Żywienie wcześniaków i noworodków z małą urodzeniową masą ciała

Transkrypt

1 Żywienie wcześniaków i noworodków z małą urodzeniową masą ciała Lek. Iwona Nehring Klinika Pediatrii Warszawskiego Uniwersytetu medycznego r.

2 Plan wykładu Noworodek z małą urodzeniową masą ciała Definicje Główne problemy kliniczne Sposoby żywienia wcześniaków i noworodków z małą urodzeniową masą ciała Żywienie enteralne Minimalne żywienie troficzne Wzmacniacz pokarmu kobiecego Mieszanki dla wcześniaków Bank mleka kobiecego Żywienie parenteralne (drogą dożylną) Całkowite żywienie parenteralne (total perenteral nutrition TPN)

3 Definicje Wcześniak - noworodek urodzony pomiędzy 22 a 37 tyg. ciąży Hipotrofia wewnątrzmaciczna - zbyt mała urodzeniowa masa ciała w stosunku do wieku ciążowego AGA appropriate for gestational age urodzeniowa masa ciała centyl SGA small for gestational age urodzeniowa masa ciała < 10 centyla

4 Definicje dotyczące wcześniaków LBW low birth weight mała urodzeniowa masa ciała (2500 g g) VLBW very low birth weight bardzo mała urodzeniowa masa ciała (1500 g g) ELBW extremely low birth weight ekstremalnie mała urodzeniowa masa ciała (< 1000 g) ILBW - incredibly low birth weight niewiarygodnie mała urodzeniowa masa ciała (<750 g)

5 Przyrost masy ciała Od 24 tyg. ciąży do 40 tyg. ciąży płód powiększa swoją masę z 700 g do 3000 g Energetyczny koszt takiego przyrostu wynosi 75 kcal/kg mc/d Brak dostatecznej ilości energii powoduje katabolizm białek ustroju

6 Problemy kliniczne wcześniaków i noworodków z małą urodzeniową masą ciała Niedojrzałość OUN (odruch ssania, połykania, koordynacja tych odruchów) Niedojrzałość przewodu pokarmowego Niewydolność oddechowa (restrykcje płynowe) Drożny przewód tętniczy - PDA (restrykcje płynowe) Zaburzona tolerancja glukozy (hiper, hipoglikemia) Zwiększone ryzyko infekcji (posocznica, NEC martwicze zapalenie jelit, zapalenie płuc)

7 Wcześniaki i noworodki z małą urodzeniową masą ciała - jak możemy je żywić? Podaż doustna Podaż dożołądkowa Podaż zaodźwiernikowa Żywienia parenteralne

8

9 Minimalne żywienie troficzne (Minimal enteral feeding - MEF) Dożołądkowa podaż pokarmu podczas TPN W minimalnej objętości 15 ml/kg/d Cel: - działanie pobudzające rozwój i funkcje przewodu pokarmowego, - stymulacja rozwoju naturalnej bariery jelitowej, - przeciwdziałanie NEC, - przyspieszenie przejścia na całkowite żywienie enteralne

10 Program wczesnej stymulacji laktacji dla ośrodków neonatologicznych i położniczych III poziomu referencyjnego Standardy Medyczne Pediatria rok 2014, tom 11, nr 1, str 9-57

11 Minimalne żywienie troficzne - co nie jest przeciwwskazaniem? Niestabilny stan hemodynamiczny Wentylacja mechaniczna Podaż indometacyny Posocznica Brak smółki Obecność cewników w naczyniach pępowinowych Niewielkie zalegania w żołądku przed i na początku żywienia

12 Minimalne żywienie troficzne - co jest przeciwwskazaniem? Wrodzona wada przewodu pokarmowego Martwicze zapalenie jelit (NEC) Niedrożność jelit Wstrząs Stan drgawkowy Krwawienie z przewodu pokarmowego

13 Minimalne żywienie troficzne - przy jakich objawach należy je przerwać? Wzdęcie brzucha Znacznego stopnia zalegania w żołądku Obraz stawiających się pętli jelitowych Wymioty

14 Minimalne żywienie troficzne -stopniowe zwiększanie objętości Urodzeniowa masa ciała Tempo zwiększania objętości żywienia doustnego [ml/kg/24h] <1000g g g 20-30

15 Droga podania pokarmu do przewodu pokarmowego Karmienie piersią lub smoczkiem - noworodki powyżej tyg. wieku korygowanego (obecność koordynacji ssania i połykania). Zgłębnik dożołądkowy zakładany przez usta lub nos -zgłębniki silikonowe lub poliuretanowe. Zgłębniki polietylenowe należy wymieniać co godz. Podaż zaodźwiernikowa - tylko w szczególnych sytuacjach

16 Metoda podaży pokarmu do przewodu pokarmowego Co 2-3 godziny Wlew ciągły - dla noworodków ELBW, wentylowanych sztucznie, źle tolerujących żywienie porcjami, po operacjach chirurgicznych przewodu pokarmowego. Jedynie możliwa do zastosowania przy podaży zaodźwiernikowej.

17 Minimalne żywienie troficzne - rodzaj stosowanego pokarmu Mleko własnej matki (OMM) Mleko kobiece z Banku Mleka Kobiecego (DHM) Mieszanka dla wcześniaków

18 Minimalne żywienie troficzne - cel Pełne żywienie enteralne ( ml/kg/dobę) w ciągu 2 tygodni u dzieci z masą ur. <1000 g i w ciągu tygodnia u dzieci z masą urodzeniową g Guidelines for Feeding Very Low Birth Weight Infants Nutrients Jan; 7(1):

19 Program wczesnej stymulacji laktacji dla ośrodków neonatologicznych i położniczych III poziomu referencyjnego Standardy Medyczne Pediatria rok 2014, tom 11, nr 1, str 9-57 Minimalne żywienie troficzne Siara - znaczenie wczesnej podaży dla noworodka urodzonego przedwcześnie Więcej składników biologicznie czynnych (cytokin, chemokin i czynników troficznych )niż analogiczny pokarm kobiecy w przypadku porodu o czasie (zwłaszcza od 30 do 37 tygodnia ciąży) Cytokiny - interakcja z MALT (mucosa-associa ted lymphoid system, w tym OFALT (oropharyngeal-associated lymphoid tissue) - działanie immunomodulujące i przeciwzapalne u noworodka

20 Siara - znaczenie wczesnej podaży dla noworodka urodzonego przedwcześnie Rekomenduje się wykorzystanie siary do: - pielęgnacji jamy ustnej przy podaży bezpośred niej w porcjach po 0,5 ml u najmniejszych wcześniaków, podawanej bezpośrednio w kroplach na śluzówki jamy ustnej lub cewnikiem do żołądka, siłą grawitacji, - żywienia troficznego, - karmienia noworodka. Procedura zakłada podanie ok. 0,5 ml siary na śluzówkę obu policzków po palcu w jałowej rękawiczce, razy na dobę.

21 Problemy związane z pokarmem kobiecym Niska zawartość Białka Elektrolitów (Ca, P, Mg, Cu, J) Pierwiastków śladowych Witamin Niewystarczająca kaloryczność Niewystarczająca podaż kwasów tłuszczowych najważniejsze składniki niedoborowe to wapń i fosfor

22 Problemy związane z pokarmem kobiecym Rozwiązanie wzmacniacz pokarmu kobiecego (HMF)

23 Wzmacniacz pokarmu kobiecego - zasady stosowania Wcześniaki z masą ur. < 1500 g Przy podaży doustnej 100ml/kg mc/24h Do czasu osiągnięcia masy 2000 g 1 torebka / 50 ml pokarmu 2 torebki / 20 ml wody Maksymalna dawka: 3 torebki / kg masy ciała / dobę Nie dodawać do mieszanki modyfikowanej

24 Żywienie wcześniaków - zalecenia ESPGHAN Enteral Nutrient Supply for Preterm Infants: Commentary From the European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition Committee on Nutrition Agostoni, C; Buonocore, G; Carnielli et. all Journal of Pediatric Gastroenterology & Nutrition: January Volume 50 - Issue 1 - p 85 91

25 Zapotrzebowanie na płyny Całkowita ilość wody w organizmie wcześniaka stanowi 75% masy ciała Noworodki przebywające w cieplarkach - większe zapotrzebowanie na płyny Redukcja zapotrzebowania (BPD, PDA) ml/kg mc/24h Standardowe żywienie mieszanką / wzbogaconym pokarmem matki ml/kg/24h zapewnia zapotrzebowanie na składniki odżywcze [1] ESPGHAN

26 Energia Podstawowa przemiana metaboliczna: kcal/kg mc/24h Energia wydatkowana na aktywność: 3 4 kcal/kg mc/24h Straty energii podczas procesów wydalania: kcal/kg mc/24h Koszt energetyczny wzrostu: 3 4 kcal/g przybytku masy W sumie zapotrzebowanie energetyczne: kcal/kg mc/24h Zachowany stosunek białkowo energetyczny >3-3,6 g białka/100 kcal

27 Białko Zbyt mała podaż w diecie powoduje katabolizm własnych białek organizmu Zbyt duża podaż nadmiernie obciąża nerki Płód przyswaja w II połowie ciąży 1,7g białka/kg mc/24h Białka powinny pokrywać 7 16% zapotrzebowania energetycznego Zapotrzebowanie 3,5-4,5 g/kg mc/24h (3,2-4,1 g/100 kcal) [1] ESPGHAN

28 Tłuszcze Pokrycie zapotrzebowania energetycznego w 40 55% Są niezbędne do prawidłowego rozwoju OUN LCPUFA - long chain polyunsaturated fatty acids - długołańcuchowe wielonienasycone kwasy tłuszczowe wpływ na funkcję błony komórkowej, istotny składnik kory mózgu i siatkówki oka MCT - medium chain triglyceride - średniołańcuchowe trójglicerydy do 40% tłuszczów Zapotrzebowanie - 4,8-6,6 g/kg mc/24h [1] ESPGHAN

29 Węglowodany Powinny pokrywać ok. 50% zapotrzebowania energetycznego Glukoza - podstawowy substrat dla komórek mózgu Wcześniaki i noworodki z małą urodzeniową masą ciała są szczególnie wrażliwe na hiperglikemię i hipoglikemię Zalecana zawartość węglowodanów w mieszance dla wcześniaka - 10,5 do 12,0 g/100 kcal Zapotrzebowanie 11,6-13,2 g/kg mc/24 h

30 Zalecenia ESPGHAN podsumowanie Płyny Energia Białko <1000g g Tłuszcze Węglowodany ml kcal 4,0-4,5 g 3,5-4,0 g 4,8-6,6 g 11,6-13,2 g

31 Zapotrzebowanie na podstawowe składniki - podsumowanie Niezbędne kwasy tłuszczowe - wzbogacanie w DHA (kwas dokozaheksaenowy) i AA (kwas arachidonowy) korzystnie wpływa na rozwój wzroku i funkcji poznawczych Brak danych o skutkach ubocznych wzbogacania Zawartość EPA (eicosapentaenoic acid; kwas eikozapentaenowy) nie powinna przekraczać 30% zawartości DHA Nutrition of the Low -Birth-Weight Infant 2011

32 Zapotrzebowanie na podstawowe składniki - podsumowanie Węglowodany 10,5-12,0g/100kcal (źródło energii dla mózgu, syntez kw. tłuszczowych i aminokwasów) Żelazo - niezbędne do rozwoju mózgu, nadmiar Fe zwiększa ryzyko retinopatii, suplementacja od tyg. życia, odroczyć po toczeniach KKCz, przy wysokiej ferrytynie, kontynuacja do 6-12 mies. życia

33 Zapotrzebowanie na podstawowe składniki - podsumowanie Wchłanianie wapnia zależne od jego podaży, od aktywności witaminy D oraz podaży fosforanów Zalecana proporcja podaży wapń : fosforany - 2:1 Ocena - wydalanie Ca, P z moczem Witamina D mineralizacja kości, układ nerwowomięśniowy zalecenia podaży ESPGHAN IU zalecenia polskie IU

34 Zapotrzebowanie na podstawowe składniki - podsumowanie Prebiotyki - wysoki udział oligosacharydów w pokarmie kobiecym (siara) Probiotyki* zmniejszenie ryzyka NEC Brak danych do rutynowego wprowadzenia pre- i probiotyków u wcześniaków Nutrition of the Low -Birth-Weight Infant 2011

35 Charakterystyka mieszanek dla wcześniaków Zalecenia ESPGHAN Bebilon Nenatal Premium Pre NAN Alprem Energia kcal/100ml Białko g/100kcal (g/100ml) Tauryna (mg/100kcal) 3,6-4,1 [3,2-3,6] 3,0 (2,5) (2,32) 2,9 (2,0) 5,5 6,4 5,6 Tłuszcze g/100kcal (g/100ml) Węglowodany g/100kcal (g/100ml) 4,4-6,0 5,5 (4,4) (4,17) 10,5-12,0 9,75 (7,6) (8,57) 4,8 (3,4) 11,2 (7,9)

36 Charakterystyka mieszanek dla wcześniaków Składniki mineralne mg/100 kcal (mg/100ml) Zalecenia ESPGHAN Bebilon Nenatal Premium Pre NAN Alprem Wapń (120) (122) 100 (70) Fosfor ,5 (66) (72) 65 (45) Sód ,5 (50) (43) 37 (26) Potas (72) (97) 108 (75) Chlorki ,5 (66) (69) 57 (40) Magnez 7,5-13,6 10 (8) (8) 11 (7,7) Żelazo 1,8-2,7 1,75 (1,7) (1,0)

37 Bank mleka kobiecego 1. Bank Mleka w SPSK im W. Orłowskiego CMKP ul.czerniakowska Banku Mleka Kobiecego W Szpitalu Specjalistycznym im. Świętej Rodziny w Warszawie ul. Madalińskiego 25

38 Bank mleka kobiecego NEC(necrotising enterocolitis), BPD (bronchopulmonary dysplasia) (DHM donor human milk, HMF human milk fortifier, HM human milk) DHM zmniejsza ryzyko NEC w porównaniu do mieszanki DHM + HMF w porównaniu z mieszanką a ryzyko NEC potrzebne dalsze badania HM + HMF może redukować częstość NEC, ale wymagane są dalsze badania DHM możliwa redukcja BPD, ale potrzebne są dalsze badania Donor Human Milk for Preterm Infants: current Evidence and Research Directions 2013

39 Bank mleka kobiecego (DHM donor human milk, HM human milk) Badania przesiewowe dawcy jak u dawców krwi DHM pokarm pasteryzowany bezpieczny, ale o obniżonej wartości odżywczej i biologicznej HM/DHM vs mieszanki - wolniejszy wczesny wzrost (zbyt niska podaż białka, gorsza absorpcja tłuszczów) Użycie DHM nie zmniejsza częstości karmienia piersią w chwili wypisu, ale zmniejsza użycie mieszanki w pierwszych tygodniach życia Donor Human Milk for Preterm Infants: current Evidence and Research Directions 2013

40 Charakterystyka mieszanek dla wcześniaków - hydrolizaty białka Możliwe stosowanie u noworodków po operacjach przewodu pokarmowego, we wczesnym okresie po NEC Nie pokrywają zapotrzebowania żywieniowego Niedostateczna podaż energii, białka, Ca, P, witamin i pierwiastków śladowych

41 Podsumowanie żywienie enteralne Pokarm własnej matki (OMM) jest preferowanym sposobem żywienia wcześniaków Przy braku OMM preferowane DHM, w ostatniej kolejności mieszanki Pokarm kobiecy powinien być wzbogacany HMF

42 Żywienie parenteralne Wskazania Niewydolność przewodu pokarmowego, niedojrzałość funkcjonalna, wady wrodzone, NEC Drogi podania Dostęp naczyniowy przez żyły obwodowe, centralne lub żyłę pępowinową Czas utrzymania cewnika, kontrola jego pozycji Czystość założenia wkłucia i jego pielęgnacja Powikłania Niedrożność cewnika, zakażenia, cholestaza, powikłania zakrzepowe, zmiana pozycji cewnika