regulacja poziomu wytwarzanego przez hydroksylazy obwodowe 1,25(OH) 2 D odbywa si na szczeblu lokalnym, w miejscu jego powstawania i dzia ania, niezale nie od ogólnoustrojowego uk adu zapewniajàcego homeostaz mineralnà. W tabeli 1. przedstawiono charakterystyk 25(OH)D i 1,25(OH) 2 D. 25(OH)D jako metabolit o d ugim okresie pó trwania, modyfikowany jedynie przez syntez skórnà i wch anianie jelitowe, jest najlepszym wyk adnikiem zaopatrzenia organizmu w witamin D. Tabela 1. Charakterystyka metabolitów witaminy D tycznego, jakim jest st enie 25(OH)D w surowicy, ale równie parametrów dynamicznych, które umo liwià ocen efektywnoêci biologicznej witaminy D na poziomie ogólnoustrojowej homeostazy wapniowo-fosforanowej oraz lokalnych efektów na poziomie tkankowym. Do parametrów dynamicznych oceny zaopatrzenia organizmu w witamin D zalicza si poziom PTH, poziomy markerów obrotu kostnego, optymalizacj masy kostnej, optymalizacj si y mi Êniowej oraz obni enie cz stoêci wybranych schorzeƒ w badaniach populacyjnych. Stosujàc analiz poziomu 25(OH)D w surowicy wzgl dem parametrów dynamicznych Parametry charakterystyki 25(OH)D 1,25(OH) 2 D St enie w surowicy 8 50 ng/ml pg/ml Okres pó trwania 25 dni 7 godzin Wp yw czynników zewn trznych UV, suplementacja, po ywienie Unieruchomienie, Ca Wp yw hormonów Nie wp ywajà 1,25(OH) 2 D, PTH, FGF-23, Ca, P Powinowactwo do VDR niskie wysokie Powinowactwo do DBP wysokie niskie Pierwotne i wtórne deficyty i niedobory witaminy D Przeprowadzone badania wykaza y, e deficyty i niedobory witaminy D (st enie 25(OH)D poni ej 20 ng/ml) wyst pujà u 30% m odzie y oraz 70% kobiet po menopauzie w Polsce. Przyczynami niedoboru witaminy D u zdrowych sà (Tabela 3.): 1. Obni enie syntezy skórnej zwiàzane z: a) szerokoêcià geograficznà b) stylem ycia c) u ywaniem filtrów UVB d) procesami starzenia 2. Niedostateczna poda witaminy D w pokarmach i suplementach ywnoêci Niedobór witaminy D towarzyszy tak- e wielu chorobom (dysfunkcja wàtroby i nerek, zespo y z ego wch aniania, oty- oêç, glukokortykosteroidoterapia, leczenie padaczki) (Tabela 2.), a nieleczony uniemo liwia osiàgni cie w aêciwego efektu terapii podstawowej tych schorzeƒ. Ocena zaopatrzenia organizmu w witamin D kryteria niedoboru i deficytu Do oceny stanu zaopatrzenia organizmu w witamin D u ywa si parametru staustalono, e dla wszystkich badanych wskaêników optymalne zaopatrzenia organizmu w witamin D obserwowano powy ej st enia 30 ng/ml 25(OH)D. Proponowanà terminologi oceny zaopatrzenia organizmu w witamin D przedstawia Tabela 3. W aêciwe st enie 25(OH)D w surowicy musi zapewniaç nie tylko odpowiednià syntez 1,25(OH) 2 D w nerkach (istotna w regulacji homeostazy Ca-P), ale równie syntez tego metabolitu w innych tkankach wykazujàcych aktywnoêç 1α-hydroksylazy witaminy D. Wykazano, e st enie 25(OH)D w zakresie ng/ml optymalizuje g stoêç mineralnà koêci, funkcje koƒczyn dolnych, zdrowie z bów, obni a ryzyko upadków, z amaƒ koêci oraz wystàpienia raka prostaty. Problem biorównowa noêci witaminy D 2 id 3 Istnieje wiele prac dokumentujàcych zasadnicze ró nice w efektywnoêci biologicznej witaminy D 2 id 3 (Tabela 4.). AktywnoÊç biologiczna witaminy D 2 jest trzykrotnie mniejsza od aktywnoêci bio- 4

5 listopad 2007 LabForum Tabela 2. Przyczyny i skutki deficytów witaminy D Przyczyna Przyczyny deficytów witaminy D Skutek Obni ona synteza skórna 1. Stosowanie filtrów ochronnych poch aniajàcych UVB 1. Obni enie syntezy witaminy D SPF 8 o 92% SPF 15 o 99% 2. Pigmentacja skóry poch anianie UB przez melanin 2. Obni enie syntezy witaminy D o 99% 3. Procesy starzenia obni enie zawartoêci 7-dehydrocholesterolu w skórze 3. U osób >70 r.. obni enie syntezy witaminy D o 75% 4. Pora roku, szerokoêç geograficzna, pora dnia liczba fotonów 4. Powy ej 35 stopnia szerokoêci geograficznej pó nocnej zale y od kàta padania promieni s onecznych nie ma syntezy skórnej od listopada do lutego Obni enie biodost pnoêci 1. UpoÊledzenie wch aniania mukowiscydoza, celiakia, choroba 1. UpoÊledzenie wch aniania witaminy D w jelicie Whipple a, choroba Crohna, terapie obni ajàce st enie cholesterolu 2. Oty oêç wychwytywanie witaminy D 2. Obni enie biodost pnoêci witaminy D przez tkank t uszczowà Przyspieszony katabolizm 1. Terapie przeciwpadaczkowe, glukokortykosteroidoterapia, 1. Aktywacja procesów katabolizmu 25(OH)D i 1,25(OH) 2 D post powania po przeszczepach, terapia AIDS do nieaktywnego kwasu kalcitriowego Karmienie piersià 1. Niskie st enie witaminy D w mleku cz owieka 1. Zwi kszone ryzyko niedoboru witaminy D u dzieci karmionych wy àcznie piersià Obni ona synteza 25(OH) witaminy D 1. UpoÊledzenie funkcji wàtroby 1. a. UpoÊledzenie wch aniania witaminy D, a. umiarkowane synteza 25(OH)D w normie b. upoêledzenie funkcji wàtroby >90% b. brak syntezy 25(OH)D Zwi kszona utrata 25(OH)D z moczem 1. Zespó nerczycowy utrata z moczem 25(OH)D zwiàzanej z DBP 1. Obni enie st enia 25(OH) witaminy D (bia kiem wià àcym i transportujàcym calcidiol) Przewlek a niewydolnoêç nerek 1. Stadium 2 i 3 (filtracja k buszkowa ml/min/1,73 m 2 ) 1. Obni one wydalanie fosforanów, spadek syntezy 1,25(OH) 2 D hiperfosfatemia zwi ksza poziom FGF23, który hamuje aktywnoêç 1-α-hydroksylazy nerkowej 2. Stadium 4 i 5 (filtracja k buszkowa < 30 ml/min/1,73 m 2 ) 2. Hipokalcemia, wtórna nadczynnoêç przytarczyc, spadek syntezy 1,25(OH) 2 D Choroby genetyczne 1. Krzywica typu I mutacja genu kodujàcego 1. UpoÊledzenie syntezy 1,25(OH) 2 D lub jej brak 1-α-hydroksylaz witaminy D (CYP27B1) 2. Krzywica typu II mutacja genu kodujàcego VDR 2. Podwy szone st enie 1,25(OH) 2 D, cz Êciowa lub ca kowita opornoêç na 1,25(OH) 2 D 3. Krzywica typu III 3. OpornoÊç tkanek docelowych na 1,25(OH) 2 D 4. Krzywice hipofosfatemiczne (autosomalnie dominujàce) 4. Obni enie syntezy 1,25(OH) 2 D mutacja w genie kodujàcym katabolizm FGF23 5. Krzywice hipofosfatemiczne sprz one z chromosomem X 5. Obni enie syntezy 1,25 (OH) 2 D mutacja genu PHEX, podwy szenie poziomu FGF23 Tabela 3. Sugerowana terminologia umo liwiajàca okreêlenie stanu zaopatrzenia organizmu w witamin D na podstawie st enia 25(OH)D w surowicy St enie 25(OH)D w surowicy nmol/l ng/ml Symptomy biochemiczne/kliniczne Deficyt Ostry hyperparatyroidyzm, upoêledzone wch anianie wapnia, krzywica, osteomalacja, miopatia Niedobór >25 50 >10 20 Podwy szony poziom PTH, obni one wch anianie jelitowe wapnia, obni ona g stoêç minera u kostnego, subkliniczna miopatia Hipowitaminoza D >50 75 >20 30 Niskie zasoby witaminy D w organizmie, nieznacznie podwy szony PTH Poziom zalecany Nie obserwuje si zaburzeƒ zwiàzanych z funkcjà witaminy D w organizmie Poziom toksyczny >250 >100 Wzmo one wch anianie wapnia w jelitach, hyperkalcemia, hyperkalcuria 5

6 LabForum listopad 2007 Tabela 4. Parametry aktywnoêci biologicznej witaminy D 2 id 3. Parametr aktywnoêci biologicznej Witamina D 2 Witamina D 3 Powinowactwo do DBP metabolitu hydroksylowanego w pozycji 25 niskie wysokie Okres pó trwania metabolitu wàtrobowego krótki d ugi Powinowactwo do hydroksylazy wàtrobowej niskie wysokie Hydroksylacja w pozycji 24 przez hydroksylazy wàtrobowe tak nie Powinowactwo do VDR hydroksylowanych metabolitów niskie wysokie Wch anianie w jelicie D 2 =D 3 D 2 =D 3 logicznej witaminy D 3. Jest to wynikiem ró nic w powinowactwie do enzymów hydroksylujàcych w wàtrobie (efekt przyspieszonego katabolizmu), s abszego wiàzania aktywnych metabolitów do bia ka wià àcego w surowicy DBP (efekt krótszego okresu pó trwania) oraz receptora komórkowego VDR. ToksycznoÊç witaminy D Food and Nutrition Board w roku 1997 okreêli najwi kszà bezpiecznà dawk witaminy D (Tolerable Upper Intake Level UL) jako 2000 IU. Analiza badaƒ opublikowanych do roku 2007 okreêla t wartoêç jako zbyt restrykcyjnà i niezgodnà z dost pnymi badaniami klinicznymi. Autorzy postulujà UL dla witaminy D rz du IU (dawce równej iloêci witaminy D syntetyzowanej podczas syntezy skórnej), a bezpieczne st enie 25(OH)D w surowicy do 100 ng/ml. Opublikowano dotychczas 10 prac opisujàcych dobrze udokumentowane przypadki zatrucia witaminà D. U wszystkich pacjentów st enie 25(OH)D wynosi o od 200 do 1480 ng/ml. W opisanym polskim przypadku 7-miesi cznego dziecka st enie 25(OH)D przy pe nych objawach zatrucia wynosi o 400 ng/ml. Chocia przeprowadzona analiza uwzgl dni a wszystkie procedury oceny zagro enia stosowane przez Food and Nutrition Board, nale y pami taç, e dost pne dane z badaƒ klinicznych nie uwzgl dniajà wszystkich czynników, które nale y wziàç pod uwag. W wi kszoêci badanych prac oceniano tylko hiperkalcemi a nie badano hiperkalcurii, która w efekcie d ugoterminowym jest szczególnie niebezpieczna dla funkcji nerek. Metodyka oznaczeƒ 25(OH)D Oznaczanie 25(OH)D w surowicy jest procedurà trudnà z trzech podstawowych przyczyn: 1) du ej hydrobowoêci 25(OH)D, co wià- e si z zagro eniem interferencji licznych sk adników surowicy (tak zwany efekt macierzy), 2) wyst powaniem w surowicy zarówno pochodnych witaminy D 2 jak i D 3, 3) wyst powaniem w surowicy dzieci stereoizomeru 3-epi-25(OH)D 3. Metody bezpoêrednie i poêrednie Metody oznaczeƒ 25(OH)D mo na podzieliç na: 1) bezpoêrednie pomiar metodami fizykalnymi. Z otym standardem w oznaczaniu 25(OH)D w surowicy sà pomiary bezpoêrednie: metodà wysokosprawnej chromatografii cieczowej (HPLC) oraz spektrometrii masowej sprz onej z chromatografià cieczowà (LC-MS). Metody te majà mo liwoêç oceny st enia zarówno 25(OH)D 3 jak i 25(OH)D 2 2) poêrednie wykorzystujàce wiàzanie 25(OH)D z bia kami, takimi jak DBP (CPBA competitive protein binding assay) czy przeciwcia o (RIA radioimmunoassay, ELISA enzyme-linked immunoassay, ECL elektrochemiluminescence). Metody manualne i automatyczne Liczne metody manualne to metody poêrednie wykorzystujàce do oznaczeƒ bàdê bia ko wià àce (CPBAs competitive protein binding assay ze znacznikiem, którym jest trytowany metabolit), bàdê metody radioimmunologiczne (RIA ze znacznikiem znakowanym jodem radioaktywnym lub wskaênikiem chemiluminescencyjnym). W metodach tych wyst puje etap ekstrakcji surowicy poprzedzajàcy w aêciwe oznaczenie. Istotnym post pem jest wprowadzenie w pe ni automatycznych metod oznaczania poziomu 25(OH)D, opartych na technologii immunochemiluminescencyjnej, które rokujà du e nadzieje odnoênie poprawy wiarygodnoêci analitycznej tego parametru klinicznego. System automatyczny europejski (Roche Diagnostics) oznacza wy àcznie 25(OH)D 3, a system amerykaƒski (LIAISON) 25(OH)D 2 i 25(OH)D 3. Metodami tymi oznacza si st enie 25(OH)D bezpoêrednio w surowicy, bez wst pnego etapu oczyszczania. W tym przypadku nale y zwróciç uwag na mo liwoêç wystàpienia opisanego uprzednio efektu macierzy. Metody referencyjne w oznaczeniach 25(OH)D Istniejà trzy metody referencyjne (tzw. z ote standardy ) w oznaczeniach 25(OH)D: 1. GC-MS 2. HPLC 3. ALTM (All laboratory trimmed mean) Tabela. 5. St enie 25(OH)D oznaczane ró nymi metodami w populacjach dzieci i doros ych Metoda oznaczeƒ Poziom 25(OH)D PiÊmiennictwo HPLC 9,1 23,9 ng/ml (zima) Jones (1978) RIA 9,9 41,5 ng/ml Hollis (1997) CLIA 9,5 52,0 ng/ml Hollis (2005) DBP ng/m (dzieci) Prószyƒska (1987) ECL 5 56 ng/ml (kobiety po menopauzie) Karczmarewicz (2006) 6

7 listopad 2007 LabForum Kontrole jakoêci w badaniach 25(OH)D Wewn trzna kontrola laboratoryjna Codzienna wewn trzna kontrola laboratoryjna jest niezb dnym elementem kontroli jakoêci w badaniach 25(OH)D. Post powanie to jest szczególnie istotne w przypadku metod manualnych obarczonych najwi kszym b dem ze strony analityka. Jako wewn trznà kontrol laboratoryjnà stosuje si w tym przypadku odpowiednio przygotowane surowice zlewkowe. Metody automatyczne posiadajà w asne zestawy próbek kontrolnych, które stosuje si zgodnie z zaleceniami producenta, najcz Êciej jako kontrol codziennà lub co najmniej z ka dym nowym zestawem oznaczeniowym i w przypadku kalibracji aparatu. H OH 7-dehydrocholesterol (prowitamina D 3 ) H OH Cholekalcyferol (witamina D 3 ) Kontrola zewn trzna DEQAS (The International External Quality Assessment Scheme for Vitamin D Metabolities) Analizy mi dzynarodowego systemu kontroli jakoêci oznaczeƒ metabolitów witaminy D DEQAS (The International External Quality Assessment Scheme for Vitamin D Metabolities) wykaza y, e: 1) metody radioreceptorowe dwukrotnie zawy ajà rzeczywiste st enie 25(OH)D w surowicy 2) metody manualne obarczone sà wysokim b dem zale nym od kompetencji osoby wykonujàcej analiz 3) metody radioimmunologiczne majà ró nà specyficznoêç wzgl dem pochodnych witaminy D 2 id 3. St enie 25(OH)D w ró nych populacjach St enie 25(OH)D w ró nych populacjach oznaczane odmiennymi metodami mieszczà si w zakresie od 9 do 56 ng/ml (Tabela 5.), przy czym w zimie górna granica obni a si do 24 ng/ml. Podsumowanie Zaleca si wszystkim laboratoriom oznaczajàcym 25(OH)D uczestniczenie w mi dzynarodowym systemie kontroli jakoêci DEQAS, gdzie wyniki badaƒ porównywane sà wzgl dem z otych standardów: ALTM, HPLC i LC-MS. Tylko badania z takich laboratoriów b dà publikowane. H OH Ergosterol (prowitamina D 2 ) Rysunek 1. Wzory witamin D2 i D3 oraz ich prekursorów. H OH Ergokalcyferol (witamina D 2 ) Elecsys Vitamin D 3 (25-OH) IloÊciowe oznaczanie 25-hydroksy witaminy D 3 materia : surowica lub osocze (EDTA, heparyna) czas oznaczania: 18 min. zakres pomiarowy: 4,0 100,0 ng/ml 10,0 250,0 pmol/l Aplikacje do oznaczania na analizatorach: Elecsys 2010, Modular E170 cobas 6000, cobas e 601, cobas e 411 Wysoka swoistoêç testu Elecsys Vitamin D 3 (25-OH): zminimalizowanie reakcji krzy owych z witaminà D 2 Nr kat , Elecsys Vitamin D 3 (25-OH) (100 oznaczeƒ) Nr kat , Elecsys Vitamin D 3 (25-OH) CalSet (4 x 1,0 ml) Nr kat , Elecsys PreciControl Bone (6 x 2,0 ml) Test ju dost pny w sprzeda y!!! 7

8 LabForum listopad 2007 Zastosowanie szybkiej diagnostyki NT-proBNP w kardiochirurgii nowe perspektywy dla klinicystów Grzegorz Suwalski, Klinika Kardiochirurgii I-szej Katedry i Kliniki Kardiologii AM w Warszawie Wprowadzenie wyniki najnowszych badaƒ nad NT-proBNP w praktyce klinicznej Sposoby oceny obcià enia komór i stopnia niewydolnoêci serca w grupie pacjentów z chorobami uk adu krà enia w ostatnich kilku latach skierowa y si zdecydowanie w stron nieinwazyjnych i szybkich pomiarów iloêciowych wybranych moleku w osoczu. Obecnie jednym z najlepiej poznanych i szeroko stosowanych w kardiologii jest N-koƒcowy fragment propeptydu natriuretycznego B (NT-proBNP). Synteza ca ej rodziny peptydów natriuretycznych zwiàzana jest z obcià eniem wst pnym jak i nast pczym serca. W warunkach przecià- enia obj toêciowego komór serca dochodzi do zwi kszonej syntezy BNP, co uruchamia z o one procesy majàce na celu wzrost wydalania sodu, a co za tym idzie wody z o yska naczyniowego. Wydaje si, e dobrze potwierdzone sprz enie mi dzy napi ciem Êcian jam serca a st eniem osoczowym NT-proBNP wskazuje na ten marker jako klinicznie przydatny 1. I faktycznie jest tak, e coraz to nowsze doniesienia naukowe wskazujà na zastosowanie oznaczeƒ NT-proBNP w prognozowaniu niepo àdanych zdarzeƒ sercowo- -naczyniowych w kolejnych grupach pacjentów z niewydolnoêcià serca, chorobà niedokrwiennà serca, ostrymi zespo ami wieƒcowymi itd. Coraz szerzej próbuje si stosowaç taktyk optymalizacji terapii na podstawie oznaczeƒ NT-proBNP (tzw. BNP-guided therapy) 2. Co otworzy o nowe perspektywy dla analiz NT-proBNP w kardiochirurgii? Technologia oznaczeƒ st enia peptydu w osoczu ulega sta ym uproszczeniom i zast puje niegdyê trudne do wykonania badania atwymi, szybkimi i obarczonymi ma ym ryzykiem b du ludzkiego. W przypadku NT-proBNP, CRP, IL-6 czy kilku innych markerów mamy na rynku dost pne urzàdzenia i testy do szybkiej analizy przy ó kowej. Analizatory Cardiac reader i cobas h 232 firmy Roche posiadajà mo liwoêç wykonania iloêciowego oznaczenia: NT-proBNP, Troponiny T, Mioglobiny, D-Dimeru i CK-MB masy. Zbli a to zaawansowanà i nowoczesnà ocen NT-proBNP do praktyki klinicznej. W oêrodkach kardiochirurgicznych na ca ym Êwiecie najwi kszà grup stanowià pacjenci kierowani do chirurgicznego leczenia choroby wieƒcowej (pomostowanie t tnic wieƒcowych) oraz osoby z zastawkowymi wadami serca (zastawki aortalna, mitralna), gdzie wykonywane sà zabiegi chirurgicznej wymiany lub naprawy (plastyki) zastawki. Du à grup pacjentów stanowià osoby z niewydolnoêcià serca, chorzy po przebytym zawale serca, z licznymi obcià eniami, które majà istotny wp yw na rokowanie wczesne i odleg e. I tutaj kolejne narz dzie szybkiej, nieinwazyjnej oceny wydolnoêci serca i obcià- enia uk adu krà enia mo e przyczyniç si do potencjalnej poprawy wyników w post powaniu kardiochirurgicznym. Cardiac reader Kwalifikacja do operacji W pierwszym etapie kwalifikacji chorego do jakiejkolwiek interwencji kardiochirurgicznej okreêlane jest ryzyko proce- dury wed ug europejskiego systemu Euroscore Logistics. W grupie ocenianych parametrów bierze si pod uwag równie te opisujàce wydolnoêç serca i obcià- enie uk adu krà enia frakcj wyrzutowà lewej komory, ciênienie w t tnicy p ucnej. Ocena tych parametrów wymaga wykonania echokardiografii i cewnikowania t tnicy p ucnej (cewnik Swan- -Ganza). Istnienie korelacji mi dzy frakcjà wyrzutowà lewej komory, ciênieniem w t tnicy p ucnej oraz ciênieniem zaklinowania kapilar p ucnych a st eniem NT-proBNP, wskazuje na ten peptyd jako przydatne narz dzie w kwalifikacji chorych do operacji i ocenie ryzyka powik aƒ wczesnych. Z naszych wst pnych obserwacji wynika, e NT-proBNP oznaczane przedoperacyjnie ma potencja czulszego narz dzia ni echokardiografia. Operowano w naszym oêrodku bowiem pacjentów, u których nie stwierdzono obni enia frakcji wyrzutowej lewej komory poni ej 50%, a dopiero po znieczuleniu pacjenta i wykonaniu pomiarów hemodynamicznych mieliêmy przed oczami obraz niewydolnoêci serca. Zmierzone wtedy st enie NT-proBNP wynosi o ponad 1000 pg/ml. Kolejnym wa nym klinicznie zastosowaniem prostej oceny iloêciowej NT- -probnp jest mo liwoêç wyboru najlepszego momentu na poddanie pacjenta ci kiej operacji kardiochirurgicznej (np. wymianie zastawki aortalnej). Dzi ki temu, e st enia NT-proBNP mogà zmieniaç si istotnie nawet w odst pie kilkunastu lub kilkudziesi ciu godzin, bez istotnych zmian w echokardiografii, mo liwe jest optymalizowanie wyrównania przedoperacyjnej niewydolnoêci serca wynikajàcej z trwajàcej od d u szego czasu objawowej wady zastawkowej. Wiadomo bowiem, e operowanie w okresie destabilizacji niewydolnoêci serca wià e si z wi k- 8

9 listopad 2007 LabForum szà liczbà powik aƒ w okresie wczesnym, bowiem do o enie do obrazu patofizjologicznego takich czynników obcià ajàcych jak krà enie pozaustrojowe, kardioplegia (zatrzymanie akcji serca), g bokie znieczulenie, zastosowanie amin katecholowych, sztuczna wentylacja, oraz sama zmiana warunków hemodynamicznych po wymianie lub naprawie zastawki serca, mo e zdekompensowaç uk ad krà enia we wczesnym okresie pooperacyjnym i doprowadziç do rozwini cia zespo u ma ego rzutu. Byç mo e wykorzystanie czasu przed operacjà na ustalenie optymalnego wype nienia o yska naczyniowego (cz sto odwodnienie pacjenta), zwi kszenie dawek leków beta-adrenolitycznych, czy nawet czasowe zastosowanie kontrapulsacji wewnàtrzaortalnej, tak by doprowadziç do istotnego obni enia NT- -probnp, pomo e poprawiç wyniki wczesne, szczególnie w grupie najci szych chorych. W naszym oêrodku prowadzàc przedoperacyjnà ocen chorych uwzgl dniajàcà pomiar NT-proBNP widzimy osoby kierowane z wadà zastawkowà serca z ró nymi wartoêciami st enia tego prohormonu. Zawsze jednak przekraczajà one st enia pg/ml, co nale y zaakceptowaç, poniewa sà to osoby z niewydolnoêcià serca przebiegajàcà na pod- o u wady serca. Populacja ta nie by a nigdy pod tym kàtem oceniana w badaniach klinicznych. Stàd te wa na jest wspó praca z kolegami kardiologami kwalifikujàcymi do operacji. Byç mo e z ich strony szersze zastosowanie NT- -probnp nie ka e czekaç na rozwini cie objawów wady, lecz pozwoli wczeêniej, z mniejszym ryzykiem skierowaç pacjenta do chirurgicznego leczenia wady zastawkowej serca. Ocena oko ooperacyjna Przy ó kowy i prosty w wykonaniu pomiar NT-proBNP z krwi pe nej heparynizowanej przy zastosowaniu analizatora Cardiac reader, lub cobas h 232 sprawdza si w warunkach intensywnej terapii pooperacyjnej. Prowadzone w Klinice prace majà na celu okreêlenie profilu zmian st enia NT-proBNP w kolejnych wczesnych dobach po operacji kardiochi- rurgicznej. Oceniana jest korelacja syntezy NT-proBNP z inwazyjnymi metodami pomiaru obcià enia serca oêrodkowym ciênieniem ylnym, ciênieniem zaklinowania w t tnicy p ucnej, rzutem minutowym serca czy Êrednim ciênieniem t tniczym. Byç mo e NT-proBNP oka e si prostym narz dziem oceny optymalnego prowadzenia wype nienia o yska naczyniowego jak i wskazaƒ do w àczenia amin katecholowych. Wzrost NT- -probnp mo e wyprzedzaç rozwini cie zespo u ma ego rzutu, co pozwoli oby na szybszà reakcj i zastosowanie mi dzy innymi mechanicznych metod wspomagania krà enia np. kontrapulsacji wewnàtrzaortalnej. Nasze wst pne obserwacje pokazujà, i zmiany st enia NT-proBNP po operacji serca niekoniecznie muszà odpowiadaç naszym wyobra eniom. I tak spotykamy si zarówno z bardzo wysokimi wartoêciami w odleg ych dobach jak i ze znacznà redukcjà syntezy NT-proBNP kilka godzin po operacji. cobas h 232 Odleg e monitorowanie po operacjach zastawkowych i ablacji migotania przedsionków Trzecim elementem prac badawczych prowadzonych w Klinice Kardiochirurgii I-szej Katedry i Kliniki Kardiologii AM w Warszawie jest odleg a ocena (wieloletnia) wyników chirurgicznego leczenia chorób serca. Prowadzony w Klinice od wielu lat prospektywny rejestr chorych poddanych chirurgicznej ablacji migotania przedsionków obejmuje wizyty kontrolne co 3 6 miesi cy po operacji, podczas których przeprowadzamy badania echokardiograficzne i 24-godzinne badania Holtera. Teraz poszerzyliêmy rejestr o ocen odleg ych zmian st enia NT-proBNP w aspekcie utrzymania rytmu zatokowego lub migotania przedsionków. Ciekawym ambulatoryjnym zastosowaniem jest okreêlanie zmian NT- -probnp w kolejnych miesiàcach i latach po wymianie zastawki serca. Dobrze dobrana proteza aortalna powinna zmniejszaç obcià enie nast pcze serca i umo liwiaç regresj przerostu mi Êniówki (remodeling wsteczny). Prawdopodobnie jednak najsilniejszym czynnikiem pooperacyjnych zmian st enia NT-proBNP b dzie jego przedoperacyjna wartoêç okre- Êlajàca wyjêciowe uszkodzenie miocardium. Podsumowanie Badania kliniczne przeprowadzane ostatnimi laty w populacjach pacjentów kardiologicznych pokazujà szerokà przydatnoêç klinicznà pomiaru NT-proBNP zarówno w ocenie ryzyka jak i monitorowaniu leczenia. Z kolei atwoêç i szybkoêç nowych systemów przy ó kowych umo liwiajà sprawne wkroczenie analizy NT- -probnp do oêrodków kardiochirurgicznych. Poczàtkowe dane zach cajà do prowadzenia dalszych badaƒ nad u yteczno- Êcià oceny NT-proBNP w kwalifikacji chorych, terapii pooperacyjnej i odleg ym monitorowaniu wyników. PiÊmiennictwo: 1 Shah MR, Hasselblad V, Tasissa G, et al.:. Rapid Assay Brain Natriuretic Peptide and Troponin I in Patients Hospitalized With Decompensated Heart Failure (from the Evaluation Study of Congestive Heart Failure and Pulmonary Artery Catheterization Effectiveness Trial). Am J Cardiol. 2007; 1009: Alter P, Rupp H, Rominger MB, Vollrath A, et al.: Relation of B-type natriuretic peptide to left ventricular wall stress as assessed by cardiac magnetic resonance imaging in patients with dilated cardiomyopathy. Can J Physiol Pharmacol. 2007; 858:

10 LabForum listopad 2007 cobas c 111 w ma ym laboratorium Katarzyna Strawa, Kierownik Laboratorium Diagnostycznego F T KraÊnik SA. W pierwszym pó roczu firma Roche Diagnostics Polska wychodzàc na przeciw oczekiwaniom Êrednich i ma ych laboratoriów, wprowadzi a na polski rynek nowy automatyczny analizator biochemiczny cobas c 111 z wbudowanym modu em ISE. W naszym laboratorium analizator cobas c 111 pracuje od przesz o szeêciu miesi cy. Jako przyzak adowa przychodnia Êwiadczymy us ugi nie tylko w zakresie medycyny pracy, ale tak e obs ugujemy 9-tysi czny POZ oraz specjalistyk, wykonujàc oznaczenia w próbkach dziennie w oêmiogodzinnym systemie pracy. Od pierwszych dni nowy analizator nie stwarza nam najmniejszych problemów zarówno technicznych, jak i tych zwiàzanych z jego obs ugà. Zastosowane przez producenta, bardzo dobre oprogramowanie operatorskie (równie w j zyku polskim) pozwoli o pracownikom laboratorium b yskawicznie wdro yç si do rutynowej pracy. Aparat ten ma wbudowany kolorowy, dotykowy monitor LCD, którego menu g ówne jest bardzo przejrzyste i u o one w logiczny sposób tak, e dost p do poszczególnych jego zak adek jest dziecinnie prosty. Wszystkie sygnalizowane automatycznie czynnoêci obs ugowo-konserwacyjne, niezb dne do szybkiego przygotowania analizatora do pracy, zawierajà krótkie, proste instrukcje wyêwietlane na ekranie. Znacznie u atwia to nie tylko ich wykonanie, ale jest równie bardzo przydatne do skrupulatnego prowadzenia dokumentacji systemu jakoêci. Jak przysta o na dobrej klasy analizator, w cobas c 111 znajduje si 27 pozycyjny, ch odzony dysk odczynnikowy. Pomys odawcy zadbali w nim o mo liwoêç u ycia w codziennej pracy do 8 takich dysków. Jest to niezwykle pomocne w sprawnej organizacji pracy, umo liwiajàc zestawianie ró nych paneli badaƒ na poszczególnych wymiennych dyskach, w zale noêci od indywidualnych potrzeb ka dego laboratorium. Zastosowano równie jednorazowe kuwety pomiarowe u o one po 10 sztuk w segmentach. Gwarantuje to nie tylko sprawnà wymian zu ytych kuwet na nowe, ale przede wszystkim wysokà jakoêç otrzymanych wyników badaƒ. Kontrowersyjnie postrzegana na poczàtku przeze mnie oêmiopozycyjna taca na próbki badane, wbrew pozorom, nie stanowi adnego ograniczenia. Sta y dost p do wszystkich znajdujàcych si na tacy próbek badanych oraz mo liwoêç ciàg ego monitorowania ich statusu sprawia, e po automatycznym pobraniu materia u z danej próbki jest ona uwalniana. Pozwala to nam na p ynnà wymian pobranych do analizy próbek na nast pne. Takie rozwiàzanie znacznie skraca nam czas oczekiwania na koƒcowe wyniki wszystkich badaƒ. Bardzo praktycznym rozwiàzaniem zastosowanym w tym niewielkim urzàdzeniu jest mo liwoêç u ywania zarówno probówek pierwotnych zamkni tego systemu pobierania krwi, jak równie naczynek wtórnych na próbki w postaci kubeczków (cups) lub ma ych kubeczków (mikrocups). Jest to niezb dne i bardzo cobas c 111 pomocne w sytuacji testu wykonywanego przy u yciu mikrometody. Dost pna jest równie funkcja wykrywania p cherzyków powietrza w próbkach badanych. Wszelkie nieprawid owo- Êci wyêwietlane sà na ekranie monitora, w postaci komunikatów o b dach, z bardzo krótkà instrukcjà umo liwiajàcà ich usuni cie przez operatora. Analizator ten, z pozoru niewielki, ma szereg innych, bardzo funkcjonalnych mo liwoêci jak, np.: mo liwoêç rozcieƒczenia patologicznych próbek w stosunku 1:1 lub 1:10 i automatycznego przeliczenia otrzymanego z rozcieƒczenia wyniku, czy mo liwoêç szybkiej analizy próbek cito. Bardzo czytelne i proste menu pozwala nam równoczeênie monitorowaç liczb wolnych kuwet reakcyjnych, zasobnoêci pok adu odczynnikowego z mo liwoêcià wglàdu we wszystkie dane poszczególnych odczynników na aktualnie za adowanym dysku, àcznie z ich serià, datà wa noêci oraz liczbà dost pnych testów. W analizatorze cobas c 111 mamy te mo liwoêç monitorowania temperatury ch odzenia dysku odczynnikowego, jak i temperatury rotora reakcyjnego. 10

11 listopad 2007 LabForum Karta graficzna kontroli precyzji odtwarzalnoêç Nale y podkreêliç, e tak jak w innych analizatorach wysokiej klasy, tak i w analizatorze cobas c 111 kalibracja jest zakodowana na pojemniku odczynnikowym w postaci kodu kreskowego. Po zeskanowaniu i za adowaniu odczynnika na pok ad, u ytkownik dokonuje jedynie rekalibracji testu w czasie zalecanym przez producenta lub na w asne yczenie. Kalibrowanie bezobs ugowych elektrod jonoselektywnych odbywa si automatycznie, co 5 godzin, jak równie na yczenie u ytkownika. Zgodnie z obowiàzujàcymi wymogami analizator cobas c 111 ma wbudowanà wewnàtrzlaboratoryjnà kontrol jakoêci. Modu ten pozwala na automatycznà ocen wyników kontroli w czasie rzeczywistym w odniesieniu do precyzji i dok adnoêci metody. Udokumentowaniem wysokiej jakoêci otrzymywanych na analizatorze cobas c 111 wyników sà do àczone zarówno wykresy kontrolne w postaci kart Levey-Jenningsa, jak i kart oceny precyzji metody. O du ej funkcjonalnoêci oraz ograniczeniu do minimum wszelkich czynnoêci obs ugowych analizatora cobas c 111, Analiza precyzji WartoÊç nominalna 73,6 U/l Dopuszczalny b àd ca kowity (TEK) 14,1% Ârednia 73,6 U/l Odchylenie standardowe (SD) 1,1 U/l Wskaênik precyzji (CV) 1,50% Wskaênik dok adnoêci (%) 0,00% Znormalizowany wskaênik precyzji (CV) 10,60% Znormalizowany wskaênik dok adnoêci (%) 0,00% Ocena metody Bardzo dobra Przyk adowy wydruk kontroli jakoêci dla testu CHOL 11

12 LabForum listopad 2007 Êwiadczyç mo e równie fakt, e wszystkie funkcje myjàce sà tu wykonywane automatycznie stosownie do liczby zadanych testów, za pomocà odczynnika ze zbiornika zewn trznego. Równie na pok adzie odczynnikowym znajduje si jeden z odczynników myjàcych przeznaczony do intensywnego p ukania ig y w dodatkowym automatycznym cyklu mycia. Analizator cobas c 111 ma równie mo liwoêç pod àczenia do komputera zewn trznego i dwukierunkowej wspó pracy z systemem informatycznym. Programowanie analizatora jest ca kowicie zastàpione informacjami wprowadzanymi do programu CENTRUM firmy Marcel. Rejestracja zleceƒ w tym programie mo e nast powaç r cznie lub automatycznie, poprzez odbiór zleceƒ z innego systemu, np. bezpoêrednio z oddzia ów szpitalnych. System, elastyczny w konfiguracji, pozwala na zastosowanie ró nych procedur kody kreskowe probówek mo na zastàpiç numerami pozycji listy roboczej, tworzonej automatycznie. Po wstawieniu próbek do analizatora wystarczy wpisaç (r cznie) w analizatorze ich numer, i dalsza procedura przebiega ju samoczynnie. Odebrane wyniki z analizatora opatrywane sà przez program jednostkami, wartoêciami referencyjnymi i przedstawiane do autoryzacji operatorowi. Po ewentualnych poprawkach czy powtórkach zaakceptowane wyniki sà drukowane lub odsy- ane do innego systemu informatycznego. Ponadto program automatycznie archiwizuje dane, prowadzi i drukuje ksi g pracowni oraz tworzy pe ne statystyki rozliczeniowe za zadany okres czasu o praktycznie nieograniczonych mo liwoêciach podzia u i precyzyjnego wyboru àdanych danych. Na podstawie dotychczasowej pracy na analizatorze cobas c 111, z ca à odpowiedzialnoêcià chce podkreêliç, e spe nia on wszelkie nasze oczekiwania pod kàtem funkcjonalnoêci i praktycznoêci. Jego niezawodnoêç, bezawaryjnoêç oraz banalnie prosta obs uga, stawia go naszym zdaniem na pierwszym miejscu wêród dost pnych na rynku automatycznych analizatorów biochemicznych dedykowanych Êrednim i ma ym laboratoriom medycznym. JednoczeÊnie mo liwoêç pracy na wysokiej jakoêci odczynnikach, kalibratorach i materia ach kontrolnych firmy Roche, gwarantuje wysokà jakoêç wszystkich otrzymywanych wyników. Oznaczanie szybkoêci reakcji sedymentacji we krwi przy u yciu systemu TEST 1 porównanie z metodà Sedimatic 100, turbidymetrycznà metodà oznaczania poziomu fibrynogenu oraz wp yw bia ek monoklonalnych Nasser E. Ajubi, Andries J. Bakker i Gita A.van den Berg, Stichting KCL, Department of Clinical Chemistry, Leeuwarden, Holandia Streszczenie Wst p: Oznaczanie szybkoêci reakcji sedymentacji we krwi (length of sedimentation reaction in blood, LSRB) jest cz sto u ywane w codziennej praktyce medycznej do oceny aktywnoêci chorób. Ostatnio wprowadzono metod mikrosedymentacji (TEST 1 ), w której u ywa si próbki krwi antykoagulowane EDTA. Celem niniejszej pracy by a charakterystyka tej metody poprzez porównanie jej z konwencjonalnà metodà Westergrena (Sedimatic 100). Ponadto badano zale noêç pomi dzy fibrynogenem a LSRB oraz wp yw bia ek M na wynik LSRB. Metody: Do porównania pomi dzy metodami TEST 1 i Sedimatic 100 u yto losowo wybrane pary próbek (n=733); fibrynogen mierzono w próbkach z EDTA (n=765) metodà turbidymetrycznà. Ponadto mierzono LSRB w 29 próbkach z EDTA w parach probówek z surowicà od pacjentów, u których wykryto bia ko M. Wyniki: System TEST 1 wykaza doskona à korelacj z metodà Sedimatic 100 (y=1,00x; n=733; r=0,92, 95% CI od 0,90 do 0,93; p<0,0001) i brak znaczàcego odchylenia (0,15 mm/h, 95% CI od 0,48 do 0,75 mm/h). Ponadto wyniki LSRB oznaczane w TEST 1 da y zadowalajàcà korelacj z zawartoêcià fibrynogenu (y=3,13+0,06x; n=765; r=0,78, 95% CI od 0,75 do 0,80; p<0,0001). W próbkach zawierajàcych bia ka M stwierdzono zadowalajàcà korelacj pomi dzy zawartoêcià bia ka M a LSRB mierzonym w TEST 1 (y=0,69+0,22x; n=29; r=0,71, 95% CI od 0,45 do 0,85; p<0,0001), natomiast doskona à korelacj, kiedy brano pod uwag jedynie bia ka M klasy IgM (y= 0,95+0,23x; n=9; r=0,93, 95% CI od 0,71 do 0,99; p<0,0002). Wnioski: Wyniki potwierdzajà wczeêniejsze doniesienia, e TEST 1 jest rzetelnà me- 12

13 listopad 2007 LabForum todà pomiaru LSRB i po raz pierwszy wykazujà iloêciowà zale noêç pomi dzy LSRB w TEST 1 a bia kami M, szczególnie klasy IgM.Clin Chem Lab Med 2006; 44: S owa kluczowe: fibrynogen; d ugoêç reakcji sedymentacji we krwi; bia ka M; choroby reumatologiczne; TEST 1; metoda Westergrena. Oznaczanie szybkoêci reakcji sedymentacji we krwi (length of sedimentation reaction in blood, LSRB) jest proste, niedrogie i cz sto stosowane w codziennej praktyce medycznej. Metoda Westergrena, która d ugo by a jedynà dost pnà technikà oznaczenia LSRB, nadal uznawana jest za metod referencyjnà, jeêli wykonywana jest zgodnie z wytycznymi Mi dzynarodowej Rady ds. Standardyzacji w Hematologii (International Committee for Standardization in Haematology, ICSH) 1. Jakikolwiek stan powodujàcy wzrost st enia fibrynogenu (np. cià a, cukrzyca, schy kowa niewydolnoêç nerek, choroba serca, uk adowe zapalne choroby tkanki àcznej oraz nowotwory) mo e zwi kszyç wartoêç LSRB 2 4. Ponadto na adowane dodatnio czàsteczki takie jak bia ka monoklonalne, które obecne sà przy szpiczaku mnogim lub makroglobulinemii Waldenstroma, zwi kszaja LSRB poprzez przyspieszanie tworzenia rulonów przez erytrocyty. Mimo e istnieje du a liczba publikacji na temat LSRB, jego podwy szona wartoêç pozostaje wynikiem ma o swoistym 5. Jednak- e pomiar LSRB nadal uwa any jest za metod z wyboru do monitorowania chorób reumatycznych, takich jak reumatoidalne zapalenie stawów i reumatyczny ból wielomi Êniowy (polymyalgia rheumatca) 2. Ostatnio wprowadzono bardzo szybkà metod mikrosedymentacji LSRB (TEST 1, SIRE Analytical Systems, Udine, W ochy), w której u ywa si standardowe próbki krwi antykoagulowanej EDTA. System ten oceniano dog bnie we wczeêniejszych badaniach; wykazuje on dobrà korelacj z metodami zalecanymi przez ICSH, st eniami fibrynogenu (oznaczanymi metodà opartà na pomiarze czasu protrombinowego) oraz okazuje si, e hematokryt nie ma wp ywu na wyniki 6 9. W niniejszym badaniu ocenialiêmy system TEST 1 do Ró nica w LSRB (TEST 1 Sedimatic 100) (mm/h) Bia ko M (g/l) Fibrynogen (g/l) Ârednie LSRB w TEST 1 i Sedimatic 100 (mm/h) LSRB w TEST 1 (mm/h) LSRB w TEST 1 (mm/h) Rycina 1. Wykresy przedstawiajàce ró nic pomi dzy wartoêciami LSRB dla metod TEST 1 i Sedimatic 100 (A), korelacj LSRB TEST 1 z zawartoêcià fibrynogenu (B) oraz st eniem bia ka monoklonalnego (C). Fibrynogen mierzono (w osoczu z EDTA) w systemie Modular P800 (Roche Diagnostics, Mannheim, Niemcy) przy u yciu metody turbidymetrycznej 10. Bia ka monoklonalne wykrywano przy pomocy elektroforezy surowicy w systemie SPIFE 2000 (Helena Biosciences Europe, Gateshead, Wlk. Bryt.) z nast pujàcà immunofiksacjà przy u yciu odpowiednich przeciwcia przeciw immunoglobulinom (SPIFE IFE-9 kit, Helena Biosciences Europe). Analiz statystycznà wykonano w programach MS Excel 98 (Microsoft(tm), Redmond, WA, USA) and Analyse-It (Analyse-It Software Ltd., Leeds, UK). (A) Linie poziome (przerywane) okreêlajà granice zgodnoêci (od 17,0 do 16,9 mm/h). Ârednie odchylenie 0.15 mm/h (95% CI od 0,48 do 0,75 mm/h). (B) Krzywa regresji przedstawiajàca korelacj (y=3,13 + 0,06x; n=765; r=0,78, 95% CI od 0,75 do 0,80; p< 0,0001) pomi dzy wynikami LSRB TEST 1 (oê x) i zawartoêcià fibrynogenu (oê y). (C) Krzywa regresji przedstawiajàca korelacj (r=0,71; n=29, p< 0,0001, linia ciàg a, ko a i kwadraty) pomi dzy wynikami LSRB TEST 1 (oê x) i st eniem bia ka monoklonalnego (oê y). Linia przerywana ( ) przedstawia lini korelacji pomi dzy LSRB w TEST 1 i st eniem bia ka M IgM (r=0,93; n=9, p<0,0002, kwadraty). 13

14 LabForum listopad 2007 oznaczania LSRB. Najpierw porównaliêmy wartoêci LSRB z analizatora TEST 1 z wynikami otrzymanymi metodà Sedimatic 100 (Goffin Meyvis, Etten-Leur, Holandia). Ponadto w pewnych podgrupach pacjentów analizowaliêmy wyniki obu testów u pacjentów z chorobami reumatologicznymi i pacjentów z podejrzeniem gammopatii monoklonalnej. Dodatkowo mierzono st enie fibrynogen, aby oceniç zale noêç pomi dzy rzeczywistymi st eniami fibrynogenu mierzonymi przy pomocy metody turbidymetrycznej 10 a wartoêciami LSRB w TEST 1. Wykazano doskona à ogólnà korelacj pomi dzy systemem TEST 1 i metodà Sedimatic 100, uzyskujàc nast pujàce wartoêci korelacji: y=1,00x; n=733; r=0,92, 95% CI od 0,90 do 0,93; p<0,0001. Jak przedstawiono na wykresie Blanda-Altmana na Rycinie 1., Êrednie odchylenie wynios o 0,15 mm/h. Nie stwierdziliêmy b du systematycznego pomi dzy obiema metodami, na co wskazuje 95% przedzia ufnoêci, znajdujàcy si w zakresie od 0,48 do 0,75 mm/h (granice zgodnoêci od 17,0 do 16,9 mm/h). To jest ca kowicie zgodne z wczeêniejszymi pracami, w których przedstawiono podobnà korelacj danych z innymi metodami ICSH 6, 9, 11. LSRB otrzymane dwiema metodami by o równie porównane w próbkach pochodzàcych od pacjentów z rozmaitymi zaburzeniami reumatycznymi (reumatoidalne zapalenie stawów 40%, zapalenie stawu 15,2%, zesztywniajàce zapalenie stawów kr gos upa 8,8%, ostre dnawe zapalenie stawów 8% i inne 26%). ObserwowaliÊmy dobrà korelacj (y=0,64+0,89x; n=150; r=0,93, 95% CI od 0,91 do 0,95; p<0,0001) w tej grupie próbek (dane nie prezentowane). Te wyniki wskazujà, e metoda TEST 1 jest szczególnie odpowiednia do pomiaru LSRB u pacjentów z zaburzeniami reumatycznymi. OznaczaliÊmy st enie fibrynogenu przy pomocy metody turbidymetrycznej 10 w próbkach z EDTA, dla których zmierzono równie LSRB. Nasze wyniki wykazujà zadowalajàcà korelacj pomi dzy zawarto- Êcià fibrynogenu a wartoêcià LSRB (y=3,13+0,059x; n=765; r=0,78, 95% CI od 0,75 do 0,80; p<0,0001). WczeÊniejsze badanie da o równie znaczàcà, choç ni szà (r=0,49), korelacj z LSRB mierzonym metodà TEST 1 7. Musimy wziàç pod uwag co najmniej dwa mo liwe wyt umaczenia tej ró nicy inna populacja pacjentów lub inna metoda oznaczania fibrynogenu. Wed ug naszej oceny to drugie jest najbardziej prawdopodobnà przyczynà, poniewa stosowaliêmy oznaczanie fibrynogenu przy u yciu turbidymetrii, podczas gdy inni badacze wczeêniej stosowali koagulometryczne. Z jednej strony turbidymetria mo e byç mniej specyficzna dla fibrynogenu, ale z drugiej testy oparte na pomiarze czasów krzepni cia mogà byç zaburzone przez obecnoêç heparyny i produktów degradacji fibrynogenu. Wreszcie przy u yciu TEST 1 oznaczaliêmy LSRB w ograniczonej liczbie próbek (n-29) pochodzàcych od pacjentów z obecnoêcià bia ek monoklonalnych w znanym st eniu (w zakresie od 1 do 22,8 g/l; IgM 31%, IgG 49%, IgA 20%) w odpowiednich próbkach z EDTA. Stwierdzono zadowalajàcà korelacj pomi dzy zawartoêcià bia ka monoklonalnego i LSRB w TEST 1 (y=0,69+0,22x; n=29; r=0,71, 95% CI od 0,45 do 0,85; p< 0,0001), a doskona à korelacj, kiedy wzi to pod uwag bia ka jedynie klasy IgM (y= 0,95+0,23x; n=9; r=0,93, 95% CI od 0,71 do 0,99; p<0,0002). Mo na dyskutowaç, e IgM z racji swojej pentamerowej budowy, mo e s u yç jako silniejsze êród o tworzenia rulonów erytrocytów w porównaniu z IgG czy IgA, w ten sposób prawdopodobnie t umaczàc iloêciowà zale noêç pomi dzy LSRB TEST 1 a st eniem IgM. Podsumowujàc, niniejsza praca potwierdza poprzednie doniesienia, e TEST 1 jest wiarygodnà metodà pomiaru LSRB oraz po raz pierwszy wykazuje iloêciowà zale noêç pomi dzy LSRB w TEST 1 a bia kami monoklonlnymi, szczególnie klasy IgM. Tekst oryginalny pochodzi z Clin Chem Lab Med 2006;44(7): by Walter de Gruyter Berlin New York. DOI /CCLM T umaczenie redakcja PiÊmiennictwo 1. Internationai Council for Standardization in Hematoiogy (Expert Panel on Blood Rheology): ICSH recommendations for measurement of erythrocyte sedimentation rate. J Clin Pathol 1993;46: Sox HC, Liang MH. The erythrocyte sedimentation rate. Ann Intern Med 1986;4: Johansson J, Sigurdsson T, Holberg L, Bergstrom R. Erythrocyte sedimentation rate as a tumor marker in human prostatic cancer. Cancer 1992;6: Gillum RF, Mussolino ME, Makuc DM. Erythrocyte sedimentation rate and coronary heart disease; the NHANES. I epidemiologic follow-up study. J Clin Epidmiol 1995;3: Gabay C, Kushner I. Acute-phase proteins and other systematic responses to inflammation. N EngI J Med 1999; 340: Plebani M. De Toni S, Sanzari MC, Bernardi D, Stockreiter E. The TEST 1 automated system. A new method for measuring the erythrocyte sedimentation rate. Am J Clin Pathol 1998;110: Piva E, Sanzari MC, Servidio G, Plebani M. Length of sedimentation reaction in undiluted blood (erythrocyte sedimentation rate): variations with sex and age and reference limits. Ciin Chem Lab Med 2001,3S: Piva E, Fassina P, Plebani M. Determination of the length of sedimentation reaction (erythrocyte sedimentation rate) in nonanticoagulated blood with the Microtest 1. Clin Chem Lab Med 2002;40: Romero A, Munoz M, Ramirez G. Length of sedimentation reaction in blood: a comparison of the Test 1 ESR system with the ICSH reference method and the Sedisystem 15. Clin Chem Lab Med 2003;41: Bakker AJ, Gorgels JP, Draaisma J, J ongendijk M, Altena L, Hamersma A, et at. Simple method for correcting total protein in plasma for actual fibrinogen content. Clin Chem 1992;38: De Jonge N, Sewkaransing I, SlingerJ. Rijsdijk JJ. Erythrocyte sedimentation rate by the Test-1 analyzer. Clin Chem 2000;46:

15 listopad 2007 LabForum Mity na temat cukrzycy Mit nr 1: CUKRZYCÑ MO NA SI ZARAZIå OD KOGOÂ INNEGO NIE! Mimo e nie do koƒca wiadomo dlaczego niektóre osoby chorujà na cukrzyc, wiadomo na pewno, e cukrzyca nie jest zaraêliwa. Nie mo na si nià zaraziç tak jak katarem, czy grypà. Wydaje si, e istnieje powiàzanie genetyczne zwiàzane z cukrzycà, szczególnie jeêli chodzi o typ drugi. Pewnà rol odgrywa te styl ycia. Mit nr 2: LUDZIE Z CUKRZYCÑ NIE MOGÑ JEÂå S ODYCZY ANI CZEKOLADY S odycze i desery mogà byç spo ywane przez osoby z cukrzycà je eli sà cz Êcià zdrowej diety lub po àczone z çwiczeniami fizycznymi. S odycze nie sà zakazane diabetykom bardziej ni ludziom zdrowym. Mit nr 3: JEDZENIE ZBYT DU EJ ILOÂCI CUKRU POWODUJE CUKRZYC NIE! Cukrzyca jest powodowana kombinacjà czynników genetycznych i stylu ycia. Nadwaga zwi ksza ryzyko wystàpienia cukrzycy typu drugiego. Je eli w Twojej rodzinie by y przypadki cukrzycy, przestrzeganie zdrowej diety oraz regularne çwiczenia fizyczne sà zalecane, aby utrzymaç odpowiednià wag cia a. Mit nr 4: LUDZIE Z CUKRZYCÑ POWINNI JEÂå SPECJALNE POSI KI DLA DIABETYKÓW Zdrowa dieta diabetyka jest taka sama jak u zdrowego cz owieka o niskiej zawartoêci t uszczu (szczególnie tych nasyconych i kwasów t uszczowych typu trans znajdujàcych si w produktach przetworzonych), z umiarkowanà iloêcià soli i cukru, z posi kami opartymi na pe noziarnistych produktach, warzywach oraz owocach. Diabetyczne i dietetyczne wersje produktów nie przynoszà adnych korzyêci. W dalszym ciàgu podnoszà st - enie cukru we krwi, sà zazwyczaj dro sze i mogà tak e wywo aç biegunk jeêli zawierajà s odziki, których dany organizm nie toleruje. Mit nr 5: JE ELI MASZ CUKRZYC, POWINIENEÂ JEÂå TYLKO MA E ILOÂCI PRODUKTÓW BOGATYCH W SKROBI, TAKICH JAK PIECZYWO, ZIEMNIAKI I MAKARONY Produkty bogate w skrobi sà cz Êcià zdrowej diety. To co jest istotne, to rozmiar porcji. Pieczywo pe noziarniste, p atki zbo owe, makaron, ry i warzywa o du ej zawartoêci skrobi takie jak ziemniaki, groszek czy kukurydza mogà byç cz Êcià posi ku lub przekàski. Kluczowà sprawà jest porcja. Dla wi kszoêci osób z cukrzycà 3 4 porcje ywnoêci zawierajàcej w glowodany b dà odpowiednie. Produkty z pe nego ziarna i bogate w skrobi sà dobrym êród em b onnika, który ma pozytywny wp yw na trawienie i usprawnia prac jelit. Mit nr 6: LUDZIE Z CUKRZYCÑ SÑ BARDZIEJ PODATNI NA PRZEZI BIENIA I INNE CHOROBY NIE! JeÊli masz cukrzyc wcale nie jesteê bardziej podatny na przezi bienie czy innà chorob. Jednak zaleca si, aby osoby chore na cukrzyc szczepi y si przeciwko grypie. A to dlatego, e jakakolwiek infekcja ma negatywny wp yw na kontrol cukru we krwi, co zwi ksza ryzyko wystàpie- 15

16 nia hiperglikemii, a u osób z pierwszym typem cukrzycy zwi ksza te prawdopodobieƒstwo kwasicy ketonowej. Mit nr 7: INSULINA POWODUJE MIA D YC I WYSOKIE CIÂNIENIE Nie, insulina nie powoduje mia d ycy. Istniejà laboratoryjne dowody, e insulina mo e pobudzaç niektóre z wczesnych procesów powiàzanych z mia d ycà. Dlatego niektórzy lekarze obawiajà si, e insulina mo e przyczyniç si do podwy szenia ciênienia krwi oraz twardnienia naczyƒ krwionoênych. Ale tak nie jest! Mit nr 8: INSULINA POWODUJE TYCIE, A PONIEWA OTY OÂå MA NIEKORZYSTNY WP YW NA ORGANIZM, NIE POWINNO SI JEJ PRZYJMOWAå Ró ne badania pokaza y, e korzyêci z kontroli glukozy oraz przyjmowania insuliny daleko przewy szajà ryzyko tycia. Mit nr 9: OWOCE SÑ ZDROWYM PO YWIENIEM. DLATEGO MO ESZ ICH JEÂå TAK DU O, ILE CHCESZ Owoce sà zdrowym po ywieniem. Zawierajà b onnik oraz du o witamin i minera ów. Poniewa zawierajà te w glowodany, nale y je uwzgl dniç w planie posi ków. Porozmawiaj ze swoim dietetykiem na temat iloêci oraz cz stotliwoêci i rodzajów owoców, które powinieneê jeêç. Mit nr 10: NIE MUSISZ NICZEGO ZMIENIAå W KONTROLI CUKRZYCY JEÂLI WARTOÂå HEMOGLOBINY GLIKOWANEJ NIE JEST WY SZA NI 8% Im lepsza kontrola cukru we krwi, tym mniejsze ryzyko powik aƒ wynikajàcych z cukrzycy. WartoÊç HbA1c oko o 7% nie oznacza dobrej kontroli. Celem jest osiàgni cie wartoêci poni ej 7%. Im Twój wynik HbA1c jest bli szy wartoêci u zdrowego cz owieka (poni ej 6%), tym mniejsze prawdopodobieƒstwo powik aƒ. Jednak wzrasta wtedy ryzyko hipoglikemii, szczególnie przy pierwszym typie cukrzycy. Porozmawiaj z lekarzem lub kimê z zespo u medycznego na temat jaki wynik HbA1c jest dla Ciebie najodpowiedniejszy. Artyku pochodzi ze strony: COBAS i LIFE NEEDS ANSWERS sà znakami towarowymi nale àcymi do Roche 2007 Roche Diagnostics Roche Diagnostics Polska Sp. z o.o.