Szumy uszne -diagnostyka i rehabilitacja

Transkrypt

1 Szumy uszne -diagnostyka i rehabilitacja Grażyna Bartnik Sensor Cliniq, Szpital IBIS, Warszawa SZUMY USZNE i HALUCYNACJE SŁUCHOWE (OMAMY) percepcja dźwięków bez obecności źródła zewnętrznego (bez zewnętrznego generatora dźwięków). SZUMY USZNE dźwięki proste, bez znaczenia i treści HALUCYNACJE SŁUCHOWE - dźwięki złożone, niosące jakiś przekaz i treść, powstają w w: zaburzeniach psychicznych (schizofrenia), po zażyciu niektórych leków/środków chemicznych, w patologiach OUN, są fantomową percepcją. SZUMY USZNE 1. SUBIEKTYWNE 2. OBIEKTYWNE= DŹWIĘKI SOMATYCZNE Tinnitus Somatosounds (ponad 98 %) (mniej niż 2 %) 2. DŹWIĘKI SOMATYCZNE powstają w taki sam sposób jak dźwięki zewnętrzne zawsze dochodzi do mechanicznego pobudzenia ślimaka generator fali akustycznej mieści się w okolicy ucha (głowa, szyja pacjenta) można je wysłuchać i zarejestrować w obiektywny sposób powstają najczęściej w wyniku zaburzonego przepływu krwi przez naczynia krwionośne lub w wyniku skurczów mięśniowych 1. SZUMY SUBIEKTYWNE TINNITUS słuchowa percepcja fantomowa, odczucie dźwięków bez mechanicznej, wibracyjnej aktywności ślimaka sygnał szumowy powstaje w wyniku zaburzonej aktywności neuronalnej w drodze słuchowej najczęściej generowany jest z ucha wewnętrznego jest realnym doznaniem bez możliwości obiektywnej rejestracji czy pomiaru różne rodzaje szumów mogą być wynikiem innej aktywności neuronalnej (rodzaj/miejsce) np. ostry/chroniczny szum; obojętny/dokuczliwy szum

2 zrozumienie fantomowego charakteru tinnitusa ma kluczowe znaczenie naukowe i kliniczne NAJNOWSZE DONIESIENIA: w badaniach EEG podwyższona amplituda fal Gamma przy obniżonej amplitudzie fal Alfa badania fmri - różne części CUN są aktywowane u osób z szumami usznymi (kora przedczołowa, struktury układu limbicznego, wzgórze, hipokamp, twór siatkowaty, móżdżek) badania na zwierzętach - w przypadku niektórych szumów znaczną rolę odgrywa niespecyficzna droga słuchowa percepcja szumów i reakcja na szumy uszne są wynikiem aktywacji różnych części CUN przy znacznej aktywacji struktur limbicznych - szumy stają się dużym problemem i są szczególnie dokuczliwe szumy należą do plasticitydiseases tak jak: ból fantomowy, centralny ból neurytyczny w chronicznym szumie dochodzi do rozwoju tzw. szkodliwej plastyczności neuronalnej (ang. harmfulplasticity). zaburzenia plastyczności zmieniają procesy neurofizjologiczne, zaburzają zwrotną informację, równowagę we wzmacnianiu i hamowaniu, czasową synchronizację aktywności neuronalnej, zmieniają połączenia synaptyczne w mózgu itp. obniżona tolerancja na dźwięki jest konsekwencją tych zmian PATOGENEZA SUBIEKTYWNYCH SZUMÓW USZNYCH (TINNITUS) odcięcie dopływu bodźców z obwodowej części drogi słuchowej uszkodzenie ucha wewnętrznego procesy powodujące synchronizację aktywności neuronalnej włókien nerwu słuchowego zaburzenia układu eferentnego aktywacja pozawstęgowej drogi słuchowej zaburzenia w układzie współczulnym zaburzenia w centralnych częściach drogi słuchowej i inne patologiczna aktywność neuronalna w drodze słuchowej - potencjalny sygnał szumowy wyzwala mechanizmy odpowiedzialne za jej wykrywanie, postrzeganie, podtrzymywanie i percepcję w korze mózgowej aktywacja układu limbicznego i autonomicznego układu nerwowego prowadzi do negatywnych reakcji na szum: fizjologicznych i behawioralnych, takich jak: rozdrażnienie,

3 niepokój, napięcie, strach, obniżenie nastroju, nasilenie stresu, zaburzenia codziennych czynności życiowych, funkcji społecznych wytworzenie szkodliwej plastyczności neuronalnej zazwyczaj się utrwala i szumy stają się chroniczne DIAGNOSTYKA co ma wykazać? 1. Badania dotyczące oceny, rodzaju i charakterystyki szumów charakterystyka szumów w klinice badania audiologiczne (psychoakustyczna ocena szumów)- znaczenie tych badań kwestionariusze do oceny intensywności i dokuczliwości szumów do oceny postępów terapii kwestionariusze do oceny stanu psychiczno-emocjonalnego pacjenta, stresu, depresji badania za pomocą: czynnościowego rezonansu magnetycznego (f-mri), tomografii emisji pozytronowej (PET), tomografii emisji fotonowej (SPECT) wykluczenie patologii pozaślimakowych 2. Wykrycie potencjalnego miejsca generacji szumów, ocena funkcji ucha i drogi słuchowej, wyeliminowanie patologii wymagającej innych form terapii badania otolaryngologiczne, audiologiczne, otoneurologiczne omówienie badań, przypadki kliniczne badania obrazowe ( tomografia komputerowa CT, rezonans magnetyczny MRI)- omówienie badań, przypadki kliniczne TERAPIA PACJENTA Z SZUMAMI USZNYMI Model ślimakowy znaczenie historyczne Zmniejszenie/zniesienie percepcji szumów: - farmakoterpia - stymulacja dźwiękowa drogi słuchowej: maskowanie, generatory dźwięków, muzykoterapia, aparaty słuchowe, the NeuromonicsTinnitusTreatment (NTT) - elektrostymulacja implanty ślimakowe, elektryczna stymulacja kory słuchowej, TENS TransElectricalNerveStimulation, TMR TranscranialMagneticStimulation - laseroterapia - tlenoterapia

4 - akupunktura Terapia szumów somatosensorycznych wymaga często dodatkowych technik Zmniejszenie negatywnych reakcji na szumy uszne metody psychologiczne: - wzmocnienie strategii radzenia sobie z szumami i ze stresem, nauka relaksacji oraz techniki poznawczo-behawioralne, zasadnicza rola świadomego myślenie i procesów poznawczych TINNITUS RETRAINING THERAPY TRT TRT opiera się na neurofizjologicznym modelu powstawania szumów usznych autor TRT, prof. Paweł Jastreboff, od początku wskazywał, że w proces odczuwania szumów zaangażowane są wszystkie poziomy drogi słuchowej i kilka podsystemów CUN poza systemem słuchowym szczególne znaczenie ma aktywacja układu limbicznego i autonomicznego układu nerwowego, do których dochodzi poprzez uruchomienie odruchów uwarunkowanych. Wytworzeniu uwarunkowanych odruchów u pacjenta z szumami sprzyja: negatywna konsultacja lekarska, stres emocjonalny, współistnienie kilku czynników ototoksycznych takich jak np.: uraz akustyczny, stres emocjonalny, zaburzenie ukrwienia. jeśli dojdzie do wytworzenia odruchów uwarunkowanych, negatywne reakcje na szumy uszne będą podtrzymywane na stałe. Naturalna, spontaniczna habituacja reakcji nie zachodzi zwykle w wystarczający sposób, bo nie dochodzi zwykle do samoistnego zanikania odruchów. Wręcz odwrotnie, często same się wzmacniają na zasadzie błędnego koła. rozwój zjawiska szumów usznych zgodnie z modelem neurofizjologicznym przedstawiają diagramy Jastreboffa opracowane w 1990 r.. Sygnał szumowy aktywuje układ limbiczny i autonomiczny układ nerwowy poprzez 2 petle: górną i dolną. Pętla górna zawiera ośrodki świadomości (korowe), pętla dolna zawiera ośrodki podświadomości (podkorowe). Pętla górna dominuje w ostrym etapie rozwoju szumów, a kiedy szumy przejdą w stan chronicznydominuje pętla dolna. Tu do omówienia TRZY DIAGRAMY. CELE TRT Habituacja Reakcji (HR) na szumy uszne oraz zlikwidowanie negatywnego wpływu szumów na życie pacjenta. W ten sposób doprowadza się do przerwania połączeń w górnej pętli (pomiędzy ośrodkami korowymi a układem limbicznym i autonomicznym układem nerwowym. Z powodu istnienia aktywacji dolnej pętli, zazwyczaj nie udaje się uzyskać pełnej habituacji reakcji. Wygaszenie transmisji sygnału w dolnej pętli jest stopniowe i wolniejsze, ale w trakcie terapii postępuje do przodu. Dobrze przeprowadzona konsultacja główna jest warunkiem postępu terapii.

5 Habituacja Percepcji (HP). Do habituacji percepcji prowadzi terapia dźwiękiem poprzez zwiększenie tła akustycznego, tak aby sygnał szumowy nie dominował. ZASADY TERAPII DŹWIĘKIEM Nie maskować szumów! Stosować podwyższone tło akustyczne! Unikać ciszy! Nie stosować drażniących dźwięków jako tła! Tu tabela: KATEGORIE TERAPEUTYCZNE W TRT TRT umożliwia też prewencję dokuczliwych szumów usznych. Jeśli działania podejmie się odpowiednio szybko, jest szansa na niedopuszczenie do rozwoju dokuczliwych szumów. Zgodnie z modelem neurofizjologicznym, jeśli pacjent stosuje podwyższone tło akustyczne od razu po pojawieniu się szumów, zmniejsza to ryzyko rozwoju dokuczliwego szumu. Neuronalne połączenia odpowiedzialne za reakcje na szum, nie będą miały dość czasu żeby się utrwalić i łatwiej je przerwać w początkowym stadium. Należy pamiętać, że zarówno duży hałas jak i sztuczna cisza- są zagrożeniem dla powstania szumów usznych. W uzasadnionych przypadkach, dodatkowo oprócz TRT stosuje się wspomagające terapie psychologiczne, których celem jest wzmocnienie habituacji reakcji na szumy uszne. Pacjenci, którzy doświadczają stresu, innych zaburzeń psychologiczno-emocjonalnych, trudności w codziennym funkcjonowaniu i mają problemy z adaptacją do życia z szumami usznymi czasami potrzebują dodatkowego wsparcia psychologiczno-psychiatrycznego Pacjent cierpiący z powodu szumów usznych wymaga zawsze kompleksowego podejścia do terapii. Tylko traktowanie sfery neurofizjologicznej i psychologicznej jako dwóch nierozerwalnie powiązanych ze sobą części człowieka wydaje się aktualnie kluczem do sukcesu.