Program modelowego skryningu raka piersi i raka szyjki macicy w Polsce,

Transkrypt

1 Program modelowego skryningu raka piersi i raka szyjki macicy w Polsce, Z. Wronkowski, M. Zwierko, M. P. Nowacki w Warszawie

2 1. Wprowadzenie! " ## "!$ #%&$"'( $ )*+! # ",**** ' '( -***. /,001 "! #. &. '( 2,0&*+3&.2,4&,+3. 5 # "! "! # 4*** ' '( & )***"/,001 '( 26&1+3 ##..21&*+3 /',017,001"otworów ' " "$ # &'. Walka z rakiem piersi i szyjki macicy polega na: zapobieganiu, wczesnym './" # " 8&. '. ' & $ 8! $ &. ' '' / $% # "& # & 9 " & $ '" $ #% # : '. & $ # # " ;&!)6+''( "& "% & '. " & " 6*<*+ "" "& "$24-+3 macicy (do 80%).!& & ''"(' &. $ "% $! =' $% $ '. 8'& ' "' ' % & # '. &(8" 1

3 $ % ' '. &.' "#. '"!!"#$ %%"&'##"(')%# 2.1. Wprowadzenie >. ' # ( profilaktycznych w odniesieniu do tych nowotworów i pomaga w ustaleniu odpowiednich ('?. ' # ' ' ' # #. ' " ' '( ' & $. ' 2" ' ' ' $ '.2$''"3 # A! B 5.. '.': ' 5.$ " #.$'.'& $ ' % "' / ' $ %& $ '(. ' '." '& #' & $ 8& # # " & $ ' $!& ' #'. " $ $. '& $ " & $ '. $ # "'.'.' C# $% # ' #8 $/ # #. ' ' ( "D. #' $. ' "' 2 # #. #!'$#%&$ 2

4 ''&"$ # '."'. ## # "##.$; ##2'3A w strukturze wieku chorych; 8.$'"'!"#$ %(') 5## "' / ' #' '% ##!"&"..&# / /? # )-*** ' '(. " / > =E ' 16+ ' "& )-+ " ''. $ &.' '% $'(,***** 2 '& $ 5#% # $ $ '.. ',***** /. ' ',0<<0) ' # 07&7 2& =E3 0&- 28& E3!2/3$''.' 247&7,*****3 # & $ # %$"##&"( #&. '" # # # '( # " -*6* 2$ 6*+ '.3& $7*2,F7''$-*3. # 8&$# #.."7--- >.'"! 5 # "!& " # #. ' #!,**** ' '( "201<,,0013&"".2467<,00132",&)3#&$)*,*"'( "!"#,64*7&". "#1760 =.".'"A,017,)&6+&,001,0&*+''( "!". '.&0&*+,017,4&,+,001$' &$ 3

5 "$'" $" zdrowotnym w populacji kobiet w Polsce. :,017,001& '! &$'"$ 2,3 /,017 '%,4&1&,001 7-&0,***** " =%,0170&7&,001,1&,,*****"?. " '(.! ',01701&.. ' ' '&$ 35 Wspó standaryzowany na Lata Zachorowalno Umieralno 5,@'%%" Polska /!"#'& ' ' " / $ "! #& $ ' '!$.>@#" '(! # # # ". 2 ' & " & $3& # $$ D'$'."D'$ #$.&$"#"$ # "$ #& " % & rozpoznawania i leczenia tych nowotworów (tab. 3). C",@'"!,017,001 4

6 Wspó zachorowalno Liczby bez- surowy standaryz. Rok wzgl % na Pozycja C")@"!,017,001 Wspó umieralno Liczby bez- surowy standaryz. Rok wzgl % na Pozycja C"7/D"!,017,001 Wiek Wspó na Wska Lata zachorowalno umieralno #%'(7-$& ". '( #.D & $ 6-60 /. " '( 7*+"&6*+" w wieku pomenopauzalnym (ryc. 2). =%"! %$7* $# 5

7 Polska #. ' "!.$ E# # '. '&$#.'&$.'&### ' '.. '#,0&1&0&0#2"43 %.'&.'"!&,001 Województwo /. na Polska 23,9? 16,1 Bydgoskie 17,6 Kieleckie 14,7 Tarnobrzeskie (Stalowa 16,0 Wola) Tarnowskie (Mielec) 13,2 ( 16,3 19,1!$'# &.'''&$ ''./. $ # & $' D' 6

8 # $.$' & #. $" & ". ' /$ "& '. $ #' & $ $ # $. ' / % %'(#!$% ".$!$''!!$ - " $ $ # -'$%#'''# &# /.. # # ' "& $." '!.-'$%"''!$%''' '>)E' #!&..,6(& '"> -' $% " ''! -<&7+&>6)&-+#2<*+3 '# 7

9 " * +' *' ()&!' $%& #!" 57/#-$"''> " 54B-'$%"''!>&,0<-,0<0 C"--$%"''!>,06<<4,0<-<0 Lata Polska Europa

10 !$ -' #' $% " '' /&.'',0171<&,060<,&,0<7<4,0<6<< ',017<< / $ # '.& $ # ' leczeniu (ryc. 5). 5-!.-'$%#'"'' piersi. Warszawa, , , , $.$. -' $% "''.$'';*40&-*14$1-E &$.''' #$%2 6). Grupy wieku i wi % 9

11 51!.-'$%#'"'' piersi wg grup wieku. Warszawa, , , ,

12 *!"#$%"&'##" 5#"#&# " / ' #' " # ' & " ".. A # ' '& $ 5#% # $ $ '.. ',***** &.' '% ',0<<0) 1* '(,***** 214&<?&?3& '(,***** 27&1 I3 / #.>E!.%..'& ' &,*)* '(,***** " /!2/3.',-&) kobiet. #$ # '( # " 7-6* 2$ 6*+ '.3&"$4*!' -*-4 5 '. 4-$&'%# //?&E&@.' " # ".. '"4-&'"(' >.'"!!$.' /,001'!4*** "2#3"&.$ liczby zgonów, która wzrasta (2025 w 1996 r.). 5 & # #& # "!& =. '.".'"A,017 )4&0+&,001 6&1+ ' '( "2%3 "& # &.$! #% # # 2" 13 :,017,001& '!& ' /,017. ' )<&6&,001,-&*,***** " /.,017 1&)&,001 6&),***** "263 &$)*,*"'( "#76<7&".),*6 C"1@'"!,017,001 11

13 Lata Liczby % Wspó zachorowalno Pozycja bezwzgl. na surowy standaryz Wspó standaryzowany na Lata Zachorowalno Umieralno 56@'%%" Polska J".. ' # ',017,001&2"63!$. $ >=%.'! #7*&#..""$ #!&"5&/# :&$>@ "! 1+ '..'" C"6@"!,017,001 Lata Liczby % Wspó umieralno Pozycja bezwzgl. na surowy standaryz

14 @#8&$D ###&8!A,017*))&,001*-)2"<3 C"</D"!, Wiek Lata Wspó na Wska zachoro umieralno " # " $7*/,0017*$'61"#%'( ""$7*&". '( #.D /. " '( 4-+ " & --+ " '# &6,***** kobiet) (ryc. 8) % Grupy wieku,%-. /)-. 5<@'%%" wg grup wieku. Polska 1996 =%"! % $)*$#<*<424*&6,***** 13

15 # 8 " ".. '''&."7*442<3 /..& % " ' '. /%. $ '"9"/& %.$.$' '!. '#4&)&,)&1,***** 2"03 C" %.'&.'" szyjki macicy. Polska, 1996 Województwo /. na Polska 10,2? 6,2 Bydgoskie 7,5 Kieleckie 5,0 Tarnobrzeskie (Stalowa 4,9 Wola) Tarnowskie (Mielec) 5,3 ( 9,4 7,2!$''! $. " '& $ D -' $% " ''.! # pozytywnie. 14

16 " +'!' # $%& * ()&!" *' 50/#-$"''>,0<-<0!. -' $% " ''! $% ' ' ' przeprowadzono na podstawie danych z Eurocare-2. Analiza danych wskazuje na #!&..,6 (& '"> -'$%"''! -,&*+& > 1,&<+#'# europejskie (ryc. 9). 15

17 " 5,*B-'$%"''!>& C",*-$%"''!>,06<< Lata Polska Europa !$ -' #' $% '' macicy w W-wie. 5,,!.-'$%#'"'' Warszawa, , , ,

18 -' $% #' " '' & /',017<< & '.&$#' 5,)!.-'$%#'"'' szyjki macicy wg grup wieku. Warszawa, , , , E $% -' ' ' ' wyników w grupach do 49 lat i lat oraz niewielki wzrost odsetka w najstarszej grupie 21-#3 17

19 *#%"' "!"#$ ; 1) zapobieganie (profilaktyka pierwotna); 2) wczesne wykrywanie (profilaktyka wtórna); 3) diagnostyka; 4) leczenie; 5) opieka po leczeniu i rehabilitacja. /'''# # ; 1) badania naukowe; 2) A 3) (A 4) organizacja walki z #.'. #&$; - "&&. "2public health); - &&'" A -. "(' zakresie onkologii. *+#%"' "!"#$, / "." ' ". choroby nowotworowej, w celu wykrycia choroby jeszcze w okresie bezobjawowym, "& $ '" "" & $ # ". ' & '." ' # % K 8# '" #.D&$'$ komórek nowotworowych. /. # (.' #' '&$ $)-+L 2 4 3! & $ 8KH,**+& $ '""$ / 8' "( '& " specjalistyczne badania profilaktyczne (np. cytologia ginekologiczna, mammografia) osób bez "." 8 /'" 18

20 .&.$"'$",*+2 ' 3 C # " '& ''."' /$".$##; - A - wykrywanie wczesnego nowotworu. / $ # klinicznie, np. w stopniu II, a nie III. Wykrywanie wczesnego nowotworu obejmuje natomiast & & # /.& 8 bezobjawowej wykrywalnej, realizowane jest przez: 1) (.& ##8"A 2) szkolenie personelu medycznego; 3) rutynowe badania wykrywcze, wykonywane przez lekarzy w codziennej pracy; 4) tworzenie specjalnych programów wykrywczych (badania przesiewowe - skryningowe). E,B(%; a) #'A b) '& '; - samokontroli organizmu; - $8K.'HA - #"8 Ad. 2. Szkolenie personelu medycznego ma na celu: a) ##.A b) stosowanie w codziennej praktyce wykrywania nowotworów; c) kierowanie pacjentów na onkologiczne badania profilaktyczne. E 7 5 & & " istotnym elementem profilaktyki wtórnej. Wczesne wykrywanie nowotworów w "%''&; a) ' ' '' (A b) #'A c) #''28&3 Rodzaje wykrywania nowotworów 1. Wykrywanie stanów przednowotworowych i nowotworów np. w oparciu o samobadanie (piersi). 2. /''' 3. /'"('2.3; a) ""28$"('3A b) badanie przesiewowe czynne (zaproszenie osób na badania wykrywcze). "('. "( ' "$ '' &." ; 19

21 - #'.A - '"8A - # # ''& $ ' najmniej 5 lat od rozpoznania choroby bez jej nawrotu; -.'&'8''"A - zmniejszenie kosztów leczenia choroby. Podstawy wczesnego wykrywania nowotworów #. # '"& )* 2 G.H35..& & # # #. )*7* '" $ % trzy fazy: 1) przedkliniczna niewykrywalna 2) przedkliniczna wykrywalna 3) kliniczna (ryc. 13). stan zdrowia rozwój nowotworu wyleczenie ---- A B C D E zgon faza przedkliniczna faza przedkliniczna faza niewykrywalna wykrywalna kliniczna Ryc. 13. Kliniczny rozwój choroby nowotworowej #:2".3 $ " 2 choroby). :$ % &8 8 $ % 7 & $ "% $& $ " bardzo wczesnych stanów patologicznych, w tym stanów przedrakowych i raka przedinwazyjnego. =# '#.&.$%&" %.8"8#"" =# '" $ % # ; - I stadium - miejscowe - II stadium - lokoregionalne wczesne -.D 20

22 - IV stadium - uogólnione. / #" ; G*H przedinwazyjnego. / '... & $ #? / 5. & $ %. ',**+&. 6-<*+ B$ # )-+ C #.'? #. $&$ & "( przerzutów (uogólnienia choroby). "( ' & $. & ' # $ ' /5.&$"($- #)-+2*2 3 2",,3 $ %& $ $ - ' '' nowotwory jest niemal równoznaczne z wyleczeniem. Statystycznie, szanse dalszego trwania $ "."''&.$-."'& C",,!"( $ - $ nowotworu ( Stadium zaawansowania $%-' 0 przedinwazyjne 100 I miejscowe 75 II lokoregionalne wczesne 50 III.D 25 IV uogólnione Wczesne wykrywanie raka piersi B " '". 9 "& $% # & : '. & $ # &.#&' #/& # %?$%.'!"("''$"%## czynniki ryzyka: a) ##"$& A 21

23 b) #'"#" "$&.7,*. "" $/%$ ' '& # # ' # jednej lub obu piersiach. Czynnik genetyczny, na który wskazuje zachorowanie na raka "''$(&$$'. ryzyka. #% & ; ( K*H& 4! K*H/.$. "# 23&&.# -$'. Szansa wyleczenia, która przy raku w stopniu 0 jest bliska 100%, szybko maleje ##= &$%&$ ( KH )-+ #. ( & % 2'KCH3&"%.'#'''2' KH3& 2'KH3(2'KMH3 9"#; - )*$" &( B" %",$ A - 7* $ " & # $ A - 7- $ 8 / 7-70 $ "%"8/4*40 8 "% / -*1* 8#$%A#",&-!$1*$8#$%(2 co 1,5 roku do 2 lat). B" 2 ' # 3 # ="$7- "# chorób piersi badanie ultrasonograficzne. /#% " # &;#%#'&"" D#. '2; Wczesne wykrywanie raka szyjki macicy / # '% $% $ " " cytologiczne. Powszechnie stosowanym testem przesiewowym raka szyjki macicy jest badanie cytologiczne, opracowane przez Georga Papanicolaou, tzw. rozmazy Pap. 22

24 "&$%% <*+E"#%%8 &$; - %(&&"" % 6*+"7*-0 lat; - %%"(8.$ 8#"( # "( ' $ % #'"(#%"(''" "% " " '" '. " % # " " " $'" Wczesne rozpoznanie raka szyjki macicy, jeszcze w stadium przedinwazyjnym, jest 2 ' " 3 $ % $ " wczesne zmiany komórkowe, tj. jeszcze w okresie przedrakowym. Wczesne okresy choroby % # ' % & " $ 8% # #& $ -*+. ' C $ " % %&. B$"7*1*%" $ " $ % # % = " 1* $& " " & "( " 23

25 *) %"' "(!"#$ Badanie przesiewowe inaczej skryning (teoria) Definicja 8 /N & " ' & $''." '"""9 "."& & & " ".'"&"# "/.'#"."&. $ ' '"#& # & $ 2"3& zastosowanego w skryningu. Takim testem jest np. w przypadku raka piersi - mammografia, a. w przypadku raka szyjki macicy badanie cytologiczne. CK%H " #& & ; " " K" H& " K" 'H&. "# ustalenia rozpoznania.!"('! # ; a) "O'"#.D #A b) '" 8; & A c) O; - '"''& - # #& - % $"%.& # & 8P #@; 1) '""# %$" danej populacji; 2) "%''"& '#"""A 3) "% $ '" (bezobjawowym) lub wczesnym stadium objawowym; 4) "%# A 5) "%#''A 6) %'"A 7) %"(''"A 8) "%(A 24

26 9) '" 2 # 3 "%$$. # A 10). '" "% & zasadzie programu raz i dla wszystkich ; 11) # "% # $ skryningu: - %& - 8%& -.A 12) "%# '(; - konsekwencji etycznych i psychologicznych dla osób poddanych skryningowi, - K8'HK8'HA 13) "%# ; - F& - koszty / efekty, - A 14) "%.# '.; - organizacja programu, - 2&(&3& -.""#'2"3& -.& -.""#'"& -.""#'"& - 8." ''"& - C' 9 & $ $".$ & " " '. "'& ' ' " $ 8 $ $% 2 3 " monitorowania leczenia. &.'/NO to: - 2$%"$4*+"3A - 2$%"$<*+3!.$ # " & $.""".'"2,43 25

27 SKRYNING RAKA PIERSI SCHEMAT 1000 KOBIET (50 lat i wi MAMMOGRAFIA BADANIE KLINICZNE O O O O O O UZUPE BADANIA MAMOGRAFICZNE ZDJ O O MAMMOGRAFIA O O ZA ROK O O USG BADANIE KLINICZNE BAC O O MAMMOGRAFIA O O ZA ROK O O BIOPSJA CHIRURGICZNA O O MAMMOGRAFIA O O ZA ROK O O 6 6 MAMMOGRAFIA ZA ROK RAK LECZENIE 5,4!' Cele skryningu /.$## ; - ""&&; - 23& - 23A - wykrycie choroby we wczesnej jej fazie; - A - & "$ '" "# A -.'&'8''"A - #%#2'"3 8 $ 8"$'"#"# ".'; - $%'2-'3A - #.''' ( poprawa struktury zaawansowania nowotworów ). /% 26

28 W przypadku wykrywania bardzo wczesnych stadiów choroby, np. raka przedinwazyjnego & " & $ & $ # C # ".""#K"H: $ '."&. " "" " A Kover treatment. &.,**+''" 2". 8 '3 $ " 2". 8 '3 / #. '/ #2validity3&$ pomocy 2 miar: a) %2sensitivity3O%'"A b) 8%2specificity3O%8."' %"(''."& 8%"(."'! & & $ % # " /% ' nowotworowych wynosi zwykle $ & $ 8&$"% (predictive value of positive test result3&8''&.'!" % 2predictive value of negative test result38."&. /% $ # '" 2'"3 " $& % /##'"" 2.'' '#"3 $ 8& "."'''."&.''"#&.$ #2 '"3'&. KH# 8 " " 9 $ nowotworowe. /$." '#$". ''&8&#8&$ " # ; # %& 8% odwrotnie. $#%# &. %; - " 2lead-time bias3&$&'" $.23A - " "2length time bias3 &. $"#A - " KH2overdiagnosis bias3#:2carcinoma ductale in situ3 "% 27

29 Kryteria oceny kosztów i efektów skryningu Analiza kosztów skryningu obejmuje kilka podstawowych pozycji: a) koszty ekonomiczne: - koszt wykrycia nowotworu, - koszt leczenia choroby, - koszt rehabilitacji; b) koszty osobiste; 3 B ' " # " 8/$&$'& &".' &.&" "# $= &$ %&$( &##$')-+ :DF8$#. ' #D ## ; a) koszt wykrycia jednego przypadku raka; b) koszt wykrycia jednego przypadku wczesnego raka; c) $$A d) $$'&#$2Q=EJR3 B '.' ' "$$"#. ' $& " # 2 3 " # 2 3 $ $& $ $ $A."##% jako najbardziej wydajnej metody walki z chorobami nowotworowymi. Parametrem, który KH#8&#$$ &%$ 5"(' /.$## "('; - 23 " #% ' "( ' (np. skryningi raka piersi lub szyjki macicy); - wykrywcze (rutynowe, opportunistic3 '# "' 8' ' 2 "&&.3 :' & $ " 8 &." & Skryningi zorganizowane /. ' 8 &. "( & " wysokie. 28

30 /!.C'"$& ; %( $D%&$.$% $ & ; 8 & $% '" 23 8 ' " "% dwóch nowotworów, tj. raka szyjki macicy i raka piersi. Skryningi okazjonalne (oportunistyczne) ". '& ' $' " $"# & (opportunistic-type screening3 " &$''&' ($"&"&D (''&'(C $% $ #% ". 8' (&.'8.':.'$%; - "( ' ".' $" zdrowia; - " " ' # '. 2" 3A - ' ' "( ubezpieczenia zdrowotnego; - "(=M" $ 29

31 4. Rola skryningu raka piersi i raka szyjki macicy we wczesnym wykrywaniu tych -#". 9'.&8 $ %& 8 8# & zorganizowane populacyjne badanie przesiewowe (skryning). :.&.'# "& &$"" "$%%. ' =& $ ' "( '$"$%<*+%4*+ / $& $ $, $ " 2$,***=:3 % "$ & #. ' ' ' '" & I& " %'',-&6F,*****&)&7F,***** B8$ ' "#' =E& ' '&<*+' '. '" /& $ # #.& # '&"$ ' : ' '.. # '. = -*+." ''. & '"# # $ E ' &$#)-+ przypadków raka. / / # in situ 2*( zaawansowania) u 22% chorych, podczas gdy w USA u 80%. Przedinwazyjny rak szyjki macicy rozpoznawany jest w Warszawie u 26% chorych, podczas gdy stanowi on co najmniej -*+('&2I&& Szwecja). &$.&# & # % & &#"($- /&$-''&! & $ ' $ #' $ - ''! # ' 7* " $ $'>&#"& #'!$-'' / -10+&B-,4+&=E1<*+ /D! *-)& Holandii 0.36, a w USA Rak piersi 30

32 8 8 " 23? "# " & ' 2& & & &.& 3& corocznymi badaniami mammograficznymi. 8 ' '& " " 8 " & 8& kobiet np.: ubezpieczone przez dane towarzystwo ubezpieczeniowe (m.in.: badanie HIP w stanie Nowy Jork). :<*'&"(''& "& $ " 23&." &"$ %"/' ' # # & *&*-M&" & 8 9 ' " '. " " 9 =E /." " %28%3& #"$ ""#'&"$-* 9"8# W Finlandii wprowadzono w 1988 r. skryning mammograficzny dla raka piersi, " #"5.$N&' krajach wprowadzono taki skryning mammograficzny.!"n&/'&&$ "('2"883 &"$A".D "$-*P&$$"% #& $ $ ''? & $ - - # (opartego na badaniu mammograficznym i fizykalnym) liczba zgonów na raka piersi w grupie ""#'"&$ #&$ -#"."$#,*** rocznie. Tab. 12. Masowe mammograficzne badania przesiewowe Obszar Czas trwania Metoda badania Liczba kobiet Wiek kobiet #%" 2 '3 Nowy Jork badanie palpacyjne (USA) mammografia w 2 projekcjach Kopparberg i mammografia Ostergottand (Szwecja) w 1 projekcji Malmo mammografia (Szwecja) w 2 projekcjach Sztokholm mammografia (Szwecja) w 1 projekcji Geteborg mammografia

33 (Szwecja) Edynburg (Szkocja) Kanada Kanada w 2 projekcjach badanie palpacyjne + mammografia badanie palpacyjne + mammografia w 2 projekcjach vs badanie palpacyjne badanie palpacyjne + mammografia w 2 projekcjach badanie palpacyjne: 12 mammografia: /',0<1,0<0.&/N & wprowadzenie populacyjnego skryningu mammograficznego, jako sprawdzonej metody profilaktycznej (programy dla krajów EWG, Finlandii, USA). STANOWISKO BRUKSELSKIE 7*)***O7,-*. >=5!>9B>9B I>5>9: CR@S>95EBE!>5 B5RM=5EBE!>5 1. / " "% 8 '.' 2. B8 $ # 8 "$. 3. / " > -*6- % & " &8#'O" 4.! "% & ' Rak szyjki macicy "( ' # B&?'"&,04)! ""' "& ' TU/ )*. ' #)4&01&0F,*****&.,,&47&7F,***** /.D''"& szyjki macicy, zorganizowano m.in. w USA oraz krajach europejskich. Skryning taki, $1*'"I''& #"D"$ W Finlandii, Islandii i Szwecji program prowadzono od wczesnych lat 60. W Szwecji w 6*<*+ "& : & #" /I" #":# 1* prawie 50% nowotworów szyjki macicy w tym kraju jest wykrywanych w okresie przedinwazyjnym, a ponad 30% we wczesnym okresie klinicznym. 32

34 ! ' ' ". # " 7*-- / I $ " ---0 / " " )-10 & wieku30-49 lat. Badania w skryningu powtarzano co 2-3 lata (Islandia), a nawet co 4 lata 23 / I " - & " # "(7")--0-" w wieku lat. % '. ' "$ ' ' % / '"( ' ' ' " #..'&"4*40 /:&&I"#D' #. #. ' # IB# 1*& ' 8%/%#1*+ / I. " )&7F,***** kobiet, a raka piersi 15,7/ / /? " # $,01* &. '2M3 "#")-1*&" -:#DE" #7-&7',0-01,0&),*****',060<, / "(8'/?". # )4-7,01-,660,0<4 $ #%& $ 8 "( ' /?""$7- / N ' ' ',* "@#" " 7-1* ) = " $ 1* " - 33

35 /0% &()1 %"#$ ' % '%"&'##"%# W Polsce sytuacja w zakresie zwalczania raka piersi i szyjki macicy jest dramatyczna, mimo, $ " 8 ' $ /'.# Curie w Warszawie, a Programem Rozwoju Narodów Zjednoczonych (UNDP), stworzono $ /! ",,. ' 8 & " " 9$& ".. 8' $ #%' ('# % $&&$(' $ % "& &. # #%! I ' #% ' " % " %! $ $' >& I $' 9 & $ "$ I '"('2'3 W XX wieku, w Polsce realizowano trzy krajowe programy zwalczania raka, 5,0)4! r. pierwszego w Polsce onkologicznego telefonu zaufania oraz utworzenie sieci placówek onkologicznych, w tym Instytutu Radowego w Warszawie oraz licznych przychodni. :! / 5,0-) 9 $'. "." C!/5!,061,00*/ ramach tego programu m.in. opracowano i sprawdzono w praktyce modele wczesnego wykrywania nowotworów. W czasie trwania wszystkich trzech programów, realizowano liczne modele &" " Rak piersi /! ' 8' "( ' # 2& 3& / C!#( A" $ #. E" =E $$'';/&B&J! #.$&.' 8 Tab. 13. Skryningi raka piersi, organizowane w Polsce " Miasto Rok Liczba kobiet "#' skryningiem 34

36 /. Warszawa J. Warszawa /. Warszawa dotychczas Czudowska Legnica Kornafel / /$ # % '. & ;/ ',0116) " 1&6+ '.&',0<60)))+&',00-01$)<+ Rak szyjki macicy /!&,0<<8/,0<0 1 '. &# '';?&V.D&!(&&/&/ W Centrum Onkologii-Instytucie od 10 lat prowadzony jest rutynowy skryning raka szyjki &".'/;.=. Tab. 14. Skryningi raka szyjki macicy, organizowane w Polsce " Miasto Rok Liczba kobiet "#' skryningiem C. Warszawa Kazanowska i Knapp? ? B(. / Pieczurowski / Brzóska / /. Warszawa Hliniak i Rekosz Warszawa Rekosz Warszawa dotychczas Knapp? dotychczas 35

37 2 %'"" 3# #% "' "!"#$ % szyjki macicy w Polsce /. $ $ $ & #$(!" 8. ' (&$$' $ % # % " '." ''&%$%# do utraty szansy na wczesne wykrycie choroby. Wczesne wykrycie nowotworu w $ #.&$$'%$.'. "A 7-+ '.'"9"$&$ # #"" " 2 KH"KH3&$'. # ' #& "% & &. " ' ' 2 3 " D "' '23" $ %& # $% ".!&. "" # ; - zapobieganie, - wczesne wykrywanie, - leczenie. Wczesne wykrywanie stanów przedrakowych i raka w stadium przedklinicznym, w &$.; - ( tych nowotworów; - # O' 28& =M& " &"&3A - istnienia zorganizowanych programów przesiewowych; - $8. C. $.'.! & %%''!& do oceny kosztów, a w dalszej perspektywie i efektów programu wczesnego wykrywania. / $()*,*$#%; - # A - szkolenie lekarzy; - #A - 8"8 $$ $%"#"(8'." # ' : '.& '## 36

38 ! $ '% % G. 'H& '.'&; - " '. " " sutkowych; - guza albo zgrubienia w piersi; - &""'A - ("&. #. / ' ".& $ " %# Dodatkowo kobiety powinny: 1) $ 7 % # " ( 7* $"''A 2) % & )* $& & " &$ A 3) 7*$%#"A 4) 7- $ % 8# / 7-70 # 8& 4*40 8# $ %)& -*1*!$ 1* $ " 8 $ % ( 2,&- ) lat). /'('!"(' '&! 5 wykrywania raka piersi i szyjki macicy w Polsce. Tab. 15. Zasady wczesnego wykrywania raka piersi i raka szyjki macicy w Polsce Wiek Badanie Zalecenia * O -0 2 "# skryningiem) 60 + Samobadanie piersi Badanie kliniczne piersi Test PAP Mammografia Mammografia Mammografia Mammografia Teat PAP raz w roku wykonywane przez lekarza pierwszego kontaktu lub rodzinnego co 3 lata przynajmniej raz co 2 lata co roku zgodnie z zaleceniami lekarza Programy walki z rakiem 37

39 #! ' 2 ; ' 2; B"!H& # $ )***! " ',001)***#<. 1. "!&. #. '! "&..'&B5 Nowotworów. 2.!.. # " "$$ populacji. 3. Program zwalczania raka piersi i szyjki macicy u kobiet w latach Celem. " "$ 2,-**. 3 2,***. "; ' "& ' "( ' " & 2.3& # " 8' "( ' 8'& ' '. '! $ )***,4.'!& '. 4. Utworzenie systemu oceny ryzyka rodzinnego (genetycznego) nowotworów u kobiet oraz ( ' '. ". " ( onkologicznej. 5. ' " ' ' 2 '& ' #3 / "' Gcasecontrol i cohort-studyh "%.' '$'. 2 3& $ 8 '(.''&' '# 6. 8'!!.' 8'& ##"8. 8'.':$ 7. 8 '."! ' sonomammografii w diagnostyce chorób piersi, w oparciu o stworzenie systemu, opartego,4 ' 8' 1* ' ' : zarówno szkolenia personelu, jak i utrzymywania odpowiedniego standardu aparatury. 8.! $ 8! # " D& "#",82,,,7***"3:&I,8,-*** " = # )** 8.& '&#'. 38

40 !."$"&. B)**H G! /$ 8H ; 83 %! 5 G@ '." B # Dla Programu modelowego skryningu raka piersi i raka szyjki macicy w Polsce, $ # & ' Ad. 3. Program zwalczania raka piersi i szyjki macicy u kobiet w latach B"8'"@"/!.' #'. "!; A. )1+'..! " "$!&".,-**,***A%! $>. " # " 8& $' wykrywania raka piersi i raka szyjki macicy we wczesnych stopniach zaawansowania choroby $'! #$$=E&I&! # $& $ " ' / '. 23 $%,**+ ( #!#&$ & & '. "23 /!,4.!!## $ skryningu: - raka piersi: mammograficzne badania skryningowe, wykonywane co 2 lata u kobiet w -*-0"#A - raka szyjki macicy: cytologiczne badania skryningowe u kobiet w wieku lat, wykonywane co 3 lata. /# '.)**-; - poprawa wiedzy kobiet o nowotworach piersi i szyjki macicy oraz pozytywna zmiana ich '('A - #.'".&'' '&,<)*+,001-*+A - #'.44+6*6-+A - #".# '"7*4*+ po 2005 roku; - "$ raka szyjki macicy w Polsce. Ad. 6. Organizacja systemu akredytacji pracowni mammograficznych w Polsce. " ' W& 8 % & ' # : 39

41 8.. '8& " & ' " $! 8 % # & ' 88.8' " & 8! E<G!$8,001)***H.! $ 8 " '. $" /)**8.!@,000 Obecnie realizowany jest Narodowy Program Skryningu Raka Piersi i Raka Szyjki H ".$&..'. # & ; 1) #'(A 2) #'(A 3) ' E,!%; - #-'$%''-+A ; a) 1 '. ; /& B&M'&!/A b) <8'.;?&M(& B'&J"&V& &5A c) "#"(8'A d) $. "( " & '8''2'3A e) #'&'"('"$-* 1''2()***3A f) ' ' "( ' ' < '()**-A g) systemu akredytacji pracowni mammograficznych.!"%8.'?p&' '." 'H& $ 8. B ''2 B''3.' E)!%; a) 1 '. ' ' "( '/&?&B&M'&!/ 2()***3A b) ''"(''"' ).! 8. '? P& $ 8. B '' 2 B ''3. lokalnych. 40

42 E7 " & ; & profilaktyka pierwotna (zapobieganie) i profilaktyka wtórna (wczesne wykrywanie). Jest ona ;8'&8 2&8&&3&"." '# (2&&3.$" ; - A -.. ' A -..'.$" /#$.'! "# I.. ' Polsce poprzez: -.A - # '.'A - #$.'A -.'8 $&8$& prowadzonych skryningów, itd.; - $"' II. = " '& &.'&; - A -. A - prowadzenie wspólnych prac (publikacje). 5"(''; - Programu modelowego skryningu raka piersi i raka szyjki macicy w Polsce, ,?PA - Narodowego Programu Zdrowia (Cel - )***1'. macicy; - )**-,1.'. 2,$.3A - )*,*40'. 2,$3? ''.'& harmonogramem, w trzech etapach: 1) rozwój skryningu raka szyjki macicy i piersi w Centrum Onkologii-Instytucie im. M. /2=.3A 2) zorganizowanie skryningu raka piersi i szyjki macicy w Centrum Onkologii-Instytucie im. /2/3A 3) zorganizowanie 2 skryningów raka piersi i szyjki macicy Centrum Onkologii-Instytucie BM' 41

43 T & $. ' 2& & & "&.& 3& wykonywanego: - przez lekarzy rodzinnych, - '''""''& - w trakcie (usankcjonowanie prawne). Opracowanie wniosku do Sejmowej Komisji Zdrowia.!. ' ' 2 ( $.& rodzinnych). B '' #. ' T $( "&&.&&&& #2"8.'"#""2 "& nerki), badania markerów, itd.). T/&&'..' T! " '. ' ' rejestrów nowotworowych. W chwili obecnej opracowano Projekt rozwoju modelowego skryningu raka piersi i raka szyjki macicy w Polsce w latach %'""3# 3%' "( %%# /!#"&,0+'.J"#'(.#!,,*** ( '. 2 )*+3&#''. /!#'$4*",**&' '$6* /.' $"! -** 8.A D ;,84****"&I;,8,****"!$&$"""'8,*** & $ %& $! "'-*****" M$%!"$X? # '% &. $' ' )7 $& $ ' ' " ' ' $ & "$''.'''&.'.$. O! $ % 42

44 &8 ""8 &."'.2&&3 "% &. $ %; 1) $'."8& 2) odpowiedniej diagnostyki, 3) leczenia. 9 & ' # ; - "#'F" raka piersi; - &'"('&"" mammograficzne i powiadamiania ich o wynikach; - ".& # ' ' ' A - $%"8-A - zatrudniony specjalista II 0 z radiologii; - $""(8''2 &##3A - $82$%"83A - $%"8-A - zatrudniony specjalista II 0 z onkologii; -. '& " "& -! 7-$" % " 8 / 7-70 $ " % " 8 / 4*40 8 "% / -*1* 8# $ % A # ",&-!$ 1* $ 8# $ % (2,&-)3 B"&#'(. ' 2& ""& & 3& # 2 %'""3# 3%' "( '%"&'##"%# : # # " 5 # 4 *** ' "(&. " / 5. ',060,0<, 5 B ',0<-,0<0& - $ -*,** leczonych kobiet. / #! $ )*+. ' 7*+ C I-*+.# ponad 30% we wczesnym okresie klinicznym. 43

45 !#& $ $ " "B$"#7*1*$% " $ 7 " $ %# %="1*$ " "( raka szyjki macicy. %#! 1. Podstawy Programu modelowego skryningu raka piersi i raka szyjki macicy w Polsce, Geneza i opis Programu Program modelowego skryningu raka piersi i raka szyjki macicy w Polsce, ,!&&' "('(&.8..' 44

46 !$""!&$ # "!9&'.2&N& I&=E3&'.'. & "$%%4*+$<*+ szyjki macicy. Program modelowego skryningu raka piersi i raka szyjki macicy w Polsce, G5!5 Polsce, przewidzianego do 2010 r. Celem Programu w I etapie realizacji ww. ##"'.&."# # realizacji etapu II (do 2005 r.) i III (do 2010 r.) oraz sprawdzenia koncepcji rozwoju mammografii i cytologii skryningowej w Polsce. / #.? P! & $%! B & $! & # $!& # $ ' ' '& >/'$8&$$! #=>!@?(' Onkologii-Instytucie w Warszawie, pod kierunkiem prof. dr hab. med. Zbigniewa /&B@&"# B! /.&'&!C 5,,,,, Konsultanci i realizatorzy Programu 5!".'B!&?P" C'&#:B ">I&&."'=E B! " 8 '"! & : Centrum Onkologii-Instytutu w Warszawie. B.'.&"#'!&"; - 8'"9C(OB8 2@I /3-8 '" / B 2@! /3-8'"/:B 2@!8E3 - prof. dr hab. med. Piotr Knapp Organizacja i prowadzenie skryningu raka szyjki '." ' 5 :?3 - >/O 2 Pracowni Mammograficznej Centrum Onkologii-Instytutu w Warszawie) 45

47 - 5 O 2!!8. 5 Onkologii-Instytutu w Warszawie) - dr n. med. Maria Zwierko Monitorowanie skryningu przez populacyjny rejestr nowotworów (kierownik Warszawskiego Rejestru Nowotworów Centrum Onkologii- Instytutu w Warszawie) - > I" B 8 /3 - B / O " ' piersi i raka szyjki macicy. /('"'&"; - 8'"/:O23-8'"!BO2?3 - > / O 2! 8 Onkologii-Instytutu w Warszawie) - 5 O 2!!8. 5 /3-9 N O : " P# B'3 - dr Krzysztof Antonowicz - skryning raka piersi (kierownik Pracowni Mammograficznej SPZZOZ Powiatowego Szpitala Specjalistycznego w Stalowej Woli) - / P O 2 "( przesiewowych raka szyjki macicy w SPZZOZ Powiatowym Szpitalu Specjalistycznym w Stalowej Woli) - C Profilaktyki i Promocji Zdrowia Regionalnego Centrum Onkologii w Bydgoszczy) - V? 2 :'."'I Y3 /! $? Zagranicznych Programów Pomocy w Ochronie Zdrowia: - :?;:&#99 - B:( - mgr Hanna Nowakowska - mgr Edyta Grabowska - E/ - Kulis. Kontrakt /. & ' &!& ; C 5,,,,, ; G! skryningu raka piersi i raka szyjki macicy w Polsce, ; TOR to skrót G!5$"@&$? P7411! JH'"!@ 46

48 Kontrakt.!& ' /&. $ #!&,4,,)***:?;:## Dyrektora Centrum Onkologii-Instytutu: prof. dr hab. med. Marka Nowackiego. Harmonogram Dokument TOR pt.: Projekt modelowego skryningu raka piersi i raka szyjki macicy!&,000)***h$)-,000b# podpisano w dniu 14 listopada 2000 r. 5#!,<#&" okresie od 15 listopada 2000 r. do 15 marca 2002 r. W okresie marca 2002 r. (! >$! 5 " #&$ programu skryningu raka piersi i szyjki macicy w trzech etapach: Etap I "#'. '. &. $ metody skryningu do zastosowania w: - '8''& 'A - klinicznym i diagnostycznym dalszym prowadzeniu pacjentek z wynikami " '' '&.&''A -..A - ''A -.' D.. & ' $!## A - "& 8 wykrywania raka piersi i raka szyjki macicy. Etap II%$' (',1'&Etap III"#$'. 40' :#8'$?P &!& $ ' '&"''.?$ /C 5,,,,,&!&&$!"##8.? P#G!5$"@H&#5! :8?P". &.$'&# 47

49 ,).& "#& $ ' 8''@.?P$ (&'' lekarzy pierwszego kontaktu. $ ' 2# & 83& 2" & 3! " # 4-*** "( 8' 4-*** "( '& '!& ' ' & ' realizacji Programu. /"..! ". # & '&.. #. '!&.$ ' # " poziomem gospodarczym regionu. Nadzór '@&$?P& 8! +4!%#!# ( 5!. '!. " ' ' = >& "!= /!#. 1. Przy wykorzystaniu uprzednio opracowanych i sprawdzonych metod skryningu raka piersi & 8 $ Programu Skryningu Raka Piersi i Szyjki Macicy ' # # '.'."!& &"$'. +*5%"6!3 ; -! "# /A -!"#"%#"' ' ' & '.$''!A 48

50 -!"#" A - $' (! "# "( ' 8' '& ''A - '! specjalistyczne szkolenia dla personelu medycznego, zatrudnionego w modelowych '! szkolenie dla lekarzy pierwszego kontaktu i rodzinnych w zakresie szeroko rozumianej profilaktyki raka piersi i raka szyjki macicy; - '! #.$ ' " 8 wczesnego wykrywania raka piersi i raka szyjki macicy.!.''$'; 1) 8 8..& '"A 2) &# ; a) $2" badania); b) & "&. "% "# & $ # ' "( skryningowych; c).'a d) "( '& " #A e) $'.8'!#&$"%"#"-*10?8"% $" %"7*-0& ""%7 /'!## '(; & '%!A - $ ''&$!A - ' &. #. 'A - $ & ''A - podniesienie poziomu wiedzy zawodowej lekarzy pierwszego kontaktu i '. ' macicy; - $. ' mammograficznych i cytologicznych; - $" "(&'A 49

51 - zmiana niekorzystnej struktury stadiów klinicznego zaawansowania. ' "& "#'! 2 dalszej perspektywie); - D. -' $% '' '"#'!23A -. "&.. ' $ piersi i raka szyjki macicy. +75!3"#$ '%' "( ' : 23 #" "# badaniem (osoby bezobjawowe) osób prawdopodobnie zdrowych, u których test 283"'&.'"2""'3 9 ' 8 23& & 2 8 & # & #& " 8& "3& diagnostycznymi. $ %& regularne, zorganizowane badania mammograficzne przesiewowe (skryning raka piersi), ""&" "-*10& 2&&&.&3 W ramach realizacji I etapu Programu, w oparciu o metody skryningu raka piersi, & 1 ' ' $ "% & # '$(; a) " ' " "# & &.71"A b) "#"-*10O )*+ "'2" 3A c) # #& $ "'-"-*1026*+" "#'3A d) % " ' " % 6*+A e) "# 2.'.$''. " "3A # " "& "# & badania; f) ("# 8 badania mammograficznego; g) " 8 ' "&. # odpowiedzi na zaproszenie; 50

52 h) ""(8'&' & 6&- 2- " "' & )- tych kobiet zostanie wykonana powtórna mammografia w okresie #'1#3A i) # # " 8 %,A j) "#.. '&8.' skryningu; k) $ & $ wyników A. Cechy skryningu raka piersi: - populacyjnyo"#"& # & 2& & &.& kraj); - aktywny (zorganizowany)o 2 3& " # A - 8 ' zdrowia; - nowoczesny: - zorganizowany sprawnie i efektywnie; - $;8&8& 2 83A " stereotaktycznej, specjalne negatoskopy, archiwum; - $; 8 & kasety, odczynniki; - skomputeryzowany; -. O& terenie; -.&$ #8. skryningu; - - co,*o,)***"(2-*o,**"(3!'; - %;6*+""#'&-*** kobiet rocznie; - #%"8;,)#A - "8;6*A - O & ) '.""& A - informacja o wyniku - przekazywana do badanej kobiety i jej lekarza 51

53 ?!"#; - kobiety w wieku lat; - "% "& "' O -***"&1*6*+""#' C. Personel 2,**"(3; Personel podstawowy - 2 lekarzy radiologów (przeszkoleni w mammografii i badaniach skryningowych); techników (przeszkoleni w mammografii i badaniach skryningowych); -,#A - 1 sekretarka; -,)"& #; " "'& (& - przekazywaniem wyników, (' - onkolog; - chirurg; - patomorfolog. D. Pomieszczenia: - pomieszczenia dla mammografów; - A - pomieszczenie dla oceny i opisu mammogramów; - " " " ' # " (minimum dwa); - poczekalnia; -." " ' 2& " &3!"%& ' "'&' >E$2' parametrów technicznych): 1) dwa mammografy (optymalnie), w tym: " $ #(3& - 88&$ #' #% ' ) 8. # " '? " % 52

54 " "&. # :''&$, 8& & $ "( przesiewowych. Wymagane parametry techniczne mammografu: a) lampa rentgenowska: - anoda molibdenowa (Mo) z filtrami: molibdenowym (Mo) i rodowym (Rh), zmienianymi automatycznie - ;2*&,Z*&,3$2*&7Z*&73 ogniska lampy do filmu (SID) = 60 cm - %7**N= - $6&*MFA "3#; - #))74T - %"#O,T - #)-,**NA c) kompresja piersi - &" - automatyczne zwalnianie ucisku po ekspozycji i w sytuacji awaryjnej; 3 ; - zestaw tubusów zgodnie z potrzebami pracowni - A e) automatyczna kontrola ekspozycji (AEC); f) ruchoma kratka przeciwrozproszeniowa; g) $.'8';,<Z)4)4Z7*2.'8. 3A h) $ 8'."A i) #%#'A j) $ 8 ' badania; k) $ % ' 8& " #&,**"( 2) O8-8. 8' 2Day-light System) - %,-*8.8'# - " *&- - mikser do automatycznego mieszania odczynników fotochemicznych, "#8. - %.6. - A 3) $&$; - "8& - %1-**F 2 - %' D. '".8 - #$(8.8' 53

55 - $# 41A 4) & #8 ; mammograficznej na poziomie podstawowym przez technika: - sensytometr; - densytometr z automatycznym odczytem; - drukarka do rejestracji pomierzonych danych z densytometru; - 8 A - miernik kompresji; - termometr cyfrowy; - 8A - ;.& utrwalacza na filmie; - $; 8 &.&&" - & '@IA 5) aparat ultrasonograficzny; - archiwum, odpowiednio pojemne i sprawnie zorganizowane, 6) komputery.! 8 ( '$"''&"'$ 8 $. '' 8 ' E( C 5 2E53& $ " '=> Aparatura mammograficzna, wykorzystywana w badaniach przesiewowych w modelowych ' "% & $" % $%.'. ''? $ 8. 8.& $ ' 8& ' ' E( C 52E53&$" ''=>! "%#''.! 8 # 8:..8''2&8& & '%3!"#$ - &$ ''. # ' '& wyników; - negatoskop mammograficzny 6-polowy; - densytometr z automatycznym odczytem; - kserokopiarka. 54

56 I$ /. $'& ' 8& $ "# %& " 8 & & '& G. Metoda badania przesiewowego Procedury wykrywcze Badanie mammograficzne test skryningowy : $ 8 2" 3 9 % $ & ' '$-& &. # A ' ' $ ($% Badanie mammograficzne stanowi podstawo # &$ " 9 " &$%"&; # " #& " " "& ".&#&"8&" cytologiczne i patologiczne. Zalecana metoda badania mammograficznego w skryningu raka piersi /)#%8' $&;O" U kobiet, u których stwierdzono w wyniku rutynowego badania mammograficznego, zmiany " &## 8 "% '& $,**#% H. Procedury I. Klasyfikacja kliniczna wykrytych raków piersi!.'$%# klasyfikacji AJCC Cancer Staging Manual, opracowanej przez American Joint Commitee 55

57 2!''; J5U&,006;,6)3 $ klasyfikacja TNM Tumor, Node and Metastasis Classification of Malignant Tumours, 4&#,004 J. Procedury terapeutyczne /"8& ''"('"&. "% "; - ze zmianami typu zapalnego w piersi (leczenie zachowawcze lub chirurgiczne); - 2''."3A - O28'3A - 2.$ ; '& radioterapia, chemioterapia, hormonoterapia). $ ' ' " ''.''.'$D%&$ "% & "&.'" zmiany patologiczne w piersi. /$; - %A - 8%#"%$ leczenia; - % &.' $ "% % '. ' #& 'A - %. 'A - 8% #" K. Baza danych "# " '# '8"; - 8 "# "2#&& numer PESEL); - ""A - data wykonania badania; - wyniki badania z opisem wszystkich zastosowanych metod diagnostycznych; - #& #&. % 8 & badania, nowotworu piersi. /'($$%; - ''A 56

58 - wzory druków do korespondencji z kobietami zapraszanymi na badania (zaproszenia, ankiety, wyniki); - (""A - system komputerowy do rejestracji danych osobowych i medycznych; -.# # ' rejestrem nowotworów; - "(8'A - program szkolenia personelu; - " 8 piersi. J: : & ' " ; - " ' " "#' 2'3A - "'& &-" lat); - (.'.$''.""A - "&. pierwsze zaproszenie; - ; 6*+ '."A - )#%$2)'A 4#3[,*+ #%'A - dalsze diagnozowanie pacjentek z wynikiem dodatnim badania 8 2 & # #& " 8&"&"3A - '. &#8 nowotworów; - skierowanie na leczenie chorych z rozpoznanym przedinwazyjnym lub '.A - ' '. '( ". nowotworów; - 8&..&. &. # " skryningowymi; - 2 standardowych procedur); -.'A - przeprowadzanie oceny kosztów i efektów skryningu. B % ' ( '. "( 8'& ' # 57

59 radiologów (np. zalecenia American College of Radiologists ACR), podobnie jak i " ''=> V 8. / "# '&."%&# '.; - %"#2+3A - "A - "'(2+3A - liczba i odsetek wykrytych patologii, w tym nowotworowych (np. wczesnych raków); -.$'.A - koszt wykrycia 1 przypadku nowotworu; - koszt wykrycia 1 przypadku wczesnego nowotworu; - $,$#DQualy. B 8 # ; - "(A - "A - "$. # % wczesnych stadiach choroby nowotworowej piersi. # "(8'# "("$4*$"$ "?8$"% '"&.' # & $ "&.' # objawy choroby (potencjalnie zdrowych). 8,** "3-0+'""' 8 & $,+ "' % 8% 8 badanych kobiet. M. Monitorowanie skryningu raka piersi 88 "##' "#&$#' '.$$%'' & # #.'&'''"& '$ A $. '& " # " 5 $ #. & ' # & $ 8#. '&. ' # " E '. 58

60 # 8 skryningowego. $ '. "&.' '& +/5!3"#$ '%' "( ' & '" &&"". Wczesne wykrycie '" # " '% $% " & $ % %<*+ $"$ 3$%$".& przedrakowym. Wczesne rozpoznanie raka szyjki macicy, jeszcze w stadium &" &$8'"% #' % &"$8%##&$ -*+.'C$" %%&.'" "(' raka szyjki macicy jest: - "$A - #'.A - ## 'A - #(A - "$.'' W ramach I etapu realizacji Programu Narodowego Skryningu Raka Piersi i Raka Szyjki Macicy, lata , w oparciu o metody skryningu raka szyjki macicy, uprzednio &1 ' ' $ "% & # '$(; a) " ' " "# & &.)<"A b) "#"7*-0O 7<+ "'2" 3A c) # #& $ "'-"7*-026*+" "#'3A d) %"'"% 70%; 59

61 e) "# 2.'.$''. " "3A # " "& "# & badania; f) ( "# 8 macicy i badania cytologicznego; g) " ' "&. # odpowiedzi na zaproszenie; h) " "( '& ' & -A i) # # " %7A j) "#.. '&8.' skryningu; k) $ & $ wyników A. Cechy skryningu raka szyjki macicy: - populacyjnyo"#"& # wieku, jak i miejsca zamieszkania (dzielnica, gmina, miasto, województwo, kraj); - aktywny (zorganizowany) O 2 3& " # A - 8'A - nowoczesny: - zorganizowany sprawnie i efektywnie; - $A - $A - skomputeryzowany; -. O& terenie; -.&$ #8. skryningu; - - co najmniej,<***"(2,**"(3!'; - %;6*+""#'&-*** kobiet rocznie; - #%";7A - ";7*A - O & ) '.""& A - informacja o wyniku - przekazywana do badanej kobiety i jej lekarza 60

62 ?!"#; - kobiety w wieku lat; - "% "& "' O -***&6*+""#' C. Personel 2,**"(3; 1. Personel podstawowy - 2 lekarzy ginekologów-cytologów (przeszkolonych w cytologii, kolposkopii (co najmniej I o specjalizacji) i badaniach skryningowych); cytotechników (przeszkolonych w cytologii i badaniach skryningowych); -,#$A - 1 sekretarka; -,)"& #; " "'& (& - przekazywaniem wyników, (' %& - onkolog (co najmniej I o specjalizacji); - anestezjolog; - patomorfolog. D. Pomieszczenia: - gabinety lekarskie; - "('A - pomieszczenie dla oceny i opisu rozmazów cytologicznych; - " " " ' # " (minimum dwa); - poczekalnia; -." " ' 2& " &3! "% & ' "'&' >E$; - 2 mikroskopy ; - kolposkop; - 2 & przekazywania danych).!8# cytologicznej. Dotyczy to szczególnie procesów barwienia i utrwalania preparatów.!"%#''. 61

63 !#$ - system komputerowy do przetwarzania danych zbiorczych w celu kontroli.a - ''.A - kserokopiarka. I$ $"% G. Metoda badania Procedury wykrywcze Zalecana metoda badania cytologicznego w skryningu raka szyjki macicy test skryningowy /. G" H ".& " A. #.$." Najpowszechniej znane jest badanie cytologiczne, opracowane przez Georga ' " # ".&. "%&23"=#. # '& & " " # '. ' ' N " ' "#& 8 ' '& ''!"$#%8&$8 # " "% "@". #' $$%" /$$&"" 8'' = # "! 2!3 "& & $ 8% H. Procedury diagnostyczne: Kolposkopia, pobranie wycinków, badanie ultrasonograficzne B8'.' Szeroko stosowana jest klasyfikacjafigo, opracowana przez Federation Internationale de M\ "]@GECH #,004 J. Procedury terapeutyczne /"'"(' "&."% "; 62

64 - "#" 2 zachowawcze); - $2'''3A - 2" " krótszym okresie czasu); - ze mianami podejrzanymi (kwalifikacja do dalszej diagnostyki i leczenia); - 2.$ ; chirurgia, radioterapia). $ ' ' " ' '.' '.' $ D %& $ "% & " ' skryningu zmianami patologicznymi szyjki macicy. /$; - %A - 8%#"%$ leczenia; - % &.' $ "% % '. ' #& 'A - %. 'A - 8% #" K. Baza danych "# "'# '8"; - 8 "# "2#&& numer PESEL); - ""A - data wykonania badania; - wyniki badania z opisem wszystkich zastosowanych metod diagnostycznych; - #& #&. % 8 & badania, nowotworu szyjki macicy. /'($$%; - ''A - wzory druków do korespondencji z kobietami zapraszanymi na badania (zaproszenia, ankiety, wyniki); - (""A - system komputerowy do rejestracji danych osobowych i medycznych; -.# # ' rejestrem nowotworów; - "('A - program szkolenia personelu; 63

65 - "8 macicy. J: : ' " ; - "'"#2 '3A - "'& &-" lat); - (.'.$''.""A - "&. pierwsze zaproszenie; - 26*+ '. kobiet); -!E!2);,#', macicy); - '. & # klasyfikacji nowotworów; - skierowanie na leczenie chorych z rozpoznanym przedinwazyjnym lub '. pacjentki; - ' '. '( ". nowotworów; - 8&..&.&.#" skryningowymi; - 2 standardowych procedur); -.'A - przeprowadzanie oceny kosztów i efektów skryningu. B % ' #' ( ' ' "( '& " ' krajach Unii Europejskiej. V 8. /"#'&."%.&# '.; - %"#2+3A - "A - "'(2+3A - liczba i odsetek wykrytych patologii, w tym nowotworowych (np. wczesnych raków); 64

66 -.$'.A - koszt wykrycia 1 przypadku nowotworu; - koszt wykrycia 1 przypadku wczesnego nowotworu; - $,$#DQualy. E"#%%8&$; - %(&"" % 6*+" wieku lat; - %%"(28. $ 8#"(3 #"('$% # ' "( #% "( ' '" "% " " '" '. "%#" "" $ choroby. B # ; - "( macicy; - " szyjki macicy; - "$. # %'''" # "(' #"("$7*$"$ " " "% '"2$7*3&"&.' #&$"&.'# "'" (potencjalnie zdrowych).?,** "3-0+'""' & $,+ "' % 8% " #" M. Monitorowanie skryningu raka szyjki macicy 8 8 "##' "# & $ # ''.$ $% '' & # #. ' & ' ' '"& ' $ skutecznego leczenia. E $.'&" #" 5$ #. & ' # & $ 65

67 8#. '&. ' # " E '.& & # przeprowadzania cytologicznego testu skryningowego. $ '. "&.' '& +28'! #$ ( / '!& ' " & przewidziano ponadto: - $'' wczesnego wykrywania raka piersi i szyjki macicy, takich jak: - "& & $& & $ '&. & ' 8#. '. ' macicy; - szkolenie personelu medycznego, w tym: - szkolenie lekarzy pierwszego kontaktu i rodzinnych w zakresie wczesnego. ' & "& $&.&8.UA - szkolenie specjalistyczne w zakresie mammografii i cytologii dla personelu 'A -. $ ' && 8&=#> A - #.8A - # #' #'. ""('2" ankietowe). Spodziewane wyniki ogólne Programu $!" ; -..A - "$..A - #. & wykrywanych we wczesnym stadium zaawansowania; - #"($"'' szyjki macicy; - # " 8& ' ". metod wczesnego wykrywania raka piersi i raka szyjki macicy; - stworzenie warunków do kontynuacji programów skryningowych w #''!@A - stworzenie systemu szkolenia dla personelu medycznego, zatrudnionego w 'A 66

68 - #"(8''& 'A - (. "(8'2"8 '"(3 SKRYNING RAKA PIERSI POPULACJA BADANA Wiek lata POPULACJA PODDANA SKRYNINGOWI 6*<*+"#" BADANIE )W)@:9^EE M5EI@> WYNIK (-) WYNIK (+)! 95% 5% 23 DALSZE BADANIA /? (kontrola po roku) RAK 1,0% 0,5% 67

69 Ryc. 15. Schemat modelowego skryningu raka piersi 68

70 SKRYNING RAKA SZYJKI MACICY POPULACJA BADANA Wiek lat!!=je9e?9^ceb5rm> 6*<*+"#" BADANIE CYTOLOGICZNE (2 testy PAP) WYNIK (-) WYNIK (+)! 90% 10% (kontrola po 3 latach) Zmiany nie nowotworowe Biopsja 9% 1% Zmiany RAK V 0,5% 0,5% Ryc. 16. Schemat skryningu raka szyjki macicy 69

71 9!" +") '%' "( ' % '%"&'##" B ". # 23&. "# 2.$ & ( urbanizacji). B". &!& % & '. B'.&; a) $% $ " A b) $ # A c) odpowiednie warunki lokalowe; d) odpowiednio liczny i fachowy personel; e) A f) %""#'A g) $( ' macicy; h) odpowiednie zaplecze do dalszej diagnostyki i ewentualnego leczenia; i) 8"('A j) $%"'A k) %$A l) $%.. J. 8!&# $& "%.$' '!& ' "'&#''"'/ &"" w: - $' ' '& ' " A - ' ' '& # prowadzenia rutynowego skryningu, tj. bez prowadzenia bardziej specjalistycznej diagnostyki i leczenia. '. &!& $ 8% # ' ' & ' ' & #; 8'.''2/&?&B3A E ' 2?& 3. ' 2?O:3A 70

72 w ogólnoprofilowych placówkach publicznej opieki zdrowotnej, z zapleczem diagnostycznym i terapeutycznym (Stalowa Wola - Szpital Miejski); ''''23! ' '. '& F".'2E3&.'2 :3 $% 2/&?&?&B&3!&''&"% ' '. onkologicznych (Mielec, Stalowa Wola) Charakterystyka badanej populacji "&"#'".$ $/"&"'' '$'''&$& ''''"'"" ".$&$.$ : "&'&"# " & - ' & /". " " & 8 "#cia " & " # : ' "'2?&?&&/&/3 "&."%"# mammograficznym! &.8 % %&'%D $,$"&"-*-0 $#%&$'%$"4* 40 & % % 8 $ " -*-0 & " 1*10 ' # 8& ' &$$2$-*-03 D$,$/"!& " # $ ; & '% &%%8$,$&$ %& $ ' # D " -*-0 # # $ % & &. D " *14 C #&. 8'& $ " % " 8 " 4-14C")*+"& "-*-0,*+ 71

73 ? & '! " #"-*10 "&."%"# macicy B$"7*1*%"& $ "$%# % ="$1*&"" &"( " Badania skryningowe raka szyjki macicy, prowadzone w ramach Programu, "#"7* Organizacja szkolenia 9"'(&'!&" &'? "# "( '& ''$' "; - podstawowym, - specjalistycznym, - wysokospecjalistycznym. "#"ardziej licznych grupach, np. &$"# "% 4* " " # ' '&"$%&..& %( 5. ( ' ' "#.&!&. '. *+:' %("# '%' "( ' %."& jak: - radiolodzy (mammografia); - 823A - '28&3A - #2"3A - psycholodzy, rehabilitanci. C",1& 2$3 C Charakter szkolenia Uczestnicy Liczba godzin Liczba godzin Liczba grup Liczba osób 72

74 Codzienna Kontrola dopuszczalnej Mammografia dla radiologów Mammografia dla techników Badanie kliniczne i samobadanie piersi Rehabilitacja w onkologii Rehabilitacja w onkologii Codzienne monitorowanie podstawowy specjalistycz ny specjalistycz ny specjalistycz ny podstawowy specjalistycz ny specjalistycz ny wysokospecjalistycz ny technicy fizycy med. technicy fizycy med.. %( 8 godz. 24 godz. 6 grup radiolodzy technicy # i 2 x 4 godz. 2 x 4 godz psycholodz y (2) 12 (8) rehabilitanc (4) 12 (16) i technicy 9 fizycy med. 5 *:' %("# '%' "( '%"&'##". " zawodowe, jak: - cytolodzy, patomorfolodzy - '&# C",6& 2$3 C Cytologia skryningowa Cytologia skryningowa: preparaty i zbieranie danych Charakter szkolenia wysokospecjalistycz ny specjalistycz ny Uczestnic y Liczba godzin. Liczba godzin %( Liczba grup cytolodzy 8 godz. 24 godz. 10 grup technicy Liczb a osób Szkolenia dla lekarzy pierwszego kontaktu / 8 "$"8"('& ' celu wczesne wykrywanie raka piersi i raka szyjki macicy, zorganizowano i przeprowadzono 73

75 '! #" & & '"#! 5."#(. ' '& " J'& ". & $' & ' / 8 & $ /? E#!4 blokach tematycznych: 1) Epidemiologia i wczesna profilaktyka raka. 2) Wczesne wykrywanie raka piersi i raka szyjki macicy. 3) Skryning 4) Leczenie nowotworów. / ' 8.$' 8 & szkolenie dla lekarzy pierwszego kontaktu przeprowadzono w 3 formach: 1) 2<.&<&'4*."O przeprowadzone w Centrum Onkologii-Instytucie w Warszawie); 2) '2?O skryningu raka szyjki macicy w ramach Instytutu Matki i Dziecka; Mielec i Stalowa Wola szkolenie wyjazdowe przy udziale Centrum Onkologii-Instytutu); 3).. ' przychodniach rejonowych na terenie 2 gmin: Warszawa-Mokotów i Warszawa-Ursynów.! # & $% uczestniczenia w seminarium zorganizowanym w Centrum Onkologii-Instytucie. Tab. 18. Szkolenia dla lekarzy pierwszego kontaktu, w zakresie profilaktyki i wczesnego 2$3 Forma szkolenia Liczba godzin. Liczba godzin seminarium Liczba grup wg standardowych zasad 4 x 8 godz. 4 x 8 godz. 12 ' 3,5 wg eksperymentalnych 4 zasad Program szkolenia dla lekarzy pierwszego kontaktu nt.: Wczesne wykrywanie H".'2&%3& /& # # >8.' - ".' - Ogólne podstawy epidemiologii opisowej i analitycznej 74

76 - Rola lekarza pierwszego kontaktu w zwalczaniu nowotworów - Profilaktyka pierwotna II. Wczesne wykrywanie raka piersi i szyjki macicy - Ogólne zasady wczesnego wykrywania nowotworów profilaktyka wtórna - Wczesne wykrywanie raka piersi - >"(' - Wczesne wykrywanie raka szyjki macicy - Badania cytoonkologiczne - Wczesne wykrywanie raka piersi - Diagnostyka zmian obrazowych w piersiach O$ - Diagnostyka histologiczna w raku piersi i szyjki macicy - 5"(' - O$ - O$ - O$ - O"(' - 8"('283 IV. Diagnostyka i leczenie nowotworów - /.. - Chirurgia w leczeniu nowotworów - Chemioterapia w leczeniu nowotworów piersi - Radioterapia w leczeniu nowotworów piersi i szyjki macicy - Opieka paliatywna nad chorymi na nowotwory - Rehabilitacja w onkologii Program szkolenia dla lekarzy pierwszego kontaktu i rodzinnych nt.: Wczesne wykrywanie 5?&## >8.' - "!#'" - _. 8 " 2 '& '"3 - "('23 -."(8' - Wczesne rozpoznawanie choroby w badaniach przesiewowych - /. # - Czynniki ryzyka raka szyjki macicy i piersi profilaktyka pierwotna O$ - ' "( ' O $. Kryteria i uwarunkowania w oparciu o dokumenty WHO i Komisje Ekspertów Unii Europejskiej - Ogólne zasady tworzenia systemów informatycznych i ich zastosowanie w masowych badaniach przesiewowych - Zadania struktur logistycznych oraz organizacja struktur wykonawczych w prowadzeniu skryningu raka szyjki macicy i piersi 75

77 - Znaczenie i zadania podstawowej opieki zdrowotnej w zwalczaniu - Organizacja struktur logistycznych w programach przesiewowych ocena E ' "( przesiewowych - Zagadnienia epidemiologii i organizacji skryningu III. Wczesne wykrywanie raka piersi i raka szyjki macicy: diagnostyka - : $( 2Bacterial Vaginosis) - Znaczenie zorganizowanego systemu edukacji prozdrowotnej w zapobieganiu '" - N2"& &&&3 - Cytodiagnostyka zmian szyjki macicy: - Cytodiagnostyka hormonalna - Cytodiagnostyka onkologiczna (zmiany zapalne, degeneracyjne, komórki " - "endocervicalis - B'; - Zmiany nienowotworowe - O - Nowoczesne techniki diagnostyczne w rozpoznawaniu zmian szyjki macicy (kolposkopia standardowa, rozszerzona, fluorokolposkopia, polar-probe) - : 28& ' obrazowe, biopsja) - C'" piersiowego. - Ocena preparatów - Technika samokontroli piersi jako first-step w zapobieganiu nowotworom - Technika Mammacare " 8 % fantomie IV. Leczenie nowotworów - Leczenie chirurgiczne zmian szyjki macicy: -!# # $' O wskazania, ryzyko - Chirurgia w leczeniu nowotworów szyjki macicy - Radioterapia w leczeniu nowotworów szyjki macicy - J'; - Leczenie chirurgiczne - Radioterapia - Leczenie systemowe: - Chemioterapia adiuwantowa - Przeszczep szpiku kostnego - Terapia hormonalna - 9%$" 76

78 - Leczenie w nawrotach choroby nowotworowej - Opieka paliatywna nad chorymi na nowotwory - Praktyczne zapoznanie ze sposobami leczenia onkologicznego Program szkolenia dla lekarzy pierwszego kontaktu i rodzinnych nt.: Wczesne wykrywanie H".'2&%3& przeprowadzonego w formie szkolenia wyjazdowego, przez Centrum Onkologii-Instytut w /I# Y## ; #% - Diagnostyka histologiczna w raku piersi - Diagnostyka histologiczna w raku szyjki macicy - Diagnostyka obrazowa chorób nowotworowych - &$ - Badanie fizykalne piersi - Standardy leczenia przeciwbólowego i opieka paliatywna #% - &$ - >. '. # piersi i szyjki macicy - Chirurgia i rehabilitacja w leczeniu raka piersi - Diagnostyka zmian subklinicznych - Chemioterapia i radioterapia w leczeniu raka piersi - Profilaktyka nowotworów - Badania przesiewowe - Rola lekarza pierwszego kontaktu Program szkolenia dla lekarzy pierwszego kontaktu i rodzinnych nt.: Wczesne wykrywanie H".'2&%3& przeprowadzonego w formie szkolenia wyjazdowego, przez Centrum Onkologii-Instytut w / 2! 3## ; #% - >.'.# i szyjki macicy - &$ - &$ - Chirurgia i rehabilitacja w leczeniu raka piersi - Chemioterapia i radioterapia w leczeniu raka piersi - Systemy radiologiczne firmy Kodak, stosowane w mammografii #% - Badanie fizykalne piersi - Profilaktyka nowotworów - Badania przesiewowe - Rola lekarza pierwszego kontaktu - Diagnostyka obrazowa chorób nowotworowych - Diagnostyka histologiczna w raku piersi - Diagnostyka histologiczna w raku szyjki macicy - Standardy leczenia przeciwbólowego i opieka paliatywna 77