Diagnostyka i leczenie kanałów typu C przegląd piśmiennictwa i obserwacje własne*

Transkrypt

1 Czas. Stomatol., 2009, 62, 8, Polish Dental Society Diagnostyka i leczenie kanałów typu C przegląd piśmiennictwa i obserwacje własne* Diagnostics and treatment of C-shaped root canal systems on the basis of literature and own observations Joanna Bagińska 1, Szczepan Piszczatowski 2, Wojciech Święszkowski 3, Małgorzata Pawińska 1 Z Zakładu Stomatologii Zachowawczej Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku 1 Kierownik: prof. dr hab. n. med. W. Stokowska Z Wydziału Mechanicznego Politechniki Białostockiej² Kierownik: prof. dr hab. inż. J. R. Dąbrowski Z Wydziału Inżynierii Materiałowej Politechniki Warszawskiej³ Kierownik: prof. dr hab. inż. K. J. Kurzydłowski Summary Introduction: C-shaped canals are rare anatomic anomalies in molars. In specialist literature C-shaped canals are classified according to their number, shape and anatomy, as well as the morphology of the pulp chamber floor. Aim of the study: To discuss problems of anatomy, diagnosis and treatment of C-shaped canals on the basis of literature and own observations. Conclusion: Atypical configuration of the C-shaped root canal system may present a challenge during endodontic treatment. Correct interpretation of radiographs, as well as careful cleaning, shaping and obturation of the root canal system increase the chance of positive therapeutic effect. Modern diagnostic methods, e.g. computed tomography help obtain a more accurate picture of the morphology of C-shaped canals. Streszczenie Wprowadzenie: kanały typu C są rzadką nieprawidłowością w budowie morfologicznej zębów trzonowych. W piśmiennictwie spotyka się kilka podziałów kanałów typu C ze względu na ich liczbę, budowę i przebieg oraz morfologię dna komory. Cel pracy: na podstawie piśmiennictwa i własnych obserwacji omówiono zagadnienia związane z budową, diagnostyką i leczeniem kanałów typu C. Podsumowanie: nietypowa budowa kanałów typu C może powodować trudności w czasie leczenia endodontycznego. Właściwa ocena zdjęć radiologicznych oraz precyzyjne postępowanie w trakcie opracowywania i wypełniania kanału zwiększa szansę na osiągnięcie właściwego wyniku leczenia. Zastosowanie tomografii komputerowej pozwala na uzyskanie pełniejszej wiedzy na temat morfologii kanałów typu C. KEYWORDS: C-shaped canals, tooth anatomy, computed microtomography, cone beam computed tomography HASŁA INDEKSOWE: kanały typu C, budowa zęba, mikrotomografia komputerowa, tomografia komputerowa wiązki stożkowej *Praca zrealizowana przy dofinansowaniu ze środków grantu Ministra Nauki i Szkolnictwa Wyższego Nr N /3352 oraz zaprezentowana na Konferencji Naukowej Środowisko a stan jamy ustnej. Postępy w diagnostyce i leczeniu chorób przyzębia i błony śluzowej jamy ustnej zorganizowanej przez Sekcję Periodontologii PTS w dniach IX.2008 r. 629

2 J. Bagińska i in. Czas. Stomatol., Wstęp Kanały typu C są jedną z odmian budowy morfologicznej dolnych zębów trzonowych. Swoją nazwę zawdzięczają ułożeniu ujść kanałowych, które w dnie komory tworzą literę C, zwróconą wypukłością w stronę policzkową lub językową. Zęby z taką morfologią kanałów mogą być przyczyną trudności w leczeniu endodontycznym. Często bywają nierozpoznane lub leczenie jest niewłaściwie wykonane, co w konsekwencji może prowadzić do usunięcia zęba [19]. Budowę typu C najczęściej mają kanały w drugich dolnych zębach trzonowych. Występują one także w pozostałych zębach trzonowych żuchwy. Pojawiają się również doniesienia o nieprawidłowościach tego typu w górnych zębach trzonowych oraz bocznych zębach siecznych w szczęce [8, 10, 17, 22]. U ludności typu kaukaskiego kanały typu C spotykane są bardzo rzadko [4, 25]. Odsetek drugich dolnych zębów trzonowych z taką konfiguracją u osób zamieszkujących Bliski Wschód waha się od 10,6% do 19% [1,9], natomiast u ludności pochodzenia azjatyckiego występowanie kanałów typu C jest dość powszechne, sięgające jednej trzeciej populacji [8, 21, 26]. Etiologia występowania kanałów typu C jest wciąż nieznana. Za najbardziej prawdopodobną przyczynę uważa się zaburzenia rozwojowe pochewki Hertwiga, które uniemożliwiają całkowite oddzielenie korzenia bliższego od dalszego. Korzenie te pozostają zlane z typową głęboką bruzdą biegnącą zwykle na językowej ścianie korzenia [10]. Zlanie korzeni może być również spowodowane stopniowym odkładaniem się cementu korzeniowego [10]. Cel pracy Na podstawie piśmiennictwa i własnych obserwacji opisano zagadnienia związane z budową, diagnostyką i leczeniem zębów z systemem kanałów typu C. Materiał i metody Obserwacja 1 Usunięty z powodu przewlekłego ziarninowego zapalenia tkanek okołowierzchołkowych oraz rozległego ubytku części koronowej ząb 37 poddano badaniu za pomocą mikrotomografii komputerowej oraz tomografii komputerowej wiązki stożkowej (ang. cone beam computed tomography CBCT). Mikrotomografie zostały wykonane na Wydziale Inżynierii Materiałowej Politechniki Warszawskiej, z użyciem tomografu SkyScan Wykonano 922 warstwy w rozdzielczości 696x696 piksela. Rozmiar poszczególnych pikseli oraz odległość pomiędzy poszczególnymi warstwami wynosiła 0,02 mm. Uzyskane dane zostały zapisane jako pliki graficzne (bmp) i przeniesione do systemu MIMCS v.11 (Materialise, N.V., Belgia) w Katedrze Inżynierii Materiałowej i Technologii Maszyn Politechniki Białostockiej. Badanie CBCT wykonano aparatem ProMax 3D (Planmeca Oy, Finlandia). Zarejestrowano 501 warstw o rozdzielczości 501x501 pikseli. Uzyskany rozmiar pojedynczego piksela oraz odległość między warstwami wynosiły 0,16 mm. Wyniki, zapisane w postaci cyfrowej przy wykorzystaniu formatu DICOM, zostały poddane dalszej analizie za pomocą systemu MIMICS. Wyniki poszczególnych badań posłużyły do opracowania trójwymiarowych (3-D), komputerowych rekonstrukcji badanego zęba. Wykonano również wizualizację systemu kanałów wykorzystując w tym celu operacje algebraiczne na bryłach. Rycina 1 ilustruje odtworzone na podstawie mikrotomografii charakterystyczne cechy zęba 37 z kanałem typu C: dno komory z jednym ujściem kanałowym (ryc. 1a) 630

3 2009, 62, 8 Kanały typu C Ryc. 1. Mikrotomografia komputerowa usuniętego zęba 37 z systemem kanałów typu C rekonstrukcja 3D korzenia zęba (obserwacja 1); a ujście kanału, b bruzda częściowo dzieląca korzeń. Ryc. 3. Przekrój poprzeczny korzenia zęba 37 z systemem kanałowym typu C uzyskany badaniem mikrotomografii komputerowej widoczne miejsce, w którym ściana kanału jest najcieńsza (obserwacja 1). oraz bruzdę na korzeniu (ryc. 1b). W dalszej części korzenia stwierdzono obecność dwóch oddzielnych, znacznie różniących się wielkością kanałów. W okolicy wierzchołka korzenia badaniem mikrotomografii komputerowej uwidoczniono poprzeczne anastomozy pomiędzy kanałami, które nie były widoczne w rekonstrukcji wykonanej na bazie danych z CBCT (ryc. 2). Stwierdzono również obecność złamanego narzędzia kanałowego, które nie zostało wcześniej zauważone (na ryc. 2a widoczne w kolorze czarnym). Dodatkowo, wykorzystując dane z mikrotomografii komputerowej, dokonano pomiarów ściany korzenia w miejscu cieśni i stwierdzono, że w najcieńszym miejscu ma ona 0,39 mm grubości (ryc. 3). Obserwacja 2 Pacjent zgłosił się z powodu występujących okresowo dolegliwości bólowych zęba 47 podczas nagryzania. Badaniem klinicznym stwierdzono brak reakcji zęba 47 na chlorek etylu i nieznaczną jego tkliwość na opukiwanie pionowe. Na wykonanym zdjęciu rtg stwierdzono obecność przejaśnienia w okolicy wierzchołka korzenia zęba 47. Ponadto obraz radiologiczny wskazał na możliwość występowania systemu kanałów typu C. Za takim rozpoznaniem przemawiał pojedynczy, zlany korzeń i słabo widoczne dno komory przesunięte w kierunku wierzchołkowym (ryc. 4a). Po otwarciu zęba stwierdzono w komorze masy zgorzelinowe, zaś po ich usunięciu po- Ryc. 2. Rekonstrukcja 3-D kanałów typu C w zębie 37 (obserwacja 1); a na podstawie mikrotomografii komputerowej, b na podstawie CBCT. Ryc. 4. Ząb 47 z kanałem typu C (obserwacja 2); a stan przed leczeniem, b stan po wypełnieniu kanału korzeniowego. Opis w tekście. 631

4 J. Bagińska i in. Czas. Stomatol., twierdzono obecność jednego ujścia kanałowego typu C. Miazga w kanale była tkliwa i została usunięta w znieczuleniu, a kanał opracowano narzędziami ręcznymi do rozmiaru 25 wg ISO przy wierzchołku korzenia. Następnie wykonano rutynowe leczenie antyseptyczne stosując między wizytami wkładkę z wodorotlenku wapnia do czasu ustąpienia dolegliwości bólowych. Kanał ostatecznie wypełniono kondensacją boczną gutaperki na zimno z uszczelniaczem AH Plus (ryc. 4b). Omówienie wyników i dyskusja Kanały typu C charakteryzuje duża zmienność morfologii. Pierwszego podziału na podstawie wyglądu dna komory dokonali Melton i wsp. [15]. Zęby zaliczane do kategorii I mają zlane trzy ujścia kanałowe, które układają się w literę C, skierowaną wypukłością w stronę językową lub policzkową z jednym kanałem korzeniowym. Noszą one nazwę prawdziwe kanały typu C. W kategorii II dochodzi do zlania dwóch ujść kanałowych: dalszego oraz bliższego policzkowego lub językowego, z pozostawieniem wyodrębnionego kanału bliższego językowego lub policzkowego. Ułożenie ujść kanałów w dnie komory przypomina średnik (;). W kategorii III obserwuje się dwa lub trzy oddzielne ujścia kanałowe ułożone w literę C. Uważa się, że tzw. prawdziwe kanały typu C (kategoria I) występują rzadko. Prawdopodobnie za powstanie kanałów typu C III kategorii wg Meltona odpowiada odkładanie się z wiekiem cementu korzeniowego, gdyż kanały rozdzielone spotyka się głównie u osób po pięćdziesiątym roku życia [1, 9]. Najnowsze badania wykonane za pomocą nowoczesnych metod radiologicznych wskazują, że klasyfikacja Meltona nie w pełni oddaje złożoną morfologię kanałów typu C [5, 7, 13, 14]. Kanały zęba mogą mieć budowę typu C nawet wówczas, kiedy na to nie wskazuje dno komory, np. gdy w dnie komory znajdują się dwa położone naprzeciw okrągłe lub owalne ujścia kanałów [16]. Fan i wsp. [6], na podstawie mikrotomografii 54 zębów z kanałami typu C stwierdzili, że nie można przewidzieć budowy jamy zębowej w oparciu wyłącznie o wygląd dna komory. Autorzy ci stwierdzili ponadto, że morfologia kanału typu C może się różnić na całej jego długości. Gao i wsp. [7] na podstawie licznych rekonstrukcji 3-D stwierdzili, że układ kanałów typu C odpowiada zwykle jednemu z trzech typów: typ I tzw. połączony, kiedy kanały łączą się w jeden przed osiągnięciem otworu wierzchołkowego, typ II symetryczny dwa oddzielne kanały położone symetrycznie względem podłużnej bruzdy dzielącej korzeń oraz typ III asymetryczny widoczne są dwa kanały, z których jeden ma dużą cieśń położoną wzdłuż furkacji. To sprawia, że kanały są asymetryczne. Również własne obserwacje (obserwacja 1) wskazują na bardzo złożoną budowę systemu kanałów typu C. W dnie komory występowało jedno ujście, które dawało początek dwóm asymetrycznym kanałom połączonym w okolicy przywierzchołkowej anastomozami. Natomiast w zębie 47 stwierdzono obecność tzw. prawdziwego kanału typu C (kategoria I wg Meltona). Rozpoznanie kanału typu C może nastręczać wiele trudności, jednak jak zauważył Weine [24] wykrywalność wzrasta, kiedy lekarze mają świadomość istnienia takiej odmiany. W tabelach 1 i 2 na podstawie piśmiennictwa zebrano cechy kliniczne i radiologiczne wskazujące na obecność kanału typu C [2, 6, 10, 15, 16]. Jak wykazano w obserwacji 2 właściwa analiza zdjęcia radiologicznego umożliwia wy- 632

5 2009, 62, 8 Kanały typu C T a b e l a 1. Kliniczne objawy sugerujące obecność kanału typu C (na podstawie piśmiennictwa) Objawy kliniczne Zlany korzeń z głęboką bruzdą na językowej lub policzkowej ścianie korzenia; bruzda predysponuje do rozwoju choroby przyzębia. Komora z cechami taurodontyzmu: duży wymiar pionowy i nisko położona furkacja; ewentualnie komora zobliterowana. Dno komory z widocznym układem kanałów w kształcie litery C wypukłością skierowaną w stronę policzkową lub językową, widoczne jedno, dwa lub trzy ujścia kanałów. Obfite krwawienie w trakcie ekstyrpacji miazgi; należy różnicować z perforacją dna komory. W kanałach typu C tzw. prawdziwych, istnieje możliwość przesunięcia narzędzia kanałowego od części bliższej do dalszej, w pozostałych konfiguracjach wyczuwa się obecność barier zębinowych. Utrzymujące się dolegliwości bólowe i brak gojenia zapaleń tkanek okołowierzchołkowych pomimo opracowania i wypełnienia trzech kanałów. T a b e l a 2. Radiologiczne objawy sugerujące obecność kanału typu C (na podstawie piśmiennictwa). Objawy radiologiczne Zlany korzeń; ewentualnie widoczne dwa blisko położone korzenie oddzielone cienką linią (ze względu na obecność przegrody łączącej, przepuszczającej promienie rtg). Komora wydłużona, dno komory słabo widoczne. Przebieg kanałów odpowiadający jednemu z poniższych: widoczne są dwa kanały, które łączą się ze sobą i uchodzą jako jeden lub dwa kanały biegnące oddzielnie z osobnymi ujściami, lub dwa kanały z których jeden zakrzywia się i biegnie w poprzek korzenia w kierunku linii oddzielającej kanały. Zbieganie się narzędzi diagnostycznych przy wierzchołku korzenia. Wrażenie przechodzenia narzędziami kanałowymi przez furkację lub obecność materiału wypełniającego w furkacji; należy różnicować z perforacją dna komory krycie tej nieprawidłowości. Należy podkreślić, że w celu lepszej diagnostyki przy podejrzeniu obecności kanału typu C, zdjęcia radiologiczne powinny być oceniane przez kilku doświadczonych lekarzy [2, 10]. Poleca się wykonanie zdjęć w dwóch projekcjach: ortoradialnej oraz skośnej z odchyleniem 20. Pomocne może być zastosowanie nowoczesnych metod radiologicznych opartych o tomografię komputerową [13]. Uzyskane przez nas wyniki wskazują, że możliwości obrazowania wolumetrycznego (CBCT) pozwalają na zadowalające odtworzenie architektoniki zęba, podobnie jak mikrotomografia. Zaletą tomografii wiązki stożkowej jest niewielka dawka promieniowania jonizującego w porównaniu z komputerową spiralną tomografią [18]. Wydaje się, że w ciągu kilku lat CBCT będzie metodą z wyboru w diagnostyce trudnych przypadków endodontycznych. 633

6 J. Bagińska i in. Czas. Stomatol., Złożona budowa zęba z kanałem typu C z licznymi kanałami bocznymi, dodatkowymi oraz anastomozami nie pozwala na całkowite mechaniczne opracowanie [3]. Według Cheunga i wsp. [3] liczba otworów wierzchołkowych może się wahać od 1 do 3, występują również liczne otwory dodatkowe. W swoich badaniach stwierdzili oni, że największa odległość otworu anatomicznego od wierzchołka zęba wynosiła 3,15 mm a jego średnica wahała się od 0,06 mm do 1,34 mm. Jak zauważają Jafarzadeh i Wu [10] kanał bliższy językowy może być wyraźnie krótszy od kanału dalszego. To stwarza możliwość przejścia narzędziem poza wierzchołek korzenia w trakcie jego opracowywania. Zaleca się, aby w trakcie opracowywania kanału typu C zachować ostrożność. W okolicy przewężenia ściana korzenia może być bardzo cienka, co zostało potwierdzone w naszym badaniu. W tym miejscu istnieje duże ryzyko perforacji [2, 20]. Z tego powodu Jafarzadeh i Wu [10] nie zalecają opracowywania okolicy cieśni narzędziami powyżej rozmiaru 25 wg ISO metodą antykrzywiznową. Perforacja korzenia grozi również w przypadku niewłaściwego poszukiwania ujść kanałów i ich poszerzania za pomocą wierteł Gates-Glidden, szczególnie jeśli wcześniej kanał typu C nie został rozpoznany [20]. Opracowanie kanału jest łatwiejsze, jeżeli zabieg wykonuje się z użyciem mikroskopu endodontycznego. W części koronowej jamy zęba pomocne może być zastosowanie podczas opracowania światła lampy do utwardzania wypełnień (ang. fiberopitic transillumination). Światłowód umieszczony od strony policzkowej na wysokości szyjki zęba pozwala lepiej ocenić jamę zębową, która uwidacznia się jako ciemna linia lub przestrzeń [10]. W piśmiennictwie podkreślana jest rola dokładnego płukania kanału w trakcie opracowywania, stosując 5,25% roztwór podchlorynu sodu [2, 10, 24]. Zaleca się również wspomaganie ręcznego opracowania kanałów z zastosowaniem ultradźwięków. To pozwala na usunięcie tkanek z niedostępnych obszarów [2, 10]. W trakcie leczenia zębów z kanałem typu C często jest wskazane zastosowanie opatrunków czasowych z wodorotlenku wapnia, ze względu na utrzymujące się dolegliwości bólowe lub rozległe zmiany w tkankach okołowierzchołkowych. W opisywanej przez nas obserwacji 2 wykryto obecność przejaśnienia w okolicy wierzchołka korzenia leczonego zęba pomimo tego, że miazga w kanale pozostawała żywa. Podczas leczenia zęba 47 (obserwacja 2) ostateczne wypełnienie kanału wykonano metodą kondensacji bocznej gutaperki na zimno uzyskując zadowalający wynik. Jednakże w piśmiennictwie podkreśla się, że w ten sposób trudno jest uzyskać szczelność w przewężeniu pomiędzy poszczególnymi częściami kanału. Znacznie lepszy wynik można uzyskać stosując metodę kondensacji gutaperki na ciepło [2, 10]. W przypadku zastosowania do wypełnienia kanału typu C metod termoplastycznych istnieje niebezpieczeństwo przedostania się gutaperki poprzez anastomozy z jednej części kanału do drugiej. Aby uniknąć takiego powikłania, Walid [23] zaproponował metodę dwóch upychaczy. Poleca on umieszczenie ćwieków głównych w kanale dalszym i przednim językowym. Następnie z kanału przedniego językowego usuwa się cześć gutaperki za pomocą rozgrzanego pluggera, a jego światło do czasu całkowitego wypełnienia kanału dalszego blokuje się rozpychaczem. Zapobiega to przechodzeniu materiału pomiędzy poszczególnymi przestrzeniami endodontycznymi. Liewehr i wsp. [12] zaproponowali do wypełniania kanałów typu C zmodyfikowaną metodę kondensacji bocznej gutaperki na ciepło 634

7 2009, 62, 8 Kanały typu C (ang. zap and tap). Po wypełnieniu kanału metodą bocznej kondensacji na zimno, ćwieki dodatkowo kondensuje się rozgrzanym rozpychaczem w kierunku wierzchołka korzenia, a powstałą w ten sposób przestrzeń wypełnia się ponownie ćwiekami gutaperkowymi na zimno. Zaletą tej metody, w porównaniu z kondensacją boczną na zimno, jest lepsze połączenie ćwieków gutaperkowych. Zęby z systemem kanałów typu C leczone endodontycznie nie zawsze rokują dobrze. Należy pamiętać, że taka budowa zęba jest przeciwwskazaniem do zabiegów z zakresu chirurgii endodontycznej. Jeśli zabieg jest konieczny, Cooke i Cox [4] zalecają rozważenie planowej ekstrakcji z wstecznym wypełnieniem kanału i replantacją zęba. W przypadku konieczności odbudowy protetycznej wskazane jest umieszczenie wkładu koronowo-korzeniowego w części dalszej kanału; również rozmiar wkładu powinien być ograniczony do minimum. Opracowanie części przyśrodkowej pod wkład grozi perforacją lub złamaniem korzenia, ponieważ zarówno ściana policzkowa, jak i językowa są zdecydowanie węższe w części przyśrodkowej. Należy wnikliwie oceniać zdjęcia kontrolne w celu wykluczenia obecności złamania korzenia, które szczególnie często występuje w okolicy furkacji. Takie złamanie zwykle rokuje źle i może być powodem ekstrakcji zęba [11]. Podsumowanie Morfologia zęba z systemem kanałów typu C jest skomplikowana. To powoduje, że leczenie endodontyczne wymaga od lekarza dużego doświadczenia, od momentu rozpoznania aż do ostatecznego wypełnienia kanału. Prawidłowe postępowanie zwiększa szanse na uzyskanie właściwego wyniku leczenia. Nowoczesne metody obrazowania wolumetrycznego w znaczący sposób polepszają diagnostykę nieprawidłowości w budowie zęba. Podziękowania Autorzy dziękują firmie Kol-Dental J. Piłko i J. Nurzyński Spółka Jawna za pomoc w wykonaniu badania CBCT. Piśmiennictwo 1. Al-Fouzan K S: C-shaped root canals in mandibular second molars in a Saudi Arabian population. Int Endod J 2002, 35, 5: Bołtracz-Rzepkowska E, Borczyk D: Kanały typu C częstość występowania, diagnostyka, klasyfikacja i leczenie. Stom Współcz 2003, 10, 5: Cheung G S P, Yang J, Fan B: Morphometric study of the apical anatomy of C-shaped root canal system in mandibular second molars. Int Endod J 2007, 40, 4: Cookie H G 3rd, Cox F L: C-shaped canal configurations in mandibular molars. J Am Dent Assoc 1979, 99: Fan B, Cheung G S P, Fan M, Gutmann J L, Bian Z: C-sheped canal system in mandibular second molars: Part I Anatomical features. J Endod 2004, 30, 12: Fan B, Cheung G S P, Fan M, Gutmann J L, Fan W: C-sheped canal system in mandibular second molars: Part II Radiographic features. J Endod 2004, 30, 12: Gao Y, Fan B, Cheung G S P, Gutmann J L, Fan M: C-shaped canal system in mandibular second molars part IV: 3-D morphological analysis and transverse measurement. J Endod 2006, 32, 11: Gulabivala K, Aung T H, Alavi A, Ng Y-L: Root and canal maofology of Burmese mandibular molars. Int Endod J 2001, 34, 5: Haddad G Y, Neheme W B, Ounsi H F: Diagnosis, classification, and frequency of C- shaped canals in mandibular second molars in the Lebanese population. J Endod 1999, 25, 4:

8 J. Bagińska i in. Czas. Stomatol., 10. Jafarzadeb H, Wu Y N: The C-shaped root canal configuration: a review. J. Endod 2007, 33, 5: Jin G C, Lee S J, Roh B D: Anatomical study of C-shaped canals in mandibular second molars by analysis of computed tomography. J Endod 2006, 32, 1: Liewehr F R, Kulild J C, Primack P D: Obturation of a C-shaped canal using an improved method of warm lateral condensation. J Endod 1993, 19, 9: Lyroudia K, Samkovitis G, Pitas I, Lambrianidis T, Molyvdas I, Mikrogeorgis G: 3D reconstruction of two C-shaped mandibular molars. J Endod 1997, 23, 2: Manning S A: Root canal anatomy of mandibular second molars. Part II. C-shaped canals. Int Endod J 1990, 23, 1: Melton D C, Krell K V, Fuller M W: Anatomical and histological features of C-shaped canals in mandibular second molars. J Endod 1991, 17, 8: Min Y, Fan B, Cheung G S P, Gutmann J L, Fan M: C-shaped canal system in mandibular second molars Part III: The morphology of the pulp chamber floor. J Endod. 2006, 32, 12: de Moor R J G: C-shaped root canal configuration in maxillary first molars. Int Endod J 2002, 35, 2: Ricucci D, Pascon E A, Langeland K: Longterm follow-up on C-shaped mandibular molars. J Endod 1996, 22, 4: Różyłło-Kalinowska I, Różyłło K T: Zastosowanie obrazowania wolumetrycznego w ogólnej diagnostyce stomatologicznej. Magazyn Stomat 2009, 19, 5: Schmidt D: Uczyć się (nie tylko na błędach). Perforacja kanału korzeniowego w kształcie C. Quintessence 2000, 7, 1: Seo M S, Park D S: C-shaped root canals of mandibular second molars in a Korean population: clinical observation and in vitro analysis. Int Endod J 2004, 37, 2: Sidow S J, West L A, Liewehr F R, Loushine R J: Root canal marphology of human maxillary and mandibular third molars. J Endod 2000, 26, 11: Walid N: The use of two pluggers for the obturation of an uncommon C-shaped canal. J Endod 2000, 26, 7: Weine F S: The C-shaped mandibular second molar: incidence and other considerations. J Endod 1998, 24, 5: Weine F S, Pasiewicz R A, Rice R T: Canal configuration of the mandibular second molar using a clinically oriented in vitro method. J Endod 1988, 14, 5: Yang Z P, Yang S F, Lin Y C, Shay J C, Chi C Y: C-shaped root canals in mandibular second molars in a Chinese population. Endod Dent Traumatol 1988, 4, 4: Otrzymano: dnia 17.X.2008 r. Adres autorów: Białystok, ul. Skłodowskiej- Curie 24 A Tel jbaginska@wp.pl 636