DRUK OFERTY. Nazwisko: Adres .

Transkrypt

1 DRUK OFERTY ŚWIADCZENIE USŁUG POLEGAJĄCYCH NA ANIMOWANIU WYSTAW STAŁYCH I CZASOWYCH, PROWADZENIU WARSZTATÓW I POKAZÓW ORAZ ZAJĘĆ W LABORATORIACH, W BUDYNKU CENTRUM NAUKI KOPERNIK I POZA NIM., dnia DANE WYKONAWCY: Imię: Nazwisko: Adres: Adres osoba fizyczna PESEL: przedsiębiorca NIP:... REGON:. W odpowiedzi na ogłoszenie o prowadzonym postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego na usługi społeczne i inne szczególne usługi na podstawie art. 138o ustawy Prawo zamówień publicznych na świadczenie usług polegających na animowaniu wystaw stałych i czasowych, prowadzeniu warsztatów i pokazów oraz zajęć w laboratoriach, w budynku Centrum Nauki Kopernik i poza nim, składam przedmiotową ofertę: 1. OFERTA (kryteria oceny ofert): 1.1. Doświadczenie, o którym mowa w pkt ogłoszenia (wystawy interaktywne): Lp Miejsce świadczenia usług lub nazwa wystawy (Nazwa instytucji) Okres świadczenia usług (pracy) [mm.rrrr. mm.rrrr]

2 1.2. Doświadczenie, o którym mowa w pkt ogłoszenia: Lp Miejsce świadczenia usług lub nazwa wystawy (Nazwa instytucji) Okres świadczenia usług (pracy) [mm.rrrr. mm.rrrr] Szkolenia, o których mowa w pkt ogłoszenia 1 : Lp. Nazwa (opis szkolenia) Instytucja (organizator) wydająca dokument Data ukończenia Języki obce, zgodnie z pkt ogłoszenia (min. poziom B2): posiadam certyfikat tak 2 nie posiadam certyfikat tak 3 nie 1.5. Prawo jazdy, zgodnie z pkt ogłoszenia (kat. B) posiadam nie tak 4 1 załączyć kserokopię dokumentu poświadczoną za zgodność oryginałem zgodnie z pkt ogłoszenia brak dokumentu będzie skutkować przyznaniem 0,00 punktów w tym kryterium. 2 załączyć kserokopię dokumentu poświadczoną za zgodność oryginałem zgodnie z pkt ogłoszenia brak dokumentu będzie skutkować nie przyznaniem dodatkowych punktów w tym kryterium. 3 załączyć kserokopię dokumentu poświadczoną za zgodność oryginałem zgodnie z pkt ogłoszenia brak dokumentu będzie skutkować nie przyznaniem dodatkowych punktów w tym kryterium. 4 wskazać datę wystawienia dokumentu oraz załączyć kserokopię dokumentu poświadczoną za zgodność oryginałem zgodnie z pkt ogłoszenia brak wskazania daty dokumentu oraz załączonego dokumentu będzie skutkować przyznaniem 0,00 punktów w tym kryterium - 2 -

3 2. OŚWIADCZENIA 5 Spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez Zamawiającego w pkt ogłoszenia o udzieleniu zamówienia, tj.: posiadam wymagane minimum 6 (sześć) miesięczne doświadczenie w pracy lub współpracy w instytucji lub instytucjach kultury posiadającej/-cych wystawy, np. muzea, centra nauki, nabyte w okresie ostatnich 3 (trzech) lat przed upływem terminu składania ofert, lub uczestniczyłem w procesie rekrutacyjnym prowadzonym przez Zamawiającego w.. roku. Czy w stosunku do Wykonawcy wydany został prawomocny wyrok za udział w organizacji przestępczej, orzeczeniem sprzed najwyżej pięciu lat lub w którym okres wykluczenia określony bezpośrednio w wyroku nadal obowiązuje? (art. 258 Kodeksu karnego) Czy w stosunku do Wykonawcy, wydany został prawomocny wyrok za korupcję, orzeczeniem sprzed najwyżej pięciu lat lub w którym okres wykluczenia określony bezpośrednio w wyroku nadal obowiązuje? (art a lub 250a Kodeksu karnego lub art. 46 lub art. 48 ustawy o sporcie) Czy w stosunku do Wykonawcy wydany został prawomocny wyrok za nadużycia finansowe, orzeczeniem sprzed najwyżej pięciu lat lub w którym okres wykluczenia określony bezpośrednio w wyroku nadal obowiązuje? Czy w stosunku do Wykonawcy wydany został prawomocny wyrok za przestępstwa terrorystyczne lub przestępstwa związane z działalnością terrorystyczną, orzeczeniem sprzed najwyżej pięciu lat lub w którym okres wykluczenia określony bezpośrednio w wyroku nadal obowiązuje? Czy w stosunku do Wykonawcy wydany został prawomocny wyrok za pranie pieniędzy lub finansowanie terroryzmu, orzeczeniem sprzed najwyżej pięciu lat lub w którym okres wykluczenia określony bezpośrednio w wyroku nadal obowiązuje? (art. 299 lub art. 165a Kodeksu karnego) Czy w stosunku do Wykonawcy wydany został prawomocny wyrok za prace dzieci i inne formy handlu ludźmi, związane z działalnością terrorystyczną, orzeczeniem sprzed najwyżej pięciu lat lub w którym okres wykluczenia określony bezpośrednio w wyroku nadal obowiązuje? (art. 189a Kodeksu karnego) Czy Wykonawca dopuścił się naruszenia swoich obowiązków dotyczących płatność podatków, zarówno w państwie, w którym ma siedzibę, jak i w państwie członkowskim instytucji zamawiającej lub podmiotu zamawiającego, jeżeli jest ono inne niż państwo siedziby? 5 Zaznaczyć X właściwe pola - 3 -

4 Czy Wykonawca dopuścił się naruszenia swoich obowiązków dotyczących płatności składek na ubezpieczenie społeczne, zarówno w państwie, w którym ma siedzibę, jak i w państwie członkowskim instytucji zamawiającej lub podmiotu zamawiającego, jeżeli jest ono inne niż państwo siedziby? Czy Wykonawca, wedle własnej wiedzy, naruszył swoje obowiązki w dziedzinie prawa ochrony środowiska? Czy Wykonawca, wedle własnej wiedzy, naruszył swoje obowiązki w dziedzinie prawa socjalnego? Czy Wykonawca, wedle własnej wiedzy, naruszył swoje obowiązki w dziedzinie prawa pracy? Czy Wykonawca, zawarł z innymi wykonawcami porozumienia mające na celu zakłócenia konkurencji? Czy Wykonawca doradzał Zamawiającemu bądź był w inny sposób zaangażowany w przygotowanie postępowanie o udzielenie zamówienia? Czy Wykonawca znalazł się w jednej z poniższych sytuacji: a) był winny poważnego wprowadzenia w błąd przy dostarczaniu informacji wymaganych do weryfikacji braku podstaw wykluczenia lub do weryfikacji spełnienia kryteriów kwalifikacji; b) zataił te informacje; c) nie był w stanie niezwłocznie przedstawić dokumentów potwierdzających wymaganych przez instytucję zamawiającą lub podmiot zamawiający; oraz d) przedsięwziął kroki, aby w bezprawny sposób wpłynąć na proces podejmowania decyzji przez instytucję zamawiającą lub podmiot zamawiający, pozyskać informacje poufne, które mogą dać mu nienależną przewagę w postępowaniu o udzielenie zamówienia, lub wskutek zaniedbania przedstawić wprowadzające w błąd informacje, które mogą mieć istotny wpływ na decyzje w sprawie wykluczenia, kwalifikacji lub udzielenia zamówienia? Czy w stosunku do Wykonawcy wydany został prawomocny wyrok za przestępstwo przeciwko wiarygodności dokumentów, przestępstwa przeciwko mieniu i przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu, orzeczeniem sprzed najwyżej pięciu lat lub w którym okres wykluczenia określony bezpośrednio w wyroku nadal obowiązuje? (art Kodeksu karnego) Czy w stosunku do Wykonawcy wydany został tytułem środka zapobiegawczego zakaz ubiegania się o zamówienie publiczne? - 4 -

5 3. INNE INFORMACJE/ZOBOWIĄZANIA 6 Informuję, iż posiadam aktualną na dzień składania oferty oraz w okresie obowiązywania umowy (tj. od dnia 1 maja 2017 roku), książeczkę zdrowia dla celów sanitarno-epidemiologicznych lub orzeczenie lekarskie do celów sanitarno-epidemiologicznych stwierdzające brak przeciwskazań do wykonywania pracy, przy której istnieje możliwość przeniesienia zakażenia na inne osoby. Zobowiązuję się do posiadania aktualnej na dzień podpisania umowy oraz w okresie obowiązywania umowy (tj. od dnia 1 maja 2017 roku), książeczki zdrowia dla celów sanitarno-epidemiologicznych lub orzeczenia lekarskiego do celów sanitarno-epidemiologicznych stwierdzające brak przeciwskazań do wykonywania pracy, przy której istnieje możliwość przeniesienia zakażenia na inne osoby. Informuję, iż wszelką korespondencję w sprawie niniejszego postępowania należy kierować na adres 7 : 4. OŚWIADCZENIA KOŃCOWE Niniejszym oświadczam, że: 1) zapoznałem/-am się i akceptuję warunki zawarte w ogłoszeniu oraz projekcie umowy oraz zobowiązuję się do zawarcia umowy uwzględniającej w swojej treści wskazane warunki w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego, 2) pozostaję związany niniejszą ofertą przez okres 60 (sześćdziesiąt) dni od dnia składania ofert. 3) informacje podane wyżej w częściach 1 2 są dokładne i prawidłowe oraz że zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji poważnego wprowadzenia w błąd, 4) jestem w stanie, na żądanie i bez zwłoki, przedstawić zaświadczenia i inne rodzaje dowodów w formie dokumentów, 5) integralną część oferty stanowią 8 : kserokopia dokumentów (świadectwa, zaświadczenia, certyfikaty, etc.) potwierdzające odbycie i ukończenie szkoleń, w zakresie wskazanym w pkt , kserokopia dokumentów (certyfikaty, świadectwa, etc.) potwierdzające znajomość przez Wykonawcę języka/-ów obcych na poziomie min. B2, kserokopia prawa jazdy kat. B, dokument własny Wykonawcy sporządzony pismem komputerowym, zawierający pełne dane Wykonawcy niezbędne do zawarcia umowy, tj. imię (imiona), nazwisko, adres, PESEL, numer dowodu osobistego, a w przypadku przedsiębiorców nazwa firmy NIP i REGON, odpis z właściwego rejestru lub z centralnej ewidencji i informacji o działalności gospodarczej, jeżeli odrębne przepisy wymagają wpisu do rejestru lub ewidencji, pełnomocnictwo do podpisania oferty, o ile prawo to nie wynika z innych dokumentów złożonych wraz z ofertą. data podpis osoby uprawnionej do reprezentacji Wykonawcy 6 Zaznaczyć X właściwe pola 7 Wypełnić w przypadku innego adresu niż wskazany w Formularzu oferty na str. 1 (Dane Wykonawcy). 8 Niepotrzebne skreślić