Powrót do podokostno w z wykorzystaniem osi¹ g

Transkrypt

1 TEMAT MIESIĄCA Stomtologi odtwórz Powrót do podokostno w z wykorzystniem osi¹ g Ginrlo Cortese Szeœæ lt doœwidzeñ w stosow n i podokostnowo-œródkostnyh z t y Urodzony r. w Minturno (W³ohy). Asolwent Wydzi³u Medyyny i Chirurgii Uniwersytetu w Turynie ( r.). Spejlizj w dziedzinie stomtologii, Uniwersytet w Turynie ( r.). Aktywny z³onek rzezywisty The Ademy of Osseointegrtion (od r.). Dyrektor Regionu Piemontu SIMO (Soiet Itlin Mxillo Odontostomtologi). Cz³onek AISI (Ademi Itlin di Stomtologi Implntiprotesi). Wykonuje wolny zwód stomtolog w Turynie; zjmuje siê g³ównie implntologi¹. Bêd¹ przekonny, e hirurgiê o minimlnym stopniu inwzyjnoœi nle y stosowæ przede wszystkim w przypdkh zwnsownego zniku koœi, dr Ginrlo Cortese stworzy³ i optentow³ implnt podokostnowy i podokostnowo-œródkostny z tytnu o strukturze plstr miodu, wymgj¹y tylko jednego etpu postêpowni hirurgiznego, stnowi¹y rozwi¹znie lterntywne woe wielofzowyh tehnik implntologiznyh: ptent w³oski nr ; ptent europejski nr Prezentow³ w³sne dni klinizne n wielu kongresh krjowyh orz w USA: 17. Annul Meeting of The Ademy of Osseointegrtion, Dlls, mr 2002 r., 18. Annul Meeting of Ademy of Osseointegrtion., Boston, 27 lutego 2003 r. Adres utor: Dr Ginrlo Cortese Studio Dentistio Corso Sommeiller 23, Torino ITALIA Tel e-mil: ortese.gin@liero.it Ginrlo Cortese: Rivisitzione delle tenihe implntri sottoperiostee on tenologie vnzte. Sei nni di sperimentzione on griglie sottoperiostee/endossee in titnio nido d pe Copyright y Ginrlo Cortese Copyright for the Polish edition y Mgzyn Stomtologizny Wszystkie prw zstrze one Streszzenie W roku 1999 utor stworzy³ i optentow³ zindywidulizowny podokostnowy i podokostnowo-œródkostny implnt z tytnu o strukturze plstr miodu, który sprwdzi³ w prktye i udoskonli³ w nstêpnyh lth. Jego projekt, tehnikê ziegow¹ orz kilk rezulttów kliniznyh zprezentow³ n 17. doroznym kongresie merykñskiej Akdemii Osseointegrji (The Ademy of Osseointegrtion, AO) w Dlls w roku 2002 i podzs 18. Kongresu AO w Bostonie w roku Omwiny implnt zost³ stworzony spejlnie w elu rozwi¹zywni ekstremlnyh kliniznyh przypdków zniku koœi szzêk pjentów w trkie jednej fzy hirurgiznej, przy stosunkowo ogrnizonyh koszth, tk e y umo liwiæ umieszzenie st³ej implntoprotezy w krótkim zsie, ez konieznoœi stosowni skomplikownyh przedimplntyjnyh ziegów hirurgiznyh. Przedstwione przypdki klinizne dorno tk, y ukzæ uniwerslnoœæ i skuteznoœæ tej metody, stnowi¹ej lterntywê dl innyh, rdziej inwzyjnyh metod implntyjnyh, kosztownyh i wymgj¹yh o wiele d³u szego zsu n przeprowdzenie pe³nej rehilitji ezzênyh pjentów. Hs³ indeksowe: znik koœi, wszzepy podokostnowe, tytn, modele stereolitogrfizne, nó piezoelektryzny, spirln tomogrfi komputerow Minimlly invsive surgery tki el przyœwie k dej dziedzinie wspó³zesnej hirurgii. W stomtologii, jeœli rkuje podstwowyh przes³nek do zstosowni odpowiedniego wszzepu ze sprwdzonyh wielokrotnie œru tytnowyh, w przypdku zniku koœi stosuje siê tehniki regeneryjne, oprte n przeszzepiniu zêsto msywnyh frgmentów koœi pornyh z njró niejszyh zêœi i³ pjent (odinek przedni uhwy, g³¹ÿ uhwy, piszzel, strz³k, grzeieñ iodrowy, sklepienie zszki itd.). Alterntyw¹ dl zstosowni przeszzepów koœi w³snopohodnej s¹ zêsto tkie tehniki, jk: rozszzepinie wyrostk zêodo³owego, osteogenez dystrkyjn pionow i (lu) poziom, sterown regenerj tknek koœi (GBR) itp. Wszystkie te tehniki modyfikuj¹e w sposó wysoe urzowy niekorzystne wrunki ntomizne u pjentów, zwi¹zne z dleko posuniêtym znikiem koœi, mj¹ n elu odudowê (przywróenie) niezêdnej iloœi tknki kostnej potrzenej do wprowdzeni trdyyjnyh osteointegryjnyh wszzepów œruowyh i do dlszej rehilitji protetyznej. O tyh fsynuj¹yh tehnikh mo n jednk powiedzieæ wszystko, tylko nie to, e s¹ one ide³em hirurgii minimlnie inwzyjnej filozofiznej konepji hirurgii XXI wieku. D³ugi okres ozekiwni i (lu) wysokie koszty wynikj¹e z podejœi wielodysyplinrnego (udzi³ nestezjolog, ortopedy, hirurg twrzowo-szzêkowego, stomtolog), konieznego przy znznej regenerji koœi w wielu przypdkh zniku, zniehêj¹ wielu pjentów z siln¹ dotyhzs motywj¹ rozwi¹zni kwestii rków zêowyh przez wykorzystnie wszzepów, rezygnuj¹ wiê z nih n rzez trdyyjnej protezy ruhomej. 10

2 wyh tehnik implntyjnyh gniêæ njnowszyh tehnologii niu wszzepów podokostnowyh ytnu o strukturze plstr miodu Rys historyzny Wszzepy podokostnowe po rz pierwszy zost³y zstosowne przez szwedzkiego lekrz, dr. Gustv Dhl w roku 1949 (ry. 1). PóŸniej y³y wykorzystywne i modyfikowne przez innyh wielkih pionierów implntologii, jk Golderg, Gerkhoff, Bergmnn, Linkow, Fgn. Tk e we W³oszeh wyitni znwy i dze tej metodyki, m.in. Blisteri, Bello i Mrzini, wnieœli olrzymi osoisty wk³d w ih rozwój. Po poz¹tkowym okresie wielkiej euforii niekontrolowne rozpowszehnienie tej tehniki wœród lekrzy, niemj¹yh prwdopodonie dostteznego doœwidzeni, doprowdzi³o do liznyh niepowodzeñ, o z tym idzie w konsekwenji do ogrnizeni jej stosowni. Nst¹pi³ okres pow nyh studiów krytyznyh, szzególnie Linkow, które umo liwi³y okreœlenie dok³dnyh prmetrów i proedur. Pozwoli³o to n osi¹gniêie d³ugotrw³yh sukesów, zw³szz w przypdkh zniku tknki kostnej uniemo liwij¹ej wprowdznie wszzepów œródkostnyh, i doprowdzi³o do ponownego rozkwitu tehniki podokostnowej. Jednk e rozpowszehnienie idei osteointegrji Brånemrk oznz³o definitywny konie odrodzonej n nowo tehniki podokostnowej. Tehnik Brånemrk y³ owiem z pewnoœi¹ ³twiejsz w wykonniu dl du o wiêkszej lizy lekrzy, podzs gdy podokostnow, opierj¹ siê n innym mehnizmie przenoszeni oi¹ eñ ni we wszzeph œródkostnyh, y³ rdziej skomplikown, jko e wiele zynników mog³o spowodowæ ³¹d tehnizny, który skutkow³ niepowodzeniem. Porzuiwszy stre, wieloletnie polemiki, dzisij nreszie wszysy przyznj¹, e to nie rodzj implntu jest przyzyn¹ niepowodzeni nie ig³y, yletki, œruy zy okolwiek innego, tylko niew³œiw tehnik, z³ jkoœæ mteri³u, rk kontroli, nieprwid³owe lu ³kowiie sf³szowne zwrie. Bzuj¹ n 40-letnim doœwidzeniu wielkiego Linkow w dziedzinie implntów podokostnowyh i nie tylko (jest twór¹ nie tylko œródkostnyh Ry. 1. Twór pierwszyh n œwieie wszzepów podokostnowyh dr Gustv Dhl (po prwej) w towrzystwie dr. Tomsz Grotowskiego podzs doroznego Kongresu GISI w 1993 roku w Bolonii. implntów lszkowyh, le tk e pierwszego n œwieie ylindr ntyrotyjnego), implntolodzy w USA i w Europie (szzególnie w Niemzeh i we W³oszeh) przeszli od projektowni m³yh wszzepów podokostnowyh o niewielkiej powierzhni do wiêkszyh, rdziej rozleg³yh sitek ze zwiêkszon¹ powierzhni¹ podpri. Cel dñ Celem dñ y³o odrodzenie i oprownie n nowo podokostnowyh tehnik implntologiznyh, tk e ih dostosownie do njnowszyh tehnologii, niegdyœ niedostêpnyh. Tkie tehnologie, jk spirln tomogrfi komputerow njnowszej generji (udostêpnij¹ dne w formie DI- COM 3), modele stereolitogrfizne njnowszej generji, pró niowe i sterowne komputerowo odlewrki do tytnu, nó piezoelektryzny Piezosurge (Metron), optentowny przez dr. Tomso Verellottiego z Genui, umo liwi³y mi stworzenie ³kowiie zindywidulizownyh, pojedynzyh wszzepów podokostnowyh i ih umieszznie in situ podzs jednego ziegu hirurgiznego, z oi¹ eniem ntyhmistowym i (lu) szykim (10-12 dni po ziegu hirurgiznym). W przesz³oœi koniezn y³ pierwsz fz hirurgizn, podzs której wykonywno iêie n ³ej d³ugoœi ezzênego wyrostk zêodo³owego, potem, po odwrstwieniu p³t œluzówkowo-okostnowego, poierno wyisk koœi, póÿniej nstêpow³ tehnizn fz projektowni i odlewni wszzepu ze stopu hromu i koltu lu ze stellitu, nstêpnie przyhodzi³ kolej n drug¹ fzê hirurgizn¹, podzs której ponownie wykonywno iêie n ³ej d³ugoœi wyrostk zêodo³owego i wprowdzno wszzep podokostnowy. Nowozesn stereolitogrfi pozwl n wyeliminownie pierwszej fzy hirurgiznej, podzs której ezpoœrednio poierno wyisk koœi, dostrz owiem trójwymirowyh modeli z przezrozystej ywiy, stnowi¹yh 11

3 TEMAT MIESIĄCA Stomtologi odtwórz doskon³¹ replikê koœi pjent, pondto dziêki pró niowym i sterownym komputerowo odlewrkom uzyskuje siê dzisij solutnie doskon³e, preyzyjne odlewy z tytnu. Zminimlizownie urzowoœi, wysok preyzj wykonni indywidulnyh wszzepów podokostnowyh w przypdku pjentów z dleko zwnsownym znikiem pod³o kostnego wszystko to stnowi ogromn¹ sznsê dl osó dotyhzs skznyh n pos³ugiwnie siê protezmi ruhomymi lu zmuszonyh do wstêpnego poddni siê tzw. ziegom przedimplntyjnym (dystrkj koœi, podniesienie dn ztoki szzêkowej, sterown regenerj tknek itp.) elem wprowdzeni trdyyjnyh osteointegryjnyh wszzepów wewn¹trzkostnyh. Wskzni Wszystkie przypdki zêœiowyh i ³kowityh rków zêowyh w szzêe i uhwie, w³¹znie z g³êokim lu ³kowitym znikiem wyrostk zêodo- ³owego, uniemo liwij¹ym zstosownie trdyyjnyh implntów œruowyh zy ylindryznyh. Przeiwwskzni Ogólne Wiek rozwojowy (pjeni m³odoini), ostr, nieustilizown ukrzy, nowotwory jmy ustnej, pjeni w trkie hemioterpii lu rdioterpii, koiety w i¹ y lu w okresie krmieni, pow ne, niewyrównne zurzeni krzepniêi krwi, horoy psyhizne, pjeni po przeszzeph orgnów, pjeni z pow nym oni eniem odpornoœi. Miejsowe Toriele koœi, pozostwione korzenie zêów, zêy ztrzymne, ezzêne wyrostki zêodo³owe po œwie o dokonnyh ekstrkjh. Szzêk: podstw wyrostk jrzmowego (proessus zygomtius) dó³ ndk³owy (foss nin) kole nosowy przedni (spin nslis nterior) k¹t miêdzy wyrostkiem podnieiennym szzêki wyrostkiem zêodo- ³owym (proessus pltinus mxille, proessus lveolris) wyrostek skrzyd³owy (proessus pterygoideus) uhw: okoli ródkow: guzek ródkowy i guzowtoœæ ródkow (tuerulum mentle, protuernti mentlis) kres skoœn (line oliqu) trójk¹t ztrzonowowy (trigonum retromolre) kres uhwowo-gnykow (line mylohyoide) wewnêtrzn powierzhni trzonu uhwy (fove sulingulis, spin mentlis ) Wieloletnie dni doprowdzi³y do oprowni i systemtyznego stosowni protoko³u operyjnego, który zostnie przedstwiony poni ej w punkth i którego elementy mo n odnleÿæ w omówionyh w niniejszej pry przypdkh kliniznyh pjentów. Protokó³ operyjny Wstêpne dni rdiologizne Pnorex (ortopntomogrfi). Modele studyjne z gipsu w rtykultorze o œrednih wrtoœih. Spirln TK njnowszej generji (udostêpnij¹ dne w formie DI- COM 3) orzuj¹ przekroje o 0,5 mm. Arhiwizj dnyh tomogrfiznyh n p³yth CD. Cyfrowe przetwrznie pojedynzyh sknów TK w zk³dzie spejlistyznym (Biosolutions, Medioln), w którym nstêpnie wykonuje siê model stereolitogrfizny. Model stereolitogrfizny z przezrozystej ywiy (ry. 2). Kopi modelu stereolitogrfiznego z gipsu i (lu) twrdej ywiy Kopi modelu stereolitogrfiznego z tworzyw ogniotrw³ego do odlewu tytnu. Woskowy w³ zgryzowy n p³yie z krylu z mrkermi (druty metlowe): w zêœi okluzyjnej w³u woskowego, przy podstwie ywiy krylowej n styku z ³on¹ œluzow¹ wyrostk zêodo³owego. Zdjêie rtg wewn¹trzustne z woskowym w³em zgryzowym wrz z mrkermi. Powinno yæ ono wykonne tehnik¹ k¹t prostego z pomo¹ trzymde³k do³¹zonego do tuus rtg. Wstêpny projekt teoretyzny rusztowni sitki wszzepu n gipsowej kopii modelu stereolitogrfiznego i poprwki koñowe. Koñowy projekt rusztowni sitki podokostnowej n kopii z tworzyw ogniotrw³ego: gruoœæ zêœi podokostnowej musi wynosiæ 0,6 mm, nle y okreœliæ lizê i pozyjê filrów, nle y okreœliæ ³kowit¹ wysokoœæ filrów, oœ pionow¹ i rzeg przydzi¹s³owy (typu hmfer) dl k dego filru, powierzhni dokostn sitki implntu musi yæ jk njwiêksz ozywiœie z uwzglêdnieniem ogrnizeñ ntomiznyh: im wiêksz jest powierzhni podpri sitki podokostnowej, tym mniejsze êdzie oi¹ enie zêœi korowej koœi. Mteri³y i metody Omwine dni zost³y zinspirowne nstêpuj¹ymi, podstwowymi zsdmi implntologii podokostnowej: Im wiêksz utrt koœi wyrostk zêodo³owego, tym rdziej jest wskzne stosownie wszzepów podokostnowyh. Wystêpownie jedynie zitej wrstwy korowej jest wrunkiem wyoru tego typu wszzepu. Wszzepy podokostnowe przenosz¹ oi¹ enie ezpoœrednio n zêœæ kortykln¹ (korow¹) koœi: jest ezwzglêdnie koniezne, y opier³y siê one n tyh okolih kortyklnyh, które mj¹ njwiêksz¹ gruoœæ i wytrzym³oœæ n oi¹ enie. W zwi¹zku z tym jko wyrne miejs podpri wykorzystywno nstêpuj¹e oszry ntomizne: Ry. 2. N zdjêiu model stereolitogrfizny uhwy z przezrozystej ywiy; kn³ nerwu zêodo³owego dolnego zznzono kolorem zerwonym. 12

4 Pojedynzy odlew z tytnu (tytn 2. stopni twrdoœi). Kontrol rtg odlewu: zdjêi wykonuje siê w dwóh rzuth 1) rzut p³ski sitki, 2) rzut ozny filrów. Ewentulne pêherzyki powst³e w trkie odlewni êd¹ ntyhmist widozne: je eli pêherzyk znjduje siê n powierzhni, mo n go wype³niæ lserowymi spwmi z tytnu, jeœli zœ znjduje siê wewn¹trz odlewu, nle y ezwzglêdnie powtórzyæ model woskowy i odlew. Wykoñzenie odlewu: szlifownie z wykorzystniem prlelometru o ustlonej k dorzowo sto kowtoœi. Kontrol przylegni odlewu n modelu stereolitogrfiznym. Piskownie, polerownie, myie wszzepu (wod¹ destylown¹ w wnnie ultrdÿwiêkowej) i wytrwinie kwsem szz¹tkowyh zniezyszzeñ przez znurzenie wszzepu n 30 sekund w roztworze o sk³dzie: 30% kwsu zotowego (o stê eniu 52%), 5% kwsu fluorowodorowego (o stê eniu 40%), 65% wody Dok³dne p³uknie w fizjologiznym roztworze soli. Terz powierzhni wszzepu jest zkwszon: nie mo n dopuœiæ do zniezyszzeni znjduj¹yh siê n niej tlenków. Wszzep nle y wyj¹æ z k¹pieli szzypmi (nigdy go³ymi rêkmi!) i w³o yæ w zmkniêtej koperie do utoklwu. Sterylizj odlewu w utoklwie w yklu zmkniêtym. Chirurgi jednofzow z zstosowniem no piezoelektryznego Piezosurge. Jeœli implnt podokostnowy o strukturze plstr miodu m tk e doln¹ lszkê pionow¹ (umieszzn¹ œródkostnie), przeprowdz Opis przypdków kliniznyh Przypdek 1 Mê zyzn, lt 62, od wielu lt u ytkuj¹y dolny most porelnowy o zsiêgu od zê 33 do zê 43 orz doln¹ protezê szkieletow¹ n ztrzskh. Pjent rdzo zdeterminowny, y zst¹piæ niewygodn¹ w u yiu protezê ruhom¹ uzupe³nieniem st³ym w odinkh oznyh po stronie lewej i prwej. Bdnie rdiologizno-klinizne ujwni³o oustronny znik tknki kostnej w uhwie, zw³szz po stronie prwej, gdzie przeieg kn³u uhwy znjdow³ siê 5 mm poni ej zewnêtrznej wrstwy korowej koœi. Dodtkow¹ komplikj¹ w tym przypdku y³ rdzo du y podieñ kostny od strony jêzykowej n ³ej d³ugoœi uhwy. Pjent odrzui³ mo liwoœæ jkihkolwiek ziegów przedimplntyjnyh (proponowno osteogenezê dystrkyjn¹, trnspozyjê nerwu zêodo- ³owego dolnego). Zdeydow³ siê n oustronny, indywidulny wszzep podokostnowy o strukturze sitki z doln¹ (pionow¹) lszk¹ œródkostn¹, wprowdzny podzs jednego ziegu hirurgiznego po³¹zonego z osteotomi¹ kortykln¹, wykonywn¹ z u yiem no piezoelektryznego. Po podpisniu przez pjent zgody n wykonnie ziegu przyst¹piono do relizji plnu protoko³u operyjnego (ry. 3). Ry. 3. ) pnormizne zdjêie rtg pjent wykonne przed ziegiem; ) szlon hirurgizny wykonny z ywiy fotopolimeryzyjnej; wyiêt szzelin u³twi preyzyjne u yie no piezoelektryznego, którym zostnie wykonne ³o e dl pionowej lszki œródkostnej wszzepu podokostnowego; ) zdjêie œródoperyjne podzs umieszzni wszzepu po stronie prwej uhwy. W identyzny sposó wprowdzono wszzep po stronie lewej; d) stron prw zementown implntoprotez wykonn w metlu i porelnie. d 13

5 TEMAT MIESIĄCA Stomtologi odtwórz Przypdek 2 Mê zyzn, lt 57, wiele lt po ekstrkji (n skutek prodontoptii zplnej) zêów i , z przewlek³ym oustronnym stnem zplnym ztok szzêkowyh. Œwidomy, i ierpi n pow ny znik koœi, y³ mimo to silnie zmotywowny do poddni siê rehilitji oprtej n tehnie wszzepów podokostnowyh. Bdnie rdiologizno-klinizne: du e ztoki szzêkowe z zpleniem przewlek³ym, rzekom toriel œluzówkow w lewej ztoe szzêkowej, pod- ³o e kostne o nierównej gruoœi od 1 do 4 mm. W wywidzie rk jkihkolwiek oi¹ eñ internistyznyh, stn ogólny dory. W trkie dni kliniznego pjentowi przedstwiono ró ne mo liwoœi rehilitji protetyznej. Pjent zdeydow³ siê n oustronny, indywidulny wszzep podokostnowy z tytnu o strukturze plstr miodu, wprowdzny podzs jednego ziegu hirurgiznego, z ntyhmistowym oi¹ eniem implntoprotez¹ (ry. 4-9). Ry. 4. ) i ) seri zdjêæ rdiologiznyh przypdku, wykonnyh tehnik¹ tomogrfii komputerowej. N zdjêih mo n zoserwowæ rdzo dleko posuniêty znik pod³o kostnego ezzênej okoliy szzêki; ) n zdjêiu widozn toriel lewej ztoki szzêkowej, któr rozwij³ siê ezojwowo. Ry. 5: ) model stereolitogrfizny przypdku; ) wykonny (n p³yie krylowej) woskowy w³ zgryzowy. Widozny ztopiony w wosku n powierzhni uj¹ej metlowy drut (mrker); identyzny mrker zost³ ztopiony w krylu od strony doœluzówkowej. 14

6 Ry. 5: ) w³ zgryzowy i modele pjent n tym etpie projektuje siê wstêpnie lizê i pozyjê filrów protetyznyh wszzepu; d) zdjêie rtg wewn¹trzustne wykonne tehnik¹ k¹t prostego. N zdjêiu zznzono kolejno: rzeg kostny, pierwszy mrker n poziomie ³ony œluzowej i drugi mrker okluzyjny. Mrker pierwszy wyznz wysokoœæ podœluzówkow¹ filru protetyznego z przejœiem typu hmfer n zêœæ pondœluzówkow¹ filru. d Ry. 6: ) projekt wstêpny zsiêgu sitki podkostnowej n modelu roozym. N zdjêiu widozne osie wprowdzeni mikroœru do osteosyntezy, stilizuj¹yh wszzep; ) kontrol stilizji wszzepu n modelu, widok od strony podnieiennej; ) wszzep w rzuie oznym. Brdzo dorze s¹ zznzone szyjki filrów, tj. grniy pod- i nddzi¹s³owej. 15

7 TEMAT MIESIĄCA Stomtologi odtwórz Ry 7: ) wszzep in situ, wkrênie mikroœruy stilizuj¹ej od strony przedsionkowej; ) mikroœru stilizuj¹ od strony podnieiennej. Ry. 8: ) struktur metlow implntoprotezy podzs przymirki. W tym przypdku strukturê wykonno jeszze przed fz¹ hirurgizn¹, terz zostnie tymzsowo osdzon (ez ementu tymzsowego!) n filrh wszzepu, y zoptymlizowæ wygojenie ³ony œluzowej wokó³ szyjek filrów; ) implntoprotez po zementowniu widok od strony podnieiennej. Przypdek 3 Mê zyzn, lt 62. Od wielu lt u ytkuj¹y most okrê ny osdzony n wszzeph œródkostnyh. Utrt wszzepów w odinku przednim szzêki (zêy 13, 12, 11, 21, 22) zmusi³ pjent do noszeni tymzsowej protezy ruhomej. Bdnie rdiologizno-klinizne: du yh rozmirów resorpj kostn, g³ównie pionow, wskutek utrty wszzepów i u ytkowni tymzsowej protezy ruhomej, w wyniku zego pomiêdzy dnem jmy nosowej wrstw¹ korow¹ koœi wyrostk zêodo³owego pozost³ koœæ szz¹tkow o gruoœi 4-5 mm, o solutnie uniemo liwi³o ponowne wprowdzenie wszzepów trdyyjnyh, o które prosi³ pjent. Po odrzueniu propozyji wykonni ziegu przedimplntyjnego (sterownej regenerji koœi, GBR) pjent wyr³ indywidulny wszzep podokostnowy o strukturze sitki tytnowej z dwiem dolnymi (pionowymi) lszkmi œródkostnymi, wprowdzony podzs jednego ziegu hirurgiznego z osteotomi¹ wrstwy korowej zewnêtrznej wyrostk zêodo³owego (elem wykonni ³o dl zêœi œródkostnej wszzepu podokostnowego) z u yiem no piezoelektryznego. Tymzsow¹ implntoprotezê wykonno przed przyst¹pieniem do ziegu. Niestety w przypdku rdiologiznej tomogrfii komputerowej elementy metlowo-ermizne (które pjent mi³ w jmie ustnej) rdzo zk³ój¹ orz, tworz¹ rtefkty (f³szywe linie) w ezpoœrednim s¹siedztwie pol operyjnego i nie pozwlj¹ n sporz¹dzenie wirygodnego modelu stereolitogrfiznego. Dltego pjent wyrzi³ zgodê n trdyyjny, dwufzowy zieg hirurgizny: w fzie pierwszej wykonno iêie n szzyie ³ej ezzênej zêœi wyrostk zêodo³owego i porno ezpoœrednio wyisk koœi, w fzie drugiej po oko³o zterdziestu dnih wprowdzono wszzep podokostnowy (ry ). Ry. 9. Implntoprotez w zwriu; zwr uwgê estetyk wykonnej pry. 16

8 d Ry. 10. ) model gipsowy szzêki pjent. N modelu widozny wstêpny projekt ogrnizeñ, tj. zsiêgu wszzepu podokostnowego; w miejsu siekzy oustronne szzeliny ilustruj¹e przysz³e ³o e dl pionowyh lszek œródkostnyh; ) wszzep po odlniu w tytnie widok od strony podnieiennej n modelu gipsowym (kontrol stilizji); ) widok od strony przedsionkowej; d) widok od strony wewnêtrznej. Ry. 11: ) kontrolne zdjêie rtg wszzepu wykonne zgodnie z protoko³em operyjnym; ³kowity rk pêherzyków powietrz potwierdz doskon³oœæ odlewu; ) wszzep n modelu gipsowym wrz z wykonn¹ w krylu tymzsow¹ implntoprotez¹; ) wszzep i implntoprotez widok od strony podnieiennej. 17

9 TEMAT MIESIĄCA Stomtologi odtwórz Ry. 12: ) zdjêie œródoperyjne przypdku. N pierwszym plnie szlon hirurgizny, który umo liwi rdzo preyzyjne wykonnie ³o dl lszek wszzepu no em piezoelektryznym; ) po umieszzeniu wszzepu podokostnowego rnê zszyto szwmi pojedynzymi. Ry 13: ) tymzsow¹ implntoprotezê zementowno ezpoœrednio po ziegu hirurgiznym; ) kontrol zwri n zdjêiu widozny œld klki; ) rdzo dory ntyhmistowy efekt estetyzny. Ry. 14. Stn klinizny przypdku 20 dni po ziegu; terz mo n przyst¹piæ do porni wyisku i wykonni implntoprotezy ostteznej w metlu i porelnie. 18

10 Przypdek 4 Koiet, lt 69, od dwóh lt u ytkuj¹ ³kowit¹ protezê górn¹ z krylu. Pjentk z wielk¹ determinj¹ hi- ³ siê uwolniæ od niewygodnej protezy ruhomej, prosz¹ o rozptrzenie mo liwoœi wykonni implntoprotezy st³ej. Bdnie rdiologizno-klinizne wykz³o: rozleg³y przewlek³y stn zplny ztok szzêkowyh, wysoe zwnsowny znik pod³o kostnego (gruoœæ koœi w okoliy pierwszyh zêów trzonowyh 1-2 mm). Pjentk y³ konsultown wzeœniej w 4 ró nyh entrh implntologiznyh w Turynie, odrzuj¹ proponowne ziegi przedimplntyjne. Wyrzi³ ntomist zgodê n rozwi¹znie w posti indywidulnego wszzepu podokostnowego typu full rh. Po przeprowdzeniu dodtkowyh dñ dignostyznyh wykonno implnt podokostnowy z zterem filrmi. Zieg implntji przeprowdzono w zniezuleniu miejsowym, implntoprotezê prowizoryzn¹ oddno pjente 24 godziny po ziegu, implntoprotezê osttezn¹ po 30 dnih (ry ). Ry. 15: ) zdjêie pnormizne pjentki, widozny prwie ³kowity znik wyrostk zêodo³owego szzêki; ) model stereolitogrfizny z wstêpnym projektem wszzepu; ) tytnowy odlew wszzepu (tzw. full rh) przed orók¹ koñow¹. d Ry. 16: ) wszzep podokostnowy in situ; zdjêie wykonne 3 tygodnie po ziegu; ) fz lortoryjn po porniu wyisku wykonno odlew rusztowni przysz³ej implntoprotezy; ) implntoprotez osttezn widok od strony wewnêtrznej; d) widok od przodu. 19

11 TEMAT MIESIĄCA Stomtologi odtwórz Ry 17: ) ten sm przypdek, n uwgê zs³uguje rdzo dory efekt estetyzny wykonnej pr; ) kontrolne zdjêie rtg po 5 lth od ziegu. PRZYPADEK 50-LETNIEJ YWOTNOŒCI WSZCZEPU d Ry 18: ) zdjêi rtg wówzs 29-letniej pjentki wykonne w roku Po snji jmy ustnej sporz¹dzono dwie protezy ³kowite, nstêpnie po 6 miesi¹h przyst¹piono do relizji wykonnyh z tntlu wszzepów podokostnowyh w szzêe i w uhwie; ) kontrolne zdjêi rtg po ziegu implntji (rzut ozny i AP); ) zdjêie wewn¹trzustne pjentki przed umieszzeniem implntoprotez; d) historyzne ju dziœ zdjêi z roku 1955: profil pjentki przed ziegiem i po ziegu. 20

12 siê loklnie osteotomiê zêœi korowej koœi (tj. wykonuje siê ³o e dl pionowej zêœi œródkostnej). Ciêie przeprowdz siê wy³¹znie no em piezoelektryznym. Wyór tkiej metody operyjnej wynik z ztereh powodów: 1. Mikrometryzne iêie wykonne no em piezoelektryznym (z wymienn¹ koñówk¹ do osteotomii) zpewni mksymln¹ preyzjê i ezpiezeñstwo operji przy minimlnym uszkodzeniu tknki kostnej. Amplitud drgñ jego koñówki mieœi siê w przedzile mm, zêstotliwoœæ ultrdÿwiêków wynosi od do Hz, dziêki zemu podzs iêi koœi pole operyjne jest zwsze zyste i koœæ siê nie przegrzew. 2. Ciêie jest selektywne, gdy optymln dl zminerlizownyh tknek twrdyh zêstotliwoœæ wirji jest oojêtn w stosunku do przyleg³yh tknek miêkkih, np. nerwu zêodo³owego dolnego zy deliktnej okostnej; do ih iêi potrzen jest inn zêstotliwoœæ. 3. Bezkrwwe iêie hirurgizne zpewni mksymln¹ widoznoœæ pol operyjnego. 4. Brk momentu rotyjnego jk w przypdku frezów kostnyh i silnik orz mikrowirji jk w przypdku pi³y osylyjnej sprwij¹, e nó piezoelektryzny jest ezpiezniejszy, wygodniejszy i ³twiej nim prowæ w porównniu z metodmi trdyyjnymi. Przedstwione przypdki klinizne niektóre z nih szzególnie trudne z k dego punktu widzeni zost³y dorne tk, y ukzæ uniwerslnoœæ zstosowni zmodyfikownej, tzn. unowozeœnionej, tehniki podokostnowej orz jej protokó³ operyjny, który mo e stnowiæ lterntywê dl innyh, rdziej inwzyjnyh, rdziej kosztownyh i wymgj¹yh znznie d³u szego zsu metod implntyjnyh elem przeprowdzeni pe³nej rehilitji pjentów ezzênyh. Protokó³ ten, ozywiœie, k dorzowo dostosowywno do wymogów projektowyh i kliniznyh dnego przypdku, gdy opisywne wszzepy s¹ ³kowiie zinywidulizowne. Ry. 19: ) zdjêie wewn¹trzustne pjentki wykonne w roku 1997 po usuniêiu wszzepu w szzêe (wszzep funkjonow³ 42 lt!) i zmkniêiu przetoki. Pjente wykonno górn¹ protezê ³kowit¹; ) implntoprotez doln stn ktulny; ) po zdjêiu dolnej implntoprotezy widok funkjonuj¹ego od 50 lt! wszzepu podokostnowego; d) wykonne w roku 2004 kontrolne zdjêie rtg uwidzni oustronny znik tknki kostnej w uhwie, pomimo to wszzep funkjonuje dorze, 80-letni dziœ pjentk nie zg³sz dnyh dolegliwoœi. d 21

13 TEMAT MIESIĄCA Stomtologi odtwórz ODDZIAŁYWANIE WSZCZEPU NA TKANKĘ KOSTNĄ ANALIZA PORÓWNAWCZA Trdyyjny wszzep tytnowy w ksztłie śruy możn porównć, z geometryznego punktu widzeni, z ylindrem. I tk ojętość śruy o Ø 4 mm i długośi 11 mm ędzie wynosić: V = p x r 3 x h = 3,14 x 4 x 11 = 138,16 mm 3 Kość (ezzęny wyrostek) przeznzon do oiążeni wszzepem podokostnowym (o strukturze plstr miodu) z geometryznego punktu widzeni możn porównć z prostopdłośinem. Jej ojętość ędzie wynosić: V= długość x szerokość x wysokość = 22 mm x 0,6 mm x 4 mm = 52,8 mm 3 Wszzep-sitk (w ksztłie plstr miodu) o długośi 22 mm m dw filry protetyzne, kżdy wszzep w ksztłie śruy m tylko jeden filr protetyzny: 2 filry = 1 wszzep podokostnowy = V śródkostn 52,8 mm 3 2 filry = 2 wszzepy śruowe = V śródkostn 276,32 mm 3 276,32 : 52,8 = 5, Wynik z tego, że wszzep podokostnowy o strukturze plstr miodu z dwom filrmi jest około pięć rzy mniej inwzyjny dl kośi od dwóh wszzepów śruowyh przy tkim smym oiążeniu. Ry. 20. Inwzyjnoœæ œródkostn wszzepu nliz porównwz. Dyskusj C³kiem niedwno, dziêki informji profesor Leonrd Linkow, osoiœie sprwdzi³em i udokumentow- ³em istnienie wszzepu-sitki podokostnowej full rh z tntlu w uhwie, z³o onego w roku 1955 i ndl funkjonuj¹ego. To solutnie jedyny przypdek n œwieie utrzymywni siê implntu zêowego po 50 lth! W roku 1955 profesor Luigi Mrzini, dyrektor Szpitl im. George Estmn w Rzymie, zoperow³ wówzs 29-letni¹ pjentkê, któr dziœ lizy soie 80 lt, wprowdzj¹ jednozeœnie dwie sitki full rh z tntlu: jedn¹ w szzêe, drug¹ w uhwie. Podokostnowy wszzep-sitk w szzêe zost³ usuniêty dopiero po 42 lth z powodu przetoki ustno-ztokowej. Implntoprotezê górn¹ po 42 lth zst¹piono ruhom¹ protez¹ ³kowit¹ (po uprzedniej plstye przetoki), doln ntomist spe³ni nle yie swoj¹ funkjê po dziœ dzieñ! Dokumentjê historyzn¹ wspomninego przypdku stnowi¹ ryiny 18, 19. Uw m, e njlepszym sposoem uzzeni pmiêi pionier implntologii stomtologiznej, prof. Luigiego Mrziniego y³y nliz oprownej przez niego tehniki i o ile to mo liwe pró jej ulepszeni przez wykorzystnie dostêpnyh dzisij njnowozeœniejszyh tehnologii. Wszystko to, o mi siê ud³o dotyhzs osi¹gn¹æ dziêki zstosowniu wszzepów podokostnowyh i wspó³zesnyh tehnologii, jest podporz¹dkowne w³œnie temu elowi. Wspó³zesne osi¹gniêi nukowo- -tehnizne w medyynie, np. hoæy tylko w posti spirlnej tomogrfii komputerowej, zyni¹ ³¹ przedstwion¹ w tym rtykule metodykê postêpowni rdzo trkyjn¹. Syntezê korzyœi wynikj¹yh z tej metody mo n uj¹æ w punkth: 1. Szyk dignoz, szyki projekt i szykie wykonnie wszzepu-sitki podokostnowej. 2. Eliminj konieznoœi wstêpnego wykonni jkihkolwiek ziegów przedimplntyjnyh (np. GBR itp.) 3. Eliminj ryzyk pope³nieni ³êdu w fzie hirurgiznej. 4. Jednofzowy zieg implntji. 5. Minimln inwzyjnoœæ ziegu. 6. Ntyhmistowe lu wzesne (10-12 dni po ziegu) wykonnie implntoprotezy. 7. Nieskomplikowny etp protetyzny. 8. Niski koszt rehilitji w przypdku przedstwionej metodyki postêpowni. Wnioski Sm zieg umieszzeni implntu podokostnowego lu podokostnowo- -œródkostnego jest o wiele ³twiejszy i ezpiezniejszy dl pjent w porównniu z ziegiem implntji trdyyjnyh wszzepów dwufzowyh. Umieszzony powy ej wykres (ry. 20) w przejrzysty sposó przedstwi nlizê porównwz¹ inwzyjnoœi œródkostnej trdyyjnego wszzepu dwufzowego orz implntu podokostnowego o strukturze plstr miodu. Wyjœni on, o sprwi, e przy tkim smym oi¹ eniu implnt podokostnowy o strukturze plstr miodu jest 5 rzy mniej inwzyjny od trdyyjnego wszzepu dwufzowego. Z kolei n drugim wykresie (ry. 21) przedstwiono wspó³zynnik ezpiezeñstw i grniê wytrzym³oœi tytnu w przypdku zdzi³ni nñ si³y. W dniu, opierj¹ siê n tehniznej hrkterystye elki tytnowej, olizono wp³yw si³ pionowyh, oznyh i momentu skrêtu, zyli w odniesieniu do smego wszzepu podokostnowego wp³yw si³ ui (zrówno funkjonlnyh, jk i prfunkjonlnyh), dzi³j¹yh w punkth mksymlnego nprê eni wszzepu. Zmienij¹y siê wrz ze zmin¹ twrdoœi ( tym smym i zystoœi tytnu) wspó³zynnik ezpiezeñstw okreœl wrtoœæ, powy ej której mo e dojœæ do pêkniêi struktury. Przyk³dowo, wszzep-sitk z tytnu (tytn 2. stopni) m grniê wytrzym³oœi 272 N/mm 2 orz wspó³zynnik ezpiezeñstw 14,4, zdeydownie przekrzj¹y mo liwe u z³owiek oi¹ enie wynikj¹e z ktu ui. Prwd¹ jest, e ni nie rodzi siê doskon³e, le wszystko mo n przeie udoskonliæ! Odnosz¹ tê myœl filozofizn¹ do wszzepów, nle y stwierdziæ, e wszzepu solutnie doskon³ego nie m i nigdy nie êdzie. Zwnsowne dni nukowe wyhodz¹ jednk nprzeiw nszym potrzeom. Nieozekiwn pomo mog³y ndejœæ nie tyle ze strony PRP (Pltelet Rih Plsm osoze ogtop³ytkowe), w którym pok³dno wielkie ndzieje przy odudowie tknki kost- 22

14 BADANIE WYTRZYMAŁOŚCI STRUKTURY WSZCZEPU Dr inż. Vlerio Nistro Aleni Difes Cselle, Turyn Włohy Rodzj dziłjąyh sił: Nprężenie śiskjąe (pionowy nisk n filr) Nprężenie zginjąe filr Wytrzymłość filru n nprężeni mieszne Filr (tytnowy) Nprężeni zginjąe dziłjąe n powierzhnię nośną wszzepu ft f M kość (żero ielęe) powierzhni nośn Stopień twrdośi tytnu Grni wytrzymłośi ( N/mm 2 ) Współzynnik ezpiezeństw Tytn 1 stopni 170 8, 9 Tytn 2 stopni , 4 Tytn 3 stopni , 0 Tytn 4 stopni , 5 Ryin 21. Kontrol wytrzym³oœi struktury wszzepu. nej w zwnsownyh tehnikh przedimplntyjnyh (np. sinus lifting itp.), o rzej ze strony ludzkiego i³k morfogenetyznego odtwrzj¹ego tknkê kostn¹. Z Florydy doierj¹ owiem interesuj¹e informje n temt przeprowdznyh tm dñ in vitro i in vivo n zwierzêth i n ludzih, potwierdzj¹e doskon³¹ regenerjê koœi n powierzhnih wszzepów œruowyh pokrytyh noœnikiem z i³kiem morfogenetyznym koœi ( rhbmp-2 i BMPs). WyorŸie soie, o mog³yy zroiæ nizym pszzo³y w szeœiooznyh komórkh plstr miodu osteoyty stymulowne przez rhbmp-2 w komórkh sitki podokostnowej lu n powierzhni tytnu Czy to mrzenie n jwie? Mo e nied³ugo siê o tym przekonmy. Autor prgnie serdeznie podziêkowæ dr. Tomszowi Grotowskiemu nie tylko z ezinteresown¹ przyjÿñ, lez tk e z nieoenion¹ pomo w pisniu tego rtyku³u, z po ytezn¹, konstruktywn¹ krytykê, i¹g³¹ uwgê orz z enne i trudne dzie³o przek³du. Piœmienitwo 1. MAllister M.L.: Applition of stereolithogrphy to superiostel implnt mnufture. J. Orl Implntol., 1998, 24, 2, Linkow L.I., Ghlili R.: Critil design errors in mxillry superiostel implnts. J. Orl Implntol., 1998, 24, 4, O Rork W.L.: Survivl rte of dentl implnts: n indivisul prtitioner s nedotl review of 25 yers of experiene. J. Orl Implntol., 1997, 23, 3, Nok N., Willer J., Hoffmn J.: Long term results fter plement of dentl implnts; lingitudinl study of 1964 implnts over 16 yers. J. Orl Mxillof. Implnts, 1999, 14, 5, Commissiont Y., Poulmire F. Blde implnts: new ides. Rev. Stom. Chir. Mxillof., 1996, 97, 5, Roerst R.A.: Types uses nd evlution of the plteform implnt. J. Orl Implntol., 1996, 22, 2, Pekitt N.S.: Stereosopi lithogrphy: ustomised titnium implnts in orofil reonstrutions. A new surgil tehnique without flp over. Br. J. Orl Mxillof. Surg., 1999, 37, 5, Aro H., Kllionemi H., Aho A.J., Lehtien P.: Ultrsoni devie in one utting. At Orthop. Snd., 1981, 52, 1, Verellotii T.: Piezoeletri surgery in implntology. A se report. A new ridge expnsion tehnique. Int. J. Periodont. Rest. Dent., 2000, 4, Cortese G.: Struttur implntre nido d pe per si ritii, Tem-work. J. Multidisipl. Coll. Prosthodont., 2000, IV, 5, Cortese G., Boio A., Ghio P.: Sriglimento e deompressione del nervo lveolre inferiore on isturi piezoelettrio distnz di 10 nni dll evento lesivo primrio. Cso linio, Quintessene. Int., 2004, 4, Cortese G.: Struttur implntre nido d pe per riilitre selle trofihe edentule posteriori. Un pproio hirurgio piezoelettrio. Tem-work. J. Multidisipl. Coll. Prosthodont., VI, 4, Cortese G: Soprvvivenz di un impinto sottoperiosteo grigli dl 1955 l 2005 e tuttor in situ e performnte. Historil report. Tem-work. J. Multidisipl. Coll. Prosthodont., 2005, VII, 1, Cortese G., Linkow L.I.: Survivl of superiostel tntlium mesh from 1955 to 2004, still in situ nd well performing in Historil report. Br. J. Orl Mxillof. Surg. (under press). 14. Grotowski T.: Atls wszzepów dentystyznyh. Wyd. Bellon, Wrszw 1992, Przek³d: Miln D³ugopolsk Redkj merytoryzn: dr n. med. Tomsz Grotowski Konsultj: dr h. n. med. Mrin Kozkiewiz 23