Przemysław Trzeciak 1, Marian Zembala 2, Tadeusz Zębik 1

Transkrypt

1 Czas. Stomatol., 2007, LX, 3, Polish Dental Association Kiedy i dlaczego pacjent po operacjach wad serca wymaga specjalnego postępowania i opieki, także ze strony stomatologa Powikłania krwotoczne i zakrzepowo-zatorowe* When and why a patient requires special care treatment also from a dental surgeon following heart defect surgery. Haemorrhagic and thromboembolic complications Przemysław Trzeciak 1, Marian Zembala 2, Tadeusz Zębik 1 Z III Katedry i Oddziału Klinicznego Kardiologii ŚAM, Śląskie Centrum Chorób Serca w Zabrzu 1 Kierownik: prof. dr hab. med. L. Poloński Z Katedry i Oddziału Klinicznego Kardiochirurgii i Transplantologii ŚAM, Śląskie Centrum Chorób Serca w Zabrzu 2 Kierownik: prof. dr hab. med. M. Zembala Streszczenie Wprowadzenie: chory po zabiegu wszczepienia sztucznej zastawki serca wymaga leczenia przeciwkrzepliwego i systematycznej opieki oraz specjalnego postępowania także ze strony stomatologa. Współpraca kardiologa, kardiochirurga i stomatologa pozwala zmniejszyć ryzyko wystąpienia powikłań krwotocznych i zakrzepowo-zatorowych. Cel pracy: przedstawienie zasad bezpiecznego przerywania leczenia acenokumarolem przed planowanym leczeniem stomatologicznym. Podsumowanie: chory po zabiegu wszczepienia sztucznej zastawki serca otrzymuje Legitymację pacjenta ze sztuczną zastawką serca. Legitymacja zawiera informacje na temat zagrożeń, objawów niepożądanych i powikłań związanych z leczeniem przeciwkrzepliwym, interakcji acenokumarolu z lekami i pokarmami oraz szczegółowy opis bezpiecznego przerywania leczenia acenokumarolem przed planowanym zabiegiem. Summary Introduction: Every patient requires anticoagulant therapy following surgery involving prosthetic heart valves, should be systematically monitored, and needs special care also before dental procedures. Cooperation between cardiologists, cardiac surgeons, and dentists decreases the risk of haemorrhagic and thromboembolic complications. Aim of the study: To present standards of safe cessation of anticoagulant treatment before dental procedures. Conclusion: Following heart valve replacement every patient obtains a Patient with Artificial Heart Valve Identity Card. It covers information on risks, side-effects, and complications of anticoagulant therapy. Additionally, it contains information on interaction of oral anticoagulants with drugs and food and a detailed description of safe cessation of anticoagulant therapy befor dental treatment. HASŁA INDEKSOWE: doustne antykoagulanty, powikłania krwotoczne i zakrzepowo-zatorowe, sztuczna zastawka serca KEYWORDS: oral anticoagulants, haemorrhagic and thromboembolic complications, artificial heart valve prosthesis *Praca prezentowana podczas Konferencji Naukowej Polskiego Towarzystwa Stomatologicznego we Wrocławiu, stycznia 2006 r.: Zagrożenia cywilizacyjne i profilaktyka chorób jamy ustnej. 149

2 P. Trzeciak i in. Czas. Stomatol., Wprowadzenie Wraz z dynamicznym rozwojem kardiologii i kardiochirurgii rośnie liczba chorych po zabiegu wszczepienia sztucznej zastawki serca wymagających przewlekłego leczenia acenokumarolem. Pomimo ogromnego postępu w technologii sztucznych protez zastawkowych, techniki zabiegowej i opieki okołooperacyjnej, wciąż niedocenianym i często pomijanym problemem pozostają powikłania krwotoczne i zakrzepowo-zatorowe u chorych wymagających leczenia doustnymi antykoagulantami po zabiegu wszczepienia sztucznej zastawki serca. Czytając dostępne piśmiennictwo trudno oprzeć się wrażeniu, że autorzy opracowań naukowych mają problem w zdefiniowaniu wszystkich powikłań a co się z tym wiąże częstotliwości ich występowania [2, 3, 5, 12]. Autorzy opracowań naukowych najczęściej ograniczają się do podawania częstości występowania tzw. głównych powikłań. Zalicza się do nich na ogół krwawienia śródczaszkowe, zaotrzewnowe, utraty krwi wymagające transfuzji, hospitalizacji i prowadzące do zgonu. Częstość ich występowania jest zróżnicowana i zależy nie tylko od intensywności leczenia przeciwkrzepliwego, ale i kryteriów rozpoznania. W analizach Saoura i wsp. [6], Acara i wsp. [1] i Lafforta i wsp. [4] częstość występowania tzw. głównych powikłań krwotocznych wynosiła odpowiednio 1,0%/rok, 4,1%/rok i 8,3%/rok. Szukając odpowiedzi na pytanie o rzeczywistą skalę problemu należy przytoczyć wyniki analizy Horskotte`a i wsp. [3], w której oceniano częstość występowania powikłań związanych z leczeniem antykoagulacyjnym w grupie 600 chorych poddanych zabiegowi wymiany zastawki aortalnej, mitralnej lub obydwu zastawek serca. Wystąpienie I, II lub III stopnia powikłań krwotocznych lub zakrzepowo-zatorowych, w 10-letnim okresie obserwacji, stwierdzono odpowiednio u 48,5% i 33% chorych [3]. Wyniki analizy Horskotte`a i wsp. [3] uwidoczniły rzeczywistą skalę problemu na jaką narażeni są chorzy i z którymi spotykają się w codziennej praktyce lekarze dziedzin zabiegowych, w tym stomatolodzy, leczący i diagnozujący chorych ze sztuczną zastawką serca. Skala problemu w Polsce W naszym kraju występowanie powikłań krwotocznych i zakrzepowo-zatorowych u chorych po wszczepieniu sztucznej zastawki serca jest wciąż problemem niedocenianym. Według danych pochodzących z Raportu Klubu Kardiochirurgów Polskich w 2004 roku z ogółu operacji w krążeniu pozaustrojowym, wykonano operacje wad zastawkowych serca i operacji skojarzonych naprawy lub wymiany zastawki i pomostowania naczyń wieńcowych [8]. Przy zaniżonych szacunkach, według których operacje wad zastawkowych stanowią 15% ogółu zabiegów w krążeniu pozaustrojowym, można obliczyć, że spośród operacji przeprowadzonych w Polsce w latach [7-9], zabiegi wad zastawkowych serca wykonano u przeszło chorych. Zabiegi wszczepiania sztucznych zastawek wykonuje się w Polsce od lat 70-tych, zaś operacje naprawy przeprowadzano już w latach 60-tych XX wieku. Można przyjąć, że operacji zastawkowej w Polsce zostało poddanych blisko 40 tysięcy chorych, co odpowiada liczbie mieszkańców takich byłych miast wojewódzkich jak: Krosno, czy Łomża. Pomimo skali problemu brak jest analiz oceniających częstość powikłań krwotocznych i zakrzepowo-zatorowych w tej grupie chorych. 150

3 2007, LX, 3 Powikłania krwotoczne i zakrzepowo-zatorowe Co więcej, rzadko poruszanym jest zagadnienie właściwego przygotowania chorych do zabiegu i procedur diagnostycznych z naruszeniem ciągłości tkanek. Okazuje się, że pacjenci ze sztuczną zastawką serca wymagają specjalnej opieki nie tylko ze strony kardiologa i kardiochirurga, lecz także ze strony lekarzy dziedzin zabiegowych, w tym oczywiście ze strony stomatologa. Nowe rozwiązania Poradnia Wad Serca W związku z faktem, że w Śląskim Centrum Chorób Serca w Zabrzu wykonywanych jest każdego roku blisko 500 operacji wad zastawkowych funkcjonuje w naszym ośrodku Poradnia Wad Serca [13]. Jednym z najważniejszych celów Poradni jest ochrona chorych z wadą zastawkową serca przed wystąpieniem powikłań krwotocznych, zakrzepowo-zatorowych oraz infekcyjnym zapaleniem wsierdzia. Schemat działalności Poradni i system opieki nad chorym zakwalifikowanym do zabiegu wszczepienia sztucznej protezy zastawkowej w Śląskim Centrum Chorób Serca był przedmiotem oddzielnego opracowania [11]. Prewencja powikłań związanych z leczeniem doustnym antykoagulantem jest realizowana nie tylko poprzez częstsze kontrole wskaźnika INR i konsultacje kardiologiczne. Mając na uwadze fakt, że chory ze sztuczną zastawka serca może być poddawany zabiegom diagnostycznym i terapeutycznym przez lekarzy różnych specjalności organizowane są szkolenia z zakresu właściwej profilaktyki okołozabiegowej [10]. W celu ochrony chorych szczególnie narażonych na wystąpienie powikłań związanych z leczeniem przeciwkrzepliwym, już w momencie kwalifikacji do zabiegu kardiochirurgicznego identyfikowani są chorzy należący do tzw. grupy ryzyka powikłań krwotocznych i zakrzepowo-zatorowych. Do grupy ryzyka T a b e l a 1. Opis przerywania leczenia acenokumarolem przed planowanym zabiegiem chirurgicznym Zabiegi chirurgiczne I etap: odstawić acenokumarol na 3 dni przed planowanym terminem zabiegu i na drugi dzień włączyć heparynę II etap: w trakcie podawania heparyny wykonać oznaczenie INR w przeddzień zabiegu i jeżeli jest <1,5 można planować zabieg pamiętając o odstawieniu również heparyny na godzin wcześniej III etap: należy ponownie podawać heparynę w najkrótszym czasie po zabiegu jeżeli nie ma już ryzyka krwotoku oraz równocześnie podawać acenokumarol IV etap: po osiągnięciu zalecanego, terapeutycznego poziomu INR można odstawić heparynę W przypadku stosowania nadroparyny dawkowanie jest następujące: Jedno wstrzyknięcie podskórne dziennie przy masie pacjenta: do 50 kg 0,4 ml, kg 0,6 ml, od 70 kg 0,8 ml. Strategia postępowania okołooperacyjnego musi być zawsze rozważana przez lekarza indywidualnie uwzględniając ryzyko powikłań zakrzepowych i krwawień. 151

4 P. Trzeciak i in. Czas. Stomatol., T a b e l a 2. Wpływ niektórych pokarmów na działanie acenokumarolu Produkty o dużej zawartości witaminy K osłabiają działanie acenokumarolu w nawiasach podano zawartość witaminy K w 100 g produktu szpinak sałata ziarno soi kalafior kapusta wątróbka otręby pszenne (350 mg w 100 g produktu) (200 mg w 100 g produktu) (190 mg w 100 g produktu) (150 mg w 100 g produktu) (150 mg w 100 g produktu) (100 mg w 100 g produktu) (80 mg w 100 g produktu) Produkty o małej zawartości witaminy K bez istotnego wpływu na działanie acenokumarolu w nawiasach podano zawartość witaminy K w 100 g produktu śmietana mleko jabłko wołowina truskawki marchew groch ziemniaki szparagi groszek zielony (4 mg w 100 g produktu) (5 mg w 100 g produktu) (< 5 mg w 100 g produktu) (7 mg w 100 g produktu) (13 mg w 100 g produktu) (15 mg w 100 g produktu) (19 mg w 100 g produktu) (20 mg w 100 g produktu) (21 mg w 100 g produktu) (22 mg w 100 g produktu) zaliczamy chorych, u których stwierdza się występowanie przynajmniej jednego z wymienionych poniżej czynników: wiek powyżej 65 roku życia, migotanie przedsionków, niewydolność serca i zespół małego rzutu, udar mózgu w wywiadzie, krwawienie z przewodu pokarmowego w wywiadzie, choroby towarzyszące: nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, niewydolność nerek, choroba nowotworowa, niedokrwistość i choroby układu krzepnięcia. To właśnie chorzy należący do grupy ryzyka wymagają szczególnej opieki ze strony lekarzy dziedzin zabiegowych, w tym stomatologów. 152

5 2007, LX, 3 Powikłania krwotoczne i zakrzepowo-zatorowe T a b e l a 3. Wpływ niektórych leków na działanie acenokumarolu Leki wzmagające działanie acenokumarolu Amiodaron (Cordarone, Opacorden) Allopurynol (Allopurinol, Allupol, Milurit, Apo-Allopurinol) Aspiryna (Aspirin, Acard, Polopiryna, Polocard, Bestpiryn) Cymetydyna (Altramet, Cimetidine, Cimetidinum) Erytromycyna (Erythromycinum, Davercin, Aknemycin) Flukonazol (Fluconazol, Diflucan, Mycomax) Heparyna i jej pochodne (Clexane, Fraxiparine) Ketoprofen ( Ketoprofen, Bi-Profenid, Ketonal, Profenid) Kotrymoksazol Metronidazol (Metronidazol) Mikonazol (Gyno-Daktarin, Gyno-Femidazol) Norfloksacyna (Nolicin, Norbactin) Ofloksacyna (Oflodinex, Ofloxin, Tarivid, Zanocin) Omeprazol - wydłuża czas eliminacji warfaryny (Bioprazol, Gasec, Helicid, Losec, Omar, Omeprazol, Ortanol, Polprazol, Prazol, Ulzol) Piroksykam (Pirixicam, Apo-Piroxicam) Propafenon (Polfenon, Rytmonorm) Propranolol (Propranolol) Większość niesterydowych leków przeciwzapalnych Leki osłabiające działanie acenokumarolu Barbiturany (jedna z grup leków uspakajających) Doustne leki antykoncepcyjne Gryzeofulwina (Gricin) Karbamazepina (Amizepin, Neurotop, Tegretol, Timonil) Ryfampicyna (Rifampicin, Rifamazyd) Witamina K Preparaty wielowitaminowe zawierające witaminę K Jak bezpiecznie przerywać leczenie acenokumarolem Problemem, przed którym z pewnością nie uciekniemy jest właściwe przygotowanie chorego ze sztuczną zastawką serca leczonego przewlekle acenokumarolem do wykonania zabiegu stomatologicznego obciążonego ryzykiem krwawienia. Wychodząc naprzeciw oczekiwaniom pacjentów i lekarzy dziedzin zabiegowych, każdy chory po zabiegu implantacji sztucznej protezy zastawkowej otrzymuje Legitymację pacjenta ze sztuczną zastawką serca [11]. Legitymacja zawiera informacje dotyczące m.in. daty, rodzaju zabiegu, typu użytej za- 153

6 P. Trzeciak i in. Czas. Stomatol., stawki, zalecanych wartości wskaźnika INR i wyników jego oznaczeń oraz zalecanych dawek acenokumarolu. Podane są najważniejsze wiadomości na temat zagrożeń, objawów niepożądanych i powikłań związanych z leczeniem przeciwkrzepliwym. Zawiera informacje dotyczące profilaktyki infekcyjnego zapalenia wsierdzia. Można w niej znaleźć szczegółowy opis bezpiecznego przerywania leczenia acenokumarolem przed planowanym zabiegiem chirurgicznym (tab. 1). Okazuje się, że na wyniki oznaczeń wskaźnika INR ma wpływ nie tylko dawka acenokumarolu i czynność wątroby. Przerywając leczenie doustnym antykoagulantem nie można zapominać o wpływie niektórych pokarmów i leków na działanie doustnych antykoagulantów. W legitymacji wymienione są pokarmy (tab. 2) i leki (tab. 3), które mają wpływ na działanie acenokumarolu. Niejednokrotnie okazuje się, że nieznajomość tych interakcji jest przyczyną trudności w osiągnięciu należnych wartości wskaźnika INR i bezpiecznego przygotowania chorego do zabiegu chirurgicznego bądź diagnostycznego. Warto zawsze przypominać chorym, że alkohol w każdej postaci nasila działanie doustnych antykoagulantów, a dotyczy to zwłaszcza osób z chorobami wątroby. Podsumowanie Okazuje się, że chory po zabiegu wszczepienia sztucznej zastawki serca wymaga nie tylko opieki ze strony kardiochirurga i kardiologa. Ryzyko wystąpienia powikłań krwotocznych związanych z przewlekłym leczeniem acenokumarolem i zakrzepowo-zatorowych jako konsekwencja obecności protezy zastawkowej wymaga ścisłej współpracy kardiochirurga i kardiologa z lekarzami dziedzin zabiegowych, w tym stomatologami. Tylko takie współdziałanie pozwoli utrwalić korzyści wynikające z leczenia kardiochirurgicznego i zmniejszyć ryzyko wystąpienia powikłań związanych z leczeniem doustnym antykoagulantem. Piśmiennictwo 1. Acar J, Iung B, Boissel J P: AREVA: multicenter randomized comparison of low-dose versus standard-dose anticoagulation in patients with mechanical prosthetic heart valves. Circulation 1996, 94: Butchart E G, Payne N, Li H H, Buchan K, Mandana K, Grunkemeier G L: Better anticoagulation control improves survival after valve replacement. J Thorac Cardiovasc Surg 2002, 123: Horskotte D, Schulte H D, Bircks W, Strauer B E: Lower intensity anticoagulation therapy results in lower complication rate with the ST. Jude Medical prosthesis. J Thorac Cardiovasc Surg 1994, 107: Laffort P, Roudaist R, RoguesX, Lafitte S, Deville C, Bonnet J, Boudet E: Early and long-term (one-year) effects of the association of aspirin and oral anticoagulant on thrombi and morbidity after replacement of the mitral valve with the St. Jude medical prosthesis. J Am Coll Cardiol 2000, 35: Maliwa M A, Van der Heijden G J M G, Bots M L, Van Hout B A, Casselman F P, Van Swieten H, Vermeulen F E E: Quality of life and NYHA class 30 years after mechanical aortic valve replacement. Cardiovasc Surg 2003, 11: Saour J N, Sieck J O, Mamo L A, Gallus A S: Trial of different intensities of anticoagulation in patients with prosthetic heart valves. N Engl J Med 1990, 322: Śliwiński M: Raport Klubu Kardiochirurgów Polskich. Kardiochir Torakochir Pol 2004, 1: Śliwiński M, Goryszewski G: Kardiochirurgia 2004, Klub Kardiochirurgów Polskich 154

7 2007, LX, 3 Powikłania krwotoczne i zakrzepowo-zatorowe 9. Śliwiński M, Szufladowicz M: Rejestr głównych typów operacji kardiochirurgicznych 2003 r. w poszczególnych ośrodkach w Polsce. Kardiochir Torakochir Pol 2004, 3: Trzeciak P, Zembala M: Kiedy i dlaczego pacjent po operacjach wad serca wymaga specjalnego postępowania i opieki, także ze strony stomatologa? Czas Stomatol 2006, LIX Supl 1: Trzeciak P, Zembala M, Foremny J, Zielińska T, Kreis W, Kukulski T, Puszczewicz D, Kalarus Z: Nowy ambulatoryjny system opieki nad chorym ze sztuczną zastawką serca Poradnia Wad Serca. Kardiochir Torakochir Pol 2005, 3: Van Nootem G J, Belleghem Y V, Caes F, Francois K, Van Overbeke H, Bove T, Taeymans Y: Lower-intensity anticoagulation for mechanical heart valves: a new concept with the ATS bileaflet aortic valve. J Heart Valve Dis 2003, 12: Zembala M, Skalski J, Przybylski J: operacji serca w krążeniu pozaustrojowym, czyli XX lat działalności Katedry i Oddziału Klinicznego Kardiochirurgii i Transplantologii ŚAM w Śląskim Centrum Chorób Serca w Zabrzu ( ). Kardiochir Torakochir Pol 2005, 1: Otrzymano: dnia 30.VI.2006 r. Adres autorów: Zabrze, ul. Szpitalna 2 Tel Fax: przemyslaw.t@wp.pl 155