zachowawczego dużych zmian w tkankach okołowierzchołkowych

Transkrypt

1 Czas. Stomat., 2005, LVIII, 3 Leczenie dużych zmian w tkankach okołowierzchołkowych The treatment of large periapical lesions Elżbieta Bołtacz-Rzepkowska 1, Agnieszka Żęcin 2 Z Zakładu Stomatologii Zachowawczej UM w Łodzi 1 Kierownik: prof. dr hab. n. med. D. Piątowska Z Zakładu Endodoncji UM w Łodzi 2 Kierownik: prof. dr hab. n. med. H. Pawlicka Streszczenie W pracy oceniono wyniki krótkoterminowego leczenia zachowawczego dużych zmian w tkankach okołowierzchołkowych (okw) z zastosowaniem wodorotlenku wapnia jako wkładki antyseptycznej. Materiał badawczy stanowiło 37 zębów u 34 pacjentów w wieku od 19 do 58 lat. Oceniono klinicznie i radiologicznie 34 zęby. Dodatni wynik leczenia uzyskano w 31 z 34 skontrolowanych zębów. W większości leczonych zębów nastąpiło całkowite wygojenie zmian w tkankach okw. Niepowodzenie odnotowano w przypadku 3 zębów. Na podstawie uzyskanych wyników można stwierdzić, że niezależnie od wielkości zmian w tkankach okw powinno zostać podjęte leczenie metodami zachowawczymi. Zaobserwowano także, że duże zmiany w tkankach okw można leczyć metodą krótkoterminową. HASŁA INDEKSOWE: duże zmiany okołowierzchołkowe, krótkoterminowe leczenie endodontyczne Summary The results of elective conservative treatment of large periapical lesions, using calcium hydroxide as an antiseptic intracanal medicament, have been evaluated in this study. The study material comprised of 37 teeth in 34 patients aged from 19 to 58. Clinical and radiological evaluation of 34 teeth was performed. A positive treatment result was obtained in 31 of 34 controlled teeth. In the majority of teeth treated, complete resolution of the periapical lesions occurred. Treatment was unsuccessful in the case of 3 teeth. On the basis of results it may be said that, regardless of the dimensions of the periapical lesion, treatment using conservative methods should be undertaken. It was also found that large periapical lesions may be treated by a short-term method.. KEYWORDS: large periapical lesions, short-term endodontic treatment Wstęp Proces chorobowy toczący się w jamie zęba często bywa przyczyną zmian patologicznych w obrębie tkanek okołowierzchołkowych (okw). Bakterie bytujące w kanale oraz produkty ich metabolizmu powodują odczyn zapalny, który w konsekwencji może prowadzić do zniszczenia kości. Poglądy na leczenie dużych zmian okw są kontrowersyjne. Możliwa jest zachowawcza terapia endodontyczna, leczenie zachowawczo-chirurgiczne, a w skrajnych przypadkach usunięcie zęba. Podczas zachowawczego leczenia dużych zmian okw stosuje się z powodzeniem wodorotlenek wapnia. W piśmiennictwie jest opisywane krótko- i długotrwałe działanie tego preparatu (2, 24, 26). Krótkotrwale wodorotlenek wapnia wykazuje silne działanie bakteriobójcze. Użyty jako wkładka antyseptyczna całkowicie eliminu- 158

2 2005, LVIII, 3 Leczenie zmian w tkankach okołowierzchołkowych je lub znacznie ogranicza liczbę drobnoustrojów w świetle kanału korzeniowego. Długotrwałe działanie wodorotlenku wapnia jest związane z jego zdolnością do pobudzania mineralizacji tkanek i gojenia zmian okw. Zdaniem niektórych autorów (6, 24), pobudzanie odnowy kostnej następuje pod wpływem ciągłej dyfuzji jonów wapniowych i hydroksylowych, z preparatu do tkanek otaczających ząb. Długotrwałe stosowanie wodorotlenku wapnia polega na pozostawieniu go w kanale na okres 2 3 miesięcy. Po tym czasie zmiany są oceniane radiologicznie i w razie potrzeby preparat jest zakładany ponownie na kolejne 3 miesiące, aż do momentu wystąpienia znacznej poprawy lub całkowitego wygojenia się zmian (10). Ostatnio poddano w wątpliwość długotrwałe stosowanie wodorotlenku wapnia podczas leczenia przewlekłych zmian zapalnych w tkankach okw. Badania Rasmussena i Mjora (23) dowodzą, że opisane mechanizmy gojenia, z ciągłą dyfuzją jonów zachodzą tylko wówczas, gdy preparat znajduje się w bezpośrednim kontakcie z tkankami. Ma to miejsce w przypadku leczenia zębów z nieukształtowanym wierzchołkiem, perforacją lub resorpcją zewnętrzną korzenia. Uzyskiwanie pozytywnych wyników leczenia jest prawdopodobnie wyłącznie efektem usunięcia czynników patogennych z systemu kanałowego. W świetle powyższych rozważań podjęcie krótkotrwałego leczenia endodontycznego dużych zmian okw wydaje się uzasadnione. Dodatkową inspiracją do powstania tej pracy był przypadek pacjentki, u której jedna z autorek leczyła ząb trzonowy żuchwy z dużymi zmianami w tkankach okw (ryc. 1a). Po opracowaniu kanałów według ogólnie przyjętych zasad zastosowano wkładkę antyseptyczną z wodorotlenku wapnia na tydzień. Następnie kanał dalszy wypełniono ostatecznie (leczenie krótkotrwałe), z kolei kanały bliższe wypełniono czasowo wodorotlenkiem wapnia na okres 3 miesięcy (leczenie długotrwałe). Po tym okresie preparat wymieniono dwukrotnie co 3 miesiące. Na zdjęciach rtg po upływie 10 miesięcy, po 2 i 4 latach od rozpoczęcia leczenia nie zauważono różnic w gojeniu się zmian w okolicy okw korzenia dalszego i bliższego (ryc. 1b, c, d). C e l e m p r a c y była ocena możliwości krótkotrwałego leczenia endodontycznego dużych zmian okołowierzchołkowych, z zastosowaniem wodorotlenku wapnia jako wkładki antyseptycznej. Materiał i metody Materiał badawczy stanowiło 37 zębów u 34 pacjentów w tym 17 kobiet i 17 mężczyzn. Wiek pacjentów wahał się od 19 do 58 lat (średnia wieku 36,4 ± 11,6 SD). Na podstawie wywiadu, badania klinicznego i radiologicznego rozpoznano przewlekłe lub przewlekłe zaostrzone zapalenie tkanek okw. Liczbę leczonych zębów, w zależności od rodzaju zęba i rozpoznania, przedstawiono w tab. I. Przed przystąpieniem do leczenia, wykonano rentgenowskie zdjęcie zębowe dla oceny budowy anatomicznej zęba oraz wielkości ogniska osteolitycznego w tkankach okw. W pracy przedstawiono przypadki leczenia zachowawczego dużych zmian okw, których średnica była nie mniejsza niż 8 mm. W każdym przypadku obliczono przybliżoną powierzchnię zmiany, którą stanowił iloczyn dwóch pomiarów (ryc. 2). Pierwszy pomiar to długość większej średnicy (a), drugi pomiar to długość średnicy prostopadłej do pierwszej (b). Leczenie endodontyczne wykonywano z użyciem koferdamu zgodnie z obowiązującymi zasadami. Po obliczeniu długości roboczej radiologiczną metodą dodawania wg Ingla (13) lub metodą elektroniczną (endometr Root ZX Morita, Kioto, Japonia), kanały opracowano techniką step-back lub step-down ręcznymi pilnikami Kerra. Podczas opracowania jamę zęba płukano obficie 2% NaOCl, 15% EDTA oraz roztworem fizjologicznym soli. Po chemomechanicznym opracowaniu i osuszeniu kanałów, stosowano wkładkę antyseptyczną z wodorotlenku wapnia przez okres dni. Stosowano Calxyl 159

3 E. Bołtacz-Rzepkowska, A. Żęcin Czas. Stomat., Ta b e l a I. Liczba leczonych zębów w zależności od rozpoznania klinicznego i rodzaju zęba Leczone zęby Przewlekłe zapalenie tkanek okw Przewlekłe zaostrzone zapalenie tkanek okw Siekacze Kły 1-1 Przedtrzonowce Trzonowce Razem Szczęka Żuchwa Razem Razem Ryc. 1. Pacjentka lat 35; a ząb 46 przed leczeniem z ćwiekami pomiarowymi w kanałach korzeniowych, widoczne rozległe zmiany w tkankach okw, b zdjęcie kontrolne po 10 miesiącach, po ostatecznym wypełnieniu wszystkich kanałów, widoczna znaczna odbudowa struktury kostnej, c zdjęcie kontrolne po 2 latach i d po 4 latach od rozpoczęcia leczenia. 160

4 2005, LVIII, 3 Leczenie zmian w tkankach okołowierzchołkowych Ryc. 2. Sposób obliczania przybliżonej powierzchni zmiany opis w tekście. (OCO Präparate GmbH, Dirmstein, Niemcy) lub Biopulp (Chema Elektrometr, Rzeszów, Polska). W przypadkach utrzymującego się wysięku, po ponownym opracowaniu kanału, zakładano preparat na następny tydzień. Po tym okresie kanały wypełniano ostatecznie techniką kondensacji bocznej gutaperki, stosując jako uszczelniacz pastę AH plus (Dentsply DeTrey, Konstanz, Niemcy) lub Endomethasone (Septodont, Saint-Maur, Francja). W pięciu przypadkach zaostrzeń przebiegających z nasilonymi objawami klinicznymi, w postaci obrzęku tkanek miękkich, podwyższonej ciepłoty ciała oraz ogólnego złego samopoczucia, zastosowano antybiotyk (Clindamycin w tabl. 300 mg co 6 godz.). Wyniki leczenia oceniano radiologicznie po 6-8 miesiącach, miesiącach oraz 2 latach i powyżej od rozpoczęcia leczenia. Najdłuższy okres obserwacji wynosił 10 lat. W ocenie wyników leczenia uwzględniono: całkowite wyleczenie (brak objawów klinicznych, pełna odbudowa struktury kostnej), znaczną poprawę (brak objawów klinicznych, znaczna odbudowa struktury kostnej), brak poprawy (brak objawów klinicznych, brak różnic w obrazie radiologicznym pomiędzy zdjęciem kontrolnym i początkowym), pogorszenie (brak/lub występowanie objawów klinicznych, powiększenie ogniska rozrzedzenia kostnego na zdjęciu kontrolnym w porównaniu z początkowym). Oceniając wyniki leczenia uwzględniono wielkość zmian w tkankach okw. Wyodrębniono zmiany, których przybliżona powierzchnia nie przekraczała 100 mm 2 oraz zmiany, których przybliżona powierzchnia była równa lub wyższa niż 100 mm 2. W analizie statystycznej wykorzystano test dokładny Fishera (4), przyjmując poziom istotności α=0,05. Wyniki Leczono endodontycznie 37 zębów, w tym 34 objęto badaniem kontrolnym. W tabeli II zestawiono wyniki leczenia w zależności od wielkości zmian. W 15 leczonych przypadkach przybliżona powierzchnia zmian wynosiła powyżej 100 mm 2. Dodatni wynik leczenia uzyskano w 31 z 34 skontrolowanych zębów. W większości leczonych zębów nastąpiło całkowite wygojenie się zmian w tkankach okw. Ujemny wynik terapii odnotowano w 3 zębach. Analiza statystyczna uzyskanych wyników nie wykazała różnicy istotnej statystycznie (p=0,999) w powodzeniu leczenia endodontycznego, w odniesieniu do zmian, których wielkość nie przekraczała 100 mm 2, w porównaniu ze zmianami, których wielkość była równa lub przekraczała 100 mm 2. Uzyskane wyniki ilustrują ryc. 3a, b, c, d, 4a, b, c, 5a, b, c. Dyskusja Ostatnio często dyskutowanym zagadnieniem jest skuteczność i celowość długotrwałego stosowania wodorotlenku wapnia w leczeniu przewlekłych zapaleń tkanek okw. Wyniki badań (1, 18, 35) jednoznacznie potwierdzają rolę bakterii i produktów ich metabolizmu w powstawaniu zmian w tkankach okw. Obecność drobnoustrojów ogranicza się głównie do systemu kanałowego, dlatego leczenie endodontyczne powinno być 161

5 E. Bołtacz-Rzepkowska, A. Żęcin Czas. Stomat., Ryc. 3. Pacjent lat 60; a ząb 22 przed leczeniem, b po wypełnieniu kanału korzeniowego, rozległe zmiany w tkankach okw obejmujące korzeń zęba 22 i 23 sięgające do przedniej powierzchni korzenia zęba 21, c zdjęcie kontrolne po 1 roku, widoczna znaczna odbudowa struktury kostnej, d zdjęcie kontrolne po 3 latach, widoczna całkowita odbudowa struktury kostnej. Ryc. 4. Pacjent lat 24; a ząb 11 przed leczeniem, b zdjęcie kontrolne po 6 miesiącach, widoczna odbudowa struktury kostnej, c zdjęcie kontrolne po 2 latach. Ryc. 5. Pacjent lat 20; a ząb 46 w trakcie leczenia z ćwiekami pomiarowymi w kanałach korzeniowych, rozległe zmiany obejmujące obydwa korzenie zęba, b zdjęcie kontrolne po 6 miesiącach, znaczna odbudowa struktury kostnej, c zdjęcie kontrolne po 2 latach, widoczna całkowita odbudowa struktury kostnej. ukierunkowane przede wszystkim na usunięcie przyczyny, czyli na eliminację bakterii ze światła kanału korzeniowego. Chemomechaniczne opracowanie i szczelne wypełnienie systemu kanałowego z zachowaniem prawidłowych reakcji obronno-naprawczych organizmu na ogół po- 162

6 2005, LVIII, 3 Leczenie zmian w tkankach okołowierzchołkowych Ta b e l a I I. Wyniki leczenia w zależności od wielkości zmian w tkankach okołowierzchołkowych Wielkość zmian w tkankach okw całkowite wyleczenie Dodatnie znaczna poprawa razem brak poprawy Ujemne pogorszenie razem <100 mm mm Razem Razem wodują samoistne gojenie się zmian w tkankach okw. Niektórzy autorzy (11, 17, 24) reprezentują jednak pogląd, że w przypadku leczenia dużych zmian zapalnych, długotrwałe stosowanie wodorotlenku wapnia jest konieczne. Istnieje hipoteza, że jony hydroksylowe uwalniane z preparatów wodorotlenkowo-wapniowych neutralizują kwaśne środowisko ogniska zapalnego (12) oraz stwarzają optymalne warunki (ph~10,2) dla działania fosfatazy zasadowej (9). Natomiast jony wapniowe, redukując przepuszczalność naczyń włosowatych, zwiększają aktywność, zależnej od wapnia, pirofosfatazy (12). Opisane mechanizmy powodują pobudzenie mineralizacji tkanek. Niezbędnym warunkiem długotrwałego działania wodorotlenku wapnia jest stałe uwalnianie jonów hydroksylowych i wapniowych z wkładki endodontycznej. Jony te powinny dyfundować z kanału korzeniowego przez zębinę (kanaliki zębinowe, kanały boczne, otwór wierzchołkowy) i cement korzeniowy na zewnątrz korzenia zęba. Tymczasem najnowsze badania (3, 7, 36) dowodzą, że jony hydroksylowe nie dyfundują z preparatów wodorotlenkowo-wapniowych przez zębinę do tkanek zmienionych zapalnie. Wprawdzie Nerwich i wsp. (21) zaobserwowali zmiany poziomu ph na powierzchni zębiny po wypełnieniu kanału materiałem wodorotlenkowo-wapniowym, ale najwyższą wartość ph stwierdzili już w 2-3 tygodniu badania. W okolicy przyszyjkowej wartość ph wyniosła 9,3 a w okolicy przywierzchołkowej była niższa 9,0. Jak można zauważyć, uzyskane przez tych badaczy stężenia jonów hydroksylowych nie są optymalne (ph~10,2) dla działania fosfatazy zasadowej. Obserwacje wielu autorów (3, 8, 24, 36) dowiodły, że zębina i cement korzeniowy są przepuszczalne dla jonów wapniowych. Jednak zdaniem Żęcin i Piątowskiej (36) oraz Gomesa i wsp. (8), już w trzecim tygodniu badania dyfuzja jonów ulega stabilizacji, a w czwartym tygodniu ilość uwalnianych jonów wapniowych wydaje się nie mieć znaczenia terapeutycznego. Najnowsze doniesienia badaczy japońskich (15), również negują długotrwałe działanie wodorotlenku wapnia. Zdaniem tych autorów, wodorotlenek wapnia w części przywierzchołkowej kanału w ciągu 2 dni zamienia się w węglan wapnia, który jest nieaktywny, a dodatkowo uniemożliwia przepływ jonów z kanału do tkanek okw. Brak dyfuzji powoduje jednak, że przez 6 tygodni, w pozostałej części kanału 90% preparatu nie traci swoich bakteriobójczych właściwości. Z klinicznego punktu widzenia rezultaty wykonanych badań wskazują, że wodorotlenek wapnia jako wkładka antyseptyczna wykazuje dużą, krótkotrwałą skuteczność. Inni autorzy (5, 22, 31, 34) nie kwestionują również krótkotrwałego stosowania Ca(OH) 2, który oprócz działania wyjaławiającego, rozpuszcza części organiczne i powoduje zmniejszenie ewentualnego wysięku. Nadal jednak istnieją rozbieżności zdań co do czasu, w jakim preparat wodorotlenkowo-wapniowy powinien pozostawać w świetle kanału korzeniowego. Byström i wsp. (2) uważają, że cztery tygodnie są wystarczające, aby wyeliminować florę bakteryjną. Reit i Dáhlen (25) po dwóch tygodniach stosowania tego rodzaju wkładki antyseptycznej, stwierdzili obecność mikroorganizmów w 26% przypadków. Natomiast Sjögren i wsp. (31) reprezentują po- 163

7 E. Bołtacz-Rzepkowska, A. Żęcin Czas. Stomat., gląd, że jednotygodniowe leczenie preparatami wodorotlenkowo-wapniowymi eliminuje bakterie w jamie zęba w 100%. W leczonych przez nas przypadkach stosowano Calxyl lub Biopulp przez okres dni, a przy wystąpieniu zaostrzenia przez okres 3 tygodni. Leczenie przewlekłych zapaleń tkanek okw kończy się sukcesem, gdy nastąpi cofnięcie się zmian. Ma to miejsce, kiedy utracone tkanki ulegną regeneracji. Proces naprawy uznaje się za zakończony, kiedy nastąpi odtworzenie więzadła ozębnowego (1). Podczas oceny wyników leczenia endodontycznego, kontrolne zdjęcia rentgenowskie wykazują czasem niewielkie przejaśnienie wokół wierzchołka korzenia zęba. Jest to prawdopodobnie blizna łącznotkankowa, którą obserwuje się niekiedy, nawet po kilku latach. Nie powinna ona budzić niepokoju w przypadku, gdy ząb przyczynowy pozostaje klinicznie asymptomatyczny (17). W trzech spośród przedstawionych przypadków zachowawcze leczenie dużych zmian okw zakończyło się niepowodzeniem. W dwóch przypadkach, w kilka miesięcy po zakończeniu leczenia, ponownie pojawiła się przetoka. U jednej pacjentki utrzymywały się stałe dolegliwości bólowe w okolicy wierzchołka korzenia przez kilka tygodni, zarówno przed, jak i po leczeniu. We wszystkich zębach wykonano resekcję wierzchołka korzenia. Przyczyny niepowodzeń w leczeniu zmian zapalnych w tkankach okw można podzielić na bakteryjne i niebakteryjne (30, 32). Przyczyny bakteryjne to niedostateczne oczyszczenie systemu kanałowego lub obecność bakterii poza wierzchołkiem korzenia zęba. Badania wykazały (16, 29), że nawet podczas prawidłowego chemomechanicznego opracowania jamy zęba w części przywierzchołkowej mogą pozostać bakterie, które podtrzymują stan zapalny. Drobnoustroje mogą się również znaleźć poza wierzchołkiem korzenia, na skutek wprowadzenia zawartości kanału do tkanek otaczających ząb. Badania wykonane w ostatnich latach potwierdziły również obecność bakterii w okolicy okw zębów nieleczonych endodontycznie (27, 33). Stwierdzono, że niektóre mikroorganizmy, takie jak Actinomyces spp. i Propionibacterium propionicum mają zdolność do pokonania mechanizmów obronnych gospodarza, przenikając przez barierę leukocytarną poza wierzchołek i w konsekwencji mogą być przyczyną infekcji zewnątrzkorzeniowej. W takich przypadkach działanie antyseptycznych leków edodontycznych jest nieskuteczne, ponieważ poza kanałem ulegają one neutralizacji (30). Niebakteryjne przyczyny niepowodzeń leczenia endodontycznego występują zdecydowanie rzadziej. Jedną z nich jest obecność torbieli prawdziwej (20). Kryształki cholesterolu, obserwowane w tkance łącznej wokół wyściółki nabłonkowej torbieli są traktowane jak ciało obce i mogą być czynnikiem etiologicznym przewlekłych zmian zapalnych opornych na leczenie (30). Odsetek takich zmian jest jednak niewielki. Zdaniem Naira i wsp. (20) mniej niż 10% wszystkich zmian w tkankach okw stanowią torbiele prawdziwe. Nierozpuszczalne substancje pochodzące z materiałów używanych podczas leczenia endodontycznego, w przypadku gdy znajdą się poza wierzchołkiem korzenia zęba, mogą również powodować reakcję organizmu na obecność ciała obcego. W piśmiennictwie opisano niepowodzenia w leczeniu, których przyczyną był talk pochodzący z ćwieków gutaperkowych (19) lub komponenty celulozowe pochodzące z sączków papierowych i waty (14, 28). Wysoki odsetek pozytywnych rezultatów uzyskanych w naszych badaniach upoważnia do stwierdzenia, że krótkotrwałe leczenie endodontyczne nawet dużych zmian okw jest uzasadnione. Podczas tego leczenia eliminuje się ponadto takie poważne powikłanie, jak wtórna infekcja, która może mieć miejsce przy długotrwałym stosowaniu nieszczelnych wypełnień tymczasowych. Zdaniem Siqueiry i wsp. (30), dopóki cementy tymczasowe są rozpuszczalne w wodzie i wykazują niską odporność na ściskanie, to należy je zastąpić wypełnieniem ostatecznym, tak szybko, jak to jest możliwe. 164

8 2005, LVIII, 3 Leczenie zmian w tkankach okołowierzchołkowych Wnioski 1. Leczenie metodami zachowawczymi powinno zastać podjęte, niezależnie od wielkości zmian w tkankach okołowierzchołkowych. 2. Duże zmiany w tkankach okołowierzchołkowych można leczyć krótkotrwale. 3. Nie gojące się po prawidłowym leczeniu endodontycznym zmiany wymagają interwencji chirurgicznej. Piśmiennictwo 1. Al-Kandari A. M., Al-Quoud O. A., Gnanasekhar J. D.: Healing of large periapical lesions following nonsurgical endodontic therapy: case reports. Quintessence Int., 1994, 25, Byström A., Claesson R., Sundqvist G.: The antibacterial effect of camphorated paramonochlorphenol, camphorated phenol and calcium hydroxide in the treatment of infected root canals. Endod. Dent. Traumatol., 1985, 1, Çalt S., Serper A., Özçelik B., Dalat D. M.: ph changes and calcium ion diffusion from calcium hydroxide dressing materials through root dentin. J. Endod., 1999, 25, Fisher L. D., Van Belle G.: Biostatistics. A Metodology for the Health Sciences. Wiley and Sons, New York Foreman P. C., Barnes I. E.: Review of calcium hydroxide. Int. Endod. J., 1990, 23, Freeman K., Ludington J. R., Svec T. A., Pinero G. J., Hoover J.: Continuously infused calcium hydroxide: its influence on hard tissue repair. J. Endod., 1994, 20, Fuss Z., Rafaeloff R., Tagger M., Szajkis S.: Intracanal ph changes of calcium hydroxide pastes exposed to carbon dioxide in vitro. J. Endod., 1996, 22, Gomes I. C, Chevitarese O., Almeida N. S., Salles M. R., Gomes G. C.: Diffusion of calcium through dentin. J. Endod., 1996, 22, Gordon T. M., Ranly D. M., Boyan B. D.: The effects of calcium hydroxide on bovine pulp tissue: variations in ph and calcium concentrations. J. Endod., 1985, 11, Górnicka A., Żmuda S., Myśliński D.: Preparaty Ca(OH) 2 w leczeniu próchnicy i w endodoncji. Stomat. Współcz., 1998, 3, Gutmann J. L., Fava L. R. G.: Periradicular healing and apical closure of a non-vital tooth in the presence of bacterial contamination. Int. Endod. J., 1992, 25, Heithersay G. S.: Calcium hydroxide in the treatment of pulpless teeth with associated pathology. J. Br. Endod. Soc., 1975, 8, Ingle J. I., Bakland L. K.: Endodontics. 5 th Edition BC Decker Inc. Hamilton, London Koppang H. S., Koppang R., Solheim T., Aarnes H., Stolen S. O.: Cellulose fibers from endodontic paper points as an etiological factor in postendodontic periapical granulomas and cysts. J. Endod., 1989, 15, Kwon T. Y., Fujishima T., Imai Y.: FT- Raman spectroscopy of calcium hydroxide medicament in root canals. Int. Endod. J., 2004, 37, Lin L. M., Pascon E. A., Skribner J., Gäengler P., Langeland K.: Clinical, radiographic, and histologic study of endodontic treatment failures. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol., 1991, 71, Łaszkiewicz J, Banaszek K., Piątowska D., Pawlicka H.: Ocena możliwości leczenia zachowawczego dużych zmian okołowierzchołkowych na podstawie doświadczeń własnych. Czas. Stomat., 1998, LI, 3, Nair P. N. R.: Light and electron microscopic studies of root canal flora and periapical lesions. J. Endod., 1987, 13, Nair P. N. R., Sjögren U., Krey G., Sundqvist G.: Therapy-resistant foreign body giant cell granuloma at the periapex of a root-filled human tooth. J. Endod., 1990b, 16, Nair P. N. R., Sjögren U., Schumacher E., Sundqvist G.: Radicular cyst affecting a root-filled human tooth: a long- term post treatment follow-up. Int. Endod. J., 1993, 26, Nerwich A., Figdor D., Messer H. H.: ph changes in root dentin over a 4-week period following root canal dressing with calcium hydroxide. J. Endod., 1993, 19, Ørstavic D., Kerekes K., Molven O.: Effects of extensive apical reaming and calcium hydroxide dressing on bacterial infection during treatment of apical periodontitis; a pilot study. Int. Endod. J., 1991, 24, Rasmussen P., Mjor I. A.: Calcium hydroxide as ectopic bone inductor in rats. Scand. J. Dent. Res., 1971, 79, Rehman K., Saunders W. P., Foye R. H., Sharkey S. W.: Calcium ion diffusion from calcium hydroxide-containing materials in endodonticaly-treated teeth: An in vitro study. Int. Endod. J., 1996, 29, Reit C., Dáhlen G.: Decision making analysis of endodontic treatment strategies in teeth with apical periodontitis. Int. Endod. J., 1988, 21, Safavi K. E., Dowden W. E., Introcaso J. H., Langeland K.: A comparison of antimicrobial effect of calcium hydroxide and iodine potassium iodide. J. Endod., 1985, 11, Sakellariou P. L: Periapical actinomycosis: report of a case and review 165

9 E. Bołtacz-Rzepkowska, A. Żęcin Czas. Stomat., of the literature. Endod. Dent. Traumatol., 1996, 12, Simon J. H. S., Chimenti R. A., Mintz C. A.: Clinical significance of the pulse granuloma. J. Endod., 1982, 6, Siqueira J. F., Uzeda M.: Intracanal medicaments: evaluation of the antimicrobial effects of chlorhexidine, metronidazole and calcium hydroxide associated with three vehicles. J. Endod., 1997, 23, Siqueira J. F.: Aetiology of root canal treatment failure: why well-treated teeth can fail. Inter. Endod. J., 2001, 34, Sjögren U., Figdor D., Spångberg L., Sundqvist G.: The antimicrobial effect of calcium hydroxide as a short-term intracanal dressing. Int. Endod. J., 1991, 24, Sjögren U., Hagglund B., Sundqvist G., Wing K.: Factors affecting the long-term results of endodontic treatment. J. Endod., 1990, 16, Sjögren U., Happonen R. P., Kahnberg K. E., Sundqvist G.: Survival of Arachnia propionica in periapical tissue. Inter. Endod. J., 1988, 21, Türkün M., Cengiz T.: The effects of sodium hypochlorite and calcium hydroxide on tissue dissolution and root canal cleanliness. Int. Endod. J., 1997, 30, Walton R. E., Ardjmand K.: Histological evaluation of the presence of bacteria in induced periapical lesions in monkeys. J. Endod., 1992, 18, Żęcin A., Piątowska D.: Ocena przepuszczalności zębiny i cementu korzeniowego dla jonów wapniowych i hydroksylowych. Stomat. Współcz., 2002, 4, Otrzymano: dnia 1.XII.2004 r. Adres autorek: Łódź, ul. Pomorska