WNIOSEK O KREDYT / POŻYCZKĘ w Credit Agricole Bank Polska S.A. B. Formularz danych osobowych uczestników kredytu*

Transkrypt

1 WNIOSEK O KREDYT / POŻYCZKĘ w Credit Agricole Bank Polska S.A. B. Formularz danych osobowych uczestników kredytu* Nr I INFORMACJE PODSTAWOWE Typ uczestnika kredytu: wnioskodawca główny współwnioskodawca poręczyciel Imiona i nazwisko: Numer gospodarstwa domowego: Dane uczestnika kredytu: PESEL: NIP: Dokument tożsamości: Drugi dokument tożsamości: Nazwisko rodowe matki: rodzaj dokumentu: seria: numer: rodzaj dokumentu: seria: numer: Obywatelstwo: Adres zameldowania: Adres do korespondencji: Numer telefonu: Adres Stan cywilny: dom: praca: kom.: kawaler/panna rozwiedziony/rozwiedziona wdowiec/wdowa żonaty/zamężna w separacji Ustrój małżeński: Stopień pokrewieństwa w stosunku do głównego wnioskodawcy: wspólnota majątkowa rozdzielność majątkowa nie dotyczy data ustanowienia rozdzielności Liczba osób na utrzymaniu: (bez wnioskodawców) Wykształcenie: wyższe średnie zawodowe gimnazjalne podstawowe Stosunek do służby wojskowej: uregulowany nieuregulowany nie dotyczy II INFORMACJE O DODATKOWYCH PRODUKTACH: Chęć uzyskania dodatkowego produktu: Rodzaj dodatkowego produktu: (w przypadku zainteresowania uzyskaniem dodatkowego produktu kredytowego należy zaznaczyć odpowiedni produkt) jestem zainteresowany / zainteresowana nie jestem zainteresowany / zainteresowana pożyczka gotówkowa indywidualna linia kredytowa karta kredytowa III INFORMACJE O ZATRUDNIU I DOCHODACH: Liczba miejsc pracy w ciągu ostatnich 18 miesięcy: Kraj uzyskiwania dochodów: Polska kraj UE jaki? Liczba źródeł dochodów: *Osoby prowadzące działalność gospodarczą, rolną lub wykonujący wolny zawód wypełniają dodatkowo Wniosek C. Wniosek B/CA/13/03 str. 1/5

2 A. INFORMACJE O GŁÓWNYM ŹRÓDLE DOCHODÓW Źródło dochodów: Czy Klient posiada udziały w spółce kapitałowej? (np. S.A., Sp. z o.o.) Nazwa spółki: umowa na czas nieokreślony umowa na czas określony renta/emerytura działalność gospodarcza umowa zlecenie umowa o dzieło działalność rolnicza inne: nie Wysokość udziałów (w %): Sposób rozliczenia działalności gospodarczej: Okres uzyskiwania dochodów z danego źródła: Średni miesięczny dochód netto: Stanowisko: od: pełna księgowość podatkowa księga przychodów i rozchodów do: karta podatkowa ryczałt ewidencjonowany Obecne miejsce pracy: nazwa firmy bankowość/finanse administracja handel Branża: reklama/marketing służba zdrowia budownictwo rolnictwo przemysł informatyka/telekomunikacja szkolnictwo usługi inne Liczba pracowników: i więcej B. INFORMACJE O DODATKOWYM MIEJSCU PRACY Źródło dochodów: Sposób rozliczenia działalności gospodarczej: Okres uzyskiwania dochodów z danego źródła: Średni miesięczny dochód netto: Stanowisko: od: umowa na czas nieokreślony umowa na czas określony renta/emerytura działalność gospodarcza pełna księgowość podatkowa księga przychodów i rozchodów do: umowa zlecenie umowa o dzieło działalność rolnicza inne: karta podatkowa ryczałt ewidencjonowany Dodatkowe miejsce pracy: nazwa firmy bankowość/finanse administracja handel Branża: reklama/marketing służba zdrowia budownictwo rolnictwo przemysł informatyka/telekomunikacja szkolnictwo usługi inne Liczba pracowników: i więcej Wniosek B/CA/13/03 str. 2/5

3 IV INFORMACJE O POSIADANYM MAJĄTKU: a) Nieruchomości/ udziały w nieruchomościach: nie RUCHOMOŚCI, UDZIAŁY W RUCHOMOŚCIACH typ adres wartość szacunkowa tytuł prawny b) Ruchomości/ udziały w ruchomościach (np. samochód): nie RUCHOMOŚCI, UDZIAŁY W RUCHOMOŚCIACH (NP. SAMOCHÓD) opis/rok produkcji wartość szacunkowa tytuł prawny c) Rachunki bankowe/lokaty/inne oszczędności: nie RACHUNKI BANKOWE/LOKATY/INNE OSZCZĘDNOŚCI nazwa banku opis/typ rachunku wartość szacunkowa V INFORMACJE O ZOBOWIĄZANIACH: LIMITY W ROR nazwa banku limitu średnie wykorzystanie termin zawarcia umowy konsolidowany KARTY KREDYTOWE nazwa banku limitu średnie wykorzystanie termin zawarcia umowy konsolidowany KREDYTY/POŻYCZKI HIPOTECZNE nazwa banku raty obecna zadłużenia termin zawarcia umowy konsolidowany /refinansowany Czy jedno z w/w zobowiązań jest kredytem w ramach programu Rodzina na swoim? KREDYTY/POŻYCZKI nazwa banku raty obecna zadłużenia termin zawarcia umowy termin spłaty konsolidowany PORĘCZENIA nazwa banku raty obecna zadłużenia termin zawarcia umowy termin spłaty Wniosek B/CA/13/03 str. 3/5

4 alimenty Inne zobowiązania: potrącenia Kwota stałych miesięcznych wydatków: /czynsz, media, składki ubezpieczeniowe, opłaty, czesne, kursy/ inne /opis/ *niepotrzebne skreślić VI OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCÓW O KREDYT: Oświadczam pod rygorem odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 297 Kodeksu karnego, że informacje podane w niniejszym wniosku są zgodne ze stanem faktycznym. Oświadczam, że zobowiązania ujawnione we wniosku wypełniam terminowo. W związku ze złożonym wnioskiem kredytowym, wyrażam zgodę na sprawdzenie przez Bank podanych przeze mnie w niniejszym wniosku danych i załączonych do niego dokumentach, w szczególności w drodze telefo nicznej weryfikacji w celu podjęcia niezbędnych działań związanych z podjęciem przez Bank wnioskowanych przeze mnie czynności bankowych i udzielenia kredytu, w tym oceny przez Bank mojej zdolności kredytowej. 4. Oświadczam, że przeciwko mnie nie toczy się / toczy się postępowanie egzekucyjne. 5. Oświadczam, że ciążą / nie ciążą na mnie żadne zobowiązania z tytułu zaległych podatków lub składek ubezpieczeniowych ZUS/KRUS. 6. Oświadczam, że nie ubiegam się / ubiegam się o kredyt / pożyczkę w innym Banku. rodzaj/ 7. Administratorem podanych przez Pana/Panią danych osobowych jest Credit Agricole Bank Polska S.A., z siedzibą przy Placu Orląt Lwowskich 1, który zbiera dane na zasadzie dobrowolności i będzie je przetwarzał w celu podjęcia niezbędnych działań na Pana/Pani wniosek związanych z wykonywaniem czynności bankowych i zawieraniem umów, a także w celu marketingu własnych produktów i usług Banku. Bank informuje o prawie dostępu do treści podanyh danych oraz prawie ich poprawiania oraz o możliwości przetwarzania dotyczących Pana/Pani danych osobowych w Biurze Informacji Kredytowej z siedzibą w Warszawie, ul. Postępu 17A. Krąg odbiorców tych danych określają obowiązujące przepisy ustawy Prawo bankowe (t.j. Dz.U. z 2002 r., nr 72, poz.665 ze zm.). 8. wyrażam / nie wyrażam zgod(ę/y) na przetwarzanie przez Bank moich danych osobowych, w tym stanowiących tajemnicę bankową po wygaśnięciu/rozwiązaniu Umowy w celu marketingu produktów oferowanych przez Bank, 9. wyrażam / nie wyrażam zgod(ę/y) na udostępnienie przez Bank z siedzibą we Wrocławiu, pl. Orląt Lwowskich 1 wybranym spółkom zależnym, powiązanym oraz dominującym ¹)²) wobec Credit Agricole Bank Polska S.A moich danych osobowych, w tym stanowiących tajemnicę bankową oraz na ich przetwarzanie, w tym wzajemne przekazywanie pomiędzy wskazanymi podmiotami udostępnionych danych w celu marketingu produktów/usług oferowanych przez te podmioty, 10. wyrażam / nie wyrażam zgod(ę/y) na udostępnienie przez Bank z siedzibą we Wrocławiu, pl. Orląt Lwowskich 1 wybranym spółkom zależnym, powiązanym oraz dominującym ¹)²) wobec Credit Agricole Bank Polska S.A. moich danych osobowych, w tym stanowiących tajemnicę bankową oraz na ich przetwarzanie, w tym wzajemne przekazywanie pomiędzy wskazanymi podmiotami udostępnionych danych w celu marketingu produktów/usług oferowanych przez te podmioty po wygaśnięciu/rozwiązaniu Umowy, Powyższe zgody obowiązują w okresie realizacji Umowy oraz po ich rozwiązaniu/wygaśnięciu do czasu ich odwołania. ¹) spółki zależne, powiązane i dominujące w rozumieniu ustawy z dnia 5 września 2000 r. Kodeks Spółek Handlowych, Dz.U. Nr 94, poz.1037 ze zm., oraz ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Prawo bankowe, Dz.U. z 2002 Nr 72, poz.665 ze zm. ²) lista wybranych spółek zależnych, powiązanych i dominujących jest dostępna na stronach internetowych Banku. 1 Upoważniam Credit Agricole Bank Polska S.A. z siedzibą we Wrocławiu przy pl. Orląt Lwowskich 1 do wielokrotnego wystąpienia za pośrednictwem Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie Biuro Obsługi Klienta, Budynek Adgar Plaza ul. Postępu 7, do biur informacji gospodarczej o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących moich zobowiązań (art. 24 ust 1 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010r. o udostępnieniu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych, Dz. U. Nr 81 poz. 530 ze zm.) w okresie ważności niniejszego upoważnienia, tj. w okresie 30 dni od daty jego udzielenia. 1 Ja, niżej podpisany(a) wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i udostępnianie przez Biuro Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie Biuro Obsługi Klienta, Budynek Adgar Plaza, ul. Postępu 17 A przekazanych przez Bank, a dotyczących mnie informacji oraz zapytań banków, stanowiących tajemnicę bankową, powstałych w związku ze złożeniem przeze mnie wniosku skutkującego podjęciem przez Bank czynności bankowych, przez okres nie dłuższy, niż 2 lata od dnia otrzymania przez Biuro Informacji Kredytowej S.A. takiej informacji lub zapytania i w zakresie przewidzianym przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Prawo bankowe oraz innych ustaw. 1 Zgodnie z Ustawą z dnia r. (Dz. U. nr 144, poz.1204) o świadczeniu usług drogą elektroniczną wyrażam zgodę na otrzymywanie informacji handlowych od firmy Credit Agricole Bank Polska S.A. drogą elektroniczną, w związku z wypełnionym i wysłanym przeze mnie formularzem kontaktowym w sprawie kredytu mieszkaniowego w Credit Agricole Bank Polska S.A. 14. wyrażam / nie wyrażam zgod(ę/y) na przekazywanie przez Bank za pomocą środków komunikacji elektronicznej ofert i informacji handlowej w szczególności na wskazany we wniosku / w umowie adres poczty elektronicznej lub numer telefonu (art. 10 ust 2 Ustawy z dnia r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną, Dz. U. Nr 144 poz ze zm.). 15. Oświadczam że, prowadzę / nie prowadzę działalności/ść gospodarczej/ą, zawiesiłem/am działalność gospodarczą od dnia 16. Oświadczam, że nie prowadzą / prowadzę działalności/ść wytwórczej w rolnictwie. Wniosek B/CA/13/03 str. 4/5

5 Oświadczenie w zakresie zgód na wykonanie czynności związanych z nieruchomością stanowiącą zabezpieczenie kredytu/pożyczki, zleconych rzeczoznawcy majątkowemu współpracującemu z firmą zewnętrzna z którą Bank nawiązał współpracę. Wyrażam zgodę na dokonanie przez rzeczoznawcę majątkowego usługi polegającej na: wykonaniu oszacowania badaniu księgi wieczystej wykonaniu operatu szacunkowego nieruchomości weryfikacji postępu prac budowlanych / remontowych Oświadczam, iż umożliwię rzeczoznawcy majątkowemu przeprowadzenie wizji lokalnej nieruchomości jako właściciel lub zainteresowany kupnem nieruchomości, przekażę wszystkie niezbędne dokumenty oraz udzielę wszelkich informacji i wyjaśnień niezbędnych do wykonania usługi. Oświadczam, iż zostałem/am poinformowany o wysokości opłaty za w/w usługę (opłaty za czynności związane z nieruchomością stanowiącą zabezpieczenie kredytu/pożyczki zostały określone w TOiP) i numerze rachunku bankowego na jaki należy dokonać wpłaty za tą usługę. 4. Wyrażam zgodę na udostępnienie przez Credit Agricole Bank polska S.A. z siedzibą we Wrocławiu, pl. Orląt lwowskich 1 Emmerson Evaluation Sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie przy Al. Jana Pawła II 27 moich danych osobowych, w tym stanowiących tajemnicę bankową, takich jak w szczególności: imię i nazwisko, adres zamieszkania (,, nazwa ulicy, nr domu/lokalu), dane dotyczące nieruchomości: rodzaj nieruchomości, nr działki, adres nieruchomości (,, nazwa ulicy, nr domu/lokalu). Wyrażam zgodę na przekazanie wszystkich niezbędnych dokumentów niezbędnych do wykonania czynności opisanej w pkt. 1 powyżej, takich jak w szczególności: odpisu z księgi wieczystej, wypisu z rejestru gruntów, aktów notarialnych. Jednocześnie wyrażam zgodę na przetwarzanie tych danych w celu realizacji przez Emmerson Evaluation Sp. z o.o. czynności o których mowa w pkt. 1 powyżej. Oświadczenie dotyczące Ofert specjalnych / Promocji Oświadczam, iż otrzymałem/łam i zapoznałem/łam się z treścią Regulaminu Promocji / Oferty Specjalnej i przystępuję do promocji / Oferty specjalnej. (nazwa Promocji/oferty specjalnej) Wszystkie pola we wniosku powinny zostać uzupełnione Stwierdza się zgodność danych z okazanymi dokumentami tożsamości oraz potwierdza się autentyczność złożonego wniosku. stempel firmowy Banku data, stempel imienny i podpis pracownika Banku Wniosek B/CA/13/03 str. 5/5