Klinika nowotworów układu moczowopłciowego

Transkrypt

1 Klinika nowotworów układu moczowopłciowego WYKONANO W RAMACH NARODOWEGO GRANTU: MODYFIKACJA I WDROŻENIE PROGRAMU NAUCZANIA ONKOLOGII W POLSKICH UCZELNIACH MEDYCZNYCH PRZYGOTOWANO W KATEDRZE ONKOLOGII AKADEMII MEDYCZNEJ, WROCŁAW 2008 r.

2 Rak trzonu macicy

3 3 Epidemiologia W roku 2005 w Polsce rozpoznano 4196 przypadków raka endometrium 6,8% wszystkich nowotworów u kobiet zmarło z tego powodu 770 kobiet

4 4 Epidemiologia Zapalność na świecie 11 milionów osób Umieralność na świecie 6 milionów osób

5 5 Epidemiologia Czynniki ryzyka (RR) Wiek 2-3 Miejsce zamieszkania: bogate kraje 3-18 Wyższe wykształcenie/dochody 1,5-2 Biała rasa 2 Nierództwo 3 Stan po leczeniu niepłodności 2-3 Nieregularne cykle 2-3 Późna menopauza Otyłość 2-5 Cukrzyca, nadciśnienie 1,3-3 Tamoksyfen w długiej terapii 3-7 Antykoncepcja hormonalna, palenie papierosów 0,3-0,5

6 6 Rak trzonu macicy - anatomia

7 7 Rak trzonu macicy obraz makroskopowy

8 8 Rak trzonu macicy czynniki prognostyczne Odsetek pięcioletnich przeżyć w poszczególnych stopniach (FIGO) zaawansowania raka trzonu macicy: St I 83% St II 73% St III 52% St IV 27%

9 9 Rak trzonu macicy czynniki prognostyczne Odsetek pięcioletnich przeżyć w poszczególnych stopniach histologicznej złośliwości raka trzonu macicy: G % G % G %

10 Rak trzonu macicy 10 kliniczne i histologiczne czynniki prognostyczne Typ histologiczny - typ 1 i 2 Stopień zróżnicowania histologicznego G 1,2,3 Stopień zaawansowania klinicznego wg FIGO Naciek błony mięśniowej Naciek przestrzeni naczyniowych Naciek szyjki macicy Przerzuty do węzłów chłonnych Stan receptorowy ER, PR

11 Rak trzonu macicy 11 objawy kliniczne Nieprawidłowe krwawienia maciczne -po menopauzie -acykliczne lub obfite, krwotoczne ze skrzepami przed menopauzą Upławy krwiste, ropne, wodniste Bóle brzucha rzadko Badanie ginekologiczne, per rectum powiększenie macicy, naciek przymacicz, guzy jamy brzusznej i przerzutowe

12 Rak trzonu macicy 12 diagnostyka Wskazania do pobrania materiału histopatologicznego: krwawienia po menopauzie acykliczne krwawienia z dróg rodnych w okresie okołomenopauzalnym podejrzane zmiany w badaniach rozmazu cytologicznego np. AGC, AGUS podejrzane zmiany w badaniach obrazowych dotyczące endometrium

13 Rak trzonu macicy 13 diagnostyka Metody pobrania materiału histopatologicznego endometrium z jamy macicy : histeroskopia abrazja pipelle, inne

14 Rak trzonu macicy - 14 Diagnostyka - abrazja Łyżeczkowanie jamy macicy Rozszerzenie kanału szyjki macicy Kiureta w jamie

15 Rak trzonu macicy - 15 Diagnostyka - histeroskopia

16 Rak trzonu macicy 16 Drogi szerzenia się

17 Rak trzonu macicy 17 Metody leczenia Samodzielne leczenie chirurgiczne Radioterapia: tele + brachyterapia Chirurgia + radioterapia Chirurgia i/lub radioterapia z adiuwantową chemio- lub hormonoterapią Pierwotna radioterapia z następowym leczeniem chirurgicznym

18 Rak szyjki macicy

19 19 Epidemiologia W roku 2004 w Polsce rozpoznano 3345 przypadków raka szyjki macicy 5,9% wszystkich nowotworów u kobiet zmarło z tego powodu 1819 kobiet

20 20 Rak szyjki macicy - anatomia Strefa transformacji Nabłonek gruczołowy Nabłonek płaski

21 Rak szyjki macicy - 21 strefa przejściowa Granica między nabłonkiem płaskim a gruczołowym tzw. strefa transformacji nabłonka Strefa transformacji nabłonka może być również miejscem przemiany nowotworowej. Stąd wywodzi się 90% nowotworów szyjki macicy. Procesy metaplazji nie są etapem w karcinogenezie, są tylko podatne na czynniki onkogenne. Strefa przejściowa przesuwa się w zależności od stanu hormonalnego pacjentki. W okresie rozrodczym znajduje się bliżej części pochwowej. W wieku menopauzalnym schowana jest w kanale szyjki macicy.

22 Rak szyjki macicy - 22 etiologia Powstawanie raka szyjki macicy jest ściśle związane z infekcją szyjki macicy określonymi typami wirusa brodawczaka ludzkiego: HPV. U kobiet zakażonych tym wirusem częściej dochodzi do powstania choroby nowotworowej.

23 Rak szyjki macicy 23 etiologia 90% zakażeń przebiega bezobjawowo Tak samo jak łatwo zakazić sie HPV, tak samo łatwo jest wyeliminować to zakażenie, prawdopodobnie raz na zawsze odpowiedź immunologiczna chroni nas przed reinfekcją tym samym typem. 90% zakażeń ma charakter przemijający i ustępuje samoistnie w ciągu 3 lat, a w większości w ciągu roku.

24 Rak szyjki macicy 24 etiologia Wirusy HPV: O niskim potencjale onkogennym wywołują kłykciny kończyste i płaskie, CIN 1 oraz brodawki krtani typy: 6, 11, 42, 43, 44, 54, 55, O średnim i wysokim potencjale onkogennym wywołują CIN2, CIN3, raka inwazyjnego szyjki macicy, raka sromu i pochwy typy: 31,33,35,41,51 52, 56, 58, 63, Typ 16 i 18 odpowiada za 70-80% raków szyjki macicy.

25 Rak szyjki macicy 25 czynniki ryzyka Infekcja HPV typami onkogennymi Wczesne rozpoczęcie życia seksualnego (przed 16 r.ż) Wieloródka (> 3 porody) Palenie papierosów Niski status socjalno-ekonomiczny. Duża liczba partnerów seksualnych Wcześniejsze nieprawidłowe wyniki badań cytologicznych Partnerzy o podwyższonym ryzyku (często zmieniający partnerki) Niewłaściwa dieta: niedobory witamin A, C, E Choroby przenoszone drogą płciową (chlamydia, kiła, rzęsistek pochwowy, opryszczka płciowa).

26 26 Objawy kliniczne Brak objawów! (Wczesne postacie) Upławy: wodniste, z krwią Krwawienie kontaktowe Nieprawidłowe krwawienia miesięczne Ból podczas stosunku Tępy ból podbrzusza i okolicy krzyżowej Dysuria, haematuria Krwawe stolce, biegunka Obrzęk kończyn dolnych.

27 27 Diagnostyka raka szyjki macicy Wywiad Badanie ginekologiczne Cytologia Kolposkopia Diagnostyka infekcji wirusem brodawczaka ludzkiego - HPV Histologia (decyduje o rozpoznaniu) Badania obrazowe (pomagają ustalić zaawansowanie choroby i zaplanować optymalne leczenie).

28 Ocena cytologiczna 28 rekomendacje PTG Dla kogo? kobiety po ukończeniu 25 roku życia raz w roku jeżeli 2-3 ostatnie badania były prawidłowe i brak jest czynników ryzyka: (najpóźniej w wieku 30 lat) do 59 roku życia w sytuacji wczesnego rozpoczęcia współżycia należy wykonać badanie cytologiczne nie później niż 3 lata po inicjacji seksualnej. Jak często? CIN2 i CIN3 w wywiadzie immunosupresja nosicielstwo HIV to badanie można wykonać raz na 3 lata.

29 29 Ocena kolposkopowa A - szyjka prawidłowa po próbie octowej B szyjka podejrzana po próbie octowej C szyjka z rakiem inwazyjnym

30 30 Ocena histologiczna Poszerzenie diagnostyki nieprawidłowych wyników badania cytologicznego i kolposkopowego podstawa rozpoznania! Wycinki z tarczy części pochwowej szyjki macicy celowane pod kontrolą kolposkopu niecelowane pobierane z czterech kwadrantów Wyskrobiny z kanału szyjki macicy (też jamy macicy) Konizacja szyjki macicy metoda diagnostyczno-terapeutyczna

31 Postacie kliniczne 31 raka szyjki macicy Endofityczna owrzodzenie, rozrost nowotworu przez naciek podścieliska szyjki 55% przypadków Egzofityczna kalafior, rozrost nowotworu z uwypuklaniem się mas nowotworowych do światła pochwy 40% przypadków Śródszyjkowa beczkowaty wygląd szyjka pozornie prawidłowa, rak wychodzi z kanału szyjki macicy i nacieka do wewnątrz ściany szyjki - 5% przypadków

32 Postacie histologiczne 32 raka szyjki macicy Rak płaskonabłonkowy 90% przypadków w zależności od stopnia zróżnicowania dzieli się je na: G1 rak dobrze zróżnicowany G2 rak średnio zróżnicowany G3 rak mało zróżnicowany Im mniejszy stopień zróżnicowania, tym rak jest bardziej złośliwy. Rak gruczołowy 5% przypadków, rak o dużej złośliwości. Raki mieszane 5% przypadków, rak gruczołowopłaskonabłonkowy, w którym obydwa komponenty mają cech złośliwości.

33 Leczenie raka szyjki 33 macicy operacja oszczędzająca (konizacja, amputacja szyjki macicy) proste wycięcie macicy z lub bez przydatków zabieg radykalny z selektywnym usunięciem węzłów chłonnych +/- leczenie uzupełniające rozszerzone wycięcie macicy z przydatkami i obustronnym usunięciem węzłów chłonnych miednicy mniejszej brachyterapia dopochwowa i domaciczna radioterapia (teleterapia w skojarzeniu z brachyterapią) pierwotne radykalne leczenie chirurgiczne z następową radiochemioterapią radiochemioterapia (zmniejszenie ryzyka zgonu o 30-50% w porównaniu do wyłącznej radioterapii) Dobór i sekwencja metod uzależnione są od zaawansowania procesu nowotworowego.

34 Profilaktyka raka 34 szyjki macicy Profilaktyka pierwotna Profilaktyka wtórna Eliminacja zidentyfikowanych czynników, mających wpływ na rozwój raka (zachowania prozdrowotne, szczepienia przeciw HPV) Skryning wykrywanie choroby na wczesnym etapie rozwoju (cytologia, kolposkopia) Leczenie stanów przedrakowych

35 Rak jajnika 35

36 36 Epidemiologia Wg danych zgromadzonych w rejestrze Globocan 2002 rocznie odnotowuje się na świecie nowych przypadków raka jajnika 4% wszystkich raków u kobiet. Rocznie na świecie umiera na raka jajnika kobiet.

37 37 Rak jajnika czynniki ryzyka wczesna menarche, późna menopauza nierództwo, niepłodność stymulacja owulacji występowanie tego raka w rodzinie (do 10% to raki o podłożu dziedzicznym) endometrioza? przebyte stany zapalne w miednicy mniejszej? ekspozycja na talk? Dioksyny?

38 38 Rak jajnika czynniki protekcyjne późna menarche, wczesna menopauza wielorództwo (> 4 porody) doustna tabletka antykoncepcyjna profilaktyczne usunięcie gonad u nosicielek mutacji BRCA 1 (dziedziczny rak jajnika) po ukończeniu rozrodczości

39 39 Rak jajnika niespecyficzne objawy uczucie zmęczenia uczucie pełności w jamie brzusznej wzdęcia zaparcia nudności powiększenie obwodu brzucha na skutek gromadzenia płynu w jamie brzusznej powolna utrata apetytu pieczenie przy oddawaniu moczu ból kręgosłupa rzadziej ból i krwawienie z dróg rodnych

40 40 Rak jajnika Badanie ginekologiczne powiększony jajnik mała ruchomość guza lub guz nieruchomy powiększanie się guza w krótkim czasie obserwacji obustronne występowanie guza (70% w przypadkach raka, 5% w zmianach łagodnych) guz powyżej 5 cm u kobiet po menopauzie guz powyżej 8-10 cm u kobiet w okresie rozrodczym

41 41 Rak jajnika Diagnostyka wywiad rodzinny pełne badanie lekarskie badanie ginekologiczne USG jamy brzusznej i USG przezpochwowe podstawowe badania krwi i moczu poziom antygenu CA 125, CA 19-9 zdjęcie klatki piersiowej gastroskopia lub kolonoskopia badanie piersi i mammografia

42 42 Rak jajnika rozsiany w jamie brzusznej

43 Rak jajnika olbrzymi 43 wielokomorowy guz

44 44 Rak jajnika przerzuty do sieci większej

45 45 Rak jajnika leczenie podstawą leczenia jest zabieg operacyjny optymalny zabieg operacyjny polega na usunięciu macicy wraz z przydatkami (i ich guzami), siecią wiekszą, wyrostkiem robaczkowym i powiększonymi węzłami chłonnymi i resekcją każdej stwierdzonej makroskopowo zmiany zabieg oszczędzający możliwy tylko u młodych kobiet w stopniu Ia pod warunkiem pełnego stagingu wtórne operacje cytoredukcyjne po dobrej odpowiedzi na chemioterapię w przypadkach pierwotnie nieoperacyjnych operacje typu second look operacje paliatywne

46 46 Rak jajnika leczenie podstawą leczenia uzupełniającego po leczeniu operacyjnym jest chemioterapia współcześnie leczenie I rzutu oparte jest na analogach platyny i taksanach. Odsetek odpowiedzi na leczenie jest bardzo dobry (ok. 70%). Niestety 5-letnie przeżycia nie przekraczają 35 %. w przypadkach leczenia oszczędzającego chemioterapia nie jest stosowana pod warunkiem prawidłowego stagingu choroby w przypadkach progresji choroby stosowana jest ponownie chemioterapia w postaci mono- lub politerapii z intencją poprawy jakości życia i jego przedłużenia brak szans na wyleczenie!!!

47 47 Rak jajnika - leczenie Zdecydowana większość przypadków raka jajnika to nieuleczalna, przewlekła choroba gdzie stosowane leczenie ma często charakter paliatywny.

48 Rak sromu 48

49 49 Epidemiologia W roku 1999 w Polsce rozpoznano 365 przypadków raka sromu Jest to rzadki rak: 2,5-5% wszystkich nowotworów złośliwych narządu płciowego u kobiet zmarło z tego powodu 212 kobiet w 1999, w Polsce

50 50 Epidemiologia Występuje głównie u kobiet po 60 roku życia Rozwija się na bazie śródnabłonkowej neoplazji sromu (VIN), której przyczyną w ok. 30% przypadków jest infekcja onkogennym typem wirusa HPV. Stanem przenowotworowym zatem raka sromu jest VIN, a zwłaszcza postać zaawansowana VIN-3, która klinicznie przejawia się uporczywym świądem, leukoplakią lub eytroplakią. VIN może też towarzyszyć typowym dystrofiom sromu: przerostowej (squamous hyperplasia) lub zanikowej (lichen sclerosus et atrophicans), które per se nie stanowią stanu przednowotworowego.

51 51 Obraz kliniczny raka sromu Brak specyficznych objawów, czasem ich w ogóle brak Często dominuje świąd lub ból okolicy sromu Czasem jest to niewielki guzek sromu, zaczerwienienie lub ognisko leukoplakii W postaciach bardziej zaawansowanych kalafiorowaty guz narośl lub owrzodzenie z naciekiem i obrzękiem sąsiadujących okolic W postaciach zupełnie zaawansowanych nowotworowy naciek sromu zajmujący sąsiadujące narządy: łechtaczkę, cewkę moczową, odbytnicę. Przerzuty do pachwinowych węzłów chłonnych.

52 Obraz kliniczny raka sromu 52

53 Obraz kliniczny raka sromu 53

54 Obraz kliniczny raka sromu 54

55 Obraz kliniczny raka sromu 55

56 56 Diagnostyka dokładny wywiad (rak sromu często wykrywany jest w postaci zaawansowanej mimo dostępności narządowej ) pełne badanie ginekologiczne pobranie wycinka z podejrzanej okolicy celem weryfikacji histologicznej (90% nowotworów sromu to raki płaskonabłonkowe) po ustaleniu rozpoznania histologicznego badania obrazowe pozwalające poznać zaawansowanie choroby i ustalić postępowanie lecznicze (RTG kl. pier., ocena szyjki macicy kolposkopia, USG jamy brzusznej, TK miednicy mniejszej, ew. cystoskopia, rektoskopia)

57 57 Leczenie raka sromu leczenie chirurgiczne jest leczeniem z wyboru, którego rozległość zależy od zaawansowania choroby stanu ogólnego chorej podstawowym zabiegiem jest radykalna wulwektomia z usunięciem powierzchownych i głębokich węzłów chłonnych pachwinowych w lokalnie zaawansowanych przypadkach operacyjnych stosuje się operację wytrzewienia w zaawansowanych postaciach stosuje się obecnie radiochemioterapię jako leczenie samodzielne lub neoadjuwantowe przed leczeniem operacyjnym

58 Rak nerki 58

59 59 Rak nerki - etiologia do końca nieznana palenie papierosów (nitrozaminy) otyłość, nadciśnienie nabyta wielotorbielowatość nerek wysokodawkowa chemioterapia innego nowotworu sugestie odnośnie przeszczepu nerki, HIV, ekspozycji na metale ciężkie (kadm, ołów), azbest, chlorowane rozpuszczalniki, niektóre leki (np. fenacetyna) czynniki dziedziczne zespół Hippel-Lindaua (25-45% osób z tym zespołem), stwardnienie guzowate

60 60 Rak nerki - epidemiologia w populacji światowej 1,5% wszystkich nowotworów złośliwych w Polsce 3% (u mężczyzn zachorowań w 2004 vs 900 u kobiet), szczyt zachorowalności - 6 dekada życia wyższe znacznie ryzyka w krajach wysoko rozwiniętych (czynniki środowiskowe, lepsza diagnostyka) przypadkowo rozpoznany guz (np. w trakcie USG jamy brzusznej) 13% (lata 80-te) vs 59% (lata 90-te)

61 61 Rak nerki - histologia 90% to gruczolakoraki z nabłonka kanalików nerkowych rak z przewodów zbiorczych nerwiaki zarodkowe (guz Wilmsa) chłoniaki guzy łagodne: gruczolaki i mięśniaki

62 62 Rak nerki - diagnostyka dokładny wywiad: ból ok. lędźwiowej, ból wzdłuż moczowodów lub w nadbrzuszu, krwiomocz, obrzęk kończyn dolnych, utrata masy ciała, zespoły paranowotworowe badanie fizykalne w 40% badalny guz jamy brzusznej badania obrazowe: USG, TK, MR diagnostyka meta (u 30% chorych), głównie płuca i kości

63 Rak nerki - diagnostyka 63

64 Rak nerki - diagnostyka 64

65 65 Rak nerki leczenie podstawą leczenia jest zabieg operacyjny najczęsztszy zabieg operacyjny polega na usunięciu nerki z lub bez nadnerczy zabieg oszczędzający (częściowa nefrektomia) możliwy przy T1, chorzy z jedną nerką, obustronne guzy nerek, upośledzona funkcja drugiej nerki zaawansowane postacie - chemioterapia lecz jest mało skuteczna (oporność u 80% chorych) lepsze efekty przy immunoterapii stosuje się interferon - alfa, interleukinę -2 ostatnio dość obiecujące efekty terapią wielokinazowymi inhibitorami angiogenezy (sorafenib, sunitynib) oraz przeciwciałem antyangiogennym (bewacizumab)

66 66 Rak nerki rokowanie I stopień zaawansowania choroby 90% II stopień 55-70% III stopień % IV stopień do 10%

67 67 Rak pęcherza moczowego

68 68 Rak pęcherza moczowego epidemiologia Drugi co do częstości nowotwór ukł. moczowego Najwyższa zapadalność Ameryka Płn.(5 nowotwór w USA), najniższa w Chinach W Polsce stanowi 3% wszystkich nowotworów, przy czym jest 4 krotnie częstszy u mężczyzn, dominuje w 7 dekadzie życia W 2004 w Polsce 4800 zachorowań, 2500 zgonów Poprawa przeżycia w ostatnich latach dzięki nowoczesnym technikom operacyjnym, radioterapeutycznym i chemioterapii adjuwantowej

69 69 Rak pęcherza moczowego etiologia Palenie tytoniu (aminy aromatyczne, substancje smoliste) częstsza wysoka złośliwość guza Farbowanie włosów wzrost ryzyka u kobiet stosujących lakiery długo i regularnie, 5-krotny wzrost ryzyka nowotworu u fryzjerów (aminy aromatyczne) Narażenie zawodowe: malarze, przemysł skórzany, przemysł gumowy, kierowcy, fryzjerzy Choroby ukł. moczowego: częste zap. pęcherza moczowego, schistosomiaza, kamica Leki, dieta: fenacetyna, cyklofosfamid, kawa, sztuczne słodziki Uwarunkowania rodzinne genetyczne defekty genów kodujących enzymy detoksykujące aminy aromatyczne

70 70 Rak pęcherza moczowego histologia 90% to raki z komórek nabłonka przejściowego; 8% raki płaskonabłonkowe; 2% gruczołowe 1/3 przypadków to zmiany wieloogniskowe lecz in situ są leczone jak przypadki inwazyjne 2 typy guzów z nabłonka urotelialnego: guzy brodawkowate, powierzchowne, płaskie raki in situ oraz guzy naciekające Istotne czynniki rokownicze to: grading i T

71 71 Rak pęcherza moczowego obraz kliniczny Krwiomocz Objawy dysuryczne Zatrzymanie moczu Ból w miednicy i w pachwinach Obrzęki kończyn Objawy przerzutów odległych (kości)

72 72 Rak pęcherza moczowego obraz kliniczny

73 73 Rak pęcherza moczowego obraz kliniczny

74 74 Rak pęcherza moczowego obraz kliniczny

75 75 Rak pęcherza moczowego Diagnostyka Wywiad, badanie fizykalne (w tym dwuręczne) Badanie cytologiczne moczu powszechne lecz mała czułość, wprowadzany test na obecność surwiwiny (inhibitor apoptozy) przy zastosowaniu rtpcr 100% czułości z guzem pęcherza moczowego Cystoskopia z pobraniem wycinków, elektroresekcja przezcewkowa guza w nagłych stanach Badania obrazowe: urografia, USG jamy brzusznej i TRU, TK miednicy mniejszej, RTG klatki piersiowej, RTG i scyntygrafia koścca

76 Rak pęcherza moczowego 76 Leczenie Guzy powierzchowne miejscowa resekcja (TUR) + BCG, cystektomia gdy okaże się, że jest naciek błony mięśniowej pęcherza moczowego W 2/3 przypadkach po TUR wznowa cystektomia przy 3-krotnym nawrocie lub wieloogniskowości lub obserwacja gdy T1 lub CIS Guzy naciekające cystektomia z limfadenektomią miedniczną i rekonstrukcją jelitowego pęcherza moczowego Chemioterapia (analogi platyny, gemcytabina, doksorubicyna i taksoidy) stosowana jest w postaciach zaawansowanych (przerzuty do ww.chłonnych, naciek sąsiednich narządów) Radioterapia przy braku możliwości operacji lub paliatywnie lub neoadjuwantowo w skojarzeniu z CTH

77 77 Rak pęcherza moczowego Rokowanie W stopniu 0 (CIS), I i II 50-70% odsetek 5-letnich przeżyć W stopniu III % W stopniu IV kazuistyka W najlepszych ośrodkach po radykalnej cystektomii z operacjami odtwórczymi w skojarzeniu z chemioterapią ajduwantową odsetek 5-letnich przeżyć sięga 75%

78 Rak gruczołu krokowego 78

79 79 Rak prostaty Epidemiologia Najczęstszy nowotwór układu moczowopłciowego mężczyzn W roku 2004 wykryto 6257 nowych zachorowań w Polsce, co stanowi 10% wszystkich nowotworów u mężczyzn W tym roku zmarło ich 3578 (7% przyczyn nowotworowych zgonów mężczyzn) Szczyt zachorowań po 6 dekadzie życia, średnio ok. 70 roku życia Od czasu wprowadzenia czułego markera PSA znamienny wzrost wykrywalności tego raka Roczny wzrost zachorowań to ok. 2,5%

80 80 Rak prostaty Etiologia Podeszły wiek Obciążenie rodzinne (2 zachorowania u krewnych I linii to 9-krotny wzrost ryzyka zachorowania) Dieta: kwasy tłuszczowe wielonasycone, alkohol; witamina E, selen, dieta rybna działają ochronnie Palenie papierosów Nadwaga

81 81 Rak prostaty Charakterystyka kliniczna Podeszły wiek sprzyja zachorowalności, u 80% 80-latków jest stwierdzany 4 etapy rozwoju: indukcja (ok. 30 lat), in situ (5-10 lat), inwazja (1-5 lat), rozsiew (1-5 lat) Powstaje obwodowo w gruczole, na ogół wieloogniskowo, charakterystycznie szerzy się wzdłuż przestrzeni okołonerwowych Początkowo (faza indukcji, in situ) ograniczony do stercza, później zajmuje pęcherzyki nasienne, dalej pęcherz moczowy W fazie rozsiewu występują przerzuty do miedniczych węzłów chłonnych, a drogą krwionośną głównie do kości

82 82 Rak prostaty Objawy kliniczne Brak objawów w początkowej fazie choroby Przypadki miejscowo zaawansowane: osłabienie strumienia moczu, trudności w rozpoczęciu mikcji, częstomocz, uczucie niepełnego opróżnienia pęcherza moczowego, krwiomocz, nawracające zapalenia pęcherza moczowego W przypadkach rozsiewu choroby: bóle kostne, obrzęki kończyn dolnych

83 83 Rak prostaty Objawy kliniczne

84 84 Rak prostaty Objawy kliniczne

85 85 Rak prostaty Diagnostyka

86 86 Rak prostaty Diagnostyka

87 87 Rak prostaty Klasyfikacja

88 88 Rak prostaty Diagnostyka Badanie per rectum co rok po 50 roku życia Oznaczanie PSA j.w. Ultrasonografia transrektalna TRUS pozwala określić wielkość i strukturę stercza, przydatna podczas biopsji TRU-CUT Biopsja stercza, przy nieprawidłowych badaniach podanych wyżej zróżnicowanie gruczolakoraka określa skala Gleasona (2-10), np.gleason 8-10 ryzyko zgonu 85-87% Badania obrazowe przy podejrzeniu zaawansowania miejscowego lub rozsiewu (TK, MRI, RTG klatki piersiowej, scyntygrafia koścca)

89 89 Rak prostaty Leczenie Indywidualizacja w zależności od stopnia zawansowania choroby, poziomu PSA i stanu chorego Leczenie miejscowo zaawansowanego guza: radykalna prostatektomia +/- lymfadenektomia miednicza, samodzielna radioterapia lub uzupełniająca (brachy- i teleterapia) Przy niepowodzeniu leczenia miejscowego, uogólnieniu choroby stosuje się: kastrację chirurgiczną, antyandrogeny, ablację androgenową (analogi GNRH), estrogeny W przypadku niepowodzenia leczenia hormonalnego stosuje się paliatywną chemioterapię, flutamid z prednizonem, stront

90 Nowotwory jądra 90

91 91 Nowotwory jądra Epidemiologia Najczęstszy nowotwór u mężczyzn w wieku lat 25% to nasieniaki, pozostałe 75% to guzy nienasieniakowe W 2004 roku w Polsce odnotowano 811 nowych zachorowań (1,3% wszystkich nowotworów mężczyzny) W tym samym roku odnotowano 122 zgony (0,2% przyczyn zgonów na nowotwory złośliwe)

92 92 Nowotwory jądra Etiologia Guz jądra w wywiadzie (500-krotny wzrost ryzyka) Wnętrostwo (20-40-krotny wzrost ryzyka), zanik jądra, niepłodność Częściej chorują młodzi mężczyźni intensywnie ćwiczący fizycznie oraz obciążeni zawodowo 30- latkowie Wyższe zachorowania wśród strażaków

93 93 Nowotwory jądra Klasyfikacja WHO Nowotwory zarodkowe (nasieniaki, raki zarodkowe, guz pęcherzyka żółtkowego, nabłoniak kosmówkowy, potworniaki, poliembrioma) Nowotwory ze sznurów płciowych lub podścieliska Nowotwory zawierające elementy ww. grup Różne rzadkie nowotwory Nowotwory ukł. chłonnego i krwiotwórczego Nowotwory wtórne

94 94 Nowotwory jądra Objawy kliniczne Niebolesne powiększenie jądra Bóle brzucha Objawy przerzutów (zwłaszcza węzły chłonne, ale także narządy miąższowe)

95 95 Nowotwory jądra Obraz makroskopowy nasieniaka

96 96 Nowotwory jądra Objawy kliniczne guz jądra

97 97 Nowotwory jądra Diagnostyka ultrasonograficzna guz jądra

98 98 Nowotwory jądra Obraz śródoperacyjny guz jądra

99 99 Nowotwory jądra Obraz śródoperacyjny guz jądra

100 Nowotwory jądra 100 Schematyczny zakres limfadenektomii towarzyszącej orchidektomii

101 101 Rak jądra Diagnostyka Dokładna anamneza, badanie fizykalne USG jądra i jamy brzusznej i miednicy Inne badania obrazowe: TK, MRI, RTG klatki piersiowej Rozpoznanie histologiczne na podstawie badania całego usuniętego jądra Markery (AFP, HCG, LDH 1 silny czynnik rokowniczy) PET w diagnostyce zaawansowania, zwłaszcza przy decyzji o rozległej lymfadenektomii 100% pozytywnej wartości przepowiadącej stanu węzłów chłonnych

102 102 Rak jądra Leczenie Nasieniaki: orchidektomia zawsze, w I i II stop. uzupełniająca radioterapia na obszar węzłów chłonnych; w postaciach zaawansowanych stosowana jest chemioterapia (schemat BEP) skojarzona następnie z radioterapią lub chirurgia zmian resztkowych (węzły chłonne) Nienasieniaki: najpierw również orchidektomia w stopniu I ścisła obserwacja, przy czynnikach ryzyka usuwa się węzły chłonne lub podaje 2 cykle BEP, w stopniu II i III stosuje się neoadjuwantowo chemioterapię i usuwa chirurgicznie zmiany resztkowe

103 103 Rak jądra Rokowanie W nasieniakach bardzo dobre, nawet przy wyższym stopniu zaawansowania zdecydowana większość pacjentów jest wyleczona Nienasieniaki: zależy od stopnia zaawansowania (I nawet 100% ale III już tylko ok. 70%) i od niekorzystnych czynników rokowniczych (podwyższony poziom markerów zwłaszcza LDH, przerzuty do narządów miąższowych)

104 104 Markery nowotworowe cd. WYKONANO W RAMACH NARODOWEGO GRANTU: MODYFIKACJA I WDROŻENIE PROGRAMU NAUCZANIA ONKOLOGII W POLSKICH UCZELNIACH MEDYCZNYCH PRZYGOTOWANO W KATEDRZE ONKOLOGII AKADEMII MEDYCZNEJ, WROCŁAW 2008 r.

105 105 Idealny marker nowotworowy nie występuje (lub nie jest podwyższony) u osób zdrowych i w łagodnych schorzeniach jest swoisty narządowo obecny jest u wszystkich chorych z danym typem nowotworów stężenie jego wzrasta proporcjonalnie do masy guza i stopnia zaawansowania choroby wyprzedza chorobę jeszcze przed jej objawami klinicznymi jest wskaźnikiem skuteczności leczenia i nadaje się do monitorowania przebiegu choroby jego stężenie wykazuje koreluje z rokowaniem posiada wysoką swoistość i czułość diagnostyczna

106 106 Wykorzystanie idealnego markera nowotworowego badania przesiewowe (w celu wykrycia bezobjawowego nowotworu) diagnozowanie w celu lokalizacji guza prognozowanie (ocena szans na wyleczenie, rokowanie co do przeżycia) ocena zaawansowania choroby nowotworowej monitorowanie efektów leczenia wczesne wykrycie wznowy po zakończonym pierwotnym leczeniu onkologicznym, przed wystąpieniem objawów klinicznych progresji choroby

107 107 Wykorzystanie idealnego markera nowotworowego niestety idealny marker nie istnieje bliskie niemu są markery narządowo swoiste (np. PSA, PAP w raku stercza) bliskie niemu są również markery o bardzo wysokiej czułości i dużej dynamice (np. hcg w ciążowej chorobie trofoblastycznej)

108 Lokalizacja narządowa najczęściej stosowanych markerów nowotworowych 108

109 109 Alfa-fetoproteina (AFP) antygen wytwarzany w wątrobie i przewodzie pokarmowym płodu, max. stężenie między tyg. ciązy wartości referencyjne < 15 ng/ml marker z wyboru dla pierwotnego raka wątroby (w 50-80% przypadków podwyższone stężenie, z tego u 50% > ng/ml), poziom proporcjonalny do wielkości guza we wtórnym raku wątroby wartości AFP w normie lub nieznacznie podwyższone wartości wysokie ale nie przekraczające na ogół 500 ng/ml spotyka się m.in. u chorych z marskością wątroby, przewlekłym HBs dodatnim zapaleniem wątroby, z niedoborem alfa-1 antytrypsyny

110 110 Alfa-fetoproteina (AFP) jednoczesne oznaczanie CEA i AFP przydatne w diagnostyce różnicowej zmian pierwotnych i wtórnych w wątrobie istotna wartość u chorych z zarodkowymi nowotworami jądra i jajników głównie z nienasieniakowatymi nowotworami jądra typu embrionalnego w nasieniakach wartości AFP są niższe od wartości odcinającej ( markerem z wyboru jest ALP zwłaszcza izoenzym łożyskowy ) niskie wartości AFP a wysokie BhCG sugerują nabłoniaka kosmówkowego

111 Antygen CA antygen (wielkocząstczkowa glikoproteina, 210 kda) wytwarzany przez komórki dojrzałego nabłonka otrzewnej, opłucnej, osierdzia, endometrium, szyjki macicy, jajowodów wartości referencyjne 35 U/ml, u kobiet ze zmianami niezłośliwymi w jajnikach 65 U/ml stężenie w czasie menstruacji wzrasta, natomiast po okresie menopauzy na ogół nie przekracza wartości 30 U/ml podwyższone stężenia u chorych na raka jajnika pochodzącego z komórek nie produkujacych śluzu (surowiczego, jasnokomórkowego, endometrioidalnego, niezróżnicowanego) stężenie wzrasta wraz z zaawansowaniem choroby (w I i II stopniu 50-70% ma podwyższone stężenie, w III i IV stopniu %)

112 Antygen CA oznaczanie tego markera jest powszechnie stosowane w monitorowaniu leczenia oraz w nadzorze po pierwotnym leczeniu raka jajnika celem szybkiego wykrycia ew. wznowy podwyższone stężenia CA-125 (nawet do kilkuset jednostek) mogą występować w I trymestrze ciąży, chorobach autoimmunologicznych, w stanach zapalnych wątroby i trzustki, w zapaleniu przydatków, mięśniakach macicy oraz endometriozie wysokie stężenia CA 125 występować mogą nie tylko w raku jajnika ale także w raku piersi, raku płuc niedrobnokomórkowym i przewodu pokarmowego

113 Antygen CA antygen (mucynopodobna glikoproteina, 400 kda) obecny w wielu tkankach płodu jak również w wielu gruczolakorakach o różnej lokalizacji m.in. rak żołądka, przełyku, jajnika, niedrobnokomórkowy rak płuc) rzadko stwierdzany w zdrowych tkankach, w surowicy krwi zdrowych ludzi stężenie CA 72-4 jest śladowe: 2,5-4,0 U/ml zaleca się komplementarne oznaczenie tego antygenu z CA-125 u chorych na raka jajnika podwyższenie CA 72-4 zauważalne zwłaszcza w postaci śluzowej tego raka podobnie zaleca się komplementarne do CEA oznaczenia CA 72-4 w raku żołądka co poprawia czułość diagnostyki biochemicznej

114 Gonadotropina 114 kosmówkowa - hcg sialoglikoproteina zbudowana z dwóch podjednostek α i β łączna masa 46 kda produkowana w syncycjotrofoblastach łożyska u kobiet i w strukturach trofoblastycznych u mężczyzn wartości referencyjne w surowicy βhcg 5 IU/l w prawie 100% wartości podwyższone u chorych na złośliwego nabłoniaka kosmówkowego jądra lub jajnika u 90% kobiet z zaśniadem groniastym wartości powyżej normy istotna wartość βhcg dla ustalenia typu histologicznego nowotworu

115 Tkankowy Antygen 115 Polipeptydowy - TPA polipeptyd o m.cz.22 kda, zbudowany z fragmentów cytokeratyny 8,18,19 wartości referencyjne w surowicy U/l wzrost stężenia u chorych na raka piersi, płuc przewodu pokarmowego, jajnika, stercza - zwłaszcza w stadiach zaawansowanych szczególnie użyteczny w raku pęcherza moczowego - w stadiach zaawansowanych podwyższone stężenia mogą występować u znacznego odsetka chorych ze stanami zapalnymi płuc, wątroby i narzadu moczowo- płciowego oznaczenia wykonywane są w surowicy, moczu i płynach z jam ciała

116 Swoisty antygen 116 sterczowy - PSA glikoproteina o m.cz.30 kda, wytwarzana głównie w komórkach nabłonkowych kanalików stercza istotna rola w upłynnianiu nasienia produkcja PSA zależy od androgenów (głównie dihydrotestosteronu) jako proteza serynowa występuje w surowicy głównie w formie związanej z alfa-1-antychymotrypsyną i alfa- 2- makroglobuliną i w formie wolnej ( 10-30% ) wartości referencyjne u mężczyzn 4 ng/ml marker o dużej swoistości narządowej, ale nie tylko swoisty dla raka stercza ale też dla gruczolaka i zapalenia stercza wysokie stężenia powyżej 20 ng/ml sugerują raka gruczołu sterczowego lub obecność przerzutów do węzłów chłonnych

117 Swoisty antygen 117 sterczowy - PSA stężenia ng/ml to tzw. szara strefa (niemożność odróżnienia raka i gruczolaka stercza ) stężenia 4-10 ng/ml głównie u chorych z gruczolakiem stercza lub stanami zapalnymi gruczołu stężenie PSA wzrasta proporcjonalnie do zaawansowania procesu chorobowego PSA powinno oznaczać się u mężczyzn powyżej 50 roku życia lub po 40 roku życia w przypadku predyspozycji rodzinnych stężenie antygenu PSA do objętości gruczołu sterczowego obliczonej za pomocą sondy dorektalnej (TRUS) służy do obliczenia gęstości PSA( PSAD ) wartości PSAD 0,150 wskazują na większe prawdopodobieństwo raka stercza odsetkowa zawartość free PSA / total PSA jest niższa istotnie u chorych na raka stercza aniżeli u chorych na gruczolaka

118 Swoisty antygen 118 sterczowy - PSA wyniki badań mają istotną wartość kliniczną przy kwalifikacji chorych do prostatektomii radykalnej po chirurgicznej resekcji gruczołu sterczowego stężenie antygenu nie powinno przekraczać w surowicy wartości 0.1 ng/ml stężenia PSA powyżej 0.2 ng/ml przy braku innych objawów wznowy wskazują na konieczność wdrożenia leczenia uzupełniającego wyniki badań PSA są przydatne w monitorowaniu leczenia hormonalnego chorych na raka stercza (przed kontrolą antygenu należy odstawić leki!) inaczej stężenie PSA odzwierciedla bardziej zmiany stanu hormonalnego aniżeli samą aktywność procesu nowotworowego

119 Interpretacja uzyskanych 119 wyników oznaczeń markerów wyniki badań markerów nowotworowych należy interpretować tylko z obrazem klinicznym pacjenta i/lub wynikami innych metod diagnostycznych wynik podwyższony nie zawsze jednoznacznie oznacza chorobę nowotworową wynik w granicach wartości referencyjnych nie zawsze jednoznacznie określa brak nowotworu

120 Interpretacja uzyskanych 120 wyników oznaczeń markerów aby wyniki badań laboratoryjnych były porównywalne należy zawsze oznaczać je w tym samym laboratorium i za pomocą tej samej metody wzrost stężenia markera po leczeniu radykalnym może oznaczać miejscową wznowę procesu nowotworowego lub obecności przerzutów jednakże jedyną i ostateczną podstawą rozpoznania nowotworu pozostaje nadal badanie histopatologiczne w materiale biopsyjnym lub operacyjnym