śywienie pozajelitowe

Transkrypt

1 śywienie pozajelitowe Praca specjalizacyjna z zakresu farmacji klinicznej mgr farm. Agnieszka Burek Opiekun specjalizacji: dr n. farm. Katarzyna Oporowska-Moszyk Poznań 2013

2 Historia żywienia pozajelitowego Żywienie pozajelitowe (parenteralne) to dostarczenie wszystkich niezbędnych składników odżywczych: białka, energii, elektrolitów, witamin, pierwiastków śladowych i wody drogą dożylną [1]. Historia żywienia pozajelitowego sięga roku 1656, kiedy to architekt i budowniczy Katedry św. Pawła w Londynie, Sir Christopher Wren, przeprowadził pierwsze doświadczenia nad dożylnym przetaczaniem psom mieszaniny piwa i wina w celach odżywczych. Przetoczeń tych dokonywał wprowadzając do żyły psa zaostrzone gęsie pióro połączone ze zbiornikiem wykonanym z pęcherza świni. Jednym z prekursorów był również William Courten, który w 1710 roku dokonał jako pierwszy przetoczenia psom oliwy jadalnej, rozpoczynając tym samym badania nad dożylnym przetaczaniem tłuszczów. Pierwsze sukcesy terapeutyczne u ludzi zostały opisane w pierwszej połowie XIX wieku w Szkocji podczas epidemii cholery, gdzie podanie dożylne wody i elektrolitów uratowało wówczas życie ciężko odwodnionego pacjenta. W 1896 roku Biedl i Krauss przetoczyli po raz pierwszy człowiekowi 10 % roztwór glukozy i udowodnili tym samym, że znika ona z krążenia nie powodując glikozurii ani poliurii. W 1937 roku chirurg z St. Luis Robert Elman podał pacjentowi mieszaninę aminokwasów. Prawdopodobnie jednak pierwszym uczonym, który zastosował całkowite żywienie pozajelitowe w praktyce klinicznej, był profesor chirurgii Uniwersytetu w Lipsku, Paul Friedrich. Dużym osiągnięciem dotyczącym żywienia pozajelitowego było opracowanie przez profesora Stanley a J. Dudricka możliwości długotrwałej podaży parenteralnej przez cewnik umiejscowiony w żyle głównej górnej. Ostatecznie żywienie pozajelitowe wprowadzono do praktyki klinicznej w 1967 roku w USA, a rok później w Europie. Wkrótce potem uznano je za czwarty, po aseptyce, znieczuleniu i antybiotykach, kamień milowy na drodze rozwoju współczesnej medycyny. Uwieńczeniem wieloletnich badań w kierunku żywienia pozajelitowego było założenie w 1975 roku w USA Towarzystwa Żywienia Pozajelitowego i Dojelitowego (American Society for Parenteral and Enteral Nutrition - ASPEN), na czele którego stanął Stanley J. Dudrick. Cztery lata później, w Sztokholmie, powstało Europejskie Towarzystwo Żywienia Pozajelitowego i Dojelitowego (European Society for Parenteral and Enteral Nutrition ESPEN), którego pierwszym przewodniczącym został Ron G. Clark z Wielkiej Brytanii. W 1986 roku w Polsce z inicjatywy profesora Szczygła założono sekcję Żywienia pozajelitowego i Dojelitowego Polskiego Towarzystwa Lekarskiego, którą wkrótce przekształcono w Polskie Towarzystwo Żywienia Pozajelitowego i Dojelitowego (PTŻPiD). Towarzystwo skupia farmaceutów, lekarzy wielu specjalności, dietetyków, analityków, biochemików i pielęgniarki. Członkowie PTŻPiD zajmują się praktycznymi i naukowymi aspektami leczenia żywieniowego i wprowadzaniem tej formy leczenia do codziennej praktyki klinicznej [2,3].

3 Wskazania do żywienia pozajelitowego Żywienie pozajelitowe jest ogólnie dostępną i przyjętą metodą leczenia żywieniowego stosowaną u chorych, którzy nie mogą, nie chcą lub nie powinni odżywiać się drogą przewodu pokarmowego. Wskazaniami do żywienia pozajelitowego są: stany nieprzytomności, zaburzenia czynnościowe przewodu pokarmowego (upośledzenie trawienia i wchłaniania), zewnętrzne przetoki przewodu pokarmowego, ostre zapalenie trzustki, choroby zapalne jelit (wrzodziejące zapalnie jelita grubego, choroba Leśniewskiego- Crohna) wysokie niedrożności przewodu pokarmowego (poparzeniowe lub nowotworowe zwężenie przełyku, niedrożność odźwiernika), głodzenie w okresie okołooperacyjnym, zła tolerancja żywienia doustnego (w radioterapii lub chemioterapii), uporczywe wymioty, ciężkie rozległe oparzenia, zespół krótkiego jelita. W okresie noworodkowym wskazaniami do żywienia pozajelitowego są: skrajna niedojrzałość przewodu pokarmowego z powodu przedwczesnego porodu i bardzo małej masy urodzeniowej, niedrożność przełyku, wady rozwojowe przewodu pokarmowego doprowadzające do niedrożności, perforacji lub martwicy jelit, niedrożność smółkowa lub z powodu choroby Hirschsprunga, martwicze zapalenie jelit, poresekcyjny zespół krótkiego jelita, przeciągająca się biegunka. W zależności od wskazań żywienie pozajelitowe jest najczęściej stosowane przez okres do kilku tygodni, po których możliwe jest żywienie dojelitowe lub zwykłe żywienie doustne. Czasami jednak zdarza się, że chory musi otrzymywać żywienie pozajelitowe przez wiele miesięcy, a nawet lat (np. u chorych z zespołem krótkiego jelita). Żywienia takie można prowadzić wówczas w szpitalu lub u chorych stabilnych metabolicznie w domu, zapewniającym im tym samym większy komfort życia i szansę bycia z rodzina [4]. Dostęp żylny w żywieniu pozajelitowym Żywienie pozajelitowe jest w swojej istocie żywieniem dożylnym. Na powodzenie tej metody leczenia wpływ ma wiele czynników, takich jak prawidłowy wybór żyły do cewnikowania, dobór odpowiedniej kaniuli do cewnika, prawidłowa metoda wprowadzania cewnika do naczynia, a także właściwa opieka nad tym dostępem. Słusznie więc dostęp ten nazywa się,,linią życia, zwłaszcza u chorych żywionych pozajelitowo przewlekle. Należy mieć świadomość, że każdy popełniony błąd, zarówno w czasie wprowadzania cewnika do żyły, jak i w czasie używania tego cewnika może być niebezpieczny dla życia pacjenta.

4 Żywienie pozajelitowe polega, jak wiadomo, na bezpośrednim podawaniu do układu krwionośnego wszystkich substancji, które w warunkach żywienia naturalnego dostają się do krwi z przewodu pokarmowego. Są to cukry proste, aminokwasy, elektrolity, pierwiastki śladowe, tłuszcze i witaminy. W żywieniu dożylnym są one podawane w postaci roztworów wodnych, najczęściej o dużej osmolarności. Roztwory hiperosmolarne działają drażniąco na śródbłonek naczyń, powodując zmiany zakrzepowo-zapalne. Najprostszą metodą, żeby temu zapobiec, jest podawanie mieszaniny odżywczej do żyły centralnej. Roztwór odżywczy ulega w ten sposób znacznemu rozcieńczeniu strumieniem krwi. Poza możliwością podawania płynów o wyższej osmolarności, zaletami wkłucia centralnego są jego wygoda dla chorego i łatwość w obsłudze [2]. Wkłucie centralne jest zakładane przez lekarza (najczęściej anestezjologa) z zachowaniem zasad aseptyki oraz pod kontrolą radiologiczną. Ten rodzaj dostępu żylnego może być utrzymany bardzo długo, przez wiele miesięcy, a nawet lat. Preferowanym dostępem centralnym jest żyła podobojczykowa, ze względu na niższą częstość występowania zakażeń odcewnikowych oraz zakrzepicy żylnej. W drugiej kolejności należy wytworzyć dostęp do żyły szyjnej wewnętrznej, a dopiero później do innych struktur naczyniowych, takich jak żyła udowa lub inne [5,6]. Tabela 1. Wady i zalety poszczególnych dostępów do centralnego układu żylnego [6]. Parametr Ryzyko powikłań przy wytworzeniu dostępu Ryzyko zakażenia Ryzyko zakrzepicy Ranking dla wyboru Żyła podobojczykowa Żyła szyjna wewnętrzna Żyła ramienna Żyła pachowa Żyła udowa Dostęp obwodowy ma zastosowanie głównie u pacjentów zakwalifikowanych do krótkotrwałego żywienia pozajelitowego (maksymalnie 7-10 dni), pod warunkiem stosowania mieszanin odżywczych o niskiej osmolarności, tzn. poniżej 850 mosm/l. Do żywienia drogą żył obwodowych używa się krótkich, zazwyczaj teflonowych kaniuli żylnych typu Venflon lub Vasofix. Kaniule te zakłada pielęgniarka, przestrzegając zasad aseptyki i antyseptyki. W tym celu nakłuwa się żyły kończyn górnych na części grzbietowej ręki lub w okolicy przedramienia. Unika się wkłuć do żył obwodowych kończyn dolnych z powodu większego ryzyka wystąpienia zakrzepowego zapalenia żył oraz konieczności unieruchomienia pacjenta w łóżku. Nie zaleca się również nakłuwania żył kończyn górnych powyżej zgięcia łokciowego oraz naczyń na kończynach z niedowładami i zmianami skórnymi. Tą drogą możliwe jest pokrycie zapotrzebowania białkowo-energetycznego częściowo lub całkowicie oraz uzyskanie efektu zmniejszenia ujemnego bilansu azotowego [5,6,20]. Warunkiem bezpiecznego i pozbawionego powikłań żywienia pozajelitowego drogą żył obwodowych jest codzienna zmiana miejsca wprowadzenia kaniuli do żyły oraz utrzymanie odpowiedniej szybkości wlewu i osmolarności. Zdarza się, że kaniule te stosuje się jednocześnie także w celu podawania innych płynów, leków, przetaczania krwi i osocza. W tych przypadkach utrzymuje się je czasem dłużej, przez okres 1-3 dni. [7].

5 Żywienie pozajelitowe drogą żył obwodowych pozwala na uniknięcie powikłań technicznych związanych z wprowadzeniem i utrzymaniem cewnika w żyle głównej. Żyła w miejscu wprowadzenia kaniuli jest łatwo dostępna do obserwacji, co pozwala na wczesne rozpoznanie procesu zapalnego i zmniejsza ryzyko zakażeń, związanych z długotrwałym utrzymaniem cewnika w żyle głównej. Jednak mimo tych zalet w 80% przypadków z różnych powodów żywienia pozajelitowe prowadzi się drogą żył centralnych [20]. Leczenie żywieniowe może być podawane również przy użyciu przetoki tętniczożylnej używanej do hemodializy lub utworzonej wyłącznie w celu żywienia pozajelitowego u chorych, u których założenie cewnika centralnego nie jest możliwe lub za pomocą portu naczyniowego wszczepionego pod skórę klatki piersiowej [19]. Preparaty stosowane w żywieniu pozajelitowym Węglowodany Podawanie węglowodanów ma na celu dostarczenie energii, zmniejszenie glukoneogenezy, zapewnienie optymalnego zużycia aminokwasów do syntezy białka oraz regulację metabolizmu tłuszczów. Podstawowym węglowodanem wykorzystywanym w żywieniu pozajelitowym jest glukoza. Może być stosowana jako jedyne źródło energii lub pokrywać tylko cześć zapotrzebowania energetycznego. Glukoza jest metabolizowana przez wszystkie komórki organizmu, a dla erytrocytów i komórek nerwowych jest jedynym źródłem energii. Zużywają one ok. 200 g glukozy na dobę i jest to jednocześnie minimalna dawka glukozy zapobiegająca glukoneogenezie opartej na rozkładzie własnych aminokwasów w celu przetworzenia ich na glukozę. W żywieniu pozajelitowym glukoza jest stosowana w stężeniach 10, 20, 40 i 50%. Dawka maksymalna węglowodanów u dorosłych wynosi 7 g/kg m.c./dobę, jednak u większości chorych nie powinna przekraczać 3-5 g/kg m.c./dobę. Przewlekłe stosowanie glukozy jako jedynego źródła energii może prowadzić do zaburzeń gospodarki elektrolitowej i tłuszczowej oraz stłuszczenia wątroby. Dlatego cześć energii, zgodnie ze standardem programu żywienia pozajelitowego, należy dostarczać podając emulsje tłuszczowe. Planując żywienie pozajelitowe należy mieć na uwadze nietolerancję glukozy występującą u chorych na cukrzycę, ostre zapalenie trzustki, po pankreatektomii, w uogólnionych zakażeniach, posocznicy, oparzeniach, niewydolności wątroby oraz u chorych leczonych przewlekle steroidami, glukagonem i lekami immunosupresyjnymi [2,8]. Obecnie nie zaleca się stosowania innych cukrów prostych - ksylitolu ani fruktozy zamiast glukozy. Pomimo, że ich metabolizm jest niezależny od insuliny (co stwarzało nadzieję na ominięcie problemu insulinooporności), ich stosowanie rodzi szereg innych problemów. Nie ulegają one bowiem tak wydajnej resorpcji w cewkach nerkowych jak glukoza, co prowadzi do ich znacznej utraty z moczem. Trudne jest również monitorowanie ich stężenia we krwi [18]. Emulsje tłuszczowe Są stosowane w celu pokrycia do 40% zapotrzebowania energetycznego większości chorych oraz do 70% u chorych, u których należy ograniczyć podaż glukozy. Poza tym są

6 źródłem niezbędnych nienasyconych kwasów tłuszczowych - NNKT (omega-6 kwasu linolowego i omega-3 kwasu α- linolenowego). Podawanie emulsji tłuszczowych chorym żywionym pozajelitowo zapobiega niedoborowi niezbędnych nienasyconych kwasów tłuszczowych, normuje stężenie triglicerydów oraz zapobiega nadmiernemu wzrostowi współczynnika oddechowego (RQ). Do głównych zalet emulsji tłuszczowych zalicza się: wysoką wartość energetyczną, wynoszącą od 1,1 do 2,0 kcal/ml (4-8 kj/ml), w zależności od rodzaju i stężenia preparatu, niską osmolarność, wynoszącą mosm/l, zbliżoną do ciśnienia osmotycznego osocza (osmolarność osocza wynosi ok. 300 mosm/l), która umożliwia podawanie drogą żył obwodowych, dużą zawartość NNKT koniecznych do prawidłowego funkcjonowania organizmu. Bezwzględnym przeciwwskazaniem do stosowania emulsji tłuszczowych są hiperlipidemia typu I i krańcowa niewydolność wątroby. Szczególną ostrożność należy zachować u chorych z zaburzeniami gospodarki lipidowej oraz w posocznicy, zwłaszcza tej, wywołanej przez bakterie Gram-ujemne z towarzyszącą niewydolnością wielonarządową. W tych przypadkach przetaczanie tłuszczów może odbywać się wyłącznie pod kontrolą ich przyswajania. Maksymalna dawka lipidów u dorosłych nie powinna przekraczać 2 g/kg mc./dobę. Działania niepożądane występujące podczas stosowania emulsji tłuszczowych są najczęściej spowodowane przedawkowaniem i zbyt dużą szybkością wlewu. Dlatego bardzo ważne jest, żeby w pierwszych dniach stosowania emulsji tłuszczowej, zwłaszcza u chorych w ciężkim stanie, dawkę tłuszczu podawać tak powoli, jak to tylko możliwe, np. z prędkością < 0,1 g/kg mc./h w przypadku emulsji LCT i < 0,15 g/kg mc./h w przypadku emulsji MCT/LCT. W tym początkowym okresie należy także monitorować stężenie triglicerydów, a szybkość wlewu dostosowywać do uzyskanych wyników. Jakość emulsji tłuszczowych zależy od stopnia zemulgowania oleju w wodzie. Cząsteczki tłuszczu powinny odpowiadać wymiarom naturalnych chylomikronów i mieć średnicę 0,1-1,0 µm. Oleje wykorzystywane do przygotowania emulsji tłuszczowych powinny zawierać łatwo przyswajalne triglicerydy nienasyconych kwasów tłuszczowych o prostym łańcuchu. Najczęściej do produkcji emulsji tłuszczowych podawanych w żywieniu pozajelitowym stosuje się olej sojowy, zawierający w swoim składzie wielonienasycone kwasy tłuszczowe omega-6 (PUFA) o długich łańcuchach (LCT). Taki skład niektórzy autorzy łączą z ryzykiem nadprodukcji prozapalnych cytokinin i zwiększeniem stresu oksydacyjnego. Poza tym olej sojowy może wpływać supresyjnie na komórki układu odpornościowego, a zawarte w nim fitosterole brać udział w etiopatogenezie jednego z powikłań metabolicznych żywienia pozajelitowego - cholestazie. Dlatego od wielu lat trwają badania nad opracowaniem nowych składów emulsji tłuszczowych, w których byłaby zredukowana zbyt duża zawartość PUFA zawarta w oleju sojowym. Część tego oleju jest zastępowana więc przez olej z oliwek, bogaty w jednonienasycone kwasy omega-9 (MUFA) lub przez średniołańcuchowe kwasy tłuszczowe (MCT), których źródłem jest olej kokosowy. Wprowadzono również emulsje tłuszczowe z olejem rybim (omega-3-pufa). Niedawno natomiast opracowano emulsje tłuszczowe o bardziej złożonym składzie, zawierające olej sojowy, oliwę z oliwek, olej rybi oraz kwasy MCT. W skład większości emulsji tłuszczowych wchodzą cholesterol i glicerol, stosowane w celu wyrównania ciśnienia osmotycznego. Niezwykle ważny jest także dobór odpowiedniego emulgatora i jego ilość. Spośród emulgatorów najczęściej są stosowane fosfatydy, wchodzące

7 w skład każdej komórki. Należy do nich lecytyna otrzymywana z żółtek jaj. W skład wszystkich emulsji nowej generacji wchodzi dodatkowo α-tokoferol, jako przeciwutleniacz oraz oleinian sodowy jako emulgator wspomagający. Pierwszą zarejestrowaną w Europie emulsją tłuszczową do żywienia pozajelitowego był Intralipid. Wygaśnięcie patentu na ten preparat spowodowało, że wiele firm farmaceutycznych rozpoczęło produkcję emulsji tłuszczowych, wzorowanych na składzie Intralipidu. Wraz upływem lat nastąpił bowiem ogromny postęp w technologii postaci leku, pojawiły się nowe substancje pomocnicze zwiększające trwałość, nowe techniki oczyszczania i technologie produkcji. Obecnie na światowym rynku dostępnych jest kilka rodzajów emulsji tłuszczowych, różniących się między sobą strukturą (rozproszenie cząstek), składem (rodzaj kwasów tłuszczowych, długość łańcucha, liczba wiązań) oraz doborem i stężeniem emulgatorów i przeciwutleniaczy, a także dokumentacją, tj. wynikami badań klinicznych i farmaceutycznych oraz wskazaniami do stosowania. Przy ustalaniu programu żywienia pozajelitowego należy więc zwracać uwagę nie tylko na dawkę i nazwę preparatu, ale również na jego stężenie, skład, charakterystykę produktu i zalecenia producenta [2,8,9,21]. Tabela 2. Skład wybranych emulsji tłuszczowych stosowanych w żywieniu pozajelitowym [8]. Skład emulsji tłuszczowej 20% Lipofundin MCT/LCT 20% Clinoleic 10% Omegaven 20% Smoflipid 20% Intralipid 20% Ivelip MCT 100,0 g ,0 g - - Olej sojowy 100,0 g 40,0 g - 60,0 g 200,0 g 200,0 g Olej z oliwek - 160,0 g - 50,0 g - - Olej rybi ,0 g 30,0 g - - Fosfolipidy jaja 12,0 g 12,0 g 12,0 g 12,0 g 12,0 g 12,0 g Glicerol 25,0 g 22,5 g 25,0 g 25,0 g 22,5 g 25,0 g Oleinian sodu 0-0,03 g 0,3 g 0,3 g b.d. Brak 0,3 g α-tokoferol 0,17 g b.d. 0,15-0,30 b.d. Brak Brak Woda do iniekcji (do) 1000 ml 1000 ml 1000 ml 1000 ml 1000 ml 1000 ml ph 6,5-8, ,5-8,7 ok. 8 8,0 6,0-8,0 mosm/l mosm/kg H 2 O b.d. = brak danych odnośnie stężenia Białko Od wielu lat w żywieniu pozajelitowym, jako źródło białka stosuje się wyłącznie roztwory krystalicznych L-aminokwasów, których skład powinien odpowiadać składowi białek ustroju lub białek o dużej wartości biologicznej, np. białka jaja kurzego. Związki te najszybciej i najłatwiej umożliwiają wyrównanie powstałych strat i zapewniają prawidłowy bilans azotowy. Zapotrzebowanie na białko młodego, zdrowego, dorosłego człowieka wynosi 0,75 g/kg m.c./dobę, przy założeniu, że stosuje się kompletne roztwory aminokwasów lub białko najwyższej jakości i odpowiednią podaż energii. W czasie choroby i w okresie rekonwalescencji stosowana jest podaż 1-1,5 g/kg m.c./dobę, która jest korzystna także u osób starszych.

8 Organizmowi należy przede wszystkim dostarczyć osiem aminokwasów egzogennych (leucynę, izoleucynę, lizynę, metioninę, fenyloalaninę, treoninę, tryptofan i walinę) oraz dwa wspomagające (argininę i histydynę). Aminokwasy nieniezbędne powinny być również podawane w trakcie żywienia pozajelitowego. Dlatego preparaty aminokwasów przeznaczone do podawania drogą dożylną powinny stanowić zbilansowane roztwory aminokwasów egzogennych, półsyntetycznych (wspomagających) i endogennych. Stosowanie roztworu niezbilansowanego powoduje ograniczenie syntezy białka do poziomu zawartości aminokwasu limitującego. Za stosowaniem kompletnego roztworu aminokwasów przemawia także fakt, że wiele spośród nieniezbędnych aminokwasów ma swoiste działanie metaboliczne i narządowe lub są one konieczne w niektórych sytuacjach klinicznych: Za aminokwasy niezbędne uważa się tyrozynę u wcześniaków, a cysteinę u wcześniaków i niemowląt urodzonych o czasie. Rośnięcie niemowląt wymaga również histydyny. Cysteinę uważa się za aminokwas warunkowo niezbędny w chorobach wątroby, gdyż nie jest wtedy możliwe zaspokojenie zapotrzebowania na cysteinę z powodu upośledzonej zdolności przenoszenia grup siarkowych. W przewlekłej niewydolności nerek stężenie tyrozyny i jej stosunek do fenyloalaniny są trwale niskie w skutek zmniejszonego utleniania tyrozyny z fenyloalaniny. Podczas zapalenia, zakażenia, w innych rodzajach stresu katabolicznego i w niedożywieniu za aminokwas warunkowo niezbędny uważa się glutaminę. Dowiedziono, że żywienie z dodatkiem glutaminy wiąże się z mniejszą chorobowością i umieralnością u tych chorych. Taurynę uważa się za substrat niezastępowalny i za silny przeciwutleniacz w stresie katabolicznym i mocznicy. Dostarczając wszystkich nieniezbędnych aminokwasów koniecznych do syntezy białka można ograniczyć zawartość gorzej przyswajalnego aminokwasu glicyny, do wartości fizjologicznych. Glicyna jest mało efektywnym prekursorem innych aminokwasów, jednak niekiedy jest dodawana do roztworów w dużej ilości, głównie ze względu na niski koszt. Zawartość tego aminokwasu w roztworze nie powinna przekraczać 10%, ponieważ jej nadmiar jest albo wydalany z moczem albo metabolizowany do kwasu szczawiowego. Objawy niepożądane występujące w czasie stosowania aminokwasów mogą być spowodowane dodawanymi do roztworów substancjami pomocniczymi np. siarczynami. Związki te w wyniku reakcji z tryptofanem wytwarzają substancje toksyczne dla wątroby, powodują rozkład witaminy B 1, a podane w dużej dawce mogą wywołać nawet wstrząs anafilaktyczny lub ciężkie reakcje astmatyczne. Według FDA leki zawierające te związki powinny być odpowiednio oznakowane. W ostatnich latach coraz więcej firm wycofało się z dodawania tych przeciwutleniaczy do roztworów aminokwasów i większość preparatów dostępnych na naszym rynku nie zawiera ich w swoim składzie. Do żywienia pozajelitowego chorych bez zaburzeń metabolizmu białka przeznaczonych jest kilka roztworów aminokwasów ogólnego przeznaczenia tzw. standardowych, m.in. Aminomel, Aminoplasmal, Aminosteril i Vamin. Ich skład podano w tabeli 3.

9 Tabela 3. Preparaty aminokwasowe o standardowym składzie stosowane w żywieniu pozajelitowym [8]. Stężenie % N g/l Liczba aminokwasów Aminokwasy niezbędne Aminokwasy rozgałęzione E/T Glicyna Aminomel Aminomel Aminoplasmal Aminoplasmal Aminosteril Vamin 14 Vamin E 12,5 E 10 E 15 E KE 10 EF 8,5 EF 11,4 15,6 19, , % 41% 40% 40% 41% 45% 45% 17% 17% 19% 16% 19% 18% 18% 2,6 2,6 2,6 2,5 2,5 2,9 2,9 7,5% 7,5% 7,9% 7,9% 14% 7% 7% Elektrolity Na, K, Na, K, Na, K, Mg, Pi Na, K, Mg, Pi Na, K, Mg Brak Brak Mg, Ca Mg, Ca ph 6,0-6,3 6,0-6,3 5,5-7,0 5,5-7,0 5,1-6,0 5,6 5,6 mosm/l W ciężkich zaburzeniach metabolicznych związanych z nieprawidłowa przemianą aminokwasów stosuje się preparaty o zmodyfikowanym składzie. U chorych z niewydolnością nerek lub po dializie wykorzystuje się preparaty zawierające wyłącznie aminokwasy niezbędne i o dwukrotnie większej zawartości histydyny niż w preparatach standardowych. Mogą być stosowane również roztwory z 60% zawartością aminokwasów egzogennych i zmodyfikowanym składem aminokwasów endogennych. Tabela 4. Skład preparatów aminokwasowych stosowanych w niewydolności nerek [8]. Nephrotect Aminomel NEPHRO Stężenie 10% 6% N g/l 16,3 8,6 Aminokwasy niezbędne 56% 77% Aminokwasy rozgałęzione 27% 29% Aminokwasy aromatyczne 8,5% 20% Histydyna 9% 6,5% E/T 3,5 5,3 mosm/l ph 5,5-6,5 5,9-6,3 U chorych z niewydolnością wątroby objawiającą się encefalopatią lub śpiączką wątrobową stosuje się roztwory o zwiększonej do 33-45% zawartości aminokwasów rozgałęzionych (BCAA), czyli leucyny, izoleucyny i waliny. W preparatach tych mniejsza jest natomiast zawartość aminokwasów aromatycznych [8,10].

10 Tabela 5. Skład preparatów aminokwasowych stosowanych w niewydolności wątroby [8]. Aminoplasmal HEPA Aminosteril N HEPA Salviamin HEPAR Stężenie 10% 8% 6% N g/l 15,3 12,9 9,3 Aminokwasy niezbędne 50% 59% 53% Aminokwasy rozgałęzione 33% 42% 36% Aminokwasy aromatyczne 8,8% 13,4% 7,5% Arginina 8,8% 13,4% 7,5% Glicyna 6,3% 7,2% 11,0% E/T 3,2 3,7 3,4 mosm/l ph 5,5-6,5 5,7-6,3 5,8-6,3 Preparaty aminokwasów stosowane w żywieniu pozajelitowym dzieci, zwłaszcza noworodków, różnią się od omówionych powyżej całkowitym stężeniem, jak również nieznacznie zawartością jakościową i ilościową poszczególnych aminokwasów. Są one wzorowane najczęściej na składzie aminokwasów mleka kobiecego, krwi pępowinowej lub pochodzą z badań farmakokinetycznych u noworodków. Dziewięć aminokwasów uznanych zostało za niezbędne u noworodków. Są nimi walina, izoleucyna, leucyna, treonina, metionina, tryptofan, fenyloalanina, lizyna, histydyna. W przypadku noworodków o niskiej masie urodzeniowej do aminokwasów niezbędnych zalicza się również argininę, która korzystnie wpływa na zmniejszenie ryzyka martwiczego zapalenia jelit oraz cysteinę i taurynę, które mogą mieć znaczenie dla prawidłowego rozwoju ośrodkowego układu nerwowego [8,11,12]. Tabela 6. Skład preparatów aminokwasowych z tauryną stosowanych w żywieniu pozajelitowym [8]. Vaminolac Primene Aminoven Stężenie 6,5% 10% 10% N g/l 9, ,9 Aminokwasy niezbędne 46% 47,5% 52,5% Aminokwasy rozgałęzione 21% 24% 30% Histydyna 3,2% 3,8% 4,8% Cysteina 1,5% 1,9% 0,5% Tauryna 0,46% 0,6% 0,4% E/T 3,2 3,7 3,5 mosm/l ph 5,2 5,5 5,5-6,0 W ostatnich latach obserwuje się wzrost zainteresowania glutaminą, jako aminokwasem niezbędnym dla szybko odtwarzających się komórek śluzówki jelita i układu immunologicznego. Wykazano, że aminokwas ten stanowi podstawowe źródło energii dla erytrocytów i komórek układu chłonnego, poprawia bilans azotowy i odpowiedź immunologiczną ustroju, zapewnia prawidłową strukturę i czynność jelita oraz stymuluje syntezę białek i hamuje ich rozpad w mięśniach, a także zmniejsza retencję wody w ustroju. Glutamina bierze również udział w procesie glukoneogenezy, syntezy DNA i RNA (poprzez dostarczenie azotu niezbędnego do syntezy puryn, pirymidyn i nukleotydów) oraz w utrzymaniu równowagi kwasowo-zasadowej. Ponadto jest prekursorem ważnych czynników metabolicznych, takich jak arginina oraz glutation i tauryna - najważniejszych przeciwutleniaczy w ustroju. Wskazaniami do podawania chorym glutaminy są:

11 ciężka choroba kataboliczna (oparzenia, urazy, rozległe zabiegi operacyjne, posocznica, sepsa), zaburzenia czynności jelit (choroby zapalne jelit, zespół krótkiego jelita, uszkodzenie śluzówki- w następstwie radio- i chemioterapii), zespół niedoboru odporności (AIDS, upośledzenie czynności układu odpornościowego związane z ciężką chorobą lub przeszczepieniem szpiku kostnego). Niestety glutamina nie wchodzi w skład standardowych roztworów aminokwasów, ponieważ jest nietrwała w roztworach wodnych (ulega hydrolizie). Dopiero opracowanie przemysłowej metody produkcji z wykorzystaniem stabilnych w roztworze wodnym dwupeptydów glutaminy, pozwoliło na jej bezpieczne dodawanie do roztworów aminokwasów. W Polsce dostępny jest obecnie jeden preparaty glutaminy przeznaczony do podawania drogą dożylną - Dipeptiven, (N(2)-L-alanylo-L-glutamina), wskazany w żywieniu pozajelitowym jako dodatek do roztworów aminokwasów lub składnik mieszaniny odżywczej np. u chorych w stanach podwyższonego katabolizmu lub metabolizmu [8,13-16]. Mimo, że wyniki badań wskazują na celowość jej stosowania w leczeniu żywieniowym chorych, to zarówno optymalna dawka, jak i czas podawania tego aminokwasu nie zostały jeszcze ustalone. Przedmiotem dyskusji pozostają również wskazania do stosowania glutaminy. Nie określono jednoznacznie jak dotąd, czy glutamina powinna być stosowana u wszystkich chorych, u których wskazane jest leczenie żywieniowe, czy tylko u ciężko i krytycznie chorych [16]. Elektrolity Elektrolity stanowią niezbędny składnik żywienia pozajelitowego. Powinny być stosowane zgodnie z dobowym zapotrzebowaniem oraz aktualnym stężeniem w surowicy krwi. U ludzi głodzonych np. w okresie okołooperacyjnym, przy prawidłowej podaży roztworów glukozy i elektrolitów, z reguły nie dochodzi do zmniejszenia stężenia wewnątrzkomórkowych elektrolitów, uwalnianych w dużej ilości z rozpadających się komórek. Inaczej jest w okresie anabolizmu, kiedy nowo wytwarzane komórki wchłaniają dużą ilość elektrolitów. Dochodzi wtedy do zmniejszenia ich stężenia w surowicy krwi, ze wszystkimi następstwami metabolicznymi tego zjawiska. To właśnie sprawia, że zapotrzebowanie na elektrolity, zwłaszcza wewnątrzkomórkowe, jest znacznie większe w początkowym okresie prowadzenia żywienia pozajelitowego niż w okresie głodzenia. Ilustruje to tabela 7, w której przedstawiono przeciętne dobowe zapotrzebowanie na elektrolity chorych żywionych pozajelitowo, w zależności od ich sytuacji metabolicznej. Tabela 7. Dobowe zapotrzebowanie na elektrolity w czasie całkowitego żywienia pozajelitowego [2]. Pierwiastek Zapotrzebowanie dobowe na 1 kg masy ciała (mmol) podstawowe średnie wysokie Sód 1-1, Potas 0,7-0, Wapń 0,11 0,15 0,2 Magnez 0,04 0,15-0,20 0,3-0,4 Fosforany 0,15 0,4 0,6-1,0

12 Podaż na poziomie zapotrzebowania podstawowego jest z reguły wystarczająca do pokrycia spoczynkowej przemiany materii i normalnej aktywności fizycznej. Podaż na poziomie średnim jest konieczna u chorych po średnim urazie, operacji lub oparzeniu oraz u chorych wykazujących cechy wcześniejszego niedożywienia. Wysokiej podaży elektrolitów wymagają chorzy hiperkataboliczni po ciężkim urazie lub rozległym oparzeniu oraz chorzy z przetokami. Źródłem jonów podawanych w żywieniu pozajelitowym są elektrolity znajdujące się w niektórych roztworach aminokwasów i węglowodanów. Najczęściej jednak podaje się roztwory koncentratów pojedynczych soli (10% NaCl, 15% KCl, 10% CaCl 2, 20% MgSO 4 ) lub stosuje się mieszaniny kilku soli (np. roztwory Elkintona) [2,8]. Tabela 8. Stężenie elektrolitów w preparatach stosowanych w żywieniu pozajelitowym [8]. Preparat Stężenie jonów w mmol/ml mosm/l 10% Calcium chloratum Ca 2+ -0, % Calcium Pliva Ca 2+ -0, % Kalium chloratum K + -2, % Magnesium sulfuricum Mg , % Natrium chloratum Na + -1, Addiphos Na + -1,5; K + -1,5; P- 2, Glycophos Na + -2,0; P- 1, Roztwór Elkintona nr 1 Na + -2,55; K + -0, Roztwór Elkintona nr 2 Na + -1,85; K + -2, Pierwiastki śladowe Są to pierwiastki, które występują w organizmie człowieka w stężeniu poniżej 50 µg/kg tkanki i są niezbędne do utrzymania prawidłowego metabolizmu komórek i czynności tkanek. Łącznie stanowią one mniej niż 0,01% całkowitej masy ciała. Zalicza się do nich: żelazo, jod, chrom, cynk, miedź, selen, molibden, mangan i fluor. Wiadomo, że część z tych pierwiastków jest niezbędna do życia biologicznego, wchodząc w skład enzymów biorących udział w syntezie i stabilizacji łańcuchów kwasów nukleinowych. Są one także konieczne w procesach oddychania tkankowego, przemianach zachodzących w mitochondriach i transporcie przez błony komórkowe. Wpływają również na funkcjonowanie układu nerwowego i skurcz mięśni. Pierwiastki śladowe mają istotne znaczenie w żywieniu pozajelitowym, mimo że niedobory niektórych z nich pojawiają się po wielu miesiącach, a nawet latach żywienia pozajelitowego pozbawionego danego pierwiastka. Nie dotyczy to jednak cynku, miedzi i żelaza, których niedobory pojawiają się w pierwszych tygodniach żywienia pozajelitowego i mają ogromne znaczenie kliniczne. Monitorowanie niedoborów pierwiastków śladowych u osób żywionych pozajelitowo jest dość trudne, ponieważ ich stężenie w osoczu nie stanowi miarodajnego odbicia ich zasobów tkankowych. Ponadto w ostrych stanach zapalnych ulega obniżeniu osoczowe stężenie żelaza, cynku i selenu, a podwyższeniu- miedzi. U chorych żywionych pozajelitowo pierwiastki śladowe podaje się w dwojaki sposób - przez dodanie do codziennej porcji płynów mieszaniny pierwiastków śladowych w dawce pokrywającej dzienne zapotrzebowanie, albo przez dodanie do mieszaniny odżywczej

13 dodatkowych ilości poszczególnych pierwiastków, w postaci oddzielnych preparatów, w każdym przypadku wykrycia niedoborów lub kiedy wymagana jest większa podaż (np. z powodu nasilonych biegunek lub przetok przewodu pokarmowego). Na naszym rynku dostępne są trzy preparaty zawierające wszystkie pierwiastki śladowe, w dawkach pokrywających dzienne zapotrzebowanie dorosłego człowieka: Addamel N (Fresenius Kabi), Tracutil (B. Braun) oraz Decaven (Baxter). Addamel N i Tracutil zawierają w swoim składzie chlorki poszczególnych jonów, natomiast Decaven zawiera pierwiastki śladowe w postaci soli organicznych - glukonianów. W preparacie tym zwiększona jest ilość cynku i selenu, natomiast zmniejszona jest zawartość miedzi i manganu, co ma duże znaczenie w stanach upośledzenia wydalania żółci. Podstawowe zapotrzebowanie na pierwiastki śladowe u dzieci jest pokrywane przez podawanie preparatu Peditrace (Fresenius Kabi), w dawce 1 ml/kg m.c./dobę u dzieci ważących do 15 kg lub 15 ml/dobę u dzieci o większej masie ciała. U dzieci ważących powyżej 15 kg można stosować również Addamel N, wzbogacony dodatkowo w chrom, żelazo, miedź i molibden. [2,8,17,18]. Tabela 9. Zapotrzebowanie na pierwiastki śladowe [2]. Pierwiastek Zapotrzebowanie (µmol) Podstawowe kg/m.c./dobę Zwiększone kg/m.c./dobę Cynk 0,7 1,5-3,0 Miedź 0,07 0,4-1,0 Mangan 0,1 0,5 Magnez 0,1 0,3-0,4 Chrom 0,015 - Żelazo 0,3 1,0 Selen 0,006 Jod 0,015 Witaminy Witaminy są konieczne do właściwego metabolizmu białek, tłuszczu i węglowodanów oraz prawidłowej czynności komórek i całego organizmu. Warunkują prawidłowy przebieg większości reakcji enzymatycznych, regulują wzrost oraz wspomagają wykorzystanie i magazynowanie energii. Witaminy muszą być podawane pacjentom żywionym pozajelitowo już od początku leczenia, nie czekając na kliniczne objawy ich niedoborów. Przyczyną niedoboru witamin może być ich niedostateczna podaż, zaburzenia wchłaniania lub zwiększone zapotrzebowanie. W pierwszej fazie niedoboru witamin dochodzi do znacznego zmniejszenia ich rezerw tkankowych. Następnie występują czynnościowe zaburzenia metaboliczne, które w końcu prowadzą do klinicznych objawów specyficznych zespołów niedoborowych. Stadium przedkliniczne niedoboru może rozwijać się przez długi czas, jednak czynnościowa, fizjologiczna i biochemiczna sprawność jest zaburzona na długo przed wystąpieniem objawów. W związku z powyższym chorzy powinni otrzymywać co najmniej podstawową dawkę witamin na dobę. Od 1979 r. zalecenia grupy ekspertów Amerykańskiego Towarzystwa Lekarskiego (American Medical Association / Nutritional Advisory Group AMA/NAG) określają zasady dawkowania witamin w czasie żywienia pozajelitowego. Podstawowe zapotrzebowanie

14 dobowe na witaminy zapewnia podaż preparatu Soluvit N (Fresenius Kabi), pokrywającego zapotrzebowanie na witaminy rozpuszczalne w wodzie oraz preparatów Vitalipid N Adult (Fresenius Kabi) i Vitalipid N Infant (Fresenius Kabi), pokrywających zapotrzebowanie na witaminy rozpuszczalne w tłuszczach. W preparacie Vitalipid N Adult zawarto minimalną dawkę witaminy K, w ilości odpowiadającej dawce syntetyzowanej i wchłanianej z jelit w trakcie normalnego odżywiania. Drugim preparatem wielowitaminowym do podawania dożylnego, zarejestrowanym w Polsce, jest Cernevit (Baxter). Jest to liofilizat wszystkich witamin, poza witaminą K. Uznano bowiem, że aby uniknąć problemów z dawkowaniem leków przeciwkrzepliwych, preparat dla dorosłych nie powinien zawierać witaminy K. U chorych, u których leczenie antykoagulantami nie jest konieczne, zaleca się osobne podawanie witaminy K. Dawkując witaminy należy pamiętać, że preparaty wieloskładnikowe pokrywają jedynie zapotrzebowanie podstawowe, podczas gdy w wielu stanach chorobowych podawanie witamin wymaga odpowiedniej modyfikacji. Stosuje się wtedy jednoskładnikowe preparaty korekcyjne, np. z witaminą B 1,B 2, B 6, PP, C czy z kwasem foliowym. Dotyczy to szczególnie tiaminy, której niedobory są częste, a następstwa niedoborów mogą prowadzić do ciężkich powikłań, a nawet do zgonu. W 2000 r. FDA wprowadziła poprawki do rekomendacji AMA/NAG, polegające na dwukrotnym zwiększeniu zalecanej dobowej dawki witaminy C (ze 100 do 200 mg), witaminy B 1 (z 3 do 6 mg), witaminy B 6 (z 4 do 6 mg) oraz kwasu foliowego (z 0,4 do 0,6 mg). Dodatkowo zalecono w preparatach wielowitaminowych podaż witaminy K w dawce 0,15 mg/dobę. Jeśli stosowany jest preparat wielowitaminowy bez witaminy K (np. Cernevit), zalecono zwiększenie dawki tej witaminy z 2-4 mg/tydzień do 5-10 mg/tydzień lub podaż dawki jednorazowej 0,5-1 mg/dobę [2,8]. Planowanie żywienia pozajelitowego Właściwe zaplanowanie i prowadzenie żywienia pozajelitowego, zarówno u dzieci jaki i u osób dorosłych, decydują o jego skuteczności i bezpieczeństwie, a błędy popełnione w czasie planowania żywienia pozajelitowego są jedną z przyczyn jego niepowodzeń. Sztuka żywienia pozajelitowego polega na podaniu choremu substancji odżywczych w ilości zgodnej z jego zapotrzebowaniem. Ocena zapotrzebowania na substancje odżywcze obejmuje określenie zapotrzebowania na energię, z podziałem na węglowodany, tłuszcze, białko, pozostałe składniki pokarmowe i wodę. Zapotrzebowanie na energię wylicza się według standardowych wzorów, a następnie modyfikuje przez uwzględnienie takich czynników jak choroby, urazy, zaburzenia metaboliczne czy aktywność chorego. Inną metodą obliczania zapotrzebowania energetycznego jest pomnożenie masy ciała przez kcal (od 20 do 35 kcal). Metoda ta jednak nie uwzględnia różnic w zależności od zawartości tkanki tłuszczowej, co powoduje nadmierną podaż energii u osób z nadwagą, a niedostateczną u osób niedożywionych. Ustalając zapotrzebowanie należy mieć na uwadze to, że podaż powinna odpowiadać potrzebom i możliwościom metabolizmu chorego i że w normalnych warunkach rzadko przekracza 2000 kcal/dobę. Po obliczeniu zapotrzebowania na energię trzeba ustalić procentowy udział węglowodanów i tłuszczów. Podstawowe zapotrzebowanie na białko wynosi około 0,1 g N/kg m.c./dobę, w okresie okołooperacyjnym około 0,2 g N/kg m.c./dobę, natomiast u chorych hiperkatabolicznych 0,25

15 g N/kg m.c./dobę. Podaż białka określa się w gramach azotu (N), którego źródłem są wyłącznie roztwory syntetycznych L-aminokwasów. Elektrolity powinny być podawane zgodnie z dobowym zapotrzebowaniem, aktualnym stężeniem w surowicy krwi, a także w zależności od utraty dobowej. Od początku żywienia pozajelitowego należy podawać również wszystkie niezbędne witaminy i pierwiastki śladowe. Podstawowe zapotrzebowanie na wodę określa się według ustalonych wzorów na podstawie masy lub powierzchni ciała chorego. Planując żywienie pozajelitowe należy przestrzegać standardu prawidłowego określenia składu, obejmującego: zasadę kompletności - żywienie pozajelitowe może być skuteczne wyłącznie pod warunkiem dostarczenia wszystkich niezbędnych składników (glukozy, emulsji tłuszczowej, aminokwasów, elektrolitów, pierwiastków śladowych i witamin). Brak lub niedobór któregokolwiek z nich uniemożliwia skuteczne wykorzystanie pozostałych, zasadę proporcjonalności podawania składników - aby organizm mógł skutecznie wykorzystać wszystkie składniki pokarmowe, muszą być one dostarczone w odpowiednich proporcjach: -energia pozabiałkowa : N(Q) = kcal : 1 g N -kcal węglowodanów : kcal tłuszczu = 60-80% : 40-20%, zasadę dopasowania programu żywienia do potrzeb i sytuacji - np. chorzy wyniszczeni i z zaburzeniami metabolicznymi mogą wymagać zwiększonej podaży elektrolitów wewnątrzkomórkowych oraz tiaminy. Z kolei chorzy z niewydolnością narządów wymagają stosowania zmodyfikowanych programów leczenia żywieniowego, odpowiednich do następstw metabolicznych niewydolności tych narządów (np. chorzy z niewydolnością nerek, encefalopatią wątrobową, cukrzycą lub w ostrym stresie) [4]. Systemy żywienia pozajelitowego Początkowo żywienie pozajelitowe było prowadzone systemem wielu równolegle lub kolejno podłączonych butelek, do których dodawano poszczególne substancje odżywcze. Metoda ta była jednak niewygodna w stosowaniu. Wymagała bowiem stałej kontroli równomiernego podawania poszczególnych składników z trzech lub więcej butelek i prowadziła do licznych powikłań metabolicznych i septycznych. Poszukiwania doskonalszego i prostszego sposobu przygotowywania mieszanin do żywienia pozajelitowego doprowadziły w 1972 r. do opracowania przez Solassol i Joyeaux z Montpellier systemu jednego pojemnika (All-in-One). Jak sama nazwa mówi, metoda ta polega na mieszaniu wszystkich składników odżywczych w jednym pojemniku worku. W ciągu ostatnich lat ulegała ona doskonaleniu dzięki zastosowaniu nowych tworzyw sztucznych do produkcji worków żywieniowych oraz opracowaniu zasad komponowania i przechowywania mieszanin odżywczych. Zaletami systemu jednego pojemnika są równomierna podaż wszystkich składników odżywczych, ograniczenie częstości zakażeń, oszczędność czasu i sprzętu, obniżenie kosztów leczenia oraz większy komfort życia chorego. To wszystko spowodowało, że metodę tę wprowadzono do codziennej praktyki w wielu szpitalach oraz w żywieniu pozajelitowym w domu.

16 W żywieniu pozajelitowym noworodków w związku z małą objętością mieszanin zawierających duże stężenia elektrolitów stosuje się modyfikację systemu jednego pojemnika tzw. system dwa w jednym (Two-in-One). Polega on na równoległym podawaniu z dwóch różnych pojemników połączonych przez odpowiedni łącznik przed wejściem żylnym mieszaniny podstawowej oraz emulsji tłuszczowej z witaminami. System ten umożliwia stałą obserwację klarowności mieszaniny podczas sporządzania i przetaczania oraz zmniejsza ryzyko rozkładu emulsji tłuszczowej [22-24]. Metody sporządzania mieszanin odżywczych do żywienia pozajelitowego Wyróżniamy pięć podstawowych metod sporządzania mieszanin odżywczych do żywienia pozajelitowego: grawitacyjną, za pomocą biurety, manualną, dla pacjentów neonatologicznych, z zastosowaniem pompy sterowanej komputerem, przez aktywację i uzupełnienie worków gotowych do użycia (RTU - ready to use). Metoda grawitacyjna polega na dodawaniu produktów leczniczych z fiolek i ampułek do płynów infuzyjnych, które następnie należy przetoczyć do worka. Bardzo ważna jest tutaj kolejność mieszania, która powinna być zgodna z przyjętym standardem farmaceutycznym. Modyfikacją tej metody jest przetaczanie do worka dużych objętości płynów, a następnie dodawanie przez port do wstrzyknięć składników uzupełniających, takich jak elektrolity, pierwiastki śladowe i witaminy. Metoda sporządzania mieszanin odżywczych za pomocą biurety jest stosowana w neonatologii i pediatrii, gdy niemożliwe jest uzyskanie właściwego składu za pomocą tradycyjnej metody grawitacyjnej. Zaletą tej metody jest bowiem dokładny system dozowania. Zamiast biurety do przygotowania mieszanin pediatrycznych można zastosować strzykawkę z podwójną zastawką. Metodę manualną stosuje się tylko wtedy, gdy nie ma możliwości sporządzania mieszaniny za pomocą biurety lub pomp sterowanych komputerowo. Polega ona na dodawaniu w odpowiedniej kolejności do worka płynów infuzyjnych, elektrolitów i pierwiastków śladowych (opcjonalnie także witamin rozpuszczalnych w wodzie i leków) za pomocą dostępnych systemów bezigłowych. Metoda z zastosowaniem pompy sterowanej komputerem jest bez wątpienia metodą najnowocześniejszą, najdokładniejszą, a co najważniejsze bezpieczną zarówno dla pacjenta, jak i personelu, który w każdej chwili może udowodnić poprawność swojego postępowania. Przygotowanie mieszanin odżywczych tą metodą pozwala na zmniejszenie ilości manipulacji, jaką musi wykonać pracownik pod lożą, a w rezultacie na skrócenie czasu sporządzenia całej mieszaniny do 5-7 minut. Program komputerowy pomaga dobrać skład mieszaniny do potrzeb chorego, a następnie oblicza jej dokładne parametry (tj. osmolarność, szybkość wlewu, stężenie elektrolitów w mmol/l, ilość kalorii białkowych i pozabiałkowych, datę ważności). Sprawdza też ryzyko wystąpienia niezgodności (tzn. kontroluje zakresy stężeń elektrolitów, iloczyn stężeń jonów fosforanowych i wapniowych oraz stężenie kationów dwuwartościowych). Jednak zawsze ostateczna ocena stabilności mieszaniny należy do farmaceuty.

17 Sporządzanie mieszanin RTU polega na aktywacji i uzupełnianiu worków dwu- i trójkomorowych przez dodawanie brakujących elektrolitów, pierwiastków śladowych, witamin, emulsji tłuszczowej (w przypadku worków dwukomorowych) [kompletne żywienie pozajelitowe], ewentualnie przez dodanie jedynie witaminy B 1 [niekompletne żywienie pozajelitowe]. Niezależnie od stosowanej metody sporządzania mieszanin odżywczych, należy zawsze przestrzegać określonych procedur i standardów postępowania, które prowadzą do otrzymania produktu końcowego o pożądanej jakości tzn. stabilności mikrobiologicznej i fizykochemicznej. Mieszaniny odżywcze powinny spełniać wymagania stawiane płynom do wlewów muszą być jałowe, apirogenne i pozbawione zanieczyszczeń nierozpuszczalnych. Powinny także zachowywać stabilność fizyczną, chemiczną, mikrobiologiczną, toksykologiczną i terapeutyczną. By warunki te były spełnione, mieszaniny odżywcze muszą być sporządzane przez przeszkolony personel, zgodnie z ustalonymi procedurami, w odpowiednio zaplanowanych, izolowanych od otoczenia pomieszczeniach, umożliwiających właściwe postępowanie [22-25]. Warunki sporządzania mieszanin odżywczych do żywienia pozajelitowego Mieszaniny odżywcze powinny być przygotowywane w warunkach aseptycznych, z zachowaniem wszelkich wymogów stawianych przy produkcji jałowych postaci leku. Podstawowym zadaniem powinno być zmniejszenie ryzyka zanieczyszczenia mikrobiologicznego, cząstkami stałymi oraz pirogenami sporządzanych produktów. Dlatego też wszystkie czynności powinny przebiegać zgodnie z ustalonymi wcześniej procedurami, w odpowiednio zaplanowanych, izolowanych od otoczenia pomieszczeniach, umożliwiających właściwe postępowanie. Warunki, w jakich sporządzane są mieszaniny do żywienia pozajelitowego, muszą odpowiadać wymaganiom Dobrej Praktyki Wytwarzania (GMP). Wytyczne GMP zostały zatwierdzone przez Światowe Zgromadzenie Zdrowia w 1975 r. i określają zasady prawidłowego postępowania podczas wytwarzania i kontroli leków. Polskie Ministerstwo Zdrowia i Opieki Społecznej potwierdziło te zasady już rok później, ale dopiero w 2002 r. zostało wydane w tej sprawie Rozporządzenie Ministra Zdrowia. Pracownia żywienia pozajelitowego powinna stanowić wyodrębniony kompleks pomieszczeń, rozplanowanych w logicznym porządku, odpowiadającym wykonywanym po kolei czynnościom oraz klasom czystości powietrza. Integralną częścią pracowni powinno być pomieszczenie zwane boksem, w którym sporządza się mieszaniny odżywcze. Do boksu powinny przylegać: śluza personalna, śluza materiałowa produktów leczniczych i wyrobów medycznych, śluza materiałowa gotowego produktu oraz pomieszczenia administracyjne. Pomiędzy pomieszczeniem produkcyjnym i administracyjnym powinien być możliwy kontakt wzrokowy oraz słowny (domofon). Podłogi w całym kompleksie powinny być wyłożone łatwo zmywalną wykładziną, wykonaną z tworzywa antystatycznego o dużej odporności na uszkodzenia mechaniczne i działanie związków chemicznych oraz wody. Połączenia ścian, podłóg i sufitu powinny być zaokrąglone i uszczelnione silikonem, aby uniemożliwić gromadzenie się kurzu i brudu.

18 Drzwi prowadzące do boksu powinny być szczelne i tworzyć jedną płaszczyznę ze ścianą. W kompleksie powinien funkcjonować system wentylacji nawiewno-wywiewnej z układem filtrów mikrobiologicznych. Boks powinien mieć odpowiednią powierzchnię dostosowaną do intensywności pracy, jednak nie mniejszą niż 2,5m x 2,5m, przy wysokości 2,7-3,0 m. Boks aseptyczny powinien zapewniać klasę czystości powietrza A lub B. Jeżeli w boksie uzyskano klasę czystości powietrza B, konieczne jest zamontowanie w nim loży z laminarnym przepływem powietrza, zapewniającej klasę czystości powietrza A. W boskie nie powinno być zlewów ani ścieków, a wszystkie przewody oświetleniowe, wentylacyjne i rurociągi wodne powinny przebiegać w jak największym stopniu poza boksem. Nie instaluje się w nim również kaloryferów oraz okien. Wyposażenie pomieszczeń powinno być ograniczone do niezbędnego minimum oraz powinno być łatwo zmywalne i możliwe do odkażenia. W ścianie boksu powinna być zainstalowana przynajmniej jedna śluza materiałowa, służąca do wprowadzania do boksu odpowiednio przygotowanych (umytych i zdezynfekowanych) produktów leczniczych i wyrobów medycznych. Idealnym rozwiązaniem jest wyposażenie boksu w dwie śluzy materiałowe, z których druga służyłaby do przekazywania sporządzonych mieszanin do magazynu gotowego produktu. Wejście personelu do boksu powinno odbywać się przez śluzy personalne, odgradzające wnętrze boksu od zewnętrznego otoczenia. Śluzy powinny mieć drzwi o konstrukcji uniemożliwiającej ich jednoczesne otwarcie. Śluzy powinny składać się z dwóch części (brudnej i czystej), oddzielonych od siebie w jednoznaczny sposób. Część brudna powinna być wyposażona w umywalkę, pojemnik z mydłem, płynem dezynfekcyjnym i ręcznikami papierowymi oraz szafkę do pozostawienia odzieży ogólnoaptecznej. W części czystej powinny znajdować się dozownik z płynem dezynfekcyjnym do rąk oraz szafka z odzieżą jałową (czepek, maseczka, fartuch, ochraniacze na buty, rękawice jednorazowe). W Polsce ogólna liczba pracowni do przygotowania żywienia dojelitowego i pozajelitowego szacowana jest na 45 pracowni na 584 apteki szpitalne w 16 województwach. [22-24,26]. Tabela 10. Ilość aptek szpitalnych oraz pracowni żywienia dojelitowego i pozajelitowego w Polsce (stan na dzień r.) [26]. Województwo Ilość aptek szpitalnych Ilość pracowni żywienia dojelitowego i pozajelitowego podlaskie 22 3 kujawsko-pomorskie 24 8 pomorskie 26 6 lubuskie 21 0 śląskie 76 0 świętokrzyskie 22 0 małopolskie 48 7 lubelskie 33 2 łódzkie 37 2 warmińsko-mazurskie 26 2 opolskie 16 0 wielkopolskie 68 3 podkarpackie 26 0 zachodnio-pomorskie 24 0 dolnośląskie 44 2 mazowieckie RAZEM

19 Przykłady Poniżej znajdują się przykładowe zlecenia na żywienie pozajelitowe dla pacjentów neonatologicznych oraz chorych dorosłych, które były zrealizowane w 2013 roku w Ginekologiczno-Położniczym Szpitalu Klinicznym Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu oraz w Samodzielnym Publicznym Szpitalu Klinicznym nr 2 im. Heliodora Święcickiego w Poznaniu. 1. GPSK UM, Klinika Zakażeń Noworodka Pacjent: A masa ciała: 2880 g data urodzin: Rozpoznanie: posocznica oraz zapalenie mózgu i opon mózgowych. L.p. Recepta Ilość żądana Pacjent Apteka (+%) Uwagi 1 Rp. 1 (żywienie I ) D.t.d.:1 10% Primene [ml] 90,0 98,1 9 Peditrace [ml] 3,0 3, % Glukoza [ml] 64,0 69, % Glukoza [ml] 108,0 117, % Ca [ml] 6,5 7, % NaCl [ml] 1,7 1, % KCl [ml] 3,0 3, % MgSO4 [ml] 0,7 0,76 9 Glycophos [ml] 3,0 3, Rp. 2 (żywienie II) D.t.d.:1 20% Smoflipid [ml] 30,0 33,0 10 Vitalipid [ml] 6,0 6,6 10 Soluvit [ml] 3,0 3, GPSK UM, Klinika Zakażeń Noworodka Pacjent: B Masa ciała: 3660 g Rozpoznanie: pacjent po zabiegu przepukliny sznura pępowinowego i resekcji części jelita cienkiego. Zamieszczone poniżej żywienie pozajelitowe zostało podane w siódmej dobie po zabiegu.

20 L.p. Recepta Ilość żądana Pacjent Apteka (+%) Uwagi 1 Rp. 1 (żywienie I ) D.t.d.:1 10% Primene [ml] 130,0 136,5 5 Peditrace [ml] 4,0 4,2 5 10% Glukoza [ml] 146,0 153,3 5 20% Glukoza [ml] 147,0 154, % Ca [ml] 8,0 8,4 5 10% NaCl [ml] 2,3 2, % KCl [ml] 20% MgSO4 [ml] 1,0 1,05 5 Glycophos [ml] 2,0 2,1 5 2 Rp. 2 (żywienie II) D.t.d.:1 20% Smoflipid [ml] 29,0 31,9 10 Vitalipid [ml] 4,0 4,4 10 Soluvit [ml] 2,0 2, GPSK UM, Klinika Zakażeń Noworodka Pacjent: C Masa ciała: 2180 g Data urodzenia: Rozpoznanie: wodogłowie pokrwotoczne. Ze względu na prawdopodobny zabieg chirurgiczny w 25 dobie życia zlecono u dziecka żywienie parenteralne. Do 24 doby życia dziecko było żywione enteralnie. L.p. Recepta Ilość żądana Pacjent Apteka (+%) Uwagi 1 Rp. 1 (żywienie I ) D.t.d.:1 10% Primene [ml] 68,0 73,44 8 Peditrace [ml] 2,0 2, % Glukoza [ml] 113,0 122, % Glukoza [ml] 81,0 87, % Ca [ml] 5,0 5,4 8 10% NaCl [ml] 2,5 2,7 8 15% KCl [ml] 2,3 2, % MgSO4 [ml] 0,6 0,65 8 Glycophos [ml] 1,0 1, Rp. 2 (żywienie II) D.t.d.:1 20% Smoflipid [ml] 34,0 36,72 8 Vitalipid [ml] 4,0 4,32 8 Soluvit [ml] 2,0 2,16 8