syllabus rynologiczny

Transkrypt

1 ISSN KWARTALNIK LIPIEC WRZESIE 2011 TOM X ZESZYT 3 syllabus rynologiczny dodatek No 39 IMPILANTY ÂLIMAKOWE NOWOCZESNA METODA LECZENIA G UCHOTY dr med. Magdalena Lachowska prof. dr hab. med. Kazimierz Niemczyk dr med. Katarzyna Bieƒkowska OSTRE ZAPALENIE JAM NOSA I ZATOK PRZYNOSOWYCH REKOMENDACJE POST POWANIA W POZASZPITALNYCH ZAKA ENIACH UK ADU ODDECHOWEGO 2010 pod redakcjà prof. dr hab. med. Walerii Hryniewicz dr hab. med. Czes aw Sielu ycki

2 magazyn OTORYNO- LARYNGOLOGICZNY k w a r t a l n i k LIPIEC WRZESIE 2011 TOM X ZESZYT 3 (39) W NUMERZE TWORZYLI POLSKÑ LARYNGOLOGI dr hab. med. Czes aw Sielu ycki dr Jaros aw Âlifirski Ma gorzata Wegenke-Âlifirska IMPILANTY ÂLIMAKOWE NOWOCZESNA METODA LECZENIA G UCHOTY...75 dr med. Magdalena Lachowska prof. dr hab. med. Kazimierz Niemczyk dr med. Katarzyna Bieƒkowska OSTRE ZAPALENIE JAM NOSA I ZATOK PRZYNOSOWYCH REKOMENDACJE POST POWANIA W POZASZPITALNYCH ZAKA ENIACH UK ADU ODDECHOWEGO pod redakcjà prof. dr hab. med. Walerii Hryniewicz syllabus rynologiczny Komitet redakcyjny: redaktor naczelny prof. dr hab. med. Antoni Krzeski sekretarz redakcji dr med. Agnieszka Strzembosz redaktor mgr Dorota Polewicz Patronat naukowy: Katedra i Klinika Otolaryngologii Warszawski Uniwersytet Medyczny Rada naukowa: przewodniczàcy: prof. zw. dr hab. med. Grzegorz Janczewski cz onkowie: prof. zw. dr hab. med. Teresa Goêdzik- o nierkiewicz prof. dr hab. med. Stanis aw Bieƒ prof. dr hab. med. Wojciech Golusiƒski prof. dr hab. med. El bieta Hassmann-Poznaƒska prof. dr hab. med. Dariusz Jurkiewicz prof. dr hab. med. Barbara Maniecka-Aleksandrowicz prof. dr hab. med. Kazimierz Niemczyk prof. dr hab. med. Czes aw Stankiewicz prof. dr hab. med. Bo ena Tarchalska dr hab. med. Ewa Osuch-Wójcikiewicz Opracowanie graficzne: M-art, Jolanta Merc Wydawca: erejestracja Skw. Wyszyƒskiego 5/ Warszawa Adres korespondencyjny: Magazyn Otorynolaryngologiczny Warszawa 124, skr. poczt. 60 Wszelkie prawa zastrze one. Kopiowanie w cz Êci lub w ca oêci bez uzyskania zezwolenia wydawcy jest zabronione. Wydawca nie ponosi odpowiedzialnoêci za treêç reklam, og oszeƒ i materia ów sponsorowanych zamieszczonych w Magazynie Otorynolaryngologicznym. Magazyn Otorynolaryngologiczny przeznaczony jest wy acznie dla lekarzy, którzy posiadajà uprawnienia do wystawiania recept. Fotografia na ok adce patrz strona 72 dodatek Magazyn Otorynolaryngologiczny punktacja: KBN 4 pkt, Index Copernicus 2,39 pkt. Szanowni Czytelnicy, s ów kilka o kosztach kszta cenia w rynochirurgii: IV Mi dzynarodowy Kurs Chirurgii Endoskopowej Zatok (trzy dni) Mi dzynarodowe Centrum S uchu i Mowy, Kajetany kierownik: prof. Henryk Skar yƒski op ata wpisowa 5850 z dojazd (hipotetycznie) 400 z hotel (hipotetycznie) 450 z Razem: 6650 z op ata za jeden dzieƒ szkolenia 2216 z Rhinofest 2011 The Mayo Clinic International Rhinologic Dissection Course in Endoscopic Sinus Surgery and Rhinoplasty, (cztery dni) Rochester (MN), Stany Zjednoczone kierownik: dr John Pallanch op ata wpisowa ok z przelot 3600 z hotel ok z Razem: 8800 z op ata za jeden dzieƒ szkolenia 2200 z 46 Graz Course on Rhinosurgery (cztery dni) University ENT Hospital, Graz, Austria kierownik: prof. H. Stammberger op ata wpisowa ok z dojazd ok z hotel ok z Razem: 7100 z op ata za jeden dzieƒ szkolenia 1775 z Konkluzja: INWESTUJ ROZSÑDNIE Warszawa, lipiec 2011 r. prof. Antoni Krzeski 71

3 TWORZYLI POLSKÑ LARYNGOLOGI CZES AW SIELU YCKI ( ) 72 Czes aw Sielu ycki urodzi si 30 kwietnia 1921 r. w Poznaniu jako drugi syn lekarza Eugeniusza i Zofii z kresowego domu Jerzykowiczów h. Leliwa. Ojciec Czes awa by pó Rosjaninem, pó Polakiem, urodzonym w Dêwiƒsku na otwie. Poczàtkowo nosi nazwisko Dobrochotow, zmieni je na panieƒskie nazwisko swojej matki, Polki, w trakcie I wojny Êwiatowej, gdy walczy w polskim korpusie gen. J. Dowbór-MuÊnickiego, czujàc si bardziej Polakiem ni Rosjaninem. Cz onków tego internacjonalnego rodu cechowa a znaczna ró norodnoêç charakterów, zami owaƒ, Êwiatopoglàdów i profesji, do których nierzadko nale a a medycyna. Oprócz ojca lekarzem by dziadek Czes awa i stryj profesor okulistyki w Petersburgu. Prawie wszyscy z nich odznaczali si tak e muzykalnoêcià i pewnà y kà pisarskà. Lata dzieci ce Czes aw sp dzi w miejscowo- Êci Wyrzysk ko o Nak a oraz w Bydgoszczy, gdzie ukoƒczy szko podstawowà i renomowane Gimnazjum Humanistyczne przy ul. Grodzkiej. Nauk w gimnazjum dzieli ze swojà pasjà muzykà, ucz szczajàc do Miejskiego Konserwatorium, w którym wyniki jego pracy by y ponadprzeci tne i lepsze ni w zakresie przedmiotów ogólnych, poza j zykami (opanowa biegle j zyk niemiecki, rosyjski, angielski oraz pos ugiwa si acinà). Jego zami owanie do muzyki by o bardzo silne i w okresie gimnazjalnym nastàpi proces kszta towania nie tylko wiedzy ogólnej, ale przede wszystkim warsztatu muzycznego i zafascynowania twórczo- Êcià i postacià Fryderyka Chopina, co zaowocowa o póêniej w publikacjach przysz ego lekarza- -muzykologa. Kolejnymi mistrzami Czes awa Sielu yckiego byli: Edmund Rösler, Witold Ma cu- yƒski, Raul Koczalski, Józef Turczyƒski. Wielkie zdolnoêci przejawia równie w grze avista, tj. odczytywaniu nut bez przygotowania, umiej tnoêci rzadkiej nawet wêród zawodowych muzyków. Pomimo sukcesów na polu muzyki, doradzano magazyn OTORYNO- LARYNGOLOGICZNY mu profesj lekarza jako alternatyw niepewnej kariery zawodowego muzyka, której po maturze zamierza si poêwi ciç. W 1939 r. zda matur (cum laude), a tak e konkursowy egzamin do elitarnej Szko y Podchorà ych Sanitarnych w Warszawie. W dziedzinie muzyki jego zainteresowania przesun y si w kierunku teorii muzyki, nie zaprzesta jednak do koƒca ycia czynnej gry na fortepianie. Nauk w Szkole Podchorà ych przerwa wybuch II wojny Êwiatowej. Po ewakuacji szko y i wrzeêniowej tu aczce przez garnizon w BrzeÊciu i udzia w obronie Lwowa znalaz si ponownie w Warszawie, gdzie spotka si z matkà. Musia a ona opuêciç wcielonà do III Rzeszy Bydgoszcz. Ojciec po kampanii wrzeêniowej znalaz si w oflagu, skàd zwolniono go po ponad roku i nakazano prac w ubezpieczalni rejonowej w okolicach Bydgoszczy. W okupowanej Warszawie Czes aw Sielu ycki studiowa medycyn w ramach tajnego nauczania. W zorganizowanej legalnej Szkole Zawodowej Personelu Sanitarnego i Masa u prof. J. Zaorskiego dzia a a tajna Akademia Medyczna, którà kierowa fizjolog prof. F. Czubalski. Pracowa w Szpitalu Ujazdowskim jako laborant prosektoryjny. Bra czynny udzia w ruchu oporu

4 w zgrupowaniu AK kpt. Krostka na Mokotowie. W powstaniu warszawskim s u y jako sanitariusz w szpitalu polowym na Ochocie. Po wyzwoleniu powróci do Warszawy, aby ukoƒczyç Wydzia Lekarski Uniwersytetu Warszawskiego, studiujàc jednoczeênie w Wy szej Szkole Muzycznej. Zaanga owa si w organizacj pierwszego po wojnie koncertu Chopinowskiego w elazowej Woli i by jednym z jego wykonawców. Dyplom lekarza uzyska w grudniu 1946 r. W tym e roku na targach medycznych we Wroc awiu kupi przedwojenne polskie wydanie angielskiego podr cznika alergologii, w którym obszernie opisano problemy alergologiczne w laryngologii. Podr cznik ten zachwyci m odego adepta sztuki medycznej i zainspirowa do zg bienia tego tematu. Do wyboru kierunku laryngologiczno-alergologicznego w karierze zawodowej przyczyni a si tak e opinia prof. J. Miodoƒskiego, e w laryngologii zbyt cz sto operuje si tam, gdzie nale y leczyç zachowawczo. Jeszcze w trakcie studiów rozpoczà cykl sta y u wybitnego pasjonata alergologii prof. M. Obtu owicza i nawiàza kontakty naukowe z oêrodkiem krakowskim. Sta podyplomowy odbywa w Warszawie, w klinice prof. Dobrzyƒskiego jako wolontariusz. W 1947 r. uzyska etat w Klinice Laryngologii Akademii Medycznej w Gdaƒsku, gdzie kierownikiem zosta przyby y z Edynburga prof. J. Iwaszkiewicz, cz owiek Êwiat y i rozumiejàcy potrzeby ówczesnej szeroko poj tej laryngologii. Za jego zgodà Czes aw Sielu ycki stworzy i kierowa drugà w Polsce, po krakowskiej, poradnià alergologicznà. W trakcie pracy w Gdaƒsku zdoby specjalizacj z otolaryngologii i wszczà przewód doktorski. Prac doktorskà obroni w 1949 r., pracujàc ju w Warszawie, dokàd otrzyma powo anie do s u by wojskowej. W Sopocie skoƒczy te Wy szà Szko Muzycznà. Okres warszawski rozpoczà w Centralnym Szpitalu Klinicznym MSW, gdzie pracowa do 1969 r. Rozpraw habilitacyjnà pt. Badania kliniczne nad etiologià alergicznych nie- ytów nosa obroni w 1962 r. w Gdaƒsku pod kierunkiem prof. J. Iwaszkiewicza. By a to pierwsza w Polsce rozprawa habilitacyjna z dziedziny alergologii, stanowiàca wk ad w post p polskiej medycyny, który trudno podwa yç. Jako Êwietny i ceniony wyk adowca z dziedziny alergologii i laryngologii od 1970 r. pracowa w Centrum Medycznym Kszta cenia Podyplomowego w Warszawie i równolegle w Konsultacyjnej Przychodni Profesorsko-Ordynatorskiej w Warszawie. Oprócz medycyny wyk ada równie w Paƒstwowej Wy szej Szkole Muzycznej w Warszawie (przemianowanej nast pnie na Akademi Muzycznà im. Fryderyka Chopina) audiologi muzycznà w latach , a nast pnie kinezjologi dla pianistów i skrzypków. By cz onkiem nast pujàcych towarzystw naukowych: Polskiego Towarzystwa Otorynolaryngologicznego od 1948 r., Polskiego Towarzystwa Lekarskiego, w którym wspó tworzy w 1964 r. Sekcj Alergologicznà, a w latach by przewodniczàcym jej Oddzia u Warszawskiego, Polskiego Towarzystwa Alergologicznego od 1982 r., b dàc cz onkiem za o ycielem i cz onkiem ZG, Niemieckiego Towarzystwa Badaƒ nad Alergià i Immunologià (od 1984 r.), Sekcji Muzykologów Zwiàzku Kompozytorów Polskich (od 1961 r.), cz onkiem honorowym Polskiego Zwiàzku dla Zwalczania Astmy i Chorób Alergicznych (od 1960 r.). By autorem lub wspó autorem ponad 100 publikacji zarówno z dziedziny medycyny, jak i muzyki, zamieszczanych w czasopismach krajowych i zagranicznych, a ich tematyka by a bardzo ró norodna, jak zresztà zakres jego zainteresowaƒ. W publikacjach medycznych zajmowa si alergià, rynologià, wakcinoterapià, audiologià, historià medycyny. W swoim dorobku pozostawi jako autor bàdê wspó autor kilka podr czników, które odegra y istotnà rol edukacyjnà w kszta ceniu przysz ych alergologów i laryngologów, a tak e muzyków. Takimi pozycjami na pewno sà: Alergologia dla laryngologów, wydana w 1979 r. z póêniejszym wznowieniem, oraz czterotomowy podr cznik anatomii, fizjologii, audiologii, foniatrii i kinezjologii. W dziedzinie muzyki jego dorobek stanowià publikacje na temat pianistyki, m.in. wyjàtkowe dzie o o kinezjologicznych podstawach techniki gry, poza tym dotyczàce fizjologii i pedagogiki muzycznej i wreszcie uwielbianego przez autora F. Chopina, uwieƒczone wspania à ksià kà Chopin geniusz cierpiàcy, wydanà w 2003 r. By cz owiekiem obdarzonym wieloma talentami, o rozleg ych i ró norodnych zainteresowaniach i pasjach, które rozwija, potrafi wprowadzaç w czyn, którym pozosta oddany do koƒca ycia. Lekarz majàcy ogromny wk ad w rozwój polskiej alergologii i laryngologii. Wreszcie muzyk i muzykolog dzielàcy swoje ycie pomi dzy medycyn i muzyk. Zmar po d ugiej chorobie 16 paêdziernika 2005 r., zostawiajàc on, córk i przyjació. Jest pochowany na Cmentarzu Powàzkowskim w Warszawie. dr Jaros aw Âlifirski Ma gorzata Wegenke-Âlifirska 73

5 IMPLANTY ÂLIMAKOWE NOWOCZESNA METODA LECZENIA G UCHOTY dr med. Magdalena Lachowska, prof. dr hab. med. Kazimierz Niemczyk, dr med. Katarzyna Bieƒkowska COCHLEAR IMPLANTS NOWADAYS SOLUTION FOR BILATERAL DEAFNESS Nowadays cochlear implants are widely recognized as one of the best treatment for patients with bilateral severe to profound sensorineural hearing loss. Many years experience has shown their remarkable contribution in speech and language development in deaf children. Constant developments in technology, processing strategies and fitting methods as well as growing experience in cochlear implantology allowed for expansion of candidacy criteria for cochlear implantation and bilateral implantations. The authors of this paper present the preparation process for decision making and candidacy criteria, along with cochlear implantation surgical procedure, and following audiotory verbal rehabilitation. (Mag. ORL, 2011, 39, X, 75 80) Key words: cochlear implant, bilateral sensorineural hearing loss, cochlear implantation procedure Katedra i Klinika Otolaryngologii OÊrodek Implantów Âlimakowych Warszawski Uniwersytet Medyczny Kierownik: prof. dr hab. med. Kazimierz Niemczyk ul. Banacha 1a, Warszawa Poczàtkowo implanty Êlimakowe by y przeznaczone tylko dla doros ych, którzy utracili s uch po okresie rozwoju j zyka (g uchota postlingwalna). Gdy dowiedziono bezpieczeƒstwa tej metody leczenia, kandydatami do implantacji Êlimakowych sta y si tak e dzieci z wrodzonà g uchotà. Oko o 3 5 noworodków na 1000 rodzi si z odbiorczym zmys owo-nerwowym upoêledzeniem s uchu. Brak w aêciwych bodêców s uchowych w postaci dêwi ków otoczenia i dêwi ków mowy ludzkiej zaburza prawid owy rozwój s uchowy i rozwój mowy werbalnej u tych dzieci, atak e ich rozwój ogólny (Sininger i in. 1999, Lee i in. 2001). Ka de dziecko z potwierdzonym w badaniach audiologicznych obustronnym niedos uchem typu odbiorczego powinno zostaç zaopatrzone w dwa aparaty s uchowe i rozpoczàç rehabilitacj s uchowo-werbalnà pod sta à kontrolà audiologiczno-logopedycznà natychmiast po wykryciu wady. JeÊli u dziecka stwierdzono znaczny lub g boki niedos uch oraz ograniczone korzyêci z aparatów s uchowych lub ich brak po szeêciomiesi cznym okresie noszenia, powinno byç ono poddane procedurze kwalifikacji do leczenia metodà implantów Êlimakowych. Poczàtkowo implanty Êlimakowe by y przeznaczone dla dzieci z g bokim obustronnym niedos uchem odbiorczym jako jedynym obcià eniem zdrowotnym. Obecnie w leczeniu tà metodà uwzgl dnia si tak e chorych z: zaburzeniami rozwojowymi ucha wewn trznego (Kim i in. 2006, Eisenman i in. 2001), dodatkowymi obcià eniami, np. pora eniem mózgowym, upoêledzeniem umys owym (Waltzman i in. 2000, Wiley i in. 2005, Nikolopoulos i in. 2008, Lachowska i in. 2010) i zaburzeniami widzenia (Saeed i in. 1998), resztkami s uchowymi czy cz Êciowà g uchotà (Mondadin i in. 2002, Dowell i in. 2004). Coraz cz stsza jest obustronna implantacja Êlimakowa. Bariery w jej stosowaniu sà g ównie natury ekonomicznej (Litovsky i in. 2006, Scherf i in. 2007, Scherf i in. 2009, Dunn i in. 2010). 75

6 76 Proces kwalifikacji do implantacji Êlimakowej Ocena przedoperacyjna jest niezmiernie wa nà cz Êcià procesu leczenia metodà wszczepu Êlimakowego. Ka dy potencjalny kandydat powinien zostaç poddany szczegó owej procedurze kwalifikacyjnej, sk adajàcej si z wnikliwej oceny audiologicznej, otologicznej, logopedycznej, radiologicznej i psychologicznej. W razie potrzeby wskazane sà konsultacje lekarzy innych specjalnoêci (np. pediatry czy kardiologa). Ocena audiologiczna Jest jednym z najwa niejszych etapów procesu kwalifikacji. Wykorzystuje si w niej badania subiektywne i obiektywne. U dzieci i chorych z dodatkowymi obcià eniami, którzy zazwyczaj nie wspó pracujà w badaniach subiektywnych, pozwalajàcych na otrzymanie wiarygodnego audiogramu, najwi kszà rol odgrywajà powtarzalne wyniki badaƒ obiektywnych. Badania obrazowe Minimalne wymagania do wszczepu Êlimakowego dotyczàce ucha wewn trznego to zachowana budowa Êlimaka kostnego i àcznoêç Êlimaka z nerwem s uchowym. W celu oceny mo liwoêci technicznych i potencjalnych utrudnieƒ w umieszczeniu wielokana owej elektrody implantu Êlimakowego w schodach b benka wykonuje si najcz Êciej tomografi komputerowà (CT) koêci skroniowych (Marsot-Dupuch i Meyer 2001). Rezonans magnetyczny (MRI) jest badaniem dodatkowym, wykorzystywanym w celu poszukiwania potencjalnych zaburzeƒ dotyczàcych nerwu Êlimakowo-przedsionkowego czy tkanek oêrodkowego uk adu nerwowego (Marsot- -Dupuch i Meyer 2001, Casselman i in. 1997, Casselman 1996). Ocena elektrofizjologiczna W przypadku ci kiej malformacji Êlimaka lub podejrzenia aplazji nerwu s uchowego zachodzi obawa braku mo liwoêci przekazania impulsu elektrycznego z elektrod implantu Êlimakowego do drogi s uchowej. W takiej sytuacji pomocny mo e byç test elektrostymulacji (Mason i in. 1997, Kim i in. 2008). Jednak e brak zarejestrowanej odpowiedzi nie powinien byç jednoznacznym przeciwwskazaniem do operacji wszczepienia implantu Êlimakowego (Nikolopulos i in. 2000). Ocena logopedyczna Jest prowadzona przy udokumentowanej co najmniej szeêciomiesi cznej rehabilitacji s uchowo-j zykowej. Ocenie podlega intensywnoêç magazyn OTORYNO- LARYNGOLOGICZNY terapii logopedycznej, etap rozwoju mowy, gotowoêç pacjenta do komunikowania si, dominujàcy kana w percepcji wypowiedzi fonicznej, wspó udzia rodziny w procesie rehabilitacji, a tak e istnienie lub podejrzenie potencjalnych centralnych zaburzeƒ, mogàcych mieç wp yw na rozwój j zyka. Kryteria kwalifikacyjne do implantacji Êlimakowej Wraz z up ywem czasu i rosnàcym doêwiadczeniem zwiàzanym z technikà operacyjnà i rehabilitacjà kryteria kwalifikacyjne do wszczepienia implantu Êlimakowego ulegajà dalszemu rozszerzaniu (Waltzman 2006). Zacz to obni aç wiek dzieci, u których przeprowadza si operacje, i obecnie dopuszczona jest implantacja u dzieci od 12. miesiàca ycia. Niektóre oêrodki podejmujà si wykonania implantacji Êlimakowej u dzieci poni ej 12. miesiàca ycia. W Katedrze i Klinice Otolaryngologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego najm odszym pacjentem, u którego z sukcesem wszczepiono implant Êlimakowy, by 9-miesi czny ch opiec z wrodzonym obustronnym g bokim niedos uchem odbiorczym. Operacja odby a si w 2009 r., od tamtego czasu implant Êlimakowy zosta wszczepiony z powodzeniem jeszcze kilku pacjentom w tym wieku. Operacje i okres pooperacyjny przebiega y bez powik aƒ. U ka dego ze wspomnianych dzieci odby a si ju aktywacja procesora mowy i pierwsze ustawienie jego parametrów, tym samym rozpocz to intensywny proces rehabilitacji s uchowo-j zykowej. Ogólne kryteria kwalifikacyjne Kandydatami do operacji sà chorzy z obustronnym niedos uchem odbiorczym znacznego lub g bokiego stopnia, którzy majà ograniczone korzyêci lub ich brak z prawid owo dopasowanych aparatów s uchowych. Konieczny jest brak przeciwwskazaƒ medycznych do operacji. Wymagana jest tak e akceptacja d ugotrwa ego programu rehabilitacji i umiej tnoêç odczytywania mowy z ust. W przypadku dzieci dodatkowym kryterium jest opóênienie rozwoju mowy i niewspó miernie ma e wyniki prawid owo prowadzonej rehabilitacji s uchowo-j zykowej, akceptacja programu d ugotrwa ej rehabilitacji przez rodzin i najbli sze Êrodowisko oraz brak przeciwwskazaƒ medycznych do przeprowadzenia operacji. Bardzo wa ne sà realistyczne oczekiwania co do wyników tej metody leczenia, zale nych od wielu dodatkowych czynników, które powinny

7 byç przedstawione choremu, a w przypadku dzieci ich rodzicom, w sposób przejrzysty i zrozumia y. Kryteria w przypadku resztek s uchowych i cz Êciowej g uchoty Do grupy chorych z cz Êciowà g uchotà zalicza si pacjentów, którzy majà lekki niedos uch w zakresie cz stotliwoêci do 1000 Hz i znaczny bàdê g boki niedos uch powy ej 1000 Hz. Aparaty s uchowe na przewodnictwo powietrzne sà w tym przypadku niewystarczajàce dla percepcji mowy, wi ksze korzyêci przynosi mieszana metoda stymulacji, tzw. stymulacja elektroakustyczna. Niskie zakresy cz stotliwoêci sà stymulowane na drodze akustycznej z zastosowaniem aparatu s uchowego na przewodnictwo powietrzne, natomiast informacja dotyczàca wysokich cz stotliwoêci na drodze elektrycznej za po- Êrednictwem implantu Êlimakowego (von Ilberg i in. 1999, Skar yƒski i in. 2003, Kiefer i in. 2005, Gstoettner i in. 2006, Fitzpatric i in. 2009). Niemniej bardzo wa na jest dok adna ocena zdolnoêci percepcji mowy w aparatach s uchowych i rozwoju mowy przed podj ciem decyzji o operacji. Kryteria kwalifikacyjne dla dzieci z dodatkowymi obcià eniami Coraz wi cej oêrodków bierze pod uwag w procedurze kwalifikacji dzieci, które poza g uchotà majà tak e dodatkowe obcià enia, wp ywajàce na ich stan zdrowia i rozwój. Chorzy ci sà grupà bardzo heterogenicznà, w zró nicowanym indywidualnie stopniu obcià onà: od zaburzeƒ widzenia i zaburzeƒ motorycznych po opóênienie psychoruchowe, upoêledzenie umys owe, autyzm, ró nego stopnia mózgowe pora enie dzieci ce czy inne wady wrodzone, sprz one z niedos uchem (Waltzman i in. 2000, Wiley i in. 2004, Wiley i in. 2005, Nikolopoulos i in. 2008, Lachowska i in. 2010). Istnienie tych dodatkowych obcià eƒ sprawia, e du ym wyzwaniem jest kwalifikacja do leczenia obustronnego g bokiego niedos uchu z zastosowaniem implantu Êlimakowego, a tak e rehabilitacja s uchowo- -j zykowa i ocena wyników leczenia. Cz sto ocena ta musi si opieraç na spersonalizowanej obserwacji chorych oraz na relacjach rodziców, opiekunów i terapeutów, którzy majà cz sty kontakt z dzieckiem (Waltzman i in. 2000, Pyman i in. 2000, Wiley i in. 2005, Lachowska i in. 2010). Niejednokrotnie na pozytywne wyniki rehabilitacji s uchowej po operacji wszczepienia implantu Êlimakowego u dziecka z dodatkowymi obcià eniami trzeba czekaç kilka lat i cz sto sà to korzyêci subiektywne (Waltzman i in. 2000, Pyman i in. 2000, Beadle i in. 2005, Wiley i in. 2005, Lee i in. 2005, Nikolopoulos i in. 2008, Flis i in. 2010). Operacja wszczepienia implantu Êlimakowego Podstawowa procedura wszczepienia implantu Êlimakowego nie jest skomplikowana, niemniej wymaga wprawy otochirurgicznej. Wykonuje si ci cie za uchem, p at skórno-mi - Êniowy unosi si, uwidaczniajàc koêç skroniowà i wyrostek sutkowy. Nast pnie otwiera si jam wyrostka sutkowego i wykonuje tympanotomi tylnà, która zapewnia dost p do ucha wewn trznego, uwidaczniajàc okolic niszy okienka okràg ego. Wielokana owa elektroda jest wprowadzana do schodów b benka w Êlimaku. Pozosta a cz Êç, czyli odbiornik wraz ze znajdujàcym si w nim magnesem, jest umiejscawiana na usce koêci skroniowej w specjalnie przygotowanej w tym celu lo y. Operacj koƒczy za o enie szwów skórnych. W trakcie zabiegu, ju po za o- eniu implantu do ucha wewn trznego, wykonuje si podstawowe pomiary elektrofizjologiczne, które pozwalajà na wst pnà ocen funkcjonowania implantu Êlimakowego. Operacja wszczepienia protezy Êlimakowej trwa oko o godziny, pacjent pozostaje w szpitalu jeszcze trzy dni. Usuni cie szwów skórnych wykonywane jest w przychodni rejonowej po oko o 10 dniach od operacji. Okolica skóry, pod którà znajduje si odbiornik, jak i rana pooperacyjna powinny byç obserwowane w celu kontroli procesu gojenia. Zalecane sà równie regularne wizyty u lekarza laryngologa w rejonie, aby obserwowaç ewentualne stany zapalne ucha Êrodkowego. Po oko o miesiàcu od operacji pacjent otrzymuje cz Êç zewn trznà implantu Êlimakowego, czyli tak zwany procesor mowy (procesor dêwi ku). W tym dniu odbywa si aktywacja procesora i pierwsze ustawienie jego parametrów. Od tego momentu pacjent rozpoczyna intensywny i d ugotrwa y trening s uchowo-j zykowy (rehabilitacj s uchowo-j zykowà). W Polsce pierwszà operacj wszczepienia implantu Êlimakowego przeprowadzono w 1992 r. wkatedrze i Klinice Otolaryngologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego (wówczas Akademii Medycznej w Warszawie). Operacja zosta a wykonana u doros ego pacjenta z obustronnym g bokim niedos uchem odbiorczym powsta ym w wyniku zapalenia opon mózgowo- -rdzeniowych (Skar yƒski i in. 1993b). Wraz 77

8 78 z up ywem czasu i rosnàcym doêwiadczeniem implanty Êlimakowe zacz to wszczepiaç tak e dzieciom z obustronnà g uchotà. Od tamtej pory operacje tego typu sta y si jednà z istotnych metod leczenia, stosowanych w Klinice (Skar- yƒski i in. 1993a, Niemczyk i in. 2003, Miko ajewska i in. 2005, Lachowska i in. 2010). W celu zapewnienia jak najlepszej opieki stworzono w Klinice Oddzia Dzieci cy specjalnie przystosowany do potrzeb dzieci i niemowlàt oraz ich opiekunów, którzy pozostajà przy dziecku przez ca y jego pobyt w szpitalu. Z roku na rok roênie liczba wszczepionych w Klinice protez Êlimakowych i obecnie po sta à opiekà Katedry i Kliniki Otolaryngologii znajduje si blisko 500 chorych leczonych tà metodà. Program terapii Implantacja Êlimakowa zak ada s uchowe korzyêci pacjenta z protezy. W zwiàzku z tym podstawowà metodà rehabilitacji, zarówno dzieci, jak i doros ych, sà dzia ania oparte na audytywno- -werbalnym rozwoju komunikacji. Program terapii ró ni si u doros ych, którzy znajà j zyk, i dzieci, u których budowane sà równoczeênie z umiej tnoêciami s uchowymi nieistniejàce wczeêniej lub niepe ne zr by systemu j zykowego w mózgu. U doros ych przypomnieniu lub jedynie cz Êciowemu tworzeniu ulegajà neuronalne szlaki s uchowe. Terapia zawsze rozpoczyna si od badania reakcji na dêwi ki, by poprzez kszta cenie kolejno umiej tnoêci s yszenia s uchania rozumienia komunikacji czynnej wyraênej artykulacji wykorzystaç w pe ni mo liwoêci, jakie niesie implant. Terapia trwa od kilku do kilkudziesi ciu miesi cy w zale noêci od czasu, jaki up ynà pomi dzy utratà s uchu a implantacjà, wieku, poziomu znajomoêci j zyka, motywacji pacjenta oraz jego najbli szego otoczenia. Terapia dzieci Opracowany w Katedrze i Klinice Otolaryngologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego program terapii sk ada si z czterech etapów i oparty jest na wiedzy o naturalnych etapach rozwoju strategii s uchowych i mowy u dzieci (Bieƒkowska 2007). Obejmuje on: 1. Poziom prelingwalny rozwój percepcji s uchowej, etap majàcy na celu nabywanie umiej tnoêci wykrywania obecnoêci dêwi ków otoczenia oraz mowy i reagowania na ich obecnoêç lub brak. Polega na warunkowaniu zachowaƒ zwracajàcych uwag na istnienie dêwi ku oraz ustaleniu magazyn OTORYNO- LARYNGOLOGICZNY niezmiennego sposobu reagowania, pozwalajàcego okreêliç m.in. poziom s yszenia. 2. Poziom j zykowy wst pny rozwój umiej tnoêci komunikacyjnych, etap polegajàcy na nabywaniu umiej tnoêci ró nicowania i identyfikacji dêwi ków oraz wzorów suprasegmentalnych j zyka. UÊwiadomienie odmiennoêci i ró norodnoêci dêwi ków mowy, otoczenia oraz muzycznych odbywa si przez liczne, celowe zabawy oraz w sytuacjach naturalnych. JednoczeÊnie z kszta towaniem si percepcji s uchowej kszta tuje si poczucie u ytecznoêci j zyka jako skutecznego narz dzia komunikacji. 3. Poziom komunikacyjny nauka, rozwój j zyka, etap polegajàcy na uczeniu si j zyka, poszerzaniu zasobu leksykalnego, paradygmatycznego i asocjacyjnego. Pozwala na optymalne wykorzystanie wykszta conej percepcji s uchowej jako narz dzia umo liwiajàcego rozwój mowy i j zyka na drodze s uchowej. S yszenie s uchanie pozwala na rozwój mowy biernej i czynnej. Nast puje rozwój krótko- i d ugotrwa ej pami ci j zykowej. 4. Poziom sprawnoêci j zykowej pozwala na wykorzystanie j zyka jako narz dzia rozwoju intelektualnego i osobistego. Rozwija rozumienie i umiej tnoêci budowania rozbudowanych wypowiedzi wielozdaniowych, stopniowo coraz bardziej poprawnych pod wzgl dem gramatycznym i leksykalnym oraz fonicznym i intonacyjnym. Budowanie umiej tnoêci rozumienia zarówno w otoczeniu cichym, jak i g oênym. Jest to etap, który tak e u osób s yszàcych nigdy nie jest zakoƒczony ze wzgl du na przyk ad na sta à mo liwoêç poznawania nowych s ów i zwrotów. Biologiczne procesy zwiàzane z rozwojem mowy sà u dzieci nieukoƒczone do oko o 12. roku ycia, jeêli jednak nie zosta y podj te dzia ania terapeutyczne, majàce na celu zapobieganie deprywacji, ka dy kolejny etap reorganizacji s yszenia ogranicza szans na rozwój mowy (Nicolay-Pirmolin 2003). Optymalne efekty terapii po wszczepie implantu Êlimakowego sà mo liwe do osiàgni cia u ma ych dzieci. Rehabilitacja osób doros ych Kryteria kwalifikacyjne obejmujàce swym zakresem postlingwalne osoby doros e powodujà, e terapia logopedyczna opiera si g ównie na treningu s uchowym, bazujàcym na istniejàcych, niekoniecznie pe nych, mózgowych wzorach s uchowych. Rekonstruuje lub cz Êciowo

9 buduje nowe po àczenia neuronalne w polach s uchowych (Spitzer 2007). Rehabilitacja doros ych, dostosowana do indywidualnych mo liwoêci, obejmuje nast pujàce etapy: a) s yszenie dêwi ków: instrumentów, mowy, otoczenia, b) ró nicowanie tych dêwi ków, c) identyfikacj dêwi ków pozaj zykowych, d) identyfikacj mowy na podstawie cech supra- i segmentalnych, e) rozumienie mowy w zestawach zamkni tych i otwartych, f) s uchanie i rozumienie mowy o zmienionych parametrach akustycznych (z u yciem urzàdzeƒ elektronicznych, np. telefonu, CD, radia, komputera itp.), g) rozumienie w ha asie, w rozmowie z jednà i wieloma osobami. Powik ania zwiàzane z implantacjà Êlimakowà Powik ania zwiàzane z implantami Êlimakowymi dotyczà 0 26,7% chorych leczonych tà metodà. Powik ania sà zwiàzane najcz Êciej z awarià cz Êci wewn trznej implantu, infekcjà, ekstruzjà urzàdzenia spod skóry, przemieszczeniem si elektrody lub odbiornika/stymulatora. Przypadki te wymagajà zazwyczaj kolejnej interwencji chirurgicznej (Battmer i in. 2009, Brown i in. 2009). Wraz z rozpowszechnianiem si metody leczenia obustronnej g uchoty za pomocà implantacji Êlimakowej ryzyko powik aƒ w wyspecjalizowanych oêrodkach implantologicznych w trakcie zabiegu, m.in. podra nienia lub przeci cia nerwu twarzowego, zosta o zminimalizowane. Wyniki implantacji Êlimakowej KorzyÊci s uchowo-j zykowe p ynàce z implantacji Êlimakowej u osób z obustronnym znacznym lub g bokim niedos uchem odbiorczym zosta y potwierdzone w wielu publikacjach zarówno na Êwiecie, jak i w Polsce. W przypadku dzieci korzystajàcych z implantów Êlimakowych, u których prowadzona jest prawid owa i intensywna rehabilitacja s uchowo-j zykowa, percepcja s uchowa znacznie i szybko si poprawia u wi kszoêci z nich w ciàgu pierwszych 2 3 lat po implantacji, a nast pnie osiàga plateau (O Donoghue i in. 1998). Wyniki u poszczególnych chorych mogà si bardzo ró niç mi dzy sobà, niemniej udowodniono, e czas trwania niedos uchu ma istotne znaczenie w przypadku dzieci. Wiadomo, e implantacja w m odszym wieku pozwala osiàgnàç lepsze wyniki (Kirk i in. 2002, Osberger i in. 2002, Nicholas i Geers 2007). Szczególnie u ma ych dzieci, które otrzymajà implant Êlimakowy poni ej 2. roku ycia, mo na oczekiwaç, e w wyniku prawid owo prowadzonej rehabilitacji s uchowo-j zykowej b dà si rozwija y podobnie do s yszàcych rówieêników (Osberger i in. 2002, Nicholas i Geers 2007). Podsumowanie Intensywny rozwój technologii i szybko rosnàce doêwiadczenie oêrodków zajmujàcych si leczeniem znacznego i g bokiego obustronnego niedos uchu odbiorczego z zastosowaniem implantów Êlimakowych powodujà, e kryteria kwalifikacyjne do tej metody leczenia ulegajà rozszerzaniu. Z tego wzgl du chorzy b dàcy kandydatami do implantacji Êlimakowej powinni byç poddani szczegó owym badaniom przeprowadzanym przez wielospecjalistyczny, doêwiadczony zespó, a ka dy chory powinien byç traktowany indywidualnie. Tylko takie post powanie pozwala na prawid owy wybór chorych, u których ta metoda leczenia pozwoli osiàgnàç oczekiwane korzyêci s uchowo-j zykowe. Implantacja Êlimakowa to wst p do nast pujàcej po niej intensywnej i d ugotrwa ej rehabilitacji s uchowo-j zykowej i regularnych wizyt kontrolnych w celu oceny wyników leczenia i kontroli ustawieƒ parametrów procesora dêwi ku implantu Êlimakowego. PIÂMIENNICTWO Battmer R.D., Linz B., Lenarz T. (2009) A review of device failure in more than 23 years of clinical experience of a cochlear implant program with more than 3,400 implantees. Otol. Neurotol. 30, 4, Beadle E.A., McKinley D.J., Nikolopoulos T.P., Brough J., O Donoghue G.M. i in. (2005) Long-term functional outcomes and academic-occupational status in implanted children after years of cochlear implant use. Otol. Neurotol. 26, 6, Bieƒkowska K. (2007) S ucham, mówi, jestem. Materia y dla rodziców i terapeutów dzieci z wadà s uchu. Program terapii. SRiPDzWS. Brown K.D., Connel S.S., Balkany T.J., Eshraghi A.E., Telishi F.F. i in. (2009) Incidence and indications for revision cochlear implant surgery in adults and children. Larygoscope 119, Casselman J.W. (1996) Temporal bone imaging. Neuroimaging Clin. N. Am. 6,

10 Casselman J.W., Offeciers F.E., Govaerts P.J., Kuhweide R., Geldof H. i in. (1997) Aplasia and hypoplasia of the vestibulocochlear nerve: diagnosis with MR imaging. Radiology 202, Dowell R.C., Hollow R., Winton E. (2004) Outcomes for cochlear implant users with significant residual hearing: implications for selection criteria in children. Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 130, Dunn C.C., Noble W., Tyler R.S., Kordus M., Gantz B.J. i in. (2010) Bilateral and unilateral cochlear implant users compared on speech perception in noise. Ear Hear. 31, Eiseman D.J., Ashbaugh C., Zwolan T.A., Arts H.A., Teilan S.A. (2001) Implantation of the malformated cochlea. Otol. Neurotol. 22, Fitzpatric E., Olds J., Durieux-Smith A., McCrae R., Schramm D. i in. (2009) Pediatric cochlear implantation: how much hearing is too much? Int. J. Audiol. 48, Flis R., Bieƒkowska K. (2010) Wczesna rehabilitacja dziecka z wadà s uchu i tracheotomià analiza przypadku. W: Materia y zkonferencji Dêwi ki Marzeƒ, Warszawa. Gstoettner W.K., Helbig S., Maier N., Kiefer J., Radeloff A. i in. (2006) Ipsilateral electric acoustic stimulation of the auditory system: results of long-term hearing preservation. Audiol. Neurootol. 11, Suppl. 1, Kiefer J., Pok M., Adunka O., Stürzebecher E., Baumgartner W. i in. (2005) Combined electric and aoustic stimulation of the auditory system: results of a clinical study. Audiol. Neurootol. 10, Kim A.H., Kileny P.R., Arts H.A., El-Kashlan H.K., Telian S.A. i in. (2008) Role of electrically evoked auditory brainstem response in cochlear implantation of children with inner ear malformations. Otol. Neurotol. 29, Kim L.S., Jeong S.W., Huh M.J., Park Y.D. (2006) Cochlear implantation in children with inner ear malformations. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 115, Kirk K.I., Miyamoto R.T., Lento C.L., Ying E., O Neill T. i in. (2002) Effects of age at implantation in young children. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. Suppl. 189, Lachowska M., Ró ycka J., ukaszewicz Z., Konecka A., Niemczyk K. (2010) Auditory skills in multi-handicapped children with cochlear implants. Otol. Pol. 64, 7, Lee D.J., Lustig L., Sampson M., Chinnici J., Niparko J.K. (2005) Effects of Cytomegalovirus (CMV) related deafness on pediatric cochlear implant outcomes. Otolaryngol. Head Neck Sur. 133, Lee D.S., Lee J.S., Oh S.H., Kim S.K., Kim J.W. i in. (2001) Cross- -modal plasticy and cochlear implants. Nature 409, Litovsky R.Y., Johnstone P.M., Godar S.P. (2006) Bilateral cochlear implants in children: localization acuity measured with minimum audible angle. Ear Hear. 27, Marsot-Dupuch K., Meyer B. (2001) Cochlear implant assessment: imaging issues. Eur. J. Radiol. 40, Mason S.M., O Donoghue G.M., Gibbin K.P., Garnham C.W., Jowett C.A. (1997) Perioperative electrical auditory brainstem response in candidates for pediatric cochlear implantation. Am. J. Otol. 18, Miko ajewska L., Niemczyk K., Piercha a K., Woêniak A., Kochanek K. (2005) Results of hearing perception after cochlear implantation in patients with auditory neuropathy. Otolaryngol. Pol. 59, 4, Mondain M., Sillon M., Vieu A., Levi A., Reuillard-Artiere F. i in. (2002) Cochlear implantation in prelingually deafened children with residual hearing. Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. 63, Nicholas J.G., Geers A.E. (2007) Will they catch up? The role of age at cochlear implantation in the spoken language development of children with severe to profound hearing loss. J. Speech Lang Hear Res. 50, Nicolay-Pirmolin M. (2003) Auditory perceptron in the child. Acta Oto-Rhino-Laryngol. Belg. 57, Niemczyk K., Bruzgielewicz A., Maniecka-Aleksandrowicz B., Miko ajewska L., Piotrowski J. i in. (2003) Cochlear implantation by lateral petrosectomy. Otolaryngol. Pol. 57, 6, Nikolopoulos T.P., Archbold S.M., Wever C.C., Lloyd H. (2008) Speech production in deaf implanted children with additional disabilities and comparison with age-equivalent implanted children without such disorders. Int. J. Ped. Otorhinolaryngol. 72, Nikolopoulos T.P., Mason S.M., Gibbin K.P., O Donoghue G.M. (2000) The prognostic value of promontory electric auditory brainstem response in pediatric cochlear implantation. Ear Hear. 21, O Donoghue G.M., Nikolopoulos T.P., Archbold S.M., Tait M. (1998) Speech perception in children after cochlear implantation. Am. J. Otol. 19, Osberger M.J., Zimmerman-Philips S., Koch D.B. (2002) Cochlear implant candidacy and performance trends in children. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. Suppl. 189, Pyman B., Blamey P., Lacy P., Clark G., Dowell R. (2000) The development of speech perception in children using cochlear implants: effects of etiologic factors and delayed milestones. Am. J. Otol. 21, Saeed S.R., Ramsen R.T., Axon P.R. (1998) Cochlear implantation in the deaf-blind. Am. J. Otol. 19, Scherf F., van Deun L., van Wieringen A., Wouters J., Desloovere C. iin. (2007) Hearing benefits of second-side cochlear implantation in two groups of children. Int. J. Ped. Otorhinolaryngol. 71, Scherf F., van Deun L., van Wieringen A., Wouters J., Desloovere C. iin. (2009) Functional outcome of sequential bilateral cochlear implantation in young children: 36 months postoperative results. Int. J. Ped. Otorhinolaryngol. 73, Sininger Y.S., Doyle K.J., Moore J.K. (1999) The case for early identification of hearing loss in children. Auditory system development, experimental auditory deprivation, and development of speech perception and hearing. Pediatr. Clin. North Am. 46, Skar yƒski H., Janczewski G., Niemczyk K., Geremek A. (1993a) Cochlear implants: state of knowledge, prospects, indications for implantation. Otolaryngol. Pol. 47, 5, Skar yƒski H., Janczewski G., Niemczyk K., Kochanek K., Geremek A. i in. (1993b) First cochlear implant in Poland. Otolaryngol. Pol. 47, 5, Skar yƒski H., Lorens A., Piotroska A. (2003) A new method of partial deafness treatment. Medical Science Monitor 9, 4, CS Spitzer M. (2007) Jak uczy si mózg. PWN, Warszawa. von Ilberg C., Kiefer J., Tillein J., Pfenningdorff T., Hartmann R. i in. (1999) Electric-acoustic stimulation of the auditory system. New technology for severe hearing loss. ORL J. Otorhinolaryngol. Relat. Spec. 61, Waltzman S.B. (2006) Cochlear implants: current status. Expert Rev. Med. Devices 3, Waltzman S.B., Scalchunes V., Cohen N.L. (2000) Performance of multihandicapped children using cochlear implants. Am. J. Otol. 21, Wiley S., Jahnke M., Meinzen-Derr J., Choo D. (2005) Perceive qualitative benefits of cochlear implants in children with multi- -handicaps. Int. J. Ped. Otorhinolaryngol. 69, Wiley S., Meinzen-Derr J., Choo D. (2004) Additional disabilities and communication mode in a pediatric cochlear implant population. Int. Congress Series 1273, magazyn OTORYNO- LARYNGOLOGICZNY

11 OSTRE ZAPALENIE JAM NOSA I ZATOK PRZYNOSOWYCH REKOMENDACJE POST POWANIA W POZASZPITALNYCH ZAKA ENIACH UK ADU ODDECHOWEGO 2010 Autorzy: prof. dr hab. n. med. WALERIA HRYNIEWICZ Narodowy Instytut Leków, Warszawa dr n. med. Tomasz Ozorowski Szpital Kliniczny Przemienienia Paƒskiego, Poznaƒ prof. dr hab. n. med. Andrzej Radzikowski Warszawski Uniwersytet Medyczny dr n. med. Tadeusz M. Zielonka Warszawski Uniwersytet Medyczny dr n. med. Piotr Albrecht Warszawski Uniwersytet Medyczny dr hab. n. med. Witold Lukas Âlàski Uniwersytet Medyczny, Katowice prof. dr hab. n. med. Ewa Ni ankowska-mogilnicka Uniwersytet Jagielloƒski CM, Kraków prof. dr hab. n. med. Jerzy Kozielski Âlàski Uniwersytet Medyczny, Zabrze dr n. med. Pawe Grzesiowski Narodowy Instytut Leków, Warszawa dr n. med. Józef Meszaros Warszawski Uniwersytet Medyczny prof. dr hab. n. med. El bieta Hassmann-Poznaƒska Uniwersytet Medyczny, Bia ystok prof. dr hab. n. med. Antoni Krzeski Warszawski Uniwersytet Medyczny prof. dr hab. n. med. Jan KuÊ Instytut Gruêlicy i Chorób P uc, Warszawa prof. dr hab. n. med. Micha Piro yƒski CMKP, Warszawa prof. dr hab. n. med. Tadeusz P usa Wojskowy Instytut Medyczny, Warszawa (Mag. ORL, 2011, 39, X, 81 88) DEFINICJA Ostre zapalenie jam nosa i zatok przynosowych (dawniej ostre zapalenie zatok przynosowych OZZP) to stan zapalny obejmujàcy jamy nosa oraz zatoki przynosowe, o nag ym poczàtku i trwajàcy nie d u ej ni 12 tygodni. Nazwa rhinosinusitis precyzyjniej okreêla lokalizacj zmian ni dawny termin sinusitis, poniewa zmieniona zapalnie Êluzówka jam nosa i zatok obocznych stanowi morfologicznà oraz czynno- Êciowà ca oêç. OkreÊlenie to rozwa ano od poczàtku lat 90. jako zwi z e i bardziej odpowiadajàce rzeczywistemu rozprzestrzenieniu zmian, ale wprowadzone zosta o dopiero w 1999 roku w USA przez Agencj Opieki Zdrowotnej i Polityki Badaƒ Naukowych w czasie opracowywania dokumentu dotyczàcego Diagnostyki i Leczenia Ostrego Bakteryjnego Zapalenia Jam Nosa i Zatok Przynosowych (rhinosinusitis) [1, 2, 3]. W Polsce jednak powszechnie u ywany jest termin zapalenie zatok przynosowych, który nale y uwa aç za równowa ny z amerykaƒskim rhinosinusitis [4, 5]. Zgodnie z najnowszymi ustaleniami europejskimi (European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps group EPOS), objawy wskazujàce na rhinosinusitis, a trwajàce nie d u ej ni 10 dni, okreêla si jako przezi bienie lub ostre wirusowe zapalenie jam nosa i zatok przynosowych [6]. Natomiast trwajàce d u ej ni 10 dni, ale krócej ni 12 tygodni, lub przebiegajàce z nasileniem objawów po 5 dniach nazywamy ostrym niewirusowym zapaleniem jam nosa i zatok przynosowych, co sugeruje nadka- enia bakteryjne [6]. PATOFIZJOLOGIA Ostre zapalenie jam nosa i zatok przynosowych jest chorobà o z o onej patofizjologii, w której g ównymi zaburzeniami sà obrz k zapalny b ony Êluzowej zatok, zw enie ujêç zatok 81

12 82 oraz zmniejszenie aktywnoêci uk adu Êluzowo- -rz skowego [7]. Do czynników ryzyka upoêledzajàcych drena, a przez to sprzyjajàcych OZZP, zalicza si alergiczny nie yt nosa, wady anatomiczne przegrody i bocznej Êciany jamy nosa, ekspozycj na dym tytoniowy itp. [8]. Pierwotnà przyczynà choroby jest zaka enie wirusowe nosogard a. Natomiast alergia i zanieczyszczenie Êrodowiska uznane sà za czynniki sprzyjajàce rozwojowi OZZP. Wirusy grypy i adenowirusy uszkadzajà nab onek b ony Êluzowej, podczas gdy rinowirusy i koronawirusy nie powodujà zniszczenia nab onka. Interleukina 1, IL-6 i TNF alfa, jako cytokiny ostrej fazy zapoczàtkowujà produkcj czynników chemotaktycznych dla neutrofilów (IL-3 oraz IL-8) i poprzedzajà wyrzut bradykininy, ale tak e histaminy i leukotrienów. W przypadku alergicznego pod o a zmian IL-3, IL-4 i IL-5 przyciàgajà eozynofile do b ony Êluzowej jam nosa [9]. ETIOLOGIA OZZP zapoczàtkowane jest przez zaka enie wirusowe nosogard a, w szczególnoêci przez: rino- i orbiwirusy, wirusy RS, grypy i paragrypy oraz adenowirusy. Zaka enie bakteryjne jest nast pstwem wirusowego OZZP jedynie w 0,5-2% przypadków [10]. Bakteryjne OZZP jest powodowane w wi kszoêci przypadków przez S. pneumoniae i H. influenzae [11, 12]. Pozosta e drobnoustroje sà odpowiedzialne za mniej ni 20% zaka eƒ bakteryjnych i nale à do nich beztlenowce, M. catarrhalis, S. aureus oraz paciorkowce inne ni pneumokoki [12]. Etiologia zaka enia mo e byç bardziej zró nicowana, gdy proces chorobowy przechodzi w przewlek y lub u osób z przewlek ymi schorzeniami uk adu oddechowego [13]. Charakterystyka g ównych drobnoustrojów bakteryjnych powodujàcych OZZP oraz mechanizmy opornoêci na antybiotyki zosta y omówione w cz Êci Zasady ogólne (Nr 36 Magazyn Otorynolaryngologiczny 2010 r.). DIAGNOSTYKA KLINICZNA Celem diagnostyki klinicznej jest potwierdzenie lub wykluczenie rozpoznania OZZP i ró nicowanie mi dzy zaka eniem wirusowym a bakteryjnym. Do najbardziej czu ych i równoczeênie najmniej swoistych objawów OZZP nale- à: wydzielina w jamach nosa i kaszel, a najbardziej swoistym i najmniej czu ym objawem OZZP u pacjentów z objawami kataralnymi jest ból z bów szcz kowych (tab. I) [14]. magazyn OTORYNO- LARYNGOLOGICZNY Tabela I. Czu oêç i swoistoêç objawów w rozpoznawaniu ostrego zapalenia jam nosa i zatok przynosowych u pacjentów z wydzielinà w nosie [14] Objaw Czu oêç SwoistoÊç Ból z bów szcz kowych 18% 93% Bolesne ucie 13% 84% TkliwoÊç zatok 48% 65% Os abienie w chu 56% 64% Ból twarzy 52% 48% Kaszel 70% 44% Kichanie 70% 34% Na podstawie badaƒ porównujàcych obraz kliniczny z wynikami badaƒ pomocniczych, takich jak tomografia komputerowa i aspiracja materia u z zatok, oszacowano, e objawy najsilniej wskazujàce na OZZP to: jednostronny ból twarzy, ból z bów szcz ki, jednostronna tkliwoêç zatoki szcz kowej oraz Êluzoworopny wyciek z jam nosa [15]. aden z wymienionych objawów nie jest wystarczajàco czu y, aby stanowiç podstaw rozpoznania OZZP [15]. Rozpoznanie opiera si raczej na stwierdzeniu zespo u objawów, z których najwa niejszy jest ropny wyciek z jam nosa (przez nozdrza przednie lub po tylnej Êcianie gard a), któremu towarzyszy niedro noêç nosa i ból lub uczucie rozpierania w obr bie twarzy [14, 15, 16]. Inny sposób diagnozowania OZZP opiera si na okreêleniu wyst powania tzw. du ych i ma- ych objawów [2, 5]. Wed ug EPOS [6] lekarz rodzinny rozpoznaje OZZP na podstawie niedro noêci nosa i wydzieliny w jamach nosa (tak e sp ywajàcej na tylnà Êcian gard a), któremu mo e towarzyszyç ból twarzy lub upoêledzenie w chu nie trwajàce d u ej ni 12 tygodni. OZZP mo e wyst powaç raz lub jako kilka epizodów oddzielonych okresami bezobjawowymi, co stanowi kryterium rozpoznania nawrotowego OZZP. Przezi bienie/wirusowe OZZP rozpoznaje si, jeêli objawy nie trwajà d u ej ni 10 dni. Niewirusowe OZZP, rozpoznaje si jeêli objawy nasilajà si po 5 dniach lub trwajà d u ej ni 10 dni. Ró nicowanie mi dzy wirusowym i bakteryjnym OZZP jest utrudnione ze wzgl du na brak objawów swoistych dla poszczególnych etiologii. Rodzaj wydzieliny z nosa, w szczególnoêci jej ropny charakter, nie stanowi kryterium ró nicujàcego mi dzy zaka eniem wirusowym a bakteryjnym [17, 18]. Podobnie ma o ró nicujàcym objawem jest goràczka [14]. Poniewa zaka enie bakteryjne prawie zawsze poprzedza infekcja wirusowa, to wi ksze znaczenie ró nicujàce ma ocena ewolucji zmian. U ok. 3/4 chorych objawy infekcji wirusowej ust pujà w ciàgu 7-10 dni

13 [19]. U dzieci wyst powanie objawów zaka enia górnych dróg oddechowych d u ej ni 10 dni wskazuje na zaka enie bakteryjne [20, 21]. Ró nicowanie mi dzy zaka eniem wirusowym i bakteryjnym w okresie krótszym ni 10 dni mo- e odbywaç si na podstawie pogorszenia stanu chorego lub nasilenia objawów klinicznych obserwowanych po okresie klinicznej poprawy [22]. OZZP u dzieci, przebiegajàce jako ci kie zaka enie mogàce sugerowaç etiologi bakteryjnà, jest definiowane jako z y stan kliniczny dziecka, goràczka >39 C i wycieki z nosa trwajàce d u ej ni 3-4 dni [17, 23]. Jednak e uznanie przez niektóre towarzystwa naukowe takiego obrazu klinicznego za sugerujàce zaka enie bakteryjne nie zosta o wystarczajàco udowodnione w badaniach klinicznych [24]. Rekomendacja 1 Rozpoznanie ostrego zapalenia jam nosa i zatok przynosowych stawia si na podstawie wywiadu i badania przedmiotowego [AII]. Czas trwania objawów ostrego zapalenia jam nosa i zatok przynosowych powy ej 10 dni oraz pogorszenie stanu klinicznego po 5 dniach sà najwa niejszymi kryteriami ró nicujàcymi zaka enie wirusowe od bakteryjnego [BII]. BADANIAN DODATKOWE Badania mikrobiologiczne Punkcja zatoki szcz kowej, z pobraniem materia u do badania mikrobiologicznego, pozwala na identyfikacj etiologii zaka enia w 34-65% przypadków bakteryjnego OZZP [25]. Ze wzgl du na inwazyjny charakter, punkcja zatok wykonywana jest g ównie dla celów naukowych lub w skomplikowanych przypadkach. Obserwuje si znacznà rozbie noêç pomi dzy wynikami mikrobiologicznymi uzyskiwanymi z p ukania nosogard a w porównaniu z wynikami punkcji zatok [26]. Umieszczenie cewnika w zatokach szcz kowych i seryjne pobieranie próbek do badania mikrobiologicznego umo liwia ocen eradykacji drobnoustroju patogennego po antybiotykoterapii, ale metoda ta jest wykorzystywana jedynie w badaniach naukowych [27]. Podobne wyniki uzyskuje si z posiewu wydzieliny pobieranej spod ma owiny Êrodkowej po endoskopowym uwidocznieniu ujêcia zatoki szcz kowej. ZgodnoÊç wyniku bakteriologicznego tak pobranego materia u z wynikiem posiewu materia u z punkcji zatok oceniono w zakresie 65 85% [28, 29]. Mimo stosowania ró norodnych metod, nie wykazano wp ywu wykonywania badaƒ mikrobiologicznych na skutecznoêç leczenia OZZP [7, 30]. Identyfikacja mikrobiologiczna z wykorzystaniem punkcji zatoki mo e byç rozwa ana w przypadku braku odpowiedzi na leczenie, przy wystàpieniu powik aƒ Êródczaszkowych lub w obr bie oczodo u oraz u chorych z niedoborami odpornoêci [7, 26]. Badania obrazowe Czu oêç oceny radiologicznej zatok w rozpoznawaniu OZZP wynosi 76% [29]. Jednak e g ównym problemem jest niewielka swoistoêç w ró nicowaniu zmian infekcyjnych z innymi zaburzeniami, takimi jak niespecyficzne zgrubienie b ony Êluzowej czy polip [31]. Uwidocznione w badaniu radiologicznym zgrubienie b ony Êluzowej mo e wyst powaç równie w przezi bieniu [32]. Wykazano, e u dzieci chorych na OZZP z objawami trwajàcymi powy ej 10 dni badanie radiologiczne zatok przynosowych niewiele wnosi do weryfikacji rozpoznania stawianego na podstawie objawów klinicznych [33]. Tomografia komputerowa wykrywa zmiany w zatokach przynosowych z wi kszà czu oêcià ni klasyczne zdj cie radiologiczne, ale badanie wykonane w czasie zwyk ego kataru uwidacznia podobne zmiany jak w OZZP, co ogranicza jej zastosowanie do identyfikacji zaka eƒ bakteryjnych [34]. Nieprawid owy obraz tomografii komputerowej zatok przynosowych stwierdza si tak e u 18-67% dzieci bez objawów zaka enia uk adu oddechowego [35, 31]. Tomografia komputerowa jest przydatna w diagnostyce przewlek ych stanów zapalnych zatok przynosowych [36, 37]. Badanie to, podobnie jak i rezonans magnetyczny, umo liwia identyfikacj powik aƒ wewnàtrzczaszkowych oraz w obr bie oczodo u [38]. Rekomendacja 2 W diagnostyce ostrego zapalenia jam nosa i zatok przynosowych nie zaleca si rutynowego wykonywania badaƒ mikrobiologicznych [EII]. Do rozpoznania ostrego zapalenia jam nosa i zatok przynosowych nie jest wymagane rutynowe wykonywanie badaƒ obrazowych [EII]. W przypadku podejrzenia wystàpienia powik aƒ w przebiegu ostrego zapalenia jam nosa i zatok przynosowych zaleca si wykonanie tomografii komputerowej [BII] oraz pilnà konsultacj specjalistycznà. 83

14 84 LECZENIE Leczenie wirusowego OZZP polega na zastosowaniu starannej piel gnacji, w tym odpowiedzialnego nawadniania oraz leczenia objawowego, tj. przeciwzapalnego, przeciwbólowego i przeciwgoràczkowego (ibuprofen lub paracetamol) oraz miejscowej sterydoterapii. Szczególne znaczenie ma miejscowa krótkotrwa a sterydoterapia. Antybiotykoterapia Celem antybiotykoterapii jest eradykacja bakterii z jam nosa i zatok, przyspieszenie ust powania objawów oraz zapobieganie powik aniom, takim jak przejêcie procesu w stan przewlek y lub zaj cie sàsiednich struktur. SkutecznoÊç antybiotyków w porównaniu z placebo w OZZP oceni y 3 metaanalizy: metaanaliza 27 badaƒ u doros ych, dotyczàca porównania amoksycyliny z placebo izantybiotykami o szerszym spektrum dzia ania, wykaza a samoistne wyleczenia u 69% chorych; antybiotyk zmniejsza o ok. 50% ryzyko niewyleczenia; nie wykazano przewagi antybiotyków o szerszym spektrum dzia ania nad amoksycylinà [39]; metaanaliza Cochrane (49 badaƒ) dotyczy a osób powy ej 12. roku ycia i wykaza a umiarkowanà przewag antybiotykoterapii nad placebo, która by a równowa- ona dzia aniami niepo àdanymi zwiàzanymi ze stosowaniem antybiotyku; nie wykazano przewagi innych antybiotyków nad amoksycylinà [40]; metaanaliza 13. badaƒ u doros ych wykaza a popraw u 70% nieleczonych antybiotykami; antybiotyk zwi ksza szans na wyleczenie lub popraw o ok. 14%, a ró nica w stosunku do placebo zauwa- alna by a jedynie mi dzy 7. a 12. dniem choroby, pozostajàc bez wp ywu na pe ne wyleczenie w dniu choroby [41]. Badania nad skutecznoêcià antybiotyków w OZZP u dzieci nie by y osobno wyszczególniane w wymienionych metaanalizach. Badanie z randomizacjà Garbutta i in., porównujàce antybiotyk z placebo u dzieci, jest o tyle przydatne, e prowadzone by o tylko u chorych, u których czas objawów przekracza 10 dni i spe nia kryteria bakteryjnego OZZP [42]. W badaniu nie wykazano przewagi antybiotyku (amoksycylina lub amoksycylina z klawulanianem) nad placebo. Jednak e z badania wy àczono dzieci z objawami ci szego zaka enia. magazyn OTORYNO- LARYNGOLOGICZNY Metaanaliza oceniajàca skutecznoêç antybiotyków vs placebo w leczeniu dzieci chorych na OZZP trwajàce d u ej ni 10 dni wykaza a umiarkowanà przewag antybiotyków stosowanych przez 10 dni [43]. Porównanie przewagi antybiotyku nad placebo, okreêlane jako wzrost cz stoêci wyleczeƒ vs ryzyko dzia aƒ niepo àdanych, wykazuje ich zrównowa enie w bakteryjnym OZZP o przebiegu innym ni ci kie [43]. Rekomendacja 3 U chorych z agodnym lub umiarkowanym przebiegiem ostrego zapalenia jam nosa i zatok przynosowych, trwajàcym krócej ni 7 10 dni, mo na zastosowaç strategi czujnej obserwacji i wyczekiwania bez stosowania antybiotyku [BII]. Stosowanie antybiotyku w ostrym zapaleniu jam nosowych i zatok przynosowych jest zalecane w nast pujàcych sytuacjach: ci ki przebieg zaka enia okreêlony intensywnoêcià bólu twarzoczaszki oraz goràczkà powy ej 39 C [AII]; brak poprawy po 7 10 dniach [BII]; objawy pogorszenia po wst pnej poprawie klinicznej [BIII]; wystàpienie powik aƒ [AII]. Antybiotyk stosowany w OZZP powinien byç skuteczny wobec S. pneumoniae i H. influenzae. Uwzgl dniajàc profil lekoopornoêci tych drobnoustrojów w Polsce (patrz: Zasady ogólne ) lekiem z wyboru powinna byç amoksycylina. Za jej skutecznoêcià przemawia wysoka aktywnoêç wobec pneumokoków, w tym równie szczepów o zmniejszonej wra liwoêci na penicylin, stosunkowo rzadkie wyst powanie w Polsce szczepów H. influenzae produkujàcych beta-laktamazy oraz wykazana skutecznoêç porównywalna z antybiotykami o szerszym spektrum dzia ania [39, 40, 44, 45]. WàtpliwoÊci budzi kwestia dawkowania amoksycyliny przy zale nej od dawki skuteczno- Êci wobec pneumokoków o zmniejszonej wra liwoêci na penicylin. Brak jest aktualnie badaƒ porównujàcych skutecznoêç leczenia OZZP w zale noêci od wielkoêci dawki amoksycyliny, jak równie nierozstrzygni ty pozostaje problem, czy zalecenia dotyczàce dawkowania mo na przenosiç z wyników badaƒ nad innymi zaka- eniami uk adu oddechowego. W leczeniu ostrego zapalenia ucha Êrodkowego, aby prze amaç zmniejszonà wra liwoêç pneumokoków na peni-

15 cylin, konieczne jest stosowanie wy szej dawki amoksycyliny, tj mg/kg/dob w 2 dawkach podzielonych [46, 47]. Natomiast w grupie dzieci w wieku mi dzy 2. m.. a 5. r.. chorych na zapalenie p uc inne ni ci kie, nie stwierdzono ró nic w skutecznoêci amoksycyliny w dawce 45 mg/kg/dob w porównaniu z 90 mg/kg/dob [48]. Wykazano równie istotny statystycznie wzrost ryzyka nosicielstwa pneumokoków opornych na penicylin, jeêli dawka amoksycyliny by a mniejsza [49]. Przy wyborze dawkowania leku nale y uwzgl dniç czynniki ryzyka zaka enia pneumokokami o zmniejszonej wra liwoêci na penicylin, do których zaliczane sà wczeêniejsza antybiotykoterapia (w ciàgu ostatnich kilku miesi cy), ucz szczanie do obka lub przedszkola i przewlek e schorzenia uk adu oddechowego [50, 51]. Czas stosowania antybiotyków w OZZP nie zosta poddany badaniom porównawczym, ale w wi kszoêci badaƒ wynosi 10 dni [39, 40, 41]. Rekomendacja 4 Antybiotykiem z wyboru w leczeniu bakteryjnego ostrego zapalenia jam nosa i zatok przynosowych jest amoksycylina [AII]. Zaleca si stosownie amoksycyliny przez 10 dni w wysokich dawkach: u doros ych i dzieci o masie cia a powy ej 40 kg mg co 12 godz.; u dzieci o masie cia a poni ej 40 kg mg/kg/dob w 2 dawkach podzielonych co 12 godz. [BIII]. Antybiotykoterapia skorygowana KoniecznoÊç korekty leczenia podstawowego dotyczy nast pujàcych sytuacji: niepowodzenie leczenia I rzutu, nawrót ostrego zapalenia jam nosa i zatok, nawrotowe ostre zapalenie jam nosa i zatok, zaostrzenie przewlek ego zapalenia jam nosa i zatok przynosowych, alergia na beta-laktamy i inne formy nietolerancji. Niepowodzenie leczenia pierwszego rzutu w OZZP rozpoznaje si, gdy w ciàgu 7 dni od wystàpienia zaka enia bakteryjnego i zastosowania antybiotyku nie stwierdza si ust powania objawów. Kryterium 7 dni wynika z umiarkowanego wp ywu antybiotykoterapii na przebieg zaka enia mi dzy 3. i 5. dniem, który staje si wyraêny dopiero mi dzy 7. a 10. dniem leczenia [41]. Skrócenie czasu potrzebnego do oceny skutecznoêci antybiotyku poni ej 7 dni prowadzi do przedwczesnej identyfikacji nieskutecznoêci antybiotyku I rzutu. Nale y równie zwróciç uwag, e okres 7 dni to czas, w którym objawy powinny zaczàç ust powaç, a nie okres potrzebny na pe ne wyleczenie. Przyczynà braku reakcji na antybiotyk I rzutu mo e byç zaka enie szczepem opornym, wystàpienie powik aƒ zaka enia lub niebakteryjna przyczyna dolegliwoêci. Post powanie przy niepowodzeniu leczenia pierwszego rzutu w OZZP nie by o przedmiotem badaƒ klinicznych umo liwiajàcych wybór w aêciwego sposobu dzia ania, któremu mo na przyporzàdkowaç kategori zaleceƒ. Drobnoustroje oporne na amoksycylin, które mogà powodowaç OZZP, to pneumokoki wysoce oporne na penicylin, H. influenzae produkujàcy beta-laktamazy, S. aureus oraz bakterie beztlenowe. Nale y wówczas rozwa yç podanie amoksycyliny z klawulanianem, cefuroksymu lub fluorochinolonów przeciwpneumokokowych (moksyfloksacyna i lewofloksacyna). Zaletà amoksycyliny z klawulanianem jest dzia- anie wobec pneumokoków, beztlenowców i gronkowca z ocistego metycylinowra liwego. Lek ten mo e byç zastosowany u osób leczonych antybiotykiem, a w szczególnoêci amoksycylinà w ciàgu ostatnich 4 tygodni oraz w przypadku niepowodzenia leczenia amoksycylinà lub wczesnego nawrotu OZZP. Amoksycylin z kwasem klawulanowym u dzieci o masie cia a poni ej 40 kg nale y stosowaç w dawce 90 mg/6,4 mg/kg/ dob, audzieci starszych i doros ych w du ej dawce mg/ mg co 12 godz. przez 10 dni [52, 53, 54]. Nawrót OZZP jest definiowany, jako wystàpienie kolejnego epizodu zaka enia po okresie co najmniej 10 dni bez objawów. Nawrotowe OZZP jest okreêlane jako co najmniej trzy epizody ostrego zaka enia w ciàgu roku wyst pujàce po okresach wolnych od objawów [1, 2, 55]. Przyczyn nawracajàcego OZZP nale y upatrywaç w: zaburzeniach miejscowych: mechaniczne zw enie ujêç zatok, upoêledzenie sprawnoêci uk adu Êluzowo-rz skowego; zaka eniu drobnoustrojem opornym na antybiotyki, w tym w zaka eniu grzybiczym; chorobach uk adowych, takich jak niedobory odpornoêci, ziarniniakowatoêç Wegenera, niedoczynnoêç tarczycy, mukowiscydoza itp. Post powanie w nawracajàcej postaci OZZP obejmuje wykonanie badaƒ obrazowych, inwa- 85

16 86 zyjne pobranie materia u do badaƒ mikrobiologicznych, ocen alergologicznà, identyfikacj niedoborów odpornoêci i schorzeƒ uk adowych. Wystàpienie reakcji uczuleniowej na amoksycylin, innej ni typu I, jest wskazaniem do zastosowania cefalosporyn, g ównie cefuroksymu u dzieci w dawce 30 mg/kg/dob w 2 dawkach podzielonych przez 10 dni, a u dzieci o masie powy ej 40 kg i u doros ych 2 x mg/dob. U doros ych z alergià natychmiastowà na antybiotyki beta-laktamowe mogà byç stosowane fluorochinolony przeciwpneumokokowe. Moksyfloksacyna stosowana jest w dawkach jednorazowych 400 mg/dob, a lewofloksacyna 500 mg/dob przez 5 10 dni. SkutecznoÊç stosowania lewofloksacyny przez 5 dni udowodniono w badaniach, w których wykorzystano technik seryjnych aspiracji materia u z wn trza zatoki szcz kowej [56, 57]. U chorych z natychmiastowà reakcjà uczuleniowà na jakikolwiek antybiotyk beta-laktamowy zaleca si stosowanie makrolidu dzia ajàcego na H. influenzae, np. klarytromycyny w dawce u dzieci 15 mg/kg/dob w 2 dawkach podzielonych, a u doros ych 2 x 500 mg na dob przez 10 dni. Nie wykazano w bezpo- Êrednich badaniach skutecznoêci klarytromycyny i azytromycyny w leczeniu OZZP, natomiast kierujàc si wynikami uzyskanymi w ostrym zapaleniu ucha Êrodkowego u dzieci mo na te antybiotyki zastosowaç [58, 59]. Natomiast wykazano skutecznoêç azytromycyny w jednej du ej dawce (2 g) w leczeniu OZZP u doros ych [60]. Rekomendacja 5 W leczeniu skorygowanym ostrego zapalenia jam nosa i zatok przynosowych nale y stosowaç: amoksycylin z klawulanianem, w szczególnoêci gdy uprzednie leczenie amoksycylinà by o nieskuteczne; tak aby dawka amoksycyliny u doros ych i dzieci o masie cia a powy ej 40 kg wynosi a mg co 12 godz. przez 10 dni, audzieci o masie cia a poni ej 40 kg wynosi a mg/kg/dob w 2 dawkach podzielonych przez 10 dni [BII]; w reakcji nadwra liwoêci nienatychmiastowej na penicyliny: cefuroksym aksetylu; u doros ych i dzieci o masie cia a powy ej 40 kg 2 x 500 mg/dob, a udzieci o masie cia a poni ej 40 kg 30 mg/kg/dob w 2 dawkach podzielonych przez 10 dni [BIII]. magazyn OTORYNO- LARYNGOLOGICZNY w przypadku nadwra liwoêci natychmiastowej na antybiotyki beta-laktamowe zalecane jest stosowanie: klarytromycyny u doros ych i dzieci o masie cia a powy ej 40 kg w dawce mg co 12 godz., a u dzieci o masie cia a poni ej 40 kg w dawce 15 mg/kg/dob w dwóch podzielonych dawkach; azytromycyny u doros ych i dzieci o masie cia a powy ej 40 kg w dawce mg/dob 1 raz na dob przez 3 dni, a u dzieci o masie cia a poni ej 40 kg w dawce 10 mg/kg/dob przez 3 dni. lub azytromycyny u doros ych w jednej dawce 2 g (w nowej postaci mikrosfer). MIEJSCOWE STOSOWANIE GLIKOKORTYKOSTEROIDÓW Stosowanie glikokortykosteroidów (GKS) donosowo teoretycznie mo e wp ywaç na ograniczenie procesu zapalnego, zmniejszaç obrz k b ony Êluzowej nosa i u atwiaç drena wydzieliny. SkutecznoÊç kliniczna GKS w OZZP by a oceniania w nast pujàcych badaniach: metaanaliza Cochrane, oparta na 4 badaniach kontrolowanych z randomizacjà, obj a àcznie 1943 chorych, zarówno doros ych, jak i dzieci. Leki podawano wziewnie przez 21 dni: flutykazon dwa razy dziennie ( àcznie 200 µg/dob ), mometazon dwa razy dziennie ( àcznie 400 lub 800 µg/dob ), budezonid dwa razy dziennie w dawce 100 µg. W jednym badaniu porównywano z placebo dwie dawki mometazonu 200 i 400 µg podawanego przez 15 dni. Ustàpienie objawów lub wyraênà popraw stwierdzono po 15 i 21 dniach leczenia u 66,4% pacjentów w grupie placebo i u 73% pacjentów leczonych GKS. Wykazano istotnà statystycznie przewag mometazonu podawanego w dawce dobowej 400 µg nad dawkà 200 µg. KoniecznoÊç odstawienia leku ze wzgl du na dzia ania niepo àdane stwierdzano u 1 3% pacjentów. Poddane analizie badania ró ni y si kryteriam rozpoznania OZZP: w dwóch zastosowano wy àcznie kryteria kliniczne, a w dwóch kryteria kliniczno-radiologiczne; jedno badanie dotyczy o chorych z nawrotowym i przewlek ym

17 rhinosinusitis, ale nie stwierdzono statystycznie istotnych ró nic w cz stoêci wyst powania nawrotów w obu grupach. Stwierdzono umiarkowanà popraw po stosowaniu GKS, jednak e ze wzgl du na ma à liczb badaƒ wyniki wymagajà jeszcze potwierdzenia [61]; badanie z randomizacjà i podwójnie Êlepà próbà obj o 240 doros ych z OZZP, którym podawano budezonid w dawce 200 µg na dob do ka dego z nozdrzy, z lub bez amoksycyliny. Nie wykazano przewagi GKS nad placebo w ust powaniu objawów zaka enia [62]; opracowanie o charakterze metaanalizy obejmujàcej 8 badaƒ z randomizacjà i podwójnie Êlepà próbà wykaza o umiarkowanie korzystny wp yw GKS na objawy rhinosinusitis zarówno w monoterapii, jak iwskojarzeniu z antybiotykoterapià [63]; miejscowa sterydoterapia zajmuje poczesne miejsce w EPOS i uznana zosta a za silne zalecenie o wysokim stopniu wiarygodnoêci. Doczeka a si te polskiego opracowania [64]. Rekomendacja 6 W poczàtkowej fazie wirusowego ostrego zapalenia zatok przynosowych zaleca si krótkotrwa à miejscowà sterydoterapi [BI]. PIÂMIENNICTWO 1. Kennedy D.: Sinusitis or Rhinosinusitis? Say he experts: That is good question. Symposia Monitor Daroien, Conn., Health Communication Lanza D., Kennedy D.: Adult rhinosinusitis defined. Otolaryngol Head Neck Surg. 1997;117: S AHCPR. Diagnosis and treatment of acute bacterial rhinosinusitis. Rockville, MD Agency for Health Care Policy and Research Krzeski A., Gromek D.: Zapalenie zatok przynosowych. Via - Medica, Gdaƒsk Brook J., Gooch III W., Jenkins S., et al.: Recommendations of a clinical advisory committee on pediatric and adult sinusitis. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 2000; 109: Fokkens W., Lund V., Mullol J.: European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps group (EPOS). Rhinol. 2007; 20 (Suppl.): Wald E. Sinusitis. In: Principles and practice of pediatric infectious diseases. Long S., Pickering C., Prober G. eds. Churchill Livingstone, New York 2003 pp Kakish K., Mahafza T., Batieha A., et al.: Clinical sinusitis in children attending primary care centers. Pediatr. Infect. Dis. J. 2000; 19: Rudack C., Hauser U., Wagenmann M., et al.: Cytokine patterns in various form of sinusitis. Laryngorhinootologie. 1998; 77: Gwaltney J.: Acute community acquired sinusitis. Clin. Infect. Dis. J. 1996; 23: Jousimies-Somer H., Savolainen S., Ylikoski J.: Bacteriological findings of acute maxillary sinusitis in young adults. J. Clin. Microbiol. 1988;26: Gwaltney J., Scheld W., Sande M., et al.: The microbial etiology and antimicrobial therapy of adults with community acquired sinusitis. J. Allergy Clin. Immunol. 1992; 90: Brook I.: Bacteriological features of chronic sinusitis in children. JAMA. 1981; 246: Williams J., Simel D., Roberts L., et al.: Clinical evaluation for sinusitis: making the diagnosis by history and physical examination. Ann. Intern. Med. J. 1992; 117: Hansen J., Schmidt H., Roseburg J., et al.: Predicting acute maxillary sinusitis in a general practice population. BMJ. 1995; 311: Axelsson A., Runze U.: Comparison of subjective and radiological findings during the course of acute maxillary sinusitis. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 1983; 92: Fireman P.: Diagnosis of sinusitis in children: emphasis on the history and physical examination. J. Allergy. Clin. Immunol. 1992; 90: Williams J., Simel D.: Does this patient have sinusitis? Diagnosing acute sinusitis by history and physical examination. JAMA. 1993; 270: Gwaltney J., Hendley J., Simon G., et al.: Rhinovirus infections in an industrial population. Characteristic of illness and antibody response. JAMA. 1967; 202: Wald E., Guerra N., Byers C.: Upper respiratory tract infections in young children: duration of and frequency of complications. Pediatrics. 1991; 87: Ueda D., Yoto Y.: The tenday mark as a practical diagnosis approach for acute paranasal sinusitis in children. Pediatr. Infec. Dis. J. 1996; 15: Lindbaek M., Hjordhal P., Johnsen U.: Use of symptoms, signs, and blood tests to diagnose acute sinus infections in primary care. Fam. Med. 1996; 28: Wald E.: Sinusitis. Pediatr. Ann. 1998; 27: American Academy of Pediatrics Subcommittee on Management of Sinusitis and Committee on Quality Improvement. Pediatrics. 2001; 108: Engels E., Terrin N., Barza M., et al.: Metaanalysis of diagnostic test for acute sinusitis. J. Clin. Epidemiol. 2000; 53: Wald E., Milmoe G., Bowen A., et al.: Acute maxillary sinusitis in children. N. Engl. J. Med. 1981; 304: Jones P., van Wart S., et al.: Serial sinus aspirate sampling (SSAS): a novel technique for evaluating antimicrobial therapy of acute maxillary sinusitis (AMS). Presentation A-34 presented at 43rd ICAAC. September Chicago. 28. Savolainen S., Ylikoski J., Jousimies-Somer H.: Predictive value of nasal bacterial culture for etiological agents in maxillary sinusitis. Rhinology. 1987; 25; De Bock G., Houwing-Duistermaat J., Springer M., et al.: Sensitivity and specificity of diagnostic tests in acute maxillary sinusitis determined by maximum likelihood in the absence of an external standard. J. Clin. Epidemiol. 1994; 47: Benninger M., Appelbaum P., Denneny J., et al.: Maxillary sinus puncture and culture in the diagnosis of acute rhinosinusitis. The case for pursuing alternative culture methods. Otolaryngol Head Neck Surg. 2002; 127: Varonen H., Makela M., Savolainen S., et al.: Comparison of ultrasound, radiography and clinical examination in the diagnosis of acute maxillary sinusitis: a systematic review. J. Clin. Epidemiol. 2000; 53: Glasier C., Mallory G., Steele R.: Significance of opacification of the maxillary and ethmoid sinuses in infants. J. Pediatr. 1989; 114:

18 33. Wald E., Chiponis D., Ledesma-Medina J.: Comparative effectiveness of amoxicillin and amoxicillinclavulanate potassium in acute paranasal sinus infections in children: a double blind, placebo controlled trial. Pediatrics. 1986; 77: Gwaltney J., Philips C., Miller R., et al.: Computed tomography study of the common cold. N. Engl. J. Med. 1994; 330: Glasier C., Ascher D., Williams K.: Incidental paranasal sinus abnormalities on CT of children: clinical correlation. Am. J. Neuroradiol. 1986; 7: Vazquez E., Creixell S., Carreno J., et al.: Complicated acute pediatric bacterial sinusitis: imaging updated approach. Curr. Probl. Diagn. Radiol. 2004; 33: Oxford L., McClay J.: Complications of acute sinusitis in children. Otolaryngol. Head. Neck. Surg. 2005; 133: Eustis H., Mafee M., Walton C., et al.: MR imaging and CT of orbital infections and complications in acute rhinosinusitis. Radiol. Clin. North. Am. 1998; 36: Ferranti S., Ioannidis J., Lau J., et al.: Are amoxicillin and foliate inhibitors as effective as other antibiotics for acute sinusitis? A metaanalysis. BMJ. 1998; 317: Williams Jr J., Aguillar C., Cornell J., et al.: Antibiotics for acute maxillary sinusitis. The Cochrane Database System Rev Issue 2; Art. CD Doi / Rosenfeld R., Singer M., Jones S.: Systematic review of antimicrobial therapy in patients with acute rhinosinusitis. Otolaryngol. Head. Neck. Surg. 2007; 137 (Suppl. 3): S Garbutt J., Goldstein M., Gellman E., et al.: A randomized placebocontrolled trail of antimicrobial treatment for children with clinically diagnosed acute sinusitis. Pediatrics. 2001; 107: Morris P.S., Leach A.J.: WITHDRAWN: Antibiotics for persistent nasal discharge (rhinosinusitis) in children. Cochrane Database Syst. Rev Apr 16; (2): CD Hryniewicz W., Kad ubowski M., Skoczyƒska A.: Dane Krajowego OÊrodka Referencyjnego ds. Lekowra liwoêci Drobnoustrojów. Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego Van Buchen F., Knottnerus J., Schrijnemaekers V., et al.: Primary carebased randomised placebo controlled trial of antibiotic treatment in acute maxillary sinusitis. Lancet 1997; 349 (9053): Piglansky L., Leibovitz E., Raiz S.: Bacteriologic and clinical efficacy of high dose amoxicillin for therapy of acute otitis media in children. Pediatr. Infect. Dis. J. 2003; 22: Seikel K., Shelton S., McCraken G., et al.: Middle ear fluid concentrations of amoxicillin after large dosage in children with acute otitis media. Pediatr. Infect. Dis. 1997; 16: Hazir T., Qazi S., Nisar Y., et al.: Comparison of standard versus double dose of amoxicillin in the treatment of nonsever pneumonia in children aged 259 months: a multicentre, double blind, randomized controlled trial in Pakistan. Arch. Dis. Child. J. 2007; 92: Schrag S., Pena C., Fernandez J., et al.: Effect of short course, high dose amoxicillin therapy on resistant pneumococcal carriage. JAMA. 2001; 286: Nasrin D., Collington P., Roberts L., et al.: Effect of betalactam antibiotic use in children on pneumococcal resistance to penicillin: prospective cohort study. BMJ. 2002; 324: Yagupsky P., Porat N., Fraser D., et al.: Acquisition, carriage and transmission of pneumococci with decreased antibiotic susceptibility in young children attending a day care facility in southern Israel. J. Infect. Dis. 1998; 177: Bennir M.: Amoxicillin/clavulanate potassium extended release tablets: a new antimicrobial for the treatment of acute bacterial sinusitis and community acquired pneumonia. Expert Opin. Pharmacother. 2003; 4: White A., Kaye C., Poupard J., et al.: Augmentin (Amoxicillin/ clavulanate) in the treatment of communityacquired respiratory tract infection: a review of the continuing development of an innovative antimicrobial agent. J. Antimicrob Chemother. 2004; 53 (Suppl. 1): Anon J., Ferguson B., Twynholm M., et al.: Pharmacokinetically enhanced amoxicillin/ clavulanate (2000/125 mg) in acute bacterial rhinosinusitis caused by Streptococcus pneumoniae, including penicillinresistant strains. Ear Nose Throat. J. 2006; 85: International Rhinosinusitis Advisory Board. Infectious rhinosinusitis in adults: classification, etiology and management. Ear Nose Throat. J. 1997; 76 (Suppl. 12): Poole M., Anon J., Paglia M., et al.: A trial of highdose, shortcourse levofloxacin for the treatment of acute bacterial sinusitis. Otolaryngol. Head. Neck. Surgery. 2006; 134: Anon J., Paglia M., Xiang J., et al.: Serial sinus aspirate samples during highdose, short course levofloxacin treatment of acute maxillary sinusitis. Diagn. Microbiol. Infect. Dis. J. 2007; 57: Pukander J., Jero J., Kaprio E., et al.: Clarithromycin vs. amoxicillin suspension in the treatment of pediatric patients with acute otitis media. Pediatr. Infect. Dis. J. 1993; 12 (Suppl. 3): s Goch W., Vanthaya N., Corder W., et al.: Clarithromycin and cefaclor suspensions in the treatment of acute otitis media in children. Pediatr. Infect. Dis. J. 1993; 12: (Suppl. 3): Murray J., Emparanza P., Lesinskas K., et al.: Efficacy and safety of a novel, single dose azithromycin microsphere formulation verus 10 days of levofloxacin for the treatment of acute bacterial sinusitis in adults. Otolaryngol. Head. Neck. Surg. 2005; 133: Zalmanovici A., Yaphe J.: Steroids for acute sinusitis. Cochrane Database of Syst. Rev. 2007, Issue 2. Art. No.: CD DOI: / Williamson I., Rumsby K., Benge S.: Antibiotics and topical nasal steroid for treatment of acute maxillary sinusitis a randomized controlled trial. JAMA. 2007; 298: Lund V.J.: Therapeutic targets in rhinosinusitis: infection or inflammation? Medscape J. Med. 2008; 10: Postu a M., Krzeski A.: Zastosowanie glikokortykosterydów donosowych w terapii ostrego zapalenia zatok przynosowych. Magazyn Otorynolaryngologiczny. 2009; 8: magazyn OTORYNO- LARYNGOLOGICZNY

19 magazyn OTORYNO- LARYNGOLOGICZNY dodatek nr 3 (39) lipiec wrzesieƒ 2011 syllabus rynologiczny MILANO MASTERCLASS Mediolan, SPRAWOZDANIE W dniach marca 2011 r. odby a si 6. Mi dzynarodowa Konferencja Milano Masterclass. By o to jubileuszowe spotkanie, przebiegajàce pod has em: 10 lat Milano Masterclass dà enie do doskona oêci. Mia o ono za zadanie zebraç i przedstawiç najwa niejsze i najbardziej aktualne osiàgni cia i standardy w zakresie chirurgii endoskopowej zatok przynosowych i podstawy czaszki oraz w zakresie chirurgii plastycznej nosa. Milano Masterclass po raz pierwszy zorganizowano 10 lat temu w Mediolanie. To pi kne miasto sta o si miejscem cyklicznych spotkaƒ rynologów i chirurgów plastycznych. Co 2 lata majà oni mo liwoêç spotkaç si i wymieniç swoje doêwiadczenia, zaprezentowaç osiàgni cia oraz podyskutowaç nad budzàcymi kontrowersje zagadnieniami. Konferencja by a podzielona na dwie cz Êci. Segment pierwszy: Chirurgia endoskopowa nosa, zatok przynosowych i podstawy czaszki prowadzi prof. Paolo Castelnuovo z Kliniki Laryngologicznej w Varese. GoÊçmi zaproszonymi do wyg oszenia wyk adów byli m.in.: prof. Manuel Bernal-Sprekelsen, prof. Ulrike Bockmuehl, prof. Hannes Braun, prof. Ricardo Carrau, prof. Wytske Fokkens, prof. Valerie Lund, prof. Daniel Simmen, prof. Aldo Stamm, prof. Heinz Stammberger, prof. Manfred Tschabitscher, prof. Piero Nicolai. Segment drugi: Estetyczna i rekonstrukcyjna rynoplastyka przygotowa i prowadzi prof. Pietro Palma z Mediolanu. Autorytetami zaproszonymi do wspó pracy byli m.in.: prof. Peter Adamson, prof. Fazie Apaydin, prof. Mark Constantian, prof. Roxana Cobo, prof. Rick Davis, prof. David Kim, prof. Gilbert Nolst Trenité, prof. Leonid Pavluchenko, dr Julian Rowe-Jones. Obrady odbywa y si w salach konferencyjnych hotelu Melia w Mediolanie. Trwa y od godz do Ale nawet o tak póênej porze trudno by o je zakoƒczyç, co Êwiadczy o treêci i sposobie przedstawienia tematów. Wyk ady zawarte w pierwszym segmencie by y interesujàce zarówno dla chirurgów poczàtkujàcych w endoskopii zatok przynosowych, jak i dla doêwiadczonych operatorów zajmujàcych si równie chirurgià podstawy czaszki. Przedstawiono zasady bezpieczeƒstwa podczas zabiegów w obr bie jam nosa i zatok przynosowych. Zwrócono szczególnà uwag na niebezpieczne okolice i post powanie w przypadku powik aƒ. Nast pnie omówiono problematyczne zagadnienia z zakresu chirurgii endoskopowej zatok przynosowych (m.in. baloon sinuplasty, dojêcie Draf III w aêciwe wskazania). Ciekawy by wyk ad prof. Paolo Castelnuovo, omawiajàcy cewnikowanie endoskopowe zatok (baloon sinuplasty). Zwróci on szczególnà uwa- BIULETYN INFORMACYJNY STOWARZYSZENIA NA RZECZ ROZWOJU RYNOLOGII REDAKCJA: prof. Antoni Krzeski 1

20 g na kryteria kwalifikacji pacjentów do tych operacji. Poniewa w ich trakcie powstajà p kni cia cienkich blaszek kostnych, nie powinno si poddawaç tego rodzaju zabiegom osób, u których wyst puje nasilona neoosteogeneza w rejonie jam nosa i zatok przynosowych, atopia lub dehiscencje w lamina cribrosa. Stwierdzono, e zabieg ten jest technicznie mo liwy do wykonania (bez dodatkowego otwierania komórek sitowia) u ok. 30% pacjentów. Równie prof. Hannes Braun wskaza na czynniki ograniczajàce zastosowanie tej metody. Nie jest ona wskazana, jeêli kàt zagi cia zachy ka czo owego jest zbyt du y. DojÊcie uzyskane dzi ki baloon sinuplasty nie jest wystarczajàce do usuni cia patologii w przypadku grzybiczego zapalenia zatok przynosowych lub obecnoêci tworów torbielowatych w zatokach przynosowych. Podsumowujàc kwalifikacja do okreêlonej metody leczenia powinna zostaç poprzedzona dok adnà analizà stanu miejscowego i ogólnego pacjenta, aby osiàgniecie zamierzonego celu by o jak najbardziej realne. Bardzo interesujàcy wyk ad przedstawi prof. Daniel Simmen, omawiajàc oporne na leczenie zapalenie zatok przynosowych, którego objawami sà stale nawracajàce: wydzielina ropna, tworzenie si strupów i odczyn zapalny w tkance kostnej. Zwróci on szczególnà uwag na w aêciwoêci immunomodulujàce makrolidów i sulfonamidów, które w wybranych przypadkach nale y stosowaç przez co najmniej 12 tygodni w dawkach ni szych od dzia ajàcych przeciwbakteryjnie. W razie braku efektu leczenia doustnego zaleca si do ylnà antybiotykoterapi. Profesor Simmen zwróci równie uwag na mo liwoêç podania do zatok mupirocyny, co w jego ocenie cz sto okazuje si pomocne w leczeniu przewlek ego zapalenia zatok przynosowych. Zawsze w tych przypadkach nale y pami taç o wykonaniu testów screeningowych w kierunku mukowiscydozy oraz o wykluczeniu zaburzeƒ odpornoêci (ogólnoustrojowych lub miejscowych). Stwierdzono bowiem, e u 45 60% pacjentów z przewlek ym zapaleniem zatok przynosowych wyst pujà zaburzenia w odpowiedzi immunologicznej. Wyk ad prof. Valerie Lund by jak g osi jego tytu przypomnieniem patogenezy i analizà sposobu post powania w przypadku mucocoele. W bardzo przejrzysty sposób przedstawiona zosta a diagnostyka i leczenie tego stanu. Nadal w aêciwym schematem post powania jest prawid owo wykonany zabieg endoskopowy zatok przynosowych oraz marsupializacja zmiany. Goràcà wymian zdaƒ wywo a temat zaopatrywania wycieku p ynu mózgowo-rdzeniowego. W dyskusji brali udzia : dr Maurizio Bignami, prof. Piero Nicolai, prof. Ricardo Carrau, prof. Manuel Bernal-Sprekelsen i prof. Paolo Castelnuovo. Co do g ównych zasad wielopoziomowego zaopatrzenia wycieku p ynu mózgowo- -rdzeniowego wszyscy byli zgodni, ró nice dotyczy y jednak wykorzystywanych do zaopatrzenia materia ów. W przypadku du ych defektów najch tniej stosowana jest jako pierwsza warstwa fascia lata. Profesor Paolo Castelnuovo zwróci uwag na niedoskona oêç materia ów syntetycznych przy zaopatrywaniu przetok ze wzgl du na ryzyko powstania powik aƒ ropnych. W trakcie nast pnej sesji wyk adowcy z ró nych oêrodków przedstawili swoje doêwiadczenia zwiàzane z leczeniem nowotworów z oêliwych zatok przynosowych i podstawy czaszki. Moderatorami tej cz Êci byli prof. Wytske Fokkens i prof. Heinz Stammberger. W aêciwa kwalifikacja to poczàtek drogi okreêlonego sposobu leczenia. Bardzo wa na jest umiej tnoêç przeprowadzenia bezpiecznego i czystego onkologicznie zabiegu oraz wspó praca zespo u wielu specjalistów (radiolog, laryngolog, neurochirurg) we w aêciwym planowaniu leczenia. Swoje wyniki w leczeniu nowotworów z oêliwych zatok przynosowych i podstawy czaszki przedstawili: prof. Ulrike Bockmuehl, prof. Valerie Lund, prof. Daniel Simmen, prof. Paolo Castelnuovo i prof. Piero Nicolai. Usuni cie guza w granicach onkologicznie czystych jest bardzo trudne, ale dzi ki post powi technicznemu i doêwiadczeniu operatorów jak najbardziej mo liwe. Obecnie dost pne techniki obrazowania (TK, MRI, angio MRI) umo liwiajà dok adne okreêlenie zakresu guza i odró nienie naciekania od przylegania, co pozwala na lepsze planowanie i bezpieczne przeprowadzenie zabiegu. Nieoceniona jest pomoc nawigacji komputerowej. Rekonstrukcja ubytków powsta- ych podczas zabiegu musi byç przeprowadzona zgodnie z zasadami zamykania przetok. Powodzenie miejscowego wygojenia operowanego pola zale y od rozleg oêci resekcji i czystoêci onkologicznej. 2