1. PARTICULARS OF APPLICANT 1. DANE WNIOSKODAWCY

Transkrypt

1 Podręcznik 80/2004 IRLANDIA (pl) 1 1. Formularze Wniosku o odszkodowanie [Art d)] W załączeniu znajdują się kopie aktualnych formularzy wniosków, wraz ze szczegółowymi komentarzami ułatwiającymi ich wypełnienie. W przypadku zdarzeń ze skutkiem śmiertelnym oraz zdarzeń bez skutku śmiertelnego stosuje się oddzielne formularze. W załączniku znajdują się również aktualne instrukcje dla wnioskodawców. Wspomniane dokumenty będą naturalnie poddane weryfikacji w świetle zaproponowanych zmian, o których mowa powyżej, i zostaną przekazane Komisji przed 1 stycznia 2006 roku. Jeśli zajdzie taka potrzeba, Irlandia z przyjemnością podejmie współpracę z Komisją w celu rozwinięcie lub szczegółowe omówienie podanych informacji Obrażenia śmiertelne Formularz wniosku: (angielski) Tłumaczenia Tabela z tłumaczeniem terminów stosowanych w formularzu Criminal Injuries Compensation Tribunal 13 Lower Hatch Street Dublin 2 Trybunał ds. odszkodowań za szkody spowodowane czynami przestępczymi 13 Lower Hatch Street Dublin 2 Telephone (OI) Telefon (O1) Have you enclosed: 1. Death Certificate 2. Marriage Certificate 3. Birth Certificate (s) as appropiate See Note A REF. NO. F/ For Official Use only APPLICATION FORM (FATAL INJURY WHERE THE DEATH RESULTED FROM THE INJURIES) Please complete all Sections, using Black Ink & Block Letters see notes Czy załączono (odpowiednio): (1) Akt zgonu (2) Akt małżeństwa (3) Akt(y) urodzenia Patrz Komentarz A NR. REF. F/ Tylko do użytku służbowego FORMULARZ WNIOSKU (OBRAŻENIA ŚMIERTELNE, W PRZYPADKU GDY ZGON NASTĄPIŁ W WYNIKU ODNIESIONYCH OBRAŻEŃ) Proszę wypełnić wszystkie części czarnym piórem lub długopisem, drukowanymi literami - stosując się do instrukcji w komentarzach 1. PARTICULARS OF APPLICANT 1. DANE WNIOSKODAWCY (a) SURNAME Mr./Mrs/Miss: (a) NAZWISKO Pan/Pani: (b) CHRISTIAN NAMES (b) IMIONA (c) AGE years (c) WIEK w latach See Note A Patrz Komentarz A (d) ADDRESS (d) ADRES

2 Podręcznik 80/2004 IRLANDIA (pl) 2 (e) OCCUPATION (f) State if Applicant is a: (e) ZAWÓD (f) Proszę zaznaczyć, czy wnioskodawca: I. A Dependant II.A person who incurred expenses as a result of the death (delete as appropiate) (g) RELATIONSHIP TO DECEASED I. jest osobą będącą na utrzymaniu II. jest osobą, która poniosła koszty w wyniku śmierci ofiary (niepotrzebne skreślić) (g) POKREWIEŃSTWO/POWINOWACTWO ZE ZMARŁĄ/YM 2. PARTICULARS OF DECEASED 2. DANE ZMARŁEJ/GO (a) SURNAME Mr./Mrs/Miss: (b) CHRISTIAN NAMES (c) DATE OF DEATH (d) AGE years. SINGLE/MARRIED/WIDOW(ER) (e) LAST ADDRESS (a) NAZWISKO Pan/Pani: (b) IMIONA (c) DATA ZGONU (d ) WIEK w latach PANNA/KAWALER/ZAMĘŻNA/ŻONATY/ WDOWA/WDOWIEC (e) OSTATNI ADRES 3. PARTICULARS OF CHILDREN OR OTHERS DEPENDANTS FULL NAMES DATE OF BIRTH RELATIONSHIP 3. DANE DZIECI LUB INNYCH OSÓB BĘDĄCYCH NA UTRZYMANIU NAZWISKA I IMIONA DATA URODZENIA POKREWIEŃSTWO/POWINOWACTWO 4. PARTICULARS OF INCIDENT WHICH CAUSED DEATH (a) DATE AND TIME OF INCIDENT See Note B (b) LOCATION (c) NAME OF OFFENDER (if known) 4. INFORMACJE O ZDARZENIU, W WYNIKU KTÓREGO NASTĄPIŁ ZGON (a) DATA I GODZINA ZDARZENIA Patrz Komentarz B (b) MIEJSCE (c) NAZWISKO SPRAWCY (jeśli jest znane) (d) DETAILS OF INCIDENT (if known) (d) SZCZEGÓŁOWE INFORMACJE O ZDARZENIU (jeśli są znane) 5. PARTICULARS OF GARDA ACTION 5 INFORMACJE O DZIAŁANIACH PODJĘTYCH PRZEZ POLICJĘ (GARDA SÍOCHÁNA) (a) ADDRESS OF GARDA STATION CONCERNED (b) HAS THE OFFENDER BEEN PROSECUTED (a) ADRES WŁAŚCIWEGO POSTERUNKU POLICJI (b) CZY WOBEC SPRAWCY WSZCZĘTO POSTĘPOWANIE 6. MEDICAL TREATMENT (if applicable) 6. POMOC MEDYCZNA (jeśli udzielono) If the Deceased was given medical treatment: W przypadku udzielenia pomocy medycznej zmarłej/mu:

3 Podręcznik 80/2004 IRLANDIA (pl) 3 (a) NAME AND ADDRESS OF HIS OWN DOCTOR See Note C (b) NAME AND ADDRESS OF HOSPITAL (a) NAZWISKO I ADRES LEKARZA PIERWSZEGO KONTAKTU ZMARŁEJ/GO Patrz Komentarz C (b) NAZWA I ADRES SZPITALA 7. EMPLOYMENT 7. ZATRUDNIENIE (a) NAME AND ADDRESS OF DECEASED S EMPLOYERS during six months before his death See Note D (a) NAZWISKO/NAZWA I ADRES PRACODAWCY ZMARŁEJ/GO w okresie sześciu miesięcy przed śmiercią Patrz Komentarz D (b) IN WHAT CAPACITY WAS HE EMPLOYED (b) ZATRUDNIONA/Y NA STANOWISKU (c) IF SELF-EMPLOYED, GIVE DETAILS OF BUSINESS AND THE ADDRESS AT WHICH IT WAS CARRIED ON (c) W PRZYPADKU PRACY NA WŁASNY RACHUNEK, PROSZĘ PODAĆ DANE DOT. DZIAŁALNOŚCI I ADRES, POD KTÓRYM JĄ PROWADZONO 8. PARTICULARS OF EARNINGS 8. INFORMACJE O ZAROBKACH (a) INCOME EARNED (a) DOCHÓD UZYSKANY I By Deceased II.By other Household members I. Przez zmarłą/ego II.Przez pozostałych członków rodziny See Note D (a) Was deceased in receipt of income from any other sources. If so, give details. (b) How much money was contributed per week by the deceased for his/her own upkeep? (c) How much money was contributed per week for household expenses and the maintenance of the home by Patrz Komentarz D (a) Czy zmarła/y uzyskiwał(a) dochód z innych źródeł? Jeśli tak, proszę podać szczegółowe dane. (b) Jaką kwotę, tygodniowo, zmarła/y przeznaczał(a) na swoje utrzymanie? (c) Jaką kwotę, tygodniowo, na utrzymanie gospodarstwa domowego i wydatki związane z miejscem zamieszkania przeznaczał(a) I. The Deceased II.Other Household members NOTE: Further details may be sought in certain cases. I. Zmarła/y II.Pozostali członkowie rodziny UWAGA: w niektórych przypadkach wymagane mogą być dodatkowe informacje. 9. EXPENSES 9. WYDATKI (a) Cost of medical expenses (if any) in connection with death of victim incurred by dependants (a) Wydatki na leczenie (jeśli wystąpiły) poniesione przez osoby będące na utrzymaniu ofiary w związku z jej śmiercią See Note D (b) Cost of Funeral (c) Amount of Social Welfare Death Grant or Funeral Grant Patrz Komentarz D (b) Koszt pogrzebu (c) Kwota zasiłku z opieki społecznej z tytułu zgonu lub zasiłku pogrzebowego

4 Podręcznik 80/2004 IRLANDIA (pl) THE DECEASED S ESTATE 10. MAJĄTEK ZMARŁEJ/GO Give details of the property left by the Deceased and its value. Proszę podać szczegółowe dane dot. majątku pozostawionego przez zmarłą/ego oraz wartość tego majątku. See Note F Patrz Komentarz F 11. PARTICULARS OF SOCIAL WELFARE BENEFITS PAYABLE AS A RESULT OF THE DEATH (a) Address of local Office of Department of Social Welfare 11. INFORMACJE O ŚWIADCZENIACH SOCJALNYCH WYPŁACANYCH W PRZYPADKU ZGONU (a) Adres lokalnego oddziału Zakładu Opieki Społecznej Widow s Allowance from per week Widowed Mother s allowance from per week Widow s Pension from per week Dependant Children s Allowance from per week Zasiłek wdowi od do tygodniowo Zasiłek dla owdowiałych matek od do tygodniowo Renta wdowia od do tygodniowo Zasiłek dla dzieci pozostających na utrzymaniu od do tygodniowo 12. ANY FURTHER MATTERS YOU WISH TO BRING TO THE NOTICE OF THE TRIBUNAL 12. WSZELKIE DODATKOWE KWESTIE, JAKIE PRAGNĄ PAŃSTWO PRZEDSTAWIĆ PRZED TRYBUNAŁEM 13. CERTIFICATE AND AUTHORITY 13. UPOWAŻNIENIA TO: CRIMINAL INJURIES COMPENSATION TRIBUNAL (a) The above statements are true to the best of my knowledge and belief. I agree to give the Tribunal all reasonable assistance. (b) I authorise: (i) The Deceased Doctor and the Hospital at which he received treatment to furnish the Tribunal at their request with a Report as to his injuries and treatment. (ii) The Public Departments or Health Authority from which I may receive Social Welfare or Health Benefits to give the Tribunal information relative to my Application. (iii) The Deceased s Employer(s) to give the Tribunal information as to his earnings, conditions of service, and other matters relevant to my Application. DO: TRYBUNAŁ DS. ODSZKODOWAŃ ZA SZKODY SPOWODOWANE CZYNAMI PRZESTĘPCZYMI (a) Oświadczam, zgodnie z moją najlepszą wiedzą i przekonaniem, że powyższe oświadczenia są prawdziwe. Zgadzam się udzielić Trybunałowi odpowiedniej pomocy. (b) Upoważniam: (i) Lekarza, który stwierdził zgon zmarłej/go, oraz szpital, w którym zmarła/y otrzymał pomoc medyczną, do dostarczenia Trybunałowi, na jego wniosek, zaświadczenia lekarskiego dot. obrażeń i leczenia zmarłej/go. (ii) Instytucje lub organy opieki społecznej i zdrowotnej, od których mogę pobierać świadczenia społeczne lub zdrowotne, do przekazania Trybunałowi informacji związanych z moim wnioskiem. (iii) Pracodawcę/ów zmarłej/go, do przekazania Trybunałowi informacji dotyczących zarobków, warunków zatrudnienia oraz innych kwestii związanych z moim wnioskiem. (iv) The Voluntary Heath Insurance Board to (iv) Urząd ds. Dobrowolnych Ubezpieczeń

5 Podręcznik 80/2004 IRLANDIA (pl) 5 furnish the Tribunal with all information relating to any claim made on them by the deceased or by his dependants. (v) The Gardai, to give the Tribunal all information relevant to this Application, including copies of any statement(s) etc. made I understand that the Tribunal may notify the authorities mentioned above that I have submitted an Application, and may inform them of the Tribunal s decision. DATE NAME SIGNATURE ADDRESS Name and Address of Solicitors (if any) acting on your behalf Zdrowotnych (Voluntary Health Insurance Board), do przekazania Trybunałowi wszelkich informacji o roszczeniach wnoszonych do ww. Urzędu przez zmarłą/ego lub osoby będące na jej/jego utrzymaniu. (v) Policję (Garda), do przekazania Trybunałowi wszelkich informacji związanych z niniejszym wnioskiem, w tym kopii wszelkich złożonych oświadczeń, itp. Przyjmuję do wiadomości, że Trybunał może powiadomić ww. instytucje o złożeniu przeze mnie wniosku oraz że może je powiadomić o swojej decyzji. DATA NAZWISKO PODPIS ADRES Nazwisko i adres adwokata (jeśli został zatrudniony) występującego w Państwa imieniu

6 Podręcznik 80/2004 IRLANDIA (pl) Tabela z tłumaczeniem komentarzy stosowanych w formularzu wniosku NOTES ON APPLICATION FORM (FATAL INJURY) These notes explain what information the Tribunal require and should be read carefully when you fill in the Application Form. All parts of the form should be filled in, but enter "NONE", "NOT KNOWN" or "NOT APPLICABLE" if appropriate. Failure to give the Tribunal full information may result in delay. KOMENTARZE W FORMULARZU WNIOSKU (OBRAŻENIA ŚMIERTELNE) Niniejsze komentarze wyjaśniają, jakich informacji wymaga Trybunał. Proszę dokładnie się z nimi zapoznać podczas wypełniania formularza wniosku. Należy wypełnić wszystkie części formularza, wpisując, w stosownych przypadkach BRAK, NIEZNANE lub NIE DOTYCZY. Udzielenie Trybunałowi niepełnych informacji może spowodować opóźnienie. NOTE A - Parts 1, 2, and 3 KOMENTARZ A - Części 1,2 i 3 (1) THIS FORM SHOULD NOT BE USED IF THE VICTIM HAS DIED OTHER THAN AS A RESULT OF THE INJURIES GIVING RISE TO THE CLAIM. If the victim has died from his injuries, his dependents may apply for compensation. Persons in any of the following relationships to the victim are entitled to claim as dependents: -Wife, husband, father, mother, grandfather, grandmother, stepfather, stepmother, son, daughter, grandson, granddaughter, stepson, stepdaughter, brother, sister, half-sister, halfbrother. (Child shall include a child adopted in accordance with the Adoption Acts, 1952 and 1946). (2) The following Certificates should accompany the Application Form. (please furnish original certificates they will be returned to you) (1) Z NINIEJSZEGO FORMULARZA NIE NALEŻY KORZYSTAĆ W PRZYPADKU ŚMIERCI OFIARY W SPOSÓB INNY NIŻ W WYNIKU OBRAŻEŃ STANOWIĄCYCH PODSTAWĘ ROSZCZENIA. W przypadku śmierci ofiary w wyniku odniesionych obrażeń, osoby będące na jej utrzymaniu mogą ubiegać się o odszkodowanie. Osoby, które z ofiarą łączyło dowolne z wymienionychponiżej pokrewieństw/powinowactw, są uprawnione do dochodzenia roszczenia jako osoby będące na utrzymaniu: - Żona, mąż, ojciec, matka, dziadek, babka, ojczym, macocha, syn, córka, wnuk, wnuczka, pasierb, pasierbica, brat, siostra, siostra przyrodnia, brat przyrodni. (Dziecko oznacza również dziecko przysposobione na mocy Ustaw o przysposobieniu z lat 1952 i 1946). (2) Do formularza wniosku należy załączyć następujące akty (proszę dostarczyć oryginały aktów, które zostaną Państwu później zwrócone) Victim's Death Certificate Marriage Certificate of Applicant (if married to victim) Birth Certificates of victim's children. Akt zgonu ofiary Akt małżeństwa wnioskodawcy (jeśli w związku małżeńskim z ofiarą) Akty urodzenia dzieci ofiary NOTE B - Parts 4 and 5 KOMENTARZ B - Części 4 i 5 (1) Paragraphs 1-16 of the Scheme set out its scope. The Tribunal can entertain an Application only if: (i) the incident took place on or after 1st October, 1972 in the State or on board an Irish ship or aircraft. (1) Ust programu określają jego zakres. Trybunał może rozpatrzyć wniosek jedynie w przypadku gdy: (i) zdarzenie miało miejsce w lub po dniu 1 października 1972 roku na obszarze Irlandii lub na pokładzie irlandzkiego statku morskiego lub powietrznego.

7 Podręcznik 80/2004 IRLANDIA (pl) 7 (ii) the injuries in consequence of which the victim died were directly` attributable to a crime of violence (including arson and poisoning) or to circumstances arising from action of the victim in assisting or attempting to assist the prevention of crime or the saving of human life. (2) The name of the offender should be given, if known, but the Tribunal will entertain an application if satisfied that it is within the scope of the Scheme, notwithstanding the offender has not been traced. (3) The Tribunal will reduce the amount of compensation or reject the claim altogether in certain circumstances, and in particular if, having regard to the conduct of the victim, including his conduct before and after the events giving rise to the claim, and to his character and way of life, it is inappropriate that a full award or any award should be granted. (4) The particulars given in parts 4 and 5 will enable the Gardaí to identify the incident and to send the Tribunal a Report. (ii)obrażenia, w wyniku których ofiara zmarła, można bezpośrednio przypisać przestępstwu popełnionemu z użyciem przemocy (w tym podpaleniu i otruciu) lub okolicznościom wynikającym z działań podjętych przez ofiarę w ramach pomagania lub próby pomagania w zapobieżeniu przestępstwu lub ratowaniu ludzkiego życia. (2) Należy podać nazwisko sprawcy, jeśli jest ono znane, jednakże jeśli Trybunał stwierdzi, że wniosek jest objęty programem, rozpatrzy go bez względu na fakt, że sprawcy nie wykryto. (3) Trybunał obniży wysokość odszkodowania lub całkowicie odrzuci wniosek w pewnych przypadkach, szczególnie tam, gdzie biorąc pod uwagę zachowanie ofiary, w tym jej zachowanie przed i po wydarzeniach będących podstawą do wystąpienia z roszczeniem, charakter i styl życia ofiary, wypłacenie rekompensaty w pełnej lub niepełnej kwocie jest niestosowne. (4) Dane szczegółowe podane w częściach 4 i 5 pozwolą policji na zidentyfikowanie zdarzenia oraz przesłanie Trybunałowi raportu. NOTE C - Part 6. KOMENTARZ C - Część 6. The Tribunal may obtain Medical Reports, under the authority given at the end of the form, in order to establish the cause of death, particularly if there was an interval of time between the victim's injury and his death. If the victim died from a cause other than his injuries, the Tribunal may, in cases of hardship, pay compensation for loss of wages and expenses incurred between the dates of injury and death. Trybunał może uzyskać orzeczenia lekarskie, na mocy upoważnienia udzielonego w końcowej części formularza, w celu ustalenia przyczyny zgonu, w szczególności, gdy moment odniesienia przez ofiarę obrażeń i moment zgonu oddziela pewien okres czasu. W przypadku śmierci ofiary z przyczyn innych niż odniesione obrażenia, Trybunał może, w przypadku trudnej sytuacji materialnej, wypłacić odszkodowanie z tytułu utraty zarobków i kosztów poniesionych w okresie pomiędzy momentem odniesienia obrażeń a momentem zgonu. NOTE D - Parts 7 and 8 KOMENTARZ D - Części 7 i 8 (1) Under Paragraph 6 of the Scheme, the compensation to be awarded by the Tribunal will, subject to a specified number of limitations and restrictions, be on the basis of damages awarded under the Civil Liability Acts 1961 and 1964 (i. e. compensation will be on the actual pecuniary loss suffered, or likely to be suffered by the dependents). In addition, reasonable compensation (subject to a maximum of 20,000 for deaths after 25 December 1996) for mental distress resulting to the dependents will be payable. In arriving at the loss, certain pecuniary benefits have to be taken into account, for example, any money that the Applicant may have received under the deceased's will. (1) Na mocy ust. 6 programu, odszkodowanie, jakie ma zasądzić Trybunał zostanie określone, z uwzględnieniem pewnych ograniczeń i zastrzeżeń, na podstawie odszkodowania przyznawanego na mocy Ustaw o odpowiedzialności cywilnej z 1961 i 1964 roku (tj. odszkodowanie zostanie określone na podstawie faktycznie poniesionych strat materialnych, lub strat, jakie według wszelkiego prawdopodobieństwa poniosłyby osoby będące na utrzymaniu). Ponadto płatne będzie, w uzasadnionej wysokości (zakładając maksymalną kwotę w wysokości z tytułu zgonu po 25 grudnia 1996 r.) odszkodowanie z tytułu strat moralnych poniesionych przez osoby będące na utrzymaniu. Przy określaniu szkody należy wziąć pod uwagę pewne korzyści finansowe, na przykład,

8 Podręcznik 80/2004 IRLANDIA (pl) 8 (2) Details are therefore requested in parts 7 and 8 of the victim's employment, what he earned, and how much money was contributed to the household expenses and of contributions made by any other members of the household. (3) The information given in Parts 7 will be checked with the employers in accordance with the authority on Page 4. środki, jakie wnioskodawca mógł uzyskać na mocy testamentu zmarłej/go. (2) W częściach 7 i 8 wymagane są zatem szczegółowe dane dotyczące zatrudnienia ofiary, jej zarobków oraz wysokości kwot przeznaczanych na utrzymanie gospodarstwa domowego oraz kwot przeznaczanych na utrzymanie gospodarstwa domowego przez pozostałych członków rodziny. (3) Informacje podane w części 7 zostaną sprawdzone u pracodawców zgodnie z upoważnieniem udzielonym na stronie 4. NOTE E - Part 9. KOMENTARZ E - Część 9. (1) If funeral expenses were paid by a dependent of the victim (classes of persons who are dependents are noted in Note A (1), the Tribunal may pay that person a reasonable sum for funeral expenses, less any Death Grant or Funeral Grant payable under any Social Welfare Scheme. (2) THE UNDERTAKER'S ACCOUNT SHOULD BE FURNISHED WITH THE APPLICATION FORM (1) W przypadku poniesienia kosztów pogrzebu przez osobę będącą na utrzymaniu ofiary (klasyfikacja osób będących na utrzymaniu znajduje się w Komentarzu A (1)), Trybunał może wypłacić takiej osobie kwotę, w uzasadnionej wysokości, pokrywającą koszty pogrzebu, po odjęciu zasiłku pośmiertnego lub zasiłku pogrzebowego wypłacanego na mocy dowolnego programu opieki społecznej. (2) WRAZ Z FORMULARZEM WNIOSKU NALEŻY DOSTARCZYĆ RACHUNEK WYSTAWIONY PRZEZ PRZEDSIĘBIORCĘ POGRZEBOWEGO NOTE F - Part 10 KOMENTARZ F - Część 10 As certain pecuniary benefits have to be taken into account, details of the victim's property are requested. A copy of the Grant of probate of the Will or of the Letters of Administration (if the victim died intestate) should be furnished with the Application Form. Ze względu na konieczność wzięcia pod uwagę pewnych korzyści finansowych, proszę podać szczegółowe informacje dot. majątku ofiary. Wraz z formularzem wniosku należy dostarczyć kopię poświadczenia autentyczności testamentu lub upoważnienia sądowego ustanawiającego zarządcę majątku zmarłego (w przypadku zgonu ofiary, która nie pozostawiła testamentu). NOTE G - Part 11. KOMENTARZ G - Część 11. Compensation will be reduced by the value of any entitlement to Social Welfare benefits accruing as a result of the death to the benefit of the person to whom the award is made. Kwota odszkodowania ulegnie obniżeniu o wartość wszelkich zasiłków z opieki społecznej przypadających do zapłaty w związku ze zgonem na rzecz osoby, której wypłaca się odszkodowanie.

9 Podręcznik 80/2004 IRLANDIA (pl) Obrażenia bez skutku śmiertelnego Formularz wniosku: (angielski) Tłumaczenia Tabela z tłumaczeniem terminów stosowanych w formularzu APPLICATION FORM (NON FATAL INJURY) FORMULARZ WNIOSKU (OBRAŻENIA BEZ SKUTKU ŚMIERTELNEGO) CRIMINAL INJURIES COMPENSATION TRIBUNAL 13 LOWER HATCH STREET DUBLIN 2 Telephone (OI) Telefon (O1) REF. NO. F/ For Official Use only Please complete all sections of this Form read the Notes carefully and give all the information requested. This will help expedite your application. TRYBUNAŁ DS. ODSZKODOWAŃ ZA SZKODY SPOWODOWANE CZYNAMI PRZESTĘPCZYMI 13 LOWER HATCH STREET DUBLIN 2 NR. REF. F/ Tylko do użytku służbowego Proszę wypełnić wszystkie części niniejszego formularza - należy uważnie przeczytać komentarze i udzielić wszystkich wymaganych informacji. Pomoże to przyspieszyć rozpatrzenie złożonego przez Państwa wniosku. BLOCK CAPITALS PLEASE PROSZĘ UŻYWAĆ DRUKOWANYCH LITER 1. PARTICULARS OF APPLICANT 1. DANE WNIOSKODAWCY (a) SURNAME Mr./Mrs/Miss: (b) First Names (c) Date & Place of Birth (d) Single / Married / Widow /Widower (delete as appropriate) (e) Address (a) NAZWISKO Pan/Pani: (b) Imiona (c) Data i miejsce urodzenia (d) Panna / Kawaler / Zamężna / Żonaty / Wdowa / Wdowiec (niepotrzebne skreślić) (e) Adres Telephone No. Home or Work (f) Occupation Nr telefonu Tel. domowy lub do pracy (f) Zawód 2. PARTICULARS OF CIRCUMSTANCES WHEN YOU WERE INJURED (a) Give the date (including the year) and the time of the incident 20 at AM / PM. (b) Where did it take place? 2. SZCZEGÓŁOWE INFORMACJE O OKOLICZNOŚCIACH TOWARZYSZĄCYCH ODNIESIENIU OBRAŻEŃ (a) Proszę podać datę (wraz z rokiem) oraz godzinę wystąpienia zdarzenia 20 o przed południem / po południu (b) Gdzie miało miejsce zdarzenie?

10 Podręcznik 80/2004 IRLANDIA (pl) 10 (c) Give the name of the offender(s) if known (d) Give a full description of the incident in your OWN words (Continue on separate sheet of paper if necessary) (c) Proszę podać nazwisko sprawcy/ów (jeśli jest/są znane) (d) Proszę dokładnie i WŁASNYMI słowami opisać zdarzenie (W razie potrzeby opis można kontynuować na osobnym arkuszu papieru) 3. PARTICULARS OF THE REPORT TO GARDAÍ AND CRIMINAL PROCEEDINGS (a) The Date on which the circumstances of the injury were reported to the Gardaí 3. SZCZEGÓŁOWE INFORMACJE NA TEMAT ZGŁOSZENIA NA POLICJĘ I POSTĘPOWANIA KARNEGO (a) Data zgłoszenia policji okoliczności odniesienia obrażeń. (b) By whom reported... (b) Osoba zgłaszająca... (c) The name of the Garda station and of the officer concerned, if known. (d) If criminal proceedings have taken place, give particulars (date, court, decision) (c) Nazwa posterunku policji oraz nazwisko funkcjonariusza, jeśli są one znane. (d) Jeśli przeprowadzono postępowanie karne, proszę podać informacje szczegółowe (data, sąd, orzeczenie) 4. PARTICULARS OF PERSONAL INJURY 4. INFORMACJE SZCZEGÓŁOWE DOT. ODNIESIONYCH OBRAŻEŃ (a) What injury did you suffer? See Notes (b) Did you receive hospital treatment? Yes/No (delete as appropriate) (a) Jakie obrażenia Pan/Pani odniósł/odniosła? Patrz Komentarze (b) Czy hospitalizowano Pana/Panią? Tak/Nie (niepotrzebne skreślić) If Yes : (i) Give the name and address of hospital(s) and Doctor who treated you (if known) (ii) state how long you were under treatment: In Patient treatment from to Out Patient treatment from to (iii) Give your hospital file number, if known. (c) Did you consult your own Doctor? Yes/ No Jeśli Tak: (i) Proszę podać nazwę szpitala/i oraz nazwisko/a lekarza/y prowadzącego/ych leczenie (jeśli są one znane) (ii) proszę podać okres leczenia: Pacjent hospitalizowany od do Pacjent leczony ambulatoryjnie od do (iii) Proszę podać numer Pan/Pani kartoteki szpitalnej, jeśli jest on znany. (c) Czy konsultował/a się Pan/Pani ze swoim lekarzem rodzinnym/lekarzem pierwszego kontaktu? Tak/Nie If Yes, give his full name and full address (d) Have you received treatment from any hospital or doctor in the last 5 years other than those mentioned at (b) and (c)? Jeśli tak, proszę podać nazwisko i dokładny adres lekarza (d) Czy poddawał/a się Pan/Pani leczeniu w szpitalu lub przez lekarza w okresie ostatnich 5 lat, poza przypadkami omawianymi w punktach (b) i (c)?

11 Podręcznik 80/2004 IRLANDIA (pl) 11 If YES give name and address of hospital or doctor concerned. (e) Did you receive dental treatment for the injury? If YES give the name and full address of dentist. (f) Have you fully recovered? If NO describe symptoms. (g) Are you receiving treatment for the symptoms? If YES, say from whom. (h) Has the injury left any permanent scarring or deformity? Jeśli TAK, proszę podać nazwę/nazwisko oraz adres szpitala lub lekarza. (e) Czy poddawał/a się Pan/Pani leczeniu stomatologicznemu w związku z odniesionymi obrażeniami? Jeśli TAK, proszę podać nazwisko i dokładny adres dentysty. (f) Czy doszło do pełnego wyzdrowienia? Jeśli NIE, proszę opisać objawy. (g) Czy jest Pan/Pani leczony/a w związku z objawami? Jeśli TAK, proszę podać, kto prowadzi leczenie. (h) Czy odniesione obrażenia pozostawiły blizny lub spowodowały zniekształcenia? (i) Is there any special feature of the injuries you wish to mention? (j) What was the period of absence from work? From... to If you are still absent from work, when is it likely that you will resume same? (i) Czy obrażenia posiadają jakieś cechy szczególne, na które pragnie Pan/Pani zwrócić uwagę? (j) Jak długi był okres nieobecności w pracy? Od... do W przypadku dalszej nieobecności Pana/Pani w pracy, kiedy, prawdopodobnie, nastąpi powrót? 5. PARTICULARS OF ANY EARNINGS LOST (a) Have you lost earnings as a result of your injury? 5. SZCZEGÓŁOWE INFORMACJE O UTRACONYCH ZAROBKACH (a) Czy w wyniku odniesionych obrażeń utracił/a Pan/Pani zarobki? See Notes (b) If YES and you are self-employed state your loss (See Part 5 (2) of Notes) (i) what was your actual take-home pay before you were injured? (ii) have you an entitlement to sick pay under your Patrz Komentarze (b) Jeśli TAK, i pracuje Pan/Pani na własny rachunek, proszę podać wysokość strat (Patrz Część 5 (2) Komentarza) (i) Ile wynosiły faktyczne zarobki netto przed odniesieniem obrażeń? (ii) Czy, zgodnie z warunkami zatrudnienia,

12 Podręcznik 80/2004 IRLANDIA (pl) 12 conditions of employment? (iii) what payments (if any) have you received from your employers while off work because of the injury? (iv) give the name and address of your employer(s) covering the period of 6 months prior to the incident. (v) What is your calculation of your total net loss of earnings for the period of absence from work? jest Pan/Pani uprawniony/a do pobierania wypłaty za czas choroby? (iii) Jakie świadczenia (jeśli nastąpiły) otrzymał/a Pan/Pani od swojego pracodawcy podczas nieobecności w pracy z powodu odniesionych obrażeń? (iv) Proszę podać nazwę i adres Pana/Pani pracodawcy/ów w okresie 6 miesięcy przed zdarzeniem. (v) Na jaką kwotę szacuje Pan/Pani poniesione przez siebie straty netto zarobków za okres nieobecności w pracy? 6. PARTICULARS OF ANY SOCIAL WELFARE BENEFITS RECEIVED (a) What is your Social Insurance Number? See Notes (b) Have you applied to the Department of Social Welfare for benefits as a result of your injury? If NO please say why not (c) If YES state the type of benefit for which you applied. (d) Have you received Unemployment Benefit? If YES give address of the employment Exchange or employment Office. (e) Have you claimed for the free health services? If YES, please give name and address of Health Board. If NO, please say why not? 6. SZCZEGÓŁOWE INFORMACJE O OTRZYMANYCH ŚWIADCZENIACH SOCJALNYCH (a) Proszę podać numer ubezpieczenia społecznego. Patrz Komentarze (b) Czy składał/a Pan/Pani wniosek do oddziału Zakładu Opieki Społecznej (Department of Social Welfare) o zasiłek z tytułu odniesionych obrażeń? Jeśli NIE, proszę podać powód (c) Jeśli TAK, proszę określić rodzaj zasiłku, o jakiego przyznanie Pan/Pani występował/a. (d) Czy otrzymywał/a Pani/Pan zasiłek dla bezrobotnych? Jeśli TAK, proszę podać adres urzędu zatrudnienia lub urzędu pośrednictwa pracy. (e) Czy ubiegał/a się Pan/Pani o bezpłatną opiekę zdrowotną? Jeśli TAK, proszę podać nazwę i adres Wydziału Opieki Zdrowotnej (Health Board). Jeśli NIE, proszę podać powód. 7. PARTICULARS OF ANY OUT-OF- POCKET EXPENSES See (a) Did you incur any extra travelling expenses as a result of your injury? 7. SZCZEGÓŁOWE INFORMACJE O WSZELKICH WYDATKACH BIEŻĄCYCH Patrz (a) Czy w związku z odniesionymi obrażeniami poniósł/poniosła Pan/Pani dodatkowe wydatki na podróże?

13 Podręcznik 80/2004 IRLANDIA (pl) 13 If YES, give details and amount. (b) Did you incur any other expenses? Jeśli tak, proszę podać dane szczegółowe oraz kwoty. (b) Czy poniósł/poniosła Pan/Pani inne wydatki? If YES, give details. Doctor/hospital Medicine Spectacles Dental Medical Report Fees Please enclose relevant vouchers to support above expenses. NOTE: THE TRIBUNAL DOES NOT PAY FOR LEGAL REPRESENTATION - ARTICLE 27 OF SCHEME Jeśli TAK, proszę podać dane szczegółowe. Lekarz / szpital Lekarstwa Okulary Leczenie stomatologiczne Opłaty za orzeczenia lekarskie Proszę załączyć kwity potwierdzające ww. wydatki. UWAGA: TRYBUNAŁ NIE OPŁACA KOSZTÓW ZASTĘPSTWA PRAWNEGO ART. 27 PROGRAMU 8. ANY FURTHER MATTERS 8. POZOSTAŁE KWESTIE (a) If insured by the Voluntary Health Insurance Board, give your registration number and details of any claim made in respect of the injuries. See Notes (b) Have civil proceedings been taken or are such proceedings pending or contemplated? (c) Are there any further matters you wish to bring to the attention of the Tribunal? (a) W przypadku posiadania ubezpieczenia w Urzędzie ds. Dobrowolnych Ubezpieczeń Zdrowotnych, (Voluntary Health Insurance Board) proszę podać numer rejestracyjny oraz szczegółowe informacje dot. wszelkich roszczeń wniesionych w związku z odniesionymi obrażeniami. Patrz Komentarze (b) Czy wszczęto postępowanie cywilne i czy takie postępowanie aktualnie się toczy lub czy jest planowane? (c) Czy istnieją inne kwestie, o których pragnie Pan/Pani poinformować Trybunał? If YES, give details? Jeśli TAK, proszę podać dane szczegółowe. 9. PARTICULARS OF PREVIOUS APPLICATIONS Have you already applied to the Tribunal for compensation in respect of any previous incident? If YES, give details. 9. SZCZEGÓŁOWE DANE DOTYCZĄCE UPRZEDNIO SKŁADANYCH WNIOSKÓW Czy ubiegał/a się już Pan/Pani przed Trybunałem o odszkodowanie w związku z wcześniejszymi zdarzeniami? Jeśli TAK, proszę podać dane szczegółowe. 10. CERTIFICATE OF AUTHORITY 10. UPOWAŻNIENIE Please complete the following certificate of authority. If you are applying on behalf of a person under 18 years of age or a person incapable of Proszę wypełnić poniższe upoważnienie. W przypadku składania wniosku w imieniu osoby poniżej 18 roku życia lub osoby niezdolnej do

14 Podręcznik 80/2004 IRLANDIA (pl) 14 signing, you should sign in the space provided. TO: CRIMINAL INJURIES COMPENSATION TRIBUNAL (a) The statements in Parts 1-9 are true to the best of my knowledge and belief. I understand to notify the Tribunal of any change of circumstances which may effect the Tribunal's decision as to my entitlement to or the assessment of compensation. (b) I agree to give the Tribunal all reasonable assistance, particularly in relation to any medical reports they may require. (c) I authorise: (1) The Doctor(s) and Dentist(s) and the hospital(s) I attended to furnish the Tribunal at their request with a report as to my injuries and treatment. (2) The Gardaí to give the Tribunal all information relevant to my application, including a copy of any statement(s) I have made to them and a list of any previous convictions which may be recorded against me, (3) The Public Departments from which I receive(d) Social Welfare Benefits, or the Health Authority from which I receive(d) free health services to give the Tribunal information relevant to my application. (4) My employer(s) to give the Tribunal information as to my earnings and other matters relevant to my application. (5) Any training or rehabilitation unit which I have attended to give the Tribunal any information relevant to my application. (6) The Voluntary Health Insurance Board to give the Tribunal all information in relation to any claim made by me in respect of my injuries. (7) My Accountant to give the Tribunal all information in support of my claim for loss of earnings. złożenia podpisu, podpis należy złożyć w wyznaczonym miejscu. DO: TRYBUNAŁU DS. ODSZKODOWAŃ ZA SZKODY SPOWODOWANE CZYNAMI PRZESTĘPCZYMI (a) Oświadczam, zgodnie z moją najlepszą wiedzą i przekonaniem, że oświadczenia zawarte w Częściach 1-9 są prawdziwe. Zobowiązuję się poinformować Trybunał o wszelkich zmianach okoliczności mogących mieć wpływ na decyzję Trybunału odnośnie do przysługującego mi prawa do odszkodowania lub jego wysokości. (b) Zgadzam się udzielić Trybunałowi odpowiedniej pomocy, szczególnie w zakresie orzeczeń lekarskich, których przedstawienia może wymagać Trybunał. (c) Upoważniam: (1) Lekarza/y i dentystę/ów oraz szpital, u których się leczyłem/-am, do dostarczenia Trybunałowi, na jego wniosek, orzeczeń lekarskich dot. moich obrażeń i leczenia. (2) Policję (Garda), do przekazania Trybunałowi wszelkich informacji niezbędnych do rozpatrzenia złożonego przeze mnie wniosku, w tym kopii wszelkich oświadczeń złożonych przeze mnie na policji oraz wykazu wszelkich wyroków skazujących wydanych w stosunku do mnie. (3) Instytucje opieki społecznej, od których pobieram lub pobierałam/em świadczenia społeczne lub organy opieki zdrowotnej, od których uzyskuję lub uzyskiwałem/am bezpłatną opiekę zdrowotną do przekazania Trybunałowi informacji niezbędnych do rozpatrzenia złożonego przeze mnie wniosku. (4) Mojego/moich pracodawcę/ów, do przekazania Trybunałowi informacji dotyczących zarobków oraz innych kwestii, niezbędnych do rozpatrzenia złożonego przeze mnie wniosku. (5) Oddziały prowadzące ćwiczenia lub rehabilitację, z usług których korzystałem/am, do przekazania Trybunałowi wszelkich informacji niezbędnych do rozpatrzenia złożonego przeze mnie wniosku. (6) Urząd ds. Dobrowolnych Ubezpieczeń Zdrowotnych (Voluntary Health Insurance Board), do przekazania Trybunałowi wszelkich informacji dotyczących roszczeń wnoszonych przeze mnie z tytułu odniesionych przeze mnie obrażeń. (7) Mojego Księgowego, do przekazania Trybunałowi wszelkich informacji stanowiących podstawę wniesionego przeze

15 Podręcznik 80/2004 IRLANDIA (pl) 15 (d) I understand that the Tribunal may notify the authorities mentioned above that I have submitted an application and may inform them of the Tribunal's decision. mnie roszczenia o odszkodowanie z tytułu utraconych zarobków. (d) Przyjmuję do wiadomości, że Trybunał może powiadomić ww. instytucje o złożeniu przeze mnie wniosku oraz że może je powiadomić o swojej decyzji. Date: Applicant s own signature: If Applicant is under 18 years of age, give name of parent or guardian. Signature of person applying on behalf of a person under 18 years of age, or on behalf of a person incapable of signing. NAME ADDRESS Data Podpis Wnioskodawcy W przypadku, gdy wnioskodawca nie ukończył 18 roku życia, proszę podać nazwisko rodzica lub opiekuna. Podpis osoby składającej wniosek w imieniu osoby poniżej 18 roku życia, lub w imieniu osoby niezdolnej do złożenia podpisu. NAZWISKO ADRES Relationship to applicant: Pokrewieństwo/Powinowactwo z osobą składającą wniosek: If your are engaging a solicitor to process this claim on your behalf, please give name and address: W przypadku zatrudnienia adwokata w celu obsługi niniejszego wniosku w Pana/Pani imieniu, proszę podać jego nazwisko i adres:

16 Podręcznik 80/2004 IRLANDIA (pl) Tabela z tłumaczeniem komentarzy stosowanych w formularzu wniosku NOTES ON APPLICATION FORM (NON FATAL INJURY) KOMENTARZE DO FORMULARZA WNIOSKU (OBRAŻENIA BEZ SKUTKU ŚMIERTELNEGO) READ CAREFULLY PROSZĘ UWAŻNIE PRZECZYTAĆ In response to your enquiry I endose an W odpowiedzi na Pana/Pani zapytanie, załączam Application form. If it is decided to apply for formularz wniosku. W przypadku podjęcia compensation please complete the application decyzji o złożeniu wniosku o odszkodowanie, form in accordance with the Notes below and proszę wypełnić formularz wniosku zgodnie z return it to this office - Criminal Injuries poniższymi instrukcjami i przesłać go do siedziby Compensation Tribunal, 13 Lower Hatch Street, biura - Trybunał ds. odszkodowań za szkody Dublin 2. Information you give the Tribunal or spowodowane czynami przestępczymi, 13 Lower which the Tribunal may obtain, with your Hatch Street, Dublin 2. Informacje przekazane authority, will be confidential (i.e. between the przez Pana/Panią Trybunałowi, lub informacje, Applicant, his/her Solicitor (if any) and the jakie Trybunał może uzyskać za Pana/Pani relevant authorities). upoważnieniem, będą poufne (tzn. zachowana zostanie poufność pomiędzy wnioskodawcą, jego adwokatem (jeśli powołano) oraz właściwymi organami). NOTES ON APPLICATION FORM These notes explain what information the Tribunal requires and should be read carefully when completing the Application Form. All parts of the form should be filled in. Enter "None", "Not Known" or "Not Applicable" if appropriate. Where a alternative to a question is given, delete as appropriate. Failure to give the Tribunal full information will result in delay in dealing with your application. PLEASE USE BLACK INK/BLACK BIRO. ALWAYS RETURN THE ORIGINAL FORM. KOMENTARZE W FORMULARZU WNIOSKU Niniejsze komentarze wyjaśniają, jakich informacji wymaga Trybunał. Proszę zapoznać się z nimi dokładnie podczas wypełniania formularza wniosku. Należy wypełnić wszystkie części formularza, wpisując, w stosownych przypadkach BRAK, NIEZNANE lub NIE DOTYCZY. W przypadku podania wyboru odpowiedzi na pytanie, proszę skreślić niewłaściwą opcję. Udzielenie Trybunałowi niepełnych informacji może spowodować opóźnienia w rozpatrzeniu złożonego przez Pana/Panią wniosku. PROSZĘ UŻYWAĆ CZARNEGO PIÓRA LUB DŁUGOPISU. NALEŻY KAŻDORAZOWO ZWRÓCIĆ ORYGINAŁ FORMULARZA. Part 1. Particulars of Applicant (1) If the victim of the crime of violence is Incapable of completing and signing the form, the person who completes it on his/her behalf should sign it as indicated on page 5, and state his/her address and relationship to the victim (see note on Part 2). (2) If the applicant is under 18, his birth certificate should be sent with the application form. It will be returned after inspection. Część 1. Dane Wnioskodawcy (1) W przypadku, gdy ofiara przestępstwa popełnionego z użyciem przemocy jest niezdolna do wypełnienia i podpisania formularza, osoba wypełniająca za nią formularz powinna złożyć podpis na stronie 5 we wskazanym miejscu, oraz podać swój adres oraz stopień pokrewieństwa/powinowactwa z ofiarą (patrz komentarz w części 2). (2) W przypadku gdy wnioskodawca nie ma ukończonych 18 lat, wraz z formularzem wniosku należy wysłać akt urodzenia. Zostanie on zwrócony po dokonaniu weryfikacji.

17 Podręcznik 80/2004 IRLANDIA (pl) 17 (3) Please notify the Tribunal immediately of any change of address, unless you do so the progress of your application will be delayed. (3) Trybunał należy bezzwłocznie powiadomić o zmianie adresu. W przeciwnym wypadku nastąpi opóźnienie w rozpatrywaniu złożonego wniosku. Part 2, Particulars of Circumstances when you were injured (1) Paragraph of the Scheme set out its scope, The Tribunal can entertain an application only if: (i) the incident in which you received your injuries took place on or after 1 October 1972, in the State, or aboard an Irish ship or aircraft (ii) the Tribunal is satisfied that compensation of not less than 50 63,50 Euros should be awarded (iii) the injuries were directly attributable to a crime of violence (including arson or poisoning) or to circumstances arising from the action of the victim in assisting or attempting to assist the prevention of crime or in the saving of human life. (2) Please state the name of the offender, if known. The Tribunal will entertain an application if satisfied that it is within the scope of the Scheme, notwithstanding that the offender has not been traced. (3) The Tribunal will reduce the amount of compensation or reject the claim altogether in certain circumstances set out in the Scheme, and in particular, if, having regard to your conduct, including your conduct before and after the event giving rise to the claim and to your character and way of life, it is inappropriate that you should be granted an award. Część 2, Szczegółowe informacje dotyczące okoliczności towarzyszących odniesieniu obrażeń (1) Ust programu określają jego zakres. Trybunał może rozpatrzyć wniosek jedynie w przypadku, gdy: (i) zdarzenie, w którym ofiara odniosła obrażenia, miało miejsce w lub po dniu 1 października 1972 roku na obszarze Irlandii lub na pokładzie irlandzkiego statku morskiego lub powietrznego (ii) Trybunał nabierze pewności, że należy wypłacić odszkodowanie w wysokości nie niższej niż 50 czyli 63,50 EUR (iii) Obrażenia można bezpośrednio przypisać przestępstwu popełnionemu z użyciem przemocy (w tym podpaleniu lub otruciu) lub okolicznościom wynikającym z działań podjętych przez ofiarę w ramach pomagania lub próby pomagania w zapobieżeniu przestępstwu lub ratowaniu ludzkiego życia. 2) Proszę podać nazwisko sprawcy, jeśli jest ono znane. Trybunał rozpatrzy wniosek, jeśli stwierdzi, że jest on objęty programem, bez względu na fakt, że sprawcy nie wykryto. (3) Trybunał obniży wysokość odszkodowania lub całkowicie odrzuci wniosek w pewnych przypadkach określonych w programie, szczególnie tam, gdzie biorąc pod uwagę Pana/Pani zachowanie, w tym Pana/Pani zachowanie przed i po wydarzeniach będących podstawą do wystąpienia z roszczeniem, Pana/Pani charakter i styl życia, przyznanie odszkodowania jest niestosowne. Part 3. Report of the offence to the Gardaí. Część 3. Zgłoszenie przestępstwa policji (Garda). (1) the particulars given in parts 2 and 3 will (1) Dane szczegółowe podane w częściach 2 i 3 enable the Gardaí to identify the incident and to pozwolą policji na zidentyfikowanie zdarzenia send the Tribunal a report. The Gardai will also oraz przesłanie Trybunałowi raportu. Policja send the Tribunal of your statement, witness dostarczy również Trybunałowi Pana/Pani statements etc., if same were made, and any other oświadczenie oraz oświadczenia świadków, jeśli relevant Information, in accordance with the takowe złożono, oraz wszelkie pozostałe istotne authority you sign at the end of the form. informacje, zgodnie z podpisanym przez Pana/Panią upoważnieniem znajdującym się w końcowej części formularza. (2) In all, but the most exceptional cases, (2) Nie uwzględniając najbardziej wyjątkowych compensation will not be payable unless the przypadków, nie dojdzie do wypłaty Tribunal are satisfied that the circumstances of odszkodowania, o ile Trybunał stwierdzi, że the injury have been the subject of criminal okoliczności odniesienia obrażeń były proceedings, or were reported to the Gardaí przedmiotem postępowania karnego, lub zostały

18 Podręcznik 80/2004 IRLANDIA (pl) 18 WITHOUT DELAY. The full circumstances must be reported and you must have given the Gardai all the help they require to trace the offender and bring him/her to justice. Part 4. Particulars of Personal Injury. (1) State the name and full address of the hospital, doctor (if known) at which you received treatment. Also, your own doctor/dentist if attended. (2) It is important that you should keep the Tribunal informed if you undergo further medical treatment after you have lodged the application form, particularly if it involves absence from work or admission to hospital. (3) If your injuries have resulted in permanent scarring or deformity you may be asked at a later stage to send in photographs. Part 5. Particulars of any Earnings Lost (1) (a) Your actual net earnings after deduction should be stated. They will be checked with your employer(s) in accordance with the authority on page 5. (b) If you had just started or were due to start a new job when you were injured, the name and address of both the new and the previous employer(s) should be given. (c) If you were entitled to sick pay but did not claim if during absence caused by the injury, the amount unclaimed will not be counted as loss of earnings. (2) Self-Employed Persons If you are in business on your own account, or your earnings are in the form of fees or a share of profits, you should submit with. this application a detailed account of the loss you have suffered. You should be prepared to produce, if requested. books of accounts or tax assessments or other documentary evidence in support of your claim. Part 6. Particulars of any Social Welfare Benefits received (1) Details of benefits received will be sought by the Tribunal in pursuance of Paragraph 15 of the BEZZWŁOCZNIE zgłoszone policji. Zobowiązany/a jest Pan/Pani zdać policji sprawę ze wszystkich okoliczności, oraz udzielić policji wszelkiej pomocy wymaganej do ścigania i osądzenia sprawcy. Część 4. Szczegółowe informacje dotyczące odniesionych obrażeń ciała. (1) Proszę podać pełną nazwę i adres szpitala oraz nazwisko i adres lekarza (jeśli dane te są znane) prowadzącego leczenie. Proszę również podać nazwisko lekarza pierwszego kontaktu/dentysty, jeśli brali oni udział w leczeniu. (2) Istotne jest informowanie Trybunału na bieżąco o dalszym leczeniu, któremu się Pan/Pani poddaje po złożeniu formularza wniosku, w szczególności, gdy związane jest to z nieobecnością w pracy lub przyjęciem do szpitala. (3) W przypadku, gdy odniósł/odniosła Pan/Pani obrażenia, które spowodowały blizny lub zniekształcenia, może Pan/Pani zostać poproszony/a w późniejszym okresie o dostarczenie fotografii. Część 5. Szczegółowe informacje dotyczące utraconych zarobków. (1) (a) Należy podać faktyczne zarobki netto po dokonaniu odliczeń. Zgodnie z upoważnieniem znajdującym się na stronie 5, informacje zostaną zweryfikowane u Pana/Pani pracodawcy. (b) W przypadku podjęcia pracy na krótko przed odniesieniem obrażeń, lub w przypadku zaplanowanego podjęcia pracy w momencie odniesienia obrażeń, należy podać nazwy i adresy zarówno nowego jak i poprzedniego pracodawcy(ów). (c) W przypadku, gdy przysługiwała Panu/Pani wypłata za czas choroby, lecz nie pobrał/a jej Pan/Pani podczas nieobecności w pracy spowodowanej odniesionymi obrażeniami, kwoty nieodebranej nie uzna się za utratę zarobków. (2) Osoby pracujące na własny rachunek W przypadku, gdy prowadzi Pan/Pani własną działalność gospodarczą, lub Pana/Pani zarobki mają postać honorariów lub udziałów w zyskach, należy wraz z niniejszym wnioskiem przedłożyć szczegółowy rachunek podsumowujący poniesione straty. Należy liczyć się z ewentualną koniecznością przedstawienia ksiąg rachunkowych lub zeznań podatkowych bądź innych dowodów w postaci dokumentów na poparcie złożonego wniosku. Część 6. Szczegółowe informacje dotyczące wszelkich otrzymanych zasiłków z opieki społecznej. (1) Zgodnie z ust. 15 programu, Trybunał będzie starał się uzyskać szczegółowe dane dotyczące

19 Podręcznik 80/2004 IRLANDIA (pl) 19 Scheme. otrzymanych zasiłków. (2) If benefits are not applied for until after the (2) W przypadku gdy będzie Pan/Pani ubiegać się form has been sent to the Tribunal, the Tribunal o zasiłek dopiero po wysłania formularza do should be notified of the amount or rate received. Trybunału, proszę później poinformować Trybunał o otrzymanej kwocie lub stawce. (3) If you are entitled to claim benefit but do not (3) W przypadku, gdy przysługuje Panu/Pani do so, the Tribunal may reduce compensation by prawo do wnioskowania o przyznanie zasiłku, the value of those benefits. The Tribunal may lecz z tego prawa Pan/Pani nie skorzysta, refuse to make an award until you have taken Trybunał może obniżyć wysokość reasonable steps to claim benefits for which you odszkodowania o wartość ww. zasiłków. are eligible. Trybunał może odmówić wypłacenia odszkodowania, aż do momentu podjęcia przez Pana/Panią odpowiednich kroków w celu uzyskania przysługujących Panu/Pani zasiłków. Part 7. Particulars of any out-of-pocket expenses (PAID ONLY) (1) Details should be given of out of pocket expenses resulting directly from the injuries: for example, fares to hospital for treatment. (Please enclose relevant vouchers in support of same). (2)The Tribunal do not pay compensation for damages to property (including personal effects, clothing etc.) or for loss of stolen property. (3) THE TRIBUNAL DO NOT PAY LEGAL FEES Art. 27 of the Scheme. Część 7. Szczegółowe informacje dotyczące wydatków bieżących (TYLKO PONIESIONYCH) (1) Należy podać szczegółowe informacje dotyczące wydatków bieżących poniesionych bezpośrednio w związku z odniesionymi obrażeniami: przykładowo, opłat na rzecz szpitala z tytułu leczenia. (Proszę załączyć kwity potwierdzające powyższe). (2) Trybunał nie wypłaca odszkodowania za szkody majątkowe (w tym utratę przedmiotów osobistych, ubrań, itd.) lub za majątek utracony w wyniku kradzieży. (3) TRYBUNAŁ NIE POKRYWA KOSZTÓW OPŁAT SĄDOWYCH art. 27 programu. Part 8: Any further matters Część 8: Pozostałe kwestie Please use this space to give details of, for W rubryce tej proszę podać szczegółowe dane na example, any claim for damages you may have temat, przykładowo, wszelkich roszczeń o made against your assailant, or any other order odszkodowanie, z którymi wystąpił/a Pan/Pani for compensation made by a criminal court of wobec napastnika, lub innych nakazów your injury wypłacenia odszkodowania wydanych przez sąd karny z tytułu odniesionych przez Pana/Panią obrażeń. Part 10 (see also note on Part 1) Część 10 (patrz również komentarz do Certificate and Authority Części 1) Upoważnienia (1) If the Applicant is under 18 years and (1) W przypadku, gdy wnioskodawca nie completes the form himself/herself, the name and ukończył 18 roku życia i wypełnia niniejszy address of his/her parent or Guardian must be formularz samodzielnie, w przeznaczonym do written in the space provided. tego miejscu należy podać nazwisko oraz adres jego rodzica lub opiekuna prawnego. (2) If the form has been completed and signed on (2) W przypadku gdy formularz został behalf of an applicant who is under the age of 18, wypełniony i podpisany w imieniu or who is of full age but unable to complete and wnioskodawcy, który nie ukończył 18 roku życia sign it, the name and address of the person lub wnioskodawcy będącego osobą pełnoletnią completing the form and the relationship the lecz niezdolną do samodzielnego wypełnienia i applicant should be stated in the space provided. podpisania niniejszego formularza, w przeznaczonym do tego miejscu należy podać nazwisko oraz adres osoby wypełniającej niniejszy formularz oraz stopień pokrewieństwa/powinowactwa pomiędzy wnioskodawcą i taką osobą.

20 Podręcznik 80/2004 IRLANDIA (pl) 20