ZARZ DZANIE RYZYKIEM W PROCESIE EKSPLOATACJI WOJSKOWYCH STATKÓW POWIETRZNYCH

Transkrypt

1 PRACE NAUKOWE POLITECHNIKI WARSZAWSKIEJ z. 107 Transport 2015 Mariusz Zieja, Henryk Smoliski, Mieczysaw Piglas, Pawe Goda Instytut Techniczny Wojsk Lotniczych, Zakad Informatycznego Wsparcia Logistyki ZARZDZANIE RYZYKIEM W PROCESIE EKSPLOATACJI WOJSKOWYCH STATKÓW POWIETRZNYCH Rkopis dostarczono: grudzie 2015 Streszczenie: W artykule zostay zaprezentowane algorytmy obejmujce m. in. proces identyfikacji zagroe, przyczyn, ocen ryzyka i jego minimalizacj, podejmowanie decyzji w zakresie realizacji zadania lotniczego, nadzór i kontrol zarzdzania ryzykiem oraz dokumentowanie caego procesu, archiwizacj wytworzonej dokumentacji jak i sporzdzanie odpowiednich zestawie czy wymaganych przez uytkownika raportów. W rozwaaniach przedstawionych w powyszym artykule przedstawione zostay problemy, z jakimi naley si zmierzy w procesie tworzenia zintegrowanego systemu zarzdzania bezpieczestwem lotów Si Zbrojnych RP. Biorc pod uwag liczb wykonywanych lotów szkoleniowych i zoono wykonywania lotów zasadnym wydaje si tworzenie algorytmów sucych analizie wykonywanych zda z wykorzystaniem metod proaktywnych. Sowa kluczowe: ryzyko, transport lotniczy, zarzdzanie 1. WPROWADZENIE Lotnictwo wojskowe mimo rónych priorytetów zadaniowych zbiene jest w wielu elementach z lotnictwem cywilnym. Jednym z najwaniejszych elementów jest utrzymanie jak najwyszego poziomu bezpieczestwa wykonywania lotów. W lotnictwie cywilnym, w rónym stopniu zaawansowania wdraane s dziaania okrelane wspólnym mianem zarzdzanie ryzykiem, oparte na analizie ryzyka. Podobnie dzieje si w lotnictwie wojskowym [1], [2], [3], [4], [5]. W lotnictwie Si Zbrojnych Rzeczpospolitej Polskiej wdroono Metodyk Zarzdzania Ryzykiem w celu okrelenia (unormowania) postpowania w ramach zarzdzania ryzykiem podczas podejmowania decyzji w planowaniu i realizacji zada lotniczych [6]. W Metodyce tej zdefiniowano zarzdzanie ryzykiem, jako proces wspierajcy podejmowanie decyzji poprzez systemow ocen moliwych sposobów dziaania, identyfikacj zagroe i korzyci oraz wskazywanie najlepszego sposobu wykonywania zada lotniczych. Celem zarzdzania ryzykiem jest wspieranie procesu decyzyjnego suce zwikszeniu

2 94 Mariusz Zieja, Henryk Smoliski, Mieczysaw Piglas, Pawe Goda efektywnoci zada wykonywanych przez lotnictwo wojskowe midzy innymi poprzez obnianie poziomu ryzyka strat. Podstawowymi dokumentami obligatoryjnymi w analizie i ocenie informacji z szacowania ryzyka podczas przygotowania i realizacji zadania lotniczego s: Arkusz Zarzdzania Ryzykiem (AZR) i Karta Szacowania Ryzyka (KSR). 2. SZACOWANIE RYZYKA REALIZACJI ZADANIA LOTNICZEGO W LOTNICTWIE WOJSKOWYM Zarzdzania ryzykiem jest procesem zoonym, wymaga analizy szerokiego zakresu informacji m. in. w celu identyfikacji zagroe i przyczyn, czynników ryzyka, oceny ryzyka, opracowanie i archiwizacj dokumentacji, w zwizku z powyszym niezbdne jest odpowiednie wspomaganie informatyczne procesu decyzyjnego, jako warunek skutecznego sterowania procesem zarzdzania ryzykiem. START Analiza zadania lotniczego Wybór czynników ryzyka zadania lotniczego Przypisanie odpowiedniej wartoci punktowej dla kadego czynnika ryzyka Ruch Lotniczy Sownik czynników ryzyka w kategoriach modelu 5M Zdanie, Czowiek, rodowisko, Sprzt, Zarzdzanie Techniczne niesprawnoci Pozostae zagroenia Informacje z dokumentów formalnych z ST TURAWA: - zestawienie zdarze i incydentów lotniczych; - sprawozdania z bada zdarze lotniczych; - AZR; - Inne Okrelenie progów wartoci poziomu ryzyka zadania lotniczego Obliczanie procentowej wartoci poziomu ryzyka zadania lotniczego Obliczanie sumy czynników ryzyka Nie Okrelenie poziomu ryzyka zadania lotniczego Akceptacja Ryzyka Poziom ryzyka % Niski (N) <40% redni () Od 40% do 60% Wysoki (W) Od 60% do 90% Ekstra wysoki (Ew) > 90% Tak Dokumentacja szacowania ryzyka Archiwizacja KSR Koniec Przegld KSR Zestawienia statystyczne za okres sprawozdawczy z podziaem na poszczególne poziomy ryzyka Rys. 1. Algorytm szacowania ryzyka planowanego do realizacji zadania lotniczego (KSR) ródo: Opracowanie wasne.

3 Zarzdzanie ryzykiem w procesie eksploatacji wojskowych statków powietrznych 95 Na rysunku 1 przedstawiono algorytm procesu okrelenia poziomu ryzyka w planowanej realizacji zadania lotniczego z propozycj wspomagania informatycznego, jako jednego z elementów moduu ryzyka przewidywanego w obecnie funkcjonujcym w lotnictwie wojskowym SI TURAWA (obliczania ryzyka, dokumentowanie procesu, archiwizacj wytworzonej dokumentacji, sporzdzanie odpowiednich zestawie i raportów i wykorzystania informacji gromadzonych w systemie). Szacowanie ryzyka (KSR) wykonuje si z uwzgldnieniem modelu 5M (zadanie, czowiek, sprzt, rodowisko i organizacja). Dla kadego zadania lotniczego s identyfikowane zagroenia bezpieczestwa lotu, nastpnie oceniany jest poziom ryzyka i rednie ryzyko wykonania planowanego zadania lotniczego. Informacje zawarte w KSR s analizowane i su do okrelenia czynnoci naprawczych/korygujcych w zakresie bezpieczestwa lotów. 3. SZACOWANIE RYZYKA BDNEJ OCENY SYTUACJI W LOCIE PRZEZ PILOTA W celu ilustracji przedstawionego podejcia do szacowania ryzyka wybrano wypadek lotniczy, który powsta w wyniku bdu pilota zwizanego z nieprawidow ocen sytuacji, która zaistniaa podczas lotu i jako skutek podjcia nieprawidowej decyzji zakoczy si katastrof samolotu Mirage [7]. Pilot po starcie, w trakcie wznoszenia w chmurach odczu intensywne drgania silnika. Nie posiadajc dokadnej informacji w kabinie o przyczynach tych drga, okreli ich przyczyn, jako pompa silnika. Postpujc zgodnie z nakazanymi w takiej sytuacji procedurami wykona zakrt w stron lotniska z jednoczesnym zmniejszaniem obrotów silnika. Dziaanie to nie spowodowao ustpienia drga. W zaistniaej sytuacji pilot chcc wyj z chmur, rozpocz intensywne znianie. Po wyjciu pod chmury spróbowa zwikszy obroty silnika w celu dolotu do lotniska. Silnik nie zareagowa na t prób. W tej sytuacji, w celu poprawienia charakterystyk aerodynamicznych, pilot zrzuci paliwo, próbujc dolecie do lotniska. W odlegoci okoo 2 km od pocztku drogi startowej, na wysokoci kilkunastu metrów, nie widzc moliwoci dolotu do lotniska, pilot opuci samolot. Z powodu duej prdkoci zniania i zbyt maej wysokoci, katapultowanie nie powiodo si pilot zgin. Komisja badajc wypadek stwierdzia, e przyczyn drga silnika byo urwanie jednej z opatek turbiny. Z tym uszkodzeniem silnik móg pracowa jeszcze okoo 10 godzin. Jednym warunkiem utrzymania potrzebnej do lotu poziomego mocy silnika byo nie zmniejszanie obrotów. Nie byo, bowiem moliwoci ich ponownego zwikszenia. Zinterpretowanie, z powodu braku waciwej informacji, drga silnika, jako pompa i przyjcie odpowiedniego dla tej oceny sposobu dziaania, byo midzy innymi przyczyn katastrofy. W tabeli 1 przedstawiono przykad analizy funkcjonalnej wykorzystujc powyszy opis wypadku lotniczego.

4 96 Mariusz Zieja, Henryk Smoliski, Mieczysaw Piglas, Pawe Goda Lp. Rodzaj bdu Procedura analizy funkcjonalnej zdarzenia lotniczego Nieprawidowa ocena przez pilota zaistniaej sytuacji w locie Tab. 1 1 Rodzaj uszkodzenia funkcjonalnego w wyniku popenionego bdu 2 Moliwe nastpstwa bdu 3 4 Wpyw popenionego bdu na rozpatrywany ukad, ukady niezalene i cay SP Informacja o nastpstwach popenionego bdu przekazywana pilotowi 5 Istnienie rezerwowania Brak 6 Postpowanie zaogi w celu przeciwdziaania nastpstwom popenionego bdu 7 Skutek popenionego bdu Katastrofa 8 Ryzyko popenienia bdu R 0 Realizacja niewaciwej procedury pompa silnika, zamiast drgania silnika Zmniejszenie obrotów silnika bez moliwo- ci ich ponownego zwikszenia Utrudnione sterowanie samolotem ze wzgldu na brak moliwoci zwikszenia obrotów i cigu silnika brak (pilot realizowa niewaciw procedur, w wyniku, której po zmniejszeniu obrotów nie mia moliwoci ich ponownego zwikszenia) Realizacja waciwej procedury Dokonujc analizy funkcjonalnej przedstawionego bdu pilota wykazano potrzeb wprowadzenia informacji dla pilota o zastosowaniu niewaciwej procedury oraz wprowadzenia informacji dla pilota, jak procedur w danej sytuacji naley realizowa (drgania silnika spowodowanych urwaniem opatki). Procedury wynikajce z tej analizy powinny zosta wprowadzone do Instrukcji Uytkowania w Locie. Przeprowadzenie powyszej analizy wynikajcej z opisanego zdarzenia lotniczego z oszacowaniem ryzyka na etapie projektowania ww. statku powietrznego i wdroenie jej wniosków, pozwolioby unikn nastpstw w postaci katastrofy. Oszacowanie ryzyka popenienia bdu moemy dokona metod drzewa zdarze, której ogóln metodologi przedstawiono poniej. W identyfikacji przedstawionego zdarzenia mona rozróni nastpujce elementy: Ei, (i = 1,,4): E1-samolot; E2-podsystem informacji pilota o niewaciwym funkcjonowaniu statku powietrznego; E3-podsystem identyfikacji procedury do zastosowania w celu przeciwdziaania zdarzeniu; E4- podsystem realizacji procedury. Kady z elementów od E2 do E4 moe znajdowa si w kadym z dwóch stanów, tj.: (1)

5 Zarzdzanie ryzykiem w procesie eksploatacji wojskowych statków powietrznych 97 W ten sposób prawdopodobiestwo pomyki realizacji waciwej procedury podsystemu E4 moe by interpretowany prawdopodobiestwami niewaciwej informacji pilota o funkcjonowaniu statku powietrznego i realnej pomyki (bdu) w identyfikacji objawów zdarzenia. Do oceny ryzyka zderzenia naley uwzgldnia charakterystyki rónych wyników zastosowania ryzyka samolotu (E1) i rozpatrzy elementy E2, E3, E4, jako funkcje systemu bezpieczestwa lub funkcje systemu zabezpieczenia lotów, który jest ukierunkowany na minimalizacj negatywnych nastpstw. To umoliwia budow ogólnego drzewa nastpstw (rys. 2.), w którym normalny stan systemu oznacza si przez zero (0), a decyzje bdne przez jeden (1). Inicjator konfliktu Skutek powiza z E1 Elementy systemu E 2 E 3 E 4 Skutek Stany systemu Stan elementów (E 2, E 3, E 4 ) Rys. 2. Ogólne drzewo nastpstw przy zastosowaniu ryzyka zwizanego z samolotem E1 ródo: Opracowanie wasne. Nastpny krok to obliczenia prawdopodobiestw, zwizanych z kadym kierunkiem drzewa. Konieczne jest do tego wyznaczenie ogólnego rozkadu prawdopodobiestwa elementów systemów E2, E3 i E4. Przyjmuje si, e te elementy nie zale od E1 (samolotu). Zalet takiego zaoenia jest to, e ogólne prawdopodobiestwo moe potem by obliczane, jako przyrost prawdopodobiestw indywidualnych elementów. 4. PODSUMOWANIE W rozwaaniach przedstawionych w powyszym artykule przedstawione zostay wybrane problemy, z jakimi naley si zmierzy w procesie tworzenia zintegrowanego systemu zarzdzania bezpieczestwem lotów Si Zbrojnych RP.

6 98 Mariusz Zieja, Henryk Smoliski, Mieczysaw Piglas, Pawe Goda Biorc pod uwag liczb wykonywanych lotów szkoleniowych i zoono wykonywania lotów zasadnym wydaje si tworzenie algorytmów sucych analizie wykonywanych zda z wykorzystaniem metod proaktywnych. Rozpatrujc ryzyko, jako jedn ze zmiennych wielkoci naley rozrónia oszacowanie (ocen) ryzyka i analiz ryzyka. Oszacowanie ryzyka jest zwizane z opracowaniem i zastosowaniem metod i sposobów, za pomoc, których moe by oszacowany rzeczywisty poziom ryzyka. Analiza ryzyka przewiduje rozpatrzenie takich zagadnie:, jaka jednostka ryzyka jest najblisza rozwizaniu istniejcego problemu i po oznaczeniu jednostki ryzyka na skali ryzyka, okreli, jaki poziom ryzyka mona uzna za moliwy do przyjcia. W wyniku oszacowania rzeczywiste ryzyko porównuje si z przyjtym poziomem ryzyka. Bibliografia 1. Babak V.P., Caraczenko V.P., Maksimow V.O. i inni.: Bezpieka aviacji. Pod redakcj V.P. Babaka Kijów. Technika, Krystek R.: Zintegrowany System Bezpieczestwa Transportu II Tom Uwarunkowania Rozwoju Integracji Systemów Bezpieczestwa Transportu redaktor pracy zbiorowej WK. Warszawa Nesterov V.L., Radchenko V.I, Rusakova E.A.: Zaleno ryzyka powstania sytuacji nadzwyczajnych od zdarze zaistniaych wczeniej. Problemy Bezopastnosti. nr 12, N 4. Potnikov N. I.: Normatywne modelowanie ryzyka dziaalnoci transportu powietrznego. Problemy Bezopastnosti nr 6, Smoliski H., Zieja M.; Logiczno probabilistyczna analiza czynników ryzyka wypadku lotniczego. Wydawnictwo Naukowe Instytutu Technicznego Eksploatacji PIB, Radom Metodyka Zarzdzenia Ryzykiem w Lotnictwie Si Zbrojnych RP (MZR 2010). 7. Klich E.: Bezpieczestwo lotów. Puawy RISK MANAGEMENT IN THE PROCESS OF MILITARY AIRCRAFTS EXPLOITATION Summary: In the article were presented algorithms, which include process of hazard identification, reasons, risk assessment and its minimization, decision-making in the implementation of the aviation tasks, supervision and control of risk management and documentation of the entire process, archiving of produced documentation and compiling the relevant summaries or reports required by the user. In considerations presented in this article were presented problems which should be confronted in the process of creating an integrated aviation safety management system of Polish Armed Forces. Taking into account the number of training flights and complexity of conduct of flights it appears advisable creating algorithms for the analysis of sentences carried out using proactive methods. Keywords: risk, air transport, management