UCHWAŁA NR LIII/1093/12 RADY MIEJSKIEJ W ŁODZI

Transkrypt

1 UCHWAŁA NR LIII/1093/12 RADY MIEJSKIEJ W ŁODZI z dnia 5 grudnia 2012 r. w sprawie wzoru deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi składanej przez właścicieli nieruchomości. Na podstawie art. 18 ust. 2 pkt 15 i art. 40 ust. 1 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1591, z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz i Nr 214, poz. 1806, z 2003 r. Nr 80, poz. 717 i Nr 162, poz. 1568, z 2004 r. Nr 102, poz. 1055, Nr 116, poz i Nr 167, poz. 1759, z 2005 r. Nr 172, poz i Nr 175, poz. 1457, z 2006 r. Nr 17, poz. 128 i Nr 181, poz. 1337, z 2007 r. Nr 48, poz. 327, Nr 138, poz. 974 i Nr 173, poz. 1218, z 2008 r. Nr 180, poz i Nr 223, poz. 1458, z 2009 r. Nr 52, poz. 420 i Nr 157, poz. 1241, z 2010 r. Nr 28, poz. 142 i 146, Nr 40, poz. 230 i Nr 106, poz. 675, z 2011 r. Nr 21, poz. 113, Nr 117, poz. 679, Nr 134, poz. 777, Nr 149, poz. 887, Nr 217, poz oraz z 2012 r. poz. 567), art. 6n ust. 1 i 2 ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz. U. z 2012 r. poz. 391 i 951) oraz art. 11 ust. 2 i art. 12 ustawy z dnia 1 lipca 2011 r. o zmianie ustawy o utrzymaniu czystości i porządku w gminach oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. Nr 152, poz. 897, Nr 171, poz i Nr 224, poz. 1337), Rada Miejska w Łodzi uchwala, co następuje: 1. Określa się wzór deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, zwanej dalej deklaracją, składanej przez właścicieli: 1) nieruchomości, na której zamieszkują mieszkańcy, stanowiący załącznik Nr 1 do uchwały; 2) nieruchomości, na której nie zamieszkują mieszkańcy, a powstają odpady komunalne, stanowiący załącznik Nr 2 do uchwały Deklarację należy ożyć do dnia 31 marca 2013 r. w Wydziale Finansowym w Departamencie Finansów Publicznych Urzędu Miasta Łodzi, znajdującym się w Łodzi przy ul. Sienkiewicza 5 lub Wydziale Gospodarki Komunalnej w Departamencie Infrastruktury i Lokali Urzędu Miasta Łodzi, znajdującym się w Łodzi przy ul. Piotrkowskiej 175 lub w Wydziale Zarządzania Kontaktami z Mieszkańcami w Departamencie Obsługi i Administracji Urzędu Miasta Łodzi, znajdującym się w Łodzi przy ul. Piotrkowskiej W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi lub określonej w deklaracji ilości odpadów komunalnych powstających na terenie danej nieruchomości, należy ożyć nową deklarację. 3. Właściciel nieruchomości, który ma zawartą umowę na odbiór odpadów komunalnych, obowiązany jest dołączyć kopię tej umowy do deklaracji, o której mowa w 2 ust Wykonanie uchwały powierza się Prezydentowi Miasta Łodzi. 5. Uchwała wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia jej ogłoszenia w Dzienniku Urzędowym Województwa Łódzkiego. Przewodniczący Rady Miejskiej w Łodzi Tomasz KACPRZAK Strona 1

2 1. PESEL/NIP DO-1 DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI nieruchomości, na których zamieszkują mieszkańcy 1) Podstawa prawna: Składający: Termin składania: Numer rachunku bankowego: 2. Dzień-Miesiąc-Rok - - A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI 3. Nazwa i adres jednostki, w której można ożyć deklarację: Ustawa z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (tekst jednolity: Dz. U. z 2012 r., poz. 391 z późn. zm.) Właściciel nieruchomości, na której zamieszkują mieszkańcy w rozumieniu ustawy o utrzymaniu czystości i porządku w gminach Pierwszy termin składania do 31 marca 2013 r. lub w ciągu 14 dni od dnia zamieszkania lub 14 dni od dnia, w którym nastąpiły zmiany danych określonych w deklaracji Bank XXX w Łodzi xxxx-xxxx--xxxx--xxxx--xxxx--xxxx tytułem: OPŁATA ZA ODPADY KOMUNALNE wraz z podaniem danych identyfikacyjnych nieruchomości z D.3. Wydział Finansowy w Departamencie Finansów Publicznych Urzędu Miasta Łodzi - ul. Sienkiewicza 5, Łódź lub Wydział Gospodarki Komunalnej w Departamencie Infrastruktury i Lokali Urzędu Miasta Łodzi - ul. Piotrkowska 175, Łódź lub Jednostki Organizacyjne Wydziału Zarządzania Kontaktami z Mieszkańcami w Departamencie Obsługi Administracyjnej Urzędu Miasta Łodzi 2) B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI Obowiązek ożenia deklaracji wynika z art. 6m ustawy 4. Cel ożenia deklaracji (zaznaczyć właściwy kwadrat) pierwsza deklaracja aktualizacja danych ożonej deklaracji (data zaistnienia zmian - - ) C. PODMIOT ZOBOWIĄZANY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI 5. Rodzaj podmiotu (zaznaczyć właściwy kwadrat) Załącznik Nr 1 do uchwały Nr LIII/1093/12 Rady Miejskiej w Łodzi z dnia 5 grudnia 2012 r. Właściciel nieruchomości Zarządca nieruchomości Inny D. DANE IDENTYFIKACYJNE D.1. Osoba fizyczna 6. Nazwisko 7. Pierwsze imię, drugie imię 8. Nazwisko rodowe 9. Data urodzenia (dzień-miesiąc-rok) 10. Imię ojca 11. Imię matki Nr telefonu komórkowego 13. Adres D.2. Pozostałe podmioty 14. Nazwisko/a i Imię/ona wspólników/nazwa pełna 15. Nazwa skrócona 16. Nr KRS/NIP 17. Klasa PKD 18. Nr telefonu komórkowego 19. Adres 1 W zabudowie wielorodzinnej deklarację składa zarządca lub inny podmiot władający nieruchomością. 2. Szczegółowy wykaz adresów miejsc, gdzie można ożyć deklarację w Pouczeniu (na końcu Deklaracji). Strona 2 1/3

3 20.Osoby upoważnione do reprezentowania: 3) Sposób reprezentacji: 4) D.3. DANE O NIERUCHOMOŚCI na której powstają odpady komunalne 9) 21. Ulica 22. Nr domu 23. Nr lokalu 24. Obręb 25. Numer działki 26. Sektor 5) 27. Kod pocztowy 28. Poczta 29. KW D.4. ADRES DO KORESPONDENCJI 30. Kraj 31. Województwo 32. Powiat 33. Gmina 34. Ulica 35. Nr domu 36. Nr lokalu 37. Miejscowość 38. Kod pocztowy 39. Poczta D.5. OSOBISTY RACHUNEK BANKOWY Podanie informacji o rachunku (poz.42) nie jest obowiązkowe, jeżeli składajacy nie wybiera tej formy zwrotu nadpłaty opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi. Na wskazany rachunek będą dokonywane ewentualne zwroty nadpłaty. Można podać jedynie taki rachunek, którego właścicielem lub współwłaścicielem jest składający. 40. Pełna nazwa banku (oddziału) / SKOK 41. Posiadacz rachunku 42. Pełny numer rachunku E. OPŁATA ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI Jednocześnie oświadczam, iż odpady z nieruchomości będą zbierane w sposób 6) : 43. selektywny 44. nieselektywny Stawka opłaty zgodna z uchwałą Rady Miejskiej w Łodzi w sprawie wyboru metody ustalania opłat za gospodarowanie odpadami komunalnymi oraz ustalania wysokości tej opłaty 7) 45. selektywna 46. nieselektywna /osobę Liczba osób zamieszkujących 8) nieruchomość wskazaną w części D.3. 9) Miesięczna kwota opłaty (kwotę z poz. 45 lub 46 należy pomnożyć przez liczbę osób wskazaną w poz. 47) /osobę /miesiąc 3.Należy wpisać imię i nazwisko, adres zamieszkania, nr telefonu oraz nr dowodu osobistego osoby upoważnionej oraz podstawę umocowania tj. pełnomocnictwo, umowa spółki, KRS itp. Do deklaracji należy dołączyć dokument potwierdzający pełnomocnictwo. W przypadku pełnomocnictwa ogólnego lub szczególnego pełnomocnictwo powinno być udzielone na piśmie i ożone z niniejszą deklaracją w oryginale lub formie uwierzytelnionego odpisu z uiszczoną opłatą skarbową (17,00 ) wraz załączonym dowodem opłaty. 4. Należy wpisać czy pełnomocnicy mogą działać samodzielnie, czy też posiadają pełnomocnictwo łączne. 5. Należy wpisać jeden z pięciu sektorów, na które zostało podzielone Miasto Łódź: Bałuty, Górna, Polesie, Śródmieście, Widzew. 6. Sposób zbierania odpadów będzie podlegał bieżącej kontroli. W przypadku nie wywiązywania się z obowiązku selektywnego zbierania odpadów komunalnych właściwy organ w drodze decyzji naliczy opłatę za odprowadzanie odpadów zmieszanych wraz z zaległymi odsetkami. 7. W przypadku wyboru metody nieselektywnego zbierania odpadów komunalnych należy wybrać stawkę opłaty z poz. 46, a przy wyborze selektywnej zbiórki odpadów komunalnych należy wybrać stawkę opłaty z poz Pod pojęciem "osoby zamieszkującej" rozumie się osobę, która przebywa na nieruchomości i generuje odpady. 9. Dotyczy zabudowy jednorodzinnej. Dla nieruchomości wielorodzinnych wypełnia się załącznik 1. Strona 3 2/3

4 F. OŚWIADCZENIE I PODPIS OSOBY SKŁADAJĄCEJ DEKLARACJĘ Pouczony/a o odpowiedzialności karnej z art Kodeksu karnego kto, składając zeznanie mające służyć jako dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą. 49. Data 50. Czytelny podpis (z podaniem imienia i nazwiska; pieczątka osoby upoważnionej) 10) Na nieruchomości znajduje się kompostownik: Tak/Nie (niewłaściwe skreślić) 11) W inny sposób wykorzystuję (wskazać w jaki), na własne potrzeby odpady kuchenne i ogrodowe... POUCZENIE W przypadku niewpłacenia w określonych ustawowo terminach kwoty należnej z poz. 48 lub wpłacenia jej w niepełnej wysokości, niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2005 r. Nr 299, poz z późn. zm.). Zgodnie z art. 6m ustawy z 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach właściciel nieruchomości jest obowiązany ożyć do właściwego organu deklarację o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi w terminie 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca. W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi właściciel nieruchomości jest obowiązany ożyć nową deklarację w terminie 14 dni od dnia nastąpienia zmiany. Zgodnie z art. 6o cytowanej ustawy w razie nieożenia deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi albo uzasadnionych wątpliwości co do danych zawartych w deklaracji właściwy organ określa, w drodze decyzji, wysokość opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, biorąc pod uwagę uzasadnione szacunki. WRAZ Z DEKLARACJĄ NALEŻY ZŁOŻYĆ KOPIĘ DOTYCHCZASOWEJ UMOWY NA ODBIERANIE ODPADÓW KOMUNALNYCH. Deklaracje przyjmowane są także w Kancelariach Wydziału Zarządzania Kontaktami z Mieszkańcami: 1) Urząd Miasta Łodzi, Łódź, ul. Piotrkowska wejście od al. Schillera Godziny pracy: poniedziałek piątek od 8.00 do 19.00, sobota od 9.00 do 13.00, 2) Urząd Miasta Łodzi, Łódź, ul. Piotrkowska 153, tel.: (42) ) Urząd Miasta Łodzi, Łódź, ul. Zachodnia 47, tel.: (42) ) Urząd Miasta Łodzi, Łódź, Al. Piłsudskiego 100, pokój 18, tel.: (42) ) Urząd Miasta Łodzi, Łódź, Al. Politechniki 32, tel.: (42) ) Urząd Miasta Łodzi, Łódź, ul. Krzemieniecka 2 B, tel.: (42) oraz w Kancelarii Urzędu Miasta Łodzi, Łódź, ul. Piotrkowska 104, Godziny pracy: poniedziałek, środa, czwartek, piątek od 8.00 do 16.00, wtorek od 9.00 do G. ADNOTACJE ORGANU 10) Podpis powinna/y ożyć osoba/y upoważniona/e do reprezentowania podmiotu przed organami administracji samorządowej. 11) Dane potrzebne do celów sprawozdawczych. Strona 4 3/3

5 ZAŁĄCZNIK 1 DANE O NIERUCHOMOŚCIACH PESEL / NIP Nazwa podatnika Nr załącznika Lp. Adres nieruchomości Obręb, nr działki Identyfikator budynku/lokalu Lokalizacja miejsca ustawienia pojemnika Liczba osób zamieszkujących SELEKTYWNY RODZAJ ZBIÓRKI: NIESELEKTYWNY Strona 5

6 1. PESEL/NIP DO-2 DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI nieruchomości, na której nie zamieszkują mieszkańcy, a powstają odpady komunalne Podstawa prawna: Składający: Termin składania: Numer rachunku bankowego: 2. Dzień-Miesiąc-Rok - - A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI 3. Nazwa i adres jednostki, w której można ożyć deklarację: Ustawa z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (tekst jednolity: Dz. U. z 2012 r., poz. 391 z późn. zm.) Właściciel nieruchomości, na której zamieszkują mieszkańcy w rozumieniu ustawy o utrzymaniu czystości i porządku w gminach Pierwszy termin składania do 31 marca 2013 r. lub w ciągu 14 dni od dnia zamieszkania lub 14 dni od dnia, w którym nastąpiły zmiany danych określonych w deklaracji Bank XXX w Łodzi xxxx-xxxx--xxxx--xxxx--xxxx--xxxx tytułem: OPŁATA ZA ODPADY KOMUNALNE wraz z podaniem danych identyfikacyjnych nieruchomości z D.3. Wydział Finansowy w Departamencie Finansów Publicznych Urzędu Miasta Łodzi - ul. Sienkiewicza 5, Łódź lub Wydział Gospodarki Komunalnej w Departamencie Infrastruktury i Lokali Urzędu Miasta Łodzi - ul. Piotrkowska 175, Łódź lub Jednostki Organizacyjne Wydziału Zarządzania Kontaktami z Mieszkańcami w Departamencie Obsługi Administracyjnej Urzędu Miasta Łodzi 2) B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI Obowiązek ożenia deklaracji wynika z art. 6m ustawy 4. Cel ożenia deklaracji (zaznaczyć właściwy kwadrat) pierwsza deklaracja aktualizacja danych ożonej deklaracji (data zaistnienia zmian - - ) C. PODMIOT ZOBOWIĄZANY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI 5. Rodzaj podmiotu (zaznaczyć właściwy kwadrat) Załącznik Nr 2 do uchwały Nr LIII/1093/12 Rady Miejskiej w Łodzi z dnia 5 grudnia 2012 r. Właściciel nieruchomości Zarządca nieruchomości Inny D. DANE IDENTYFIKACYJNE D.1. Osoba fizyczna 6. Nazwisko 7. Pierwsze imię, drugie imię 8. Nazwisko rodowe 9. Data urodzenia (dzień-miesiąc-rok) 10. Imię ojca 11. Imię matki Nr telefonu komórkowego 13. Adres D.2. Pozostałe podmioty 14. Nazwisko/a i Imię/ona wspólników/nazwa pełna 15. Nazwa skrócona 16. Nr KRS/NIP 17. Klasa PKD 18. Nr telefonu komórkowego 19. Adres 1 W zabudowie wielorodzinnej deklarację składa zarządca lub inny podmiot władający nieruchomością. 2. Szczegółowy wykaz adresów miejsc, gdzie można ożyć deklarację w Pouczeniu (na końcu Deklaracji). Strona 6 1/4

7 20.Osoby upoważnione do reprezentowania: 3) Sposób reprezentacji: 4) D.3. DANE O NIERUCHOMOŚCI na której powstają odpady komunalne 21. Ulica 22. Nr domu 23. Nr lokalu 24. Obręb 25. Numer działki 26. Sektor 5) 27. Kod pocztowy 28. Poczta 29. KW D.4. ADRES DO KORESPONDENCJI 30. Kraj 31. Województwo 32. Powiat 33. Gmina 34. Ulica 35. Nr domu 36. Nr lokalu 37. Miejscowość 38. Kod pocztowy 39. Poczta D.5. OSOBISTY RACHUNEK BANKOWY Podanie informacji o rachunku (poz.42) nie jest obowiązkowe, jeżeli składajacy nie wybiera tej formy zwrotu nadpłaty opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi. Na wskazany rachunek będą dokonywane ewentualne zwroty nadpłaty. Można podać jedynie taki rachunek, którego właścicielem lub współwłaścicielem jest składający. 40. Pełna nazwa banku (oddziału) / SKOK 41. Posiadacz rachunku 42. Pełny numer rachunku E. OPŁATA ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI Jednocześnie oświadczam, iż odpady z nieruchomości będą zbierane w sposób 6) : 43. selektywny 44. nieselektywny Średnie ilości (normatywy) odpadów komunalnych wytwarzanych przez jedną osobę w ciągu tygodnia: 1) 4,5 l - na każdą z osób w związku z nauką na terenie szkoły każdego typu lub korzystaniem z przedszkoli lub żłobków; 2) 7,5 l - na każdą z osób zatrudnionej (na podstawie jakiegokolwiek stosunku prawnego, w tym na przykład umowy cywilnoprawnej) poza handlem i usługami; 3) 15 l - na każdą z osób zatrudnionej (na podstawie jakiegokolwiek stosunku prawnego, w tym na przykład umowy cywilnoprawnej) w handlu i usługach; 4) 30 l - na jedno łóżko (lub miejsce) w szpitalach, sanatoriach, internatach, koszarach, zakładach karnych itp. obiektach użyteczności publicznej; 5) 3 l na każdą działkę na terenie ogródków działkowych w okresie od 1 marca do 31 października każdego roku oraz 0,75 l poza tym okresem. Dopuszcza się jeden pojemnik dla większej liczby działek, o pojemności stanowiącej iloczyn normatywnej pojemności i liczby działek. Dla nieruchomości, na których nie zamieszkują mieszkańcy, a powstają odpady komunalne, ustala się miesięczne stawki opłat za pojemnik o określonej pojemności, zgodnie z poniższą tabelą, które uzależnione są od pojemności pojemnika oraz od tego, czy odpady komunalne są zbierane i odbierane w sposób selektywny. 3. Należy wpisać imię i nazwisko, adres zamieszkania, nr telefonu oraz nr dowodu osobistego osoby upoważnionej oraz podstawę umocowania tj. pełnomocnictwo, umowa spółki, KRS itp. Do deklaracji należy dołączyć dokument potwierdzający pełnomocnictwo. W przypadku pełnomocnictwa ogólnego lub szczególnego pełnomocnictwo powinno być udzielone na piśmie i ożone z niniejszą deklaracją w oryginale lub formie uwierzytelnionego odpisu z uiszczoną opłatą skarbową (17,00 ) wraz załączonym dowodem opłaty. 4. Należy wpisać czy pełnomocnicy mogą działać samodzielnie, czy też posiadają pełnomocnictwo łączne. 5. Należy wpisać jeden z pięciu sektorów, na które zostało podzielone Miasto Łódź: Bałuty, Górna, Polesie, Śródmieście, Widzew. 6. Sposób zbierania odpadów będzie podlegał bieżącej kontroli. W przypadku nie wywiązywania się z obowiązku selektywnego zbierania odpadów komunalnych właściwy organ w drodze decyzji naliczy opłatę za odprowadzanie odpadów zmieszanych wraz z zaległymi odsetkami. 7. W przypadku wyboru metody nieselektywnego zbierania odpadów komunalnych należy wybrać stawkę opłaty z poz. 71, a przy wyborze selektywnej zbiórki odpadów komunalnych należy wybrać stawki opłat z poz. 45 i pozycji 58. Strona 7 2/4

8 Stawka miesięczna od pojemnika 45. Stawka opłaty za pojemnik z odpadami mającymi wartość surowcową surowce w brutto 58. Stawka opłaty za pojemnik z odpadami pozostałymi po segregacji w brutto 71. Stawka opłaty za zmieszane odpady komunalne 84. Ilość pojemników z odpadami mającymi wartość surowcową surowce 97. Ilość pojemników z odpadami pozostałymi po segregacji 110. Ilość pojemników za zmieszane odpady komunalne TABELA OPŁAT ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI 7) Pojemność pojemnika na odpady w m 3 0,06 m 3 0,08 m 3 0,12 m 3 0,24 m 3 0,55 m 3 1,1 m 3 2,5 m 3 5 m 3 7 m 3 10 m 3 15 m 3 34 m Pojemniki na odpady (należy podać liczbę pojemników poszczególnych wielkości) Kwota opłaty za pojemniki o pojemności 0,06 m 3 [(iloczyn poz. 46 i 85 + iloczyn poz. 59 i 98) lub (iloczyn poz. 72 i 111)] Kwota opłaty za pojemniki o pojemności 0,08 m 3 [(iloczyn poz. 47 i 86 + iloczyn poz. 60 i 99) lub (iloczyn poz. 73 i 112)] Kwota opłaty za pojemniki o pojemności 0,12 m 3 [(iloczyn poz. 48 i 87 + iloczyn poz. 61 i 100) lub (iloczyn poz. 74 i 113)] Kwota opłaty za pojemniki o pojemności 0,24 m 3 [(iloczyn poz. 49 i 88 + iloczyn poz. 62 i 101) lub (iloczyn poz. 75 i 114)] Kwota opłaty za pojemniki o pojemności 0,55 m 3 [(iloczyn poz. 50 i 89 + iloczyn poz. 63 i 102) lub (iloczyn poz. 76 i 115)] Kwota opłaty za pojemniki o pojemności 1,1 m 3 [(iloczyn poz. 51 i 90 + iloczyn poz. 64 i 103) lub (iloczyn poz. 77 i 116)] Kwota opłaty za pojemniki o pojemności 2,5 m 3 [(iloczyn poz. 52 i 91 + iloczyn poz. 65 i 104) lub (iloczyn poz. 78 i 117)] Kwota opłaty za pojemniki o pojemności 5 m 3 [(iloczyn poz. 53 i 92 + iloczyn poz. 66 i 105) lub (iloczyn poz. 79 i 118)] Kwota opłaty za pojemniki o pojemności 7 m 3 [(iloczyn poz. 54 i 93 + iloczyn poz. 67 i 106) lub (iloczyn poz. 80 i 119)] Kwota opłaty za pojemniki o pojemności 10 m 3 [(iloczyn poz. 55 i 94 + iloczyn poz. 68 i 107) lub (iloczyn poz. 81 i 120)] Kwota opłaty za pojemniki o pojemności 15 m 3 [(iloczyn poz. 56 i 95 + iloczyn poz. 69 i 108) lub (iloczyn poz. 82 i 121)] Kwota opłaty za pojemniki o pojemności 34 m 3 [(iloczyn poz. 57 i 96 + iloczyn poz. 70 i 109) lub (iloczyn poz. 83 i 122)] OGÓŁEM KWOTA OPŁATY (suma poz. 123 do 134) /miesiąc Strona

9 F. OŚWIADCZENIE I PODPIS OSOBY SKŁADAJĄCEJ DEKLARACJĘ Pouczony/a odpowiedzialności karnej z art Kodeksu karnego kto, składając zeznanie mające służyć jako dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą Data 137. Czytelny podpis (z podaniem imienia i nazwiska; pieczątka osoby upoważnionej) 8) G. LOKALIZACJA POJEMNIKÓW NA ODPADY: Oświadczam, że pojemniki na poszczególne frakcje odpadów komunalnych zlokalizowane są/będą 9) :... POUCZENIE W przypadku niewpłacenia w określonych ustawowo terminach kwoty należnej z poz. 135 lub wpłacenia jej w niepełnej wysokości, niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2005 r. Nr 299, poz z późn. zm.). Zgodnie z art. 6m ustawy z 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach właściciel nieruchomości jest obowiązany ożyć do właściwego organu deklarację o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi w terminie 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca. W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi właściciel nieruchomości jest obowiązany ożyć nową deklarację w terminie 14 dni od dnia nastąpienia zmiany. Zgodnie z art. 6o cytowanej ustawy w razie nieożenia deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi albo uzasadnionych wątpliwości co do danych zawartych w deklaracji właściwy organ określa, w drodze decyzji, wysokość opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, biorąc pod uwagę uzasadnione szacunki. WRAZ Z DEKLARACJĄ NALEŻY ZŁOŻYĆ KOPIĘ DOTYCHCZASOWEJ UMOWY NA ODBIERANIE ODPADÓW KOMUNALNYCH. Deklaracje przyjmowane są także w Kancelariach Wydziału Zarządzania Kontaktami z Mieszkańcami: 1) Urząd Miasta Łodzi, Łódź, ul. Piotrkowska wejście od al. Schillera Godziny pracy: poniedziałek piątek od 8.00 do 19.00, sobota od 9.00 do 13.00, 2) Urząd Miasta Łodzi, Łódź, ul. Piotrkowska 153, tel.: (42) ) Urząd Miasta Łodzi, Łódź, ul. Zachodnia 47, tel.: (42) ) Urząd Miasta Łodzi, Łódź, Al. Piłsudskiego 100, pokój 18, tel.: (42) ) Urząd Miasta Łodzi, Łódź, Al. Politechniki 32, tel.: (42) ) Urząd Miasta Łodzi, Łódź, ul. Krzemieniecka 2 B, tel.: (42) oraz w Kancelarii Urzędu Miasta Łodzi, Łódź, ul. Piotrkowska 104, Godziny pracy: poniedziałek, środa, czwartek, piątek od 8.00 do 16.00, wtorek od 9.00 do H. ADNOTACJE ORGANU 8. Podpis powinna/y ożyć osoba/y upoważniona/e do reprezentowania podmiotu przed organami administracji samorządowej. 9.Należy podać dokładną lokalizację m.in. nr działki, nr posesji, w rejonie której pojemniki są zlokalizowane lub inne orientacyjne punkty pozwalające zlokalizować miejsce ustawienia pojemników Strona 9 4/4