Choroba małych naczyń z mikrokrwotokami w podeszłym wieku. Karol Jastrzębski Klinika Neurologii i Udarów Mózgu UM w Łodzi

Transkrypt

1 Choroba małych naczyń z mikrokrwotokami w podeszłym wieku Karol Jastrzębski Klinika Neurologii i Udarów Mózgu UM w Łodzi

2 Agenda Wstęp Definicja Choroby małych naczyń Najlepiej poznane jednostki kliniczne z uwzględnieniem wieku Krótkie podsumowanie

3 Czego będzie dotyczył wykład?... radiologicznych zmian stwierdzanych w RM, które korespondują z małymi obszarami w których doszło do wynaczynienia krwi czyli mózgowych mikrokrwotoków.

4 Pacjent z Ch A, lat 80

5

6 Termin Termin mózgowe mikrokrwotoki (ang. cerebral microbleeds) został po raz pierwszy użyty w 1996roku przez H. Offenbachera Offenbacher H, Fazekaz F, Schmidt R. AJNR Am J Neuroradiology 1996;17:573-8

7 Choroby przebiegające z rozsianymi zmianami w OUN Choroby Naczyniowe Mózgu Choroby Zakaźne Choroby Małych Naczyń Choroby Małych Naczyń z Mikrokrwotokami Stwardnienie Rozsiane Choroba Devic a Nowotwory

8 Podejście neurologów RM Choroby Małych Naczyń COL4A1 CADASIL CARASIL COL4A2 Choroby Małych Naczyń z Mikrokrwotokami FD Stwardnienie Rozsiane CAA CAA DS Badania laboratoryjne

9 Jakim strukturą histopatologicznym odpowiadają zmiany stwierdzane w RM? 1) Arteriosclerozie związanej z HA 2) Mózgowej angiopatii amyloidowej (beta amyloid) 3) CADASIL 4) Chorobie moyamoja 5) Innym?

10 CADASIL C erebral A utosomal D ominant A rteriopathy with S ubcortical I nfarcts and L eucoencephalopathy

11 CADASIL Objawy pięć podstawowych grup: ataki migreny z aurą - zwykle wzrokową lub czuciową (20-40% pacjentów, zazwyczaj w wieku lat), podkorowe udary niedokrwienne (60-85% pacjentów, zwykle w wieku lat), zaburzenia nastroju i apatia (około 20 % pacjentów), zaburzenia poznawcze i otępienie, (przed zgonem u 90% chorych) tzw. inne: padaczka (10% pacjentów), mikrokrwawienia (31-69% pacjentów), sporadycznie udary krwotoczne i objawy pozapiramidowe

12 CADASIL Częstość występowania 1: Chorobowość 2-4/

13 CADASIL Zmiany radiologiczne w istocie białej są użytecznym radiologicznym markerem tej choroby i są zwykle umiejscowione podkorowo i okołokomorowo szczególnie w płacie skroniowym (objaw O Sullivan a), torebce zewnętrznej oraz płacie czołowym i ciemieniowym. Zajęcie przedniej części płata skroniowego jest czułe w 89% a swoiste w 86%, Zajęcie torebki zewnętrznej jest czułe w 94% jednak swoiste w 45%.

14

15 A. Federico Journal of the Neurological Sciences 322 (2012) 25 30

16 CADASIL Ultrastrukturalnie cechą charakterystyczna CADASIL u jest obecność osmofilowego ziarnistego materiału (ang. granular osmiophilic material, GOM) Chociaż objawy choroby pochodzą głównie z układu nerwowego, to zmiany są obserwowane w innych organach śledzionie, wątrobie nerkach, mięśniach. Dodatkowo zmiany obecne są w skórze, co jest wyjątkowo istotne dla klinicystów z powodu łatwości dostępu do materiału biopsyjnego. Biopsja skóry i czułość rozpoznania choroby, w zależności od zastosowanej metody, mieści się w przedziale 45% 96%.

17

18 Brain 2011: 134; Polimorfizmy genu NOTCH3 są związane z choroba małych naczyń w późnym wieku

19 CARASIL Cerebral A utosomal R ecessive A rteriopathy with S ubcorticalinfarcts and L eucoencephalopathy zespół Maeda

20 CARASIL Objawy: Udary niedokrwienne mózgu i stopniowa deterioracja funkcji mózgu - otępienie, Wczesne zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa związane z napadowym silnym bólem w okolicy lędźwiowej Przedwczesnym łysieniem, choć już opisano mutacją, w której fenotyp jest pozbawiony łysienia

21 CARASIL Częstość nie jest znana w populacji Dotyczy populacji azjatyckich Opisano ponad 50 przypadków Opisano mutacje (w obu allelach jednoczesnie) w populacji kaukaskiej w genie HTRAI (ang. high temperature requirement protease A1)

22 CARASIL Liczne udary lakunarne jąder podkorowych, wzgórza i pnia mózgu. Liczne przepukliny jąder miażdżystych krążków miedzykręgowych. Histopatologicznie CARASIL charakteryzuje się arteriosklerozą małych przeszywających naczyń, bez obecności osmofilnych ziarnistości i depozytów amyloidu.

23 T. FukutakeJournal of Stroke and Cerebrovascular Diseases, Vol. 20, 2011

24 T. FukutakeJournal of Stroke and Cerebrovascular Diseases, Vol. 20, 2011

25 5% SVD o prezentacji w późnym wieku jest związanych z mutacjami genu HTRA1 E. Verdura Brain ;

26 Choroba Fabry ego (ch.anderson a Fabry ego) GLA(Xq22), α- galactozydazę A 1: Północna Anglia 0.5 1,2% (18-55lat) udarów w tym przedziale wiekowym 4% kryptogennych udarów niedokrwiennych (18-55 lat)

27

28 Choroba Fabry ego Powikłania sercowo naczyniowe (zawały), Powikłania mózgowo naczyniowych (udarów niedokrwiennych 76%, krwotocznych 8% i przemijających ataków niedokrwiennych16%) Powikłania nerkowe (białkomocz, niewydolność nerek- 1% dializowanych)

29 Choroba Fabry ego Inne: - Obwodowa polineuropatia, polineuropatia autonomiczna - Charakterystyczne dla tej choroby, jakie podają chłopcy (w wieku 6-8 lat) a dziewczynki (w wieku około 9 lat) to napadowe bóle kończyn i brzucha trwające minuty do godzin - dolegliwości te są nasilane przez wysiłek, gorączkę i gorąca wodę - Brak potliwości (anhydrosis) - Zmiany skórne - głównie w okolicy pępka (angiokeratoma), - Szumy uszne i utratę słuchu, - Zmętnienie rogówki i soczewki, - Przerost mięśnia sercowego, zaburzenia rytmu serca, niedomykalność zastawek serca, - Przewlekłe biegunki, zaparcia, - Napady paniki, zaburzenia adaptacyjne, depresję

30 Choroba Fabry ego Rozpoznane choroby potwierdza się na podstawie oznaczenia aktywności alfa galaktozydazy A w surowicy i leukocytach krwi Wartości te są znacząco obniżone u mężczyzn, natomiast u kobiet mogą być nieznacznie obniżone lub prawidłowe i mogą nie korelować z klinicznym zaawansowaniem zmian.

31 Choroba Fabry ego Zajecie małych naczyń ośrodkowego układu nerwowego jest widoczne nawet u pacjentów bez objawów neurologicznych, Rozsiane hiperintensywne zmiany w obrazach T2 zależnych są zlokalizowane głównie w płatach czołowych i ciemieniowych, w niektórych przypadkach dotyczą istoty szarej i białej w porównywalnym stopniu. W obrazach T1 zależnych można zaobserwować hiperintensywne obszary w jądrach podstawy, głównie w poduszce. Szeroka średnica tętnicy podstawnej (ektasia)!!!

32 Choroba Fabry ego

33 Choroba Fabry ego An Bras Dermatol Jan-Feb; 89(1): C.H. Orteu Br J Dermatol Aug;157(2):331-7

34 Choroba Fabry ego C.H. Orteu Br J Dermatol Aug;157(2):331-7

35 Choroba Fabry ego Koneczność zidentyfikowania pozostałych członków rodziny, którzy jeszcze nie mają objawów i zaawansowanych zmian narządowych!!! Możliwość leczenia preparatem alfa galaktoztdazy (Fabrazyme, Genzyme).

36 Mikroangiopatia związana z mutacjami genu COL4A1 i COL4A2 Dziedziczonej autosomalnie dominująco porenencefalii i niemowlęcego niedowładu połowiczego Zespółu HANAC (ang.autosomal dominant hereditary angiopathy with nephropathy, aneurysms, and musclecramps) Rozlana leukoencefalopatię z oczną malformacją typu Axenfeld a-rieger a Nawracające udary krwotoczne w młodym wieku bez porenencefalii

37 Mikroangiopatia związana z mutacjami genu COL4A1 i COL4A2 Lakuny, leukoarajoza i mikrokrwotoki Zmiany oczne obejmują kręty przebieg naczyń tętniczych, cechy zaćmy, jaskry i anomalię (dysgenezję) przedniego odcinka gałki ocznej anomalia Axenfeld a-rieger a Zmiany związane z dużymi naczyniami takimi jak tętniaki tętnicy szyjnej wewnętrznej, skurcze mięśniowe, objaw Raynauda, zaburzenia rytmu serca, zmiany w nerkach (hematuria, obecność białka w moczu, torbiele nerek)

38 Mikroangiopatia związana z mutacjami genu COL4A1 i COL4A2 Różne spektrum: Niemowlęcym niedowładem połowiczym Padaczką Utratą wzroku, Dystonią, Udarem, Spadkiem funkcji poznawczych i otępieniem.

39 Mikroangiopatia związana z mutacjami genu COL4A1 i COL4A2 Pierwszorazowy lub nawrotowy udar krwotoczny może występować u pacjentów bez obciążenia nadciśnieniem tętniczym oraz poniżej 50 roku życia

40 Mikroangiopatia związana z mutacjami genu COL4A1 i COL4A2 Arch Ophthalmol. 2010;128(4):

41 Mikroangiopatia związana z mutacjami genu COL4A1 i COL4A2 Arch Ophthalmol. 2010;128(4):

42 Mikroangiopatia związana z mutacjami genu COL4A1 i COL4A2 Sibon I Annals of Neurology Volume 62, Issue 2, pages , August 2007

43 Mikroangiopatia związana z mutacjami genu COL4A1 i COL4A2 Zenteno J. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol DOI /s

44 Mózgowa angiopatia amyloidowa Częstość występowania jest trudna do oceny z uwagi na restrykcyjne kryteria rozpoznania Szacunki 30-40/ Jest panetniczna Częstość wzrasta z wiekiem ( ,3%, %, >85 12,1%) Współwystępuje z AD i DS

45 Mózgowa angiopatia amyloidowa Postacie rodzinne i sporadyczne Z punktu widzenia patomorfologicznego wszystkie CAA wyglądają podobnie. Bezkomórkowe pogrubienie ściany naczynia Obraz podwójnego światła podwójnej baryłki (ang double barel)

46 Mózgowa angiopatia amyloidowa GEN CHR BIAŁKO PREKURSOROWE AMYL Sporadyczna CAA APP 21 AβPP β-amyloid AD i DS APP 21 AβPP β-amyloid Dziedziczne krwotoki mózgowe z amyloidozą typu: arktycznego, holenderskiego, flamandzkiego, włoskiego, typu Piemont (It), APP 21 AβPP β-amyloid Dziedziczne krwotoki mózgowe z amyloidozą typu islandzkiego Rodzinna polineuropatia amyloidowa/amyloidoza oponowo naczyniowa CST3 20 Cystatyna C ACys TTR 18 Transtyretyna ATTR Rodzinna amyloidoza typu fińskiego GSN 9 Gelsolina AGel Rodzinne otępienie typu brytyjskiego i duńskiego ITM2B 13 ABriPP/ADanPP Abri/ADan

47 Mózgowa angiopatia amyloidowa Boston Cerebral Amyloid Angiopathy Group: Steven M Greenberg, Daniel S Kanter, Carlos S Kase i Michael S Pessin.

48 Mózgowa angiopatia amyloidowa

49 Leczenie? Solanezumab (Eli Lilly, Indianapolis) Aducanubab (Biogen, Washington) Ganetenerumab (Roche, Basel) Crenezumab (Genentech/Roche, Basel)

50 Mózgowa angiopatia amyloidowa i DS

51 Podsumowanie Chorobę małych naczyń z mikrokrwotokami można łatwo wykryć Przy użyciu intelektu i prostych technik medycznych można łatwo zidentyfikować część z nich co może mieć znaczenie dla pacjenta Należy z nimi postępować w inny sposób

52 Dziękuje za uwagę! Koniec