FORMULARZ ZGŁOSZENIA UCZESTNIKA PROJEKTU Szkoła zawodowa wybór w przyszłość

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "FORMULARZ ZGŁOSZENIA UCZESTNIKA PROJEKTU Szkoła zawodowa wybór w przyszłość"

Sylwia Janiszewska
7 lat temu
Przeglądów:

1 Data złożenia Formularza:. CZĘŚĆ A Dane uczestnika Nazwisko: Data urodzenia - (RRRR-MM-DD) Imię: - - Płeć*: Kobieta* Mężczyzna* PESEL: Wiek:..lat Wykształcenie*: Gimnazjalne* Inne* Opieka nad dziećmi do lat 7 lub opieka nad osobą zależną: Tak* Nie* Adres zamieszkania: Ulica: Nr domu: Nr mieszkania: Miejscowość: Miasto* Wieś* Gmina: Kod pocztowy: - Powiat: Województwo: Dane kontaktowe: Tel.: Dane osobowe rodziców/opiekunów prawnych (dot. uczniów, którzy nie ukończyli 18 roku życia) Imię i nazwisko rodzica/opiekuna: Adres zamieszkania rodzica/opiekuna (ulica, nr domu, mieszkania, kod pocztowy, miejscowość): Tel. kontaktowy: CZĘŚĆ B Kryteria formalne Status ucznia kształcenia praktycznego: w Centrum Edukacji Zawodowej w Sieradzu Zgoda Rodziców/ Opiekunów prawnych na uczestnictwo dziecka w projekcie (dot. niepełnoletnich Uczestników Projektu) WYRAŻAM ZGODĘ (podpis Rodzica/ Opiekuna) NIE WYRAŻAM ZGODY (podpis Rodzica/ Opiekuna)

2 Dotyczy Zadania 2 i 7 Ukończony 18 rok życia: NIE CZĘŚĆ C Kryteria merytoryczne Min. ocena dostateczna 1 pkt. Dodatkowo 1 pkt. za każdy stopień powyżej oceny dostatecznej Zadanie 1 Dodatkowe zajęcia specjalistyczne, prowadzone w formie kształcenia CEZ umożliwiające uczniom z kierunku Technik urządzeń i systemów energetyki odnawialnej, uzyskiwanie i uzupełnianie wiedzy i umiejętności praktycznych z zakresu Odnawialnych Źródeł Energii w Nowoczesnym Budownictwie Zadanie 2 Dodatkowe zajęcia specjalistyczne, prowadzone w formie kształcenia modułowego, realizowane we współpracy z podmiotami z podmiotami z otoczenia społeczno-gospodarczego CEZ umożliwiające uczniom (z kierunków T. pojazdów samochodowych, T. mechanik, T. mechatronik, Blacharz samochodowy, Ślusarz, Mechanik pojazdów samochodowych, Monter mechanik, Murarz tynkarz) nabycie kwalifikacji zawodowych z zakresu Spawania metodą MAG i MMA oraz doposażenie pracowni/warsztatów dla zawodów: Ślusarz, T. urządzeń i systemów energetyki odnawialnej, T. mechanik Zadanie 3 Dodatkowe zajęcia specjalistyczne, prowadzone w formie kształcenia CEZ umożliwiające uczniom uzyskiwanie i uzupełnianie wiedzy i umiejętności z zakresu Mechatroniki- nowoczesnych rozwiązań przemysłowych oraz doposażenie pracowni dla zawodu Technik Mechatronik

3 Zadanie 4 Doradztwo edukacyjno- zawodowe Rekomendacja doradcy zawodowego na podstawie testu diagnostycznego (wypełnia Doradca Zawodowy): Rekomendowany do uczestnictwa (podpis Doradcy Zawodowego) Nierekomendowany do uczestnictwa (podpis Doradcy Zawodowego ) Zadanie 5 Dodatkowe zajęcia specjalistyczne, prowadzone w formie kształcenia CEZ umożliwiające uczniom uzyskiwanie i uzupełnianie praktycznej wiedzy i umiejętności z zakresu Bezpieczeństwa i ekologii pojazdów oraz doposażenie pracowni dla zawodu Technik pojazdów samochodowych Zadanie 6 Dodatkowe zajęcia specjalistyczne, prowadzone w formie kształcenia CEZ umożliwiające uczniom uzyskiwanie i uzupełnianie praktycznej wiedzy i umiejętności z zakresu Nowoczesnych Technologii Budowalnych i technik komputerowych w budownictwie Zadanie 7 Dodatkowe zajęcia specjalistyczne, prowadzone w formie kształcenia CEZ umożliwiające uczniom uzyskiwania kwalifikacji zawodowych z zakresu Eksploatacji sieci i urządzeń elektrycznych oraz doposażenie pracowni dla zawodu Technik Elektryk CZĘŚĆ D Kryteria premiujące (wypełnia Pedagog Szkolny) Uczeń o specjalnych potrzebach edukacyjnych i/ lub z niepełnosprawnościami 2 pkt.: (podpis Pedagoga Szkolnego) NIE (podpis Pedagoga Szkolnego )

4 Płeć- Kobieta 2 pkt.: (podpis Pedagoga Szkolnego) NIE (podpis Pedagoga Szkolnego ) Uczeń z obszarów wiejskich 2 pkt.: (podpis Pedagoga Szkolnego) NIE (podpis Pedagoga Szkolnego ) Średnia ocena z przedmiotów zawodowych (min. ocena dobra 1 pkt.): Zobowiązuję się do dobycia praktyk zawodowych / stażu (niepotrzebne skreślić) w ilości 150 godzin u pracodawcy w terminie wskazanym przez organizatora * Należy wstawić znak x we właściwym polu (czytelny podpis Uczestnika). (czytelny podpis Rodzica/ Opiekuna prawnego) Wypełnia Koordynator Projektu: Liczba uzyskanych punktów:. (podpis Koordynatora Projektu)

5 Sieradz dnia. Ob...ur. dnia. w.. Imiona rodziców... Miejsce zamieszkania.. nr domu. kod pocztowy. Nr ewidencyjny PESEL.. Ja niżej podpisany(a) oświadczam, że nie posiadam adresu na poczcie e mail.. Czytelny podpis Projekt nr RPLD /15, pn. Szkoła zawodowa wybór w przyszłość, Sieradz dnia. Ob...ur. dnia. w.. Imiona rodziców... Miejsce zamieszkania.. nr domu. kod pocztowy. Nr ewidencyjny PESEL.. Ja niżej podpisany(a) oświadczam, że nie posiadam adresu na poczcie e mail.. Czytelny podpis

6 OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU W związku z przystąpieniem do projektu pn. Szkoła zawodowa wybór w przyszłość, oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż: 1) administratorem moich danych osobowych jest Minister Rozwoju Regionalnego pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, mający siedzibę przy ul. Wspólnej 2/4, Warszawa. 2) podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.) dane osobowe są niezbędne dla realizacji Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 3) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu Szkoła zawodowa wybór w przyszłość, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości 4) moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej Urząd Marszałkowski Województwa Łódzkiego, al. Piłsudskiego 8, Łódź; beneficjentowi realizującemu projekt Powiat Sieradzki; Centrum Edukacji Zawodowej w Sieradzu jako placówce realizującej projekt w imieniu beneficjenta. Moje dane osobowe mogą zostać udostępnione firmom badawczym realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej, Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej lub beneficjenta badania ewaluacyjne oraz specjalistycznym firmom realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej lub Instytucji Pośredniczącej kontrole; 5) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; 6) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania. Sieradz, dn. MIEJSCOWOŚĆ I DATA CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU * * W przypadku deklaracji uczestnictwa osoby małoletniej oświadczenie powinno zostać podpisane przez jej prawnego opiekuna.

Podobne dokumenty

FORMULARZ ZGŁOSZENIA UCZESTNIKA PROJEKTU Szkoła zawodowa wybór w przyszłość

Data złożenia Formularza:. FORMULARZ ZGŁOSZENIA UCZESTNIKA PROJEKTU Szkoła zawodowa wybór w przyszłość CZĘŚĆ A Dane uczestnika Nazwisko: Data urodzenia - (RRRR-MM-DD) Imię: - - Płeć*: Kobieta* Mężczyzna*