Waldemar Machała. Zebranie Sekcji Kardio- i Torakoanestezji PTAiIT Jachranka, dn. 02 października 2009 r.

Transkrypt

1 Waldemar Machała Płynoterapia u ludzi w podeszłym wieku Zebranie Sekcji Kardio- i Torakoanestezji PTAiIT Jachranka, dn. 02 października 2009 r. II Zakład Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi Uniwersytecki Szpital Kliniczny Im. Wojskowej Akademii Medycznej

2 Płynoterapia

3 Wiek podeszły płynoterapia Stary człowiek nie jest dużym dorosłym, podobnie jak dziecko nie jest małym dorosłym. USA 1935 r., 65 rż przekroczyło 6,1% populacji. USA 2005 r., 65 rż przekroczyło 12,4% populacji. USA 2035 r., 65 rż przekroczy 20% populacji. Statistical Abstract of the United States ( Żółty pasek: wiek < 65 rż. Fioletowy pasek: wiek rż. Zielony pasek: wiek 75 rż w latach i rż od roku Pasek czerwony: 85 rż

4 Wiek podeszły płynoterapia Zależność pomiędzy wiekiem pacjentów, a śmiertelnością i umieralnością. Turrentine FE, Wang H, Simpson VB et al: Surgical risk factors, morbidity, and mortality in elderly patients. J Am Coll Surg 2006; 203: 865

5 Wiek podeszły płynoterapia Zmiany zawartości wody w organizmie w zależności od wieku.

6 Wiek podeszły płynoterapia, a czynność wątroby i nerek. Mniejsze stężenie albumin. Zmniejszenie wątrobowego przepływu krwi (20-40%). Zmniejszenie części korowej nerek o 20-25%. GFR ulega zmniejszeniu o 1 ml/ min./ na każdy rok > 40 rż. Zaburzenia eliminacji sodu. Zaburzenia eliminacji wody. Obniżenie uwalniania insuliny w odpowiedzi na glukozę. Zaburzenia homeostazy są bardziej widoczne u ludzi starych. Jest to szczególnie istotne, jako że ciężka choroba u ludzi starych wiąże się z zaburzeniami pragnienia i łaknienia.

7 Wiek podeszły płynoterapia, a czynność OUN. Minimalne stężenie pęcherzykowe (MAC) zmniejsza się o 6%/ każdą dekadę > 40 rż.

8 Wiek podeszły płynoterapia, a działanie leków anestetyki dożylne Lek Dawkowanie w dawce pojedynczej (bolus) Propofol Zmniejszenie o 20-60%. Naliczenie na beztłuszczową masę ciała. W wieku starczym 1 mg/ kg. Tiopental Etomidat Midazolam Zmniejszenie dawki o 20%. Zmniejszenie dawki o 25-50%. W porównaniu z 20 rż: Umiarkowane zmniejszenie dawki do 60 rż. 75% zmniejszenie dawki do 90 rż. Dawki powtarzane, lub wlew Zmniejszenie dawki wlewu o 50%. Zmniejszenie dawki o 20%. Uwagi Podwyższenie wrażliwości mózgu. Obniżenie kompartmentu centralnego. Wolniejsza redystrybucja. Obniżenie kompartmentu centralnego. Wolniejsza redystrybucja. - - Podobnie, jak w dawce bolusowej, choć t ½ nieco wydłużony. Znaczne podwyższenie wrażliwości mózgu

9 Wiek podeszły płynoterapia, a działanie leków opioidy Lek Dawkowanie w dawce pojedynczej (bolus) Dawki powtarzane, lub wlew Uwagi Morfina Zmniejszenie dawki o 50%. Szczyt działania morfiny po 90 min. Konieczne znaczne zmniejszenie prędkości wlewu po dłuższym wlewie (4 godz. o 50%). Możliwa wolniejsza eliminacja leku z powodu wydalania nerkowego. Fentanyl Zmniejszenie dawki o 50%. Zmniejszenie dawki o 50%. Znaczne podwyższenie wrażliwości mózgu. Minimalne zmiany w farmakokinetyce opóźniające absorpcję FNT. Alfentanyl/ Sufentanyl Zmniejszenie dawki o 50%. Zmniejszenie dawki o 50%. Znaczne podwyższenie wrażliwości mózgu. Minimalne zmiany w farmakokinetyce opóźniające absorpcję FNT. Remifentanyl Zmniejszenie dawki o 50%. Zmniejszenie dawki o 50%. Wolniejsze przechodzenie przez barierę krew mózg. Wolniejszy początek działania. Wolniejsze ustępowanie działania.

10 Wiek podeszły płynoterapia, a działanie leków środki zwiotczające mięśnie Lek Wekuronium Miwakurium Cis-atrakurium Rokuronium Sukcynlodwucholina Dawkowanie w dawce pojedynczej (bolus) Wolniejszy początek działania (o 33%). Porównywalny początek działania z ludźmi młodymi. Wolniejszy początek działania (o 33%). Nieznacznie wolniejszy początek działania. Wolniejszy początek działania (ok. 40%). Dawki powtarzane, lub wlew Wolniejszy powrót przewodnictwa n- m. Konieczne umiarkowane zmniejszenie dawki. Wolniejszy powrót przewodnictwa n- m. Bez widocznych różnic. Uwagi Nieznacznie szybszy metabolizm wątrobowy, w porównaniu do nerkowego. Eliminacja (cholinoesteraza osoczowa). Nieznaczne wydłużenie bloku n-m. Nieznaczne wydłużenie eliminacji (Hoffmanna). - Nieznacznie szybszy metabolizm wątrobowy, w porównaniu do nerkowego. - -

11 Wiek podeszły płynoterapia, a układ sercowo-naczyniowy. Przyczyny: Zmniejszenie odpowiedzi na stymulację receptorów - adrenergicznych. Usztywnienie miokardium, tętnic i żył. Zwiększenie aktywności współczulnej. Zmniejszenie aktywności przywspółczulnej. Zmiany w układzie bodźco-przewodzącym serca. Zaburzenia hartowania mięśnia sercowego.

12 Wiek podeszły płynoterapia, a układ sercowo-naczyniowy. Skutki: Brak reakcji na atropinę. Brak przyspieszenia czynności serca w odpowiedzi na katecholaminemię (receptory adrenergiczne). Zmniejszenie odruchu z baroreceptorów u osób z nadciśnieniem tętniczym. Dysfunkcja rozkurczowa : Podwyższenie objętości krwi w kompartmencie centralnym. Podwyższenie ciśnienia w przedsionkach serca. Usztywnienie ściany naczyń żył prowadzi do: Upośledzenia buforu objętości. W którym każda zmiana objętości wewnątrznaczyniowej może spowodować dramatyczne zaburzenia kurczliwości serca (hipotensja przy umiarwkowanej hipowolemii) patrz następne przeźrocze.

13 Wiek podeszły płynoterapia, a układ sercowo-naczyniowy Wpływ objętości wewnątrznaczyniowej na wartość ciśnienia tętniczego krwi. Shannon RP, Wei JY, Rosa RM et al: The effect of age and sodium depletion on cardiovascular response to orthostasis. Hypertension 1986; 8: 438

14 Wiek podeszły płynoterapia, a układ oddechowy. Smith TC: Respiratory system: Aging, adversity, and anesthesia, Geriatric Anesthesiology, 1st edition. Edited by McLeskey CH. Baltimore, Williams & Wilkins, 1997, p 85

15 Wiek podeszły płynoterapia, a termoregulacja. Prawidłowa odpowiedź na chłód (przy obniżeniu temp. ciała < 1 o C): Skurcz naczyń. Dreszcze. W fizjologii = anestetyki wziewne i niektóre dożylne (propofol, alfentanyl; ale nie midazolam) powodują, że skurcz naczyń i dreszcze występują jeżeli temperatura ciała obniży się poniżej 4 o C. U ludzi starych powyższe objawy obserwowane jeżeli temp. ciała ulegnie obniżeniu <5 o C (dotyczy to także znieczulenia przewodowego).

16 Wiek podeszły płynoterapia, a termoregulacja. Ryzyko hipotermii w podeszłym wieku wynika z: Obniżenia podstawowej przemiany materii. Zaburzeń kurczenia naczyń krwionośnych. Współistniejących chorób i prowadzonych procedur: Choroby niedokrwiennej serca. Zakażenia. Zaburzeń krzepnięcia. Zwiększonej utraty krwi. Przetaczania płynów o temp. niższej od temp. pacjenta. Podawania leków rozszerzających naczynia krwionośne.

17 Wiek podeszły płynoterapia przed indukcją znieczulenia. Problem mycia i odpowiedniego ubrania po kąpieli. Euwolemia (uwaga na ograniczenie przyjmowania płynów i posiłku). Możliwe występowanie niedoborów żywieniowych w odniesieniu do witamin D i B12.

18 Wiek podeszły płynoterapia w czasie podtrzymania znieczulenia. Unikanie gwałtownych zmian (szczególnie obniżenia) ciśnienia tętniczego krwi. W większości znieczuleń dochodzi do obniżenia oporu obwodowego, co nakazuje rozważyć podawanie leków wpływających na receptory - adrenergiczne. Problem wyboru za dużo, za mało MUSI BYĆ: w sam raz. Rooke GA, Freund PR, Jacobson AF: Hemodynamic response and change in organ blood volume during spinal anesthesia in elderly men with cardiac disease. Anesth Analg 1997; 85: 99

19 Wiek podeszły płynoterapia w okresie pooperacyjnym. Zwracać uwagę na kliniczne objawy przewodnienia: Rzężenie. Duszność. Tachykardia. Diureza. Ból w klatce piersiowej. Migotanie przedsionków (nagłe poszerzenie przedsionków). Stężenie elektrolitów.

20 Płynoterapia założenia ogólne; ocena i monitorowanie Zwrócenie uwagi na pacjentów : U których współistnieją: Niedrożność jelit. Schorzenia wymagające podawania leków moczopędnych. Sepsa. Oparzenie. Obrażenia ciała spowodowane urazami. U których zachodzi konieczność : Przedoperacyjnego przygotowania jelit.

21 Płynoterapia w okresie okołooperacyjnym Dyscyplina medycyny, w kręgu zainteresowań której znajduje się pacjent w okresie okołooperacyjnym: Przygotowanie do znieczulenia. Okres znieczulenia. Okres pooperacyjny.

22 Płynoterapia w okresie okołooperacyjnym Anestezjologia warunki wykonania znieczulenia Kwalifikacja chirurgiczna. Określenie trybu operacji. Wybór znieczulenia.

23 Chirurgiczna kwalifikacja do zabiegu operacyjnego Wskazania do operacji. Ustalenie przez chirurga trybu operacji: Wskazania życiowe: 0,1% Wskazania nagłe: 26% Wskazania pilne: 41% Wskazania planowe: 22% Wskazania wybiórcze: 10% Ustalenie z chirurgiem planu postępowania (przewidywany czas operacji; charakter operacji, operowana okolica; okres pooperacyjny - ból, płynoterapia).

24 Anestezjologia przygotowanie do znieczulenia Przedoperacyjna wizyta anestezjologiczna: Badanie podmiotowe wywiad. Badanie przedmiotowe: Oglądanie. Palpacja. Opukiwanie. Osłuchiwanie. Badania dodatkowe i konsultacje. Określenie stanu fizycznego pacjenta. Zgoda świadoma (własna/ równoległa/ zastępcza). Określenie abstynencji płynowej i pokarmowej. Zlecenie premedykacji.

25 Anestezjologia niedobór wody w okresie przedoperacyjnym Z wywiadu: Czas od przyjęcia ostatniego posiłku. Uczucie pragnienia. Wymioty, biegunka. Gorączka (zwiększenie o 15% na każdy 1 o powyżej normalnej temp.). Przygotowanie jelit (niedobór 2-4 litrów). Cukrzyca. Moczówka prosta. Leki moczopędne/ nadużycie alkoholu. Dotychczasowy sposób nawodniania. Rozpoznanie chirurgiczne (utrata krwi, sepsa, zapalenie trzustki, niedrożność).

26 Zasady płynoterapii chirurgiczne zalecenia w okresie przedoperacyjnym, Przygotowanie jelit do zabiegu operacyjnego: Rekomendacja nr 6 (EBM: 1a): Rutynowe, przedoperacyjne, mechaniczne oczyszczanie przewodu pokarmowego (jelit) jest niekorzystne i może zaburzać równowagę wodno-elektrolitową w okresie śród- i pooperacyjnym. Należy takiego postępowania unikać, kiedy tylko to możliwe. Rekomendacja nr 7 (EBM: 5): Jeżeli wykonywano przedoperacyjne, mechaniczne oczyszczanie przewodu pokarmowego (jelit) zaleca się przetoczenie płynu Hartmanna, mleczanu, lub roztworu Ringera.

27 Zasady płynoterapii chirurgiczne zalecenia w okresie przedoperacyjnym Przygotowanie jelit do zabiegu operacyjnego: Rekomendacja nr 8 (EBM: 5 i 2a przy porównaniu pł. Hartmanna z 0,9% NaCl): Obfite wymioty (lub aktywne odsysanie przez sondę z żołądka) wymagają uzupełniania krystaloidów ze zwiększoną zawartością K +. Hipochloremia jest wskazaniem do podania 0,9% NaCl z dodatkiem K + i szczególną dbałością o nieprzedawkowanie Na +. Utrata płynów z powodu biegunki/ ileostomii/ przetoki jelita cienkiego/ niedrożności - nakazuje uzupełnienie strat wodno-elektrolitowych przez przetoczenie Pł. Hartmanna, lub Mleczanu Ringera.

28 Anestezjologia niedobór wody w okresie przedoperacyjnym Badanie kliniczne: Ogólny wygląd zapadnięta twarz. Masa ciała (co 24 godz.). Układ autonomiczny (bladość, poty). Stan błon śluzowych (suchość w jamie ustnej). Napięcie skóry (grzbiet dłoni, mostek) fałd. Częstość pracy serca. Ciśnienie tętnicze krwi. Ortostatyczne zmiany w ciśnieniu tętniczym (obniżenie o 20 mm Hg po zmianie do pozycji stojącej deficyt 5-8% TBW). Powrót włośniczkowy (norma: < 2 s.). Diureza godzinowa (norma: 0,5 1 ml/ kg/ godz.). Objawy wodobrzusza, płynu w jamie opłucnowej. Krwawienie nieme ze złamanych kości, do jamy opłucnowej, ze złamanej miednicy.

29 Anestezjologia niedobór wody w okresie przedoperacyjnym Badania dodatkowe: Test pionizacyjny: HR o 20 uderzeń/ min. BP o 20 mm Hg. Interpretacja: Ubytek 30% krwi krążącej Młodzi mogą tolerować ubytek 30% krwi bez widocznej hipotensji. Starsi hipotensja ortostatyczna u 20-30% chorych, pomimo prawidłowej wolemii.

30 Anestezjologia niedobór wody w okresie przedoperacyjnym Badania dodatkowe: Dopplerowskie badanie przezprzełykowe skorelowany czas przepływu przez aortę: < 0,35 hipowolemia, w której przetoczenie płynów może poprawić CO. > 0,4 przetaczanie płynów nie będzie skutkowało podwyższeniem CO.

31 Anestezjologia niedobór wody w okresie przedoperacyjnym Badania dodatkowe: Dostarczanie tlenu: Wartość optymalna, jeżeli 600 ml O2/ m 2 / min., przy: CI 3 l/ m 2 / min. Hgb 14 g/ dl. SpO2>98%.

32 Anestezjologia niedobór wody w okresie przedoperacyjnym Badania dodatkowe: Zmiany w dynamice OCŻ i Karta Bilansu Płynowego (straty niewidzialne???). Badanie krwi: Na+, K+, Cl-, BE, RKZ. Badanie moczu: Stężenie sodu w moczu świadczy o przepływie nerkowym. Jeżeli Na + <20 mmol/ l hipoperfuzja. Stężenie potasu w moczu może być przydatne w przebiegu opornej na leczenie hipokaliemii. Stężenie mocznika w moczu ulega podwyższeniu katabolizmie (sepsa) i może być pomocne w ustaleniu wskazań do uzupełniania strat wolnej wody - dla uniknięcia hipernatremii i mocznicy.

33 Zasady płynoterapii niedobór wody w okresie przedoperacyjnym Badania dodatkowe: Rekomendacja nr 9 (EBM: 1b): U pacjentów wysokiego ryzyka chirurgicznego, którzy w okresie okołooperacyjnym otrzymują dożylnie płyny i leki inotropowo dodatnie (przyp. aut.: aminy katecholowe) należy monitorować CO i DO2. Rekomendacja nr 10 (EBM: 1b): W ocenie stopnia hipowolemii powinny być brane pod uwagę pomiary oparte na przepływie (monitorowanie hemodynamiczne). Jeżeli nie jest to możliwe hipowolemię należy oceniać kierując się HR, perfuzją obwodową, CR, CVP, GCS, RKZ, stężeniem mleczanów. Monitorowanie diurezy godzinowej może być zawodne i powinno być zawsze odnoszone do parametrów hemodynamicznych.

34 Anestezjologia abstynencja pokarmowa i płynowa Czas powstrzymywania się od picia czystych płynów: Woda, klarowne soki owocowe, czarna herbata, kawa mogą być przyjmowane do dwóch godzin przed operacją. Objętość przyjmowanych płynów wydaje się mniej istotna, niż ich rodzaj.

35 Zasady płynoterapii abstynencja pokarmowa i płynowa Rekomendacja nr 4 (EBM: 1a): Pacjenci nie wymagający pustego żołądka - do planowych zabiegów operacyjnych mogą przyjmować doustnie klarowne (bez cząstek stałych) płyny na więcej niż 2 godz. przed planowanym znieczuleniem. Rekomendacja nr 5 (EBM: 2a): Zaobserwowano polepszenie dobrostanu pacjentów (bez współistniejących schorzeń wymagających pustego żołądka oraz cukrzycy) i łatwiejsze ich budzenie po operacjach wykonywanych w trybie planowym, jeżeli na 2-3 godz. przed operacją przyjmowali roztwory zawierające węglowodany. Postępowanie takie powinno być normą w okresie przedoperacyjnym.

36 Anestezjologia podstawowe zapotrzebowanie na płyny Masa ciała [kg] ml/ kg mc/ godz. ml/ kg mc/ dobę < >

37 Anestezjologia abstynencja przedoperacyjna - rzeczywistość Zaprzestanie przyjmowania posiłków od godz. 13. Zaprzestanie przyjmowania płynów od godz. 18. Jeżeli pacjent operowany jest o godz. 9: Nie jadł od 20 godz. Nie pił od 15 godz. (-1000 ml). Jeżeli jest operowany o godz. 13: Nie jadł od 24 godz. Nie pił od 19 godz. (-1300 ml). Wniosek ODWODNIENIE.

38 Anestezjologia odwodnienie hipowolemia - skutki Upośledzenie hemodynamiki. Miejscowe i uogólnione zaburzenia przepływu krwi. Uruchomienie mechanizmów obronnych: Zabezpieczających czynność OUN. Powodujących niedostateczny przepływ przez trzewia, nerki, skórę i mięśnie. Wydzielanie mediatorów reakcji zapalnej i substancji naczynioaktywnych - śródbłonków w obszarach o niedostatecznej perfuzji. ze Zmiany w błonach komórkowych z kumulacją sodu i wody wewnątrz komórek.

39 Anestezjologia pacjent w sali operacyjnej Sprawdzenie tożsamości i rodzaju operacji. Informacja o ostatnim posiłku i przyjętych płynach. Ułożenie na stole operacyjnym. Podłączenie do monitora czynności życiowych. Wprowadzenie kaniuli do żyły. Podłączenie kroplówki JAKIEJ??? Indukcja znieczulenia.

40 Anestezjologia pacjent w sali operacyjnej Dokonując wyboru płynu infuzyjnego należy brać pod uwagę: Zapotrzebowanie godzinowe. Deficyt przedoperacyjny. Straty krwi. Straty do trzeciej przestrzeni. Straty tzw. przezkomórkowe (dreny, sondy), gorączkę i parowanie (brzuch 10 ml/ kg/ godz.; klatka piersiowa: 5 ml/ kg/ godz.). Charakter zabiegu operacyjnego i rodzaj znieczulenia (technika znieczulenia, rodzaj leku znieczulającego, technika wentylacji). Dostępność płynów infuzyjnych: Krystaloidy. Koloidy.

41 Podział i rozmieszczenie płynów ustrojowych Całkowita woda ustrojowa: 1. Płyn śródkomórkowy. 2. Płyn pozakomórkowy: Wewnątrznaczyniowy. Śródmiąższowy. 3. Trzecia przestrzeń.

42 Tryb planowy mokro, sucho, czy jeszcze inaczej?

43 Woda w przedziałach organizmu Błona kapilary Koloidy 5% glukoza/ hipotoniczna sól 0,9% NaCl/ mleczan Ringera Błona komórkowa Objętość osocza (4,3%) Płyn śródmiąższowy (15,7%) Masa ciała

44 Zasady płynoterapii Rekomendacja nr 1 (EBM: 1b): Licząc się z możliwością wystąpienia kwasicy hiperchloremicznej w sytuacji kiedy jest wskazane przetoczenie krystaloidów zaleca się przetoczenie zbilansowanych roztworów krystaloidów np.: Mleczanu Ringera. Roztworu Ringera. Płynu Hartmanna. 0,9% NaCl jest wskazany w hipochloremii spowodowanej wymiotami, lub odsysaniem treści żołądkowej.

45 Zasady płynoterapii Rekomendacja nr 2 (EBM: 1b): Roztwory, takie jak 4% glukoza/ 0,18% NaCl i 5% glukoza są ważnymi źródłami wolnej wody. Ich podanie powinno być rozważne i ostrożne, ponieważ może spowodować powstanie hiponatremii, zwłaszcza u dzieci i ludzi w podeszłym wieku. Roztwory te nie są odpowiednie do resuscytacji płynowej, lub terapii uzupełniającej za wyjątkiem sytuacji ewidentnego niedoboru wolnej wody np. w moczówce prostej.

46 Zasady płynoterapii Rekomendacja nr 3 (EBM: 5): Dorosły pacjent powinien otrzymać: Na+: mmol/ dzień. K+: mmol/ dzień. w 1,5 2,5 l. wody - doustnie, lub enteralnie, czy dożylnie, lub też drogą mieszaną. Większe ilości powinny służyć wyłącznie uzupełnianiu strat. Konieczne jest monitorowanie stanu nawodnienia, poprzez: Badanie kliniczne. Prowadzenie bilansu płynów. Ważenie pacjenta.

47 Terapia płynami Płyny stosowane w okresie okołooperacyjnym do uzupełnienia objętości wewnątrznaczyniowej Krystaloidy: Roztwory elektrolitowe. Roztwory niskocząsteczkowych węglowodanów. Sztuczne koloidy: Hydroksyetylowana skrobia (HAES). Dextran. Roztwory żelatyny. Krew pełna i jej komponenty: Krew ze stabilizatorem ACD, lub CPD. Koncentrat krwinek czerwonych (KKCz). Albuminy ludzkie. Świeże osocze.

48 Terapia płynami krystaloidy meq/ l Rodzaj preparatu Na+ K+ Cl- Zasada Mg2+ ph ,4 12 Izotoniczny ,5 200 Hipotoniczny 49,1 24,9 49,1 10-2,5 4,55,5 200 Hipertoniczny ,5 400 Hipertoniczny 0,9% NaCl ,0 - Izotoniczny Mleczan Ringera ,5 - Izotoniczny Roztwór Ringera w 5% Glukozie PWE ,5 1 Sterofundin ,5 1 ECF 5% Glukoza Jonosteril Basic 10% Glukoza Ca2+ kcal/ l Osmolarność 200 Hipertoniczny 4,57,5 Izotoniczny - Izotoniczny

49 Terapia płynami krystaloidy Roztwory elektrolitów, lub niskocząsteczkowych węglowodanów. Mogą dyfundować przez błonę naczyń włosowatych 1/5 ich objętości pozostaje w obrębie naczyń. Stosuje się je w celu: Zapewnienia podstawowego zapotrzebowania na płyny. Wyrównania strat płynów. Korygowania określonych zaburzeń. W zależności od składu są one: Izotoniczne. Hipertoniczne. Hipotoniczne.

50 Terapia płynami krystaloidy - ograniczenia Nie nadają się do wyrównania objętości wewnątrznaczyniowej (w krążeniu pozostaje 1/5 przetoczonej objętości). Obecność sodu zmiana osmolarności obrzęki. Obrzęk ucisk kapilar zaburzenia perfuzji tkankowej (utrudnia utlenowanie tkanek). Zaburzenia perystaltyki (obrzęk jelit), nudności, wymioty. Gorsze gojenie ran. Gorsza kontrola bólu pooperacyjnego. Zaburzenia wymiany gazowej (obrzęk płuc) i restrykcyjna niewydolność oddechowa. Obecność chloru kwasica hiperchloremiczna. Niskie ph (brak czynników buforujących). Mleczan/ octan Ringera.

51 Terapia płynami koloidy Substancje wielkocząsteczkowe, służące do zastępowania osocza oraz wyrównywania strat objętości wewnątrznaczyniowej. Podział: Koloidy naturalne: Albuminy ludzkie. Roztwory białek osocza. Świeżo mrożone osocze. Koloidy sztuczne: Hydroksyetylowana skrobia. Dekstran. Żelatyna.

52 Terapia płynami koloidy - podział Ze względu na efekt objętościowy koloidy dzieli się na: Leki zwiększające objętość osocza. Leki osoczozastępcze.

53 Terapia płynami koloidy zwiększające objętość osocza Leki - koloidy zwiększające objętość osocza: Leki, których ciśnienie koloidoosmotyczne jest wyższe niż osocza. Wywołują one przemieszczanie się płynu ze śródmiąższu do światła naczyń (efekt objętościowy jest większy niż objętość przetoczonego płynu). HAES, dekstrany, 20% Albuminy.

54 Terapia płynami koloidy płyny osoczozastępcze Płyny osoczozastępcze: Ciśnienie koloidoosmotyczne jest takie samo jak osocza nie powodują one przemieszczenia wody ze śródmiąższu do światła naczyń (efekt izoonkotyczny). Efekt objętościowy odpowiada objętości podanego roztworu (100% - Voluven). Roztwory żelatyny, 5% r. Albumin.

55 Terapia płynami koloidy - dekstran Wpływ na reologię: zmniejszenie lepkości krwi, zapobiega agregacji i rulonizacji erytrocytów, adhezji leukocytów do uszkodzonych śródbłonków (40 000). Zapobiega powstawaniu zakrzepów. Wydłuża czas krwawienia. Nasila fibrynolizę. Może wywołać ostrą niewydolność zaczopowanie kanalików nerkowych). Wywołuje reakcje anafilaktyczne. nerek (hiperonkotyczna,

56 Terapia płynami koloidy - dekstran Może fałszować wyniki stężenia glukozy, białka i próby krzyżowej. Występuje po nim największy przyrost objętości (do 200%) Czas półtrwania (od 6 do 8 godz.) dla

57 Terapia płynami koloidy - żelatyna ph najbardziej zbliżone do ph fizjologicznego (7,3 7,4). Niewielki przyrost objętości (70-90%). Nie kumuluje się w organizmie. Czas półtrwania (od 1-2 godz.). Nie zaburza czynności nerek. Brak klinicznie istotnego wpływu na krzepnięcie (nieznaczne wydłużenie czasu krwawienia i hamowanie agregacji płytek krwi). Częste reakcje uczuleniowe.

58 Terapia płynami koloidy - HAES Charakterystyka: Miejsce podstawienia grupy hydroksylowej przy atomie węgla w pierścieniu glukozy (C2, C3, C6) przy C2 największa odporność na amylazę; im współczynnik C2/C6 wyższy tym wolniejszy rozpad. Stosunek substytucji molarnej (MS) iloraz liczby grup hydroksylowych do liczby cząsteczek glukozy im niższy tym większa odporność skrobi na hydrolizę -amylazą. Masa cząsteczkowa im wyższa tym wolniejsza eliminacja z ustroju.

59 Terapia płynami koloidy - HAES Charakterystyka HAES 200/ 0,5 HAES 200/ 0,5 HAES 130/ 0,4 Masa cząsteczkowa [kd] Stężenie [%] C2/ C6 6:1 6:1 9:1 Stosunek substytucji molarnej [MS] 0,5 0,5 0,4 COP [mm Hg] Czas trwania efektu objętościowego [godz.] Dawka dobowa [ml/ godz.] Przyrost objętości [%]

60 Terapia płynami koloidy HAES 130/ 0,4 Zalety: Dobra eliminacja z moczem. Nie kumuluje się w osoczu. Nie powoduje hiperglikemii. Poprawa właściwości reologicznych: Obniżenie lepkości krwi. Zmniejszenie tendencji erytrocytów do agregacji i rulonizacji. Poprawa przepływu tkankowego. Poprawa przepływu trzewnego.

61 Terapia płynami koloidy HAES 130/ 0,4 Zalety: Zmniejszenie adhezji leukocytów. Hamowanie procesów zapalnych hamowanie aktywacji komórek śródbłonka. Obniżenie przepuszczalności śródbłonków naczyniowych. Brak przenikania przez uszkodzoną barierę krew-mózg. Brak wpływu na parametry koagulologiczne. Rzadkie reakcje alergiczne.

62 Terapia płynami koloidy hydroksyetylowana skrobia w Polsce Osocze Voluven Tetraspan Volulyte Na+ (mmol/ l) K+ (mmol/ l) 4,5-4 4 Ca2+ (mmol/ l) 2,5-2,5 - Mg2+ (mmol/ l) 0,85-1 1,5 Cl- (mmol/ l) HCO3-(mmol/ l) Mleczan (mmol/ l) 1, Octan (mmol/ l) Jabłczan (mmol/ l) ,5 Białko Skrobia 60 Skrobia 60 Skrobia 60 Osmolarność (mosm/ l) Koloid (g/ l)

63 Anestezjologia koloidy/ krystaloidy Powikłania związane z przetaczaniem krwi Rodzaj powikłania Częstość występowania Przeniesienie zakażenia HIV 1/ do Zapalenie wątroby t. B 1/ do Zapalenie wątroby t. C 1/ do Zakażenia bakteryjne 1/ 2000 Reakcje immunologiczne Odczyny gorączkowe Reakcje anafilaktyczne 1/ 100 1/ do Odczyny w grupach ABO Hemoliza 1/ Śmierć 1/ TRALI 1/ 2000 Plamica potransfuzyjna rzadko

64 Anestezjologia koloidy/ krystaloidy Koloidy uzupełniają przestrzeń wewnątrznaczyniową. Krystaloidy wyrównują przestrzeń pozakomórkową.

65 Tryb planowy

66 Anestezjologia śródoperacyjna podaż płynów Małe zabiegi: 2-6 ml/ kg / godz. Średnie zabiegi: 4-10 ml/ kg/ godz. Duże zabiegi: ml/ kg/ godz. Utrata niewidzialna: ml/ godz. Parowanie: 1-4 ml/ kg/ godz. Trzecia przestrzeń: ok. 2 5 l/ zabieg.

67 Anestezjologia śródoperacyjna podaż płynów Co podawać: Koloidy? Krystaloidy? Koloidy i krystaloidy?

68 Zasady płynoterapii okres przedoperacyjny Rekomendacja nr 11 (EBM: 1b w odniesieniu koloidy, czy krystaloidy w leczeniu hipowolemii oraz EBM 5 w odniesieniu do podawania wystarczającej objętości płynów wg zaleceń producenta): Hipowolemia spowodowana utratą krwi powinna być leczona zarówno zbilansowanymi roztworami elektrolitów i koloidów, do czasu kiedy będzie istniała możliwość przetoczenia KKCz. Hipowolemia spowodowana ciężkim zapaleniem (infekcja, zapalenie otrzewnej, zapalenie trzustki) powinna być leczone koloidami i zbilansowanymi roztworami elektrolitów. W każdym klinicznym przypadku konieczne jest podawanie takich objętości koloidów i zbilansowanych roztworów elektrolitów, aby uległy normalizacji parametry hemodynamiczne, lub były nieznacznie przekroczone.

69 Zasady płynoterapii okres przedoperacyjny Rekomendacja nr 11 (EBM: 1b w odniesieniu koloidy, czy krystaloidy w leczeniu hipowolemii oraz EBM 5 w odniesieniu do podawania wystarczającej objętości płynów wg zaleceń producenta): Tendencja do wydalania nadmiernych ilości sodu przez krytycznie chorych jest krytykowana, dlatego podawanie ich w zbyt dużych ilościach grozi wystąpieniem ciężkiego obrzęku śródmiąższowego. Podawanie dużych objętości koloidów bez wystarczającej zawartości wolnej wody (np. 5% glukozy) może doprowadzić do stanu hiperonkotycznego.

70 Zasady płynoterapii okres przedoperacyjny Rekomendacja nr 12 (EBM: 1b dla monitorowania przepływu; EBM 1b dla podawania wlewu o ch. bolusa; EBM 5 dla objętości podawanej i 1b dla odpowiedniego koloidu): Jeżeli w diagnozowaniu hipowolemii wystąpiły wątpliwości, a CVP nie ulega podwyższeniu należy przeprowadzić test podając szybki wlew 200 ml koloidu, lub krystaloidu. Odpowiedź powinna zostać oceniona w oparciu o monitorowanie przepływu (CO/ SV) jeżeli to możliwe. W przypadku braku możliwości dopuszcza się oznaczenie: HR, CVP, CR i BP w 15 minut po zakończeniu infuzji. Procedura może być powtórzona, jeżeli po pierwszej nie doszło do polepszenia SV i parametrów klinicznych.

71 Zasady płynoterapii Rozległe operacje: Utrata płynu pozakomórkowego trudna do oszacowania, powstaje na skutek parowania z odsłoniętych tkanek surowiczych takich, jak: Jelita. Otrzewna. Opłucna. Sekwestracja płynu w uszkodzonych, lub oddzielonych chirurgicznie tkankach.

72 Zasady płynoterapii WAŻNE: Płynoterapia powinna polegać na stosowaniu zbilansowanych roztworów elektrolitowych i koloidów powinno się ją wdrożyć wraz z rozpoczęciem operacji (a nie w okresie pooperacyjnym). Śródoperacyjną utratę krwi należy oceniać w miarę możliwości ilościowo (ssak). Utrata 10% objętości krwi krążącej u wcześniej zdrowych osób nie jest wskazaniem do transfuzji krwi.

73 Zasady płynoterapii W rutynowym monitorowaniu przebiegu płynoterapii wykorzystuje się następujące parametry: Częstość pracy serca. Ciśnienie tętnicze krwi. Ośrodkowe ciśnienie żylne. Diurezę.

74 Zasady płynoterapii Ocena objętości przetoczonych płynów w oparciu o: Ciśnienie tętnicze krwi i tętno (badanie wartości w czasie zmiany pozycji ciała). Napięcie skóry. Wilgotność błon śluzowych. Napięcie gałek ocznych. Wielkość diurezy. Oznaczenie osmolarności: Osmolarność osocza. Stężenie sodu w osoczu. Oznaczenie składu płynu zewnątrzkomórkowego: Stężenie elektrolitów we krwi. Równowaga kwasowo-zasadowa. Zawartość albumin we krwi. Mocznik i kreatynina.

75 Zasady płynoterapii Rekomendacja nr 13 (EBM: 1b dla ortopedii; EBM 1a dla chirurgii jamy brzusznej): Pacjentom ze schorzeniami ortopedycznymi i operowanym w obrębie jamy brzusznej - należy przetaczać śródoperacyjnie płyny w objętości zapewniającej utrzymanie właściwego rzutu serca. Działanie takie skutkowało będzie zmniejszeniem powikłań w okresie pooperacyjnym i skróci okres hospitalizacji.

76 Zasady płynoterapii Rekomendacja nr 14 (EBM: 1b): Pacjenci ortopedyczni i operowani w obrębie jamy brzusznej ze wskazań nagłych - powinni otrzymywać płyny dożylnie w czasie operacji i przez pierwszych osiem godzin po zabiegu w objętości zapewniającej optymalne wartości rzutu serca. Działanie takie może być wspomagane przez małe dawki dopeksaminy.

77 Anestezjologia w czasie znieczulenia; PRÓBA UJEDNOLICENIA Pacjent chory chirurgicznie (internistycznie zdrowy): Doustne przyjmowanie płynów na ok. 6-8 godz. przed operacją (do północy, jeżeli jest operowany jako pierwszy). Przyjęcie o godz ml PreOp, jeżeli jest operowany jako II i następny. Na sali operacyjnej: Zbilansowane roztwory krystaloidów: Sterofundin. PWE. Mleczan Ringera/ roztwór Ringera. Krystaloidy:koloidy 3:1,ew. 2:1 (po przetoczeniu 1000 ml krystaloidów przetoczenie 500 ml HAES). Przetoczenie krwi zgodne z zaleceniami ACS.

78 Anestezjologia w czasie znieczulenia; PRÓBA UJEDNOLICENIA Pacjent chory niestabilny hemodynamicznie: Doustne przyjmowanie płynów na ok. 6-8 godz. przed operacją (do północy, jeżeli jest operowany jako pierwszy). Przyjęcie o godz ml klarownego roztworu np. glukozy, jeżeli jest operowany jako II i następny. Na sali operacyjnej: Koloidy HAES (do ml/ kg). Krystaloidy: Sterofundin. PWE. Mleczan Ringera/ roztwór Ringera. Krystaloidy:koloidy 1:1, w uzasdnionych przepadkach koloidy (wyłącznie). Rozważenie podłączenia wlewu noradrenaliny. Przetoczenie krwi zgodne z zaleceniami ACS.

79 Anestezjologia w czasie znieczulenia; PRÓBA UJEDNOLICENIA Pacjent chory niestabilny hemodynamicznie: Skład mieszaniny oddechowej: tlen + powietrze + wziewny lek znieczulający. Alternatywa TCI: tlen + powietrze + propofol IV (Marsch/ Schneider). Jeżeli możliwe cewnik do przestrzeni zewnątrzoponowej: Przed operacją jedynie dawka próbna: 4 ml 2% lignokainy + 20 g adrenaliny. Analgezja śródoperacyjna remifentanyl: 0,05 0,2 g/ kg/ min. Zwiotczenie mięśni leki z gr. niedepolaryzujących. Tuż przed zakończeniem zabiegu: Podanie do p.zop. 0,125% bupiwakainy z 2-4 mg morfiny spinal. Po ok. 15 min. zaprzestanie podawania remifentanylu. Wentylacja 100% tlenem. Odwrócenie bloku nerwowo-mięśniowego. Ekstubacja. Tlenoterapia.

80 Zasady płynoterapii okres pooperacyjny Rekomendacja nr 16 (EBM dla 16 19: 1b): Jeżeli pacjent opuszcza blok operacyjny, pooperacyjny, czy OIT konieczne jest udokumentowanie jego bilansu wodnego (w historii choroby). Powinny się w nim znaleźć informacje o przetoczonych płynach, porównane ze stratami, w tym diurezą i startami niewidzialnymi. Rekomendacja nr 17 (EBM dla 16 19: 1b): U pacjentów w euwolemii i stabilnych hemodynamicznie powrót do doustnego przyjmowania płynów powinien nastąpić możliwe szybko.

81 Zasady płynoterapii okres pooperacyjny Rekomendacja nr 18 (EBM dla 16 19: 1b): U pacjentów wymagających dożylnego przetaczania płynów powinno się podawać roztwory o niskiej zawartości sodu, do czasu kiedy pacjent nie zbilansuje się w okresie pooperacyjnym na zero. Do tego czasu powinno się podawać mu dziennie wyłącznie objętość i dawkę sodu pokrywającą zapotrzebowanie podstawowe i współistniejące straty. Rekomendacja nr 19 (EBM dla 16 19: 1b): Powinno się dokonywać wnikliwej oceny stanu bilansu wodnego i parametrów hemodynamicznych u tych pacjentów u których zaburzone jest wydalanie sodu, a szczególnie tych, u których jego stężenie w moczu < 20 mmol/ l, a otrzymują oni płyny zawierające sód.

82 Zasady płynoterapii okres pooperacyjny Rekomendacja nr 20 (EBM: 1b): U pacjentów wysokiego ryzyka operowanych do tzw. dużych zabiegów chirurgicznych - pooperacyjne przetaczanie płynów i zlecanie/ utrzymywanie małych dawek dopksaminy powinno być prowadzone w oparciu o monitorowanie DO2. Pozwoli to zmniejszyć liczbę powikłań pooperacyjnych i czas hospitalizacji. Rekomendacja nr 21 (EBM: 1b): U pacjentów obrzękniętych, współistniejąca hipowolemia powinna być wyrównywana łagodnie pod kontrolą bilansu wodnego i wydalania sodu z moczem. Powinno się również monitorować stężenie K i jeżeli istnieje konieczność wyrównywać je.

83 Anestezjologia okres pooperacyjny wcześniejsze schorzenia, wywiad; Schorzenia w których możliwe jest obniżenie stężenia fosforanów: Wyniszczenie. Alkoholizm. Cukrzyca. Pacjenci otrzymujący leki zobojętniające treść pokarmową. Pacjenci otrzymujący leki moczopędne. Następstwa niedoboru fosforanów: Niedobór energii. Zaburzenia przenoszenia tlenu. Zaburzenia kurczliwości mięśni: Szkieletowych. Sercowego. Zaburzenia odporności: Zaburzenia czynności krwinek białych. Dezintegracja błon komórkowych: Niedokrwistość hemolityczna.

84 zesp.. wznowienia Anestezjologia okres pooperacyjny; ryzyko wystąpienia zesp Głodzenie = utrata fosforanów (fosforylacja tłuszczów) Żywienie z glukozą = wyrzut insuliny endogennej Insulina powoduje wejście fosforanów do komórki Utrata fosforanów + wejście fosforanów do komórki = refeeding syndrome Refeeding Syndrome Zaburzenia elektrolitów w surowicy (fosforany, potas, magnez), niedobór witamin i retencja wody po rozpoczęciu żywienia pozajelitowego. Podobne zaburzenia występują w żywieniu doustnym po długotrwałym okresie głodzenia.

85 Zasady płynoterapii okres pooperacyjny Rekomendacja nr 22 (EBM: 5): Wznowienie żywienia u pacjentów z zaburzeniami odżywienia powinno się zacząć ostrożnie drogą doustną, enteralną, lub parenteralnie z uzupełnianiem diety o potas, fosforany i tiaminę. Należy przyjąć, że jeżeli w tej grupie pacjentów współistnieją obrzęki w żywieniu konieczne jest ograniczenie wody i sodu. Z tego też powodu pomimo że zespół wznowienia żywienia stanowi ryzyko jego rozpoczęcie może przywrócić właściwe stosunki sodu, potasu i wody pomiędzy przestrzenią wewnątrz- i pozanaczyniową. Rekomendacja nr 23 (EBM: 5): Pacjentów chirurgicznych należy poddawać ocenie przesiewowej dla ustalania wskazań po podjęcia żywienia zgodnie z kryteriami NICE (2006).

86 Zasady płynoterapii okres pooperacyjny, wznowienie żywienia Kryteria NICE dla leczenia żywieniowego; preferowane drogi żywienia: doustna, enteralna, parenteralna. Terapię żywieniową (wspomaganie) należy rozważyć u niedożywionych pacjentów, tzn.: BMI<18,5 kg/ m2. U tych, którzy stracili >10% masy ciała w czasie ostatnich 3-6 miesięcy. U tych, których BMI<20 kg/ m2, ale którzy w ostatnich 3-6 miesięcy stracili>5%. Leczenie żywieniowe powinno być rozważone u pacjentów zagrożonych niedożywieniem tzn.: Jedli mało, lub wcale przez więcej niż 5 dni, lub/i będą jeść mało, lub wcale przez następne 5 dni. Mają problemy z wchłanianiem, utratą czynników odżywczych lub zwiększone zapotrzebowanie na czynniki odżywcze spowodowane katabolizmem.

87 Zasady płynoterapii okres pooperacyjny, wznowienie żywienia Kryteria zagrożenie wystąpieniem zespołu podjęcia (wznowienia) żywienia: Wystąpienie jednego, lub więcej czynników: BMI<16 kg/ m2. Utrata masy ciała powyżej 15% w ciągu ostatnich 3-6 miesięcy. Zmniejszone przyjmowanie, lub nie przyjmowanie posiłków w ciągu ostatnich 10 dni. Obniżone stężenie K+, fosf., magnezu przed rozpoczęciem żywienia. Albo spełnienie dwóch, lub więcej z poniższych czynników: BMI< 18,5 kg/ m2. Utrata masy ciała powyżej 10% w ciągu ostatnich 3-6 miesięcy.

88 Anestezjologia okres pooperacyjny; możliwe rozwiązanie zapobiegające RS Wyrównanie strat krwi pełnej zgodnie z ACS. Wlew ciągły Jonosterilu 2 ml/ kg/ godz.: Na+ 49,1 mmol/ l. Cl- 49,1 mmol/ l. K+ 24,9 mmol/ l. Mg2+ 2,5 mmol/ l. Fosforany 9,9 mmol/ l. Mleczany 20 mmol/ l. ph 4,5 5,5. Osmolarność 433 mosm/ l. Wyrównywanie niedoboru płynów i elektrolitów z równoczesną niewielką dostawą węglowodanów w okresie okołooperacyjnym. Obecność jonów fosforanowych. Pokrywa zapotrzebowanie dzienne na elektrolity. Przeciwwskazania: przewodnienie, odwodnienie hipotoniczne, hiperkaliemia, niewydolność nerek, hiperglikemia (> 6 j/ godz.), hiponatremia. Jak najszybsze podjęcie żywienia enteralnego.

89 Zasady płynoterapii okres pooperacyjny, niewydolność nerek Rekomendacja nr 24 (EBM: 1b): U pacjentów z ciężką sepsą i zwiększonym ryzykiem wystąpienia ONN należy unikać podawania hydroksyetylowanej skrobi o cząsteczce Rekomendacja nr 25 (EBM: 2b): HAES o cz nie powinno się również przetaczać dawcom narządów, u których stwierdzono śmierć pnia mózgu, od których planowane jest pobranie nerek. Powodem jest możliwość osmotycznego uszkodzenia nerek.

90 Zasady płynoterapii okres pooperacyjny, niewydolność nerek Rekomendacja nr 26 (EBM: 1b): Zbilansowane roztwory elektrolotów zawierające potas powinny być podawane bardzo ostrożnie, i w sposób bardziej preferowany niż 0,9% NaCl. Pacjenci z hiperkaliemią powinni mieć odstawiony wlew roztworu krystaloidów zawierających potas i wdrożone leczenie: 0,45% NaCl, lub. 4% glukoza/ 0,18% NaCl.

91 Zasady płynoterapii okres pooperacyjny, niewydolność nerek Rekomendacja nr 27 (EBM: 5): U pacjentów z niewydolnością nerek należy ściśle prowadzić bilans wodny i konieczne jest unikanie przewodnienia. U pacjentów u których występują trudności z leczeniem przewodnienia metodami farmakologicznymi konieczne jest wdrożenie terapii nerkozastępczej dla zmniejszenia obrzęku śródmiąższowego i przywrócenia prawidłowego stężenia elektrolitów (pozakomórkowych) oraz zaburzeń równowagi kwasowozasadowej. Rekomendacja nr 28 (EBM: 5): U pacjentów zagrożonych wystąpieniem ONN w przebiegu zespołu zmiażdżenia (rabdomiolizy) konieczne jest wdrożenie terapii polegającej na przetoczeniu izotonicznych roztworów krystaloidów dla wyrównania hipowolemii.

92 Tryb ratunkowy

93 Anestezjologia pacjent operowany w trybie ratunkowym Problemy z utrzymaniem parametrów życiowych w granicach normy (przede wszystkim układ krążenia). Najczęstsza przyczyna hipowolemia (względna, lub bezwzględna): Krwotok. Wstrząs septyczny. Postępowanie: Opanowanie krwawienia. Przywrócenie perfuzji tkankowej wypełnienie łożyska naczyniowego: Roztwory stężonej soli. Koloidy. Krystaloidy (mleczan/ octan Ringera) Preparaty krwi.

94 Anestezjologia cele wczesnej i później resuscytacji płynowej (Armia USA) Dotyczy wyłącznie ludzi młodych i zdrowych, bez współistniejących obrażeń OUN. Resuscytacja wczesna kończy się na ostatecznym zaopatrzeniu miejsca krwawienia. Parametr Cel wczesny Cel późny SAP 90 mm Hg > 100 mm Hg HR < 120/ min. < 100/ min. Hct > 25% > 20% Wartości niższe, niż te które były w I badaniu Norma CO Zależny od ciśnienia tętniczego krwi Możliwie wysoki RKZ Brak kwasicy oddechowej. Akceptowalna kwasica metaboliczna Norma Mleczany

95 Anestezjologia pacjent operowany w trybie ratunkowym (Armia USA) Na miejscu wypadku Stan fizyczny Postępowanie Zatamowany krwotok bez objawów wstrząsu Nie przetaczać płynów Zatamowany krwotok z objawami wstrząsu HAES (Hespan) 1000 ml Niekontrolowane krwawienie (wewnętrzne): brzuch, klatka piersiowa Nie przetaczać płynów

96 Ocena utraty krwi pełnej Kliniczne wykładniki utraty objętości krwi Stopień hipowolemii 1 (minimalny) 2 (łagodny) 3 (umiarkowany) 4 (ciężki) Procent utraconej objętości krwi Utrata w ml i > Częstość pracy serca (ud./ min.) Norma >140 Ciśnienie tętnicze krwi (mm Hg) Norma Hipotensja ortostatyczna SAP<100 SAP<80 Diureza (ml) Norma 1 ml/ kg/ godz Bezmocz Stan świadomości Prawidłowy Prawidłowy Niepokój Zaburzenia świadomości Krążenie obwodowe Normalne Bladość i poty Dodatkowo wydłużenie CR Dodatkowo sinica Przetaczanie płynów (zasada 3:1) Krystaloidy Krystaloidy Krystaloidy + krew Krystaloidy + krew

97 Anestezjologia pacjent operowany w trybie ratunkowym Zasady doboru płynu do wstępnej terapii płynami Badane parametry Stopień nagłej utraty krwi wg Amerykańskiego Stowarzyszenia Chirurgów (1984) I II III IV Utrata krwi [%] <15 <30 <40 >40 Objętość utraconej krwi [ml] < >2000 Płynoterapia [wg reguły 3:1] Krystaloid/ koloid Krystaloid/ koloid Krystaloid/ koloid + RCP Krystaloid/ koloid + RCP

98 Anestezjologia pacjent operowany w trybie ratunkowym (Armia USA) W szpitalu postępowanie w zależności od odpowiedzi na resuscytację płynową (na szybkie przetoczenie): 2000 ml mleczanu Ringera (dorośli). 20 ml/ kg mleczanu Ringera (dzieci). Zmiany Szybka odpowiedź Przejściowa odpowiedź Brak reakcji Powrót do wartości prawidłowych Przejściowa poprawa, po której BP i HR Utrzymywanie się wartości nieprawidłowych Szacunkowa utrata krwi 10-20% 20-40% >40% Konieczność przetaczania większej objętości krystaloidów Mało prawdopodobna Wysoce prawdopodobna Wysoce prawdopodobna Konieczność przetaczania krwi Mało prawdopodobne Bardziej prawdopodobne Konieczne Konieczność przetaczania składników krwi Małe prawdopodobieństwo Wyższe prawdopodobieństwo Konieczne przetaczanie w trybie ratunkowym Możliwa Prawdopodobna Konieczna Czynności życiowe Konieczność onterwencji chirurgicznej

99 Anestezjologia resuscytacja małą objętością (SVR) HyperHAES 6% HAES (200/ 0,5) + 7,2% NaCl worki 250 ml. Na mmol/ l. Cl mmol/ l. ph 3,5 6,0. Osmolarność: 2464 mosm/ l. Dawkowanie: 4 ml/ kg (ok. 250 ml). Prędkość wlewu: 2 5 minut.

100 Anestezjologia resuscytacja małą objętością (SVR) HyperHAES 6% HAES (200/ 0,5) + 7,2% NaCl przeciwwskazania: Nadwrażliwość na HAES. Hiperwolemia. Niewyrównana zastoinowa niewydolność serca. Ciężka niewydolność wątroby. Zaburzenia hemostazy. Niewydolność nerek z bezmoczem. Poród. Hiperosmia. Odwodnienie. Ciężka hiper-, lub hiponatremia. Ciężka hiper-, lub hipochloremia.

101 Anestezjologia resuscytacja małą objętością (SVR) Roztwór Hiperosmolarne krystaloidy (stężona sól) Zalety Wady Niedroga Hiperonkotyczność Zwiększa nerkowy przepływ krwi Krwiak podtwardówkowy Konieczność przetoczenia małej objętości Przejściowy efekt Rozszerzenie kapilar Możliwość wystąpienia nadciśnienia wewnątrzczaszkowego z odbicia Zmniejsza obrzęki obwodowe Obniża ciśnienie wewnątrzczaszkowe Krystaloidy hipertoniczne połączone z koloidem (w porównaniu z samą stężoną solą) Wydłużenie pozytywnej odpowiedzi hemodynamicznej Zwiększone koszty Efekt synergistyczny zmniejszenie koniecznej do przetoczenia objetości Diureza osmotyczna Hiperonkotyczność

102 Cena Preparat Cena (PLN) Dextran ,43 Dextran (6%) 28,44 HAES 6% 20,01 HAES 10% 43,04 Voluven 24,26 Testapran 31,03 Volulyte 6% 26,90 5% Albuminy 250,0 35,00 20% Albuminy 100,0 214,00 (160,05) HyperHAES 49,22 (61,15)

103 Okołooperacyjne przetaczanie płynów