Legal requirements related to the use of human biostatic tissue grafts in cranio-maxillofacial and oral surgery

Transkrypt

1 J Stoma 2011, 64, 7: Polish Dental Society Legal requirements related to the use of human biostatic tissue grafts in cranio-maxillofacial and oral surgery Wymogi prawne dotyczące stosowania ludzkich biostatycznych przeszczepów tkankowych w chirurgii czaszkowo-szczękowo-twarzowej i stomatologicznej Artur Kamiński 1,2, Izabela Uhrynowska-Tyszkiewicz 1, Hubert Wanyura 2 Department of Transplantology and Central Tissue Bank, Medical University of Warsaw, National Centre for Tissue and Cell Banking 1 Head: Prof. A. Kamiński, MD, PhD Department of Cranio-Maxillofacial Surgery, Medical University of Warsaw 2 Head: Prof. H. Wanyura, MD, DDS, PhD Summary Introduction: tissue and cell banking is a field of medicine engaged in processing of different types of grafts used in many medical surgical specialties including cranio-maxillofacial and oral surgery. The use of allogenic biostatic tissue grafts is beneficial, however, it may also be burdened with a certain degree of risk. Aim of the study: To point out essential factors related to the application of human tissue grafts, and to elaborate on requirements for their clinical use. Conclusion: Activities in the field of tissue and cell banking are subject to strict supervision and restricted legal framework. They aim at ensuring adequate quality of human tissue grafts and safety of their use in patients. Some of the responsibilities related to treatment with human tissue grafts rest with the doctor and medical personnel taking part in the graft application procedure in a patient. Streszczenie Wstęp: bankowanie tkanek i komórek jest dziedziną medycyny zajmującą się przygotowaniem różnego rodzaju przeszczepów stosowanych w wielu dziedzinach medycyny zabiegowej, w tym w chirurgii czaszkowo-szczękowo-twarzowej i stomatologicznej. Zastosowanie allogenicznych biostatycznych przeszczepów tkankowych niesie za sobą wiele korzyści, lecz ich użycie może być obarczone również pewnym ryzykiem. Cel pracy: wskazanie na kluczowe elementy związane z zastosowaniem ludzkich przeszczepów tkankowych oraz przybliżenie wymogów związanych z ich zastosowaniem. Podsumowanie: działalność w zakresie bankowania tkanek i komórek jest ściśle nadzorowana i podlega bardzo restrykcyjnym wymogom prawnym. Działania te mają na celu zapewnić odpowiednią jakość ludzkich przeszczepów tkankowych oraz bezpieczeństwo ich stosowania u pacjentów. Część odpowiedzialności za stosowanie ludzkich przeszczepów tkankowych spoczywa na lekarzu i personelu medycznym, który uczestniczy w procedurze zastosowania przeszczepu u pacjenta. KEYWORDS: tissue grafts, application of allogenic grafts, adverse reactions and events HASŁA INDEKSOWE: przeszczepy tkankowe, zastosowanie przeszczepów allogenicznych, reakcje i zdarzenia niepożądane 521

2 A. Kamiński et al. J Stoma Introduction The reconstruction of bone defects in the cranio-facial skeleton involves many techniques and a variety of different materials. These techniques apply to both cranio-maxillofacial surgery and oral surgery. Autogenous grafts are used in many reconstructive procedures performed in cranio-maxillofacial surgery. In turn, in oral surgery for augmentation of post-extraction alveoli, postresection defects and for the reconstruction of atrophied dento-alveolar processes performed prior to implant-prosthetic treatment, besides autogenous grafts (patient s own tissue) various materials are used including bone substitutes, xenogenic bone grafts of animal origin, and allogenic bone grafts of human origin. 1-3 Application of allogenic tissue shortens the surgical procedure and eliminates the risk of complications at the donor site that may occur when autogenous grafts are harvested. They are the equivalent of tissues to be replaced, hence they must be biocompatible; moreover, their use does not require immunosuppressive drugs. Directive 2004/23/EC adopted in 2004 by the European Parliament and the Council of Europe regulates the activity of human tissue and cell banking in the Member States. 4 The Polish Parliament adopted the cell, tissue and organ recovery, storage and transplantation act on 1 July 2005 (Journal of Laws No. 169, item 1411), which implemented the legal requirements under the EU directive into Polish law. This act covers most issues related to transplantation of organs, tissues and cells. 5 In 2006, the European Commission published two new directives, more technical in nature: the Directive 2006/86/KE and Directive 17/2006/KE that clarify and detail most of the issues related to banking of tissues Wstęp Do odbudowy ubytków kostnych w obszarze szkieletu czaszkowo-twarzowego stosuje się wiele technik oraz wiele różnorodnych materiałów. Techniki te dotyczą zarówno zabiegów z zakresu chirurgii czaszkowo-szczękowo- -twarzowej, jaki i chirurgii stomatologicznej. W większości zabiegów rekonstrukcyjnych wykonywanych w chirurgii czaszkowo-szczękowo-twarzowej stosowane są przeszczepy autogenne. Z kolei w chirurgii stomatologicznej do uzupełniania ubytków poekstrakcyjnych i poresekcyjnych oraz w przypadku zaniku wyrostków zębodołołowych oraz w przygotowaniu do leczenia protetycznego i implanto-protetycznego, obok przeszczepów autogennych (tkanki własne pacjenta), stosowane są także różnorodne materiały kościozastępcze, przeszczepy kostne ksenogenne pochodzenia zwierzęcego oraz przeszczepy kostne allogenne pochodzenia ludzkiego. 1-3 Zastosowanie tkankowych przeszczepów allogennych skraca czas zabiegu oraz eliminuje ryzyko powikłań w miejscu dawczym, które mogą wystąpić w przypadku pobierania przeszczepów autogennych. Są one odpowiednikiem tkanek, które mają zastąpić, i stąd muszą być biozgodne, zaś ich zastosowanie nie wymaga podawania leków immunosupresyjnych. Uchwalona w 2004 roku przez Parlament Europejski i Radę Europy Dyrektywa 2004/ 23/WE reguluje w Krajach Członkowskich działalność w zakresie bankowania tkanek i komórek pochodzenia ludzkiego. 4 Parlament Rzeczypospolitej Polskiej uchwalił w dniu 1 lipca 2005 r. ustawę o pobieraniu, przechowywaniu i przeszczepianiu komórek, tkanek i narządów (Dz. U. Nr 169, poz, 1411), która implementowała wymogi prawne wynikające z dyrektywy unijnej do ustawodawstwa polskiego. Ustawa obejmuje swoim zakresem 522

3 2011, 64, 7 Legal requirements and cells. 6,7 In 2009, the Polish Parliament amended the transplantation act of 2005, which included provisions contained in two technical Commission Directives. 8 In turn, in the period of the Ministry of Health developed and published Regulations detailing the provisions contained in the Act and its amendments. The provisions of these regulations also apply to banking of tissues and cells EU directives are documents defining minimum common, identical requirements that must be adopted to the legal regulations in the Member States. National legislation based on implementation of EU directives, may be more restrictive and may differ in detailed aspects in individual countries. Tissue and cell banking Tissue and cell banking is an area of medicine whose task is to prepare and store grafts of tissues or cells taken procured from deceased or living donors until use in patients, and the preparation and storage of cells collected from living donors. Tissue and cell banks process different types of tissues, e.g. bone, cartilage, tendons, skin, amnion, cornea, heart valves, chondrocytes, keratinocytes, and bone marrow stem cells. Grafts prepared in tissue and cell banks are used in many fields of medicine. They support the surgical methods of treatment, i.e. the reconstruction of tissue loss resulting from trauma or degenerative changes, or after extensive excision of tissue, as well as in the treatment of congenital or acquired diseases. Bone marrow stem cells are used in the treatment of hematologic diseases. Laboratories of tissue and cell banks have clean rooms of top class sanitary regime, which are used for preparation procedures of tissues większość zagadnień związanych z transplantologią, zarówno narządów jak i tkanek oraz komórek. 5 Komisja Europejska w 2006 roku opracowała dwie kolejne dyrektywy, o bardziej technicznym charakterze: Dyrektywę 17/2006/WE oraz Dyrektywę 2006/86/WE, które sprecyzowały i uszczegółowiły większość zagadnień dotyczących bankowania tkanek oraz komórek. 6,7 W 2009 roku Parlament Rzeczypospolitej Polskiej znowelizował ustawę z 2005 roku, w której uwzględniono zapisy zawarte w dwóch technicznych dyrektywach Komisji Europejskiej. 8 Z kolei w latach Ministerstwo Zdrowia opracowało i opublikowało rozporządzenia uszczegóławiające zapisy zawarte w ustawie i jej nowelizacji. Przepisy tych rozporządzeń dotyczą również bankowania tkanek i komórek Dyrektywy unijne, są dokumentami określającymi minimum wspólnych, identycznych wymagań jakie muszą być wprowadzone do regulacji prawnych w Krajach Członkowskich. Regulacje prawne i zawarte w nich przepisy wynikające z implementacji dyrektyw unijnych, mogą być bardziej restrykcyjne a także dopuszczalne są różnice w rozwiązaniach szczegółowych w poszczególnych krajach. Bankowanie tkanek i komórek Bankowanie tkanek i komórek to dziedzina medycyny, której zadaniem jest przygotowanie i przechowanie do czasu zastosowania u pacjentów przeszczepów tkanek lub komórek pobranych od osób zmarłych lub pozyskanych od żywych dawców oraz przygotowanie, a także przechowanie komórek pobranych najczęściej od żywych dawców. Banki tkanek i komórek przygotowują przeszczepy z różnych rodzajów tkanek np.: kość, chrząstka, ścięgna, skóra, owodnia, rogówki, zastawki serca, komórki chrząstki, komórki naskórka, komórki macierzyste krwi. Przygotowane w bankach tkanek 523

4 A. Kamiński et al. J Stoma and cells. 10 In contrast to the above, organ grafts, such as the kidney, the heart or the liver are not subject to the procedures of banking, and are transplanted within a few hours after procurement. Tissue and cell banks prepare biostatic, biovital (containing living cells) grafts, or isolate and culture cells in laboratory conditions. They can also combine different types of activities. Most prepared grafts are biostatic ones. The process of preparation and conservation of biostatic grafts (not containing living cells) should ensure preservation of the structure of the extracellular matrix. Conservation of the structure of the graft is achieved by freezing at low temperatures from -70 o C to -150 o C, lyophilisation (dehydration in a deep freeze), or storage in liquid media at 4 o C. The cells from the graft are removed during the processing procedures (washing), or they die during sterilization. Most of the prepared grafts are biostatic allografts of musculo-skeletal tissues, and include various types of bone grafts (eg cancellous bone, cortico-cancellous blocks, cortical bone struts, bone powder). Such grafts are a type of biological prostheses, which participate in the regeneration of bone defect. Introduced in the defect, bone graft is gradually replaced with patient s own bone tissue. 15 Requirements for establishing tissue and cell bank The activity of the tissue and cell banking is strictly regulated by law. Each of such units should fulfill many requirements described in the Act, as well as in the implementing acts. 5,8-14 Tissue and cell bank should employ personnel with appropriate qualifications, as i komórek przeszczepy znajdują zastosowanie w wielu dziedzinach medycyny. Wspomagają one metody chirurgicznego leczenia, tj.: rekonstrukcja ubytku tkanek powstałego w wyniku urazu lub zmian degeneracyjnych, bądź powstałego po rozległym wycięciu tkanek, a także w leczeniu wad wrodzonych lub nabytych. Komórki macierzyste krwi służą do odtworzenia uszkodzonego na skutek choroby układu krwiotwórczego. Laboratoria banków tkanek i komórek dysponują pomieszczeniami czystymi, o reżimie sanitarnym najwyższej klasy, w których przygotowywane są przeszczepy. 10 W odróżnieniu od ww., przeszczepy narządowe, tj.: nerki, serce czy wątroba nie podlegają procedurom bankowania i w ciągu kilku godzin od pobrania są przeszczepiane. Banki tkanek i komórek przygotowują przeszczepy: biostatyczne, biowitalne (zawierające żywe komórki) lub izolują i hodują komórki w warunkach laboratoryjnych. Mogą także łączyć różne rodzaje działalności. Najwięcej przygotowywanych jest przeszczepów biostatycznych. W procesach przygotowania i konserwacji przeszczepów biostatycznych (nie zawierających żywych komórek) wykorzystywane są metody mające na celu zakonserwowanie struktury pozakomórkowej tkanki. Konserwacja struktury przeszczepu następuje poprzez zamrażanie w niskich temperaturach od -70 o C do -150 o C, liofilizację (odwodnienie w głębokim zamrożeniu) lub przechowywanie w płynach konserwujących w temperaturze 4 o C. Komórki z przeszczepu zostają usunięte podczas procedur przygotowania (wypłukiwanie) lub giną w czasie sterylizacji. Najwięcej spośród przygotowywanych przeszczepów biostatycznych stanowią przeszczepy tkanek szkieletowych, zaś wśród nich są różnego rodzaju przeszczepy tkanki kostnej (np. gruz kości gąbczastej, bloczki korowo-gąbczaste, belki kostne, proszek kost- 524

5 2011, 64, 7 Legal requirements well as the person responsible for compliance with the law and for the principles of quality assurance system. Tissue and cell bank should have storage facilities adequate for the type of activities. It should also meet the requirements for: the procurement of tissues and cells, screening criteria for donors of tissues and cells, and performing appropriate testing of the donor, correctly labeling and packaging of tissues or cells, and also making sure that all activities related to the processing, conservation and storage of tissues or cells have been carried out under controlled conditions, appropriate for the given activity. Tissue and cell bank is also required to collect and store records, also in the electronic version, for at least 30 years from the date of distribution of grafts for transplantation, to allow identification of donors and recipients of tissues or cells. Tissue and cell bank, in accordance with Article 26 of the Act, must obtain an accreditation from the minister responsible for health in the area of collection, processing, sterilization, storage and distribution of human tissues and cells intended for transplantation. Such an authorization is given for 5 years and it is preceded by application of a relevant documentation by the applicant, and submitted to onsite inspection ordered by the Ministry of Health. Inspection is performed by the National Centre for Tissue and Cell Banking that supervises tissue and cell banking in Poland. Tissue and cell bank is subject to inspection ordered by Ministry of Health not only during accreditation procedure but also at least once every two years. 5,8 Such procedures are aimed at ensuring adequate quality and safety of human tissue grafts. ny). Przeszczepy takie stanowią rodzaj protezy biologicznej, która bierze udział w regeneracji ubytku kostnego. Wprowadzony w miejsce ubytku przeszczep kostny stopniowo zastępowany jest przez pełnowartościową własną tkankę kostną pacjenta. 15 Wymogi dotyczące prowadzenia banku tkanek i komórek Działalność banku tkanek i komórek jest ściśle regulowana prawem. Każda taka jednostka powinna spełniać wiele wymogów opisanych w ustawie, jak i w aktach wykonawczych. 5,8-14 Bank tkanek i komórek powinien zatrudniać osoby z odpowiednimi kwalifikacjami, a także tzw. osobę odpowiedzialną odpowiadającą za przestrzeganie przepisów ustawy i zasad określonych w systemie zapewnienia jakości. Bank tkanek i komórek powinien dysponować pomieszczeniami i urządzeniami odpowiednimi do rodzaju prowadzonej działalności. Powinien także spełniać wymogi dotyczące: pobierania tkanek i komórek ludzkich, przestrzegać kryteriów doboru dawców tkanek i komórek, wykonywać odpowiednie badania dawcy, prawidłowo znakować i pakować tkanki lub komórki, a także zapewnić, aby wszystkie czynności związane z przetwarzaniem, konserwacją i przechowywaniem tkanek lub komórek były wykonywane w warunkach kontrolowanych, właściwych dla danej czynności. Bank tkanek i komórek jest również zobowiązany gromadzić i przechowywać dokumentację, również w formie elektronicznej, przez co najmniej 30 lat od dnia ich wydania do przeszczepienia, w sposób umożliwiający identyfikację dawców i biorców tkanek lub komórek. Bank tkanek i komórek, zgodnie z art. 26 ustawy powinien uzyskać pozwolenie ministra właściwego do spraw zdrowia w zakresie gromadzenia, przetwarzania, sterylizacji, przechowywania i dystrybucji tkanek oraz 525

6 A. Kamiński et al. J Stoma Requirements for persons responsible for application of tissue grafts In accordance with the requirements of the Regulation of the Minister of Health December 4 th, 2009 concerning detailed conditions for the procurement, storage and transplantation of cells, tissues and organs, for transplantation of regenerating cells (other than hematopoietic cells of bone marrow, peripheral blood and cord blood) and tissues the following are authorised: a specialist in the field of clinical transplantation, having specialization in the following key areas of medicine: general surgery, pediatric surgery, cardiac surgery, urology, orthopedics and traumatology or eye diseases, and a specialist in the following key areas of medicine: general surgery, pediatric surgery, cardiac surgery, urology, orthopedics and traumatology or eye diseases, and a physician trainee in these areas supervised by a specialist. 12 This record applies only to the qualifications of doctors using grafts of cells and regenerating tissues. In the case of transplantation of biostatic tissue these requirements do not apply. Requirements for patient s medical records Medical records of patients who have received allogeneic grafts, according to the requirements of the Regulation of the Minister of Health of December 4 th, 2009 on detailed conditions for the procurement, storage and transplantation of cells, tissues and organs, should include information uniquely identifying the recipient, i.e.: name and surname, date of birth, national identity number (if any), age and gender. Documentation should also include a description of the procedure with komórek przeznaczonych do przeszczepienia. Pozwolenie takie udzielane na 5 lat jest poprzedzone złożeniem przez jednostkę aplikującą stosownej dokumentacji oraz poddaniem się kontroli zlecanej przez Ministra Zdrowia. Kontrolę jednostki dokonuje Krajowe Centrum Bankowania Tkanek i Komórek, które pełni jednocześnie nadzór nad bankowaniem tkanek i komórek w Polsce. Bank tkanek i komórek poza kontrolą związaną z uzyskaniem pozwolenia na prowadzenie działalności, conajmniej raz na dwa lata podlega kontroli zlecanej przez Ministra Zdrowia. 5,8 Tego typu działania mają na celu zapewnienie odpowiedniej jakości i bezpieczeństwa stosowania ludzkich przeszczepów tkankowych. Wymogi dotyczące osób stosujących ludzkie przeszczepy tkankowe Zgodnie z wymogami zawartymi w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 4 grudnia 2009 r. w sprawie szczegółowych warunków pobierania, przechowywania i przeszczepiania komórek, tkanek i narządów, do przeszczepiania regenerujących się komórek (innych niż komórki krwiotwórcze szpiku, krwi obwodowej i krwi pępowinowej) oraz tkanek są uprawnieni: lekarz specjalista w dziedzinie transplantologii klinicznej posiadający specjalizację w następujących podstawowych dziedzinach medycyny: chirurgia ogólna, chirurgia dziecięca, kardiochirurgia, urologia, ortopedia i traumatologia narządu ruchu lub chorób oczu oraz lekarz specjalista w następujących podstawowych dziedzinach medycyny: chirurgia ogólna, chirurgia dziecięca, kardiochirurgia, urologia, ortopedia i traumatologia narządu ruchu, lub chorób oczu, a także lekarz odbywający specjalizację w wyżej wymienionych dziedzinach, upoważniony przez lekarza specjalistę i dokonujący tych czynności pod jego nadzorem. 12 Zapis dotyczy wyłącznie kwalifi- 526

7 2011, 64, 7 Legal requirements the information about the type of graft with its number on a label. 12 It is recommended that the label of the grafts package should be permanently affixed with the description of the procedure in a medical record of a treated patient. Medical records of patients who are recipients of tissue grafts should be kept for at least 30 years from the date of their application. Requirements for grafts labeling Each graft distributed from the tissue and cell bank should be marked with a label on the package. The label should contain information that identifies the tissue and cell bank, the type of graft, its dimensions, the expiry date described for a specific method of storage, information on the type of performed sterilization or inactivation. Such data are also available in the form of a code containing numbers and letters, often in tandem with the barcode. Code also contains information about the date and the number of donation, the number of graft from the batch and expiry date. All this information clearly identifies the graft. In the case that the size of the graft and package is so small that these data cannot be placed on the label, the information identifying the graft is provided with the additional document accompanying the graft Requirements for distribution, storage and use of human tissue grafts Tissue and cell bank is required to sign a contract for the distribution of grafts with an institution or a person authorized to perform such services in the area of health. Doctor or another member of the medical staff (an kacji lekarzy stosujących przeszczepy komórek i tkanek regenerujących się. W przypadku stosowania przeszczepów biostatycznych z banku tkanek wymogi te nie obowiązują. Wymogi dotyczące prowadzenia dokumentacji pacjenta Dokumentacja medyczna pacjenta, u którego zastosowano przeszczep allogeniczny, zgodnie z wymogami Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 4 grudnia 2009 r. w sprawie szczegółowych warunków pobierania, przechowywania i przeszczepiania komorek, tkanek i narządów, powinna zawierać informacje jednoznacznie identyfikujące biorcę, tj.: imię i nazwisko, datę urodzenia, numer PESEL (jeżeli posiada), wiek i płeć. Dokumentacja powinna także zawierać opis zabiegu z zamieszczeniem informacji o rodzaju zastosowanego przeszczepu z jego numerem zawartym na etykiecie. 12 Zalecane jest, aby etykietę zastosowanego przeszczepu trwale połączyć z z opisem zabiegu w dokumentacji medycznej leczonego pacjenta. Dokumentacja medyczna pacjenta, u którego zastosowano przeszczep tkankowy powinna być przechowywana przez 30 lat od daty jego zastosowania. Wymogi dotyczące oznakowania przeszczepów Każdy przeszczep dostarczony z banku tkanek i komórek powinien być oznakowany etykietą znajdującą się na opakowaniu. Etykieta powinna zawierać informacje identyfikujące bank tkanek i komórek, rodzaj przeszczepu, jego wymiary, datę ważności przy określonym sposobie przechowywania, informację o rodzaju wykonanej sterylizacji lub inaktywacji. Dane te są także dostępne w formie kodowej zawierającej ciągi cyfr i liter, często występującej wspólnie z kodem paskowym. Kod dodatkowo zawiera informacje o dacie i numerze 527

8 A. Kamiński et al. J Stoma individual) cannot sign such an agreement with a tissues and cells bank. 5,8 The agreement should regulate the co-operation, with emphasis on safety during the distribution of provided grafts. It is recommended that the unit which applies grafts should appoint one person responsible for contacts with a tissue and cell bank. Requirements for the storage of the tissue grafts supplied by the bank are included on the label of the graft and the documentation that came with a graft, the so-called metrical card of the graft. The metrical card of the graft contains information about processing and storage conditions as well as the procedure before its use in patients. Also information regarding how to report a suspicion of significant adverse reaction in a patient due to the application of the graft (vide infra) should be given. Grafts from tissue and cell bank are usually delivered by a courier company specializing in the transportation of medical items. After their arrival, the doctor or a person authorized by him should check the contents of the consignment, and its compliance with the order. The label on the package of graft should also be checked as well as the integrity of the packaging material. Storage conditions should follow those described on the label and metrical card of the graft until its use in the recipient (vide supra). In the event of any inconsistency or package damage, the tissue bank that delivered graft should be immediately contacted. If the ordered graft is preserved by freezing, the graft must be thawed to room temperature before the application procedure. After sterile opening, the graft preserved by lyophilisation should be rehydrated before use in sterile physiological saline solution to restore the properties of the tissue. For safety reasons, tissue graft once opened and unused at the time of surgery, cannot be donacji, numerze przeszczepu z danej partii oraz datę ważności pozwalając jednoznacznie zidentyfikować przeszczep. Jeżeli, ze względu na małe rozmiary przeszczepu i opakowania, wyżej wymienione dane nie mogą być umieszczone na etykiecie opakowania, wówczas informacje nie zawarte na etykiecie są zamieszczone na dodatkowym dokumencie dostarczanym wraz z przeszczepem Wymogi dotyczące dystrybucji, przechowywania i stosowania ludzkich przeszczepów tkankowych Bank tkanek i komórek ma obowiązek podpisać umowę dotyczącą dystrybucji przeszczepów z podmiotem lub osobą uprawnioną do wykonywania tego typu usługi, w zakresie ochrony zdrowia. Lekarz lub inny członek personelu medycznego, (osoba fizyczna), nie mogą zawierać umowy z bankiem tkanek i komórek na tego typu usługi. 5,8 Umowa powinna regulować zasady współpracy, ze szczególnym zwróceniem uwagi na bezpieczeństwo w czasie dystrybucji dostarczanych przeszczepów. Zaleca się, aby w jednostce stosującej przeszczepy wyznaczyć jedną osobę odpowiedzialną za kontakty z bankiem tkanek i komórek. Wymogi dotyczące przechowywania dostarczonych z banku tkanek przeszczepów zawarte są na etykiecie przeszczepu oraz w dokumentacji dołączonej do przeszczepu, tzw. karcie metrykalnej przeszczepu. W karcie metrykalnej przeszczepu zawarte są informacje o sposobie jego przygotowania, warunkach przechowywania oraz przygotowania do użycia. Mogą być również podane informacje dotyczące sposobu zgłaszania podejrzenia wystąpienia istotnej niepożądanej reakcji u pacjenta wskutek zastosowania przeszczepu (vide infra). Przeszczepy z banku tkanek dostarczane są najczęściej przez firmę kurierską specjalizującą się w przewozie przesyłek medycznych. Po 528

9 2011, 64, 7 Legal requirements reused in another patient. Similarly, tissue graft once thawed and not used during the surgery cannot be re-frozen and then used in another patient. Also, do not use a single packaged graft in more than one patients. Requirements for importation of tissue and cell grafts into the Republic of Poland According to Art. 37a of the Act and the regulation of the Minister of Health of April 2 nd, 2010 on the export from the Republic of Poland s territory and the importation into this territory of human cells, tissues and organs, doctors can benefit from tissue and cell grafts prepared in banks in other countries. 5,8,13 However, the doctor cannot order and directly import a graft into the Republic of Poland from a foreign tissue bank. The graft can be imported indirectly through the tissue and cell bank accredited by the Minister of Health to conduct activities in Poland (vide supra). Imported from abroad tissue grafts must meet the same requirements for quality and safety as those prepared in Poland. Each import procedure of tissue graft from abroad requires the approval of the Director of National Centre for Tissue and Cell Banking. The import license is obtained by a tissue bank responsible for its further distribution on the Polish territory, because this unit is responsible for the quality and safety of imported tissue graft, the procedure of its storage and distribution. The consent of the Director of the National Centre for Tissue and Cell Banking regarding import is a document that tissue or cell bank presents to the Border Guard. ich dostarczeniu, lekarz lub osoba przez niego upoważniona powinien sprawdzić zawartość przesyłki, jej zgodność z zamówieniem. Sprawdzić także etykiety na opakowaniach przeszczepów oraz ocenić integralność opakowań. Należy zabezpieczyć warunki przechowywania zgodnie z opisanymi na etykiecie i karcie metrykalnej przeszczepu (vide supra) do czasu jego zastosowania u pacjenta. W przypadku stwierdzenia jakichkolwiek niezgodności lub uszkodzenia opakowania należy skontaktować się bankiem tkanek, w którym złożono zamówienie na przeszczep. Jeżeli zamówiony przeszczep konserwowany jest przez zamrożenie, bezpośrednio przed zabiegiem należy go rozmrozić do temperatury pokojowej. Przeszczep konserwowany przez liofilizację, należy po otwarciu na jałowo, przed użyciem nawodnić w roztworze fizjologicznym jałowej soli, aby przywrócić właściwości tkance. Ze względów bezpieczeństwa raz otwarty i niewykorzystany w czasie zabiegu przeszczep, nie może być ponownie użyty u innego pacjenta. Podobnie raz rozmrożony i niewykorzystany w czasie zabiegu przeszczep nie może być ponownie zamrożony i następnie użyty u innego pacjenta. Nie wolno również wykorzystywać przeszczepu z jednego opakowania u kilku pacjentów. Wymogi dotyczące przywozu przeszczepów na teren Rzeczypospolitej Polskiej Zgodnie z zapisami art. 37a ustawy oraz Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 2 kwietnia 2010 r. w sprawie wywozu z terytorium Rzeczypospolitej Polskiej i przywozu na to terytorium ludzkich komórek, tkanek i narządów, lekarze mogą korzystać z przeszczepów przygotowanych w bankach tkanek innych krajów. 5,8,13 Jednak lekarz nie może zamówić i bezpośrednio sprowadzić na teren 529

10 A. Kamiński et al. J Stoma Requirements for reporting serious adverse events and reactions Treatment with human tissue grafts may be associated with some risk related to error arising from the donor s eligibility, unresolved infection in the donor or the error in the procedure of the processing, packaging, labeling and storage, as well as graft transportation. Seemingly stringent requirements regarding tissues and cells banking are designed to ensure not only the quality of the graft, but first and foremost the safety of its recipient. In the case of suspicion or occurrence of a situation which may endanger the recipient, the concept of serious adverse event and serious adverse reaction has been introduced. 5,8,11 Serious adverse event (SAE) is any untoward occurrence associated with the procurement, processing, testing, storage, distribution and transplantation of cells, tissues or organs. It can result in an infectious disease, threat to life or death, or cause injury, impair the health requiring longer hospitalization. Event applies to the error at any stage of the donor evaluation and procurement of tissues up to the procedures before their use, such as error in the laboratory testing of a donor, the damage of the integrity of the package, wrong label or the damage of the freezer used for grafts storage. The serious adverse reaction (SAR) is the unexpected reaction of the body of the donor or the recipient associated with the procurement or application of human cells, tissues or organs, resulting in an infectious disease, constituting a life-threat, or death, body injury, deterioration of health conditions that require prolonged hospitalization. SAR is directly related to the surgical procedure and the occurrence of unexpected symptoms in the recipient or living tissue donor. It may be related to Rzeczypospolitej Polskiej przeszczepu z zagranicznego banku tkanek. Przeszczep może zostać sprowadzony za pośrednictwem banku tkanek posiadającego pozwolenie ministra zdrowia na prowadzenie działalności w Polsce (vide supra). Sprowadzane z zagranicy przeszczepy tkankowe muszą spełniać te same wymogi dotyczące ich jakości i bezpieczeństwa stosowania, jak te które są przygotowywane w Polsce. Każdorazowy przywóz przeszczepu tkankowego z zagranicy wymaga zgody dyrektora Krajowego Centrum Bankowania Tkanek i Komórek. Pozwolenie na przywóz uzyskuje bank tkanek odpowiedzialny za jego dalszą dystrybucję na terenie Polski, gdyż to ta jednostka odpowiada za jakość i bezpieczeństwo stosowania sprowadzonego przeszczepu tkankowego, procedurę przechowywania i dystrybucji. Zgoda dyrektora Krajowego Centrum Bankowania Tkanek i Komórek na przywóz przeszczepów jest dokumentem, który bank sprowadzający tkanki lub komórki przedstawia Straży Granicznej. Wymogi dotyczące zgłaszania istotnych zdarzeń i reakcji niepożądanych Leczenie z zastosowaniem ludzkich przeszczepów tkankowych może wiązać się z pewnym ryzykiem wynikającym z błędu w kwalifikacji dawcy, nierozpoznaniu zakażenia u dawcy bądź błędu w procedurze przygotowania, opakowania, jego oznakowania oraz przechowywania, a także transportu przeszczepu. Rygorystyczne z pozoru wymogi dotyczące bankowania tkanek i komórek mają na celu zapewnić nie tylko odpowiednią jakość przeszczepu, lecz przede wszystkim bezpieczeństwo jego biorcy. W przypadku podejrzenia lub wystąpienia sytuacji, które mogą zagrozić biorcy, wprowadzono pojęcia istotnego zdarzenia niepożądanego oraz istotnej niepożądanej reak- 530

11 2011, 64, 7 Legal requirements transmission of an infectious disease during the transplantation procedure or procurement, or an allergic reaction in a patient. Physician suspecting or finding an event or adverse reaction related to application of a tissue graft should immediately contact tissue and cell bank that distributed the grafts in question, even if they were procured and processed in another country. Applications and further contacts with tissue and cell bank are carried out by a designated person. A doctor and tissue and cell bank are jointly involved in the investigation procedure. If the reaction or event were classified as serious, the investigation procedure is supervised by the National Centre for Tissue and Cell Banking. If the case concerns a graft processed in another country, the National Centre for Tissue and Cell Banking should contact the Competent Authority in the country of procurement and processing of the graft. Suspecting or confirming serious adverse event or reaction is likely to require notification of the National Center for Tissue and Cell banking, which should be done by tissue and cell bank. The following data are forwarded: name, identification of the institution making the notification, the date of notification, data of the recipient or the donor to whom the serious adverse reaction or serious adverse event relates, date and place of procurement or application, the code of graft, which uniquely identifies the donor. Additionally, forwarded are the data on the date of the serious adverse reaction or event, the type of cells or tissues affected by the notification, types of reactions or events its causes, and corrective and preventive actions taken, and their result. 10 As a consequence of such notification, the National Center for Tissue and Cell Banking shall carry out the inspection of tissue and cell bank. 5,8 cji. 5,8,11 Istotne zdarzenie niepożądane (IZN) to nieprzewidziane zdarzenie związane z pobraniem, przetwarzaniem, testowaniem, przechowywaniem, dystrybucją i przeszczepianiem komórek, tkanek lub narządów. Może ono pociągnąć za sobą zakażenie chorobą zakaźną, zagrożenie życia a nawet śmierć, lub powodować uszkodzenie ciała, pogorszyć stan zdrowia wymagający dłuższego leczenia szpitalnego. Zdarzenie dotyczy błędu na jakimkolwiek etapie od kwalifikacji dawcy i pobrania tkanek przez wszystkie procedury przed zastosowaniem przeszczepu, np. pomylenie wyników badań dawców, stwierdzenie braku integralności opakowania przeszczepu, błędna etykieta lub także uszkodzenie zamrażarki w której przechowywanie są przeszczepy. Z kolei istotna niepożądana reakcja (IRN) to nieprzewidziana reakcja organizmu dawcy lub biorcy związana z pobieraniem lub zastosowaniem u ludzi komórek, tkanek lub narządów, powodująca zagrożenie życia, albo śmierć, uszkodzenie ciała, pogorszenie stanu zdrowia wymagające dłuższego leczenia szpitalnego bądź zakażenia chorobą zakaźną. IRN jest bezpośrednio związana z procedurą chirurgiczną i wystąpieniem nieoczekiwanych objawów u biorcy przeszczepu lub żywego dawcy tkanek. Może dotyczyć np. przeniesienia zakażenia w czasie procedury przeszczepienia lub pobrania lub wystąpienia reakcji alergicznej u pacjenta. Lekarz podejrzewając lub stwierdzając wystąpienie zdarzenia bądź reakcji niepożądanej po zastosowaniu przeszczepu tkankowego powinien niezwłocznie skontaktować się z bankiem tkanek i komórek, z którego zostały dostarczone przeszczepy. Nawet wówczas jeżeli pochodziły one z innego kraju. Zgłoszenia i dalsze kontakty z bankiem tkanek i komórek prowadzi wyznaczona osoba. Lekarz i bank tkanek i komórek wspólnie uczestniczą w pro- 531

12 A. Kamiński et al. J Stoma After the investigation procedure, there may be a need to notify anyone to whom tissue grafts from the given series processed in the same tissue and cell bank were distributed. There may also be a need to inform other tissue and cell banks, which prepared the grafts from the same donor, or units to which they have been distributed. As the consequence of such an investigation it may be necessary to withdraw certain grafts (recall procedure), or call patients who have already been treated with the use of these grafts. These activities are coordinated by the National Centre for Tissue and Cell Banking. Summary Tissue and cell bank is responsible for all the procedures related to the processing of a graft, including record keeping to enable tracking of grafts from donor to recipient (traceability). However, the physician who uses these grafts is responsible for the part of this chain of information which allows linking the recipient with the graft. Therefore, keeping and storing medical records appropriately is so important since it will enable the identification of particular graft recipients. It is also important to send feedback information about application of a graft to tissue and cell bank and to contact the tissue and cell bank immediately in the case of suspicion, or an adverse event or reaction occurring. cedurze wyjaśniającej. Jeżeli reakcję bądź zdarzenie zakwalifikowano jako istotne, procedurę nadzoruje Krajowe Centrum Bankowania Tkanek i Komórek, jeśli natomiast sprawa dotyczy przeszczepu pochodzącego z innego kraju, wówczas Krajowe Centrum Bankowania Tkanek i Komórek kontaktuje się z instytucją odpowiedzialną w miejscu pobrania i przygotowania przeszczepu. Podejrzewając lub stwierdzając wystąpienie istotnej reakcji bądź zdarzenia niepożądanego wiąże się z koniecznością powiadomienia Krajowego Centrum Bankowania Tkanek i Komórek, którego dokonuje wyłącznie bank tkanek i komórek. Przekazywane są wówczas następujące dane: nazwa, dane identyfikacyjne podmiotu dokonującego powiadomienia, data powiadomienia, dane biorcy lub dawcy, których dotyczy istotna niepożądana reakcja lub istotne zdarzenie niepożądane, data i miejsce pobrania lub zastosowania, kod oznaczenia przeszczepu, który jednoznacznie identyfikuje dawcę. Przekazywane są również dane dotyczące daty wystąpienia istotnej niepożądanej reakcji lub zdarzenia, rodzaju komórek lub tkanek, których dotyczy zgłoszenie, typy wystąpienia reakcji lub zdarzenia, jego przyczyny, podjęte działania naprawcze i zapobiegające oraz wynikające z nich wnioski. 10 W wyniku takiego zgłoszenia Krajowe Centrum Bankowania Tkanek i Komórek przeprowadza kontrolę banku tkanek i komórek. 5,8 Po dokonaniu wyjaśniającego postępowania może zaistnieć potrzeba powiadomienia wszystkich, do których dystrybuowano przeszczepy tkankowe określonych serii przygotowanych w tym samym banku tkanek i komórek. Może istnieć również konieczność powiadomienia innych banków tkanek i komórek, które przygotowywały przeszczepy z tkanek pochodzących od tego samego dawcy lub jednostek, do których je dystrybuowano. 532

13 2011, 64, 7 Legal requirements Następstwem przeprowadzonego postępowania wyjaśniającego może być konieczność wycofania określonych przeszczepów, bądź wezwanie pacjentów, u których zastosowano już przeszczepy. Działania te są koordynowane przez Krajowe Centrum Bankowania Tkanek i Komórek. Posumowanie Bank tkanek i komórek odpowiedzialny jest za wszystkie procedury związane z przygotowaniem przeszczepów, w tym za prowadzenie dokumentacji umożliwiającej śledzenie losów przeszczepów od dawcy do biorcy. Za część tego łańcucha informacji, która umożliwi jednoznacznie powiązać biorcę z przeszczepem odpowiedzialny jest jednak lekarz stosujący przeszczepy. Dlatego ważne jest odpowiednie prowadzenie i przechowywanie dokumentacji medycznej, która umożliwi identyfikację biorcy konkretnego przeszczepu. Istotne jest również przesyłanie do banku tkanek i komórek informacji o zastosowaniu przeszczepu oraz niezwłoczny z nim kontakt w przypadku wystąpienia lub podejrzenia wystąpienia reakcji bądź zdarzenia niepożądanego. References 1. Horowitz I, Bodner L: Use of xenograft bone with aspirated bone marrow for treatment of cystic defect of the jaws. Head Neck 1989; 11 (6): Kao S T, Scott D D: A Review of Bone Substitutes. Oral Maxillofac Surg Clin North Am. 2007; 19 (4): Rodella L F, Favero G, Labanca M: Biomaterials in Maxillofacial Surgery: Membranes and Grafts. Int J Biomed Sci 2011; 7 (2): Dyrektywa 2004/23/WE Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 31 marca 2004 r. w sprawie ustalenia norm jakości i bezpiecznego oddawania, pobierania, testowania, przetwarzania, konserwowania, przechowywania i dystrybucji tkanek i komórek ludzkich. Dz. Urz. UE 2004, L 102/

14 A. Kamiński et al. 5. Ustawa z dnia 1 lipca 2005 r. o pobieraniu, przechowywaniu i przeszczepianiu komórek, tkanek i narządów (Dz. U. Nr 169, poz z późn. zm.). 6. Dyrektywa Komisji 2006/17/KE z dnia 8 lutego 2006 wykonująca dyrektywę 2004/ 23/WE Parlamentu Europejskiego i Rady w zakresie wymagań dotyczących dawstwa, pobierania i testowania ludzkich tkanek i komórek. Dz. Urz. UE 2006, L 38/ Dyrektywa Komisji 2006/86/WE z dnia 24 października 2006 r. wykonująca dyrektywę 2004/23/WE Parlamentu Europejskiego i Rady w zakresie wymagań dotyczących możliwości śledzenia, powiadamiania o poważnych i niepożądanych reakcjach i zdarzeniach oraz niektórych wymagań technicznych dotyczących kodowania, przetwarzania, konserwowania, przechowywania i dystrybucji tkanek i komórek ludzkich. Dz. Urz. UE 2006, L 294/ Ustawa z dnia 17 lipca 2009 r. o zmianie ustawy o pobieraniu, przechowywaniu i przeszczepianiu komórek, tkanek i narządów oraz o zmianie ustawy - Przepisy wprowadzające Kodeks Karny (Dz. U. Nr 141, poz. 1149). 9. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 25 kwietnia 2006 r. w sprawie prowadzenia krajowego rejestru przeszczepień (Dz. U. Nr 76, poz. 542). 10. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 20 listopada 2006 r. w sprawie wymagań fachowych i sanitarnych dla banków tkanek i komórek (Dz. U. Nr 218, poz. 1598). 534 J Stoma 11. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 9 października 2008 r.w sprawie wymagań, jakie powinien spełniać system zapewnienia jakości w bankach tkanek i komórek (Dz. U. Nr 190, poz. 1169). 12. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 4 grudnia 2009 r. w sprawie szczegółowych warunków pobierania, przechowywania i przeszczepiania komórek, tkanek i narządów (Dz. U. Nr 213, poz. 1656). 13. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 2 kwietnia 2010 r. w sprawie wywozu z terytorium Rzeczypospolitej Polskiej i przywozu na to terytorium ludzkich komórek, tkanek i narządów (Dz. U. Nr 75, poz. 485). 14. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 2 kwietnia 2010 r. w sprawie niepowtarzalnego oznakowania i monitorowania komórek, tkanek i narządów (Dz. U. 2010, Nr 75, poz. 486). 15. Dziedzic-Gocławska A: Modelowanie i przebudowa wewnętrzna tkanki kostnej, gojenie się złamań i ubytków kości, wgajanie się i przebudowa przeszczepów kostnych. Red.: D. Tylman i A. Dziak in: Traumatologia narządu ruchu.wydawnictwo Lekarskie PZWL, 1996, pp Address: Warszawa, ul. Chałubińskiego 5 Tel./Fax: artur.kaminski@wum.edu.pl Received 15 March 2011 Accepted 30 August 2011