WNIOSEK o przygotowanie oferty na ubezpieczenia ryzyk montażowych (EAR) Questionnaire and Proposal for Erection All Risks Insurance

Transkrypt

1 Pieczęć jednostki organizacyjnej InterRisk S.A. Vienna Insurance Group WNIOSEK o przygotowanie oferty na ubezpieczenia ryzyk montażowych (EAR) Questionnaire and Proposal for Erection All Risks Insurance 1) Tytuł kontraktu (jeżeli projekt składa się z kilku części, wymienić te, które mają być ubezpieczone) / Title of contract (if project consists of several sections, specify sections to be insured) 2) Położenie miejsca montażu (kraj/ województwo/gmina/ miejscowość) / Location of construction site (country/town/village) 3) Nazwa i adres Zleceniodawcy / Name and address of Principal 4) Nazwa i adres Głównego Wykonawcy / Main Contractor s address 5) Nazwa(y) i adres(y) podwykonawcy(ów) / Name(s) and address(es) of subcontractor(s) 6) Producenci głównych elementów nazwa (y) i adres(y) / Manufacturer(s) of main item(s) name(s) and address(es) 7) Firma nadzorująca montaż nazwa(y) i adres(y) / Firm supervising erection name(s) and address(es) 8) Doradca techniczny nazwa(y) i adres(y) / Consulting engineer name(s) and address(es) 9) Ubezpieczający / Proposer Prosimy o podanie, która ze stron wymienionych w poz. od 3 do 8 powyżej jest Ubezpieczającym i które strony są wymienione jako ubezpieczone / Please indicate which of the parties Nos 3 to 8 above is the Proposer of the insurance and which parties are to be declared as Insured in the Policy 10) Dokładny opis przedmiotu montażu (jeżeli mają to być elementy używane, to prosimy to stwierdzić) / Exact description of the property to be erected (if secondhand items are to be erected, please state) Ubezpieczający Nr / Proposer No: Ubezpieczony (eni) Nr(y) / Insured(s) No(s):... W przypadku maszyn: nazwa producenta, numer, typ, wielkość, wydajność, waga, ciśnienie, temperatura, obroty, rok produkcji głównych podzespołów / In case of machines: manufacturer s name, number, type, size, capacity, weight, pressure, temperature, revolutions, year of construction of major units; W przypadku całych zakładów produkcyjnych: prosimy załączyć ogólny plan zakładu, charakter robót budowlanych (o ile są) / In case of complete factories: please attach general drawing of plant, nature of engineering work (if any) 1

2 11) Okres ubezpieczenia / period of insurance Jeżeli wymagane jest ubezpieczenie w okresie gwarancji: / If maintenance coverage is required: a) Rozpoczęcie ubezpieczenia (data) Commencement of insurance (date) b) Czas składowania przed montażem Duration of prestorage c) Rozpoczęcie robót (data) Commencement of work (date) d) Czas trwania budowy/montażu Duration of construction/erection e) Czas trwania testów Duration of testing f) Zakończenie ubezpieczenia (data) Termination of insurance (date) g) Okres gwarancji Maintenance period h) Wymagany rodzaj pokrycia (o. gw.) Type of coverage required (maintenance period) Tygodni / Weeks 12) Czy plany, projekty i materiały wykorzystywane w tym projekcie były wcześniej stosowane i/lub sprawdzane w: Have plans, designs and materials of the kind used in this project been used and/or tested in: a) wcześniejszych budowach / any previous constructions b) wcześniejszych budowach prowadzonych przez Wykonawcę(ów) / previous constructions carried out by the Contractor(s) 1 / 1 / Prosimy o szczegółowe informacje dotyczące podobnych projektów prowadzonych przez Wykonawcę(ów) / Please give details of similar projects carried out by the Contractor(s) 13) Czy jest to rozbudowa istniejącego obiektu? Is this an extension of an existing plant? 2 / 2 / Czy w czasie trwania robót istniejący zakład będzie nadal czynny? Will the existing plant be still running during the erection? 3 / 3 / Prosimy o załączenie planów, o ile są dostępne Please attach the plans if available 14) Czy budynki i roboty budowlane zostały już zakończone? Have the buildings and civil engineering works already been completed? 15) Roboty zlecone podwykonawcom Work to be carried out by subcontractors Na pytania nr prosimy odpowiedzieć w takim zakresie, w jakim możliwe jest uzyskanie informacji Please also give answers to Nos 16 to 21 as far as the information is obtainable 16) Czy istnieje wzmożone ryzyko: Is there any aggravated risk of: 4 / prosimy o szczegóły: / please give details: powstania pożaru / fire 4 / wybuchu / explosion 4 / 17) Poziom wody gruntowej / Ground water level 18) Najbliższa rzeka, jezioro, morze itp. Nearest river, lake, sea, etc. a) nazwa / name... m b) odległość od terenu montażu / distance from site c) poziom wody: / water level: niski/średni / low/average:... /... m najwyższy zanotowany / the highest registered... m d) średni poziom miejsca montażu / average erection site level... m 2

3 19) Warunki meteorologiczne / Meteorological conditions a) pora deszczowa / rainy season b) maks. opady deszczu / max. rainfall (mm) c) częstość wiatru i burzy / wind and storm frequency d) maks. prędkość wiatru / max. wind velocity 20) Warunki podłoża / Details of subsoil Czy w sąsiedztwie istnieją uskoki geologiczne? Do geological faults exist in the vicinity? 21) Jeżeli jest to możliwe prosimy oszacować wyrażoną w procencie od sumy ubezpieczenia wysokość prawdopodobnej maksymalnej straty zaistniałej w wyniku jednego zdarzenia / Estimate, if possible, the probable maximum loss, expressed as a percentage of the sum insured, in a single occurence od / from... do / to... na godzinę / per hour... dziennie / daily... miesięcznie / monthly... mała / minor średnia / medium duża / high mała / minor średnia / medium duża / high skała / rock żwir / gravel piasek / sand glina / clay nasypowe / filled ground inne warunki podłoża / other subsoil conditions a) spowodowanej trzęsieniem ziemi / due to earthquake... b) spowodowanej pożarem / due to fire... c) spowodowanej innymi przyczynami (proszę wymienić) / due to other causes (please specify) ) Czy jest wymagane ubezpieczenie wyposażenia placu montażu (rusztowania, baraki, narzędzia itp.)? / Is coverage of erection equipment (scaffolding, huts, tools, etc.) required? 23) Czy jest wymagane ubezpieczenie maszyn budowlanych (koparki, dźwigi, spychacze itp.)? / Is coverage of construction machinery (excavators, cranes, bulldozers etc.) required? Czy suma ubezpieczenia maszyn budowlanych ma podlegać redukcji o wartość wypłaconych odszkodowań? / Is the sum insured to be reduced by the amount of every indemnity paid? 24) Czy istniejące budynki i/lub budowle w miejscu montażu lub w sąsiedztwie będące własnością lub w pieczy Wykonawcy albo Zleceniodawcy mają być ubezpieczone od szkód wynikłych bezpośrednio lub pośrednio wskutek prowadzenia robót? / Are existing buildings and/or structures on or adjacent to the site, owned by or held in care, custody or control of the Contractor or the Principal, to be insured against loss or damage arising as a direct or indirect consequence of the contract work? 5 / 5 / Prosimy o dołączenie wykazu maszyn z podaniem wartości odtworzeniowej, typów, numerów fabrycznych i roczników maszyn / Please attach the list of machinery showing individual replacement values, types, numbers and years of production Limit odszkodowania / Limit of indemnity... Dokładny opis tych budynków / budowli / Exact description of these buildings / structures 25) Czy ubezpieczenie ma objąć odpowiedzialność cywilną? / Is the third party liability to be included? 6 / Prosimy podać krótki opis budynków i budowli istniejących w otoczeniu miejsca montażu nie należących do Inwestora ani do Wykonawcy(ów). W miarę możliwości prosimy dołączyć mapkę. / Please give brief description of surrounding and existing buildings and/or structures not belonging to the Principal or Contractor(s) enclose maps if possible. 6 / 3

4 26) Czy ubezpieczenie ma objąć (w przypadku szkody) dodatkowe koszty: / Is there a need to include in case of a loss extra charges for: a) pracy w godzinach nadliczbowych, nocnych, w dni świąteczne oraz frachtu ekspresowego? / overtime, night work, express freight? b) frachtu lotniczego? / air freight? 27) Prosimy o szczegóły wszystkich dodatkowych wymaganych rozszerzeń zakresu ubezpieczenia / Please give details of any special extension of cover required 28) W poniższej tabeli należy podać sumy, które mają być ubezpieczone i żądane limity odpowiedzialności (patrz tekst OWU Sekcja I i Sekcja II) / State hereunder the amounts you wish to insure and the limits of indemnity required (see policy wording, Section I and II) waluta / currency:... Sekcja I SZKODY RZECZOWE (UBEZPIECZENIE MIENIA) / Section I (MATERIAL DAMAGE) Pozycje, które mają być ubezpieczone Items to be insured SUMY UBEZPIECZENIA Sums to be insured 1. Prace kontraktowe z podziałem na: 7 / Erection works, split up as follows: 1.1 Przedmiot I wartość montowanych pozycji zgodnie z załącznikiem do wniosku Items to be erected 1.2 Przewóz Freight 1.3 Opłaty i należności celne Customs duties and dues 1.4 Koszt robot montażowych Cost of erection 2. Koszt robót budowlanych Civil engineering work 3. Sprzęt i wyposażenie budowlane/montażowe Construction/erection equipment 4. Maszyny budowlane (prosimy załączyć spis z podaniem wartości nowej odtworzeniowej każdej pozycji) Construction machinery (please attach the list including NRV of each item) 5. Uprzątnięcie pozostałości po szkodzie (suma lub % wartości szkody) Clearance of debris (value or % of loss amount) Ogólna suma ubezpieczenia w Sekcji I Total sum insured under Section I ( ) 7 / Uwaga: wartość z pozycji 1. musi być sumą wartości z pozycji od 1.1 do 1.4 / Remark: the value stated in 1. must be the sum of values from 1.1 to

5 Szczególne ryzyka zdarzenia główne, które mają być ubezpieczone Special risks to be insured Limity odszkodowania 8 / Indemnity limits 8 / Trzęsienie ziemi, wybuch wulkanu, tsunami Earthquake, volcanism, tsunami Burza, powódź, zalanie wskutek opadów atmosferycznych, obsunięcie się ziemi Storm, flood, inundation, landslide 8 / Limit odszkodowania w odniesieniu do jednej szkody i/lub serii szkód powstałych w wyniku jednego i wszystkich zdarzeń w okresie ubezpieczenia. Limit of indemnity in respect of each and every loss or damage and / or series of losses arising out of any one and all events during in insurance period. Sekcja II ODPOWIEDZIALNOŚĆ CYWILNA / Section II THIRD PARTY LIABILITY Pozycje, które mają być ubezpieczone / Items to be insured Sumy gwarancyjne / Indemnity limits 9 / 1. Uszkodzenie ciała / Bodily injury 1.1 Na jedną osobę / Any one person 1.2 Ogółem / Total 2. Szkody w mieniu / Property damage Ogólna suma gwarancyjna 9 /: Or alternatively combined total limit under Section II: 9 / Suma gwarancyjna w odniesieniu do jednego wypadku lub serii wypadków zaistniałych w wyniku jednego i wszystkich zdarzeń w okresie ubezpieczenia Limit of indemnity in respect of each and every loss or damage and/or series of losses arising out of any one and all events during insurance period. Informacje dotyczące szkodowości / Information concerning loss experience: Niniejszym oświadczamy, że dane przedstawione w tym wniosku kwestionariuszu są zgodne z naszą wiedzą i przekonaniem, pełne i prawdziwe oraz zgadzamy się, żeby stanowił on podstawę i część Polisy wystawionej w związku z powyższym ryzykiem. Ustala się, że Ubezpieczyciel będzie odpowiedzialny tylko zgodnie z Ogólnymi Warunkami Ubezpieczenia i że Ubezpieczający nie będzie zgłaszał żadnych innych roszczeń. Ubezpieczyciel zobowiązuje się traktować niniejsze informacje jako ściśle poufne. We hereby declare, that the statements made by us in this Questionnaire and Proposal are to the best of our knowledge and belief, complete and true, and we hereby agree, that this Questionnaire and Proposal form the basis and is part of any Policy issued in connection with the above risk. It s agreed, that the Insurers are liable in accordance with the terms of the Policy only and that the Insured will not lodge any other claims of whatever nature. The Insurers undertake to deal with this information in strict confidence. Wyrażam zgodę na informowanie mnie o nowych produktach i usługach oferowanych przez InterRisk S.A. Vienna Insurance Group. Oświadczam że zostałem(am) poinformowany(a) o zasadach i prawach wynikających z ustawy z dnia 29 sierpień 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz.U. Nr133, poz. 883 z późn. zm.), a w szczególności o poniższym: 1. Administratorem moich danych osobowych jest InterRisk Towarzystwo Ubezpieczeń Spółka Akcyjna Vienna Insurance Group z siedzibą w Warszawie, ul. Noakowskiego 22, 2. obowiązek podania danych zawartych we wniosku, niezbędnych do oceny ryzyka, wynika z art. 24 ust. 1 Ustawy z dnia 22 maja 2003 roku o działalności ubezpieczeniowej (Dz.U. z 2003 r. Nr 124, poz ze zm.), 3. mam prawo wglądu do swoich danych osobowych oraz prawo do ich poprawiania i uzupełniania zgodnie z aktualnym stanem. Niniejszym oświadczam, że owu ryzyk budowlanych/ montażowych (OWU CAR/EAR), zatwierdzone Uchwałą nr 54/2010 Zarządu InterRisk Towarzystwo Ubezpieczeń Spółka Akcyjna Vienna Insurance Group z dnia r. zostały mi doręczone przed zawarciem umowy ubezpieczenia i po zapoznaniu się z ich treścią składam niniejszy wniosek. Miejscowość... Data... Podpis... Executed at Date Signature Uwagi przyjmującego wniosek: Remarks of the person accepting this proposal form: Podpis / Signature IR/W/EAR2/M23 5