POPRAWA SKUTECZNOŚCI ZARZĄDZANIA ŚRODKAMI FINANSUJĄCYMI LECZENIE I PROFILAKTYKĘ WYBRANYCH CHORÓB NOWOTWOROWYCH (CZĘŚĆ 2 BADANIA)

Transkrypt

1 dr inż. Marcin Motnyk Wyższa Szkoła Ekonomiczno-Humanistyczna w Bielsku-Białej POPRAWA SKUTECZNOŚCI ZARZĄDZANIA ŚRODKAMI FINANSUJĄCYMI LECZENIE I PROFILAKTYKĘ WYBRANYCH CHORÓB NOWOTWOROWYCH (CZĘŚĆ 2 BADANIA) Streszczenie: Główna idea zakładająca możliwość uzyskania poprawy skuteczności zarządzania środkami finansującymi leczenie i profilaktykę chorób nowotworowych sprowadza się do odpowiedzi na pozornie proste pytanie, czy w każdej sytuacji decyzyjnej, a zatem konieczności dokonania wyboru pomiędzy zapobieganiem a likwidacją negatywnych skutków (w przypadku chorób jest nią leczenie) istnieją przesłanki przemawiające za prowadzeniem działań o charakterze profilaktycznym. Jest to problem decyzyjny powszechnie występujący w gospodarce. Obszar chorób nowotworowych jest jedynie jednym z wielu potencjalnych obszarów, w których ten problem decyzyjny należy rozwiązać poprzez dokonanie właściwego wyboru. Wybrane do analizy jednostki chorobowe (dla których kluczowe znaczenie ma wybór pomiędzy profilaktyką a usuwaniem skutków jej zaniechania) mają potwierdzić praktyczną przydatność i zweryfikować teoretyczne założenia proponowanego rozwiązania zaprezentowane w części 1 artykułu. Słowa kluczowe: zarządzanie, system ochrony zdrowia, podejmowanie decyzji, model, poprawa skuteczności Wstęp Badania, których celem jest potwierdzenie praktycznej przydatności (jako narzędzia wspomagającego proces decyzyjny) zaprezentowanej w części teoretycznej metody, obejmują trzy jednostki chorobowe z grupy chorób nowotworowych. Należą do nich rak piersi, szyjki macicy i rak gruczołu krokowego (prostaty). Wybór jednostek nie był przypadkowy. Dokonano go w oparciu o dwa podstawowe założenia. Po pierwsze przyjęto, że jednostka chorobowa musi występować stosunkowo często wśród populacji zagrożonej, co podkreśla społeczną wagę problemu. Wszystkie trzy jednostki chorobowe spełniają to kryterium, a w szczególności przypadki raka piersi i szyjki macicy, którym we wprowadzonym w roku 2005 Narodowym Programie Zwalczania Chorób Nowotworowych 332 poświęcono wiele uwagi. Natomiast rak gruczołu krokowego (prostaty), według statystyk 333 w Europie i Ameryce, stanowi drugą pod względem ilości, zaraz po raku płuc, przyczynę zgonów na choroby nowotworowe w populacji męskiej. Po drugie zakłada się, że istnieje możliwość prowadzenia działań profilaktycznych pozwalających na wczesne wykrywanie przypadków występowania u ludzi wyżej wymienionych jednostek chorobowych (wczesne zaawansowania choroby). W odniesieniu do każdej z tych jednostek chorobowych 332 Ustawa z dnia 1 lipca 2005 r. o ustanowieniu programu wieloletniego Narodowy program zwalczania chorób nowotworowych (Dz.U. z 2005 r. Nr 143, poz. 1200)

2 kryterium to jest spełnione. Niemniej jednak, w zależności od indywidualnej charakterystyki danej jednostki chorobowej, badania kontrolne (profilaktyczne) przebiegają dwu- lub trzyetapowo. Warunkiem osiągnięcia maksymalnych korzyści z zaproponowanego w części teoretycznej rozwiązania jest wskazanie w pierwszej kolejności takich jednostek chorobowych należących do badanej grupy chorób, dla których proces decyzyjny, w wyniku którego dojdzie do rozszerzenia akcji profilaktycznej może przynieść dwojakie pozytywne efekty: po pierwsze umożliwi wykrycie choroby we wczesnym, co pozwoli osiągnąć znaczny wzrost skuteczności leczenia, a po drugie jednocześnie ze wzrostem wyleczalności będzie można uzyskać stałą redukcję całkowitych wydatków ponoszonych dotychczas na usługi medyczne świadczone w ramach danej jednostki chorobowej, tj. na profilaktykę i leczenie. Pierwszy z oczekiwanych efektów jest łatwy do przewidzenia (często podkreślana jest konieczność przeprowadzania badań profilaktycznych), drugi natomiast można sklasyfikować jako całkowicie nierealny i jednocześnie trudny do przewidzenia, co świadczy o niepowtarzalności i nowatorstwie przeprowadzonych badań. 1. Wyniki badań nowotwór piersi Pierwszą z badanych jednostek chorobowych jest rak piersi. Podstawowe dane statystyczne przyjmują następujące wartości: populacja zagrożona to kobiety w wieku lat i wynosi ona około osób 334 (dla Polski). Populacja kobiet z przedziału lat, u których wykryto raka piersi wynosi około 8400 osób 335, czyli odsetek zachorowań wśród populacji zagrożonej wynosi 0,002. Na rysunku 1 przedstawiono ścieżki wykrycia i leczenia raka piersi. Opis poszczególnych symboli znajdujących się na rysunkach 1-3 oraz ich przyjęte wartości zawiera tabela 1. Znając podstawowe parametry modelu dla każdej badanej jednostki chorobowej, można zaprezentować ostateczną postać funkcji celu. Funkcja celu w danym przypadku wyraża statystycznie oczekiwany odsetek wyleczonych (uratowanych) chorych. Wartości funkcji celu zależą od wartości dwóch zmiennych: h BK i z NP. H BK to część populacji zagrożonej poddająca się badaniom profilaktycznym, a z NP to część populacji zagrożonej niepoddająca się badaniom profilaktycznym. Ostatecznie funkcja celu sformułowana dla badań profilaktycznych trzyetapowych 336 (taki schemat postępowania obowiązuje dla raka piersi i szyjki macicy) przyjmuje następującą postać: F(h) = max po h, z O Wcz * {O RWcz *O R *O Z2 *O Z1 * h BK +O NPRWcz * O NPR *O NP2 *O NP1 *O NP *z NP } + O Zaaw * {(1- O RWcz ) * O R * O Z2 * O Z1 * h BK + (1- O NPRWcz ) * O NPR * O NP2 * O NP1 * O NP * z NP } Dane: Krajowy Rejestr Nowotworów. 336 Źródło: rys M. Motnyk, Poprawa skuteczności gospodarowania środkami finansującymi lecznictwo i profilaktykę chorób nowotworowych (część 1 założenia teoretyczne), Zeszyty Naukowe Wyższej Szkoły Humanitas. Zarządzanie 2012, nr

3 W tabeli 2 zawarto koszty poszczególnych usług zdrowotnych związanych z kolejnymi etapami badań profilaktycznych i koszty leczenia raka piersi. y poszczególnych usług zdrowotnych to w tym przypadku współczynniki zmiennych warunków ograniczających. Warto przy okazji poruszania kwestii kosztów wspomnieć o trudnościach, na jakie natrafiamy, podejmując próbę realnej wyceny tych usług. W przypadku kosztów usług związanych z profilaktyką wycena wydaje się dużo prostsza, ponieważ można tu zastosować np. oficjalną wycenę (ilość punktów * wartość punktu) stosowaną przez NFZ 338, czy też cenę, jaką płaci pacjent za tego typu usługi w placówkach niepublicznych (w tym przypadku można przyjąć, że jest to wartość zbliżona do rynkowej). Dość duże problemy z wyceną pojawiają się w przypadku kosztów leczenia zaawansowanego i wczesnego. Spowodowane są one leczeniem chorych pacjentów za pomocą różnych metod (a co za tym idzie usług medycznych generujących różne koszty) oraz sposobie kalkulacji kosztów przez placówki (koszty te zazwyczaj liczone są dla danej procedury, a nie jednostki chorobowej). Znacznie mniej problemów sprawia ustalenie zbliżonej do realiów relacji pomiędzy kosztami leczenia wczesnego choroby a zaawansowanego. Q Z NP = Q - h B osoby, które nie poddały się badaniom kontrolnym h BK osoby, które poddały się badaniom kontrolnym O N Osoby, u których powstało podejrzenie raka przy okazji innych badań lub które same zgłosiły się po poradę z uwagi na widoczne objawy z POD Badanie mammograficzne Osoby zdrowe grupa wyleczonych we wczesnym h* RWcz + z* NPRLWcz wczesne h RWcz + z NPRLWcz O RWcz Osoby chore h R + z R Biopsja, oce na mikroskopowa O Z O NP1 O Z O NP2 Oso by zagrożone Badanie fizykalne Osoby zagrożone 1stopień h BZ + z NP1 2 stopień h BZ + z NP2 i ew. USG piersi O Wc O NPRWcz BADANIA PRZESIEWOWE Z O R O NP grupa wyleczonych zaawansowanym h* RZaaw + z* NPRLZaaw O Zaaw zaawansowane h RZaaw + z NPRLZaaw 1 - O RWcz 1 - NPRWcz Z Osoby obciążone nie - złośliwymi zmianami h N Rysunek 1. Rak piersi ścieżki wykrycia i leczenia Źródło: M. Motnyk, J. Ostoj, Optymalizacja struktury finansowania profilaktyki i leczenia chorób nowotworowych w Polsce. Materiały z międzynarodowej konferencji pt. Kapitał i źródła jego pozyskiwania dla przedsiębiorstw i regionów. Praca zbiorowa pod red. J. Czekaja, WSBiF, Bielsko-Biała Załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 października 2005 r. Ogólne warunki umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz.U. z 2005 r. Nr 197, poz. 1643). 177

4 Tabela 1. Wartości parametrów występujących w modelu Parametr O Wcz - wartości oczekiwanej odsetka wyleczeń we wczesnym zaawansowania choroby nowotworowej; O Zaaw - wartości oczekiwanej odsetka wyleczeń w zaawansowanym choroby nowotworowej; O RWcz - odsetek liczby osób chorych z grupy objętej badaniami kontrolnymi, u których zostaje wykryte wczesne choroby; O R - odsetek liczby osób z grupy objętej badaniami kontrolnymi, u których po badaniach II (I) stopnia zostaje wykryty rak; O Z2 - odsetek liczby osób z grupy objętej badaniami kontrolnymi, u których po badaniach zachodzi podejrzenie choroby nowotworowej; 178 Rak piersi (sutka) C50 Rak szyjki macicy C53 Rak gruczołu krokowego C61 >= 0,75 0,75 0,75 0,75 <0,4 0,4 0,2 0,1 0,9 0,9 0,9 0,02 0,07 0,005 0,2 0,03 - O Z1 - odsetek liczby osób, u których po badaniach kontrolnych wykryto zmiany; 0,5 0,17 0,11 O NPRWcz - odsetek liczby osób chorych z grupy, która nie poddała się badaniom kontrolnym, u których zostaje wykryte wczesne choroby; O NPR - odsetek liczby osób, które nie poddały się badaniom kontrolnym, u których po badaniach II (I) stopnia zostaje wykryty rak ; O NP2 - odsetek liczby osób, które nie poddały się badaniom kontrolnym, lecz ujawniono u nich podejrzenie choroby nowotworowej; O NP1 - odsetek liczby osób, które nie poddały się badaniom kontrolnym, lecz wykryto u nich zmiany; O NP - odsetek osób, które nie poddały się badaniom kontrolnym, lecz ujawniono u nich podejrzenie choroby nowotworowej; 0,1 0,1 0,1 0,1 0,75 0,75 0,2 0,03-0,5 0,14 0,75 0,2 0,1 0,001 Źródło: Opracowanie własne na podstawie danych Narodowego Funduszu Zdrowia (Ogólnopolski program profilaktyki raka szyjki macicy oraz Ogólnopolski program profilaktyki raka piersi), Puls Medycyny 2005, nr 14, Według różnych źródeł 339 relacja ta przyjmuje wartość między siedem a dziesięć, co oznacza, że przeciętny koszt leczenia zaawansowanego choroby jest o tyle razy wyższy od wczesnego. W przypadku raka piersi przyjęto wartość siedem. Trudności precyzyjnej wyceny kosztów leczenia występowały w przypadku każdej z badanych jednostek chorobowych. Wydaje się jednak, że zebrane i skonsultowane ze specjalistami wartości mają swe odzwierciedlenie w rzeczywistości (niestety trudno znaleźć źródło precyzyjnie wyceniające koszty leczenia wybranych do badań jednostek chorobowych). W tabeli 2 zawarto koszty usług w obszarze raka piersi

5 Wyniki przeprowadzonych badań w przypadku raka piersi przedstawiono w formie tabeli. Wartości w pierwszej kolumnie odpowiadają statystycznie oczekiwanej liczby wyleczonych chorych w zależności od relacji pomiędzy liczbą osób poddających i niepoddających się badaniom profilaktycznym spośród całej populacji zagrożonej (wartości te znajdują się odpowiednio w kolumnie drugiej i trzeciej). Przyjęta do badań populacja osób zagrożonych rakiem piersi (w przypadku pozostałych jednostek wielkość ta jest taka sama) wynosi osób. Według statystyk dla tej wielkości populacji na raka piersi może zapaść 560 osób. Tabela 2. Przeciętne koszty usług medycznych w badaniach przesiewowych i leczeniu raka piersi Lp. Wyszczególnienie Parametry Przyjęta wycena Symbol modelu 1. badania kontrolnego jednej osoby kj BK (mammografia) kj BK 55,00 zł zł 2. badania jednej osoby zagrożonej 1 stopnia (badania fizykalne i USG) kj BZ1 kj BZ1 30,00 zł zł 3. badania jednej osoby zagrożonej 2 stopnia (biopsja i ocena mikroskopowa) kj BZ2 kj BZ2 155,00 zł zł 4. leczenia jednej osoby we wczesnym zaawansowania raka kj LWcz kj LWcz 8000 zł zł 5. leczenia jednej osoby w zaawansowanym raka kj LZaaw kj LZaaw zł zł Źródło: Opracowanie własne na podstawie: Dane NFZ (Ogólnopolski program profilaktyki raka piersi.), Funkcja celu (statystycznie oczekiwana ilość wyleczonych chorych) Tabela 3. Wyniki badań przeprowadzonych dla raka piersi h BK (grupa osób korzystająca z badań kontrolnych) z NP (grupa osób niepoddająca się badaniom kontrolnym) 179 całkowity w zł (profilaktyka + leczenie) leczenia w zł profilaktyki w zł

6 Źródło: Opracowanie własne na podstawie: M. Motnyk, J. Ostoj, Optymalizacja struktury finansowania profilaktyki i leczenia chorób nowotworowych w Polsce. Materiały z międzynarodowej konferencji pt. Kapitał i źródła jego pozyskiwania dla przedsiębiorstw i regionów. Praca zbiorowa pod red. J. Czekaja, WSBiF, Bielsko-Biała 2005 Na początku analizy wyników warto przedstawić dwa skrajne stany modelu określone relacją pomiędzy wartościami h BK i z NP. Pierwszy z nich odzwierciedla sytuację, gdy żadna z osób spośród populacji zagrożonej rakiem piersi nie poddaje się badaniom kontrolnym. Wówczas statystycznie możliwe jest wyleczenie jedynie 151 osób 340. Drugi skrajny stan modelu odzwierciedla sytuację, gdy badaniom poddaje się 100% zagrożonej tym rodzajem nowotworu populacji. Istnieje wtedy realna możliwość uratowania 465 osób, a więc liczba ta jest ponad 3-krotnie większa od tego stanu modelu, który obrazuje brak działań profilaktycznych. Na marginesie można zaznaczyć, że w krajach skandynawskich około 80% spośród całej zagrożonej populacji poddaje się badaniom 341. Wówczas statystycznie możliwe jest wyleczenie około 402 osób. To, że w wyniku rozszerzenia akcji profilaktycznej można wyleczyć większą liczbę ludzi, nie jest niczym niezwykłym. Natomiast bardzo interesującą tendencję wykazuje kolumna przedstawiająca całkowite koszty, jakie generuje leczenie i profilaktyka raka piersi razem wzięte. W przypadku rozszerzenia akcji profilaktycznej koszty całkowite nie tylko nie rosną, ale stopniowo maleją. Jest to zaskakujące, lecz ma swe uzasadnienie w liczbach. Po pierwsze, należy zauważyć, że różnica w koszcie leczenia wczesnego i zaawansowanego jest znaczna. Przyjęty przeciętny koszt leczenia zaawansowanego choroby jest 7-krotnie wyższy od wczesnego. Dlatego też poddanie badaniom kontrolnym większego odsetka osób z populacji zagrożonej umożliwi wykrycie choroby u większej ilości pacjentów we wczesnym, co znacznie redukuje koszty w obszarze leczenia. Drugim ważnym czynnikiem jest koszt usług związanych z profilaktyką, który nie jest w pierwszym, podstawowym etapie badań mammografii zbyt wysoki. Także liczba kobiet, które po pierwszym etapie badań muszą być kierowane do kolejnych etapów badań (co oczywiście zwiększa koszty badań profilaktycznych), nie jest znacząca (w porównaniu z innymi jednostkami chorobowymi, jak np. rak gruczołu krokowego). Na koniec należy dodać, że istotnym czynnikiem w przypadku działań profilaktycznych w obrębie tej jednostki chorobowej jest fakt, że badania należy wykonywać co dwa lata. Sytuacja ta 340 Warto zaznaczyć, że opracowanie w żaden sposób nie porusza kwestii związanej ze standardami leczenia, są ona niezmienne i w żaden sposób nie mogą być przedmiotem zawartych tu rozważań

7 powoduje, że koszty profilaktyki (pod warunkiem rozłożenia jej całego cyklu na okres dwóch lat) są w skali roku o połowę niższe niż przedstawione w ujęciu całościowym w tabeli. 2. Wyniki badań nowotwór szyjki macicy Drugą jednostką chorobową poddaną analogicznej analizie jak rak piersi jest rak szyjki macicy 342. Jest to drugi co do ilości występowania rak u kobiet. Populacją zagrożoną są kobiety w wieku lat. Wynosi ona nieco ponad osób 343 (dla Polski). Populacja kobiet z przedziału lat, u których wykryto raka szyjki, wynosi około 2400 osób 344, natomiast odsetek zachorowań spośród populacji zagrożonej kształtuje się na poziomie 0,0003. Poniżej na rysunku 2 przedstawiono ścieżki wykrycia i leczenia raka szyjki macicy. Q Z NP = Q-h BK osoby, które nie poddały się badaniom kontrolnym O NP Osoby, u których powstało podejrzenie raka przy okazji innych badań lub które same zgłosiły się po poradę z uwagi na widoczne objawy z POD Badanie cytologiczne grupa wyleczonych we wczesnym h* RWcz + z* NPRLWcz wczesne h RWcz + z NPRLWcz O RWcz O Wcz O NPRWcz Z O R Osoby chore h R + z R O NPr grupa wyleczonych w zaawansowanym h* RZaaw + z* NPRLZaaw O Zaaw zaawansowane h RZaaw + z NPRLZaaw 1 -O RWcz 1 - O NPRWcz Z h BK osoby, które poddały się badaniom kontrolnym O Z1 O NP1 Osoby zagrożone 1stopień h BZ1 + z NP1 Osoby zdrowe Kolposkopia O Z2 O NP2 Badanie histopatologiczne Osoby zagrożone 2 stopień h BZ2 + z NP2 Osoby obciążone niezłośliwymi zmianami h NZ BADANIA PRZESIEWOWE Rysunek 2. Rak szyjki macicy ścieżki wykrycia i leczenia Źródło: Opracowanie własne na podstawie danych Narodowego Funduszu Zdrowia (Ogólnopolski program profilaktyki raka szyjki macicy) 342 Wyniki badań nie uwzględniają możliwości zastosowania szczepionki na genitalne odmiany raka szyjki macicy (HPV). Jest to jedna z odmian raka szyjki macicy. Zastosowanie szczepionki w znacznym stopniu (ok. 90%) ogranicza zapadalność na inwazyjnego raka tego typu (Źródło: Ze względu na krótki czas, jaki minął od pojawienia się na rynku tej szczepionki (nierefundowanej na razie przez NFZ), nie ma wystarczających danych, aby uwzględnić wpływ jej zastosowania na wyniki zamieszczonych w tej publikacji badań Dane: Krajowy Rejestr Nowotworów. 181

8 Opis poszczególnych wielkości uwidocznionych na rys. 2 oraz ich przyjęte wartości zawarto w tabeli 1. Funkcja celu dla badań trzyetapowych 345 (m.in. dla szyjki macicy) przyjmuje następującą postać: F(h) = max po h, z O Wcz * {O RWcz *O R *O Z2 *O Z1 * h BK +O NPRWcz * O NPR *O NP2 *O NP1 *O NP *z NP } + O Zaaw * {(1- O RWcz ) * O R * O Z2 * O Z1 * h BK + (1- O NPRWcz ) * O NPR * O NP2 * O NP1 * O NP * z NP } 346. Tabela 4 prezentuje przeciętne koszty usług medycznych związanych z profilaktyką i leczeniem raka szyjki macicy. Na podstawie opinii specjalistów, w przypadku tej jednostki chorobowej przyjęto średnio dziesięciokrotną różnicę w kosztach leczenia zaawansowanego i wczesnego choroby 347. Tabela 4. Przeciętne koszty usług medycznych w badaniach przesiewowych i leczeniu raka szyjki macicy Lp. Wyszczególnienie 182 Parametry modelu Przyjęta wycena Symbol 1. badania kontrolnego jednej osoby kj BK (cytologia) kj BK 20 zł zł 2. badania jednej osoby zagrożonej 1 stopnia (kolposkopia) kj BZ1 BZ1 kj 100zł zł zł badania jednej osoby zagrożonej 2 stopnia (badania 35 zł 35 zł histopatologiczne) kj BZ2 kj BZ2 4. leczenia jednej osoby we wczesnym zaawansowania raka kj LWcz kj LWcz zł > zł 5. leczenia jednej osoby w zaawansowanym raka kj LZaaw kj LZaaw zł Źródło: Opracowanie własne na podstawie danych NFZ (Ogólnopolski program profilaktyki raka szyjki macicy; J. Lubiński, A. Raczyński, M. Blachowski, M. Tarhoni, T. Huzarski, Program populacyjny przesiewowy wykrywania rodzin z wysoką genetyczną predyspozycją do nowotworów, 1.php, obliczenia własne Wyniki przeprowadzonych badań dla raka szyjki przedstawione są w formie tabeli. Przyjęta do badań populacja osób zagrożonych tym rodzajem raka wynosi osób. Wśród tej populacji na ten rodzaj nowotworu może zachorować według statystyk około 84 kobiet. W przypadku braku działań profilaktycznych możliwa do uratowania statystycznie oczekiwana liczba osób cierpiących na tę chorobę (dane zawarte w pierwszej kolumnie) wynosi 22 osoby (badana populacja to osób). W 345 Źródło: Ogólnopolski program profilaktyki raka szyjki macicy oraz Ogólnopolski program profilaktyki raka piersi. 346 M. Motnyk, Poprawa skuteczności gospodarowania środkami finansującymi lecznictwo i profilaktykę chorób nowotworowych (część 1 założenia teoretyczne), Zeszyty Naukowe Wyższej Szkoły Humanitas. Zarządzanie 2012, nr

9 sytuacji modelowej, gdy badaniom kontrolnym poddaje się 100% zagrożonej populacji, liczba ta wzrasta ponad 3-krotnie do 69 osób. Jest to stała tendencja. Nieco inaczej niż w przypadku wyników pochodzących z analizy przeprowadzonej dla raka piersi zachowują się całkowite koszty obsługi tej jednostki chorobowej. Wraz ze stopniowym rozszerzeniem akcji profilaktycznej nie maleją one (jak w przypadku raka piersi), ale rosną. Warto jednak zauważyć, że w przypadku dwóch skrajnych stanów modelu (gdy profilaktyce poddaje się 0 i 100% zagrożonej daną chorobą populacji) różnica w kosztach całkowitych nie jest znacząca. Wynosi ona jedynie około 30%. Warto zwrócić także uwagę na to, że całkowite koszty leczenia gwałtownie spadają i w skrajnym przypadku (100% populacji zagrożonej poddaje się profilaktyce) stanowią one jedynie 29% całkowitych kosztów leczenia w przypadku, gdyby badaniom profilaktycznym nikt by się nie poddawał. Wzrost kosztów całkowitych spowodowany jest zatem głównie wzrostem w obszarze kosztów profilaktyki. badań kontrolnych (które to i tak są przeprowadzane, gdy zachodzi podejrzenie choroby) jest 10-krotnie wyższy, gdy poddaje się im cała badana populacja zagrożona niż w przypadku braku badań profilaktycznych. Ponadto należy zwrócić uwagę, że podstawowe badania profilaktyczne cytologia wykonywane są standardowo co trzy lata. Gdyby zatem okres przebadania całej populacji rozłożyć na cały cykl badań, to wówczas roczne koszty profilaktyki stanowić będą jedynie jedną trzecią całkowitych kosztów profilaktyki zamieszczonych w tabeli 5 z wynikami. Funkcja celu (statystycznie oczekiwana ilość wyleczonych chorych) Tabela 5. Wyniki badań przeprowadzonych dla raka szyjki macicy h BK (grupa osób korzystająca z badań kontrolnych) z NP (grupa osób niepoddająca się badaniom kontrolnym) 183 całkowity w zł (profilaktyka + leczenie) leczenia w zł profilaktyki w zł

10 Źródło: Opracowanie własne na podstawie: M. Motnyk, J. Ostoj, Optymalizacja struktury finansowania profilaktyki i leczenia chorób nowotworowych w Polsce. Materiały z międzynarodowej konferencji pt. Kapitał i źródła jego pozyskiwania dla przedsiębiorstw i regionów. Praca zbiorowa pod red. J. Czekaja, WSBiF, Bielsko-Biała Wyniki badań - nowotwór gruczołu krokowego Rak gruczołu krokowego (prostaty) jest ostatnią z analizowanych w niniejszej pracy jednostek chorobowych. Populację zagrożoną stanowią mężczyźni w wieku lat. Wynosi ona nieco ponad osób 348 (dla Polski). Populacja mężczyzn z przedziału lat, u których wykryto raka prostaty wynosi około 2150 osób 349, zaś odsetek zachorowań w tej grupie kształtuje się na poziomie 0,0006. Poniżej przedstawiono na rysunku 3 ścieżki procedur obowiązujących w wykrywaniu i leczeniu raka gruczołu krokowego. Q Z NP = Q-h BK osoby, które nie poddały się badaniom kontrolnym h BK osoby, które poddały się badaniom kontrolnym O NP O Z1 Osoby, u których powstało podejrzenie raka przy okazji innych badań lub które same zgłosiły się po poradę z uwagi na widoczne objawy z POD Badanie per rectum oraz na antygen sterczowy (PSA) O NP1 Osoby zagrożone 1stopień h BZ1 + z NP1 Osoby zdrowe grupa wyleczonych we wczesnym h* RWcz + z* NPRLWcz wczesne h RWcz + z NPRLWcz O RWcz O Wcz O NPRWcz Z O R Osoby chore h R + z R O NPr USG transrektalne (TRUS) oraz biopsja + badanie pobranego materiału grupa wyleczonych w zaawansowanym h* RZaaw + z* NPRLZaaw O Zaaw zaawansowane h RZaaw + z NPRLZaaw 1 -O RWcz 1 - O NPRWcz Z Niezłośliwe zmiany gruczołu krokowego bądź też niemożliwy do zdiagnozowania na tym etapie choroby nowotwór h NZ BADANIA PRZESIEWOWE Rysunek 3. Rak prostaty ścieżki wykrycia i leczenia Źródło: Opracowanie własne na podstawie oraz Dane: Krajowy Rejestr Nowotworów. 184

11 Rak gruczołu krokowego jest jedyną spośród badanych jednostek chorobowych, gdzie ścieżka wykrycia (badania kontrolne) tej choroby przebiega dwuetapowo. Ostatecznie funkcja celu dla badań dwuetapowych 350 przybiera następującą postać: F(h) = max po h, z O Wcz * {O RWcz *O R *O Z1 * h BK +O NPRWcz * O NPR *O NP1 *O NP *z NP } + O Zaaw * {(1- O RWcz ) * O R * O Z1 * h BK + (1- O NPRWcz ) * O NPR * O NP2 * O NP1 * z NP } 351. Przeciętne koszty usług związanych z profilaktyką i leczeniem tej jednostki chorobowej prezentuje tabela 6. Tabela 6. Przeciętne koszty usług medycznych w badaniach przesiewowych i leczeniu raka prostaty 352 Lp. Wyszczególnienie Parametry Przyjęta wycena Symbol modelu 1. badania kontrolnego jednej osoby kj BK (per rectum i oznaczenie PSA) kj BK 105 zł zł 2. badania jednej osoby zagrożonej 1 stopnia (USG transrektalne + biopsja i analiza materiału) kj BZ1 kj BZ =265zł zł 3. leczenia jednej osoby we wczesnym zaawansowania raka kj LWcz kj LWcz 4000 zł > 2000 zł 4. leczenia jednej osoby w zaawansowanym raka kj LZaaw kj LZaaw zł > zł Źródło: Opracowanie własne na podstawie danych Narodowego Funduszu Zdrowia oraz Wyniki przeprowadzonych badań dla raka gruczołu krokowego przedstawiono w tabeli 7 (przyjęta do badań populacja zagrożona to osób). Wśród tej grupy ludzi na chorobę tę może według statystyk zapaść 168 osób. Rak gruczołu krokowego jest jednostką chorobową, dla której różnica w przypadku statystycznie oczekiwanej liczby wyleczonych chorych (w dwóch skrajnych stanach modelu: 0% i 100% populacji poddającej się badaniom profilaktycznym) jest największa spośród przebadanych jednostek chorobowych. Różnica ta jest ponad 4-krotna. y całkowite obsługi tej jednostki chorobowej wykazują wraz z rozszerzaniem akcji profilaktycznej znaczny wzrost. Takie zachowanie się kosztów całkowitych w przypadku tej jednostki chorobowej jest związane z kosztochłonnymi usługami profilaktycznymi oraz tym, że stosunkowo duża grupa badanych jest kierowana do kolejnego (drugiego) etapu badań profilaktycznych. usługi związanej z profilaktyką w drugim etapie badań jest stosunkowo wysoki. Wynosi on 265 złotych i jest to najwyższy koszt usługi profilaktycznej wśród badanych jednostek chorobowych. Gdyby objąć badaniami profilaktycznymi całą populację zagrożoną, to koszty całkowite (uwzględniające 350 Źródło: M. Motnyk, Poprawa skuteczności gospodarowania środkami finansującym Źródło: Opracowanie własne na podstawie danych Narodowego Funduszu Zdrowia oraz 185

12 także koszty leczenia) wzrosłyby w stosunku do sytuacji, w której nie prowadzi się działań profilaktycznych, ponad 6-krotnie. Funkcja celu (statystycznie oczekiwana ilość wyleczonych chorych) Tabela 7. Wyniki badań przeprowadzonych dla raka gruczołu krokowego (prostaty) h BK (grupa osób korzystająca z badań kontrolnych) z NP (grupa osób niepoddająca się badaniom kontrolnym) 186 całkowity w zł (profilaktyka + leczenie) leczenia w zł profilaktyki w zł Źródło: Opracowanie własne na podstawie: M. Motnyk, J. Ostoj, Optymalizacja struktury finansowania profilaktyki i leczenia chorób nowotworowych w Polsce. Materiały z międzynarodowej konferencji pt. Kapitał i źródła jego pozyskiwania dla przedsiębiorstw i regionów. Praca zbiorowa pod red. J. Czekaja, WSBiF, Bielsko-Biała 2005 Żadna z analizowanych jednostek chorobowych nie wykazywała takiego znacznego wzrostu zarówno w statystycznie oczekiwanej liczby wyleczonych chorych, jak i kosztach całkowitych jak rak gruczołu krokowego. W przypadku tego nowotworu koszty roczne pokrywają się całkowicie z cyklem badań przesiewowych, które należy powtarzać każdego roku. Podsumowanie W przypadku każdej jednostki chorobowej decyzja o rozszerzeniu akcji profilaktycznej skutkowałaby możliwością wyleczenia większej liczby ludzi. Skrajne stany modelu, czyli takie, kiedy nie prowadzi się badań profilaktycznych oraz kiedy

13 poddawana jest im cała populacja zagrożona, różnią się od siebie wynikami w zależności od analizowanej jednostki chorobowej od 3 do ponad 4-krotnego wzrostu statystycznie oczekiwanej liczby wyleczonych (a zatem i uratowanych) chorych. Dwie jednostki chorobowe, tj. rak szyjki macicy i rak gruczołu krokowego wraz z rozszerzaniem akcji profilaktycznej wykazują (jednakże w różnym stopniu) wzrost sumy całkowitych kosztów obsługi danej jednostki chorobowej, tj. kosztów profilaktyki i leczenia. Natomiast w przypadku raka piersi wyniki są zaskakujące. Wraz z obejmowaniem badaniami profilaktycznymi coraz większego odsetka osób spośród populacji zagrożonej tą chorobą, koszty obniżają się. Z punktu widzenia wstępnych założeń jest to jednostka chorobowa, dla której decyzja o czasowym wzroście nakładów w obszarze profilaktyki może skutkować uzyskaniem stałego strumienia oszczędności. Strumień ten może być traktowany jak swoista renta wieczysta. Warunkiem pojawienia się tego strumienia oszczędności jest pozyskanie dodatkowych środków w początkowym okresie i podjęcie decyzji o przeznaczeniu ich na zwiększenie ilości świadczeń profilaktycznych (oczywiście powoduje to pojawienie się szeregu trudności m.in. o charakterze organizacyjnym, ale nie są one tematem rozważań zawartych w tym artykule). Te dodatkowe pieniądze można pozyskać chociażby ze źródeł wewnętrznych 353. Daje to realną możliwość skierowania zaoszczędzonego strumienia na inny obszar wymagający dodatkowych środków tak aby odsetek wyleczonych chorych mógł wzrosnąć. W efekcie działania te mogą przynieść pozytywne efekty w postaci poprawy skuteczności zarządzania środkami finansowymi (w tym konkretnym przypadku w obszarze leczenia i profilaktyki chorób nowotworowych). Przeprowadzone badania w oparciu o sformułowane wcześniej podstawy teoretyczne wykazały realną możliwość poprawy skuteczności zarządzania środkami finansującymi leczenie i profilaktykę chorób nowotworowych. Zastosowana metoda w badanym obszarze może być również pomocnym narzędziem wspomagającym proces podejmowania decyzji dla wielu obszarów decyzyjnych, gdzie pojawia się konieczność wyboru pomiędzy działaniami prewencyjnymi a likwidującymi negatywne skutki zaniechania tych działań. Uniwersalizm proponowanego rozwiązania przejawia się także (poza dużą ilością obszarów, gdzie może być stosowane, o czym była mowa wcześniej) w możliwości potencjalnego zastosowania zarówno na poziomie centralnym (np. ministerstwa), jak i poziomie najniższym w systemie ochrony zdrowia, czyli zakładzie opieki zdrowotnej. Wyniki działań na poziomie centralnym w obszarze chorób nowotworowych nie tylko zależą od ilości dostępnych środków, lecz także od struktury finansowania i działań podjętych w kierunku optymalizacji tej struktury. Proponowana metoda pozwoliłaby na optymalizację tej struktury według zadanej funkcji celu. Zakład opieki zdrowotnej mógłby stać się także (jak i państwo) beneficjentem zmienionej struktury finansowania uwidaczniającej się we wzroście skuteczności leczenia (przy niezmienionych standardach usług zdrowotnych) oraz obniżce całkowitych kosztów leczenia (dla wybranych jednostek chorobowych, spełniających określone założenia dotyczące m.in. populacji zagrożonej, zachorowalności, wyleczalności etc.). W przypadku pojedynczej placówki służby zdrowia warunkiem osiągnięcia tych korzyści byłoby przeprowadzenie szeregu działań o charakterze organizacyjnym. 353 Szerzej: M. Motnyk, Poprawa skuteczności gospodarowania środkami finansującymi 187

14 Miałyby one na celu dostosowanie możliwości placówki do zmienionej struktury świadczonych usług. Bibliografia 1. Lubiński J., Raczyński A. Blachowski M., Tarhoni M., Huzarski T., Program populacyjny przesiewowy wykrywania rodzin z wysoką genetyczną predyspozycją do nowotworów, 1. Motnyk M., Ostoj J., Optymalizacja struktury finansowania profilaktyki i leczenia chorób nowotworowych w Polsce. Materiały z międzynarodowej konferencji pt. Kapitał i źródła jego pozyskiwania dla przedsiębiorstw i regionów. Praca zbiorowa pod red. J. Czekaja, Bielsko- Biała Motnyk M., Poprawa skuteczności gospodarowania środkami finansującymi lecznictwo i profilaktykę chorób nowotworowych (część 1 założenia teoretyczne), Zeszyty Naukowe Wyższej Szkoły Humanitas. Zarządzanie 2012, nr Krajowy Rejestr Nowotworów, 4. Puls Medycyny 2005, nr Ustawa z dnia 1 lipca 2005 r. o ustanowieniu programu wieloletniego Narodowy program zwalczania chorób nowotworowych (Dz.U. z 2005 r. Nr 143, poz. 1200) MANAGEMENT EFFICIENCY IMPROVEMENT OF FUNDS FINANCING HEALTH SERVICES OF CHOSEN ONCOLOGICAL DISEASES (PART 2 RESEARCHES) Summary: The basic idea takes into account possibility management efficiency improvement of funds financing health service of oncological disease is a simple answer to question: do we in every conditions when there is a choice between prophylaxis and consequences elimination we choose prophylaxis? This problem appears very common in economy. Oncological diseases is only a space where we can improve this solution. Diseases chosen for research (for them we have to decide whether to choose prophylaxis or consequences liquidation it seems to be a critical choice) are chosen to confirm and verify practical usefulness of the solution (model) from article part 1. Realized researches under the theory from part 1 proves that there is a real possibility of management improvement efficiency of funds financing health service of oncological diseases. The method can be a helpful tool for a decision process both in this space (oncological diseases) and everywhere we chose between prophylaxis and consequences elimination. Unique and versatile solution can be adapt (also in a large number of spacesm) both on the ministry level and hospital level. Key words: management, healthcare system, decision making, model, efficiency improvement 188