SZCZEGÓŁOWE WARUNKI KONKURSU OFERT na udzielanie świadczeń zdrowotnych. w zakresie konsultacji pediatrycznych

Transkrypt

1 Gdańsk, dnia 20 marca 2012 r. SZCZEGÓŁOWE WARUNKI KONKURSU OFERT na udzielanie świadczeń zdrowotnych w zakresie konsultacji pediatrycznych Zatwierdzam: Działając w oparciu o Ustawę z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (j.t. Dz.U. z 2011 r. Nr 112, poz. 654 z późn. zmianami) oraz Ustawę z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych ( Dz. U. nr 210, poz.2135 z późn. zmianami), właściwe rozporządzenia Ministra Zdrowia, Ministra Finansów oraz w oparciu o wewnętrzne przepisy prawne obowiązujące w Wojewódzkim Szpitalu Psychiatrycznym im. prof. T. Bilikiewicza w Gdańsku, Wojewódzki Szpital Psychiatryczny im. prof. Tadeusza Bilikiewicza w Gdańsku ul. Srebrniki 17, Gdańsk, zwany dalej Udzielającym zamówienia lub Szpitalem, zaprasza do złoŝenia ofert w zakresie konsultacji pediatrycznych dla pacjentów Szpitala. Uprawnionymi do złoŝenia ofert są podmioty wykonujące działalność leczniczą, lub osoby legitymujące się nabyciem fachowych kwalifikacji do udzielania świadczeń zdrowotnych w określonym zakresie zwane dalej Oferentami lub Przyjmującymi zamówienie. Przedmiot zamówienia nie moŝe wykraczać poza rodzaj działalności leczniczej oraz zakres świadczeń zdrowotnych wykonywanych przez Udzielającego zamówienia i Przyjmującego zamówienie, zgonie z wpisem do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą. I. Przedmiot postępowania Świadczenie usługi konsultacji pediatrycznych przez lekarza specjalistę pediatrę Okres świadczenia usług przez okres 24 miesięcy, Planowany termin rozpoczęcia świadczenia usług od dnia r. Szacunkowa liczba konsultacji miesięcznie 6. Przyjmujący zamówienie zwany dalej Oferentem będzie udzielał w/w świadczeń zdrowotnych w siedzibie Szpitala, minimum 1 dzień w tygodniu. W celu przeprowadzenia konkursu ofert Udzielający zamówienia powołuje komisję konkursową. Dokonując wyboru najkorzystniejszych ofert komisja konkursowa kieruje się następującymi kryteriami: - ceną oferowanych świadczeń zaproponowaną przez Oferenta. Szpital udzieli zamówienia na świadczenia zdrowotne będące przedmiotem niniejszego konkursu podmiotowi który odpowiada wszystkim wymaganiom przedstawionym w warunkach uczestnictwa w konkursie i zostanie uznany za najkorzystniejszy w oparciu o podane kryteria wyboru. II. Warunki wymagane od Przyjmującego zamówienie: 1. Posiadanie prawa wykonywania zawodu; 2. Posiadania dyplomu specjalizacji z pediatrii; 3. Posiadania wpisu do ewidencji działalności gospodarczej; 4. Zawarcie umowy ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej zgodnie z obowiązującym Rozporządzeniem, obejmującej szkody będące następstwem udzielania świadczeń zdrowotnych albo niezgodnego z prawem zaniechania udzielania świadczeń zdrowotnych. Obowiązek ubezpieczenia powstaje najpóźniej w dniu poprzedzającym dzień rozpoczęcia wykonywania działalności leczniczej. 1

2 5. Ponadto Przyjmujący zamówienie nie moŝe być: a) zawieszony w prawie wykonywania zawodu ani ograniczony w wykonywaniu określonych czynności medycznych na podstawie przepisów o zawodach lekarza lub przepisów o izbach lekarskich, b) ukarany karą zawieszenia prawa wykonywania zawodu, c) pozbawiony moŝliwości wykonywania zawodu prawomocnym orzeczeniem środka karnego zakazu wykonywania zawodu albo zawieszony w wykonywaniu zawodu zastosowanym środkiem zapobiegawczym. III. Obowiązki przyjmującego zamówienie i sposób przygotowania oferty 1. W celu uznania, Ŝe oferta spełnia wymagane warunki, oferent zobowiązany jest dołączyć do oferty następujące dokumenty: 1) kserokopię dyplomu ukończenia studiów medycznych; 2) kserokopię prawa wykonywania zawodu; 3) kserokopię dyplomu specjalizacji z pediatrii; 4) zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej; 5) oświadczenie o zobowiązaniu się do zawarcia polisy ubezpieczeniowej o odpowiedzialności cywilnej za szkody wyrządzone w związku z udzielaniem lub zaniechaniem udzielania świadczeń zdrowotnych, w oparciu o obowiązujące rozporządzenie, najpóźniej w dniu poprzedzającym dzień rozpoczęcia wykonywania działalności leczniczej w oparciu o wzór stanowiący Załącznik nr 2 do niniejszej dokumentacji; 2. Ofertę naleŝy sporządzić w formie pisemnej w języku polskim. 3. Formularz oferty stanowi załącznik do umowy. 4. Wszelkie koszty związane z przygotowaniem oraz złoŝeniem oferty ponosi Przyjmujący zamówienie, niezaleŝnie od wyniku konkursu. 5. Dokumenty przedkłada w formie oryginału lub kserokopii poświadczonej przez siebie za zgodność z oryginałem. 6. W celu sprawdzenia autentyczności przedłoŝonych dokumentów Udzielający zamówienia moŝe zaŝądać od Przyjmującego zamówienie przedstawienia oryginału lub notarialnie potwierdzonej kopii dokumentu, gdy kserokopia dokumentu jest nieczytelna lub budzi wątpliwości co do jej prawdziwości. IV. Tryb udzielania wyjaśnień Oferent moŝe zwrócić się do Udzielającego zamówienia o wyjaśnienia. Osobami uprawnionymi do udzielania w/w informacji są: a) w zakresie przedmiotu zamówienia Kierownik Działu SłuŜb Pracowniczych tel w godzinach 8:30 14:00. b) w sprawach formalnych Kierownik Działu Administracji tel w godzinach 8:00 14:00, c) w sprawach formalnych Dział Zamówień Publicznych tel w godzinach 8:00 14:00, Numer faxu: V. Miejsce i termin składania ofert Oferent winien złoŝyć ofertę w zamkniętej kopercie na adres: Wojewódzki Szpital Psychiatryczny im. prof. Tadeusza Bilikiewicza w Gdańsku ul. Srebrniki 17, Gdańsk w sekretariacie Dyrektora Szpitala, budynek nr 17, I piętro, pokój 4 lub przekazać pocztą nie później niŝ do dnia r. do godz. 11:00. 2

3 Na kopercie naleŝy umieścić dopisek Konkurs ofert na świadczenia medyczne w zakresie konsultacji pediatrycznych znak sprawy K/Adm. 3/2012. Termin składania ofert do r. VI. Rozstrzygnięcie postępowania Przystępując do rozstrzygnięcia konkursu, komisja dokonuje porównania ofert: 1. Porównanie obejmuje cenę ofert, kwalifikacje zawodowe. 2. Ustala, które z ofert spełniają warunki określone w Szczegółowych warunkach konkursu ofert; 3. Odrzuca oferty: a) złoŝone po terminie; b) zawierające nieprawdziwe informacje; c) jeŝeli Przyjmujący zamówienie nie określił przedmiotu oferty lub nie podał proponowanej ceny; d) jeŝeli zawiera raŝąco niską cenę w stosunku do przedmiotu zamówienia; e) jeŝeli jest niewaŝna na podstawie odrębnych przepisów; f) jeŝeli Przyjmujący zamówienie złoŝył ofertę alternatywną. 4. W przypadku, gdy Przyjmujący zamówienie nie przedstawił wymaganych dokumentów lub gdy oferta zawiera braki formalne, komisja wzywa Przyjmującego zamówienie do usunięcia tych braków w wyznaczonym terminie pod rygorem odrzucenia oferty /nie dotyczy polisy ubezpieczeniowej/. 5. W toku postępowania w sprawie zawarcia umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej do czasu zakończenia postępowania, Przyjmujący zamówienie moŝe złoŝyć do komisji umotywowany protest w terminie 7 dni roboczych od dnia dokonania zaskarŝonej czynności. 6. Do czasu rozstrzygnięcia protestu postępowanie w sprawie zawarcia umowy o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej ulega zawieszeniu, chyba Ŝe z treści protestu wynika, Ŝe jest on bezzasadny. Komisja rozpatruje i rozstrzyga protest w ciągu 7 dni od dnia jego otrzymania i udziela pisemnej odpowiedzi składającemu protest. Nieuwzględnienie protestu wymaga uzasadnienia. 7. Protest złoŝony po terminie nie podlega rozpatrzeniu. 8. Informacje o wniesieniu protestu i jego rozstrzygnięciu niezwłocznie zamieszcza się na tablicy ogłoszeń oraz na stronie internetowej Szpitala. 9. W przypadku uwzględnienia protestu komisja powtarza zaskarŝoną czynność. VII. Dyrektor Szpitala uniewaŝnia postępowanie w sprawie zawarcia umowy, gdy: 1. Nie wpłynęła Ŝadna oferta; 2. Wpłynęła jedna oferta niepodlegająca odrzuceniu, z zastrzeŝeniem pkt 6; 3. Odrzucono wszystkie oferty; 4. Kwota najkorzystniejszej oferty przewyŝsza kwotę, którą Szpital przeznaczył na finansowanie świadczeń opieki zdrowotnej w danym postępowaniu; 5. Nastąpiła istotna zamiana okoliczności powodująca, Ŝe prowadzenie postępowania lub zawarcie umowy nie leŝy w interesie ubezpieczonych, czego nie moŝna było przewidzieć wcześniej; 6. JeŜeli w toku konkursu ofert wpłynęła tylko jedna oferta niepodlegająca odrzuceniu, komisja moŝe przyjąć tę ofertę, gdy z okoliczności wynika, Ŝe na ogłoszony ponownie na tych samych warunkach konkurs nie wpłynie więcej ofert. JeŜeli nie nastąpiło uniewaŝnienie postępowania komisja ogłasza o rozstrzygnięciu postępowania. 3

4 VIII. Wyniki konkursu 1. Komisja konkursowa rozstrzyga o wynikach postępowania nie później niŝ w ciągu 4 dni od daty otwarcia ofert. 2. Komisja konkursowa sporządza protokół z przebiegu postępowania. 3. Wyniki konkursu uznaje się za obowiązujące po ich zatwierdzeniu przez Dyrektora Szpitala. 4. Niezwłocznie po zatwierdzeniu komisja konkursowa zawiadamia na piśmie wszystkich biorących udział w konkursie o zakończeniu i wynikach konkursu. 5. Rozstrzygnięcie konkursu ofert ogłasza się na tablicy ogłoszeń w siedzibie Udzielającego zamówienia oraz na stronie internetowej Szpitala. 6. Szpital zastrzega sobie prawo do odwołania konkursu ofert w całości lub części oraz przedłuŝenia terminu składania ofert i terminu ogłoszenia rozstrzygnięcia konkursu ofert IX. Zasady wnoszenia środków odwoławczych: 1. Oferent biorący udział w postępowaniu moŝe wnieść do Dyrektora Szpitala, w terminie 7 dni od dnia ogłoszenia o rozstrzygnięciu postępowania, odwołanie dotyczące rozstrzygnięcia postępowania. Odwołanie wniesione po terminie nie podlega rozpatrzeniu. 2. Odwołanie rozpatrywane jest w terminie 7 dni od dnia jego otrzymania. Wniesienie odwołania wstrzymuje zawarcie umowy o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej do czasu jego rozpatrzenia. 3. Środki odwoławcze nie przysługują na: 1) wybór trybu postępowania, 2) niedokonanie wyboru świadczeniodawcy, 3) uniewaŝnienie postępowania. X. Postanowienia końcowe Dokumenty dotyczące postępowania konkursowego przechowywane są w siedzibie Udzielającego zamówienia. Załączniki: Załącznik nr 1 Formularz oferty Załącznik nr 2 Oświadczenie o zobowiązaniu się do zawarcia polisy ubezpieczeniowej o odpowiedzialności cywilnej Załącznik nr 3 Projekt umowy 4

5 Załącznik nr 1.., dnia. /Miejscowość/ O F E R T A na udzielanie świadczeń zdrowotnych w zakresie konsultacji pediatrycznych w siedzibie Udzielającego zamówienia przez indywidualną specjalistyczną praktykę lekarską */ przez lekarzy będących wspólnikami albo partnerami spółki w ramach grupowej praktyki lekarskiej * niepotrzebne skreślić Imię i nazwisko telefon Adres: kod miejscowość Ulica. PESEL. NIP. REGON.. Nr wpisu do ewidencji działalności gospodarczej (organ dokonujący wpisu).. Nr prawa wykonywania zawodu Specjalizacja Nr wpisu.. do rejestru Okręgowej Izby Lekarskiej w Zakres świadczeń Zgłaszam ofertę na udzielanie świadczeń zdrowotnych w zakresie konsultacji pediatrycznych w Wojewódzkim Szpitalu Psychiatrycznym w Gdańsku. Deklaruję gotowość świadczenia usług w wymiarze minimum 1 raz w tygodniu w siedzibie Zamawiającego. Proponuję następujące warunki wynagrodzenia: Za realizację usługi konsultacji pediatrycznej na oddziale - cena jednostkowa brutto... zł za 1 konsultację. Oświadczam, Ŝe: 1. Zapoznałem się z treścią Szczegółowych warunków konkursu oraz projektem umowy i nie zgłaszam do nich zastrzeŝeń. 2. Świadczenie usług objętych konkursem udzielał będę w siedzibie Szpitala, w miejscu wskazanym przez Udzielającego zamówienia, przy uŝyciu sprzętu naleŝącego do Udzielającego zamówienia. 3. Świadczeń zdrowotnych będę udzielać osobiście*/wymienić osoby, które będą świadczyły usługę. 4. Znane mi są i spełniam wszystkie warunki wymagane przez Udzielającego zamówienia wymienione w Warunkach wymaganych od Przyjmującego zamówienie. * niepotrzebne skreślić Załączniki do oferty: 1. kserokopia dyplomu ukończenia studiów medycznych; 2. kserokopia prawa wykonywania zawodu; 3. kserokopia dyplomu specjalizacji z pediatrii; 4. zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej; 5. oświadczenie o zobowiązaniu się do zawarcia polisy ubezpieczeniowej o odpowiedzialności cywilnej; (podpis osoby uprawnionej do reprezentowania oferenta 5

6 Załącznik nr 2 O Ś W I A D C Z E N I E Zobowiązuję się do zawarcia obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej podmiotu wykonującego działalność leczniczą za szkody będące następstwem udzielania świadczeń zdrowotnych albo niezgodnego z prawem zaniechania udzielania świadczeń zdrowotnych, w oparciu o obowiązujące rozporządzenie, najpóźniej w dniu poprzedzającym dzień rozpoczęcia wykonywania działalności leczniczej. (Miejscowość, data) (podpis osoby uprawnionej do reprezentowania oferenta) 6

7 Załącznik nr 3 UMOWA O UDZIELENIE ZAMÓWIENIA NA ŚWIADCZENIA ZDROWOTNE zawarta w dniu pomiędzy Udzielającym zamówienia Wojewódzkim Szpitalem Psychiatrycznym im. prof. Tadeusza Bilikiewicza w Gdańsku, ul. Srebrniki 17, reprezentowanym przez: Pana dr n. med. LESZKA TROJANOWSKIEGO - Dyrektora, zwanym w dalszej części umowy Szpitalem, a Przyjmującym zamówienie, wpisanym do rejestru Okręgowej Izby Lekarskiej w GDAŃSKU pod nr posiadającym specjalizację drugiego stopnia w dziedzinie pediatrii zwaną w dalszej części umowy Lekarzem konsultantem. Na podstawie art. 27, ust. 1, ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej, (Dz.U. Nr 112, poz. 654),zwaną w dalszej części umowy ustawą o działalności leczniczej, Udzielający zamówienia i Przyjmujący zamówienie zawierają umowę o następującej treści: 1 Przedmiotem umowy jest udzielanie świadczeń zdrowotnych pacjentom Wojewódzkiego Szpitala Psychiatrycznego im. prof. Tadeusza Bilikiewicza w Gdańsku, z zakresu pediatrii przez Lekarza konsultanta, w siedzibie Szpitala. Lekarz konsultant oświadcza, Ŝe: 2 1. posiada prawo wykonywania zawodu nr.; 2. uzyskał wpis do ewidencji działalności gospodarczej; 3. nie jest zawieszony w prawie wykonywania zawodu ani ograniczony w wykonywaniu określonych czynności medycznych na podstawie przepisów o zawodach lekarza i lekarza dentysty lub przepisów o izbach lekarskich; 4. nie jest ukarany karą zawieszenia prawa wykonywania zawodu; 5. nie jest pozbawiony moŝliwości wykonywania zawodu prawomocnym orzeczeniem środka karnego zakazu wykonywania zawodu albo zawieszony w wykonywaniu zawodu zastosowanym środkiem zapobiegawczym; 6. zawrze umowę ubezpieczeniową odpowiedzialności cywilnej w zakresie określonym w art. 25 ust.1 pkt.1 ustawy o działalności leczniczej, w terminie określonym w art. 25 ust. 2 ustawy o działalności leczniczej Do obowiązków Lekarza konsultanta naleŝy wykonywanie specjalistycznych konsultacji pediatrycznych pacjentów szpitala oraz pozostawanie w gotowości do przeprowadzania konsultacji w dni i godziny uzgodnione ze Szpitalem, jednakŝe nie rzadziej niŝ jeden raz w tygodniu. 2. Potrzeba konsultacji jest zgłaszana Lekarzowi konsultantowi telefonicznie (nr tel: ), na podstawie skierowań wystawianych przez lekarzy, zatrudnionych w Szpitalu. Pacjent zostaje powiadomiony o terminie konsultacji przez personel Szpitala. Konsultacje potwierdzane są na drukach. Druk skierowania i potwierdzenia konsultacji stanowi załącznik nr 1 do niniejszej umowy. 7

8 3. Obowiązkiem Lekarza konsultanta jest w szczególności: a) badanie pacjentów, b) prowadzenie procesu diagnostyczno-leczniczego, c) zlecanie w uzasadnionych przypadkach niezbędnych badań diagnostycznych, d) dokonywanie zapisów w dokumentacji medycznej wg zasad obowiązujących w publicznych zoz-ach, e) znajomość i przestrzeganie standardów udzielania świadczeń zdrowotnych. 4. Ponadto Lekarz konsultant jest zobowiązany do: a) przestrzeganie przepisów bhp, ppoŝ i innych zarządzeń organizacyjnych wydanych przez Szpital, b) dbałości z naleŝytą starannością o składniki majątkowe Szpitala, c) zachowania tajemnicy lekarskiej i słuŝbowej, d) przestrzeganie przepisów o ochronie danych osobowych. 5. Lekarz konsultant zobowiązany jest do poddania się kontroli przeprowadzonej przez upowaŝnione osoby: - Szpitala, - Narodowego Funduszu Zdrowia. 6. Lekarz konsultant zobowiązany jest do przedłoŝenia kontrolującemu niezbędnych dokumentów oraz udzielania informacji i pomocy podczas kontroli. 4 Lekarz konsultant zobowiązany jest do współpracy z lekarzami zlecającymi konsultacje oraz pielęgniarkami, w celu naleŝytego wykonania świadczenia medycznego. W razie konieczności Lekarz konsultant wydaje zalecenia lekarskie pielęgniarkom i nadzoruje ich wykonanie. 5 Celem zapewnienia ciągłości udzielania świadczeń zdrowotnych, na czas nieobecności Lekarza konsultanta (bez względu na przyczynę) zobowiązany on jest, na Ŝądanie Szpitala, wskazać osobę zastępującą, o równorzędnych kwalifikacjach zawodowych, realizującą świadczenia zgodnie z zawartą umową. Osoba zastępująca wymaga akceptacji Szpitala. 6 Strony niniejszej umowy ponoszą solidarną odpowiedzialność za szkodę wyrządzoną przy udzielaniu świadczeń w zakresie udzielonego zamówienia Lekarz konsultant podlega obowiązkowi ubezpieczeniowemu: od odpowiedzialności cywilnej obejmującej szkody będące następstwem udzielania świadczeń zdrowotnych albo niezgodnego z prawem zaniechania udzielania świadczeń zdrowotnych w okresie obowiązywania niniejszej umowy. 2. Lekarz konsultant okaŝe polisę ubezpieczeniową spełniającą wymogi art. 25, ust. 1, pkt 1 ustawy o działalności leczniczej, najpóźniej w dniu podjęcia wykonywania świadczeń zdrowotnych wynikających z niniejszej umowy. W przypadku, gdy dotychczasowa polisa ubezpieczeniowa wygasa w trakcie obowiązywania niniejszej umowy Przyjmujący zamówienie zobowiązany jest okazać Udzielającemu zamówienie aktualną polisę. 8

9 3. Lekarz konsultant odpowiada za szkody wyrządzone w majątku Szpitala w pełnej wysokości, jeśli powstały one z powodu zawinionego działania lub zaniechania, a za szkody wyrządzone z winy nieumyślnej, ponosi odpowiedzialność do wysokości rzeczywistej szkody Ustala się wynagrodzenie zgodne z Formularzem cenowym stanowiącym Załącznik nr 3 do umowy. 2. Cena jednostkowa brutto konsultacji pediatrycznej wynosi.. brutto (słownie:..). 3.. Miesięczna wartość niniejszej umowy stanowi iloczyn ceny jednostkowej wynoszącej brutto i ilości udzielonych konsultacji. 4. Lekarz konsultant wystawia rachunek lub fakturę za konsultacje medyczne, dołączając 2 część Załącznika nr 1 (potwierdzenie konsultacji) oraz zestawienie zbiorcze konsultacji na druku stanowiącym Załącznik nr 2 do umowy. 5. Zapłata za wykonane świadczenia zdrowotne zostanie uregulowana w terminie 14 dni, licząc od złoŝenia prawidłowo wystawionego rachunku lub faktury, na rachunek bankowy wskazany przez Lekarza Konsultanta. 9 Lekarz konsultant we własnym zakresie i na własny koszt zabezpieczy odzieŝ ochronną i roboczą, posiadanie aktualnych szkoleń z zakresu bhp, posiadanie aktualnych badań profilaktycznych. 10 Umowę zawarto na czas od do Umowa ulega rozwiązaniu z upływem czasu, na który była zawarta. 2. Szpital ma prawo do rozwiązania niniejszej umowy ze skutkiem natychmiastowym w przypadku gdy: a) Lekarz konsultant nie wykonywał naleŝycie obowiązków wynikających z umowy, b) utracił prawo wykonywania zawodu lub został w tym prawie zawieszony, c) w przypadku nieudokumentowania zawarcia umowy ubezpieczeniowej, o której mowa w art. 25 ust.1 ustawy o działalności leczniczej. 3. Umowa moŝe zostać rozwiązana w drodze porozumienia stron w kaŝdym czasie. 4. Umowa moŝe być rozwiązana za trzymiesięcznym okresem wypowiedzenia przez kaŝdą ze stron bez podania przyczyny. 5. Umowa wygasa w przypadku: a) likwidacji Szpitala, b) wygaśnięcia umowy lub odmowy jej zawarcia pomiędzy Szpitalem a NFZ. 6. W przypadku nieuzasadnionego odstąpienia od umowy przez Lekarza konsultanta, Szpital ma prawo do naliczenia kary w wysokości zł, którą moŝe potrącić z wynagrodzenia Lekarza konsultanta Wszelkie zmiany nin. umowy wymagają formy pisemnej pod rygorem niewaŝności. 9

10 2. Niedopuszczalne są zmiany postanowień zawartej umowy oraz wprowadzanie nowych postanowień, jeŝeli przy ich uwzględnieniu zachodziłaby konieczność zmiany treści oferty, na podstawie której dokonano wyboru Lekarza konsultanta, chyba Ŝe konieczność wprowadzenia takich zmian wynika z okoliczności, których nie moŝna było przewidzieć w chwili zawarcia umowy. 13 W sprawach nie uregulowanych niniejszą umową mają zastosowanie przepisy Kodeksu cywilnego, ustawa z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej, ustawa z 5 grudnia 1996 r. o zawodzie lekarza (j.t. Dz. U. z 2011 r. Nr 277, poz z późn. zm.). 14 Ewentualne spory mogące wyniknąć na tle stosowania niniejszej umowy poddaje się rozstrzygnięciu przez sąd powszechny dla właściwości miejscowej Szpitala. Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla kaŝdej ze stron. 15 SZPITAL LEKARZ KONSULTANT

11 .. nazwa oddziału KARTA KONSULTACYJNA Załącznik nr 1 do umowy Proszę o konsultację... (specjalista) chorego. data urodzenia (nazwisko i imię) Rozpoznanie kliniczne i cel badania konsultacyjnego Data. Lekarz zlecający.. WYNIK KONSULTACJI NA ODWROCIE Strona 1/2 ZAŁĄCZNIK DO FAKTURY.. nazwa oddziału POTWIERDZENIE WYKONANIA KONSULTACJI Proszę o konsultację... (specjalista) chorego. data urodzenia (nazwisko i imię) Data. Lekarz zlecający.. Data. Podpis konsultanta.. Strona 1/1 11

12 Wynik badania konsultacyjnego Data badania.. Podpis konsultanta Strona 2/2 12

13 Załącznik nr 2 do umowy Załącznik do rachunku nr za miesiąc. Zgodnie z umową nr.. Konsultacje pediatryczne L.p. DATA ILOŚĆ KONSULTACJI ODDZIAŁ Ogółem Wykonał: 13