System prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych w Holandii

Transkrypt

1 398 Probl KOmunikaty Hig Epidemiol / 2009, Announcement 90(3): System prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych w Holandii Private health insurance system in Holland Alfred Owoc 1/, Jakub Owoc 2/, Iwona Bojar 3/, Katarzyna Sygit 4/ 1/ Uniwersytet Zielonogórski, Uniwersytet Medyczny w Lublinie 2/ Polska Izba Ubezpieczeń 3/ Katedra i Zakład Zarządzania i Ekonomiki Ochrony Zdrowia, Uniwersytet Medyczny w Lublinie 4/ Zakład Wychowania Zdrowotnego, Uniwersytet Szczeciński Holandia posiada jeden z najbardziej innowacyjnych systemów ochrony zdrowia. Niedawna reforma sprawiła, że brak jest państwowego płatnika i funkcjonują tylko prywatni ubezpieczyciele, którym przekazywane są składki z powszechnego ubezpieczenia. Aby wyrównać ryzyka i ułatwić dostęp do ubezpieczenia, władze zdecydowały się na zastosowanie mechanizmu community rating, narzucającego jednakowe stawki ubezpieczenia dla wszystkich obywateli, niezależnie od wieku, czy stanu zdrowia. Holland has one of the most innovative healthcare systems. The recent reform eliminated a public payer, leaving only private insurers that receive publicly raised funds (universal premium). In order to equalize risks and facilitate the insurance accessibility, the authorities decided to implement the community rating system that imposed equal premium for all citizens, irrelevant of their age or health status. Key words: private health insurance, Holland, health care system Słowa kluczowe: prywatne ubezpieczenia zdrowotne, system ochrony zdrowia, Holandia Probl Hig Epidemiol 2009, 90(3): Nadesłano: Zakwalifikowano do druku: Adres do korespondencji / Address for correspondence mgr Jakub Owoc Polska Izba Ubezpieczeń ul. Bartycka 20/59, Warszawa tel , fax , kowoc@wp.pl Ciągły wzrost wydatków na ochronę zdrowia oraz coraz większa presja na publiczne systemy opieki zdrowotnej sprawiają, że kraje zaczynają szukać rozwiązań mogących zwiększyć efektywność wydawanych środków oraz rolę prywatnych źródeł finansowania. W 2009 r. organizacja Health Consumer Powerhouse we współpracy z Komisją Europejską opublikowała raport Euro Health Consumer Index 2008, oceniający bardzo wnikliwie funkcjonujące w Europie systemy ochrony zdrowia. Najwyżej oceniono Holandię, w której zaledwie dwa lata wcześniej przeprowadzoną gruntowną reformę całego systemu [1-6]. Jak funkcjonuje najlepszy, w opinii Komisji Europejskiej, system zdrowotny w Europie? Istniało kilka powodów wprowadzenia reformy, wiele z nich charakterystycznych również dla systemu ochrony zdrowia w Polsce. Do głównych powodów zalicza się: Gwałtowny wzrost kosztów ochrony zdrowia wynikający z coraz bardziej zaawansowanych technologii i rosnącej średniej wieku populacji. Szacunki ekonomistów mówiły o wzroście kosztów opieki zdrowotnej do 14% PKB na przestrzeni 20 lat. Drugorzędna pozycja pacjenta w starym systemie. Holendrzy uważali, że opieka zdrowotna przysługuje wszystkim i jest darmowa. Brakowało świadomości na temat ilości przekazywanych indywidualnie środków na ubezpieczenie powszechne i kosztów indywidualnej opieki. Efektywność kosztowa. W starym systemie państwo było odpowiedzialne za całość opieki zdrowotnej w związku z czym odpowiedzialność była rozmyta, a kontrola kosztów iluzoryczna. Rozmaite limity i ograniczenia w rzeczywistości nie osiągały celu, przyczyniając się do wzrostu kreatywności w ich omijaniu. Istniały grupy interesu, którym na rękę było torpedowanie wszelkich zmian. Brak bodźców do poprawy jakości usług. Pomimo dobrze postrzeganej jakości w starym systemie, brakowało transparentności, a brak konkurencji nie stymulował jej poprawy.

2 Owoc A, Owoc J, Bojar I, Sygit K. System prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych w Holandii 399 Obecny system opieki zdrowotnej funkcjonuje w Holandii od 1 stycznia 2006 r. Składają się na niego trzy części, które można określić mianem filarów. I filar obejmuje funkcjonujące od lat 60. XX wieku ustawowe ubezpieczenie długoterminowej opieki i leczenia. Jego podstawową funkcją jest zabezpieczenie przed poważnymi ryzykami, od których ubezpieczenie się na zasadach komercyjnych nie byłoby możliwe. Obejmuje ono np. hospitalizację trwającą dłużej niż rok, czy opiekę osób upośledzonych umysłowo. Składkę zobowiązane są płacić wszystkie osoby spełniające ustawowe kryteria. Z powodu coraz silniejszego zjawiska starzenia się społeczeństwa i gwałtownie rosnącymi w związku z tym kosztami w najbliższym czasie planuje się gruntowną reformę tej części systemu. II filar zapewnia mieszkańcom Holandii podstawową opiekę zdrowotną i jest obowiązkowym ubezpieczeniem od kosztów leczenia oferowanym przez prywatnych ubezpieczycieli. Mają oni obowiązek obejmowania ochroną każdego zgłaszającego się obywatela za jednakową stawkę bez możliwości jej różnicowania. Rozwiązanie to gwarantuje powszechność i równość dostępu. III filar ma charakter suplementarny, choć funkcjonuje w dużej korelacji z II filarem. Podstawowy model opieki gwarantowany w ramach II filara ma formę publiczno-prywatną. Podczas jego wprowadzania jednym z celów było ograniczenie roli państwa na rzecz sektora prywatnego. Rola państwa została ograniczona do różnych funkcji o charakterze nadzorczym i regulacyjnym, m.in. ustanawiania ram prawnych funkcjonowania systemu, regulowaniu zakresu świadczeń (koszyk świadczeń gwarantowanych), czy systemu wyrównawczego. Role płatników i świadczeniodawców przypadają sektorowi prywatnemu. Umowy zawierane między ubezpieczycielem a klientem obejmują rozmaite warunki ubezpieczenia, m.in. wysokość składki, rodzaj polisy, etc. Ponieważ prawo nakazuje przyjmować do ubezpieczenia każdą osobę, firmy rywalizują o klienta przede wszystkim jakością usług i składką nominalną. Rozwiązanie wyróżnia system holenderski na tle innych krajów rozwiniętych, w większości których rola sektora prywatnego nie jest aż tak duża. Jedną z podstawowych spraw jest zakres świadczeń gwarantowanych w ramach podstawowego (II filar) ubezpieczenia zdrowotnego. Jego zawartość jest bacznie monitorowana i ulega modyfikacjom. Do podstawowych obszarów gwarantowanych należą opieka ambulatoryjna ogólna i specjalistyczna, hospitalizacja, opieka dentystyczna dla dzieci, leki, ratownictwo medyczne, transport pacjenta, a także niektóre świadczenia z dziedzin paramedycznych, jak np. fizykoterapia, czy porady dietetyczne. Ubezpieczenie II-filarowe składa się z dwóch elementów: składki nominalnej, składki zależnej od wysokości dochodu. Składka nominalna jest płacona bezpośrednio przez ubezpieczonego, a jej wysokość nie zależy od dochodu. Ustala ją ubezpieczyciel w relacji do zakresu oferowanych świadczeń bez możliwości różnicowania jej z innych powodów. Oznacza to, że każdy ubezpieczony bez względu na wiek płaci taką samą składkę nominalną za dany typ polisy. Brak możliwości oceny indywidualnego ryzyka zwany systemem community rating zwiększa dostępność ubezpieczenia dla wszystkich grup społecznych. Podobne rozwiązania są stosowane m.in. w Irlandii, Australii oraz Słowenii. W Holandii odejście od tej reguły możliwe jest tylko w przypadku ubezpieczeń grupowych, w przypadku których zniżka nie przekroczyć jednak 10%. W formie grupowej zawieranych jest ok. 44% wszystkich umów, a średnia zniżka waha się w okolicach 6,6%. Dwie trzecie tego rodzaju polis jest zawierana przez pracodawcę, natomiast reszta poprzez organizacje pacjentów, kluby sportowe, czy nawet banki, które niekiedy oferują taką możliwość swoim klientom. Osoby do 18 r.ż. nie płacą składek nominalnych, a do zawarcia umowy w ich imieniu zobowiązani są rodzice. W systemie holenderskim możliwy jest zwrot części składki nominalnej (maks. 255 euro), jeśli ubezpieczony nie korzysta z opieki lub robi to w ograniczonym zakresie. Drugim elementem ubezpieczenia jest składka zależna od dochodu, za której pobieranie odpowiedzialne są urzędy skarbowe. W 2006 r. wyniosła ona 6,5% od maks. 30,015 euro rocznego dochodu. Składki trafiają do Funduszu Wyrównania Ryzyka (Risk Equalisation Fund REF), którego istnienie jest niezbędnym elementem każdego systemu community rating. REF przekazuje składki poszczególnym ubezpieczycielom zależnie od ryzyka jakie ponoszą. Fundusze, w których jest np. więcej osób starszych (a zatem bardziej kosztownych) dostaną więcej środków z Funduszu. Składki nominalne oraz przekazywane przez REF mają po ok. 50% udziałów w przychodach ubezpieczycieli. Osobom, dla których wysokość składki nominalnej jest zbyt wysoka w stosunku do dochodów, przysługuje dopłata z budżetu państwa. O przyznaniu dotacji decydują urzędy skarbowe i mogą ją przekazywać bezpośrednio ubezpieczycielowi. W przypadku osób indywidualnych dotacja przysługuje w przypadku dochodów nie przekraczających 25,000 euro (dopłata w wysokości ok. 400 euro) lub 40,000 w przypadku gospodarstw domowych (dopłata w wysokości ok. 1,150 euro). W 2006 r. dopłatę otrzymywało

3 400 Probl Hig Epidemiol 2009, 90(3): ok. dwóch trzecich społeczeństwa. Ponadto państwo pomaga opłacać składki za osoby do 18 r.ż. W tym wypadku pomoc jest przekazywana bezpośrednio do REF. Zakaz bezpośredniego różnicowania składki może mieć bardzo duży wpływ na dochody poszczególnych ubezpieczycieli. W związku z powyższym wprowadzono system wyrównawczy, którego zadaniem jest eliminowanie takich sytuacji. Polega on na tym, że ze środków REF kompensuje się ubezpieczycielom ponoszone ryzyko, wypłacając odpowiednio kalkulowane kwoty. Kalkulacja oparta jest o kilka wskaźników ryzyka związanych z ubezpieczonymi. Należą do nich m.in. wiek, płeć, region zamieszkania, czy źródła dochodu. Transfery finansowe mogą odbywać się w obie strony. REF wypłaca określone kwoty ubezpieczycielom, którego klienci stanowią wyższe ryzyko zdrowotne, natomiast ubezpieczyciele posiadający klientów niskiego ryzyka zobowiązani są do dodatkowych wpłat na rzecz REF. Transfery finansowe opierają się analizie portfela ubezpieczonych. Jeśli następują rozbieżności pomiędzy analizą a faktycznym wynikiem ubezpieczyciela, możliwe jest przeprowadzenie korekty. REF posiada zatem trzy źródła finansowania: składka zależna od dochodu, dotacje rządowe dla osób niepełnoletnich oraz wpłaty wnoszone przez ubezpieczycieli. Organem nadzorującym rynek ubezpieczeń zdrowotny jest Komisja Ubezpieczeń Zdrowotnych (Health Insurance Board). Zarząd Komisji składa się z trzech osób mianowanych przez ministra zdrowia, polityki społecznej i sportu. Komisja jest apolityczna, a jej głównym celem zapewnienie funkcjonowania opieki zdrowotnej na odpowiednim poziomie. Do jej zadań należą również monitorowanie koszyka świadczeń gwarantowanych w ramach ubezpieczenia podstawowego pod kątem potrzeb ubezpieczonych oraz formułowanie zaleceń w tym zakresie, nadzorowanie Funduszu Wyrównania Ryzyka, kontrolowanie funkcjonowania systemu wyrównawczego, a także zbieranie danych od ubezpieczycieli, niezbędnych do kalkulacji wysokości transferów finansowych. Ubezpieczyciele jako instytucje finansowe podlegają również nadzorowi finansowemu sprawowanemu przez bank centralny oraz komisję nadzoru nad rynkami finansowymi. Osobne instytucje nadzorują jakość świadczonych usług medycznych. Wszyscy mieszkańcy Holandii oraz obywatele innych państw, którzy podlegają holenderskiemu systemowi podatkowemu, mają obowiązek zawrzeć umowę w zakresie podstawowego ubezpieczenia zdrowotnego z ubezpieczycielem (trzeba pamiętać, że wszyscy są objęci również ubezpieczeniem związanym z kosztami długotrwałej opieki i leczenia). Pomimo obligatoryjnego charakteru podstawowego ubezpieczenia zdrowotnego, brak jest mechanizmu, który kontrolowałby czy wszyscy zawarli umowę ubezpieczenia. Jednak w przypadku stwierdzenia nie zawarcia umowy ubezpieczenia trzeba się liczyć z konsekwencjami finansowymi i administracyjnymi. Uprawnieni mają możliwość wyboru ubezpieczyciela. Ubezpieczyciele zaś muszą podpisać umowę z każdym, kto wyrazi taką chęć. Podstawowe ubezpieczenie zdrowotne rządzi się zasadami prawa prywatnego. Elementy prawa publicznego są stosowane tylko do sytuacji, w których wymagana jest interwencja państwa z punktu widzenia interesu publicznego (np. obowiązek ubezpieczyciela do ubezpieczenia każdego zainteresowanego, obowiązek oferowania takich samych usług w ramach takiej samej składki, brak możliwości dywersyfikacji składki ze względu na cechy indywidualne). Za nałożone obowiązki ubezpieczyciele otrzymują odpowiednie wyrównanie finansowe (w ramach omawianego powyżej systemu wyrównawczego). Prywatni ubezpieczyciele mogą zdecydować, czy chcą przystąpić do systemu i przestrzegać wspomnianych powyżej zasad. Jeśli się zdecydują na taki krok, muszą uzyskać odpowiednią licencję oraz podlegają obowiązkowej rejestracji. Ubezpieczyciel jest zobowiązany do działania na całym obszarze państwa. W pewnych przypadkach, jeśli posiada mniej niż 850 tys. klientów, może ograniczyć obszar działania do danej prowincji. Jest to jedno z ograniczeń zasady, zgodnie z którą ubezpieczyciel nie może nikomu odmówić ubezpieczenia. Odrębnie funkcjonuje prywatne ubezpieczenie zdrowotne o charakterze suplementarnym (np. usługi optyczne, usługi dentystyczne, pewne rodzaje szczepień). W tym przypadku państwo nie może nakładać na ubezpieczyciela obowiązku oferowania ubezpieczenia każdemu zainteresowanemu po takich samych stawkach. Możliwa jest więc dywersyfikacja składki (przykładowo ze względu na wiek, stan zdrowia), jak również odmówienie możliwości ubezpieczenia. Innymi słowy w ramach tego rodzaju ubezpieczenia nie znajdują zastosowania zasady: community rating oraz open enrolment. Trzeba jednak zaznaczyć, że ubezpieczyciel nie może przerwać świadczenia suplementarnego ubezpieczenia zdrowotnego, jeśli klient zdecyduje się wykupić podstawowe ubezpieczenie zdrowotne u innego ubezpieczyciela. W ramach podstawowego ubezpieczenia zdrowotnego można wybrać jedną z dwóch rodzajów polis lub połączenie obu polis. Ubezpieczony może wybrać, czy chce mieć świadczone usługi przez podmiot (dostawcę usług medycznych) związany z ubezpieczycielem (należący do ubezpieczyciela jak również ten, po-

4 Owoc A, Owoc J, Bojar I, Sygit K. System prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych w Holandii 401 siadający podpisany kontrakt z ubezpieczycielem na świadczenie określonych usług) czy też przez podmiot niezwiązany w żaden sposób z ubezpieczycielem, co zwiększa możliwość wyboru dla ubezpieczonego. Ubezpieczyciel ma swobodę w kontraktowaniu świadczeniodawców. W pierwszym przypadku, określanym jako inkind model, świadczeniodawca otrzymuje płatność bezpośrednio od ubezpieczyciela. Ubezpieczony ma możliwość wyboru dowolnego dostawcy usług związanego z ubezpieczycielem. W drugim przypadku, ubezpieczyciel zwraca ubezpieczonemu wydatki poniesione w związku z korzystaniem z usług podmiotu niezwiązanego z ubezpieczycielem (reimbursement model). Ubezpieczyciel nie może ustalić maksymalnej stopy refundacji, ale nie jest również zobowiązany do refundacji wyższej niż ceny rynkowe. Istnieje możliwość, że ubezpieczyciel umówi się z niekontraktowanym dostawcą usług, że to on, a nie osoba objęta ubezpieczeniem, zapłaci za dane świadczenie. Jeśli zakontraktowani przez ubezpieczyciela dostawcy usług nie oferują danego świadczenia, ubezpieczyciel ma obowiązek pomóc klientowi w znalezieniu odpowiedniego świadczeniodawcy. Z kolei w przypadku połączenia obu rodzajów polis, ubezpieczyciel może oferować część świadczeń za pośrednictwem zakontraktowanych podmiotów przy jednoczesnym zwracaniu kosztów za usługi nie świadczone przez podmioty zakontraktowane lub będące własnością ubezpieczyciela. Opisane powyżej możliwości pozwalają ubezpieczycielowi dopasować zakres oferowanych usług do potrzeb swoich klientów. Prywatni ubezpieczyciele, którzy zdecydują się działać zgodnie z ustawą Health Insurance Act, muszą ubezpieczyć każdego bez względu na ryzyko, pobierając jednakową stawkę za taki sam rodzaj polisy. Teoretycznie rzecz biorąc zakazane jest jakiekolwiek różnicowanie klientów. W rzeczywistości ubezpieczyciele mogą jednak pośrednio wpływać na strukturę swojego portfela klientów. Jedną z metod takiego wpływu jest powiązanie podstawowego ubezpieczenia zdrowotnego (nie jest możliwe różnicowanie) z suplementarnym ubezpieczeniem zdrowotnym (jest możliwe różnicowanie). W Holandii prawie wszyscy obywatele wykupują ubezpieczenie zdrowotne podstawowe i suplementarne u tego samego ubezpieczyciela. W przypadku ubezpieczenia suplementarnego ubezpieczyciele mogą np. żądać od klienta informacji o stanie zdrowia. Na podstawie kwestionariusza ubezpieczyciel może zaakceptować tylko te osoby, które nie będą generowały wysokich kosztów (generalnie osoby o dobrym stanie zdrowia, ewentualnie nie posiadające określonego typu schorzenia). Z praktyki wynika, że klient, którego kwestionariusz został oceniony negatywnie, wykupuje również ubezpieczenie podstawowe u innego ubezpieczyciela. Oznacza to, że powiązanie podstawowego ubezpieczenia zdrowotnego z innymi produktami ubezpieczeniowymi, w tym przypadku suplementarnym ubezpieczeniem zdrowotnym, jest jednym z dostępnych narzędzi selekcji ubezpieczonych (risk selection). W Holandii począwszy do końca 2005 r. odnotowano przypadki takiej selekcji za pomocą ubezpieczenia suplementarnego, które przede wszystkim dotyczyły ubezpieczeń grupowych. Omawiane zjawisko może przybrać na sile w przypadku ograniczenia zakresu świadczeń gwarantowanych. Drugi przykład to zarządzanie ryzykiem za pomocą kontraktów grupowych. Zgodnie z przepisami ustawy ubezpieczyciele mogą oferować zniżki na kontrakty grupowe. Grupa może mieć zasadniczo dowolny charakter pod względem ryzyka. W związku z tym organizator grupy może dopuszczać tylko osoby o określonym profilu. Wpływ na ograniczanie stosowania zasygnalizowanych powyżej praktyk dyskryminujących ma m.in. sprawne funkcjonowanie systemu wyrównawczego. Kształt systemu ochrony zdrowia obowiązujący w Holandii może stanowić dobry wzór dla potencjalnej reformy zdrowotnej w Polsce. Przykład Holandii ilustruje sprawnie funkcjonujące partnerstwo publiczno-prywatne, gdzie typowo publiczna funkcja, jaką jest zapewnienie obywatelom dostępu do świadczeń zdrowotnych, została w całości przekazana sektorowi prywatnemu. Państwo ograniczyło swoją rolę do regulacji, nadzorowania i poboru składki na powszechne ubezpieczenie. Zapewniono przestrzeganie zasad powszechności i solidaryzmu społecznego (dostęp dla wszystkich niezależnie od stanu zdrowia i zarobków), a jednocześnie wykorzystano mechanizmy rynkowe w obszarach, gdzie wpływają one na efektywność systemu (konkurencja między płatnikami oraz świadczeniodawcami). Podobną, jak w Holandii formułę przekazania funkcji publicznych w prywatne ręce zastosowano w Polsce w przypadku systemu emerytalnego, tworząc otwarte fundusze emerytalne. Nie jest to więc kierunek zupełnie obcy i, jak pokazuje opisany przykład Holandii, z pewnością warto się zastanowić nad podobnym modelem w odniesieniu do systemu ochrony zdrowia.

5 402 Probl Hig Epidemiol 2009, 90(3): Piśmiennictwo / References 1. Hoogersvort D. Health Reform in the Netherlands: a model for Hungary? Przemówienie Ministra Zdrowia Holandii: z dnia 26 stycznia Tapay N, Colombo F. Private Health Insurance in the Netherlands: Case Study. OECD Health Working Papers 2004 (18) Tapay N, Colombo F. Private Health Insurance in OECD Countries. OECD Health Working Papers 2004 (15) Ven van de W, Schut F. Risk equalisation in an individual health insurance market: the only escape from the tradeoff between affordability, efficiency and selection. The Netherlands as a case study. The Fresh Thinking Project 2007: Euro Health Consumer Index 2008, www. healthpowerhouse.com 6. Ministerstwo Zdrowia Holandii. Risk adjustment under the new Health Insurance Act in the Netherlands.