Profilaktyka chorób nowotworowych narządów rodnych. mgr KRYSTYNA JANKOTOWICZ

Transkrypt

1 Profilaktyka chorób nowotworowych narządów rodnych mgr KRYSTYNA JANKOTOWICZ

2 Profilaktyka chorób nowotworowych narządów rodnych Profilaktyka pierwotna jej celem jest zapobieganie rozwojowi nowotworu. MoŜna to zastosować poprzez eliminację czynników zwiększających ryzyko zachorowania. Profilaktyka wtórna jej celem jest wczesne wykrywanie i leczenie istniejącej juŝ choroby w momencie, gdy nie występują Ŝadne jej objawy podmiotowe i przedmiotowe. Realizację tego celu umoŝliwia stosowanie populacyjnych badań przesiewowych, czyli skriningowych. Przesiewowe badania populacyjne prowadzi się u osób zdrowych, u których nie występują objawy choroby, w celu wykrycia choroby w jej wczesnym stadium najlepiej na etapie zmian przednowotworowych.

3 Nowotwory narządów rodnych KaŜdy rak to nowotwór, ale nie kaŝdy nowotwór to rak! Nowotwór (łac. Neoplasma) to grupa chorób, w których komórki organizmu dzielą się w sposób niekontrolowany przez organizm, a nowo powstałe komórki nowotworowe nie róŝnicują się w typowe komórki tkanki Rak (łac. Carcinoma) to nowotwór złośliwy wywodzący się z tkanki nabłonkowej

4 Nowotwory narządów rodnych Rak szyjki macicy Rak błony śluzowej trzonu macicy Rak jajnika i jajowodu Rak piersi

5 Markery nowotworowe oznaczane w ginekologii Marker substancja, której obecność we krwi chorego lub jej zmienny poziom w toku leczenia albo po jego zakończenia sugeruje obecność nowotworu, czynną chorobę nowotworową. Ca 125 antygen rakowy oznaczany w raku jajnika. Górna granica wartości prawidłowych wynosi 35 jedn./ml AFP alfafetoproteina oznaczana w diagnostyce raka powstałego z komórek rozrodczych gonad. Górna granica wartości prawidłowych wynosi 10 jedn./ml β HCG gonadotropina kosmówkowa oznaczana w guzach jajnika oraz w rozrostach trofoblastu (zaśniad groniasty). Górna granica normy dla męŝczyzn i kobiet niecięŝarnych to 1,2 ng/ml lub 6 jedn./litr Ca 15 3 antygen raka piersi stęŝenie o granicznych wartościach jedn./ml jest prawidłowe CEA antygen karcinoembrionalny występuje w gruczolakorakach, wykorzystywany do kontroli wyników leczenia. Norma dla niepalących <3 ng/ml i 10 ng/ml dla palaczy

6 Rak szyjki macicy Epidemiologia Rak szyjki macicy jest drugim co do częstości występowania nowotworem narządów kobiecych W Polsce kaŝdego roku rejestrowanych jest ok nowych zachorowań na ten nowotwór, a ok kobiet umiera z tego powodu

7 Rak szyjki macicy Czynniki ryzyka Główne czynniki ryzyka ZakaŜenie HPV, wiek, wczesne rozpoczęcie współŝycia, duŝa liczba partnerów seksualnych, duŝa liczba porodów, nikotynizm, niski status socjoekonomiczny, śródnabłonkowa neoplazja szyjki macicy (CIN) Prawdopodobne czynniki ryzyka Wieloletnia antykoncepcja hormonalna, dieta uboga w antyoksydanty, zakaŝenia HIV, nieleczone infekcje: Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoea

8 Rak szyjki macicy Diagnostyka Większość programów na świecie rekomenduje rozpoczęcie badań przesiewowych maksymalnie 3 lata po rozpoczęciu współŝycia, jednak nie później niŝ w 21. r. Ŝ. Badaniu temu powinna poddać się kaŝda kobieta bez względu na wiek przynajmniej raz w roku. Jeśli w 3. kolejnych badaniach rozpoznano I grupę wg Pap, następne badanie wykonuje się po 3 latach. Cytologia raz w roku powinna być wykonywana u kobiet o zwiększonym ryzyku wystąpienia raka szyjki macicy. U kobiet po 65. r. Ŝ. Badanie naleŝy wykonywać co 5 lat. Samo badanie cytologiczne nie moŝe stanowić podstawy do rozpoznania raka!

9 Rak szyjki macicy Diagnostyka Wycinki celowane Biopsja endometrialna, frakcjonowane wyłyŝeczkowanie macicy Histeroskopia Badanie radiologiczne klatki piersiowej Cystoskopia Urografia Usg jamy brzusznej Usg narządu rodnego Wlew doodbytniczy Tomografia komputerowa Rezonans magnetyczny Scyntygrafia

10 Rak szyjki macicy Objawy Dysplazja szyjki macicy, rak przedinwazyjny oraz wczesne przypadki raka inwazyjnego najczęściej przebiegają bezobjawowo i wykrywane są najczęściej w wyniku przeprowadzonego badania cytologicznego z następową weryfikacją histopatologiczną wycinków lub fragmentów szyjki macicy. Najczęstszym objawem są plamienia i krwawienia z dróg rodnych (tzw. plamienia kontaktowe przy współŝyciu). Wzrost guza z towarzyszącą martwicą powoduje pojawienie się cuchnących upławów. Ból nie jest charakterystyczny dla wczesnych przypadków raka szyjki macicy. W przypadkach zaawansowanych miejscowo obserwuje się bóle miednicy, okolicy krzyŝowej o róŝnym nasileniu

11 Rak szyjki macicy Objawy rwy kulszowej charakterystyczne są dla zaawansowanych przypadków przebiegających z naciekaniem przymacicz i splotów nerwowych miednicy. Objawy urologiczne krwiomocz, mocznica, anuria występują w przypadkach raka naciekającego pęcherz moczowy i moczowody. Krwawienia z jelita grubego, podniedroŝność i niedroŝność. Przerzuty odległe charakteryzują się mnogością objawów w zaleŝności od objętego obszaru.

12 Rak szyjki macicy Rozpoznanie Podstawą rozpoznania jest badanie mikroskopowe wycinków z szyjki macicy. Najczęstszym typem histopatologicznym raka szyjki macicy jest rak płaskonabłonkowy.

13 Rak szyjki macicy Profilaktyka pierwotna Szczepienia przeciw wirusowi HPV Szczepionki te chronią przed zmianami przedrakowymi, wywołanymi przez dwa najczęstsze typy wirusa HPV: 16 i 18, które łącznie odpowiadają za ponad 70% przypadków raka szyjki macicy na świecie. Szczepionka powinna zostać podana dziewczynkom od 9 r. Ŝ., lub kobietom do 26 r. Ŝ., u których wykluczy się zakaŝenie wirusem brodawczaka. Aby wytworzyć odpowiedni poziom przeciwciał musi zostać ona podana trzykrotnie.

14 Rak szyjki macicy Szczepienia przeciw wirusowi HPV Szczepionka przeciw HPV jest wskazana nie tylko dla dziewcząt i kobiet, ale równieŝ dla chłopców w wieku od 9 do 15 lat. Podanie szczepionki chłopcom jest wskazane, gdyŝ w przyszłości zaszczepieni młodzi męŝczyźni nie będą zakaŝali swoich partnerek. Zaszczepić mogą się takŝe osoby, które są juŝ zakaŝone, gdyŝ szczepionka będzie chronić ich przed infekcją innymi typami wirusa HPV. Szczepienie nie zmienia jednak przebiegu choroby juŝ istniejącej.

15 Rak szyjki macicy Szczepienia przeciw wirusowi HPV Szczepionka działa co najmniej 5 lat, a prawdopodobnie dłuŝej. 5 lat to najdłuŝszy okres obserwacji osób poddanych szczepieniom. W Polsce dostępne są 2 rodzaje szczepionek przeciw HPV: Silgard i Cervarix. Silgard jest szczepionką czterowalentną i powoduje odpornośc na zakaŝenie wirusami HPV typu 6, 11, 16 i 18. Typy 6 i 11 powodują kłykciny kończyste, a typy 16 i 18 powodują zmiany nowotworowe. Cervarix to szczepionka dwuwalentna i zapobiega przed zakaŝeniem typami 16 i 18 wirusa HPV.

16 Rak szyjki macicy Szczepienia przeciw wirusowi HPV NaleŜy pamiętać, Ŝe Ŝadna ze szczepionek nie chroni całkowicie przed rakiem szyjki macicy, poniewaŝ wysokoonkogenne typy HPV (16 i 18), przeciw którym skierowane są szczepionki odpowiedzialne są za nieco ponad 70% przypadków raka szyjki macicy. Wykonywanie badań cytologicznych po szczepieniach jest więc nadal konieczne, poniewaŝ pozostaje istotny margines przypadków raka, przed którymi szczepionka nie jest w stanie zabezpieczyć.

17 Rak szyjki macicy Profilaktyka wtórna Cytologia najskuteczniejsza metoda wykrywania nieprawidłowych zmian w komórkach szyjki macicy, które mogą stanowić pierwsze objawy raka szyjki macicy. Badanie cytologiczne pozwala ocenić, czy wśród komórek szyjki macicy nie ma komórek nieprawidłowych, zmian przedrakowych lub komórek raka. Polega ono na delikatnym pobraniu przez lekarza (ginekologa) lub połoŝną za pomocą szpatułki lub specjalnej szczoteczki niewielkiej ilości komórek z powierzchni szyjki macicy.

18 Badanie cytologiczne

19 Rak szyjki macicy Badanie cytologiczne najlepiej przeprowadzać: co najmniej 2 dni po ostatnim dniu miesiączki i nie później niŝ 2 dni przed rozpoczęciem miesiączki, co najmniej 4 dni po uŝyciu globulek dopochwowych, co najmniej jeden dzień po badaniu ginekologicznym czy USG dopochwowym, w dniu badania nie naleŝy współŝyć, wykonywać irygacji pochwy ani zakładać tamponów

20

21 Rak błony śluzowej trzonu macicy Epidemiologia Polska 1999 r.: Zachorowalność 3109 Umieralność 759

22

23 Rak trzonu macicy Czynniki ryzyka Estrogeny w nadmiernym stopniu powodują niekontrolowany rozrost endometrium. Rozrosty bez cech atypii nie są stanami przednowotworowymi. Ryzyko występowania raka błony śluzowej macicy wzrasta w przypadku istnienia rozrostu złoŝonego z atypią i wynosi 30 50%.

24 Typy histologiczne raka trzonu macicy Gruczolakorak Gr. płaskonabłonkowy Śluzowy Surowiczy Jasnokomórkowy Płaskonabłonkowy Inne

25 Rak trzonu macicy Objawy Krwawienia acykliczne i nieprawidłowe krwawienia po okresie menopauzalnym Nawracające upławy Bóle podbrzusza

26 Rak trzonu macicy Diagnostyka Pobranie wyskrobin z trzonu i szyjki macicy do weryfikacji histopatologicznej Histeroskopia metoda precyzyjnego pobrania materiału z macicy

27 Rak trzonu macicy Profilaktyka Ochronne działanie ma progesteron przyjmowany np. w trakcie hormonalnej terapii zastępczej. Jednak wadą HTZ jest wzrost częstości raka sutka. Utrzymanie prawidłowej wagi ciała Systematyczne badania ginekologicze Nie ma jednak metody, która spełniałaby warunki sreeningu w przypadku raka trzonu macicy (tzn. byłaby czuła, tania i ogólnie dostępna). Niezwykle istotne jest więc wyodrębnienie pacjentek z grup wysokiego ryzyka oraz ich ścisła kontrola, szczególnie w przypadku otyłych kobiet z wieloletnim wywiadem dotyczącym nadciśnienia tętniczego i cukrzycy.

28 Rak jajnika i jajowodu Epidemiologia Zapadalność na raka jajnika wynosi 11,2/ Rocznie w Polsce notuje się ponad 3000 nowych zachorowań. Rak jajnika zajmuje drugie miejsce co do częstości występowania wśród nowotworów narządu rodnego (po raku szyjki macicy). Pierwotny rak jajowodu naleŝy do najrzadszych i źle rokujących Pierwotny rak jajowodu naleŝy do najrzadszych i źle rokujących nowotworów Ŝeńskich narządów płciowych. Szczyt zachorowań przypada na 6. dekadę Ŝycia. Częstość jego występowania wynosi 0,18-1,8% wszystkich nowotworów złośliwych narządu rodnego kobiet, zachorowalność ocenia się na około 3,6 przypadków/ 1 mln kobiet/rok.

29 Raj jajnika i jajowodu Czynniki ryzyka Podeszły wiek Bezdzietność Zachorowanie na raka piersi, trzonu macicy lub okręŝnicy Rodzinne występowanie raka jajnika (mutacje w genach BRCA1 i BRCA2) Wysokie spoŝycie tłuszczy DuŜe spoŝycie kawy i przetworów mlecznych Talk

30 Rak jajnika i jajowodu Czynniki ochronne Długotrwałe stosowanie hormonalnej antykoncepcji Liczne ciąŝe Karmienie piersią

31 Rak jajnika i jajowodu Powiększenie obwodu brzucha Bóle brzucha Zaburzenia Ŝołądkowe Częstsze oddawanie moczu Krwawienia z pochwy Utrata masy ciała Objawy wg częstości występowania Rak jajnika często daje objawy dopiero w późnych stadiach.

32 Rak jajnika i jajowodu Diagnostyka W przypadku stwierdzenia badaniem ginekologicznym guza przydatków konieczne jest wykonanie badania usg i oznaczenia markera Ca 125.

33 Rak jajnika i jajowodu Profilaktyka Nie istnieją badania przesiewowe w kierunku raka jajnika (za wyjątkiem postaci dziedzicznych). Badanie ginekologiczne oraz badanie usg pozwala na wykrycie tego nowotworu dopiero w późnych stadiach (kiedy jego średnica przekracza 5 cm). Doskonałym badaniem diagnostycznym w przypadku podejrzenia raka jajnika lub określenia rozległości procesu nowotworowego jest PET-CT. Jednak badanie to jest bardzo drogie i dostępne tylko w kilku miastach Polski, więc nie spełnia warunków screeningu.

34 Rak piersi Epidemiologia Częstotliwość 1 na 8-12 kobiet (ogólna populacja) Dziedziczne raki 5-10% ~1/3 spowodowane przez uszkodzenie jednego genu BRCA1 BRCA2 Rak piersi jest najczęstszym nowotworem złośliwym kobiet na świecie. Stanowi około 21% wszystkich zachorowań na nowotwory złośliwe u Polek

35 Rak piersi Czynniki ryzyka ZaleŜne od estrogenów Wczesne pokwitanie Przed 12 rŝ wzrost ryzyka Późna menopauza Po 55 rŝ wzrost ryzyka Rodność Kobiety bezdzietne wzrost ryzyka Pierwszy poród po 30 rŝ wzrost ryzyka Doustne tabletki antykoncepcyjne PodwyŜszone ryzyko zmniejsza się z momentem odstawienia leku Długa terapia hormonalna Ponad 5 lat > wzrost ryzyka

36 Rak piersi Wynikające ze stylu Ŝycia Alkohol Jeden lub więcej kieliszków alkoholu dziennie > wzrost ryzyka Papierosy Środowiskowe czynniki ryzyka Toksyny mogą uszkadzać DNA Ekspozycja na promienie RTG

37 Rak piersi Czynniki ochronne Karmienie piersią Rok i powyŝej > obniŝone ryzyko Dieta DuŜo warzyw i owoców > obniŝone ryzyko Ćwiczenia Regularne > obniŝone ryzyko Waga Utrzymywanie prawidłowej wagi > obniŝone ryzyko

38 Rak piersi Objawy Asymetria piersi Zmiany skórne piersi Zmiany konsystencji gruczołu Pojawienie się podbarwionej krwią wydzieliny z brodawki Złuszczanie się skóry wokół piersi Ból Zniekształcenie brodawki/otoczki Powiększone węzły chłonne

39 Rak piersi Diagnostyka Badania obrazowe: 1. Mammografia 2. Galaktografia 3. Ultrasonografia 4. Biopsja gruboigłowa pod kontrolą usg 5. Biopsja cienkoigłowa pod kontrolą usg

40 Rak piersi Diagnostyka Mammografia Objawy radiologiczne raka piersi: Nieprawidłowe i nieregularne zacienienie Mikrozwapnienia Zaburzenia architektoniki utkania zrębu łącznotkankowego sutka Niesymetryczne powiększenie węzłów chłonnych Badanie mammograficzne zalecane jest u kobiet po 40 r. Ŝ., poniewaŝ w tym wieku w gruczole piersiowym dominuje utkanie tłuszczowe.

41 Rak piersi Diagnostyka Galaktografia Badanie to polega na wykonywaniu zdjęć rtg piersi po podaniu środka cieniującego do wydzielającego przewodu mlecznego. Oceniane są zarysy przewodów mlecznych i ewentualne ubytki wypełnienia. Ułatwia rozpoznanie u chorych z wyciekiem z piersi, u których istnieje podejrzenie zmian w zakresie przewodów mlecznych.

42 Rak piersi Diagnostyka Ultrasonografia Wartość usg piersi zaleŝy od jakości aparatury diagnostycznej oraz od doświadczenia lekarza. Cechy sonograficzne nieprawidłowych struktur w piersi to niskoechogeniczna zmiana ogniskowa, bezechowa jak w torbielach lub o obniŝonej echogeniczności jak w zmianach litych. Usg sutków wykonuje się u kobiet młodych (do 40 r. Ŝ.), u których dominuje utkanie gruczołowe miąŝszu.

43 Rak piersi

44 Rak piersi Diagnostyka Biopsja gruboigłowa wykonywana jest przy rozsianych radiologicznie mikrozwapnieniach na większych obszarach piersi np. w jednym kwadrancie bez ewidentnego zacienienia. Pobrany materiał jest poddawany badaniu histopatologicznemu, precyzyjnie określającemu charakter zmiany. Biopsja cienkoigłowa wykonywana jest wówczas, gdy widoczne jest wyraźne zacienienie, często gwiazdkowate lub gdy widoczne jest skupisko mikrozwapnień. Pobrane komórki rozprowadzane są na szkiełku mikroskopowym, odpowiednio barwione i poddawane badaniu pod mikroskopem w celu stwierdzenia obecności komórek nowotworowych.

45 Rozkład zmian Rak piersi

46 Rak piersi Profilaktyka pierwotna Profilaktyka pierwotna jest ograniczona przez wielość czynników ryzyka raka piersi i jego niewyjaśniona etiologia. Do profilaktyki pierwotnej raka piersi moŝna zaliczyć: Zwalczanie palenia Zwalczanie nadmiernego picia alkoholu Upowszechnianie diety ubogiej w tłuszcze zwierzęce, a bogatej w warzywa i owoce

47 Rak piersi Profilaktyka wtórna Okresowe badania kliniczne (wykonane przez przeszkolonego specjalistę) Badania przesiewowe (screening mammograficzny) Samobadanie piersi

48 Rak piersi Profilaktyka wtórna Okresowe badania kliniczne U kobiet w wieku lat wykonywane co 3 lata U kobiet od 40. r. Ŝ. Wykonywane corocznie

49 Rak piersi Profilaktyka wtórna Badania przesiewowe Mammografia przesiewowa badanie radiologiczne u osób bez dolegliwości ani Ŝadnych podejrzanych zgrubień. Kobiety po 40 r. Ŝ. powinny zgłaszać się na mammografię co 2 lata Kobiety po 50 r. Ŝ. powinny zgłaszać się na mammografię co roku Kobietom poniŝej 49 r. Ŝ. z przypadkami raka piersi w rodzinie zalecana jest konsultacja w poradni specjalistycznej

50 Rak piersi Profilaktyka wtórna Badania przesiewowe Czułość badania mammograficznego (zdolność wykrycia) określa się na 80%, natomiast specyficzność (zdolność wyleczenia) dochodzi do 95%. Wyraźny korzystny wpływ w postaci obniŝenia umieralności stwierdza się, gdy w badaniach bierze udział ponad 70% populacji badanej. Na podstawie badań CBOS i GUS moŝna oszacować, Ŝe częstość wykonywania mammografii profilaktycznej w Polsce nie przekracza 5% kobiet rocznie.

51 Rak piersi Profilaktyka wtórna Samobadanie piersi Badania muszą być systematyczne. Powtarzanie badania raz na miesiąc ma tę zaletę, Ŝe poznaje się bardzo dokładnie budowę własnych piersi i uczy się wykrywać nawet drobne zmiany Najlepszy moment na badanie piersi u kobiet miesiączkujących przypada na 7-10 dzień cyklu Kobiety niemiesiączkujące- regularnie 1 raz w miesiącu

52 Rak piersi Profilaktyka wtórna Samobadanie piersi Guz, który moŝna wyczuć palcami w trakcie comiesięcznego badania ma średnicę ok. 1 cm. Taki guz rośnie 4 lata, a nawet dłuŝej, w ciągu tego czasu moŝna go wykryć za pomocą mammografii lub badania usg. Guz wielkości 1 2 cm moŝna skutecznie leczyc. Średnio 3mm średnicy ma guzek, który wykrywa się u kobiety regularnie poddającej się mammografii, wtedy szanse na wyleczenie są niemal stuprocentowe. Ok. 12 mm mierzy zmiana wykrywana podczas comiesięcznego badania. 21 milimetrowy guz zauwaŝa u siebie kobieta, która bada się nieregularnie, 40 mm to wielkość guza wykrywanego u kobiety, która nigdy wcześniej nie badała piersi. Tak zaawansowany nowotwór zmniejsza szansę na skuteczne leczenie.

53 Rak piersi Profilaktyka wtórna Samobadanie piersi instrukcja 1. Stań rozebrana przed duŝym lustrem w dobrym oświetleniu. 2. Oceń symetrię obu piersi, ich kształt wygląd skóry, brodawek wraz z otoczkami. 3. Oglądaj je w róŝnych pozycjach: Z rękami podniesionymi do góry Z rękami na biodrach Z rękami opuszczonymi wzdłuŝ tułowia 4. Badaj kaŝdą pierś oddzielnie, opuszkami palców (nie paznokciami!), kaŝdy kwadrant po kolei, następnie takŝe okolicę nad- i podobojczykową oraz pachową.

54