~~::e~:(:: ~i~~.~ł~~:.::~... ::xq:~.i.':..::::::."~~;~~::;:~:~i~1.~~;f~~!t.~;;.:::... ::::::::::::.. :::.:':::::::::.:.:..,

Transkrypt

1 Uwaga: OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE radnego powiatu ~.... ~~.~9.,dnia ~1::~~:~ r. (miejscowość) 1. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego wypełnienia każdej z rubryk. 2. Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać unie dotyczy". 3. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małżeńską wspólnością ma- [ątkową. 4. Oświadczenie o stanie majątkowym dotyczy majątku w kraju i za granicą. 5. Oświadczenie o stanie majątkowym obejmuje również wierzytelności pieniężne. 6. W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje niejawne dotyczące adresu zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości. ~~::e~:(:: ~i~~.~ł~~:.::~... ::xq:~.i.':..::::::."~~;~~::;:~:~i~1.~~;f~~!t.~;;.:::... ::::::::::::.. :::.:':::::::::.:.:..,.Q ~ ~.d):: ~ t: i;( QCi\(.. l~~ ~;..~~ ~~ %:..;;f=d;~~,~ ~..~~.!? l~.~.~.i.e.:.... r,, (miejsce zatrudnienia. stanowisko lub funkcja)

2 Dziennik Ustaw Nr Poz. 283 po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 5 czerwca 1998 r. o samorządzie powiatowym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz. 1271, Nr 200, poz i Nr 214, poz. 1806), zgodnie z art. 25c tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiące mój majątek odrębny: I. Zasoby pieniężne: 3-. dkl... d I' I ki r, 00 - ::l. - sro l pieruęzne zgroma zone w wa ucre po s lej..: : : :.. :.... ::.. ; ~..b ~..'lq" C::iUJ. - środki pieruęzne zgromadzone w walucie obcej.. l.... : : w ii.... h o M a:a.~. - papiery wartościowe,....,' na kwotę:. ~ Jd l.~~. ";. Dom o powie rzch n ie..:.t ~Uł Pkra~ny:..tt\.~~fMh M.9. m'~~a rtości:... ljld 1:.'?.<:>.t:>.. -:: rq. ~~; };cii~ą... ~ ~..J ~ :..:i g ~ t~ L~:Df~..C:..?1.. ~~../.!..?;f) 2. lesz arue o powterze ni: ł..-"~r""""'", o wartości: y ~ ~. tytuł prawny: :... <. do'j:~c<......:.:':~.::::::f:~~lj;~~::..:~::: 3. :o~~i::;sf.:.~.;:.::.:.:::::::::::::::::..::::::.~~~i~~~~~:~~.:~ rodzaj zabudowy: <. g:!-~~. 4. ~:~~i:~~:~~~~.~;~~;;;~ ;;;; ;;; ;~ ~~ ~~;~~~n: :;~~~~~~i : :.Wę;, :. 4 9~?1 powierzchnia:.: w,. =~.. ;;~~d.. ~9.~1Q:. ~ ~~~~~~i :..!.1t..1.."9... III. 1. Posiadam udziały w spółkach handlowych z udziałem powiatowych osób prawnych lub przedsiębiorców, w których uczestniczą takie osoby - najeży podać liczbę i emitenta udziałów: ::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::..:::.:::(::::::::f.:o.::sq&:~l:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::...: : : ~ : ~....:.. e ~~ C:. ~.~:~ł~.t.~. ~t~.~.~~: ~.~~~: ~t.~:~~~.~.~ :.'.~~ ~:.~.~.~:~ł~~.~.~~~.ł~.~.:..:::::::.:~:.::::.:::::.:~.:..::~.~:.:.::::::.::: ~.~.~.~.~.~.~.ł.~..~~i.~~~~~~.~.~~~~~~..~..~~~~.~.~.i.~.~.~=.~.~.~.~.~~.:.:~.~~ ~. 2. Posiadam udziały w innych spółkach handlowych - należy podać liczbę i emitenta udziałów:. ::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: :~:.X::::::::::f::J(g: ::: : ::::: ::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::

3 Dziennik Ustaw Nr Poz. 283 IV. 1. Posiadam akcje w spółkach handlowych z udziałem powiatowych osób prawnych lub przedsiębiorców, w których uczestniczą takie osoby - należy podać liczbę i emitenta akcji:. ::::::It:::::~o.3cid@::::::::::::::::..., d t. ~~::~e:~::~o::::::.:~~:::~~::~~~~:~:~::::::~ 2. Posiadarn akcje wonnychspałkachandlowych ~.t.~~~~.ł~.~~:~~~.ął~~(~ł~~).~.:~k~. ~.b.:~~~= d.~~h.~~. V. - nalez~ac liczbęiermrenta akcji ,... r C? ~ 11 QW......: : 't..d~o... =:~~~~~~::... :::~:..::::::::.:::~.:: ::.::: Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku odrębneqolod Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich związków lub od komu- ~~~.~.~.a~:~nb~b:.~~~~~~~;~~~.j:~... ~.i~~i~:... ~~~..~~~'ee.~.~r~.~~~~.~~.~.r.z.~t.~r~~...~.~.'..~..~.~:~.~.~.~~is..~i,,: VI. 1.P~~:..~~ę.dZi~ł~I~OŚ.Ć~~~~.Od..:~~.~r;.;.er~~.d.a.ti~.~~~.~~.~~:~t..d~:~ł~I~.~.Ś.~i)::::::::::::::::::::::::::: _ osobiście.t..~.ł..... ~.v.~.... "9' t. 'I". b., ~.'-P c~ - wspo nie z InnymI oso aml ~.\..-:-...~ ~ ~~ ~~ ~~;; :PAi.::::di.+ ~ ~~~ ~ ~~~~ ~ ~ i~~ ~ ~;~~~~~ ~ ~; ~ ~~ ~ ~..~ ~;~~~~~..~ ~;~ ~ ~~ ; ~~~~~ ~ 2. Zarządzam działalnością gospod1!rczą lub jestem przedstawicielem, pełnomocnikiem takiej działalnołi.(.~.~.i.~~~..~.~.~~~.~~~.~~.~~~.~.~.~.~.~~~~mi.~.~~i.~.~~.~~oś~~1.4c ::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: - osobiście.r.z:41\~.~.... ~Y.\,.e... \).Q..~.,:,:\y.~. 'I". b. - wsporue z innvrm oso arnr, Qt..~. ~t~~.~.t~~ł.~..~~;~.~.~~;~=.(~.ł~.~) :~~.~~~~~I ::..::~::.::..:..~~:~ ~:~~..:.::~..:.~.?;~i~~.~:~~~~

4 Dziennik Ustaw Nr Poz. 283 VII.... J' ket ~ W spółk~h ha nd Iowych (nazw a. siędzi~ sp-ółki),.f~~ (), ~ c.t:....:;zt 1J.i!"1"..?,?,1M.<:IJliJ.Mą.. t'~~'!dt~!.~....'?~~.~::p'.ę,~r:>:l.t L.~ P.q.tQ.. J~ q, ~. - jestem członkiem zarządu (ocl kiedy). d ~~.... w..~ J?.:.~~.~ - jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): cr~.... :..:: : : w. ~ - jest"m czlonkiem komisji [ewlzyjnej (od kiedy)..<:~ l3~\ :....:...I C?~ W. Ó.: i.... ~ ~ ~~t I~~::&i ~au k~.q. P.y.~.~~lli~.~t~.{tł.Ł.~~Wg Z tego tytułu osi~gnąłem~łam) w roku ubiegły\" dochod w \,rysok SCI:..,AQ ~. VIII. Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub zajęć, z podaniem kwot uzyskiwanych z każdego tytułu:...l\ i ~ tuxu. icil ~li&wmt"c;{ w Q~ qjth t ~.. 45 : 4 A~ l......r- ~ , s. ;,. f i -l'\h~ila w.. ~'e ~~gu QX wą;~'e O :~.. ;;.ło;. ::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::..~:~:!::..1:i:..:~:::::::::.. IX. Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej 10 OPd złotych (w przypadku POj~ÓW me~anicznych należy POd~ markę,!ocwli r~~ produkcji): ~~'~~T""'"~''''''''''''~~''''''''''''' ~ ~.~~.~ ~...g..: ~~ : "'W :l..": ~ r~~~~?; 3.~.~.~ ~. I X. Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokości):. t ;: 'i,. ~ Q. ~~ }S :ricj.. ;;.; ~ ~ w" " 3.X~" X~óOOE..: b~~;..4 ::: (:lo..'"....i oj 1:..S'~ Q..~..2..~.~~~:~:~:::..:::~~5:::..:::::.::.: ::~~.~:~:~.::..:~~~.~~~~::::::.:..!..::.::::.:.::.:.:.... J :::.:::.:::: :: !.

5 Dziennik Ustaw Nr Poz. 283 CZĘŚĆ B Powyższe oświadczenie składam świadorńy(a), iż na podstawie art Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności. ~alnvt?vł- ~Lt. WOą I.... ~. (miejscowość, data)