Klinika Propedeutyki Pediatrii i Chorób Metaboliczych Koœci Uniwersytetu Medycznego w odzi 2/

Transkrypt

1 Wlaz³owski Alergia Astma J, Zbêk Immunologia E, Stañczyk-Przy³uska 2006, 11(2): A i wsp. Analiza realizacji programu prewencji chorób 103 Analiza realizacji programu prewencji chorób alergicznych w Poradni Alergologicznej Kliniki Propedeutyki Pediatrii Uniwersytetu Medycznego w odzi w latach Analysis of implementation of Program for Asthma and Allergic Disease Prevention evaluated in Out-patient Clinic of Paediatric Propaedeutics and Metabolic Bone Diseases, Medical University of Lodz JAROS AW W LAZ OWSKI 1/, EWA ZBÊK 2/, ANNA STAÑCZYK-PRZY USKA 1/, DANUTA CHLEBNA-SOKÓ 1/ 1/ Klinika Propedeutyki Pediatrii i Chorób Metaboliczych Koœci Uniwersytetu Medycznego w odzi 2/ Studentka Indywidualnego Toku Nauczania w Klinice Propedeutyki Pediatrii i Chorób Metabolicznych Koœci Streszczenie Wprowadzenie. Obserwowany w ostatnich latach wzrost wystêpowania chorób alergicznych spowodowa³, e sta³y siê one jednymi z najczêstszych przewlek³ych schorzeñ wieku dzieciêcego. Maj¹c na wzglêdzie potrzebê zwiêkszenia wykrywalnoœci chorób alergicznych oraz poprawê skutecznoœci ich leczenia, ódzka Kasa Chorych wdro y³a i sfinansowa³a w latach program profilaktyki chorób atopowych. W ramach tego programu lekarze podstawowej opieki zdrowotnej kierowali do poradni specjalistycznych wszystkich pacjentów, u których podejrzewali alergiczne pod³o e manifestowanych dolegliwoœci. Chorzy ci przyjmowani byli i diagnozowani bezpoœrednio po przyjêciu. Cel pracy. Celem naszej pracy by³a ocena zarówno przyczyn zg³aszania siê pacjentów w ramach powy szego programu do przyklinicznej poradni specjalistycznej, jak równie postawionych rozpoznañ ostatecznych. Materia³ i metody. Badaniami objêto 602 dzieci w wieku od 3 miesiêcy do 19 lat, skierowanych do Poradni Alergologicznej Kliniki Propedeutyki Pediatrii UM w odzi w latach Najczêstszymi wstêpnymi rozpoznaniami by³y: nawracaj¹ce infekcje, alergie wziewne/ pokarmowe, astma oskrzelowa, nawracaj¹cy kaszel i/lub katar. Wyniki. Dodatnie wyniki testów skórnych stwierdzono u 186/428 (43%) dzieci. Podwy szenie ca³kowitego IgE u 136/317 (43%). Obni enie FEV1 poni ej 80% normy w stosunku do wieku i p³ci wykazano u 48/241 (22%) pacjentów. Wnioski. Najczêstszym ostatecznym rozpoznaniem by³a astma oskrzelowa (35%). Oprócz tego rozpoznawano: alergiczny nie yt nosa, atopowe zapalenie skóry i alergiê pokarmow¹. U czêœci pacjentów (22%) nie postawiono ostatecznej diagnozy. Dzieci te wymagaj¹ dalszej obserwacji i ewentualnego powtórzenia niektórych badañ dodatkowych. Summary Introduction. The prevalence of allergic diseases in the recent years has continued to increase, and they have become one of the most frequent illnesses among children. In , the Health Department of Lodz launched and sponsored a Program of Asthma and Allergic Disease Prevention, to improve traceability of allergic diseases and effectiveness of their treatment. Under that program, GPs referred to the out-patient clinic all patients suspected of an allergy. Aim of the study. Evaluate the reason of referring the patients to the clinic and assess the usefulness of allergic diagnostic tests. Material and methods. The study included 602 children, aged 3 months to 19 years, referred in for consultation at the Out-patient Clinic of Paediatric Propaedeutics and Metabolic Bone Diseases, Medical University of Lodz. The most frequent preliminary diagnosis was: lower respiratory tract recurrent infections, inhalation or food allergy, bronchial asthma, attacks of cough and running nose. Results.The study demonstrated that 186 of 428 children (43%) had positive skin prick tests. High IgE plasma concentration was found in 136 of 317 children (43%), whereas the spirometry results below 80% of the normal value were observed only in 48 of 241 patients (22%). Conclusions. Bronchial asthma was the most frequent final diagnosis (35%). Other diagnosed diseases included allergic rhinitis, atopic dermatitis, and food allergy. For some children (22%), final diagnosis could not be made and additional testing/obervation is required. Key words: allergic disease prevention program, child, allergy, diagnostics, asthma S³owa kluczowe: program prewencji alergii, dziecko, alergia, diagnostyka, astma Alergia Astma Immunologia, 2006, 11(2): Nades³ano: Zakwalifikowano do druku: Adres do korespondencji / Address for correspondence Jaros³aw Wlaz³owski Klinika Propedeutyki Pediatrii i Chorób Metabolicznych Koœci Uniwersytetu Medycznego w odzi, ul. Sporna 36/50, ódÿ tel./fax (42) , jaros³awwlazlowski@pharmanet.com.pl

2 104 Alergia Astma Immunologia 2006, 11(2): WSTÊP W ostatnich latach na ca³ym œwiecie notuje siê wyraÿny wzrost zachorowañ na choroby o pod³o u atopowym [1,2,3]. Wed³ug danych polskich autorów, opublikowanych w 2000 r., oko³o 22% doros³ych i 21% dzieci zamieszka³ych w odzi cierpi na choroby alergiczne [4]. Na wzrost czêstoœci ich wystêpowania, a tak e na przebieg kliniczny ma wp³yw szereg ró nych czynników. Wœród nich najczêœciej wymienia siê zmianê stylu ycia oraz zanieczyszczenia œrodowiska zewnêtrznego i domowego [5,6]. Publikacje ostatnich lat wiele uwagi poœwiêcaj¹ roli infekcji, przypisuj¹c niektórym patogenom oddzia³ywania hamuj¹ce rozwój chorób atopowych [7,8,9]. Tak wiêc mo na powiedzieæ, e przyczyna wzrostu zapadalnoœci na choroby atopowe jest bardzo z³o ona, a w konsekwencji ró norodnych oddzia³ywañ genetycznych, œrodowiskowych i infekcyjnych sta³y siê one jednymi z najczêstszych chorób przewlek³ych wieku rozwojowego. W zwi¹zku z powy szym ódzka Kasa Chorych w latach zorganizowa³a program profilaktyki chorób alergicznych, w ramach którego lekarze podstawowej opieki zdrowotnej kierowali do poradni specjalistycznych pacjentów z podejrzeniem chorób o takim charakterze. W za³o eniach programu zawarte by³y zarówno d¹- enia do optymalizacji i przyspieszenia procesu diagnostycznego, jak równie do poprawy skutecznoœci leczenia. Znalaz³y tam tak e miejsce dzia³ania edukacyjne skierowane do chorych, jak te do osób z grup wysokiego ryzyka rozwoju atopii. Jednym z dalekosiê nych celów by³o pozyskanie rzetelnych danych statystycznych umo - liwiaj¹cych prognozowanie dalszych dzia³añ prozdrowotnych [10,11,12]. Celem naszej pracy by³a ocena przyczyn kierowania dzieci do przyklinicznej poradni alergologicznej oraz rozpoznañ, które na podstawie konsultacji w ramach programu prewencji chorób alergicznych, zosta³y postawione. MATERIA I METODY Pacjenci Badaniami objêto 602 dzieci (254 dziewczynki i 348 ch³opców) skierowanych do Poradni Alergologicznej Kliniki Propedeutyki Pediatrii AM w odzi w latach Wiek badanych waha³ siê od 3 miesiêcy do 19 lat i wynosi³ œrednio 7,2 ± 3,8 lat. U wszystkich pacjentów zebrano szczegó³owe wywiady lekarskie, uwzglêdniaj¹c równie wywiad rodzinny w kierunku chorób atopowych oraz przeprowadzono dok³adne badanie fizykalne. Nastêpnie w zale noœci od dotychczasowego przebiegu choroby i wieku dziecka wykonano badania dodatkowe, takie jak: oznaczenie stê enia ca³kowitego IgE w surowicy metod¹ immunoenzymatyczn¹ z u yciem zestawów firmy DPC a tak e, testy skórne metod¹ prick-test z alergenami inhalacyjnymi (roztoczy kurzu domowego, pierza, pleœni, sierœci zwierz¹t: kota, psa, œwinki morskiej oraz py³ków: traw, drzew i chwastów, oraz z alergenami pokarmowymi (mleka, selera, jab³ka, orzechów, kakao, m¹ki, ryb), wykorzystuj¹c alergeny firmy Stallergenes. Za dodatni wynik testów skórnych uznawano wyst¹pienie b¹bla o œrednicy co najmniej 3 mm w miejscu wprowadzenia alergenu [13]. Badania spirometryczne U wiêkszoœci pacjentów (241 osób) wykonywano badanie spirometryczne aparatem Vmax 29C firmy Sensor Medics USA. Próbê odwracalnoœci skurczu oskrzeli przeprowadzono, oceniaj¹c krzyw¹ przep³yw-objêtoœæ przed i po podaniu 400 mcg salbutamolu. Zgodnie z zaleceniami GINA 2002 za wynik dodatni uznawano wzrost FEV1 i/lub PEF o wiêcej ni 15% w stosunku do wartoœci wyjœciowych [14]. Inne badania Opieraj¹c siê na za³o eniach programu prewencji chorób alergicznych, w celu ustalenia ostatecznego rozpoznania, pacjent konsultowany by³ trzykrotnie. Pe³ne rozpoznanie ustalono na ogó³ w trakcie trzeciej wizyty. Poszczególne porady odbywa³y siê w odstêpach kilkudniowych. Otrzymane wyniki badañ laboratoryjnych (cige) odnoszono do wartoœci prawid³owych wg Uffelmana, zweryfikowanych w Pracowni Immunologicznej Szpitala Klinicznego nr 4 w odzi dla populacji ³ódzkiej [15]. W przypadku rozpoznania astmy oskrzelowej kierowano siê zaleceniami GINA i Standardami w Alergologii [13,14]. U dzieci do 5. roku ycia, u których nie mo na by³o wykonaæ czynnoœciowych badañ uk³adu oddechowego, diagnozê stawiano g³ównie na podstawie danych z wywiadu. W zakresie diagnostyki alergii pokarmowej obok wywiadów i testów prick z alergenami pokarmowymi wykorzystywano w razie koniecznoœci ambulatoryjny test prowokacji i eliminacji z monitorowaniem objawów klinicznych. WYNIKI Najczêstszym wstêpnym rozpoznaniem by³y nawracaj¹ce infekcje dróg oddechowych stanowi¹ce przyczynê skierowania 45,5% dzieci. U 10,6% dzieci kieruj¹cy lekarz pediatra wstêpnie rozpozna³ astmê oskrzelow¹, u 13,1% alergiê wziewn¹/pokarmow¹. Do czêstych rozpoznañ nale a³y równie : przewlek³y kaszel lub katar (20,3%), atopowe zapalenie skóry (8,5%) (ryc.1). W pojedynczych przypadkach wstêpna diagnoza odbiega³a od przyjêtych w terminologii medycznej okreœleñ, np.: kurzowica, skaza bia³kowa. Spoœród 602 dzieci, które zg³osi³y siê na pierwsz¹ wizytê, u 433 przeprowadzono pe³n¹ diagnostykê. Pozostali chorzy nie stawili siê na kolejne wyznaczone terminy badañ.

3 Wlaz³owski J, Zbêk E, Stañczyk-Przy³uska A i wsp. Analiza realizacji programu prewencji chorób 105 Ryc. 1. Wstêpne rozpoznania u dzieci kierowanych do poradni w ramach programu prewencji chorób alergicznych Testy prick z alergenami wziewnymi potwierdza³y uczulenie na py³ki roœlin (traw, drzew, chwastów) u 52% pacjentów oraz na roztocza kurzu domowego i sierœæ zwierz¹t domowych (kota, psa, œwinki morskiej) odpowiednio u 32% i 22% (ryc 2). 56% pacjentów prezentowa³o wielowa ne uczulenia na kilka ró nych alergenów. Oznaczenie stê enia ca³kowitego IgE (cige) w surowicy krwi przeprowadzono u 317 dzieci. Wartoœci powy- ej normy ustalanej wed³ug wieku, zaobserwowano u 136 (43%) badanych w tym kierunku dzieci, z czego u 48% pacjentów z rozpoznan¹ astm¹ oskrzelow¹ (ryc. 3). Nale y zaznaczyæ, e u 9% dzieci, u których stê enie cige by³o podwy szone, wyniki testów skórnych by³y ujemne. Dodatnie wyniki testów skórnych stwierdzono u 186/ 428 dzieci, co stanowi 43% osób poddanych temu badaniu. Czêstoœæ dodatnich testów skórnych u dzieci z poszczególnymi rozpoznaniami ostatecznymi przedstawia tabela 1. Tabela I. Czêstoœæ dodatnich testów skórnych u dzieci z poszczególnymi rozpoznaniami ostatecznymi Rozpoznania ostateczne Liczba Liczba dzieci (%) badanych z dodatnimi wynikami testów skórnych Astma oskrzelowa (83%) Atopowe zapalenie skóry (37%) Ca³oroczny alergiczny nie yt nosa (100%) Py³kowica (100%) Alergia pokarmowa 5 5 (100%) Ryc. 2. Najczêstsze alergeny odpowiedzialne za dodatnie odczyny skórne u dzieci kierowanych do poradni w ramach programu prewencji chorób alergicznych Ryc. 3. Czêstoœæ wystêpowania prawid³owego lub podwy szonego stê enia ca³kowitego IgE w surowicy u dzieci kierowanych do poradni w ramach programu prewencji chorób alergicznych z uwzglêdnieniem ostatecznego rozpoznania Badanie spirometryczne wykonano u 241 dzieci powy ej 6. roku ycia. Obni enie FEV1 poni ej 80% normy w stosunku do wieku i p³ci wykazano u 48 (20%) pacjentów. W grupie 46 pacjentów ze wstêpnym rozpoznaniem astmy oskrzelowej, FEV1 poni ej 80% stwierdzono tylko u 1 dziecka. W celu potwierdzenia rozpoznania astmy u czêœci pacjentów (32 dzieci) przeprowadzono ocenê odwracalnoœci obturacji oskrzeli. W 4 przypadkach uzyskano wynik dodatni (poprawê FEV1 o 15% lub wiêcej). U wiêkszoœci konsultowanych dzieci (229/433 = 53%), w wyniku przeprowadzonej diagnostyki, rozpoznano choroby o charakterze alergicznym. Jak przedstawiono na rycinie 4, najczêœciej by³a to astma oskrzelowa (150/433). Kolejnymi rozpoznaniami by³y: atopowe zapalenie skóry (27/433), ca³oroczny alergiczny nie yt nosa (26/433), py³kowica (22/433) oraz alergie pokarmowe (5/433). W 16 przypadkach rozpoznawano wspó³istnienie kilku chorób alergicznych u tego samego pacjenta. Dla czêœci pacjentów nie ustalono ostatecznego rozpoznania (96/433). Takie sytuacje mia³y miejsce, gdy zarówno badanie kliniczne, jak i wyniki badañ dodatkowych nie korespondowa³y z danymi uzyskanymi z wywiadów. Pacjenci ci wymagaj¹

4 106 Alergia Astma Immunologia 2006, 11(2): Ryc. 4. Ostateczne rozpoznania u dzieci kierowanych do poradni w ramach programu prewencji chorób alergicznych dalszej obserwacji i ewentualnego powtórzenia niektórych badañ dodatkowych. Natomiast w stosunku do 28% badanej grupy (123/433) wykluczono obecnoœæ chorób o pod- ³o u alergicznym. Astmê nieatopow¹ rozpoznano u 16 dzieci z grupy 150 z rozpoznan¹ ostatecznie astm¹. Dzieci te charakteryzowa³y siê ujemnymi wynikami testów skórnych oraz prawid³ow¹ wartoœci¹ ca³kowitej IgE. DYSKUSJA Badania doœwiadczalne i obserwacje epidemiologiczne wskazuj¹, e w ostatnich 3 dekadach nast¹pi³ oko³o 3-krotny wzrost czêstoœci wystêpowania chorób atopowych (alergicznego nie ytu nosa, astmy czy atopowego zapalenia skóry) [16]. Jeszcze bardziej niepokoj¹ce jest to, e co trzecie dziecko cierpi z powodu chorób alergicznych, a astma jest przyczyn¹ wysokiej absencji uczniów w szkole [17]. Koniecznoœæ w³aœciwego leczenia i profilaktyki chorób alergicznych sta³a siê wiêc spraw¹ priorytetow¹. W przeprowadzonej przez nas analizie astmê oskrzelow¹ rozpoznano ostatecznie u 150 spoœród 433 dzieci, które ukoñczy³y badanie, co stanowi³o 35% ocenianej grupy pacjentów. Rozpoznanie to czêœciej dotyczy³o ch³opców (102 osoby), co jest zgodne z naturaln¹ tendencj¹ do preferencji p³ci mêskiej wœród atopowych dzieci [18]. Jednym z celów, jaki wyznaczyliœmy sobie w tej pracy, by³a ocena zgodnoœci rozpoznañ wstêpnych z ostatecznymi. I tak jedynie u 24 dzieci, spoœród 46 skierowanych ze wstêpnym rozpoznaniem astmy, zosta³o ono potwierdzone. Zgodnie z opini¹ Warnera astmê udaje siê udokumentowaæ tylko u 35% dzieci z nawracaj¹c¹ obturacj¹ oskrzeli. U pozosta³ych 65% chorych do 5-6. roku ycia nawracaj¹cy kaszel, œwiszcz¹cy oddech, dusznoœæ, zaburzenia wentylacji maj¹ wed³ug tego autora zwi¹zek z innymi ni astma schorzeniami [cyt. za 17]. Wiêkszoœæ pacjentów, u których rozpoznaliœmy astmê, kierowana by³a ze wstêpnym rozpoznaniem nawracaj¹cych infekcji uk³adu oddechowego lub nawracaj¹cego kaszlu. Tak wiêc jednoznaczne rozpoznanie astmy wymaga zarówno specjalistycznej wiedzy, jak i du ego doœwiadczenia. Astma wieku dzieciêcego ma zazwyczaj charakter atopowy i wi¹ e siê z nadwra liwoœci¹ na okreœlone alergeny œrodowiskowe. W naszych badaniach 124 osoby 83% spoœród grupy z rozpoznan¹ astm¹, mia³y dodatnie wyniki testów skórnych, zaœ 48% prezentowa³o wysokie wartoœci cige. U wielu pacjentów choruj¹cych na astmê stwierdza siê podwy szony poziom cige, co poniek¹d potwierdza atopiê. Dane z literatury wskazuj¹, e dzieci, u których poni ej pierwszego roku ycia stwierdzono podwy szone poziomy IgE, maj¹ równie wysokie stê enie w wieku 6-11 lat [21]. Dwa badania epidemiologiczne przeprowadzone przez Chazan wykaza³y œcis³¹, wprost proporcjonaln¹ korelacjê miêdzy poziomem IgE w surowicy a stopniem ciê koœci astmy [22]. Szereg badañ dowodzi, e intensywnoœæ objawów choroby u osoby uczulonej jest proporcjonalna do stê enia alergenu w otoczeniu, a zmniejszenie tego stê enia prowadzi do poprawy, a z czasem do ust¹pienia objawów choroby [19]. W przekrojowych badaniach populacyjnych przeprowadzonych w roku 2001 w USA, obejmuj¹cych 226 dzieci, w tym 47 z astm¹ i nadreaktywnoœci¹ oskrzeli, stwierdzono, e zwiêkszona ekspozycja na alergen roztoczy w domu wi¹za³a siê ze znamiennym wzrostem czêstoœci uczulenia na ten alergen (swoiste IgE w surowicy) [20]. Dlatego tak wa n¹ rolê we wszystkich zaleceniach terapeutycznych przypisuje siê edukacji pacjentów i ich rodzin. Warto podkreœliæ, e dzieci objête omawianym programem prewencji chorób alergicznych mia³y zapewnion¹ edukacjê w zakresie etiologii, profilaktyki i terapii tych e chorób. Liczne czynniki œrodowiskowe, takie jak infekcje i zanieczyszczenia œrodowiska, mog¹ stymulowaæ produkcjê IgE. Pomimo powszechnego przekonania o atopowym charakterze astmy dzieciêcej u czêœci pacjentów, nie udaje siê potwierdziæ takiego charakteru choroby. Menz i wsp. brak obecnoœci atopii w takich przypadkach t³umacz¹ lokaln¹ produkcj¹ IgE w drogach oddechowych. Autorzy ci twierdz¹, e tak e w nieatopowej postaci astmy mechanizm IgE-zale ny mo e byæ odpowiedzialny za objawy choroby, przy prawid³owych wynikach testów diagnostycznych [23]. Mimo e podwy szone stê enie IgE nie mo e przes¹dziæ o rozpoznaniu lub wykluczeniu astmy oskrzelowej, to w po³¹czeniu z dok³adnym wywiadem pomaga w postawieniu prawid³owego rozpoznania. Poza tym ustalenie czynnika przyczynowego pozwala podj¹æ stosowne dzia³ania zmierzaj¹ce do ograniczenia ekspozycji alergenowej oraz umo liwiaj¹ce leczenie przyczynowe jakim jest immunoterapia. Badanie spirometryczne, jakkolwiek bardzo istotne dla prawid³owego rozpoznania astmy, wykonywane w okresie zacisza choroby, ma znacznie mniejsz¹ wartoœæ. Badania wykonane w ramach programu prewencji chorób

5 Wlaz³owski J, Zbêk E, Stañczyk-Przy³uska A i wsp. Analiza realizacji programu prewencji chorób 107 alergicznych by³y równie prawid³owe w wiêkszoœci przypadków. Jest to zgodne z obserwacjami innych autorów, a wynika z faktu, i spirometria by³a wykonywana najczêœciej w bezobjawowej fazie choroby [24,25]. Pozosta³e choroby alergiczne w omawianej grupie pacjentów rozpoznano jedynie u 80 dzieci. Jest to œciœle zwi¹zane z profilem naszej poradni, do której kierowani s¹ pacjenci z podejrzeniem astmy; s¹ tu diagnozowani i leczeni. W celu zwiêkszenia efektywnoœci programu zg³aszaj¹ce siê na badanie dzieci by³y po wstêpnej ocenie kierowane do uprofilowanych poradni alergologicznych, zgodnie z najbardziej prawdopodobnym charakterem choroby alergicznej. Realizacja programu prewencji chorób alergicznych pozwoli³a zweryfikowaæ podejrzenia chorób alergicznych u ponad 400 dzieci. U po³owy z nich potwierdzono rozpoznanie i wdro ono odpowiednie leczenie. Wczesna interwencja w chorobach alergicznych, a szczególnie w astmie, ma bardzo wa ne znaczenie zarówno dla skutecznoœci leczenia, jak i dalszego przebiegu choroby [26,27,28,29]. Potwierdzenie rozpoznania wstêpnego tylko u 53% dzieci kierowanych do Poradni wskazuje na niezbêdnoœæ konsultacji specjalistycznych, przynajmniej w chwili postawienia rozpoznania. Lekarze POZ nie maj¹ zazwyczaj wystarczaj¹cego doœwiadczenia w zakresie weryfikacji przewlekle wystêpuj¹cego kaszlu, nawrotowej obturacji czy te powtarzaj¹cych siê wysypek skórnych. Podkreœliæ nale y, i wywiad chorobowy u wiêkszoœci spoœród tych dzieci zawiera³ elementy mog¹ce sugerowaæ rozpoznanie choroby na tle atopowym. Dopiero uprecyzyjnienie danych z wywiadu i po³¹czenie ich z wynikami badania klinicznego oraz badañ dodatkowych pozwoli³o na ostateczne zweryfikowanie rozpoznania u wiêkszoœci pacjentów. Wobec stale podkreœlanych niedostatków w zakresie opieki specjalistycznej [30,31] przeprowadzenie w regionie ³ódzkim tak szerokiego programu profilaktyki nale y uznaæ za niezwykle cenne i efektywne dzia³anie prozdrowotne. Tym bardziej budzi zdziwienie fakt, e nie wszyscy pacjenci wykorzystali w pe³ni stworzone im mo liwoœci konsultacji specjalistycznej. PODSUMOWANIE Przeprowadzone badania wskazuj¹, e dok³adna diagnostyka alergologiczna u³atwia postawienie odpowiedniego rozpoznania, a co za tym idzie, umo liwia wdro enie odpowiedniej profilaktyki i leczenia. Wiêkszoœæ dzieci kierowanych przez lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej wymaga³a dalszej specjalistycznej opieki w warunkach poradni alergologicznej, choæ trzeba podkreœliæ, i u niektórych pacjentów nawet po kilku wizytach nie mo - na by³o postawiæ ostatecznego rozpoznania. Wczesne ustalenie diagnozy i podjêcie odpowiedniego leczenia, co mia³o miejsce w przypadku 53% badanych, mo e przyczyniæ siê do poprawy stanu klinicznego chorych dzieci i zmniejszyæ ryzyko postêpu choroby. Piœmiennictwo 1. Zychowicz C. Epidemiologia i przyczyny ci¹g³ego wzrostu liczby chorób alergicznych w ostatnim dwudziestoleciu. Klinika. 1996; 1: Bukowczan Z, Kurzawa R, Pisiewicz K. Czêstoœæ wystêpowania astmy oskrzelowej u dzieci w Polsce. Alergia Astma Immunologia. 1996; 1: Lis G, Brêborowicz A, Cichocka-Jarosz E, Œwiat³y A, G³odzik I, Gazurek D, Sobkowiak P, Alkiewicz J, Pietrzyk JJ. Wzrost wystêpowania astmy oskrzelowej u dzieci szkolnych w Krakowie i Poznaniu badania ISAAC. Pneumonol Alergol Pol. 2003; 7-8: Ma³olepszy J, Liebhart J, Wojtyniak B, Pisiewicz K, P³usa T. Wystêpowanie chorób alergicznych w Polsce. Alergia Astma Immunologia. 2000; 5(supl. 2): Górski P. Podsumowanie. w: UCB Institute of Allergy. Bia³a Ksiêga Alergii. Warszawa Majkowska-Wojciechowska B, Laskowska B, Wojciechowski Z, Kowalski ML. Wystêpowanie alergii wœród dzieci ³ódzkich szkó³ podstawowych: zwi¹zek z warunkami œrodowiska domowego i szkolnego. Alergia Astma Immunologia. 2000; 2: Strachan DP. Hay fever, hygiene and household size. BMJ. 1989; 229: Matriczrdi PM i wsp. Exposure to foodborne and orofecal microbes versus airborne viruses in relation to atopy and allergic asthma: epidemiological study. BMJ. 2000; 320: Levis SA, Britton JR. Measles infection, measles vaccination and the effect of birth order in the aetiology of hay fever. Clin Exp Allergy. 1998; 28: Langer K. Program prewencji chorób alergicznych, ze szczególnym uwzglêdnieniem atopowej astmy oskrzelowej w ramach promocji zdrowia. Za³¹cznik nr 10 do aneksu nr 4 do umowy nr 05R/PZ/ ódzka Regionalna Kasa Chorych. Maj Stelmach W, Korzeniewska A, Bry³a M, Stelmach I. Program prewencji chorób alergicznych ódzkiego Oddzia³u Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia. Acta Pneumonologica et Allergologica Pediatrica. 2003; 6: Zakrzewska A, Gryczyñska D, Gêsicki T, Malicka M. Diagnostyka alergologiczna i ocena stanu zdrowia dzieci skierowanych do poradni laryngologicznej w ramach programu prewencji astmy i chorób alergicznych. Alergia Astma Immunologia. 2001; 6: Kruszewski J, Silny W, Mazurek H, Czrnecka-Operacz M. Testy skórne (w) Standardy w alergologii czêœæ I. ódzka Drukarnia Dzie³owa S.A. ódÿ 2003: Raport NHLBI/WHO Medycyna Praktyczna. 2002; 6: Uffelman JA, Engelhard WE, Jollif CR. Quantitation of immunoglobulins in normal children. Clim Chin Acta. 1970; 28: Kowalski ML. Alergia atopowa epidemia XX wieku? S³u ba Zdrowia. 2000; 65:

6 108 Alergia Astma Immunologia 2006, 11(2): Chmielewska-Szewczyk D. Diagnostyka i leczenie astmy u dzieci. S³u ba Zdrowia. 2001; 26: Stazi MA, Sampogna F, Montagano G, Grandolfo ME, Covilliot MF, Annesi-Maesano I. Early life factors related to clinical manifestations of atopic disease but not to skin prick test positivity in young children. Pediatr Allergy Immunol. 2002; 13: Kowalski ML. Alergologia. Medycyna praktyczna. 2002; 1-2: Custovic A, Simpson BM, Simpson A i wsp. Effect of environmental manipulation in pregnancy and early life on respiratory symptoms and atopy during first year of life: a randomised trial. Lancet. 2001; 358: Sherill DI, Stein R, Halonen M, Holberg CJ, Wright A, Martinez FD. Total serum IgE and its association with asthma symptoms and allergic sensitization among children. J. Allergy Clin. Immunol. 1999; 104: Chazan R. Terapia anty-ige przysz³oœæ leczenia astmy. Terapia. 2003; 2: Menez GS, Ying S, Durhan SR, Corrigan CJ, Robinson DS, Hamid Q, Pfister R, Humbert M, Kay AB. Molecular conceps of IgEinitiated inflamation in atopic and non-atopic asthma. Allergy. 1998; 53: Shingo S. Correlation of airway obstruction and patient-report endpoints in clinical studies. Eur. Respir. J. 2001; 17: Goldstein AB, Castile mrg, Davis SD, Filbrun DA, Flucke RL, Mc Coy KS, Tepper RS. Bronchodilator responsiveness in normal infants and young children Am J Respir Crit Care Med. 2001; 164: Rabe KF, Vermeire PA, Soriano JB, Maier WC. Clinical management of asthma in 1999 the Asthma Insights and Reality in Europe (AIRE) Study. Eur Respir J. 2000; 16: Sullivan SD, Buxton M, Andersson LF.: Cost effectiveness of early intervention with budesonide once daily: results from the START study. Eur Respir J. 2002; 20 (suppl. 38): Berger WE, Shapiro GG. The use of inhaled corticosteroids for persistent asthma: a randomised, double-blind trial. Lancet. 2003; 361: Pare PD, Bai TR. Airway wall remodelling in chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir Rev. 1996; 6: Górski P. O zdrowy system opieki nad chorym na alergiê. Alergia Astma Immunologia. 2000; 5(supl 2): Kurzawa R, Bukowczan Z, Haber M. W rok po wprowadzeniu reformy ochrony zdrowia. Acta Pneumonologica et Allergologica Pediatrica. 2003; 2:34-38.