Cukrzyca a choroby układu krążenia. Wykład 3

Transkrypt

1 Cukrzyca a choroby układu krążenia. Wykład 3 Dr Agnieszka Jaźwa agnieszka.jazwa@uj.edu.pl

2 Cukrzyca Cukrzyca (łac. diabetes melitus) to grupa chorób metabolicznych charakteryzująca się hiperglikemią wynikającą z defektu wydzielania i/lub działania insuliny. Przewlekła hiperglikemia wiąże się z uszkodzeniem, zaburzeniem czynności i niewydolnością różnych narządów, zwłaszcza oczu, nerek, nerwów, serca i naczyń krwionośnych. Objawy wskazujące na możliwość rozwoju cukrzycy: - zmniejszenie masy ciała; - wzmożone pragnienie (polidypsja); - wielomocz (poliuria); - wzmożony apetyt (polifagia); - osłabienie i wzmożona senność; - pojawienie się zmian ropnych na skórze oraz stanów zapalnych narządów moczowo-płciowych.

3 Insulina i jej rola w organizmie Insulina jest hormonem wytwarzanym w trzustce przez komórki β wysp Langerhansa, jest niezbędna do aktywnego transportu glukozy do wnętrza komórek efektorowych (miocyty, adipocyty, hepatocyty) oraz jej wykorzystania m.in. w celach energetycznych. Najważniejszym bodźcem do produkcji insuliny jest poposiłkowe zwiększenie stężenia glukozy we krwi, dlatego należy zawsze mierzyć jednocześnie stężenie insuliny i glukozy. Ok. 50% jest usuwane z krwi podczas pierwszego przejścia przez wątrobę. Okres półtrwania to ok. 4-9 minut. Niedobór insuliny jest kluczowym czynnikiem patogenetycznym cukrzycy typu 1.

4 Odkrycie insuliny Insulina została odkryta w 1922 przez Fredericka Bantinga i jego asystenta Charlesa Besta. W 1923 za odkrycie insuliny Banting otrzymał Nagrodę Nobla.

5 Sekrecja insuliny jest zależna od glukozy komórka β trzustki insulino-niezależny transporter GLUT-2 depolaryzacja komórek β Ren et al., Journal of Translational Medicine, 2007

6 Transportery glukozy (GLUT) Białka z rodziny GLUT umożliwiają dyfuzję glukozy zgodnie z gradientem stężeń po obu stronach błony komórkowej, może to więc być kierunek do wnętrza (np. komórki wysp trzustki), jak i na zewnątrz komórki (np. nabłonek cewki proksymalnej w nerce). Obecnie znanych jest czternaście form transportera GLUT, spośród których co najmniej siedem ma powinowactwo do D-glukozy. Wśród nich najważniejszą rolę odgrywają białka od GLUT1 do GLUT4. Lewko B., Rozprawa habilitacyjna, Gdańsk, 2007

7 Powstawanie insuliny w organizmie proteaza endopeptydaza 2 endopeptydaza 1 ER reticulum endoplazmatyczne IG aparat Golgiego

8 Przyczyny zwiększonego stężenia insuliny Guz insulinowy (wyspiak, łac. insulinoma) - nowotwór wywodzący się z komórek β wysp trzustkowych, wytwarzający insulinę, w związku z czym głównym jego objawem jest hipoglikemia. Insulinemia na czczo > 50 µu/ml w obecności niskiego lub prawidłowego stężenia glukozy. Hipoglikemia wywołana przez nieuzasadnione wstrzyknięcie insuliny przez pacjenta, tj. przy prawidłowej glikemii. Zespół autoimmunologicznej oporności na insulinę. Nieleczona łagodna cukrzyca u osób otyłych. Insulinemia na czczo jest często podwyższona. Marskość wątroby powodująca niedostateczny klirens metaboliczny insuliny. Akromegalia (zwłaszcza w aktywnym okresie choroby) po spożyciu glukozy.

9 Plejotropowe działanie insuliny Saltiel & Kahn, Nature, 2001

10 Rodzaje cukrzycy Cukrzyca typu 1 Wtórna Cukrzyca typu 2 Cukrzyca typu MODY Cukrzyca ciężarnych

11 Cukrzyca typu 1 Nazywana cukrzycą insulinozależną, cukrzycą młodzieńczą lub cukrzycą chwiejną. Stanowi 5-10% wszystkich przypadków cukrzycy i występuje częściej u ludzi młodych (ale nie tylko) oraz u dzieci. Choroba autoimmunologiczna, w której niszczone są komórki β wysp trzustki. Autoprzeciwciała występują w 85-90% przypadków. Są to: przeciwciała przeciwwyspowe (Islet Cells Autoantibodies, ICA), przeciwciała przeciw dekarboksylazie kwasu glutaminowego (anty GAD), przeciwciała przeciwko fosfatazom tyrozynowym IA-1 i IA-2β lub autoprzeciwciała przeciwko insulinie (Insulin Auto-Antibody, IAA). Mogą współistnieć inne choroby autoimmunologiczne (np. choroba Gravesa-Basedowa, choroba Hashimoto, choroba Addisona, niedokrwistość złośliwa). Praktycznie brak wydzielania insuliny wskutek zniszczenia komórek β trzustki. Stężenie peptydu C w osoczu jest niskie lub niewykrywalne, polidypsja, poliuria, utrata masy ciała, skłonność do ketozy. Jedynym możliwym leczeniem tej choroby jest podawanie insuliny oraz właściwe odżywianie i wysiłek fizyczny.

12 Cukrzyca typu 2 Nazywana cukrzycą insulinoniezależną lub cukrzycą dorosłych. Stanowi 90-95% wszystkich przypadków cukrzycy. Mechanizm patogenetyczny jest różny, od przeważającej insulinooporności mięśni i tkanki tłuszczowej ze względnym niedoborem insuliny do przeważającego zaburzenia wydzielania insuliny z insulinoopornością. Niedobór insuliny jest raczej względny niż bezwzględny. Wiąże się z dyslipidemią, otyłością (w 80-90% przypadków), wiekiem, nadciśnieniem tętniczym, dodatnim wywiadem rodzinnym. Stężenie insuliny w osoczu może być prawidłowe lub zwiększone, ale można się spodziewać wyższej insulinemii w stosunku do glikemii. Ketoza występuje w warunkach stresu (np. zakażenie), ale rzadko samoistnie. Początkowo leczenie tej choroby opiera się na stosowaniu odpowiedniej diety, dostosowanego do możliwości chorego wysiłku fizycznego oraz doustnych leków

13 Cukrzyca ciężarnych Jest to hiperglikemia po raz pierwszy stwierdzona w czasie ciąży. Rozpoznaje się ją u ok. 4% ciężarnych. Rozpoznanie należy ustalić jak najszybciej, gdyż choroba zwiększa ryzyko chorób u płodu. Badanie przesiewowe wszystkich kobiet w ciąży powinno obejmować przypadkowe (niekoniecznie na czczo) oznaczenie stężenia glukozy we krwi żylnej w godzinę po podaniu 50 g glukozy pomiędzy 24. a 28. tygodniem ciąży. Wartości > 140 mg/dl są wskazaniem do wykonania 3-godzinnego DTTG po obciążeniu 100 g glukozy. Godzinny test z 50 g glukozy jest nieprawidłowy u ok. 15% ciężarnych i ok. 14% z nich ma nieprawidłowy wynik 3-godzinnego DTTG po obciążeniu 100 g glukozy (czułość badania ok. 79%, a swoistość ok. 87%). Złotym standardem dla rozpoznania cukrzycy ciężarnych są co najmniej dwa z następujących stężeń glukozy w osoczu stwierdzone w DTTG przy obciążeniu 100 g glukozy: na czczo 95 mg/dl po 2 godz. 155 mg/dl po 1 godz. 180 mg/dl po 3 godz. 140 mg/dl

14 Cukrzyca typu MODY MODY akronim od ang. Maturity Onset Diabetes of the Young) grupa rzadkich i uwarunkowanych genetycznie postaci cukrzycy, których objawy pojawiają się u osób w wieku lat, a ich przebieg kliniczny jest zbliżony do cukrzycy typu 2. Dziedziczona jest autosomalnie dominująco i związana jest z mutacjami genów, których ekspresja ma miejsce w komórkach β trzustki, np. hepatocytowy czynnik jądrowy (HNF1A) najczęstsza (ok. 60% MODY), glukokinaza (GCK). W wyniku tych mutacji dochodzi do zaburzeń w wydzielaniu insuliny. Choroba występuje równie często u kobiet jak u mężczyzn. Prawdopodobieństwo odziedziczenia przez potomstwo jeżeli u jednego z rodziców występuje ta mutacja wynosi 50% zarówno u potomków płci męskiej jak i żeńskiej. Cukrzyce monogenowe (w tym MODY) stanowią 1 2% wszystkich przypadków cukrzycy. W przeciwieństwie do typu 1, który zawsze wymaga przyjmowania insuliny, chorzy z MODY często mogą przyjmować leki doustne.

15 Cukrzyca wtórna To najbardziej zróżnicowana etiologicznie grupa cukrzyc, które łącznie stanowią około 2-3% wszystkich postaci cukrzycy w Europie i Ameryce Północnej. Charakterystyczne dla tej postaci są współistniejące z cukrzycą inne zaburzenia lub zespoły chorobowe. Najczęstsze przyczyny cukrzycy wtórnej można podzielić na: - polekowe - niektóre leki stosowane w chorobach układu krążenia (tiazydy lub inne leki moczopędne, szczególnie w zestawieniu z beta blokerami, leki sterydowe i inne); - niektóre choroby gruczołów dokrewnych (endokrynopatie) - choroba i zespół Cushinga, akromegalia, nadczynność tarczycy, guz chromochłonny nadnerczy, guz wydzielający glucagon; - genetycznie uwarunkowane choroby przemiany materii - hemochromatoza; choroby trzustki - przewlekłe zapalenie trzustki, rak trzustki, stan po pankreatektomii (operacyjnym usunięciu trzustki); - cukrzyca na tle niedostatecznego i wadliwego odżywiania - występuje głównie wśród ludności tubylczej strefy międzyzwrotnikowej w krajach Azji, Afryki i Ameryki Południowej, w których niedożywienie i głód są powszechne.

16 Zalecenia kliniczne PTD

17 Grupy ryzyka cukrzycy Badanie w kierunku cukrzycy należy przeprowadzić raz w ciągu 3 lat u każdej osoby powyżej 45. roku życia, a niezależnie od wieku, badanie to należy wykonać co roku u osób z następujących grup ryzyka (chorzy bezobjawowi): - z nadwagą lub otyłością [BMI 25 kg/m2 i/lub obwód w talii > 80 cm (kobiety); > 94 cm (mężczyźni)]; - z cukrzycą występującą w rodzinie (rodzice bądź rodzeństwo); - mało aktywnych fizycznie; - z grupy środowiskowej lub etnicznej częściej narażonej na cukrzycę; - u których w poprzednim badaniu stwierdzono stan przedcukrzycowy; -u kobiet z przebytą cukrzycą ciążową; - u kobiet, które urodziły dziecko o masie ciała > 4 kg; - z nadciśnieniem tętniczym ( 140/90 mm Hg); - z hiperlipidemią [stężenie cholesterolu frakcji HDL < 40 mg/dl (< 1,0 mmol/l) i/lub triglicerydów > 150 mg/dl (>1,7 mmol/l)]; - u kobiet z zespołem policystycznych jajników; - z chorobą układu sercowo-naczyniowego Zalecenia kliniczne PTD, 2012

18 Rozpoznanie cukrzycy kryteria diagnostyczne Zalecenia kliniczne PTD, 2012

19 Doustny test tolerancji glukozy (DTTG) 1,75 g/kg masy ciała u dzieci; 100 g u kobiet w ciąży Krew pobierana jest na czczo oraz kolejno w 30., 60., 90. i 120. minucie.

20 DTTG krzywa cukrowa Oznaczenia glukozy powinny być wykonane we krwi żylnej. zdrowy cukrzyca DTTG powinien być zarezerwowany dla osób z granicznym stężeniem glukozy w osoczu na czczo (np mg/dl). Kryteriami rozpoznania cukrzycy u dorosłych (nieciężarnych) są co najmniej dwie podwyższone wartości w DTTG lub stężenie glukozy w surowicy na czczo 140 mg/dl w co najmniej dwóch pomiarach. Toleranztest-oGTT html- zmodyfikowane

21 Oznaczanie glukozy we krwi Szutowicz i Raszeja-Specht, Diagnostyka laboratoryjna, Tom I, GUM, 2009

22 Fluorek sodu hamuje glikolizę NaF

23 Insulina w leczeniu cukrzycy Insulina powinna być podawana w sposób jak najbardziej zbliżony do fizjologicznej sekrecji tego hormonu, mając na celu uzyskanie optymalnego poziomu wyrównania metabolicznego i zapobieganie przewlekłym i ostrym powikłaniom cukrzycy (w tym hipoglikemii). Preparaty insuliny z trzustek zwierzęcych (insulina bydlęca, wieprzowa) zawierają resztki proinsuliny, które mogą powodować objawy uczuleniowe i insulinooporność u przyjmujących je chorych, jest to jeden z powodów, dla których lepsze są preparaty insuliny ludzkiej uzyskane metodami inżynierii genetycznej. Insulina była pierwszym lekiem wytworzonym metodami inżynierii genetycznej (została zaakceptowana do stosowania u ludzi w 1982). Obecnie do produkcji insuliny wykorzystuje się bakterie Escherichia coli, którym wszczepia się gen ludzkiej insuliny. Hodowle bakteryjne syntetyzują ludzką insulinę, którą następnie oczyszcza się i wykorzystuje do produkcji leków. Niestety nie można stosować insuliny doustnie, np. w postaci tabletek, bo jest ona trawiona w przewodzie pokarmowym i traci swoje właściwości lecznicze.

24 Metody insulinoterapii Intensywna (3-4 wstrzyknięcia podskórne lub więcej) Konwencjonalna (2 wstrzyknięcia podskórne) Pompy insulinowe-ciągły wlew podskórny

25 Intensywna insulinoterapia

26 Leki stosowane w leczeniu cukrzycy typu 2 Zalecenia kliniczne PDT, 2012

27 Doustne leki przeciwcukrzycowe AMPK - Kinaza aktywowana 5'AMP (ang. 5'AMP-activated protein kinase) GLP-1 - glukagonopodobny peptyd-1 (ang. glucagon-like peptide 1). GIP glukozozależny peptyd insulinotropowy (ang. gastric inhibitory polypeptide lub glucose-dependent insulinotropic peptide )

28 Podczas wysiłku fizycznego glukoza jest wykorzystywana przez mięsień szkieletowy bez udziału insuliny ZNACZENIE KLINICZNE!

29 Korzystny wpływ systematycznego wysiłku fizycznego u chorych z cukrzycą CUKRZYCA TYPU 1 Zwiększa wrażliwość na insulinę Umożliwia zmniejszenie dawki dobowej insuliny o 20-30% Korzystnie wpływa na ciśnienie tętnicze i profil lipidowy CUKRZYCA TYPU 2 Zwiększenie tkankowej wrażliwości na insulinę Poprawa tolerancji glukozy Normalizacja masy ciała Obniżenie ryzyka rozwoju miażdżycy Obniżenie ciśnienia tętniczego Wzrost stężenia HDL cholesterolu Normalizacja stężenia triglicerydów Obniżenie ryzyka choroba niedokrwiennej serca i udaru mózgu Prewencja cukrzycy typu 2, szczególnie u osób z grupy wysokiego ryzyka

30 Monitorowanie leczenia cukrzycy Wyniki pomiarów informują chorego na cukrzycę, czy jego leczenie biorąc pod uwagę aktywność fizyczną, spożywane pokarmy i przyjmowaną insulinę jest skuteczne. 1) Oznaczanie glikemii 2) Oznaczanie hemoglobiny glikowanej 3) Oznaczanie fruktozaminy 4) Mikroalbuminuria

31 Oznaczanie glikemii Pomiary stężenia glukozy we krwi mogą być wykonywane w domu, wielokrotnie każdego dnia.

32 Hemoglobina glikowana HbA1c Powstaje wskutek nieenzymatycznego przyłączenia glukozy do wolnych grup aminowych globiny w cząsteczce hemoglobiny (frakcja HbA 1C powstaje wskutek przyłączenia cząsteczki glukozy do N-końcowej grupy aminowej łańcucha β-globiny). Glukoza łączy się z hemoglobiną stale i w sposób prawie nieodwracalny na cały okres życia erytrocytu (120 dni). Dlatego odsetek HbA 1C będzie proporcjonalny do średniego stężenia glukozy we krwi w okresie 6-12 tygodni poprzedzającym oznaczenie. Jest to tzw. retrospektywny wskaźnik glikemii i ryzyka powstania przewlekłych powikłań cukrzycowych. Prawidłowy poziom HbA 1C wynosi 4-6% hemoglobiny całkowitej. Wzrost odsetka HbA 1C o 1% koreluje ze zwiększeniem stężenia glukozy o 30mg/dl. Obecnie PTD nie zaleca stosowania oznaczenia hemoglobiny glikowanej (HbA1c) do diagnostyki cukrzycy, ze względu na brak wystarczającej standaryzacji metod laboratoryjnych w Polsce oraz nieustaloną wartość diagnostyczną HbA1c w rozpoznaniu cukrzycy dla polskiej populacji.

33 Oznaczanie fruktozaminy Fruktozamina - to glikowane białka osocza krwi (głównie albumina). Poziom fruktozaminy koreluje z stopniem wyrównania glikemii w przebiegu cukrzycy. W związku z okresem półtrwania albumin wynoszącym dni, jej poziom świadczy o wyrównaniu cukrzycy w przebiegu ostatnich 2-3 tygodni od oznaczenia. Pozwala na ocenę krótszego okresu kontroli glikemii niż hemoglobina glikowana. Wzrost stężenia fruktozaminy o 180 µmol/l odpowiada zwiększeniu stężenia glukozy o ok. 30 mg/dl. Wyniki oznaczenia należy raczej porównywać z poprzednimi wartościami pacjenta niż z wartościami referencyjnymi.

34 Mikroalbuminuria Mikroalbuminuria to białkomocz o wartościach wyższych niż norma, którego nie można wykryć za pomoca rutynowych testów paskowych (czułość rutynowych testów paskowych wykrywających białko wynosi ok. 200 mg/l). Wydalanie wraz z moczem niewielkich ilości albumin ma znaczenie diagnostyczne i prognostyczne w cukrzycy, a także niewydolności nerek, udaru, zawału serca, zgonu. Oznaczenie stężenia albuminy w jednorazowo pobranej próbce moczu pozostaje badaniem przesiewowym (za wynik dodatni przyjmuje się stężenie albumin w moczu > 20 mg/l). Badaniem diagnostycznym jest badanie szybkości wydalania albuminy (AER, albumin excretion rate) na podstawie oznaczenia stężenia albuminy w próbce moczu ze zbiórki 24- godzinnej lub nocnej (mikroalbuminuria: mg/24 h). Parametr AER można również ocenić za pomocą wskaźnika albumina/kreatynina wyliczanego na podstawie wyników oznaczeń w jednorazowo pobranej próbce moczu.

35 Powikłania cukrzycy ostre przewlekłe kwasica ketonowa; ang. diabetic ketoacidosis (DKA) hiperosmolarna nieketonowa śpiączka hiperglikemiczna; ang. hyperglycemic hyperosmolar syndrome (HHS) mikroangiopatie retinopatia neuropatia nefropatia makroangiopatie choroba wieńcowa niedokrwienie kończyn dolnych choroba naczyń mózgu

36 Kwasica ketonowa (DKA) w cukrzycy

37 Laboratoryjne kryteria diagnostyczne DKA

38 Porównanie kwasicy ketonowej (DKA) z nieketonową hiperglikemią hiperosmolalną (HHS) Jacques Wallach, Interpretacja badań laboratoryjnych. Medipage, 2011

39 Porównanie kwasicy ketonowej (DKA) z nieketonową hiperglikemią hiperosmolalną (HHS) Jacques Wallach, Interpretacja badań laboratoryjnych. Medipage, 2011

40 Leczenie DKA i HHS 1. Obniżenie glikemii (podanie insuliny) 2. Nawodnienie chorego (0,9% i 0,45% roztwór NaCl) znacznie większa utrata wody u chorych z HHS niż z DKA 3. Wyrównanie zaburzeń elektrolitowych (suplementacja potasu, wodorowęglanów)

41 Retinopatia cukrzycowa Uszkodzenie naczyń krwionośnych siatkówki oka: poszerzenie żył siatkówki, których wygląd przypomina sznur pereł uszkodzenie ścian drobnych tętniczek z następowym tworzeniem mikrotętniaków zamykanie się światła tętniczek przed naczyniami włosowatymi siatkówki tworzenie się nowych naczyń (neowaskularyzacja) przedsiatkówkowych oraz w obrębie tarczy nerwu wzrokowego pękanie osłabionych naczyń z tworzeniem wylewów krwawych, także do siatkówki Brak leczenia - odwarstwienie siatkówki i ślepota. Leczenie: fotokoagulacja laserowa siatkówki witrektomia - wycięcie ciała szklistego leczenie farmakologiczne: insulinoterapia, leki przeciwpłytkowe, dobesylan wapniowy, inhibitory reduktazy aldozowej

42 Sorbitol gromadzi się w większości tkanek Sorbitol jest produktem pośrednim przemiany glukozy we fruktozę. Reakcję katalizuje enzym reduktaza aldozowa. W warunkach hyperglikemii nasila się ten proces, powodując odkładanie się sorbitolu (brak możliwości zmetabolizowania i wydzielenia na zewnątrz komórki). Wzmożoną aktywność tego szlaku stwierdza się w komórkach i tkankach, których dotyczą powikłania cukrzycy (nerki, nerwy, oczy). Odkładanie się sorbitolu w aksonach -> wzrost molalności płynu komórkowego -> dokomórkowy napływ wody, obrzęk -> uszkodzenie komórek Schwanna (demielinizacja) -> neuropatia cukrzycowa

43 Neuropatia cukrzycowa Najczęstsze przewlekłe powikłanie cukrzycy, w którym dochodzi do odcinkowego uszkodzenia obwodowych nerwów czuciowych i ruchowych oraz układu autonomicznego (zaburzenia rytmu serca, zaburzenia potencji, biegunki). Osłabienie lub zniesienie czucia bólu, temperatury, wibracji czy dotyku. W przypadkach cięższych może dochodzić także do zniesienia odruchów ścięgnistych, zaniku drobnych mięśni i niedowładów mięśni. Osłabienie czucia przybiera w tej postaci zazwyczaj formę tzw. upośledzenia czucia typu rękawiczek czy skarpetek.

44 Nefropatia cukrzycowa Czynnościowe i strukturalne uszkodzenie miąższu nerek spowodowane przewlekłą hiperglikemią w przebiegu cukrzycy. Objawia się mikroalbuminurią, białkomoczem i postępującą niewydolnością nerek. Mikroskopowo stwierdza się zmiany (pogrubienie) w błonie podstawnej, uszkodzenie podocytów, proliferację komórek mezangium, szkliwienie kłębuszków i włóknienie śródmiąższu nefronów.

45 Makroangiopatie cukrzycowe Makroangiopatia cukrzycowa (przedwczesna miażdżyca) obejmuje swoim zasięgiem błonę wewnętrzną i środkową tętnic dużego, średniego oraz małego kalibru. Zmiany miażdżycowe u osób bez zaburzeń gospodarki węglowodanowej rozwijają się w ścianie tętnic dużego i średniego kalibru. Pojawiają się w miejscach najsilniejszego działania sił tarcia (shear stress), a więc rozwidlenia tętnic lub odejścia odgałęzień. Natomiast blaszki miażdżycowe u chorych na cukrzycę występują w miejscach nietypowych, są zazwyczaj rozsiane, mają znacznie szerszy zasięg, obejmując również naczynia małego kalibru, a ponadto pojawiają się wcześniej. Pokrywa ich łatwiej też pęka, sprzyjając występowaniu ostrych zespołów wieńcowych lub udarów niedokrwiennych mózgu.

46 Rozwój miażdżycy Ross, NEJM, 1999

47 Choroba wieńcowa w cukrzycy Przebieg kliniczny schorzeń układu sercowonaczyniowego, rozwijających się na podłożu miażdżycy u chorych na cukrzycę, jest odmienny od notowanego w populacji bez zaburzeń gospodarki węglowodanowej. U osób znajdujących się w okresie stanu przedcukrzycowego lub z rozwiniętą cukrzycą ostry zespół wieńcowy ma często charakter bezbólowy, a jego objawami klinicznymi mogą być zasłabnięcie, poty lub ostra niewydolność lewokomorowa. Również w obrazie EKG zmiany odcinka ST-T mogą być niecharakterystyczne. Bezbólowy przebieg zawału w wielu przypadkach jest odpowiedzialny za niedostateczną interwencję terapeutyczną w tym okresie. Wierusz-Wysocka, Diabet. Prakt., 2009

48

49 Do przygotowania na najbliższe ćwiczenia 1) Oznaczanie żelaza reakcja z ferrozyną 2) Oznaczanie hemoglobiny reakcja z odczynnikiem Drabkina 3) Całkowita zdolność wiązania żelaza (TIBC)