Formularz zgłoszeniowy

Transkrypt

1 Załącznik nr 1: Formularz zgłoszeniowy Nagrody Polskiej Rady Biznesu im. Jana Wejcherta Formularz zgłoszeniowy Nagroda Polskiej Rady Biznesu im. Jana Wejcherta EDYCJA 2016/2017 INFORMACJE WSTĘPNE Wypełniony i podpisany formularz zgłoszeniowy należy wysłać do dnia 31 stycznia 2017 roku na adres: Biuro Polskiej Rady Biznesu, Al. Ujazdowskie 13, Warszawa z dopiskiem Nagroda PRB im. Jana Wejcherta. Możliwe jest także wypełnienie i przesłanie formularza w formie skanu na adres nagroda@prb.pl. Zgłoszenie prosimy również zapisać w formacie.pdf i wysłać na adres nagroda.prb@prb.pl. Zgłoszenie jest skuteczne z chwilą przesłania przez nominowanego kandydata wypełnionego i podpisanego Oświadczenia zgłoszonego, które należy odesłać do 31 stycznia 2017 roku. INFORMACJE O OSOBIE ZGŁASZAJĄCEJ Imię i nazwisko: Nazwa instytucji zgłaszającej: Ulica: Stanowisko: Kod: telefon kontaktowy: Miasto KATEGORIE KONKURSU Nagrody im. Jana Wejcherta przyznawane są w czterech kategoriach. Osoby zgłaszające mogą zgłosić po 1 (słownie: jednej) osobie do każdej z trzech kategorii, zgłoszenia do czwartej kategorii Nagroda specjalna dokonywane są w odrębnej procedurze określonej w Regulaminie. 1

2 SUKCES Osoby kwalifikujące się do tej kategorii powinny spełniać niektóre z poniższych warunków: zrealizowanie lub sfinalizowanie w roku poprzedzającym spektakularnego projektu, który wywarł trwały wpływ na rynek; budowa (lub rewitalizacja) nowej silnej marki (marek); wypromowanie polskiej marki za granicą; spektakularny wzrost udziału w rynku; bezkonkurencyjność zrealizowanego projektu; umasowienie dostępu do nowych technologii bądź innych rozwiązań biznesowych. WIZJA I INNOWACJE Osoby kwalifikujące się do tej kategorii powinny wyróżniać się zastosowaniem odważnej, nowej i niekonwencjonalnej idei biznesowej, a w szczególności: skuteczne i konsekwentne dążenie do realizacji własnej wizji biznesowej wbrew rynkowemu sceptycyzmowi; wprowadzenie na rynek nowatorskich rozwiązań, usług, produktów mogących wpływać pozytywnie na budowanie pozycji firmy wobec konkurencji; odwaga w podejmowaniu skutecznych choć niestandardowych decyzji biznesowych mających trwały, pozytywny wpływ na funkcjonowanie i rozwój przedsiębiorstw; zdolność i determinacja przezwyciężania kryzysów. DZIAŁALNOŚĆ SPOŁECZNA Osoby kwalifikujące się do tej kategorii powinny wykorzystywać dostępny kapitał, wiedzę lub pozycję społeczną, i będąc uczestnikiem życia gospodarczego, politycznego i kulturalnego, powinny realizować działania społeczne i filantropijne, w szczególności: aktywne zaangażowanie kapitałowe lub osobowe w działalność charytatywną lub edukacyjną; skuteczne promowanie idei i rozwiązań wpływających na poprawę życia społecznego; zaangażowanie w przełamywanie społecznego tabu w celu poprawy standardów i jakości życia publicznego (np. przeprowadzenie akcji edukacyjnych); aktywności wspierające rozwój społeczności lokalnych. 2

3 SUKCES SUKCES Informacje o osobie zgłaszanej w kategorii Sukces INFORMACJE O OSOBIE ZGŁASZANEJ W KATEGORII SUKCES Imię i nazwisko: Nazwa firmy/instytucji: Branża: Stanowisko: Ulica: Kod: telefon kontaktowy: Miasto UZASADNIENIE ZGŁOSZENIA W KATEGORII SUKCES Mając na uwadze kryteria i wyznaczniki kategorii Sukces, prosimy poniżej o wyczerpujące, pisemne uzasadnienie ilustrujące działania i osiągnięcia osoby zgłaszanej w tej kategorii. Rekomendowana objętość uzasadnienia to około 1 (słownie: jednej) strony A4. Aby zwiększyć szanse kandydata, prosimy o podanie w uzasadnieniu następujących danych: przychody (ostatnie trzy lata); zysk/strata netto na działalności operacyjnej (ostatnie trzy lata); zatrudnienie; struktura własności przedsiębiorstwa bądź jednostki operacyjnej reprezentowanej przez kandydata. Podanie ww. danych w uzasadnieniu nie jest obligatoryjne. Przekazywane informacje, w tym informacje finansowe, wykorzystywane są jedynie na potrzeby Konkursu i utrzymywane są w tajemnicy. 3

4 SUKCES TREŚĆ UZASADNIENIA: 4

5 WIZJA I INNOWACJE WIZJA I INNOWACJE Informacje o osobie zgłaszanej w kategorii Wizja i Innowacje INFORMACJE O OSOBIE ZGŁASZANEJ W KATEGORII WIZJA I INNOWACJE Imię i nazwisko: Nazwa firmy/instytucji: Branża: Stanowisko: Ulica: Kod: telefon kontaktowy: Miasto UZASADNIENIE ZGŁOSZENIA W KATEGORII WIZJA I INNOWACJE Mając na uwadze kryteria i wyznaczniki kategorii Wizja i Innowacje, prosimy o wyczerpujące, pisemne uzasadnienie ilustrujące działania i osiągnięcia osoby zgłaszanej w tej kategorii. Rekomendowana objętość uzasadnienia to około 1 (słownie: jednej) strony A4. Aby zwiększyć szanse kandydata, prosimy o podanie w uzasadnieniu następujących danych: przychody (ostatnie trzy lata); zysk/strata netto oraz na działalności operacyjnej (ostatnie trzy lata); zatrudnienie; struktura własności przedsiębiorstwa bądź jednostki operacyjnej reprezentowanej przez kandydata. Podanie ww. danych w uzasadnieniu nie jest obligatoryjne. Przekazywane informacje, w tym informacje finansowe, wykorzystywane są jedynie na potrzeby Konkursu i utrzymywane są w tajemnicy. 5

6 WIZJA I INNOWACJE TREŚĆ UZASADNIENIA: 6

7 DZIAŁALNOŚĆ SPOŁECZNA DZIAŁALNOŚĆ SPOŁECZNA Informacje o osobie zgłaszanej w kategorii Działalność Społeczna INFORMACJE O OSOBIE ZGŁASZANEJ W KATEGORII DZIAŁALNOŚĆ SPOŁECZNA Imię i nazwisko: Nazwa firmy/instytucji: Branża: Stanowisko: Ulica: Kod: telefon kontaktowy: Miasto UZASADNIENIE ZGŁOSZENIA W KATEGORII DZIAŁALNOŚĆ SPOŁECZNA Mając na uwadze kryteria i wyznaczniki kategorii Działalność Społeczna, prosimy o wyczerpujące, pisemne uzasadnienie ilustrujące działania i osiągnięcia osoby nominowanej w tej kategorii. Rekomendowana objętość uzasadnienia to około 1 (słownie: jednej) strony A4. Aby zwiększyć szanse kandydata, prosimy o podanie w uzasadnieniu następujących danych: skala pomocy, np. liczba podopiecznych w roku (ostatnie trzy lata); zatrudnienie (ostatnie trzy lata); kwota przeznaczana np. w skali roku na realizację celów pomocowych. Podanie ww. danych w uzasadnieniu nie jest obligatoryjne. 7

8 DZIAŁALNOŚĆ SPOŁECZNA TREŚĆ UZASADNIENIA: 8

9 KONTAKT Więcej informacji na temat Nagrody Polskiej Rady Biznesu im. Jana Wejcherta oraz Regulamin dostępne są na stronie internetowej lub pod numerem telefonu: , , , oraz adresem OŚWIADCZENIA Oświadczam, że zapoznałam/em się z Regulaminem Nagrody Polskiej Rady Biznesu im. Jana Wejcherta i akceptuję go, oraz że znane mi są warunki Konkursu. W szczególności, działając w imieniu firmy zgłaszającej, wyrażam zgodę na wykorzystanie jej nazwy, logotypu oraz znaku towarowego w celu informacji i/lub promocji oraz reklamy Konkursu i działalności Polskiej Rady Biznesu w tym w szczególności na potrzeby promocyjne i marketingowe Nagrody Polskiej Rady Biznesu im. Jana Wejcherta. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych podanych w formularzu w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia Konkursu zgodnie z Regulaminem (obowiązkowe). Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych podanych w formularzu w celach marketingowych, zarówno przez Polską Radę Biznesu, jak i podmioty trzecie (nieobowiązkowe). Wyrażam zgodę na przesyłanie na moje dane podane w formularzu informacji handlowych drogą elektroniczną w rozumieniu ustawy o świadczeniu usług drogą elektroniczną (nieobowiązkowe). Informujemy, że administratorem danych osobowych jest Polska Rada Biznesu Polish Business Roundtable z siedzibą w Warszawie (00-567) przy Al. Ujazdowskich 13. Dane przetwarzane będą w celach, na które wyrazili Państwo zgodę powyżej. Przysługuje Państwu prawo do wglądu i poprawiania swoich danych. Podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek niewyrażenie zgody na przetwarzanie danych w zakresie określonym jako pole obowiązkowe powyżej uniemożliwia zgłoszenie kandydata do Konkursu. Podpis osoby zgłaszanej Data 9