Projekt Ośrodek Wsparcia Ekonomii Społecznej współfinansowany jest ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

Transkrypt

1 FORMULARZ REKRUTACYJNY DO UDZIAŁU W PROJEKCIE OŚRODEK WSPARCIA EKONOMII SPOŁECZNEJ DLA ISTNIEJĄCEGO PRZEDSIĘBIORSTWA SPOŁECZNEGO W ZWIĄZKU Z UTWORZENIEM NOWEGO MIEJSCA PRACY Data i czytelny podpis osoby przyjmującej formularz Numer referencyjny Formularza Zgłoszeniowego WAŻNE INFORMACJE: Należy wypełnić wszystkie niezaciemnione pola Formularza Rekrutacyjnego. W polach, w których znajduje się tj. możliwość wyboru odpowiedzi, należy wstawić X tylko w jednym odpowiednim kwadracie, chyba że opis pola wskazuje inaczej Tytuł projektu: Ośrodek Wsparcia Ekonomii Społecznej Nr projektu: Nazwa i numer Osi Priorytetowej: Nazwa i numer Działania: Nazwa i numer Poddziałania: 9. Solidarne społeczeństwo 9.4. Wzmocnienie sektora ekonomii społecznej Rozwój podmiotów sektora ekonomii społecznej I. DANE PRZEDSIĘBIORSTWA SPOŁECZNEGO 1. Pełna nazwa Przedsiębiorstwa Społecznego 2. NIP 3. KRS 4. Czy PS prowadzi działalność gospodarczą? TAK NIE 7. Kraj Polska 8. Województwo Kujawsko-Pomorskie 9. Powiat inowrocławski mogileński radziejowski m. Włocławek włocławski żniński 10. Gmina 11. Miejscowość Strona 1 z 7

2 12. Ulica 13. Nr budynku 14. Nr lokalu 15. Kod pocztowy 16. Telefon kontaktowy 17. Adres poczty do kontaktu 18. Adres strony internetowej 19. Imiona i nazwiska osoby/osób upoważnionych do reprezentowania podmiotu lub numer i data pełnomocnictwa II. OSOBY WYDELEGOWANE PRZEZ PODMIOT DO UDZIAŁU WE WSPARCIU INKUBACYJNYM I FINANSOWYM Imię i nazwisko Telefon Adres Wartość obrotów osiągniętych przez Przedsiębiorstwo Społeczne za ostatni zamknięty rok obrachunkowy, poprzedzający udzielenie wsparcia w (PLN) (za obrót należy przyjąć sumę przychodów uzyskanych przez podmiot na poziomie ustalania wyniku na działalności gospodarczej tzn. sumy przychodów ze sprzedaży netto, pozostałych przychodów operacyjnych oraz przychodów finansowych) 7. Liczba osób zatrudnionych przez Przedsiębiorstwo Społeczne na podstawie umowy o pracę na dzień złożenia formularza rekrutacyjnego 8. Czy podmiot zatrudni osoby zagrożone ubóstwem lub wykluczone społecznie jeżeli nie otrzyma wsparcia finansowego w ramach projektu? 9. Czy podmiot uczestniczył w innym projekcie, w ramach którego prowadzono szkolenia dot. zakładania przedsiębiorstwa społecznego, w tym spółdzielni socjalnej? (POKL, FIO, inne) 10. Jeżeli tak, proszę podać rok, tytuł projektu i organizatora: III. POMOC DE MINIMIS 1. Czy podmiot w ciągu bieżącego roku podatkowego oraz dwóch poprzedzających go lat podatkowych otrzymał/-a pomoc de minimis? Strona 2 z 7

3 2. Wartość otrzymanej pomocy de minimis, w złotych i w euro 1. IV. DANE DOTYCZĄCE ISTNIEJĄCEGO PRZEDSIĘBIORSTWA SPOŁECZNEGO 1. Przedsiębiorstwo Społeczne działa w jednej z kluczowych stref rozwojowych wskazanych w Działaniu I.4 KPRES, tj. zrównoważony rozwój, solidarność pokoleń, polityka rodzinna, turystyka społeczna, budownictwo społeczne, lokalne produkty kulturowe oraz w kierunkach rozwoju określonych w strategii rozwoju województwa i w regionalnym planie działania na rzecz rozwoju ekonomii społecznej. 2. Miejsca pracy tworzone są dla osób lub rodzin zagrożonych ubóstwem lub wykluczeniem społecznym doświadczających wykluczenia społecznego rozumianego jako wykluczenie z powodu co najmniej jednej z przesłanek 2 (należy wpisać ile osób na ile tworzonych miejsc). 3. Miejsca pracy tworzone są dla osób będących beneficjentami projektów PI 9i i 9iv w tym m.in. wychodzących z WTZ, CIS, ZAZ, placówek opiekuńczo wychowawczych, zakładów poprawczych i innych tego typu placówek będących uczestnikami projektów w ramach Działań 9.1, 9.2 oraz 9.3 (należy wpisać ile osób na ile tworzonych miejsc) 4. Miejsca pracy tworzone są w obszarze gospodarki odpadami, w tym wykorzystujących doświadczenia wynikające z realizacji Projektu CERREC 5. Miejsca pracy są tworzone dla osób bezrobotnych zakwalifikowanych do III profilu (należy wpisać ile osób na ile tworzonych miejsc) 6. Przedsiębiorstwo Społeczne jest podmiotem realizującym cele społeczne, korzystającym z narzędzi i technologii biznesu, przeznacza swoje zyski na cele społeczne, a także zatrudnia co najmniej 50% osób pochodzących z grup zagrożonych wykluczeniem społecznym lub 30% osób niepełnosprawnych o umiarkowanym lub znacznym stopniu, lub świadcząc usługi społeczne użyteczności publicznej, przy jednoczesnej realizacji celów poza zatrudnieniowych (zatrudnia min. 20% osób z określonych grup zagrożonych wykluczeniem społecznym). Przedsiębiorstwo nie rozdziela zysku lub nadwyżki bilansowej pomiędzy udziałowców. Przedsiębiorstwo społeczne jest zarządzane na zasadach demokratycznych, a wynagrodzenia kadry zarządzającej jest ograniczone limitami.../.../.../. V. INFORMACJA O PLANOWANYM ZATRUDNIENIU W ISTNIEJĄCYM PRZEDSIĘBIORSTWIE SPOŁECZNYM Imię i nazwisko Osoba zagrożona ubóstwem lub wykluczeniem społecznym: a. osoby lub rodziny korzystające ze świadczeń pomocy społecznej zgodnie z ustawą z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej lub kwalifikujące się do objęcia wsparciem przez pomoc społeczną, tj. spełniające co najmniej jeden z warunków określonych w art. 7 ustawy o pomocy społecznej; b. osoby o których mowa w art. 1 ust. 2 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o zatrudnieniu socjalnym; c. osoby przebywające w pieczy zastępczej lub opuszczające pieczę zastępczą, rodziny przeżywające trudności w pełnieniu funkcji opiekuńczowychowawczych, o których mowa w ustawie z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej; d. osoby nieletnie, wobec których zastosowano środki zapobiegania i zwalczania demoralizacji i przestępczości zgodnie z ustawą z dnia 26 października 1982 r. o postępowaniu w sprawach nieletnich; e. osoby przebywające w młodzieżowych ośrodkach wychowawczych i młodzieżowych ośrodkach socjoterapii, o których mowa w ustawie z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty; f. osoby z niepełnosprawnością osoby niepełnosprawne w rozumieniu ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721, z późn. zm.), a także osoby z zaburzeniami psychicznymi, w rozumieniu ustawy z dnia 19 sierpnia 1994 r., o ochronie zdrowie psychicznego (dz. U. z 2011 r. Nr 231, poz. 1375, z późn. zm.); g. rodziny z dzieckiem z niepełnosprawnością, o ile co najmniej jeden z rodziców lub opiekunów nie pracuje ze względu na konieczność sprawowania opieki nad dzieckiem z niepełnosprawnością; h. osoby zakwalifikowane do III profilu pomocy zgodnie z ustawą z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy; i. osoby niesamodzielne ze względu na podeszły wiek, niepełnosprawność lub stan zdrowia; j. osoby bezdomne lub dotknięte wykluczeniem z dostępu do mieszkań w rozumieniu Wytycznych Ministra Infrastruktury i Rozwoju w zakresie monitorowania postępu rzeczowego i realizacji programów operacyjnych na lata ; k. osoby korzystające z Programu Operacyjnego Pomoc Żywnościowa oświadczenie uczestnika. Strona 3 z 7

4 VI. WNIOSKOWANY ZAKRES WSPARCIA 1. Wsparcie doradcy biznesowego, m. in. w zakresie utworzenia planu działania dostosowanego do potrzeb TAK 2. Doradztwo specjalistyczne TAK 3. Wsparcie mentora/coacha TAK 4. Szkolenia służące podniesieniu wiedzy i umiejętności potrzebnych do prowadzenia działalności gospodarczej TAK 5. Bezzwrotna dotacja na utworzenie miejsca pracy w istniejącym przedsiębiorstwie społecznym TAK Strona 4 z 7

5 DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Pouczony/a i świadomy/a odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą oświadczam, że: 1. Wyrażam wolę uczestnictwa w projekcie Ośrodek Wsparcia Ekonomii Społecznej realizowanym w ramach RPO WK-P , Oś Priorytetowa IX, Działanie 9.4 "Wzmocnienie sektora ekonomii społecznej", Poddziałanie "Rozwój podmiotów sektora ekonomii społecznej" przez Fundację Ekspert Kujawy w Inowrocławiu w partnerstwie z Wyższą Szkołą Gospodarki w Bydgoszczy w okresie od r. do r. 2. Oświadczam, że spełniam kryteria kwalifikowalności uprawniające do udziału w projekcie. Uprzedzony/a o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą niniejszym oświadczam, że dane zawarte w powyższym Formularzu są zgodne ze stanem faktycznym. 3. Oświadczam, że w terminie udziału w wybranych formach wsparcia oferowanych w OWES, nie będę korzystać z takiego samego zakresu wsparcia, w takim samym terminie, w innym projekcie współfinansowanym ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego. 4. Zobowiązuję się do udzielenia niezbędnych informacji oraz wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zbieranych na potrzeby badań niezbędnych do prowadzenia ewaluacji i monitoringu projektu Ośrodek Wsparcia Ekonomii Społecznej (zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych Dz.U. z 2002 r. nr 101 poz. 926 z późn. zm.). 5. Wyrażam zgodę na przetwarzanie mojego wizerunku, do celów związanych z promocją. Wyrażenie zgody jest jednoznaczne z tym, iż fotografie, filmy lub nagrania wykonane podczas zajęć mogą zostać umieszczone na stronie internetowej projektu oraz wykorzystane w materiałach promocyjnych. 6. Zapoznałem/am się z Regulaminem projektu OWES i akceptuję jego postanowienia. 7. Zostałem/am poinformowany/a, że projekt Ośrodek Wsparcia Ekonomii Społecznej jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej. 8. Wyrażam zgodę na przekazywanie mi informacji związanych z realizacją projektu drogą telefoniczną i/lub elektroniczną Oświadczam, iż nie korzystam z innych środków publicznych na pokrycie tych samych wydatków związanych z założeniem, przystąpieniem lub zatrudnieniem w spółdzielni socjalnej, w tym zwłaszcza ze środków Funduszu Pracy, PFRON oraz środków z funduszy europejskich. 10. Oświadczam, że nie posiadałem/am wpisu do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej lub Krajowego Rejestru Sądowego w okresie 12 miesięcy poprzedzających dzień przystąpienia do w/w projektu (tj. dzień podpisania deklaracji uczestnictwa w projekcie). Miejscowość i data Czytelny podpis osoby upoważnionej do reprezentowania Przedsiębiorstwa Społecznego Strona 5 z 7

6 OŚWIADCZENIA ZWIĄZANE Z PRZETWARZANIEM DANYCH OSOBOWYCH W związku z przystąpieniem do Projektu pn. Ośrodek Wsparcia Ekonomii Społecznej oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, że: 1. Administratorem moich danych osobowych jest Marszałek Województwa Kujawsko-Pomorskiego pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Kujawsko- Pomorskiego na lata , mający siedzibę przy Placu Teatralnym 2, Toruń (w odniesieniu do zbioru Regionalny Program Operacyjny Województwa Kujawsko-Pomorskiego na lata ) oraz Minister Infrastruktury i Rozwoju na mocy art. 71 ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej , mający siedzibę przy ul. Wspólnej 2/4, Warszawa (w odniesieniu do zbioru Centralny system teleinformatyczny). 2. Podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 r. poz. 1182, z późn. zm.) dane osobowe są niezbędne dla realizacji Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Kujawsko-Pomorskiego na lata (RPO WK-P ) na podstawie: 1) w odniesieniu do zbioru Regionalny Program Operacyjny Województwa Kujawsko-Pomorskiego na lata : a) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. ustanawiającego wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiającego przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006 (Dz. Urz. UE L 347 z , str. 320, z późn. zm.), b) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1304/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. w sprawie Europejskiego Funduszu Społecznego i uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1081/2006 (Dz. Urz. UE L 347 z , str. 470), c) ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej (Dz. U. poz. 1146, z późn. zm.); 2) w odniesieniu do zbioru Centralny system teleinformatyczny wspierający realizację programów operacyjnych: a) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. ustanawiającego wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiającego przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006, b) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1304/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. w sprawie Europejskiego Funduszu Społecznego i uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1081/2006, c) ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej , d) rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) nr 1011/2014 z dnia 22 września 2014 r. ustanawiającego szczegółowe przepisy wykonawcze do rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 w odniesieniu do wzorów służących do przekazywania Komisji określonych informacji oraz szczegółowe przepisy dotyczące wymiany informacji między Beneficjentami a instytucjami zarządzającymi, certyfikującymi, audytowymi i pośredniczącymi (Dz. Urz. UE L 286 z , str. 1). Strona 6 z 7

7 3. Moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu realizacji projektu Ośrodek Wsparcia Ekonomii Społecznej, w szczególności potwierdzenia kwalifikowalności wydatków, udzielenia wsparcia, monitoringu, ewaluacji, kontroli, audytu i sprawozdawczości oraz działań informacyjno-promocyjnych w ramach RPO WK-P Moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Beneficjentowi realizującemu projekt - Fundacji Ekspert Kujawy w Inowrocławiu oraz Wyższej Szkole Gospodarki w Bydgoszczy. Moje dane osobowe mogą zostać przekazane podmiotom realizującym badania ewaluacyjne na zlecenie Ministra Infrastruktury i Rozwoju, Instytucji Zarządzającej lub Beneficjenta. Moje dane osobowe mogą zostać również powierzone specjalistycznym firmom, realizującym na zlecenie Ministra Infrastruktury i Rozwoju, Instytucji Zarządzającej oraz Beneficjenta kontrole i audyt w ramach RPO WK-P Podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach projektu. 6. W terminie 4 tygodni po zakończeniu udziału w projekcie przekażę Beneficjentowi dane dotyczące mojego statusu na rynku pracy oraz informacje na temat udziału w kształceniu lub szkoleniu oraz uzyskania kwalifikacji lub nabycia kompetencji. 7. W ciągu trzech miesięcy po zakończeniu udziału w projekcie udostępnię dane dotyczące mojego statusu na rynku pracy. 8. Mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania. Miejscowość i data Czytelny podpis osoby upoważnionej do reprezentowania Przedsiębiorstwa Społecznego Załączniki do Formularza rekrutacyjnego do udziału w projekcie Ośrodek Wsparcia Ekonomii Społecznej dla istniejącego przedsiębiorstwa społecznego w związku z utworzeniem nowego miejsca pracy: - Zał. 1. Dane dotyczące osoby planowanej do zatrudnienia w istniejącym Przedsiębiorstwie Społecznym (należy wypełnić tyle formularzy, ile osób jest planowanych do zatrudnienia) Liczba składanych załączników nr 1: Strona 7 z 7