Załącznik nr 1 do Zarządzenia Nr Burmistrza Gminy Kęty z dnia..2013r.

Transkrypt

1 Załącznik nr 1 do Zarządzenia Nr Burmistrza Gminy Kęty z dnia..2013r. UMOWA NR. zawarta w dniu roku w Kętach pomiędzy Gminą Kęty, reprezentowaną przez Pana.. przy kontrasygnacie Pana. Skarbnika Gminy Kęty zwaną dalej Refundującym a Panem/Panią., zamieszkałym/ą PESEL:.. Zwanym dalej Uprawnionym do zwrotu 1 1. Przedmiotem niniejszej umowy jest zwrot kosztów transportu.., zwanego dalej uczniem, dokonywany na podstawie art.. ustawy z dnia 7 września 1991 roku o systemie oświaty (t.j Dz. U. z 2004r. Nr 256, poz ze zm.). 2. Zwrot kosztów transportu dotyczy trasy pomiędzy miejscem zamieszkania ucznia, tj. a placówką, tj.. 3. Strony zgodnie oświadczają, iż ustalona odległość przejazdu na trasie, o której mowa w ust. 2 wynosi.km dalej [LK]. 4. Stawka za 1 km przejazdu (dalej [SK]) wynosi 0,70 zł (słownie: siedemdziesiąt groszy). Przejazd odbywać się będzie samochodem marki.. o numerze rejestracyjnym 5. Ilość przejazdów objętych zwrotem (dalej [POZ]) ustala się na podstawie ilości dni obecności ucznia w placówce, na trasie o której mowa w ust. 2, a w przypadku ucznia korzystającego z internatu nie więcej niż dwa przejazdy tygodniowo, jednak nie więcej niż liczba faktycznie wykonanych przejazdów Kwotę do zwrotu ustala się według wzoru, jako iloczyn: Kwota do zwrotu = [LK] x [SK] x [POZ]. 2. Zwrot kosztów następuje w terminie 14 dni od przedłożenia przez uprawnionego do zwrotu prawidłowo sporządzonego rozliczenia, według wzoru określonego Załącznikiem nr 1 do niniejszej umowy wraz z wymaganymi dokumentami 3. Do rozliczenia należy dołączyć: a) zaświadczenie obejmujące dane ucznia, liczbę dni obecności w placówce oraz okres który obejmuje zaświadczenie, a w przypadku ucznia przebywającego w internacie informację o okresie przebywania w internacie, b) oświadczenie o ilości wykonanych przejazdów w danym miesiącu rozliczeniowym w przypadku ucznia przebywającego w internacie. 4. Realizacja wydatku, o którym mowa w ust. 2 nastąpi z Dz. 801 Rozdz Zwrot kosztów transportu obejmuje okres od.r. do..r W sprawach nieunormowanych niniejszą umową mają zastosowanie w szczególności przepisy ustawy z dnia 7 września 1991r. o systemie oświaty (tj. Dz. U. 2004r Nr 256, poz ze zm.) oraz kodeksu cywilnego.

2 2. Zmiana umowy wymaga pod rygorem nieważności - zachowania formy pisemnej Uprawniony do zwrotu oświadcza, że pojazd, o którym mowa w 1 ust. 4 jest dopuszczony do ruchu w rozumieniu ustawy - Prawo o ruchu drogowym oraz w określonych tam aktach wykonawczych, oraz posiada wymagane prawem ubezpieczenie OC i NW. 2. Uchybienie obowiązkom, o którym mowa w ust. 1 uprawnia Refundującego do odmowy zwrotu kosztów transportu i opieki. 6 Umowa, została sporządzona w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, z których jeden dla Uprawnionego do zwrotu, a jeden dla Refundującego. Uprawniony do zwrotu Refundujący

3 Wypełnia Uprawniony do zwrotu:, zamieszkały/a.. PESEL:.. Załącznik nr 1 do umowy nr.. Rozliczenie kosztów przejazdu Zgodnie z umową nr. z dnia..r. zwracam się o zwrot kosztów przejazdu na podstawie art... ustawy z dnia 7 września 1991 roku o systemie oświaty (t.j Dz. U. z 2004r. Nr 256, poz ze zm.). Oświadczam, że w okresie od.. do.. liczba przejazdów objętych zwrotem [POZ] zgodnie z umową, o której mowa wyżej wynosiła:.. tym samym wnoszę zgodnie z umową o zwrot kosztów w kwocie: [LK] [SK] [POZ] Kwota do zwrotu [LK]x[SK]x[POZ] km 0,70 zł zł Słownie do zwrotu: Proszę o dokonanie wypłaty zwrotu: *) w Kasie Urzędu Gminy Kęty na rachunek bankowy o numerze:.. miejscowość, data *) niepotrzebne skreślić podpis Uprawnionego do zwrotu

4 Załącznik nr 2 do umowy nr ZAŚWIADCZENIE Zaświadcza się, że uczeń/uczennica, zamieszkały/ła. ul.. uczęszczał/a do placówki w miesiącu.. w ilości.dni nauki.. (podpis i pieczątka dyrektora placówki)

5 OŚWIADCZENIE Oświadczam, że w miesiącu 20...r. odbyłam/em przejazdów z uczniem do placówki... w. ul.... (podpis) Potwierdzam, że uczeń/uczennica w miesiącu r. obecny/a w placówce przez.dni. Uczeń/uczennica przebywa w internacie w okresie od.. do (podpis i pieczątka dyrektora placówki)