Transkrypt

1 Kurs z onkologii dla Lekarzy w trakcie specjalizacji z medycyny rodzinnej Rzeszów, grudzień 2010 Paweł Kurczab

2 Patologia nowotworów Nowotwór nieprawidłowa tkanka rozrastająca się w nadmiarze i sposób niekontrolowany, przy czym nadmierna proliferacja utrzymuje się mimo wyeliminowania czynnika, który ją wywołał

3 Patologia nowotworów Podział nowotworów kliniczny: łagodne, miejscowo złośliwe i złośliwe histologiczny w zależności od tkanki, z której się wywodzą i morfologicznych cech złośliwości atypia indeks mitotyczny Naciekanie dawanie wznów zdolność tworzenia przerzutów

4 Patologia nowotworów podział histologiczny Nowotwory zarodkowe Nowotwory zawiązków narządów Nowotwory nabłonkowe Nowotwory tkanki nerwowej i tkanek pokrewnych Nowotwory mezenchymalne i mezodermalne Nowotwory złożone

5 Biologia molekularna nowotworów Nowotwór jest chorobą o podłożu genetycznym, konsekwencją zmian w różnych genach o charakterze Mutacji - dotyczą następujacych genów: Protoonkogenów (np. RAS, MYC, ERBB1) genów supresorowych (p53, RB, AP3) i mutatorowych (MSH2, MLH1) genów zaangażowanych w regulację apoptozy (proaptotyczne BAX, antyapoptyczne BCL2) Zaburzeń epigenetycznych, np. hipermetylacji genów Nowotwór jest wynikiem kumulacji licznych zaburzeń genetycznych i epigenetycznych Główne mechanizmy obronne organizmu to procesy naprawcze DNA i apoptoza

6 Biologia molekularna nowotworów Nowotwór złośliwy nie jest choroba dziedziczną dziedziczą się predyspozycje do zachorowania Predyspozycje genetyczne Silne, związane z odziedziczonymi mutacjami głównie w genach supresorowych i genach naprawy DNA Słabe, związane z polimorfizmem genów Geny detoksykacyjne Geny mutatorowe Inne geny

7 Zespoły rodzinnej predyspozycji Nazwa zespołu Polipowatość gruczolakowata jelit Zespół Blooma Zespół Li-Fraumeni Nerwiakowłókniakowatość typu I Zespół siatkówczaka Zespół BRCA1 Dziedziczny niepolipowaty rak jelita Zespół gruczolakowatości wewnąrzwydzielniczej MEN2A i B Gen APC BLM TP53, CHEK2 NF1 RB1 BRCA1 HMSH2 hmlh1 RET Typ nowotworu Rak jelita grubego, kostniaki, desmoid Ostre białaczki, mięsaki Mięsaki, glejaki, rak piersi, rak kory nadnerczy Nerwiakowłókniaki, glejaki, mięsaki, guzy neuroendokrynne Siatkówczak, mięsaki, Rak piersi, jajnika, stercza, jelita grubego Rak jelita grubego, trzonu macicy, moczowodu i miedniczki nerkowej Rak rdzeniasty tarczycy, A: guzy chromochłonne, hiperplazja przytarczyc B: nerwiaki błon śluzowych, marfanoidalny typ budowy, guzy chromochłonne

8 Biologia molekularna nowotworów Większość zmian odróżniających komórkę nowotworową od prawidłowej na poziomie biochemicznym ma charakter ilościowy,, rzadziej jakościowy. Wyraźniejsze różnice na poziomie genetycznym Zmiany charakterystyczne dla komórek neo Zmiany w strukturze błon komórkowych Zmiany w adhezji komórkowej Zmiany we wzroście i zdolnościach proliferacyjnych Nieśmiertelność i zdolność migracji

9 Karcynogeneza Preinicjacja Inicjacja Promocja Progresja Okres rozwoju nowotworu jest bardzo różny od kilku miesięcy do kilkudziesięciu lat (przeciętnie dla guza 1cm 5 lat)

10 Karcynogeneza Preinicjacja trwający całe życie kontakt z różnymi karcinogenami: Chemicznymi Inicjujące Promujące Kompletne Działające bezpośrednio (np. związki alkilujace) lub prekancerogeny (większość, np. aromatyczne policykliczne węglowodory, aminy, barwniki azowe) Biologicznymi Wirusy HPV, HBV, HCV, EBV, KSHV, HTLV1 i 2 Bakterie: Helicobacter Pylori, Borrelia burgdorferi, Campylobacter jejuni Fizycznymi Promieniowanie jonizujące i UV

11 Karcynogeneza Mechanizmy inicjacji i promocji Zaburzenia w transmisji sygnałów wzrostu (protoonkogeny) Utrata zdolności do rozpoznawania sygnałów hamujących wzrost (geny supresorowe) Zaburzenia w systemach naprawy DNA (geny mutatorowe; ocena za pomocą badania sekwencji mikrosatelitarnych) Zaburzenia regulacji cyklu komórkowego (geny supresorowe, kontrolujące punkty restrykcyjne ) Zaburzenia fosforylacji białek (układ kinaza/cyklina) Nabywanie nieograniczonego potencjału podziałowego Zaburzenia apoptozy

12 Karcynogeneza Mechanizmy progresji Nabywanie zdolności do unaczynienia guza Nabywanie zdolności do naciekania i tworzenia przerzutów

13 Epidemiologia chorób nowotworowych Ok zgonów i nowych zachorowań rocznie Główna przyczyna przedwczesnej umieralności w polskiej populacji w młodym i średnim wieku (20-64 r.ż.); należy do najwyższych na świecie Najczęstsza przyczyna zgonów kobiet między rokiem życia W przeciągu 40 lat 2-krotny wzrost umieralności u kobiet i 3-krotny u mężczyzn

14 Epidemiologia chorób nowotworowych W W ostatnich 40 latach umieralność w grupach: 0-19 lat znacząco spadła M gwałtowny wzrost do początku lat 90-ych, obecnie zmniejszenie K po długotrwałej stabilizacji niewielka tendencja spadkowa >65 M stały znaczący wzrost >65 K niewielki wzrost

15 Epidemiologia chorób nowotworowych Liczba zachorowań i zgonów na nowotwory złośliwe: Do 20 r.ż. <10/ r.ż. <100/ >65 r.ż. >1000/

16 Udział zgonów na nowotwory w zgonach ogółem w zależności od wieku 0-19 r.ż.: M 5.6% K 7.1% r.ż.: M 10.7% K 35.7% r.ż.: M 30% K 47.8% 65+ r.ż.: M 26.2% K 17.7% Ogółem: M 26.4% K 22.8% U U kobiet w młodym i średnim wieku nowotwory są najczęstszą przyczyną zgonów

17 Epidemiologia chorób nowotworowych Częstość występowania (2004): Mężczyźni: płuco 25%, jelito grube 11%, prostata 10%, żołądek 6%, pęcherz moczowy Kobiety: pierś 20%, jelito grube 10%, płuco 8%, trzon macicy 7%, szyjka macicy 6%, jajnik 6%, żołądek 3% Zgony: Mężczyźni: płuco 32%, jelito grube 10%, żołądek 7%, prostata 7%, pęcherz moczowy 4% Kobiety: pierś 13%, płuco 12%, jelito grube 11%, jajnik 6%, szyjka macicy 5%, żołądek 5%

18 Epidemiologia chorób nowotworowych Polska, mężczyźni, dane szacunkowe na 2008

19 Epidemiologia chorób nowotworowych świat, mężczyźni, dane szacunkowe na 2008

20 Epidemiologia chorób nowotworowych Polska, mężczyźni, dane szacunkowe na 2008 nowotwór zachorowalność umieralność liczba wsp. st. liczba wsp. st. płuco prostata jelito grube pęcherz moczowy żołądek wszystkie

21

22 Epidemiologia chorób nowotworowych Polska, kobiety, dane szacunkowe na 2008

23 Epidemiologia chorób nowotworowych świat, kobiety, dane szacunkowe na 2008

24 Epidemiologia chorób nowotworowych Polska, kobiety, dane szacunkowe wg IARC na 2008 nowotwór zachorowalność umieralność liczba wsp. st. liczba wsp. st. pierś płuco jelito grube jajnik szyjka macicy trzon macicy wszystkie

25

26 Epidemiologia chorób nowotworowych Nowotwory u dzieci i młodzieży 1-1.5% 1.5% nowotworów całej populacji Białaczki 30% Guzy OUN 19% Chłoniaki nieziarnicze 13% Nerwiak zarodkowy współczulny: 30-50% guzów u noworodków, 7-10% wszystkich nowotworów wieku dziecięcego MTM 7% Nerczak płodowy 7-8% nowotworów u dzieci Mięsaki kości 5% Nowotwory zarodkowe 3% Siatkówczak 1%

27 Epidemiologia chorób nowotworowych Nowotwory jądra - najczęstsze nowotwory u mężczyzn r.ż. Mięsaki kości 0.5-1% n. zł. u dorosłych, szczyt zachorowań 2 i 3 dekada życia; 5-7% u dzieci Mięsaki tkanek miękkich 1% n.zł. u dorosłych, szczyt zapadalności ok. 50 r.ż.; 7-10% u dzieci Ostra białaczka szpikowa 15% ostrych białaczek u dzieci Ostra białaczka limfoblastyczna 25% wszystkich nowotworów u dzieci do 15 r.ż., ok. 75% wszystkich ostrych białaczek; u dorosłych zazwyczaj <30 r.ż., ok. 20% OB

28 Epidemiologia - dane w internecie

29 Przypadek 1 28-letni mężczyzna Od kilku tygodni bóle brzucha Bad. fizykalne bz Morfologia krwi bz Po 4 tygodniach dolegliwości nie ustępują, spadek masy ciała USG j. brzusznej patologiczna masa w przestrzeni zaotrzewnowej Co możemy podejrzewać? Jaka dalsza diagnostyka?

30 Walka z nowotworami złośliwymi Prewencja pierwotna zapobieganie Prewencja wtórna wczesne wykrywanie i leczenie Terapia onkologiczna Opieka terminalna

31 Profilaktyka pierwotna zapobieganie eliminowanie narażenia na czynniki zachorowania Palenie tytoniu: nowotwory jamy ustnej, gardła, krtani, przełyku, płuca, pęcherza moczowego, trzustki, nerki Spożywanie alkoholu: nowotwory jamy ustnej, gardła, krtani, przełyku, wątroby, jelita grubego i piersi Ekspozycja na promienie słoneczne Dieta Tłuszcz zwierzęcy i mięso (większa częstość raka jelita grubego, piersi, stercza) Owoce i warzywa (mniejsza zapadalność na raka płuc, jamy ustnej, krtani, trzustki, przełyku, żołądka, jelita grubego, pęcherza moczowego, szyjki macicy Błonnik (mniejsza zapadalność na raka jelita grubego i piersi) Suplementacja i chemioprewencja - brak przekonywujących danych w prawdłowo odżywionych populacjach ale ochronna rola niektórych leków (np. ASA, SERM)

32 Profilaktyka wtórna wczesne wykrywanie Wykrywanie stanów przednowotworowych i nowotworów w fazie przedklinicznej i wczesnych stadiach klinicznych zmniejszenie zachorowalności i umieralności Badanie przesiewowe wykonywane w populacji osób, u których z uwagi na płeć, wiek, i inne dane epidemiologiczne istnieje podwyższone prawdopodobieństwo występowania nowotworu

33 Badanie przesiewowe Choroba ma duże znaczenie społeczne Możliwość określenia populacji badanej Są znane i możliwe do wykrycia stany przednowotworowe i przedkliniczne nowotworu Znane są sposoby wykrywania dostatecznie czułe i swoiste o akceptowalnych kosztach, możliwe do zaakceptowania przez pacjentów Są dostępne skuteczne metody leczenia

34 Badania przesiewowe rak szyjki macicy W krajach o prawidłowo zorganizowanym skriningu śmiertelność zmalała o 80% Badanie cytologiczne oceniane wg systemu Bethesda Rozpoczynać między 20-25r.ż., 25r.ż., co 3 lata, do 64 r.ż U kobiet z czynnikami ryzyka, np. w razie potwierdzenia infekcji HPV o wysokiej onkogenności (16, 18, 31, 33) wcześniej i częściej 2 główne kategorie zmian patologicznych: LGSIL (zmiany związane z zakażeniem, CIN1) HGSIL (CIN 2 i 3)

35 Badania przesiewowe rak piersi Najczęstszy nowotwór złośliwy u kobiet Samobadanie Badanie kliniczne Mammografia Zmniejszenie umieralności o 20-25%, 25%, r.ż.: 30-40% Od 50 do 69 r.ż. Co dwa lata Ograniczenia u młodszych kobiet Przy zwiększonym ryzyku wcześniej, także inne badania

36 Badania przesiewowe rak jelita grubego Badania endoskopowe: sigmoidoskopia i kolonoskopia Badania na obecność krwi utajonej w kale (metoda klasyczna - FOBT i immunochemiczna - FIT) Wlew doodbytniczy metodą podwójnego kontrastu Osoby z rodzinnym obciążeniem wcześniej Od 50r.ż.: FOBT lub FIT co rok Sigmoidoskopia co 5 lat Obie w.w. Wlew doodbytniczy co 5 lat Kolonoskopia co 10 lat

37 Badania przesiewowe pozostałe Rak prostaty Rak płuca Rak jajnika Nowotwory skóry nowotwory?

38 Rozpoznanie choroby nowotworowej Podstawą rozpoznania i wdrożenia odpowiedniego leczenia jest rozpoznanie patomorfologiczne (materiał histopatologiczny lub cytologiczny) Metody szybkiej diagnostyki Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa Cytometria przepływowa Badania laboratoryjne

39 Rozpoznanie choroby nowotworowej Rozpoznanie patomorfologiczne ocenia Postać histologiczną nowotworu Narząd, w którym powstał nowotwór Stopień złosliwości nowotworu Zaawansowanie nowotworu Inne istotne informacje dla danego nowotworu

40 Objawy choroby nowotworowej Miejscowe (obecność guza pierwotnego i/lub przerzutów): zgrubienie tkanek (guzek), Limfadenopatia (pamiętać o badaniu węzłów obwodowych!) niegojące się owrzodzenie zmiana koloru, kształtu i wzrostu znamion niefizjologiczne krwawienie nieprawidłowe wydalanie i wydzielanie (upławy, zaparcia) dysfagia, zgaga, odbijania, uczucie pełności chrypka, przedłużające się infekcje, uporczywy kaszel, zmiana charakteru kaszlu, krwioplucie, duszność dysuria, krwiomocz dolegliwości bólowe złamania patologiczne

41 Objawy towarzyszące chorobie nowotworowej Ogólne: Osłabienie Spadek tolerancji wysiłku Senność Utrata masy ciała Spadek apetytu Utrzymujące się podwyższenie ciepłoty ciała Duszność Wyniszczenie

42 Objawy towarzyszące chorobie nowotworowej Nieprawidłowości badań laboratoryjnych Markery nowotworowe Badania biochemiczne OB Badania hematologiczne Niedokrwistość Erytrocytoza Leukopenia Leukocytoza Limfopenia Eozynopenia Eozynofilia Małopłytkowość Nadpłytkowość Zaburzenia krzepnięcia Zakrzepica (klinicznie u 15%) krwotoczne

43 Objawy towarzyszące chorobie nowotworowej Hiperkalcemia Najczęstsze zaburzenie metaboliczne Także częste w chorobach nienowotworowych Przyczyny Ektopowe wydzielanie białka podobnego do PTH (rak płaskonabłonkowy, najczęściej płuca, rak nerki, rak urotelialny) Przerzuty do kości (szpiczak, rak piersi, prostaty, tarczycy, płuca ) wydzielanie czynnej witaminy D (chłoniaki) Objawy: Osłabienie, senność, hipotonia, osłabienie mięśni, zaburzenia psychiczne, śpiączka Bradykardia, skrócenie QT, wydłużenie PR, zaburzenia rytmu Nudności, wymioty, niedrożność, zapalenie trzustki, brak apetytu Wielomocz Odwodnienie, nadmierne pragnienie, brak łaknienia, świąd skóry

44 Objawy towarzyszące chorobie nowotworowej Hiperkalcemia postępowanie Umiarkowana - z poziomem Ca > 12 mg/dl < 13.5 mg/dl, bez objawów klinicznych, może być prowadzona ambulatoryjnie Ciężka Ca >13,5mg/dl lub objawy kliniczne leczenie szpitalne Postępowanie Monitorowanie poziomu Ca, gospodarki wodno-elektrolitowej wydolności nerek Nawodnienie Bisfosfoniany kalcytonia Kortkosterydy (prednizon 10-60mg/d) Furosemid Ćwiczenia fizyczne

45 Objawy towarzyszące chorobie nowotworowej- zespoły paraneoplastyczne Objawy towarzyszące nowotworom niezależne od miejscowego wzrostu lub rozsiewu nowotworu mogą ustąpić po usunięciu nowotworu Najczęściej są wynikiem: Wydzielania hormonów, czynników wzrostu, cytokin Autoimmunizacji (reakcja przeciwciał przeciwnowotworowych z prawidłowymi tkankami)

46 Objawy towarzyszące chorobie nowotworowej- zespoły paraneoplastyczne Zespoły endokrynne (najczęstsze) zależne od wydzielania: ACTH (najczęściej DRP) ADH (np. rak płuca, prostaty, pęcherza, trzustki) Białka podobnego do PTH (hiperkalcemia; np. rak płaskonabłonkowy płuca, głowy i szyi, przełyku) IGF-II II (hipoglikemia; np. międzybłoniak, mięsaki)

47 Objawy towarzyszące chorobie nowotworowej- zespoły paraneoplastyczne Zespoły neurologiczne Ogniskowe lub rozlegle uszkodzenie mózgu, rdzenia Zwyrodnienie móżdżkowe Retinopatia (najczęściej DRP i rak piersi) Obwodowa neuropatia (czuciowa, ruchowa lub mieszana) Miastenia (grasiczak) Zespół Lamberta-Eatona (najczęściej DRP) dermatomyositis

48 Objawy towarzyszące chorobie nowotworowej- zespoły paraneoplastyczne Zmiany skórne Rogowacenie czarne (np. rak żołądka, przełyku, płuca) Akeratoza (zespół Bazex) Bielactwo Zespół Leser-Trelat (liczne brodawki łojokotowe) Świąd Zespoły pęcherzowe (najczęściej chłoniaki)

49 Objawy towarzyszące chorobie nowotworowej- zespoły paraneoplastyczne Inne: Zespoły łącznotkankowe Zapalenie stawów Osteoatropatia przerostowa (NDRP) Toczeń systemowy Zespół Sjögrena Zespół Raynauda Zapalenie naczyń Zespoły nefrologiczne Zespoły hematologiczne Zaburzenia krzepnięcia Amyloidoza Kacheksja Gorączka

50 Wyniszczenie (Cachexia) U U ok. 2/3 chorych na zaawansowane nowotwory Jadłowstręt, znaczne osłabienie Złożony zespół metaboliczny Zanik mięśni i tkanki tłuszczowej Rozpoczęcie leczenia zależy od Woli chorego, aby zwiększyć apetyt i masę ciała Opini lekarza, że będzie to dla pacjenta korzystne

51 Postępowanie: Wyniszczenie (Cachexia) Dieta akceptowana przez chorego, uwzględniająca jego ulubione potrawy Spożywanie częściej pokarmów o niewielkiej objętości, większe posiłki rano Unikanie potraw ciężkostrawnych, ostrych przypraw Odpowiednie nawodnienie Leczenie objawów towarzyszących! (stany zapalne, dolegiwości bólowe) Farmakoterapia: Kortykosterydy (deksametazon 3-8 mg/d) Progestageny (octan megestrolu mg/d, octan medroksyprogesteronu) Metoklopramid Liczne działania niepożądane

52 Duszność Subiektywne odczucie braku powietrza Leczenie przyczynowe Przeciwnowotworowe Infekcji Niewydolności serca Punkcja opłucnej, osierdzia

53 Duszność Leczenie objawowe Niefarmakologiczne Dobre porozumienie z chorym Modyfikacja warunków otoczenia Edukacja chorego i rodziny Odsysanie wydzieliny Odpowiednie ułożenie Odpowiednie nawodnienie Zapobieganie zaparciom Psychoterapia, terapia zajęciowa Tlenoterapia

54 Duszność Leczenie objawowe Farmakologiczne Opioidy (morfina) Kortkosterydy Leki rozszerzające oskrzela Benzodiazepiny (lorazepam, midazolam) Leki cholinolityczne (buskolizyna) przy rzężeniach

55 Kaszel Leczenie przyczynowe Przeciwnowotworowe Infekcji Refluksu żołądkowo-przełykowego Niewydolności serca Modyfikacja leków (np. inhibitory ACE)

56 Kaszel Leczenie objawowe Kaszel suchy Dekstrometorfan (60-120mg/d) Kodeina (10-30mg co 4-6 godz.) Dihydrokodeina Morfina Metadon Fantanyl nie działa przeciwkaszlowo Blokery kanału wapniowego Leki znieczulające miejscowo

57 Kaszel Leczenie objawowe Kaszel produktywny Nawilżanie powietrza Odsysanie wydzieliny Zabiegi rehabilitacyjne Leki rozrzedzające wydzielinę i zwiekszające produkcję wydzieliny Leki zmniejszające produkcję wydzieliny

58 Czkawka Przymusowy, synchroniczny skurcz przepony i mięśni międzyżebrowych, z następczym zamknięciem głośni Stymulacja zakończeń nerwu błędnego, przeponowego, dośrodkowych włókien współczulnych unerwiających narządy szyi, klp, j.brzusznej, pobudzenie ośrodka czkawki w OUN Przyczyny Choroby OUN Choroby narządów klp Choroby narządów j. brzusznej Zaburzenia metaboliczne (cukrzyca,mocznica, hipokalcemia, hiponatremia, hipokapnia) Toksyny, leki (np. cytostatyki, benzodiazepiny, sterydy) psychogenne

59 Czkawka Leczenie Przyczynowe Farmakologiczne Metoklopramid Haloperydol (2 mg s.c., 5-10 mg/d p.o) Chlorpromazyna ( mg i.v min., 25-50mg 50mg 3-4 x dz. p.o.) Baklofen (5-10 mg 2xdz, do 40mg/d)

60 Zaparcia Bardzo częsty objaw u chorych paliatywnych Postępowanie Dieta Odpowiednie nawodnienie Zwiększenie aktywności chorego Najczęściej leki osmotyczne, np. laktuloza, czopki glicerynowe Środki zmiękczające stolec, np. parafina Leki stymulujące Jelito grube, np. bisakodyl, herbaty ziołowe, suszone sliwki Metoklopramid, cisaprid Jeśli po opioidzie oprócz w.w. rotacja opioidu

61 Zaburzenia psychiczne Adaptacyjne Zespół lękowy Zespół depresyjny Zaburzenia zachowania Organiczne Majaczenie (zaburzenia świadomości) Otępienie

62 Zaburzenia psychiczne Zespół lękowy Reakcja nerwicowa na poczucie zagrożenia utraty ważnych dla człowieka wartości 7-44 % pacjentów Przyczyny psychospołeczne, egzystencjonalne Somatyczne leki

63 Zaburzenia psychiczne Zespół lękowy Lęk uogólniony Lek napadowy Lęk fobijny Rozpoznanie: wywiad i obserwacja

64 Zaburzenia psychiczne Zespół lękowy leczenie Niefarmakologiczne Psychoterapia podtrzymująca Psychoterapia poznawczo-behawioralna Farmakologiczne Lęk przewlekły Benzodiazepiny (np. alprazolam 1-1,5mg/d, 1,5mg/d, bromazepam 1,5-3mg/d) Neuroleptyki, np.sulpiryd (50-100mg/d), Buspiron (15-20 mg/d) Propranolol Lęk napadowy Doraźnie: midazolam (7,5mg), lorazepam (1mg) + propranolol Zapobieganie:SSRI (fluoksetyna, citalopram) lub imipramina Lek fobijny - krótkodziałające BZD

65 Zaburzenia psychiczne Zespół depresyjny zespół nerwicowy będący reakcją na pewność utraty (przewidywaną lub dokonaną) ważnych dla człowieka wartości Długotrwałe utrzymywanie się obniżonego nastroju (>50% czasu nieprzeznaczonego na sen) Częste zaburzenia snu Deficyty funkcji poznawczych urojenia 23-53% pacjentów

66 Zaburzenia psychiczne Zespół depresyjny Rodzaje Hiperaktywny Hipoaktywny Depresja maskowana Przyczyny Psychospołeczne Egzystencjonalne Biologiczne Rozpoznanie: wywiad i obserwacja

67 Zaburzenia psychiczne Zespół depresyjny leczenie Niefarmakologiczne Psychoterapia podtrzymująca Psychoterapia poznawczo-behawioralna Farmakologiczne Zespół hiperaktywny Leki przeciwdepresyjne uspokajające o działaniu przeciwlekowym, np. Mianseryna 50-70mg/d w dawkach podz., moklobemid 300mg/d Zespół hipoaktywny Leki przeciwdepresyjne aktywujące, np. SSRI, SNRI, np. Wenlafaksyna mg/d Leki przeciwdepresyjne działają po ok. 14 dniach w tym czasie BZD (np. Klorazepan 10-20mg/d)

68 Zaburzenia psychiczne Adaptacyjne zaburzenia zachowania Zaburzenie zachowania i osobowości będące następstwem braku zgody i buntu wobec choroby Zmiana utrwalonych wcześniej wzorców zachowań Zamienność nastrojów nadwrażliwość Negatywizm Zachowany krytycyzm - poczucie winy Rozpoznanie wywiad i obserwacja Leczenie Niefarmakologiczne psychoterapia, edukacja Farmakologiczne: benzodiazepiny (u osób starszych, z uszkodzoną wątrobą oksazepam), ew. kwas walproinowy lub karbamazepina

69 Stany naglące w onkologii Zespół ucisku rdzenia Wzrost ciśnienia śródczaszkowego Zespół żyły głównej górnej Złamania patologiczne Stan drgawkowy Ostra niewydolność krążenia Zatorowość płucna Zaburzenia metaboliczne, np. ciężka hiperkalcemia, niewydolność kory nadnerczy, hiperurykemia Zespół ostrego rozpadu guza

70 Przypadek 2 61-letnia kobieta Od kilkunastu dni pogorszenie stanu ogólnego narastające osłabienie, okresowo splątanie, bóle brzucha, silne bóle prawego uda Bad. fiz.: cechy odwodnienia, owrzodzenie piersi lewej, powiększone węzły pachowe i nadobojczykowe lewe Jaką chorobę i jakie jej powikłania należy podejrzewać? Jaka dalsza diagnostyka?

71 Ocena jakości życia Jakość życia obszar, który najściślej i bezpośrednio dotyczy chorego Zależna od wielu parametrów informuje o funkcjonowaniu chorego w ważnych dla niego dziedzinach kryterium oceny efektów leczenia pomiar korzyści osiąganych przez pacjenta poddanego leczeniu badanie wpływu leków na jakość życia pacjenta służy do całościowej oceny pacjenta, świadczy o interdyscyplinarnym podejściu do procesu leczenia

72 Ocena jakości życia Ocena jakości życia ma podstawowe znaczenia w leczeniu nowotworów, opiece paliatywnej W chwili obecnej stanowi jeden z najważniejszych elementów służących do monitorowania leczenia onkologicznego, nowych metod terapii czy opieki paliatywnej nad chorym Na jakość życia składają się elementy subiektywne i obiektywne

73 Ocena jakości życia Ocena jakości życia może być częściowo dokonana przez skale służące do oceny stanu sprawności, np. Karnofsky ego czy ECOG Dokładniejsze pomiary wykonywane są przy pomocy kwestionariuszy obiektywnych wypełnianych przez personel medyczny lub subiektywnych uzupełnianych przez chorego. Najpopularniejszym jest QLQ-C30 wg EORTC.

74 Ocena jakości życia Skale stosowane do oceny jakości życia: indeks jakości życia wg Spitzera (wypełniana przez lekarza) Samoocena na podstawie skali linearno- analogowej rotterdamska skala objawów (wpływ leczenia przeciwnowotworowego) skala EORTC (European Organisation for Resaerch and Treatment of Cancer), oceniająca stan somatyczny, psychiczny, relacje społeczne

75 Ocena jakości życia Skala EORTC składa się z 2 części: podstawowej QLQ-C30, która jest wspólna dla wszystkich nowotworów dodatkowej charakterystycznej dla danego nowotworu np.: PŁUCO (LC13) PIERŚ (BR23) GŁOWA I SZYJA (H&N35) PRZEŁYK (OES18) JAJNIK (OV28) ŻOŁĄDEK (STO22) SZPICZAK (MY20) SZYJKA MACICY(CX24) PRZEŁYK-ŻOŁĄDEK (OG25) PROSTATA (PR25)

76 QALY Ocena jakości życia rok życia skorygowany o jakość Popularna jednostka pomiaru jakości życia, będąca kompilacją jego jakości i długości parametr ten wynika z założenia, że liczba lat przeżytych w pełnym zdrowiu ma większą wartość niż taka sama liczba lat przeżyta w niepełnym zdrowiu Może służyć do oceny opłacalności terapii

77 Ocena jakości życia ocena stanu ogólnego Ocena stanu ogólnego pacjentów poddawanych leczeniu onkologicznemu ułatwia podejmowanie decyzji terapeutycznych ma znaczenie rokownicze może służyć do oceny jakości życia chorych na nowotwory złośliwe

78 Ocena jakości życia ocena stanu ogólnego Ocenę stanu sprawności dokonuje się przy pomocy skal: Karnofsky ego Zubroda/ WHO/ECOG Lanskyego (stosowana < 16 r.ż.)

79 Ocena jakości życia ocena stanu ogólnego Skala Karnofsky ego 100 stan prawidłowy, brak dolegliwości i objawów choroby 90 stan prawidłowej aktywności, niewielkie dolegliwości i objawy choroby 80 stan niemal pełnej aktywności (wymaga pewnego wysiłku); niewielkie dolegliwości i objawy choroby 70 stan niemożności wykonywania pracy lub prawidłowej aktywności, przy zachowanej zdolności do samoobsługi 60 stan wymagający okresowej opieki, przy zachowanej zdolności do samodzielnego spełniania większości codziennych potrzeb 50 stan wymagający częstej opieki i częstych interwencji medycznych 40 stan niewydolności i konieczność szczególnej opieki 30 stan poważnej niewydolności, wskazania do hospitalizacji 20 stan poważnej choroby, bezwzględna konieczność hospitalizacji i prowadzenia leczenia wspomagającego 10 stan gwałtownego narastania zagrożenia życia 0 zgon

80 Ocena jakości życia ocena stanu ogólnego Skala WHO / Zubroda/ ECOG 0 - Sprawność prawidłowa, zdolność do samodzielnego wykonywania codziennych czynności 1 - Obecność objawów choroby, możliwość chodzenia i wykonywania lekkiej pracy 2 - Zdolność do wykonywania czynności osobistych, niezdolność do pracy, spędza w łóżku mniej niz połowy dnia 3 - Ograniczona zdolność wykonywania czynności osobistych, spędza w łóżku ponad połowę dnia 4 - Konieczność opieki osoby drugiej, spędza w łóżku cały dzień 5 Zgon

81 Ocena jakości życia ocena stanu ogólnego Skala Lansky ego 100 Pełna aktywność, sprawność normalna 90 Niewielkie ograniczenie przy nasilonym wysiłku fizycznym 80 Aktywny, ale szybciej się męczy 70 Równoczesne ograniczenie i skrócenie czasu aktywnego wysiłku fizycznego 60 Wykonuje codzienne czynności, ale minimalna aktywność fizyczna, preferuje czynności wymagające umiarkowanego wysiłku 50 Ubiera się samodzielnie, ale większość dnia leży, uczestniczy w spokojnych czynnościach 40 Większość czasu spędza w łóżku, uczestniczy w spokojnych czynnościach 30 Pozostaje głównie w łóżku, wymaga pomocy nawet przy najspokojniejszych czynnościach 20 Często śpi, jedynie biernie uczestniczy w najspokojniejszych czynnościach 10 Nie opuszcza lóżka, nie uczestniczy w żadnych czynnościach 0 Zgon

82 Leczenie nowotworów Podstawą nowoczesnego leczenia chorób nowotworowych jest leczenie skojarzone

83 Miejscowe: Chirurgia Radioterapia Leczenie nowotworów Teleradioterapia Brachyterapia Chemioterapia dojamowa, dokanałowa, dopęcherzowa, dotętnicza, miejscowa na skórę, doguzowa, miejscowa do loży po guzie OUN Systemowe Chemioterapia Hormonoterapia Immunoterapia Metody biologiczne i immunologiczne biologiczne modyfikatory odpowiedzi Radioterapia systemowa Leczenie wspomagające Leczenie objawowe

84 Leczenie systemowe nowotworów Indukcyjne Neoadjuwantowe Uzupełniające (adjuwantowe) Radykalne Paliatywne

85 Leczenie systemowe nowotworów interakcje lekowe Leki metabolizowane przez izoenzymy cytochromu P450 (CYP2D6, CYP3A4) Przeciwnowotworowe: Inhibitory kinaz tyrozynowych Tamoksifen Przeciwbólowe, np. Fentanyl, buprenorfina, metadon

86 Leczenie systemowe nowotworów interakcje lekowe Induktory izoenzymów cytochromu P 450 Antybiotyki, np. pochodne rifamycyny Przeciwwirusowe, np. neviparina Kortykosterydy Przeciwdrgawkowe: fenytoina, karbamazepina, primidon, barbiturany Cytostatyki, np.. cisplatyna, cyklofosfamid, ifosfamid Ziele dziurawca

87 Leczenie systemowe nowotworów interakcje lekowe Inhibitory izoenzymów cytochromu P 450 tamoksyfen Antybiotyki: ciprofloksacyna, makrolidy, np. klarytromycyna, erytromycyna Przeciwgrzybicze, np. ketokonazol, flukonazol, worikonazol Przeciwwirusowe: Blokery kanału wapniowego: werapamil, diltiazem Przeciwdepresyjne: fluvoxamina, citalopram, fluoksetyna, paroksetyna, sertralina, nefazodon Kwas walproinowy Inne, np. cymetydyna, aprepitant, amiodaron, grejfrut, haloperidol

88 Leczenie systemowe nowotworów interakcje lekowe Wybiórcze inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) przepisywane w celu łagodzenia uderzeń gorąca u pacjentek przyjmujących tamoksyfen. Potencjał hamowania aktywności CYP 2D6 przez leki tej grupy : paroksetyna > fluoksetyna / norfluoksetyna > sertralina > fluwoksamina > wenlafaksyna

89 Leczenie nowotworów powikłania Hematologiczne: Anemia Trombocytopenia Neutropenia: 1st 1500-pr., 2st , 3st , 4st <500/ mm3 (agranulocytoza) Może nie wymagać leczenia Może być stanem zagrożenia życia (gorączka neutropeniczna)

90 Leczenie nowotworów powikłania Zaburzenia przewodu pokarmowego: Nudności i wymioty: Ostre (do 24godz.) Późne (po 24 godz.) Przepowiadające

91 Nudności i wymioty - patogeneza Lokalizacja anatomiczna Bodźce kliniczne Pobudzane receptory leczenie Pole najdalsze Leki, bodźce metaboliczne, toksyny, radioterapia Dopaminowe D2, serotoninowe 5-HT3, muskarynowe M1, histaminowe H1, neurokininowe NK1 wazopresynowe Antydopaminergiczne (metoklopramid) Antagoniści 5-HT3 (setrony) Antagoniści NK1 (aprepitant) błędnik Choroba lokomocyjna Guzy Zakażenia błędnika muskarynowe M1, histaminowe H1, Leki przeciwhistaminowe i przeciwcholinergiczne Obwodowe drogi wstępujące Kora mózgowa Czynniki drażniące żołądek Bodźce pozażołądkowe Chemioterapia radioterapia Nieprzyjemne obrazy, zapachy, smaki serotoninowe 5-HT3, Antagoniści 5-HT3?

92 Nudności i wymioty - leczenie Uwzględnienie innych przyczyn N i W Leczenie skojarzone Leki: Antagoniści 5 HT-3 Kortykosterydy (deksametazon) Antagoniści dopaminy Leki prokinetyczne Leki antycholinergiczne Leki antyhistaminowe Antagoniści NK-1 (aprepitant) Benzodiazepiny IPI

93 Leczenie nowotworów powikłania Zaburzenia przewodu pokarmowego: Biegunka Zaparcia Zapalenie śluzówek: Środki przeciwzapalne Środki przeciwbólowe ogólne i miejscowe Mieszanki z dodatkiem witamin A i E Mieszanki alkalizujące Środki przeciwgrzybicze miejscowe Antybiotyki i przeciwgrzybicze ogólnoustrojowo

94 Zapalenie śluzówek leki recepturowe Rp. 2% Sol. Lignocaini 60,0 10% Sol. Acidi Lactates 50,0 1% Sol. Rivanoli 500,0 Nystatini j Aq. Dest. ad 1000,0 M.f. solutio S. Do płukania i pędzlowania j.ustnej

95 Leczenie nowotworów powikłania Powikłania skórne Radioterapia Leczenie systemowe, przede wszystkim nowe leki celowane Unikanie opalania i urazów, odpowiedni ubiór Ograniczenie mycia okolic napromienianych do czasu ustapienia reakcji popromiennej wietrzenie

96 Leczenie nowotworów powikłania Powikłania skórne radioterapii leczenie Rumień i suche złuszczanie: allantoina, deksapantenol, 1% hydrokortyzon Wilgotne złuszczanie: maść witaminowa, Linomag, deksapantenol, 1% hydrokortyzon, argosulfan

97 Leczenie nowotworów powikłania Powikłania skórne leczenia systemowego Leki klasyczne Częste powikłanie nowych leków: drobnocząsteczkowych inhibitorów kinaz, przeciwciał przeciwko EGFR Różny obraz kliniczny, najczęściej wysypka grudkowo-krostkowa krostkowa przypominająca trądzik, zmiany okołopaznokciowe i paznokci, suchość skóry, świąd, nieprawidłowy wzrost włosów Leczenie: czasowe odstawienie leku, redukcja dawki, preparaty sterydowe miejscowo, preparaty antybiotykowe miejscowo, preparaty z mocznikiem, ogólnoustrojowo tetracykliny, leki antyhistaminowe, sterydy ogólnie

98 Powikłania skórne leki recepturowe Rp. Ac. salicylici 0,5-1,0 Urea 5,0 Detreomycini 1,0 Hydrocortisoni 0,5 Lanolini Vaselini Aq. dest. aa ad 100,0 M.f. unguentum

99 Leczenie nowotworów powikłania Powikłania kardiologiczne (antracykliny, trastuzumab) Powikłania nefrologiczne i urologiczne Powikłania pulmonologiczne Powikłania neurologiczne Zaburzenia wodno-elektrolitowe i metaboliczne Odwodnienie/przewodnienie Zaburzenia elektrolitowe (np. cisplatyna hipomagnezemia i hipokaliemia) Hiperurykemia Zespół ostrego rozpadu guza Niewydolność nadnerczy

100 Przypadek 3 72 letni mężczyzna Od kilku miesięcy postępujące osłabienie, niewielki spadek masy ciała, niewielkie dolegliwości bólowe kostne, niewielkie objawy dyzuryczne Bad. fiz.: bladość, niewielka tkliwość kręgosłupa Morfologia krwi znaczna anemia, nieznacznie podwyższone parametry nerkowe Jakie choroby możemy podejrzewać? Jaka dalsza diagnostyka?

101 Rak płuca Najczęstszy nowotwór na świecie, 1.2 mln (12%) zachorowań, 1.1 mln (18%) zgonów Polska M 25% (16000) zachorowań, 30% zgonów, K 8% (4600) zachorowań, 13% zgonów z powodu nowotworów złośliwych Wskaźnik 5-letnich przeżyć ok. 14% M miasto=wieś, K miasto 2x wieś M -tendencja spadkowa umieralności, K - rośnie! Osoby młode lata spadek umieralności Osoby 45-64: M- spadek, K wzrost umieralności Osoby >65 wzrost umieralności Epidemiologia odzwierciedla rozpowszechnienie palenia tytoniu w przeciągu wielu lat

102 Czynniki ryzyka Rak płuca Palenie tytoniu aktywne i bierne Przyczyna 94% zachorowań u M, 60% u K Wielopierścieniowe węglowodory aromatyczne (benzopiren), nitrozoaminy, aminy aromatyczne, pochodne fenolu, związki metali Względne ryzyko zachorowania u palących w porównaniu z niepalącymi wynosi: M24, K12.5 Ekspozycja zawodowa na azbest, nikiel, arsen kadm, ołów, krzemionkę, promieniowanie jonizujące (radon) Niektóre choroby układu oddechowego, np. POCHP, zwłóknienie płuc, pylica, gruźlica dieta działanie modyfikujące Czynniki genetyczne (polimorfizm genów odpowiedzialnych za metabolizm karcynogenów)

103 Objawy miejscowe Rak płuca Płuco idealne środowisko do długiego rozwoju nowotworu Kaszel (45-75%), 1/3 z odkrztuszaniem wydzieliny Zmiana charakteru kaszlu krwioplucie Objawy przedłużających się infekcji Duszność Ból Wysięk opłucnowy Chrypka Uniesienie przepony Zespół Pancoasta (bóle barku, kg, zespół Hornera) ZŻGG

104 Objawy przerzutów Rak płuca W zależności od umiejscowienia, np. limfadenopatia (nadobojczyki), bóle brzucha, bóle kostne, złamania patologiczne, objawy ogniskowe i nieogniskowe z OUN, zaburzenia wydzielania hormonów Objawy ogólne (osłabienie, brak łaknienia, chudnięcie, gorączka, etc) Zespoły paraneoplastyczne (do 20%) Objawy radiologiczne Okrągły cień Zmiana zarysu wnęki Zaburzenia powietrzności Zmiany zapalne

105 Rak płuca Pojedynczy guzek w płucu Każdy guzek > 10mm, powiększający się podczas obserwacji wymaga weryfikacji Weryfikacja uzasadniona także w przypadku intensywnego wzmocnienia w KT (>20j H) charakter Zapalny Pozapalny Nowotwór pierwotny Nowotwór wtórny

106 Rozpoznanie Rak płuca Badanie histopatologiczne lub cytologiczne (bronchoskopia, BAC, punkcja opłucnej, operacyjne) Badania obrazowe Ocena stopnia zaawansowania Rak niedrobnokomórkowy klasyfikacja TNM Rak drobnokomórkowy choroba ograniczona (LD) nowotwór nie przekracza polowy klp, ale może zajmować węzły chłonne śródpiersiowe i nadobojczykowe obustronnie, choroba uogólniona (ED)

107 Patomorfologia Nowotwory płuca Niejednorodna grupa pod względem histologicznym i klinicznym 99% nowotworów złośliwych płuca to nowotwory nabłonkowe Rak drobnokomórkowy (20%) Rak niedrobnokomórkowy (80%) Płaskonabłonkowy (30%) Gruczolakorak (40%) Wielkokomórkowy (10%) inne Raki mieszane Inne nowotwory Rakowiak atypowy i typowy Chłoniaki Międzybłoniak

108 Leczenie Radykalne Paliatywne DRP Chemioterapia Radioterapia Leczenie skojarzone NDRP Operacyjne Radioterapia Systemowe Chemioterapia Leczenie celowane Leczenie skojarzone Rak płuca

109 Rak piersi Najczęstszy nowotwór złośliwy (23%) i najczęstsza przyczyna nowotworowa zgonów (14%) u kobiet na świecie 34% kobiet z choroba nowotworową Polska K zachorowań rocznie, żyje ok Największa liczba zachorowań r.ż. M 0.5/ Wskaźnik 5-letnich przeżyć 72% (Europa 79%)

110 Czynniki ryzyka Rak piersi Mutacja w genach BRCA1 (chr.17) i BRCA2 (chr.13) Występowanie raka piersi w rodzinie (4-8%) Spożycie tłuszczu, nadwaga, spożywanie alkoholu HTZ u kobiet po menopauzie Antykoncepcja Wczesna pierwsza miesiączka Późne urodzenie dziecka Późna menopauza Łagodne zmiany w piersi (atypowa hiperplazja) Promieniowanie jonizujące Wiek

111 Rak piersi Profilaktyka pierwotna znikoma Zapobieganie farmakologiczne (tamoksyfen, raloksyfen) Profilaktyka wtórna - mammografia Zmniejsza ryzyko zgonu 48% populacji kobiet r.ż. objęto zaproszeniami, 31% uczestniczyło (2008)

112 Objawy miejscowe Rak piersi Guz Zmiany w obrębie brodawki Wyciek z brodawki (kilka procent) Wciągnięcie brodawki Wykwity krostowate Zmiany w obrębie skóry Zaciągnięcie skóry Obrzęk skórka pomarańczy Zaczerwienie skóry (rak zapalny) Owrzodzenie Limfadenopatia Dolegliwości bólowe (rzadko) U kobiet karmiących zjawisko milk rejection sign Objawy związane z występowaniem przerzutów

113 Rak piersi Rozpoznawanie Badanie przedmiotowe i podmiotowe Badania obrazowe (MM, USG, MRI) Badania dodatkowe BAC lub biopsja gruboigłowa (gruboigłowa zawsze gdy planowane leczenie indukcyjne/neoadjuwantowe) Stopień zaawansowania wg TNM

114 Rak piersi Mammografia system oceny BIRADS BIRADS 0 potrzebne dalsze procedury w celu określenia ostatecznej kategorii BIRADS 1 - prawidłowa BIRADS 2 typowe zmiany łagodne BIRADS 3 zmiany prawdopodobnie łagodne (najczęściej obserwacja i badanie kontrolne za 6 mies.) BIRADS 4 zmiany podejrzane (weryfikacja) BIRADS 5 zmiany złośliwe BIRADS 6 rozpoznany rak piersi

115 Patomorfologia Nowotwory piersi Nowotwory nabłonkowe raki Przedinwazyjne Przewodowy Zrazikowy Inwazyjne Przewodowy (65-80%) Zrazikowy (10-20%) Rdzeniasty Śluzotwórczy Cewkowy Brodawkowaty Inne Nowotwory nienabłonkowe, np. Chłoniaki Guz liściasty

116 Leczenie Radykalne Paliatywne Leczenie operacyjne Rak piersi Leczenie oszczędzające pierś (BCT) Amputacja piersi Prosta Zmodyfikowana (sp. Madena, Pateya, Halsteda) Regionalne węzły Biopsja węzła wartownika (SNB) Limfadenektomia pachowa Leczenie systemowe Hormonoterapia Chemioterapia Leczenie celowane Radioterapia Leczenie skojarzone

117 Rak jelita grubego Drugi najczęstszy nowotwór u obu płci Druga u mężczyzn i trzecia u kobiet przyczyna zgonów nowotworowych Zwiększenie zachorowalności i umieralności wraz z wiekiem Wskaźnik 5-letniego przeżycia 30-33% 33% (Europa 50%) okrężnica vs odbytnica

118 Rak jelita grubego Czynniki ryzyka Predyspozycje genetyczne Obecność polipów (gruczolaki) Choroby zapalne jelita grubego Wrzodziejące zapalenie jelita gribego Choroba Leśniowskiego-Crohna Czynniki środowiskowe Dieta z przewagą tłuszczów zwierzęcych, bogata w proste węglowodany, uboga w błonnik i wapń Substancje powstające podczas smażenia i wędzenia Brak aktywności fizycznej Zaparcia Ekspozycja na dym tytoniowy

119 Rak jelita grubego Predyspozycje genetyczne Prawdopodobne, gdy rak jelita grubego Wystąpił u kilku krewnych w przynajmniej dwóch kolejnych pokoleniach Został rozpoznany przed 40 r.ż. Wystąpił metachronicznie z innymi nowotworami (zwłaszcza rakiem błony śluzowej macicy)

120 Predyspozycje genetyczne Rak jelita grubego Znane mutacje silnych genów predyspozycji ok. 3% zachorowań Zespół Lyncha (2%) dziedziczny rak jelita grubego bez polipowatości Prawdopodobieństwo zachorowania u nosiciela 90% Związany z mutacjami genów naprawy (MLH1, MSH2, MSH6) Rak błony śluzowej macicy, żołądka, jelita cienkiego, nerki i górnych dróg moczowych, jajnika Umiejscowienie w proksymalnej cz. okrężnicy, niski stopień zróżnicowania, szybki wzrost miejscowy, niewielka tendencja do przerzutów, lepsze rokowanie Kolonoskopia i gastroskopia z polipektomią, USG ginekologiczne, czasem kolektomia Zespół gruczolakowatej polipowatości rodzinnej (FAP; <0,5%) Mutacja genu APC Prawdopodobieństwo rozwoju raka przed 40 r.ż. sięga 100% Endoskopia od wczesnych lat Leczenie kolektomia, proktokolektomia Inne zespoły polipowatości, np. Peutza i Jeghersa, zespół polipowatości młodzieńczej (<0.5%)

121 Rak jelita grubego Objawy miejscowe i ogólne Krwawienie utajone i jawne - niedokrwistość Bóle i wzdęcia brzucha Zmiana rytmu wypróżnień Utrata masy ciała Brak łaknienia Osłabienie Gorączka Objawy przerzutów

122 Rak jelita grubego Rozpoznawanie Badania przesiewowe Badanie podmiotowe i przedmiotowe, w tym per rectum, per vaginam Badania endoskopowe Badanie obrazowe Stopień zaawansowania wg TNM

123 Nowotwory jelita grubego Patomorfologia Rak gruczołowy (95%) Śluzotwórczy (mucinosum) Sygnetowatokomórkowy Raki płaskonabłonkowe, niezróżnicowane, drobnokomórkowe, mieszane Rakowiak Chłoniaki Nowotwory podścieliskowe (GIST) Inne

124 Rak jelita grubego Leczenie W zależności od umiejscowienia i zaawansowania Leczenie radykalne lub paliatywne Rak okrężnicy Rak odbytnicy Poniżej załamka otrzewnej Powyżej załamka otrzewnej Chirurgia - usunięcie Guza Przerzutów Leczenie paliatywne przerzotów do wątroby (termoablacja, krioterapia) Radioterapia Leczenie systemowe Chemioterapia leczenie celowane

125 Rak kanału i brzegu odbytu Rak brzegu odbytu rak skóry Leczenie chirurgiczne (wycięcie miejscowe) Radiochemioterapia (jeśli konieczność okaleczającego zabiegu) Rak kanału odbytu Płaskonablonkowy wszyscy radiochemioterapia! Gruczołowy (główna masa guza w kanale) radioterapia przedoperacyjna + amputacja brzuszno-kroczowa jak w niskim raku odbytnicy małe guzy (do 3-4 cm) - radiochemioterapia

126 Nowotwory układu chłonnego Chłoniaki nieziarnicze 7% zachorowań na świecie Polska niedoszacowanie, wg danych ok. 5% Najbardziej heterogenna grupa nowotworów, także w obrębie poszczególnych jednostek, pod względem kliniki i leczenia Może nie wymagać leczenia lub konieczność natychmiastowej terapii Diagnostyka: histopatologia+immunohistochemia, cytometria przepływowa, badania molekularne, morfologia krwi! Podział w zależności od pochodzenia Prekursorowe limfoblastyczne (z komórek B i T) Z obwodowych dojrzałych limfocytów (B i T/NK) Dużo częściej z limfocytów B najczęstszy chłoniak rozlany z dużych limfocytów B - DLBCL Chłoniak Hodgkina (0.9% zachorowań) Nieklasyczny węzłowy z przewagą limfocytów NLPHL Klasyczny Ze stwardnieniem guzkowym NSHL typ I i II Bogaty w limfocyty LRCHL Mieszanokomórkowy MCHL Ubogi w limfocyty - LDHL

127 województwo podkarpackie Ośrodki Onkologiczne Rzeszów NZOZ Mrukmed, ul. Langiewicza 61 Podkarpackie Centrum Onkologii przy Wojewódzkim Szpitalu Specjalistycznym, ul. Chopina 2 Brzozów Podkarpacki Ośrodek Onkologiczny przy Szpitalu Specjalistycznym, ul. Bielawskiego 18 Tarnobrzeg Oddział Dzienny Chemioterapii, Szpital Wojewódzki, ul. Szpitalna 1 Przemyśl Szpital Wojewódzki, ul. Monte Cassino 18 Ośrodki medycyny paliatywnej Stacjonarne Wyjazdowe

128 Prawidłowe leczenie pacjentów onkologicznych wymaga postępowania holistycznego

129 dziękuję za uwagę