Spis treści. Witamy naszych Czytelników w 2014 roku i oddajemy do Waszych rąk pierwszy tegoroczny numer TUW. Mamy nadzieję, że spełni oczekiwania,

Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Spis treści. Witamy naszych Czytelników w 2014 roku i oddajemy do Waszych rąk pierwszy tegoroczny numer TUW. Mamy nadzieję, że spełni oczekiwania,"

Transkrypt

1

2

3 Witamy naszych Czytelników w 2014 roku i oddajemy do Waszych rąk pierwszy tegoroczny numer TUW. Mamy nadzieję, że spełni oczekiwania, zwłaszcza że to numer podwójny, z większą niż zazwyczaj liczbą artykułów i wieloma rozmowami. Na początek Krzysztof Brzózka, dyrektor PARPA, opowiada nie tylko, tradycyjnie już, o planach i zamierzeniach Agencji na ten rok, ale także porusza bardzo ważną kwestię pijanych kierowców. Agencja widzi rozwiązania i podejmuje działania, aby ograniczać tragiczne zjawiska na naszych drogach. Tematem wiodącym tego numeru jest jednak problem głodu alkoholowego. Porusza go Jan Chodkiewicz, który szeroko prezentuje obecny stan wiedzy na temat głodu i mechanizmów w mózgu, jakie rządzą jego powstawaniem. Do zjawiska głodu alkoholowego nawiązuje również Barbara Będkowska Korpała, prezentująca Motywacyjny Model Używania Alkoholu, opracowany przez Milesa Coxa i Erica Klingera. Mamy też głos poświęcony odczuwaniu głodu heroinowego. Angelika Danek rozmawia o jego odczuwaniu i przezwyciężaniu z amerykańską terapeutką, zdrowiejącą narkomanką Magdą Zakrzewską. Michał Melonowski porusza ten temat w kontekście pracy z rodziną. Obszernie prezentujemy również pokłosie konferencji zorganizowanej przez Bohdana Woronowicza poświęconej pracy z grupami pacjentów wymagającymi szczególnej troski i umiejętności. Na tę konferencję, która odbyła się w marcu, przyjechała do Warszawy amerykańska terapeutka, Kathleen Joyce Farkas, jej sylwetkę i treści wystąpienia opisał dla nas Ryszard Romaniuk. W numerze zamieszczamy artykuły kilku innych gości tej konferencji oraz samego organizatora. Warto zwrócić uwagę na te publikacje, bo ukazują specyfikę pracy, a także metody oraz programy leczenia. Rozmawiamy też z szefową Działu Lecznictwa Odwykowego PARPA, Jagodą Fudałą, między innymi na temat redukcji szkód w leczeniu osób uzależnionych i możliwości uznania ograniczenia picia jako celu terapii. W lutym odbyła się konferencja na ten temat. Pisze o niej szerzej Joanna Filipek Krawczyńska. Tej tematyce poświęcony jest także artykuł Piotra Szczukiewicza. Osoby pracujące metodą Dialogu Motywującego z pewnością będą zainteresowane wywiadami z dr. Williamem R. Millerem oraz z dr. Stephenem Rollnickiem, twórcami Dialogu Motywującego, z którymi rozmawiała Olga Mrozowska. Wywiady przeprowadzono w roku ubiegłym w czasie pobytu obu gości w Polsce. Mamy więc najbardziej aktualne wypowiedzi, inspiracje, merytoryczne sugestie. W grudniu odbyły się egzaminy certyfikacyjne, które skomentowała dla nas Jolanta Ryniak, kolejne lada chwila, więc może warto zapoznać się z zawartymi w tekście sugestiami. Wiele treści... mamy nadzieję, że warto było czekać na ten numer. Spis treści 3 Stop pijanym kierowcom O próbach ograniczania liczby pijanych kierowców na polskich drogach, akredytacji placówek i innych planach na 2014 rok opowiada Krzysztof Brzózka, dyrektor Państwowej Agencji Rozwiązywania Problemów Alkoholowych. 5 Głód alkoholu czym jest, jak się go tłumaczy i bada Jan Chodkiewicz Głód odczuwa prawie trzy czwarte uzależnionych leczących się pacjentów, a jego nasilenie, zwłaszcza na początku terapii, gdy nie rozbudowano jeszcze odpowiednich strategii zaradczych, w bardzo istotny sposób powiązane jest z wystąpieniem nawrotów picia. 10 Abstynencja i picie kontrolowane jako cele terapii Piotr Szczukiewicz Dążenie do ograniczenia spożycia alkoholu, zamiast do abstynencji, dla wielu specjalistów pozostaje wciąż bardzo kontrowersyjnym celem terapii. Jednak nie można zupełnie zanegować istnienia możliwości powrotu na dłuższy czas do picia umiarkowanego pomimo rozpozania zespołu uzależnienia od alkoholu lub używania szkodliwego. 15 Motywacyjny model używania alkoholu Barbara Bętkowska Korpała Osoby uzależnione mają zaburzoną kontrolę procesu decyzyjnego co może wynikać z zaburzeń funkcji neuropsychologicznych i należy brać to pod uwagę w procesie diagnostyczno terapeutycznym. 18 Pacjenci specjalnej troski (red.) Specyficzne grupy pacjentów są w Polsce zaniedbane, a ich potrzeby odsuwane na margines. Najwyższy czas zająć się nimi i przygotować skrojone na ich miarę programy terapeutyczne mówi dr med. Bohdan Woronowicz prezes Fundacji Zależni Nie Zależni, która wraz z PARPA zorganizowała 17 marca tego roku w Warszawie konferencję szkoleniową nt. Specyficzni pacjenci terapii uzależnień. 19 Kathleen Yoyce Farkas w Warszawie Ryszard Romaniuk Z dużą przyjemnością chciałbym moim polskim koleżankom i kolegom przybliżyć postać profesor Kathleen Farkas, która pracuje w Mandel School of Applied Social Sciences (MSASS), szkole pracy socjalnej przy Case Western Reserve University w Cleveland w stanie Ohio. 23 Inny pacjent, inna terapia Tomasz Głowik Spotkanie z innym klientem, który wymyka się znanym metodom i technikom terapii skłania terapeutę do postawienia sobie wielu pytań odnośnie własnych metod pracy i wyuczonych koncepcji psychoterapeutycznych.

4 28 Bez uprzedzeń mniejszości Leszek A.Kapler Czy pomoc psychologiczna osobom o odmiennej orientacji seksualnej wymaga specjalnych kompetencji terapeutycznych? 32 Próby utworzenia pomocy terapeutycznej dla osób niesłyszących i słabosłyszących z problemami alkoholowymi Aneta Koczaska Siedlecka Bycie głuchym oznacza po prostu inny sposób komunikacji i nie ma związku z mniejszą czy większą możliwością bycia szczęśliwym. Głuchota to po prostu sposób bycia, równie dobry jak inne. 35 Dialog Motywujący oczami jego twórców Olga Mrozowska Zaangażowanie jest najważniejsze. 39 Leczenie zawsze jest sztuką Storrada Grabińska Ujda Medycyna zawsze pozostanie sztuką, gdyż lekarze będą mieć do czynienia z indywidualnym, zróżnicowanym człowiekiem, a nie z uogólnionym modelem (Antoni Kępiński Rytm życia ). 40 Z roku na rok... Rozmowa z Jadwigą Fudałą kierownikiem Działu Lecznictwa Odwykowegoi Programów Medycznych PARPA. 42 Terapia par w placówce leczenia uzależnień Iwona Kołodziejczyk Związek jest dla wielu naszych pacjentów jedną z najważniejszych płaszczyzn funkcjonowania, to ogromna, psychologiczna przestrzeń generująca doświadczenia, przekonania, uczucia. Jednocześnie zaś jest obszarem w sposób szczególnie głęboki dotkniętym skutkami uzależnienia. 45 Mity i rzeczywistość: o zjawisku głodu w terapii uzależnień Angelika Danek Jeśli tylko pozwolę sobie podążać tym tropem. 47 Czy syty głodnego zrozumie? Czy głodny zrozumie sytego? Michał Melonowski Podejmowanie terapii przez pary i rodziny osób trzeźwiejących ma istotne znaczenie. Wiele takich rodzin się rozpada: współczynnik rozwodów w rodzinach alkoholowych jest znaczenie wyższy niż w pozostałych lat Ośrodka Profilaktyki i Terapii Uzależnień w Ostrowie Wielkopolskim Hanna Rozbicka Winiecka Mamy świadomość, że dziedzina, w obszarze której pracujemy, jest niewymierna, często mierzona jedynie długością utrzymywanej abstynencji a nie zmianą jakości życia, przez co brak spektakularnych osiągnięć kwalifikujących do uznania. 52 Słowo alkoholik w percepcjii komunikacji społecznej Dariusz Zwierzchowski W szeroko rozumianym społeczeństwie alkoholik budzi zwykle negatywne skojarzenia. To zazwyczaj osoba zła lub robiąca złe rzeczy, łamiąca ogólnie akceptowane normy społeczne. Oczywistym jest, że trzeba na kogoś takiego uważać. 55 Certyfikacja terapeutów uzależnień Jolanta Ryniak Już niebawem kolejna sesja egzaminacyjna, o czym warto przypomnieć osobom przygotowującym się do certyfikatu na specjalistę psychoterapii uzależnień oraz instruktora terapii uzależnień? 56 Abstynencja i redukcja szkód w leczeniu osób uzależnionych od alkoholu Joanna Filipek Krawczyńska Samoleczenie to temat, o którym mówi się najczęściej z nutą niedowierzania. Osobom wychowanym na koncepcji alkoholizmu jako choroby przewlekłej, śmiertelnej i wymagającej długotrwałego leczenia, trudno czasem uwierzyć w doniesienia o przezwyciężeniu tego problemu bez pomocy lekarskiej czy terapeutycznej. 59 Propozycje czytelnicze. Informacje. Z Działu Lecznictwa PARPA. Index Copernicus = 2.95 pkt. Pismo dofinansowane przez Państwową Agencję Rozwiązywania Problemów Alkoholowych. Pismo dostępne w prenumeracie. Cena prenumeraty rocznej 108 zł (w tym VAT 5%). Zamówienia prenumeraty na (Prenumerata). Zastrzegamy sobie prawo do redagowania, skracania otrzymanych tekstów. Materiałów niezamówionych nie zwracamy. Wydawcy: Państwowa Agencja Rozwiązywania Problemów Alkoholowych Fundacja Zdrowie Trzeźwość Redakcja: dr Ireneusz Kaczmarczyk redaktor naczelny Dariusz Dybek, Ewa Grzesiak, Katarzyna Burda, Joanna Filipek Krawczyńska stała współpraca (PARPA), Agnieszka Illinicz Kiełkiewicz ilustracje. Adres redakcji: Bełchatów, ul. Czapliniecka 44/8, skr. poczt. 45, tel , tel e mail: kolportaż: druk:

5 nasze rozmowy O próbach ograniczania liczby pijanych kierowców na polskich drogach, akredytacji placówek i innych planach na 2014 rok opowiada Krzysztof Brzózka, dyrektor Państwowej Agencji Rozwiązywania Problemów Alkoholowych Stop pijanym kierowcom W ostatnich miesiącach media obiegła cała seria tragicznych doniesień o wypadkach spowodowanych przez pijanych kierowców. Dlaczego jest ich wciąż tak dużo? Czy istnieje jakiś sposób na ograniczenie tych tragedii? Krzysztof Brzózka Zacznijmy od tego, że liczba wypadków z udziałem nietrzeźwych kierowców tak naprawdę spada. Według statystyk policyjnych również udział procentowy osób kierujących pojazdami pod wpływem alkoholu spada. Oczywiście nie oznacza to, że można spocząć na laurach i nic nie robić. W ubiegłym roku było 288 ofiar śmiertelnych pijanych kierowców i należy stwierdzić, że o 288 za dużo. Oczywiście różne działania są cały czas prowadzone, zwłaszcza przez policję. Coraz skuteczniej kontroluje ona pojazdy, wyłapując nietrzeźwych kierowców. Dziś policja jest wyposażona w urządzenia, które potrafią wykryć alkohol w powietrzu w samochodzie, co znacznie zwiększa wykrywalność osób kierujących w stanie nietrzeźwym. Najlepiej byłoby sprawić, aby takie osoby w ogóle nie siadały za kierownicą... Mamy taką tendencję, żeby działać impulsywnie, podejmować widowiskowe akcje w odpowiedzi na najbardziej wstrząsające wypadki. Ludzie nawołują wtedy do zaostrzania kar, odbierania prawa jazdy do końca życia i tym podobnych. A to nie jest dobre działanie, bo te straszaki nie działają na kolejne osoby, które siadają za kierownicą pod wpływem alkoholu. Podobnie rzecz się ma z kampaniami skierowanymi do kierowców ostrzegającymi przed prowadzeniem po pijanemu. Bo przecież na trzeźwo każdy z nich to bardzo dobrze wie. Problem tylko w tym, że ta wiedza znika, kiedy już wypiją. Wtedy bez namysłu wsiadają do samochodu, bo strach przed karą znika, podobnie jak rozum. Widać więc, że tak całkiem nie da się zapobiec pojawianiu się pijanych kierowców na drodze. Co w takim razie można zrobić, żeby z ich powodu nie ginęli inni ludzie? W PARPA uważamy, że bardzo istotne jest edukowanie świadków czyjegoś prowadzenia po pijanemu: czy to w rodzinie, czy wśród innych uczestników ruchu drogowego. Skończyliśmy właśnie zbieranie ofert na przeprowadzenie takiej kampanii wśród Polaków. Chcemy dać instruktaż osobom, które widzą, co się dzieje, i które mogłyby odpowiednio zareagować w sytuacji, gdy ktoś zamierza prowadzić samochód po spożyciu alkoholu albo widzą, że taka osoba już prowadzi samochód. Jak powinien zachować się świadek takich wyczynów? To są zazwyczaj bardzo trudne sytuacje. Ja sam mam doświadczenie zatrzymania pijanego kierowcy. To był młody, ogolony na łyso chłopak, rozbijający się czarnym BMW po osiedlowych ulicach, uderzający w słupy i ogrodzenia, z siedzącą obok, rozhisteryzowaną dziewczyną. Jechał tak, że w każdej chwili mogło dojść do tragedii. Dobrze było widać, co dzieje się w samochodzie, bo miał otwarte okna. Kiedy samochód zatrzymał się, otworzyłem jego drzwi, przytrzasnąłem rękę tego chłopaka drzwiami, unieruchamiając go, a drugą ręką wyszarpnąłem kluczyki ze stacyjki. Na szczęście udało się go zatrzymać. Jednak dopiero, kiedy przyjechała policja i porozmawiała ze mną, uświadomiła mi, jak wiele miałem w tym szczęścia. Kierowca mógł być przecież uzbrojony i zaatakować mnie bez namysłu. Mogłem też, unieruchamiając mu rękę, niechcący ją zwichnąć czy złamać, a wtedy sam miałbym sprawę sądową na karku. Teraz już wiem, że reakcja świadka musi być bardzo wyważona, uwzględniająca również jego własne bezpieczeństwo. Jak trzeba więc reagować, żeby nie dopuścić do tragedii i ochronić też siebie? To tak skomplikowane, że dopiero będziemy opracowywać scenariusz takiej interwencji. Liczymy na to, że wyłonieni w konkursie organizatorzy kampanii przyjdą do nas z odpowiednią wiedzą na ten temat i pomysłami. Ja nie chcę podpowiadać. A jeżeli to nie jest obcy kierowca na ulicy, ale, jak to się bardzo często zdarza, ktoś znajomy, członek rodziny na zakrapianej alkoholem imprezie, który nagle postanawia wsiąść do samochodu i na przykład pojechać do sklepu po butelkę wódki? Wtedy sytuacja jest dużo prostsza i jednoznaczna. Żeby nie być później współsprawcą dramatu, trzeba zareagować zdecydowanie, zabrać kluczyki i nie pozwolić wsiąść za kółko. Tutaj nie wolno być bezczynnym, bez względu na przyszłe konsekwencje, na przykład zerwanie znajomości. 5

6 nasze rozmowy 6 Czy ogólnie nasze prawo względem pijanych kierowców jest dobre? Na przykład nasze limity alkoholu we krwi są takie, jak powinny być? Tak, nasze normy 0,2 promila i 0,5 promila są z punktu widzenia fizjologii i wpływu alkoholu na ludzki organizm chyba najlepsze ze wszystkich w Europie. Potwierdzają to różne rozmowy na szczeblu międzynarodowym, dotyczące ujednolicenia tych norm w całej Unii. Eksperci wskazują w trakcie tych rozmów, że normy obowiązujące w Polsce są optymalne. Co z karaniem pijanych kierowców? Czy nasz system jest skuteczny? Moim zdaniem nie. Wprowadzona została zmiana w ustawie o kierujących pojazdami, mówiąca o tym, że prowadzący pojazd pod wpływem alkoholu w trybie recydywy jest zobowiązany do wzięcia udziału w zajęciach reedukacyjnych, które zgodnie z postanowieniem ustawodawcy mają kosztować nie więcej niż pięćset złotych. Nie da się zrobić tak, żeby reedukacja była jednocześnie tania i skuteczna, musi być w jakiś sposób dolegliwa. Administracyjnie zorganizowano to tak, że od 2016 roku na szczeblu powiatowym starosta, który dowie się o takim kierowcy recydywiście, ma go skierować na taką reedukację. To nie jest dobre rozwiązanie. To, co trzeba zrobić i do czego dążymy, to zmiana w ustawie, mówiąca o tym, że każdy, kto jest recydywistą w prowadzeniu pojazdu pod wpływem alkoholu, powinien być skierowany na badania diagnostyczne, mające na celu sprawdzenie, czy nie jest uzależniony. Corocznie policjanci notują około 160 tys. pijanych kierowców, w tym ponad 50 tys. recydywistów wśród nich część to na pewno są osoby uzależnione. Czy powinny być traktowane w jakiś specjalny sposób? Nie jestem za tym, żeby traktować ich wyjątkowo. Skierowanie na przymusowe leczenie też nie jest dobrym wyjściem. Jeżeli pijany kierowca zostanie zdiagnozowany jako uzależniony, powinien dostać nie wyrok leczenia w lecznictwie zamkniętym, ale zobowiązanie do podjęcia i ukończenia psychoterapii w czasie zawieszenia wyroku, w systemie probacji jeżeli kiedyś chce odzyskać możliwość prowadzenia pojazdów. W tym przypadku nacisk sądu może być dodatkową, zewnętrzną motywacją do podjęcia terapii w trybie wybranym przez siebie np. ambulatoryjnym. A jeżeli nietrzeźwy kierowca nie okaże się uzależniony, a tylko pijący szkodliwie? Też powinien trafić na terapię, a do tego na pełnopłatne, wcale nie tanie zajęcia reedukacyjne, w wymiarze od 40 do 50 godzin, zakończone egzaminem sprawdzającym wiedzę delikwenta przed rozpoczęciem zajęć i po nich. Do odzyskania prawa jazdy niepotrzebne jest za to, moim zdaniem, przystępowanie do powtórnego egzaminu na prawo jazdy, bo przecież kierowca, który pijany siada za kierownicą, nie stracił umiejętności prowadzenia samochodu, tylko zdolność do panowania nad sobą. Oprócz tych działań, związanych z ograniczaniem liczby pijanych kierowców na drodze, PARPA pewnie ma inne plany i cele na bieżący rok? Oczywiście, każdy z działów ma konkretne plany i zamierzenia. Do najważniejszych z nich będzie na pewno należało rozwijanie systemu pomocy osobom głuchoniemym, mającym problem alkoholowy. Już widzimy w tym nasz sukces, bo udało się przeprowadzić taki program wspólnie z samorządem warszawskim, wiemy już, jak to robić, jak motywować osoby głuchonieme, jak do nich dotrzeć, jak z nimi rozmawiać itd. Funkcjonują już dwa ośrodki, które mają terapeutów znających język migowy, mogących przyjmować pacjentów głuchoniemych. Kolejne nasze zadanie to przyjęcie standardów i uregulowanie prawne opieki nad osobami uzależnionymi czy pijącymi szkodliwie, umieszczonymi w Domach Opieki Społecznej. To problem, który sygnalizowany był od dawna przez praktycznie wszystkie Domy Opieki Społeczne, a długo niezauważany przez Ministerstwo Pracy i Polityki Społecznej. Zajmować się będziemy także rozwijaniem systemu akredytacji dla kolejnych placówek, co powinno znacznie podnieść ich konkurencyjność. Teraz będziemy szkolili akredytatorów, z których usług będą mogły korzystać placówki leczenia uzależnień. Które cele i wyzwania należy uznać za szczególnie istotne? Zaczyna się pewien projekt, do którego realizacji zmierzam od dawna. Po wielu latach udało mi się postawić problemy alkoholowe w kontekście ekonomicznym i gospodarczym. W tym przypadku nie mówimy o tym, że z powodu alkoholu cierpią rodziny, że są straty zdrowotne, moralne itd., ale jasno pokazujemy, ile nas alkohol kosztuje. Mogę już oficjalnie powiedzieć, że rozpoczęły się prace nad wyznaczeniem minimalnej ceny za jedną porcję alkoholu, bez względu na to, czy jest to piwo, czy wódka. Co to zmieni? Kiedy wyznaczymy stałą cenę za porcję alkoholu, czyli za dziesięć gramów czystego alkoholu etylowego, to zmienią się ceny poszczególnych napojów alkoholowych. Te, które mają go mało, będą kosztować grosze, na przykład piwo 2,5 proc. około dwóch złotych. Jednak już piwo wzmacniane, o zawartości 10 proc., powinno kosztować osiem zł, a wino ponad czternaście zł. Najbardziej zdrożałyby alkohole mocne, 40 proc., bo pół litra takiego alkoholu kosztowałoby minimum 34 zł. I wtedy to obciążenie finansowe jest adekwatne do mocy wypijanego alkoholu. Sądzę, że ta zmiana wpłynęłaby szybko na zmianę stylu picia przez Polaków, na rezygnację z najmocniejszych trunków na rzecz tańszych, ale i słabszych. Z pewnością spadnie wtedy spożycie alkoholu na głowę mieszkańca. Z tym średnim spożyciem alkoholu przez Polaków nie jest chyba tak źle? Badania TNS OBOP z listopada 2013 roku mówią o tym, że nasza średnia jest niższa niż średnia Unii Europejskiej... Tak, ale nasz model picia jest bardziej destrukcyjny. Francuzi spożywają aż 30 proc. więcej alkoholu na głowę mieszkańca niż my, ale nie upijają się do upadłego, jak to Polacy mają wciąż w zwyczaju. Dlatego picie Francuzów powoduje mniej szkód społecznych i zdrowotnych. Warto, aby i u nas to się zmieniło. To prawda, nie jest źle, ale z pewnością może być jeszcze lepiej. Dziękuję za rozmowę. Rozm. KB

7 badania Głód odczuwa prawie trzy czwarte uzależnionych leczących się pacjentów, a jego nasilenie, zwłaszcza na początku terapii, gdy nie rozbudowano jeszcze odpowiednich strategii zaradczych, w bardzo istotny sposób powiązane jest z wystąpieniem nawrotów picia... Jan Chodkiewicz Głód alkoholu czym jest, jak się go tłumaczy i bada Głód alkoholu odgrywa w przebiegu uzależnienia, a także w terapii alkoholizmu szczególną rolę. Zalicza się go do objawów wskazujących na występowanie problemów alkoholowych i jako taki wymieniany jest w klasyfikacji ICD 10 wśród kryteriów diagnostycznych uzależnienia od alkoholu (lub innych substancji). Jest istotną przyczyną łamania abstynencji przez osoby próbujące ją utrzymać. To źródło silnego dyskomfortu i cierpienia. Jest objawem uzależnienia, który może pojawić się nawet po bardzo długim okresie trzeźwości. Jest czymś, czego boi się wielu pacjentów, a być może także i ich terapeutów. Uwzględniają go aktualne definicje uzależnienia, zgodnie z którymi jest ono: złożoną chorobą ośrodkowego układu nerwowego, charakteryzującą się utratą kontroli nad zachowaniami, które kierowane są przymusem (podkreślenie autora) ciągłego lub okresowego poszukiwania i przyjmowania substancji uzależniającej (lub innego źródła nagrody) w celu doświadczenia psychicznych skutków jej działania lub uniknięcia nieprzyjemnych objawów związanych z jej brakiem (Kostowski, 2009, s.162; por. też Erikson, 2010). Na rolę głodu w występowaniu i utrzymywaniu się zachowań związanych z uzależnieniem zwracają również uwagę niezwykle obiecujące teorie, zwłaszcza teoria sensytyzacji zachęt Robinsona i Berridge a oraz koncepcja allostazy Kooba i LeMoa (por. Kostowski, 2005, 2006; Erickson, 2010). Badania wskazują także, że leki, których stosowanie wraz z towarzyszącą psychoterapią uważa się za wskazane dla uzależnionych pacjentów, pomagają im między innymi poprzez redukcję warunkowego i bezwarunkowego głodu alkoholu (Bieńkowski, 2013; Koroś i wsp., 2001; Kostowski, 1996; Nowe Cele Leczenia.., 2013). Problematyce głodu w klasycznej terapii, także w naszym kraju, nie poświęca się należytej uwagi, zajmuje ona znaczące miejsce jedynie w ujęciu poznawczo behawioralnym (Beck i wsp., 2007). To niezrozumiałe, nie tylko z powodu przytoczonych powyżej argumentów, ale także dlatego, że głód odczuwa prawie 3/4 uzależnionych leczących się pacjentów, a jego nasilenie, zwłaszcza na początku terapii, gdy nie rozbudowano jeszcze odpowiednich strategii zaradczych, w bardzo istotny sposób powiązane jest z wystąpieniem nawrotów picia (Bottlender, Soyka, 2004; Miller i wsp., 1996; Westerberg, 2000). Celem artykułu jest przybliżenie pojęcia alkoholowego głodu, pokazanie podstawowych modeli, narzędzi pomiaru i wybranych wyników badań. Pojęcie głodu alkoholu Głód alkoholu, definiowany jest najczęściej jako stan charakteryzujący się znacznie natężonym pragnieniem jego wypicia, poczucia skutków działania albo też przymusem poszukiwania i przyjmowania substancji. Opisywany bywa również jako natrętne myślenie o alkoholu lub skłonność do jego picia (Heather, Stallard, 1997; Kienast i wsp., 2007; Tiffany, Conklin, 2000). Beck i wsp. (2007) przytaczają dane dotyczące rozróżnienia pragnienia i głodu, w których pragnienie oznacza subiektywną potrzebę uzyskania stanu wywołanego użyciem alkoholu, a głód opisywany jest jako impuls do podjęcia zachowania w celu zdobycia i zażycia tego środka. Jednakże, pomimo tego rozróżnienia wspomniani autorzy proponują zamienne używanie pojęć pragnienie i głód. Inne rozróżnienie proponują natomiast badacze niemieccy, zwracając uwagę na świadome odczucia, które wynikają z pożądania substancji (głód alkoholu) i nieświadome, wyuczone, automatyczne zachowania konsumpcyjne będące następstwem wielokrotnie powtarzanego postępowania. Przykładem zachowań automatycznych jest więc picie (np. piwa) w trakcie oglądania telewizji czy natychmiast po przyjściu z pracy do domu. Przykładem głodu jest z kolei pożądanie trunku pojawiające się w tych sytuacjach, gdy, wcześniej obecny alkohol, nie jest dostępny lub gdy zabraknie go w ilości dotychczasowo spożywanej (Kienast i wsp., 2007). Warto podkreślić, że zdaniem wielu autorów określenia głodu alkoholu są nadal niejednoznaczne i wymagają dalszych uściśleń. Modele alkoholowego głodu W opublikowanym w 2010 roku na łamach czasopisma Neuroscience and Biobehavioral Reviews artykule Craving s place in addiction theory: Contributions of the major models Skinner i Aubin wskazują na występowanie czterech typów modeli głodu alkoholu, w skład których wchodzą modele cząstkowe. Autorzy przytaczają aż dziewiętnaście najbardziej popularnych cząstkowych modeli głodu, tak więc ich opis przekracza możliwości tego doniesienia, warto jednak ogólnie pokazać, w jaki sposób modele te ujmują głód alkoholu. Pierwszą grupę modeli autorzy nazywają modelami opartymi na teorii warunkowania. Ich wspólną cechą jest założenie, że istnieją dwa podstawowe źródła głodu: występowanie objawów abstynencyjnych oraz ekspozycja na bodźce skojarzone z uprzed- 7

8 badania nim piciem. Głód ujmowany jest jako automatyczna i nieświadoma reakcja. Bodźcami wyzwalającymi może być na przykład widok ulubionego alkoholu, jego zapach, kontakt z osobami, z którymi był on pity, a także sytuacje występujące w trakcie trwania zespołu abstynencyjnego. Modele warunkowania powstały najwcześniej. Pierwszym takim ujęciem był ogólnie znany model objawów abstynencyjnych Ludwiga i współpracowników z 1974 roku. I choć modele te są redukcjonistyczne i nie tłumaczą różnic indywidualnych w reakcjach na alkohol, nadal stanowią punkt odniesienia do wielu (na szczęście nie wszystkich) oddziaływań terapeutycznych i filozofii pomagania 8 osobom uzależnionym. Wprawdzie wspomniane modele zawracają uwagę na konkretne sytuacje powiązane z piciem alkoholu, które w wyniku warunkowania stały się wyzwalaczami głodu, to oparte na nich oddziaływania terapeutyczne często ignorują ten fakt, proponując listę wspólnych wyzwalaczy dla wszystkich uzależnionych oraz zalecenie ich bezwzględnego unikania. Takie podejście uznać należy za co najmniej dyskusyjne z jednej strony kieruje ono bowiem uwagę osób uzależnionych na obojętne w ich przypadku bodźce lub sytuacje, które odtąd mogą zacząć uważać za groźne dla siebie, a z drugiej może pominąć naprawdę ważne wyzwalacze głodu. Druga wyróżniona grupa to modele poznawcze, kojarzone głównie z Alanem Marlattem (1985) i Aaronem Beckiem (2007). Modele te zwracają uwagę na rolę pamięci, przetwarzania informacji i podejmowania decyzji w pojawieniu się i natężeniu głodu. Tak więc, głód może wystąpić w określonych sytuacjach wysokiego ryzyka (najczęściej są to te sytuacje, w których uprzednio występowało picie alkoholu), ale znaczenie mają również posiadane przez jednostkę ogólne przekonania (np. jestem do niczego, życie jest bez sensu ), oczekiwania odnośnie działania alkoholu (przynosi ulgę, odpręża, dodaje odwagi), myśli automatyczne w sytuacji głodu ( jeden nie zaszkodzi, muszę się napić ), ocena głodu ( gdy wystąpi, nic nie mogę zrobić, nie wytrzymam go ), ocena abstynencji ( przeszkoda, coś strasznego, coś, przez co nigdy nie będę szczęśliwy ) oraz poczucie własnej skuteczności (wiara w zdolność poradzenia sobie z głodem bez sięgnięcia po alkohol) (Beck i wsp., 2007; Witkiewitz, Marlatt, 2004). Modele poznawcze znacznie pogłębiły sposób rozumienia alkoholowego głodu oraz stały się podstawą interwencji poznawczo behawioralnych, które stanowią poważną alternatywę terapeutyczną dla klasycznej terapii odwykowej. W odniesieniu do pracy terapeutycznej dotyczącej głodu, modele poznawczo behawioralne proponują inne podejście niż ujęcia wywodzące się z teorii warunkowania. Mianowicie, sugeruje się wywoływanie głodu zamiast jego unikania (np. poprzez ekspozycje na alkohol in vivo, w wyobraźni lub, ostatnio, przy pomocy rzeczywistości wirtualnej). Jak słusznie zauważa Lindenmeyer (2001) dla skuteczności terapii nie jest bowiem rozstrzygające, czy badany poradzi sobie z rezygnacją z alkoholu bezpośrednio po terapii (z reguły sobie poradzi). Najważniejsze jest, jak oceni to doświadczenie i jak wpłynie ono na motywację do utrzymywania abstynencji w przyszłości, zwłaszcza, gdy pojawi się silny głód alkoholu. Wywołanie w bezpiecznych warunkach głodu alkoholu (z zachowaniem wszystkich zasad prawidłowo prowadzonej ekspozycji) ma więc na celu przełamanie automatycznego dotąd łańcucha zachowań (głód picie), weryfikację przekonań o stra-

9 badania cie kontroli nad swymi zachowaniami (mogę wytrzymać głód) oraz wzmocnieniu przekonań o własnej skuteczności poprzez sukces. W ramach tej terapii prowadzony jest również dziennik głodu, w którym notuje się sytuacje, w których wystąpił, jego natężenie, towarzyszące myśli i zachowania (Kavanagh i wsp., 2013; Lindenmeyer, Chodkiewicz, 2007). Oczywiście, ujęcie poznawczo behawioralne również zawiera niejasności nie wiemy na przykład dokładnie, jaka jest rola oczekiwań w powstaniu uwarunkowanego głodu czy oczekiwania te wzmacniają jego powstanie, pojawiają się w czasie jego trwania, czy też później (Heather, Stallard, 1997). Głód w mózgu Od lat dziewięćdziesiątych ubiegłego wieku nastąpił gwałtowny rozwój badań nad aktywnością mózgu, prowadzonych głównie przy użyciu technik neuroobrazowania. I choć wiele z nich, koncentrujących się na analizie procesów zachodzących w mózgowym układzie nagrody, prowadzonych było (i jest) na zwierzętach, to ich wyniki w sposób niezwykle znaczący przyczyniły się do lepszego rozumienia procesów zachodzących w układzie nerwowym osób uzależnionych, także w sytuacjach ekspozycji na substancję psychoaktywną. Dzięki wspomnianym badaniom, powstały modele psychobiologiczne, zaliczane do kolejnej grupy wśród ujęć głodu. Spośród cząstkowych modeli zaliczanych do tej grupy na szczególną uwagę zasługują: koncepcja sensytyzacji zachęt, allostazy oraz model trzech ścieżek. Koncepcja sensytyzacji zachęt Robinsona i Berridge`a (1993), oparta na wynikach licznych eksperymentów, wskazuje na zjawisko zwiększonej wrażliwości zwierząt na czynności związane z samopodawaniem narkotyków. Wrażliwość ta, w sposób szczególny nie dotyczy doświadczania przyjemności wynikającej z użycia substancji, lecz jej pożądania. Jednocześnie, raz wytworzoną sensytyzację charakteryzuje duża trwałość oraz znaczne zróżnicowanie międzyosobnicze. Znaczenie ma też kontekst sytuacyjny, w którym zjawisko powstaje. Bodźce towarzyszące wytworzeniu sensytyzacji również mogą wywołać głód oraz prowadzić do podjęcia czynności motorycznych dotyczących jego zaspokojenia. Zdaniem Kienasta i wsp., (2007) mechanizm sensytyzacji dobrze tłumaczy nie tylko powszechnie znany fakt, iż u wielu uzależnionych nawet niewielka dawka alkoholu powoduje wystąpienie zachowań związanych z poszukiwaniem i zdobywaniem kolejnych dawek (zwane powszechnie utratą kontroli), ale również to, że proces ten może się wyzwolić nie tylko pod wpływem samego alkoholu, ale również pod wpływem bodźców powiązanych z jego wcześniejszym piciem (znalezienie się w określonym miejscu, kontakt z określonymi osobami). Drugą, niezwykle interesującą teorią jest koncepcja allostazy (Koob, Le Moal, 1997, 2001; Kostowski, 2005, 2006). Zgodnie z nią uzależnienie rozwija się w spiralnym cyklu zmian, prowadzących do rozregulowania układu nagrody i ustalenia równowagi poza granicami homeostazy. Dochodzi do tego w wyniku działania wielu czynników, w tym doznań emocjonalnych, mechanizmów stresowych, neurofizjologicznych i neurohormonalnych, prowadzących do zmian neuroadaptacyjnych. Szczególne znaczenie mają procesy przeciwstawne, których naturalną rolą jest przeciwdziałanie nadmiernemu, długotrwałemu stymulowaniu tego układu. W wyniku narastających zaburzeń, wspomniane procesy zmieniają stan równowagi układu nagrody i w miejsce homeostazy powstaje stan allostazy. Można ten stan zdefiniować jako proces utrzymujący stabilność układu nagrody, gdzie punkt nastawienia (set point) ulega przesunięciu, co wynika z niemożności powrotu negatywnie zabarwionych stanów do poziomu homeostatycznego. Allostaza jest więc pozornym stanem równowagi, ustalającym się poza ramami fizjologicznymi. Jednym z następstw wytworzenia się stanu allostazy jest przewlekła anhedonia, kiedy to nawet drobny bodziec może wywołać sięgnięcie po narkotyk (alkohol) i utratę kontroli nad jego przyjmowaniem. Verheul i współpracownicy zaproponowali w 1999 roku ciekawy model trzech ścieżek głodu, przypominający nieco typologię alkoholizmu autorstwa Roberta Cloningera. Ich zdaniem, głód może być powiązany z potrzebą uzyskania nagrody, doświadczenia ulgi lub myślami oraz zachowaniami obsesyjno kompulsywnymi. Każdy rodzaj głodu wykazuje związki z innymi cechami osobowości (zwłaszcza temperamentu), odrębną reaktywnością na bodźce stresowe oraz z dysregulacją różnych mechanizmów neurobiologicznych. Wyróżnione ścieżki głodu z reguły współwystępują u alkoholików, można jednak zaobserwować przewagę jednego z nich u konkretnych osób (Verheul i wsp., 1999). Modele psychobiologiczne są ważnym źródłem dostarczania wiedzy o naturze alkoholowego głodu i do nich prawdopodobnie należy przyszłość badań nad tym zjawiskiem, gdyż aktualnie wiele z nich nie jest jeszcze dostatecznie zweryfikowanych. Jednak już przy obecnym stanie wiedzy wskazują one na potężne mechanizmy biologiczne leżące u podłoża odczuwania głodu oraz różnice międzyosobnicze w zakresie tego stanu. Należy mieć nadzieję, że badania będą dalej drążyć ten fascynujący temat oraz przyczynią się do powstania leków jeszcze bardziej skutecznie wspomagających proces wychodzenia z uzależnień. Ostatnia grupa modeli zwraca szczególną uwagę na procesy motywacyjne powiązane z występowaniem głodu alkoholu. Analizuje się tu podejmowanie decyzji dotyczącej obchodzenia się z alkoholem, bilans decyzyjny (argumenty za i przeciw piciu) i jego uwarunkowania, oczekiwania dotyczące działania substancji, rolę konfliktów i ambiwalencji oraz odległych i bezpośrednich bodźców wyzwalających (Skinner, Aubin, 2010). Ogólnie, odczuwanie głodu zostaje włączone w szereg pozostających ze sobą w dynamicznych interakcjach czynników, skutkujących pojawieniem się konkretnych zachowań związanych z piciem alkoholu (lub powstrzymaniem się od picia). Stosunkowo niedawno powstały, interesujący model motywacyjny, zwany modelem PRIME, zwraca uwagę na wiele poziomów, na których dokonują się procesy sprzyjające wystąpieniu głodu, takie jak posiadane przez jednostkę plany, wyuczone reakcje, motywy i oceny zachowań oraz niesprzyjające okoliczności życiowe (West, 2006). Wadą modeli motywacyjnych jest niedostateczne zwracanie uwagi na irracjonalne aspekty związane z występowaniem głodu alkoholu (Skinner, Aubin, 2010). 9

10 alkoholu wykazuje istotne związki z innym, uznanym czynnikiem rozwoju uzależnienia i ryzyka nawrotów tj. impulsywnością (Joos i wsp., 2013), oraz z mierzonymi SCL 90 objawami psychopatologicznymi, zwłaszcza somatyzacją i natręctwami (Evren i wsp., 2009). Także wyróżniony w psychobiologicznej koncepcji osobowości Roberta Cloningera i wykazujący ścisłe relacje z aktywnością układu dopaminergicznego temperamentalny wymiar poszukiwania nowości wykazuje dodatnie związki z głodem alkoholu. Oznacza to, że osoby które szybko się nudzą, są pobudliwe, porywcze, łatwo tracące panowanie nad sobą, odczuwają głód częściej i jest on przez nich odbierany jako silniejszy (Evren i wsp., 2012). Przedstawione w niniejszym artykule, z konieczności w skrótowej formie, informacje dotyczące głodu alkoholu, jego ujęć, metod pomiaru i wybadania Podsumowując przedstawione powyżej teorie dotyczące alkoholowego głodu, stwierdzić należy, iż zwracają one uwagę na różnorodne (biologiczne i psychologiczne) aspekty związane z jego pojawieniem się i natężeniem. Uwagę zwraca też coraz większe skomplikowanie proponowanych modeli, choć droga do stworzenia i empirycznego zweryfikowania jednego, syntetycznego modelu jest zapewne jeszcze daleka. 10 Badania nad alkoholowym głodem Do pomiaru głodu alkoholu stworzono szereg różnorodnych narzędzi pomiaru, niestety żadne z nich nie zostało dotąd zaadaptowane do warunków polskich. Ujmowanie głodu w sposób zbliżony do zaburzeń obsesyjno kompulsywnych było podstawą do stworzenia Skali Picia Obsesyjno Kompulsywnego (Obsessive Compulsive Drinking Scale OCDS) Antona i wsp. (1995) oraz Skali Yale Brown Obsesyjno Kompulsywnego Intensywnego Picia (Yale Brown Obsessive Compulsive Scale Modified to Reflect Obsessions and Compulsions Related to Heavy Drinking) Modella i wsp. (1992). Także stworzony niedawno na podstawie modelu trzech ścieżek Verheula i wsp. (1999) Kwestionariusz Typologii Głodu (Craving Typologies Questionnaire CTQ) mierzy, obok głodu związanego z potrzebą nagrody i doświadczenia ulgi, jego aspekty obsesyjno kompulsywne (Martinotti i wsp., 2013). Kompulsywne komponenty głodu alkoholu oraz oczekiwania ulgi w sytuacji wypicia można też analizować, stosując Kwestionariusz Głodu Alkoholu (Alcohol Craving Questionnaire ACQ) Singletona (1997). Inne, popularne narzędzia do badania wspomnianego czynnika, takie jak The Alcohol Urge Questionnaire (AUQ) Bohna i wsp. (1995) oraz Skala Głodu Alkoholu PENN (Penn Alcohol Craving Scale PACS) (Flannery i wsp., 1999), koncentrują się na częstotliwości i czasie trwania głodu oraz możliwościach uniknięcia wypicia w sytuacjach, gdy alkohol jest obecny. Warto również wspomnieć o Kwestionariuszu Doświadczanego Głodu Alkoholu Stathama i wsp. (The Alcohol Craving Experience Questionnaire ACE 2011), który mierzy sensoryczne aspekty głodu (między innymi towarzyszące wyobrażenia smaku i zapachu alkoholu), jego siłę oraz występowanie natrętnych myśli dotyczących picia. Z kolei przekonania dotyczące głodu oraz możliwości jego kontroli i wytrzymania, gdy wystąpi, mierzy Kwestionariusz Przekonań Dotyczących Głodu autorstwa Wrighta (Craving Beliefs Questionnaire, Wright, za: Beck i wsp., 2007). W ostatnich dwudziestu latach przeprowadzono z użyciem powyższych metod (a także innych, mniej popularnych) liczne badania wskazujące na związki głodu z szeregiem zmiennych istotnych dla wytrwania w terapii i zachowywania abstynencji. Wykazano między innymi, że odczuwanie głodu alkoholu jest u uzależnionych dodatnio powiązane z zaburzeniami nastroju (głównie depresją i lękiem), głębokością uzależnienia, intensywnością wcześniejszego picia, natężeniem objawów abstynencyjnych i brakiem gotowości do zmian związanych z piciem, a ujemnie z wiekiem (osoby starsze odczuwały słabszy głód) (Anton i wsp., 1996; Chakravorty i wsp., 2010, Evren i wsp., 2009; Yoon i wsp., 2006). Okazało się również, że głód ten jest istotnie związany z natężeniem negatywnego afektu i pośredniczy w relacjach między objawami depresji a używaniem alkoholu (Witkiewitz, Bowen, 2010; Witkiewitz i wsp., 2011). Natężenie głodu odczuwanego w trakcie terapii było znacząco wyższe u osób, które przeżyły w jej trakcie nawrót picia w porównaniu z tymi, u których nawrót nie wystąpił (Anton i wsp., 1996) oraz wśród alkoholików z symptomami stresu pourazowego (Evren i wsp., 2009). W innych badaniach udowodniono z kolei, że siła odczuwanego głodu alkoholu pozwalała lepiej przewidzieć złamanie abstynencji przez leczących się alkoholików niż intensywność picia w czasie przed rozpoczęciem terapii (Flannery i wsp., 2003). Udowodniono również, że głód

11 badania ników niektórych badań wskazują na ogromną złożoność tej problematyki. Przemawiają za koniecznością dalszych poszukiwań, za tworzeniem i weryfikowaniem przez wielodyscyplinarne zespoły modeli głodu i jego roli w funkcjonowaniu osób uzależnionych. Pokazują, że stosowanie narzędzi do badania głodu wskazane jest zarówno w badaniach naukowych, jak i praktyce terapeutycznej. Raz jeszcze należy zauważyć, że niestety, narzędzia te nie zostały dotąd zaadaptowane do warunków polskich. Badania nad alkoholowym głodem pozwalają spojrzeć na to zjawisko w sposób zindywidualizowany, z uwzględnieniem różnorodnego wpływu szeregu zmiennych, w tym niektórych, niezależnych od aktywności człowieka. Z badań tych płynie też wniosek, że odczuwanie głodu nie musi oznaczać zaniedbania procesu trzeźwienia, czy też braku alkoholowej tożsamości (cokolwiek miałoby to znaczyć). Pojawienie się głodu wynikać może bowiem z głęboko utrwalonych mechanizmów, także o biologicznym podłożu. Jednocześnie jednak, istniejące już modele i koncepcje głodu, poprzez zwrócenie uwagi na zmienne zaangażowane w proces jego powstawania, ale i radzenia sobie, pokazują, że uzależniony człowiek oraz osoby pomagające nie są w zmaganiu z nim bezradni. Bibliografia 1. Anton RF, Moak DH, Latham P. (1995) The Obsessive Compulsive Drinking Scale: a self rated instrument for the quantification of thoughts about alcohol and drinking behavior. Alcoholism: Clinical and Experimental Research, 19, Anton RF, Moak DH, Latham P. (1996). The obsessive compulsive drinking scale: A new method of assessing outcome in alcoholism treatment studies. Archives of General Psychiatry, 53(7) Beck A., Wright F., Newman C., Liese B. (2007). Terapia poznawcza uzależnień. Kraków: Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego. 4. Bieńkowski P. (2013). Zastosowanie naltreksonu w terapii uzależnienia od alkoholu aspekty farmakologiczne. Psychiatria Polska, XLVII,1, Bohn MJ., Krahn DD, Staehler BA. (1995). Development and initial validation of a measure of drinking urges in abstinent alcoholics. Alcoholism: Clinical and Experimental Research 19(3): Bottlender M., Soyka M. (2004). Impact of craving on alcohol relapse during, and 12 months following, outpatient treatment. Alcohol and Alcoholism, 39: Chakravorty S, Kuna ST, Zaharakis N, O Brien CP, Kampman KM, Oslin D. (2010). Covariates of craving in actively drinking alcoholics. The American Journal of Addictions, 19(5): Erickson CK. (2010). Nauka o uzależnieniach. Warszawa: Wydawnictwo UW. 9. Evren C., Çetin R,. Dalbudak E., Durkaya M., Çakmak D., Flannery B. (2009). Relationship of Cloninger s personality dimensions with alcohol craving in male alcohol dependent inpatients. Klinik Psikofarmakoloji Bulteni, 19, 4, Evren C., Durkaya M., Evren B., Dalbudak E., Cetin R. (2012). Relationship of relapse with impulsivity, novelty seeking and craving in male alcohol dependent inpatients. Drug and Alcohol Review, 31, 1, 2012, Evren C., Çetin R., Durkaya M., Dalbudak E., Çakmak D. (2009). Relationship of alcohol craving with posttraumatic stress disorder and severity of general psychopathology in male alcohol dependent inpatients. Noropsikiyatri Arsivi,46, 1, Flannery B.A., Volpicelli J.R., Pettinati H.M. (1999). Psychometric properties of the Penn Alcohol Craving Scale. Alcoholism:Clinical and Experimental Research,23,8, Flannery BA, Poole SA, Gallop RJ, Volpicelli JR. (2003). Alcohol craving predicts drinking during treatment: an analysis of three assessment instruments. Journal of Study on Alcohol, 64: Heather N., Stallard A. (1997). Czy w modelu Marlatta dostatecznie doceniono znaczenie umiarkowanego głodu w procesie nawrotu? W Gossop M. (red.) Nawroty w uzależnieniach. Warszawa: PARPA, Kavanagh DJ., Statham DJ., Feeney G.F, Young RM., May J., Andrade J., Connor JP. (2013). Measurement of alcohol craving. Addictive Behaviors, 38, 2, Kienast T., Lindenmeyer J., Löb M., Löber S., Heinz A. (2007). Alkoholabhängigkeit. Stuttgart: Kohlhammer. 17. Koob G., Le Moal M. (1997). Drug abuse: hedonic homeostatic dysregulation. Science, 278, Koob G., Le Moal M. (2001). Drug addiction, dysregulation of reward, and allostasis. Neuropsychopharmacology, 24, Koroś E., Bieńkowski P., Kostowski W. (2001). Od motywacji do nagrody : Eksperymentalne modele głodu i nawrotów picia alkoholu etylowego. Alkoholizm i Narkomania, 1, Kostowski W. (1996). Neurofarmakologiczne podstawy leczenia uzależnienia od alkoholu. Alkoholizm i Narkomania, 4,25, Kostowski W. (2005). Uzależnienia: podstawowe pojęcia i teorie. Psychiatria, 2, Kostowski W. (2006). Podstawowe mechanizmy i teorie uzależnień. Alkoholizm i Narkomania, 19 2, Kostowski W. (2009). Czy badania nad procesem pamięci przyniosą postęp w poznaniu mechanizmu uzależnień? Alkoholizm i Narkomania, 22,2, Lindenmeyer J. (2001). Der springende Punkt. Lengerich: Pabst Science Publishers. 25. Lindenmeyer J., Chodkiewicz J., (2007). Interwencje poznawczo behawioralne w terapii uzależnienia od alkoholu. Materiał nieopublikowany 26. Marlatt GA., Gordon JR. (1985). Relapse Prevention: Maintenance Strategies in the Treatment of Addictive Behavior. New York: Guilford Press. 27. Martinotti G, Di Nicola M, Tedeschi D, Callea A, Di Giannantonio M, Janiri L, (2013). Craving Typology Questionnaire (CTQ): A scale for alcohol craving in normal controls and alcoholics. Comprehensive Psychiatry, 54, Miller WR., Westerberg VS., Harris RJ., Tonigan JS. (1996). What predicts relapse? Prospective testing of antecedent models. Addiction, 91: Modell JG, Glaser FB, Mountz JM, Cyr L, Schmaltz S. (1992) Obsessive and Compulsive Characteristics of Abuse and Dependence: Quantification by a Newly Developed Questionnaire. Alcoholism: Clinical and Experimental Research, 16,2, Nowe Cele Leczenia (2013). Terapia Uzależnienia i Współuzależnienia, 3, Robinson T., Berridge K. (1993). The neural basis of craving: an incentive sensitization theory of addiction. Brain Research Reviews, 18, Singleton EG. (1997). Alcohol Craving Questionnaire (ACQ NOW). Alcohol and Alcoholism 32: Skinner MD., Aubin JH. (2010). Craving s place in addiction theory: Contributions of the major models. Neuroscience and Biobehavioral Reviews,.34,4, Statham DJ, Connor JP, Kavanagh DJ, Feeney GF, Young RM, May J, Andrade J.(2011). Measuring alcohol craving: development of the Alcohol Craving Experience questionnaire. Addiction, 106(7), Tiffany ST., Conklin CA. (2000). A cognitive processing model of alcohol craving and compulsive alcohol use. Addiction, 95,Suppl. 2, Verheul R., Van Den Brink W., Geerlings P. (1999). A three pathway psychobiological model of craving for alcohol. Alcohol and Alcoholism, 34, West R. (2006). Theory of Addiction. Blackwells, Oxford, England. 38. Westerberg VS. (2000). Constituents of craving in a clinical alcohol sample. Journal of Substance Abuse, 12: Witkiewitz K., Bowen S., Donovan DM. (2011). Moderating effects of a craving intervention on the relation between negative mood and heavy drinking following treatment for alcohol dependence. Journal of Clinical and Consulting Psychology. 79,1, Witkiewitz K., Marlatt GA. (2004). Relapse prevention for alcohol and drug problems: that was Zen, this is Tao. American Psychologist, 59,4, Witkiewitz K., Bowen S. (2010). Depression, Craving, and Substance Use Following a Randomized Trial of Mindfulness Based Relapse Prevention. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 78, 3, Yoon G., Kim S.W., Thuras P. (2006). Alcohol craving in outpatients with alcohol dependence: Rate and clinical correlates. Journal of Studies on Alcohol, 67, 5, Jan Chodkiewicz psycholog kliniczny, certyf. psychoterapeuta poznawczo behawioralny. Autor wielu prac poświęconych uzależnieniom, psychologii zdrowia oraz terapii poznawczo behawioralnej. 11

12 akcent Dążenie do ograniczenia spożycia alkoholu, zamiast do abstynencji, dla wielu specjalistów pozostaje wciąż bardzo kontrowersyjnym celem terapii. Jednak nie można zupełnie zanegować istnienia możliwości powrotu na dłuższy czas do picia umiarkowanego pomimo rozpoznania zespołu uzależnienia od alkoholu lub używania szkodliwego... Piotr Szczukiewicz Abstynencja i picie kontrolowane jako cele terapii Dyskusja na temat zmiany kierunków pracy w terapii odwykowej coraz głośniej rozbrzmiewa zarówno w pismach specjalistycznych i branżowych, jak też na ogólnopolskich konferencjach. Nawet publikacje poradnikowe, np. dla pracowników służb społecznych, informują z żalem, że w Polsce brakuje oferty dla osób uzależnionych, które chcą pracować tylko nad ograniczaniem picia, a nie abstynencją. Rzeczywiście obecnie głównym celem stosowanych w naszym kraju nowoczesnych procedur terapeutycznych (wobec osób uzależnionych od alkoholu) pozostaje osiągnięcie całkowitej abstynencji. Czy też mówiąc dokładniej: zbudowanie trzeźwego życia w oparciu o zupełną abstynencję. Chciałbym w tym artykule podjąć dyskusję na temat dążenia do picia kontrolowanego oraz przypomnieć argumenty za utrzymaniem abstynencji jako głównym celem pracy z osobą uzależnioną. 12 Umiarkowane picie popyt i podaż? Terapeuci dobrze wiedzą, że cel, jakim jest pełna trzeźwość, rozmija się czasem z oczekiwaniami niektórych pacjentów, którzy chcieliby nauczyć się panowania nad spożywaniem alkoholu. Doświadczenie terapeutów wskazuje także, że brak akceptacji dla faktu bezpowrotnej utraty kontroli nad piciem bywa częstą przyczyną niepowodzeń w leczeniu a więc powrotów do destrukcyjnego picia. Niemniej jednak dla dość dużej grupy pacjentów, zwłaszcza w początkowym okresie terapii, nadal istnieje pytanie: Czy picie kontrolowane jest możliwe? To samo pytanie stawiają sobie terapeuci oraz osoby odpowiedzialne za zdrowie publiczne, którym leży na sercu los ludzi wielokrotnie podejmujących próby terapii i próbujących zaprzestać picia, ale bez rezultatu. Stawiają więc postulat wprowadzenia oferty programów redukcji szkód, aby picie miało charakter mniej ryzykowny. Inni zwyczajnie dostrzegają, że jest po prostu popyt na tego rodzaju usługi, zatem należy je zaoferować. Dążenie do ograniczenia spożycia alkoholu, zamiast do abstynencji, dla wielu specjalistów pozostaje wciąż bardzo kontrowersyjnym celem terapii. Jednak nie można zupełnie zanegować istnienia możliwości powrotu na dłuższy czas do picia umiarkowanego pomimo rozpoznania zespołu uzależnienia od alkoholu lub używania szkodliwego. Mowa tu zarówno o piciu umiarkowanym jako efekcie programu terapeutycznego, jak też o zjawisku samoleczenia. Pojęcie samoleczenia odnosi się do osiągnięcia przez osoby uzależnione i/lub pijące problemowo stanu picia umiarkowanego bez instytucjonalnych form oddziaływania pomocowego. Już dość dawno formułowano wnioski dotyczące tego stanu rzeczy. Na przykład australijski psychiatra Les Drew już w 1968 określił alkoholizm jako chorobę samoograniczającą się i wyodrębnił czynniki towarzyszące wychodzeniu z nadmiernego używania alkoholu, do których należą: zwiększenie się dojrzałości i odpowiedzialności, mniejsza liczba kontaktów towarzyskich, zmiana oczekiwań związanych z używaniem alkoholu. Zaistnienie takich czynników pomaga osiągnąć picie umiarkowane, które nie rodzi problemów życiowych. Współcześnie ten nurt badań bardzo się rozwinął. Jednak, jak zwraca uwagę J. Żulewska (2005), pomimo że zainteresowanie badaczy tą problematyką rośnie, wciąż mało jest danych, aby znaleźć wyczerpujące odpowiedzi na uwarunkowania procesu samoleczenia. A nawet wręcz przeciwnie każda z publikacji rodzi nowe wątpliwości. Badaczom wciąż trudno odpowiedzieć na pytanie, co różni osoby przezwyciężające problemy z alkoholem samodzielnie od tych korzystających z pomocy specjalistycznej. Przy tym trzeba dodać, że trudno porównywać wszystkie badania w tym zakresie, gdyż osoby uzależnione są tu często traktowane na równi z osobami nieuzależnionymi pijącymi problemowo. Czasem problem diagnozy medycznej uzależnienia w ogóle nie jest brany pod uwagę. W każdym razie na obecnym etapie badań wstępną sugestię J. Klingeman (2010), że większość osób uzależnionych jest w stanie poradzić sobie ze swym problemem bez wsparcia profesjonalistów i grup samopomocy, należy potraktować z bardzo dużym sceptycyzmem. Zwłaszcza, że sama autorka zwraca uwagę, iż brak jeszcze wystarczających danych na temat rozpowszechnienia zjawiska samoleczenia w Polsce. Realizm i idealizm Dla części badaczy dostępne dane empiryczne są jednak na tyle zachęcające, aby szukać profesjonalnych sposobów wspierania dążenia pacjentów do umiarkowanego picia jako rozszerzenia oferty terapeutycznej (por. Klingeman H., 2006; Fudała i in. 2013; Habrat, 2013). Zwolennicy stawiania takiego celu w terapii osób uzależnionych wskazują bowiem na pozytywne aspekty kontroli picia. Podkreśla się, że nawet jeśli ktoś nie potrafi na stałe wrócić do umiarkowanego picia, to i tak osiąga lepszą jakość życia,

13 akcent ma mniej zachowań problemowych czy strat zdrowotnych. Ten kierunek działań profesjonalistów traktowany jest jako bardziej pragmatyczny i mniej restrykcyjny dla pacjentów. To bowiem pacjent może wybrać, czy chce uczyć się, jak zachować abstynencję, czy jak ograniczać picie. Z kolei oczekiwanie, że tylko programy terapii nastawionej na abstynencję są najskuteczniejsze traktowane jest jako idealizm terapeutyczny, który będzie prowadził do rozczarowań. Dodatkowo wskazuje się czasem na fakt, że picie umiarkowane ma wartość moralną i jest (powinno być) celem społecznych oddziaływań. Zazwyczaj takie stanowisko łączy się z odrzuceniem lub niechętnym traktowaniem koncepcji alkoholizmu jako choroby (gdyż za bardzo zwalnia pacjenta z odpowiedzialności). Nawet osoby posiadające jednoznaczne rozpoznanie uzależnienia od alkoholu określa się raczej mianem pijących problemowo. Tego typu postawę wśród wielkich psychologów zajmujących się uzależnieniami prezentowali m.in. Stanton Peele czy Gordon Alan Marlatt, którzy dużą wartość nadawali zdolności do samokontroli i umiarkowania (por. Room, 2006). W tym podejściu pełna abstynencja też jest skrajnością, która ma mniejszą wartość niż umiarkowanie. Umiarkowanie jest punktem środkowym lub obszarem granicznym pomiędzy dwiema skrajnościami: całkowitą kontrolą i utratą kontroli (uzależnieniem) (...) Postawy umiarkowania i elastyczności ostro kontrastują z nadmiernym ograniczeniem i nadmiarem kontroli (Marlatt, 1985, za: Room, 2006, s. 371). Co ciekawe, sam prof. Marlatt uważał, że prezentuje on w podejściu do uzależnień myślenie pragmatyczne, a nie idealistyczne (por. Snyder, 2011). Tymczasem R. Room (2006) uważa, że tak silne podkreślanie roli odpowiedzialności jednostki i jej samokontroli ma charakter mocno ideowy i odnosi do niego określenie epidemia idei wolnej woli. Z nieco innych powodów, ale wielu terapeutów praktyków będzie pewnie skłonnych stwierdzić, że idealizm w podejściu do uzależnienia to właśnie przyjęcie, że osoba uzależniona od alkoholu może prowadzić picie kontrolowane. W każdym razie dyskusja na temat tego, co jest bardziej realistycznym celem: kontrolowanie picia, czy też utrzymywanie abstynencji, będzie trwała dalej, bo dotyczy nie tylko różnych modeli teoretycznych, ale ponadto opiera się na innych podstawach filozoficznych i różnych koncepcjach choroby. Badania nad piciem kontrolowanym kontrowersje Ktoś, kto znalazłby się w placówce University of Washington w Seattle i zobaczył przytulny lokal, w którym przy stolikach goście pociągają powoli trunek z głębokich kieliszków, nie domyśliłby się pewnie, że dla nich kwestia kontroli picia to temat wielu tygodni spotkań w tym miejscu. Lokal zo- 13

14 akcent 14 stał bowiem przygotowany na potrzeby Behavioral Alcohol Research Laboratory (skrót: BAR Lab), w którym prowadzono badania nad możliwościami panowania nad piciem przez alkoholików. Goście lokalu to pacjenci, uczestnicy programów treningowych uczących technik kontrolowanego picia (por. Wortman, Loftus, 1992). Badania tego rodzaju rozwinęły się pod wpływem psychologów nawiązujących do psychologii behawioralnej i teorii uczenia się. Uważają oni, że alkoholizm jest nie tyle chorobą, ile zespołem wyuczonych zachowań. Człowiek pije nieumiarkowanie, bo alkohol kojarzy mu się z nagrodą i w łatwy sposób zastępuje inne źródła wzmocnień pozytywnych. Sięganie po butelkę, według tych naukowców, może być wzmacniane poprzez osiągnięcie rozluźnienia, osłabienie presji społecznej, złagodzenie stresu, wystąpienie ulgi w przypadku różnych trosk i zmartwień. Konsekwencją takich założeń jest stwierdzenie, że nadmierne picie może być osłabione poprzez stworzenie negatywnych konsekwencji dla takiego picia (niedających się osłabić samym piciem) i jednoczesne uczenie nowych sposobów radzenia sobie z trudnymi sytuacjami. W dziedzinie uzależnień ten kierunek badań wciąż budzi różne kontrowersje. Nie tyle może same badania, jak programy terapeutyczne i prewencyjne na nich oparte. I to nie tylko w USA ojczyźnie ruchu Anonimowych Alkoholików. Również w Niemczech debata na ten temat miała burzliwy charakter, obejmowała np. liczne protesty organizacji samopomocowych. Wychodziła zresztą poza typowe płaszczyzny dyskusji profesjonalistów, ale wkraczała też do popularnej prasy (por. Klingeman H., 2006). Wydawać by się mogło, że dyskusja na gruncie danych empirycznych powinna być bardziej rzeczowa i konkretna niż dyskusja nad modelami teoretycznymi. Niestety, doniesienia z badań były niekiedy sprzeczne, a ustalenia szybko podważane przez kolejnych specjalistów lub po prostu przez życiowe zdarzenia (por. Royce, 1989; Glat, 1995; Szczukiewicz, 1997; Górski, 2002; Miller, Munoz, 2006). Takim dowodem z życia był bolesny przypadek Audrey Kishlin, znanej w USA autorki poradnika Umiarkowane picie ( Moderate Drinking ) oraz założycielki ruchu samopomocowego Moderation Management (MM), który w przeciwieństwie do AA propaguje umiarkowanie jako drogę do rozwiązania problemów alkoholowych. Pani Kishlin na początku lat dziewięćdziesiątych wypowiadała się w prasie i występowała w wielu programach telewizyjnych, zachęcając na własnym przykładzie do ograniczania picia. Rzeczywiście zdobyła uznanie i poparcie zwolenników picia kontrolowanego. Tymczasem w 2000 roku została skazana na cztery lata pozbawienia wolności, gdyż prowadząc samochód pod wpływem alkoholu, spowodowała śmiertelny wypadek zginęły dwie osoby (12 letnia dziewczynka i jej 38 letni ojciec). Przypadkiem kwestionowanych danych badawczych są słynne prace Marka i Lindy Sobellów, którzy ogłosili, że pacjenci z grupy eksperymentalnej (uczący się picia kontrolowanego) przez pierwszy rok funkcjonowali znacząco lepiej niż pacjenci poddani terapii konwencjonalnej. Podano także, iż osoby z grupy eksperymentalnej osiągnęły sukces w kontrolowaniu swojego picia także przez drugi i trzeci rok po terapii. Konkluzją ich badań było, że część alkoholików może skutecznie nauczyć się picia kontrolowanego. Reakcją na takie wyniki była silna krytyka założeń teoretycznych przyjętych w badaniach. Kwestionowano rzetelność badań, tendencyjny dobór pacjentów, czy brak koncepcji uzależnienia od alkoholu jako choroby. Po kilku latach przyszły też głosy krytyczne poparte danymi eksperymentalnymi. Psycholog Mary Pendery i jej współpracownicy, Irving Maltzman i Jolyon West (1982), ogłosili wyniki ponownej analizy grupy eksperymentalnej z badań Sobellów. Okazało się, że większość badanych miało poważne nawroty choroby alkoholowej. W okresie dziesięciu lat od pierwszych badań stwierdzono śmierć czterech z badanych (z powodów związanych z alkoholem), jedna zaginęła, osiem piło dalej nadmiernie i w sposób uszkadzający. M. Pendery stwierdziła, że tylko jedna osoba z całej grupy osiągnęła faktycznie picie umiarkowane, a sześć podjęło abstynencję po kolejnych pobytach w oddziale odwykowym. Nowe cele i nowe teorie Wspomniane przykładowe trudności i kontrowersje nie oznaczają, że picie kontrolowane nie doczekało się rzetelnych badań. Pojawiają się doniesienia przynoszące argumenty za jego włączaniem do działań profesjonalnych. Ponadto są w Europie ośrodki, które już stosują treningi ukierunkowane na umiarkowane picie. Ośrodki te monitorują i ewaluują swoją ofertę terapeutyczną i łączą oddziaływania psychoterapeutyczne z farmakologicznymi (por. Klingeman H., 2006; Miller, Munoz, 2006; Sobell i Sobell, 2007; Habrat, 2013). Z dostępnych opisów wyłania się obraz działań pomocowych, w których postuluje się większą indywidualizację terapii i podmiotowość pacjenta oraz większą otwartość na integrowanie różnych form pomocy na różnych etapach. Oznacza to, że pacjent może mieć większy udział w określaniu celu terapii i środków, które do niego prowadzą. Zwraca się ponadto uwagę, że brak akceptacji dla nowych celów terapii (zmniejszenie intensywności picia, redukcja szkód, kontrola picia) ma związek z nadmiernym przywiązaniem do koncepcji uzależnienia jako przewlekłej choroby z nawrotami, która nieleczona prowadzi do śmierci. Raczej sięga się po modele socjologiczne lub oparte na teoriach uczenia się. Szuka się uzasadnienia do odrzucenia abstynencji jako jedynego celu terapii w różnych teoriach samoleczenia, np. koncepcji naturalnego przebiegu alkoholizmu Vaillant a, w myśl której przebieg problemów alkoholowych jest dużo bardziej zróżnicowany niż wynika tylko z obserwacji leczonych pacjentów, a spora grupa osób rozwiązuje swoje problemy alkoholowe często w sposób spontaniczny i bez udziału w jakiejkolwiek terapii. Zgromadzone argumenty za wprowadzaniem treningów kontroli picia do programów terapeutycznych dotyczą głównie trzech grup osób. Pierwsza, to pacjenci trafiający do placówek pomocowych, którzy jednak nie mają objawów zespołu uzależnienia, a raczej używają alkoholu w sposób problemowy i doznają szkód związanych z piciem. Druga to osoby, które pomimo prób terapii ciągle wracają do intensywnego picia i są najbardziej zagrożeni śmiercią. Trzecia grupa to osoby zdiagnozowane jako uzależnione wymagające po-

15 akcent mocy, ale odrzucające abstynencję jako cel terapii. Co ciekawe, najmniej informacji o treningach kontroli picia dotyczy tej pierwszej grupy, która wydawałaby się najbardziej predysponowana do uczenia kontroli. Najwięcej informacji dotyczy pacjentów, którzy mają rozpoznanie uzależnienia, ale nie chcą zaprzestać picia. Warto podkreślić, że nawet specjaliści mocno optujący za zmianą kierunków pracy w terapii odwykowej są świadomi ograniczeń i widzą kwestie, które wymagają dalszych wyjaśnień. Bogusław Habrat (2013) zwraca na przykład uwagę, że jeśli koncepcja oferowania zróżnicowanych celów leczenia ma się przełożyć na konkretne korzyści dla pacjenta, jego otoczenia oraz aspekty farmakoekonomiczne, niezbędne będzie poddanie jej szerokiej konsultacji, głównie w środowiskach profesjonalnych, które nie tylko mogą zaakceptować optykę zawartą m.in. w tym artykule, ale również mogą wykazać słabe strony tej koncepcji, po to, by zapobiec ewentualnym zjawiskom niekorzystnym lub je zminimalizować (s. 34). Problemy etyczne Wprowadzanie picia kontrolowanego jako celu terapii dotyka poważnego problemu natury etycznej. Otóż niezależnie od tego, za jaką koncepcją teoretyczną opowie się profesjonalista i jakie ma odpowiedzi w kwestii podmiotowości pacjenta czy koncepcji choroby, to i tak musi mieć świadomość, że w jego rękach leży po części los chorego. Formułowanie celów terapii powinno zatem uwzględniać analizę ryzyka związanego z dążeniem do danego celu. Tymczasem trudno oprzeć się wrażeniu, że formułowanie picia kontrolowanego jako opcji jest niebezpieczne, bo pacjenci mogą wybierać terapię nieskuteczną, lecz bliższą ich marzeniom (Górski, 2002, s. 6). Lekceważenie mechanizmów obronnych, które utrzymują uzależnionego w nierealnym świecie i nie pozwalają przyznać się do utraty kontroli, może prowadzić do poważnych konsekwencji. Zatem wciąż aktualne pozostaje pytanie na ile lekarz lub terapeuta mogą proponować terapię obciążoną dużym ryzykiem. Ta 15

16 akcent troska o życie i zdrowie uzasadnia czasem mocne słowa w obronie abstynencji jako celu podstawowego. Do takich należą opinie prof. Jamesa E. Royce a (1989), który ostro sprzeciwia się podtrzymywaniu iluzji o terapeutycznym znaczeniu kontrolowanego picia. Jego zdaniem, gdy oszczędzamy przekonanie pacjentów, że mogą kontrolować swoje picie w rzeczywistości przyczyniamy się do ich śmierci. Proponować uzależnionemu, który wyszedł z nałogu podjęcie odpowiedzialnego dawkowania heroiny lub kompulsywnemu hazardziście granie tylko o małe stawki, to zignorowanie całej psychologii i fizjologii uzależnienia (s.135). Przy tym należy dodać, że J. Royce akceptuje niektóre zastrzeżenia dotyczące koncepcji alkoholizmu jako nieuleczalnej choroby, uważa jednak, że można je przezwyciężyć właśnie przez psychologiczne podejście motywujące do abstynencji. Inny problem etyczny, który wyłania się przy dyskusji nad poszerzeniem celów terapii uzależnień, to kwestia rynku usług medycznych. Podejście rynkowe zakłada, że skoro jest potrzeba, należy mieć ofertę. W ten sposób kwestie zdrowia i choroby, a niekiedy życia i śmierci, mogą być rozstrzygane na poziomie zupełnie nieadekwatnym czy wręcz moralnie niegodnym człowieka. Formułowanie oferty terapeutycznej pod zapotrzebowanie pacjenta typu: nie wyobrażam sobie życia bez picia może czasem bardziej przypominać dopasowanie podaży do popytu niż troskę o zdrowie i życie. Muszę podkreślić, że nie dostrzegam przejawów tego podejścia w literaturze polskiej, na którą się tu powołuję. Wręcz przeciwnie, autorzy wykazują wrażliwość na dobro pacjenta i raczej ostrożnie formułują swoje tezy, a nawet niekiedy zaznaczają, że cel terapii uzależnionych od alkoholu, jakim jest abstynencja, powinien być uprzywilejowany. Jednak kształtowanie oferty lecznictwa odwykowego pod kątem dopasowania się do zapotrzebowania pacjenta oraz jego preferencji i osobistego wyboru zawiera potencjalnie dylemat etyczny, którego nie można zignorować. Do tego dochodzi problem finansowania badań przez firmy farmaceutyczne i koncerny alkoholowe. Na przykład, jeśli potentat na rynku leków sponsoruje badania nad specyfikiem, który osłabia głód alkoholowy i pomaga w kontrolowaniu picia, pozyskuje do takich badań lekarzy, którzy potem reklamują ten lek (jako skuteczny) pacjentom i innym specjalistom, to należy mówić o konflikcie interesów z tym związanym. Zwłaszcza, jeśli ci lekarze jako obiektywni badacze próbują następnie kształtować priorytety lecznictwa odwykowego w jakimś kraju, a jednocześnie są potencjalnymi beneficjentami zmian, o które zabiegają. Należy się spodziewać, że dalsza dyskusja nad zmianą celów terapii odwykowej przyciągnie też producentów napojów alkoholowych. Dla nich dziesiątki tysięcy długoterminowych abstynentów kończących terapię to po prostu strata. Osoby pijące w sposób problemowy, które mogłyby pozostać dalej w roli konsumentów stają się więc interesującą grupą docelową oddziaływań marketingowych. Pieniądze wydane na promowanie i wspieranie terapeutycznych treningów kontrolowanego picia mogą się szybko zwrócić, a do tego uzyskuje się dobry efekt wizerunkowy: firma nie chce rozpijać Polaków, ale dba o ich równowagę i zdrowie. Zdaję sobie sprawę, że wspomniane problemy mają jeszcze, w dużej mierze, charakter hipotetyczny. Jednak ich zignorowanie w debacie może doprowadzić do zaakceptowania i wprowadzenia takich zmian, na których skutki lecznictwo odwykowe potem nie będzie miało już wpływu. Uwagi końcowe Prognozowałem siedemnaście lat temu w miesięczniku Świat Problemów, że treningi kontrolowanego picia na pewno będą w kręgu zainteresowania niektórych psychologów i lekarzy, bo mechanizmy uzależnienia gwarantują zapotrzebowanie na takie leczenie. A trzeba dodać, że w połowie lat dziewięćdziesiątych polskie podejście do terapii uzależnień prezentowało orientację zdecydowanie wykluczająca takie metody. Nie jestem więc zaskoczony dzisiaj, że obecna w Europie tendencja redefiniowania uzależnienia i celów terapii coraz śmielej wkracza w polską rzeczywistość. Cieszę się, że debata ma charakter merytoryczny, a zwolennicy zmian nie mają mentalności rewolucjonistów, ale klinicystów. Osobiście skłaniam się do poglądu, że osoby z potwierdzoną diagnozą uzależnienia narażane są na zbyt duże ryzyko zdrowotne, jeśli będą włączane do terapii, która (na ich zamówienie) będzie polegała głównie na ograniczaniu częstości i intensywności picia. Kontrolowane picie jako cel terapii uzależnień budzi we mnie wiele wątpliwości etycznych. Z zaciekawieniem będę jednak czekał na dalsze badania w tej dziedzinie, szczególnie w obszarze profilaktyki drugorzędowej wczesnej interwencji wobec osób pijących problemowo, ale nieuzależnionych. Bibliografia 1. Drew L.R.H., (1968), Alcoholism as a self limiting disease, Quarterly Journal of Studies on Alcohol, No 29, s Fudała J., Dąbrowska K., Łukowska K., (2013), Uzależnienie od alkoholu między diagnoza a działaniem, Centrum Rozwoju Zasobów Ludzkich, Warszawa. 3. Glat M. M., (1995), Controlled drinking after a third of a century, Addiction 90/9 (Sept.1995), Carfax Publ., Abingdon, s Górski T., (2002), Rosyjska ruletka, Świat Problemów, Rok 10, Nr 11, s Habrat B., (2013), Poszerzenie celów i strategii w leczeniu uzależnienia od alkoholu. Alkoholizm i Narkomania, Tom 26, Nr 1, s Klingeman H., (2006), Picie kontrolowane. Badania naukowe, doświadczenia płynące z praktyki oraz debata publiczna w Szwajcarii i Niemczech, Alkoholizm i Narkomania, Tom 19, nr 3, s Marlatt G.A., (1985), Lifestyle modification. W: Marlatt G.A., Gordon J.R. (red.) Relapse Prevention: Maintenance Strategies in the Treatment of Addictive Behaviors, The Guilford Press, New York, s Miller W. R., Munoz R. F., (2006), Picie kontrolowane, Parpamedia, Warszawa. 9. Pendery M.L., Maltzman I.M., West L.J., (1982) Controlled drinking by alcoholics? New findings and evaluation of major affirmative study. Science, 217, s Room R., (2006), Picie kontrolowane jako sukces moralny i cel społecznych oddziaływań. Alkoholizm i Narkomania, Tom 19, Nr 4, s Royce J. E., (1989), Alcohol Problems and Alcoholism. Comprehensive Survey, The Free Press, New York. 12. Snyder A., (2011), The Lancet, Volume 377, Issue 9781, s Sobell M., Sobell L., (2007), Picie kontrolowane zagadnienia kliniczne. Alkoholizm i Narkomania, Tom 20, Nr 2, s Szczukiewicz P., (1997), Picie kontrolowane czy rosyjska ruletka, Świat Problemów, Rok 5, nr 3, s Wortman C. B., Loftus E. F., (1992), Psychology, McGraw Hill, New York. Piotr Szczukiewicz dr psychologii, adiunkt w Zakładzie Psychologii Klinicznej i Neuropsychologii UMCS, terapeuta w Specjalistycznej Poradni Psychoprofilaktyki i Terapii Rodzin w Lublinie. 16

17 teoria dla praktyki Osoby uzależnione mają zaburzoną kontrolę procesu decyzyjnego co może wynikać z zaburzeń funkcji neuropsychologicznych i należy brać to pod uwagę w procesie diagnostyczno terapeutycznym Barbara Bętkowska Korpała Motywacyjny Model Używania Alkoholu Zdrowienie w uzależnieniu od alkoholu zakłada intencjonalną zmianę zachowania. Wiele osób uzależnionych wyraża pragnienie zmiany zachowań alkoholowych czy zaprzestania picia. Niestety, w procesie zmiany osoby uzależnione doświadczają wielu trudności, ze względu na to, że picie alkoholu stanowi silny bodziec, który wpisany jest w inne mechanizmy biopsychospołecznego funkcjonowania osoby. Nieświadomy proces Coraz więcej wyników badań empirycznych wskazuje, że decyzja o piciu alkoholu, szczególnie u osób uzależnionych, może być nieuświadomionym procesem. Niezależnie od tego, czy podjęta decyzja o piciu jest świadoma czy nie, jest ona wynikiem dokonujących się procesów motywacyjnych. U osób uzależnionych decyzje o piciu mogą być automatyzowane, to jednak samo picie jest zawsze aktem woli korelującym z procesami racjonalnymi i emocjonalnymi. Motywacyjny Model Używania Alkoholu opracowany przez Coxa i Klingera (2004) w spójny sposób prezentuje znaczenie różnych aspektów zachowań w inicjowaniu picia alkoholu. Kluczowymi konstruktami są oczekiwania i afekt, które mogą bez udziału świadomości wpłynąć na decyzję o spożyciu alkoholu, poprzez ukierunkowanie procesów psychicznych na realizację wartościowego dla osoby celu. Rycina 1. pokazuje wielość interakcji czynników wpływających na decyzję o piciu alkoholu ujętych z perspektywy biopsychospołecznej. Autorzy przyjęli podstawowe założenie, że decyzja o piciu lub powstrzymaniu się od picia alkoholu jest związana z realizacją celów, które ludzie posiadają. Jeśli osoba spodziewa się uzyskać zmianę po spożyciu alkoholu, podejmie decyzję o jego wypiciu. Często osoby spodziewają się zarówno pozytywnych, jak i negatywnych skutków decyzji o piciu alkoholu. U osoby uzależnionej picie alkoholu redukuje możliwość realizacji innych celów życiowych, prowadzi do konfliktów związanych z ich osiąganiem albo też zmienia wartościowanie tych celów, w zależności od kluczowych potrzeb. U osoby uzależnionej potrzeba picia może być bardzo silna, wzmacniana poprzez objawy abstynencyjne i doświadczanie głodu alkoholowego. Pamiętać trzeba, że zdolności przystosowawcze i sposób realizacji celów życiowych osób, które długotrwale nadużywają przewlekle alkoholu, osłabione są dysfunkcjami mózgu, przejawiającymi się m.in. zaburzeniami spostrzegania i afektywnymi. Oczekiwania i motywy Oczekiwania związane z piciem traktowane są jako poznawcze reprezentacje doświadczeń alkoholowych, a motywy picia związane są z przekonaniami o spodziewanych efektach sięgnięcia po alkohol. Motywy to wartość nadawana tym oczekiwanym efektom picia. Zatem oczekiwania związane z afektywną zmianą po spożyciu alkoholu najsilniej wpływają na aktualne zachowanie. Motywacja do sięgania po alkohol lub zaprzestania picia może być wiązana z oczekiwaniami. Jeśli będzie oczekiwana pozytywna zmiana afektu po spożyciu alkoholu, to osoba podejmie raczej decyzję o piciu, jeśli negatywna to zadecyduje, że pić nie będzie. (Cox i Klinger, 2004). Motywy są silniejszymi predyktorami aktualnego zachowania alkoholowego niż oczekiwania. Cox i Klinger wyróżniają cztery podstawowe motywy picia. Każdy motyw determinowany jest przez dwie kategorie. Pierwsza kategoria dotyczy znaczenia spodziewanej afektywnej zmiany po wypiciu, czyli wzmocnienia pozytywnego afektu i redukcji negatywnego. Druga kategoria odnosi się do efektu zmiany bezpośredniej w wyniku zmian farmakologicznych po wypiciu lub poprzez wpływ picia na inne cele życiowe. Wspomniane cztery motywy dotyczą: po pierwsze wzmocnienia pozytywnego samopoczucia w wyniku farmakologicznego działania alkoholu, po drugie wzrostu pozytywnego samopoczucia po innych efektach picia (np. społecznych), po trzecie redukcji negatywnego afektu po efekcie farmakologicznym i po czwarte zredukowania negatywnego afektu po dostosowaniu się np. do grupy społecznej. Bez względu na to, jaka afektywna zmiana nastąpi, jeżeli oczekiwana zmiana afektywna po wypiciu alkoholu jest bardziej atrakcyjna od innych celów działania, to osoba podejmie decyzję o piciu. Ważnym elementem w modelu są wcześniejsze doświadczenia związane z piciem i ich wpływ na oczekiwania afektywnej zmiany. W modelu wyróżniono trzy grupy czynników. 1. Pierwszy dotyczy biochemicznych reakcji związanych z alkoholem oraz stopnia, w którym alkohol był doświadczany pozytywnie lub negatywnie. Druga grupa obejmuje cechy osobowości, które predysponują do picia lub chronią przed nim. Trzecia grupa czynników odnosi się do zachowań związanych z alkoholem występujących w środowisku osoby pijącej. Efekt działania alkoholu zdeterminowany jest działaniem neuroprzekaźników i innych substancji w mózgu, a to wpływa pośrednio na motywację do picia. Pozytywny efekt działania alkoholu uzyskiwany jest w wyniku wydzielania większych ilości dopaminy i opoidowych neu- 17

18 teoria dla praktyki roprzekaźników. Równocześnie organizm rozpoznaje picie jako nagrodę (por. teoria inicjatywno sensoryczna Robinson). 2. Druga grupa czynników uprawdopodobniająca, czy decyzja o piciu alkoholu zostanie podjęta, dotyczy predyspozycji indywidualnych, między innymi cech osobowości. Z jednej strony, pewne cechy (np. antyspołeczne, agresywne czy impulsywność) predysponują do zachowań alkoholowych, a z drugiej przewlekłe nadużywanie alkoholu prowadzi do pojawienia się pewnych cech lub ich wzmocnienia, np. braku zahamowań, nieumiejętności uczenia się na błędach, trudności w nawiązywaniu bliskich kontaktów z ludźmi lub negatywnej emocjonalności. Ten wzorzec zaobserwowano u osób z dysfunkcjami mózgowymi (w przedniej części kory mózgowej i struktur z nią powiązanych). Osoby te mogą mieć przekonanie o braku skuteczności w realizowaniu swoich innych potrzeb niż picie alkoholu i mogą nawet nie podejmować prób formułowania innych celów życiowych. 3. Trzecia grupa czynników istotnych dla motywacji do picia alkoholu to zmienne związane z grupą społeczną, modelującą zachowania alkoholowe i wpierającą realizację celów. W paradygmacie biopsychospołecznym zwraca się uwagę na interakcję czynników. Jeśli biochemiczna reakcja osoby na alkohol jest pozytywna, cechy osobowości sprzyjają sięganiu po 18 niego i grupa społeczna wzmacnia jego picie, to taka osoba może mieć spotęgowaną potrzebę picia i będzie ukierunkowana na regulowanie swojego afektu poprzez spożywanie alkoholu. Poprzez powtarzanie doświadczenia rozwinie się automatyczna reakcja na bodźce związane z tą używką. Jednym z czynników wpływających na decyzję o piciu alkoholu jest negatywny afekt w sytuacji narażenia na bodźce związane z alkoholem. Osoby uzależnione nie są w stanie kontrolować picia z powodu selektywnego postrzegania i reagowania na bodźce związane z alkoholem (drugie kryterium uzależnienia wg ICD 10). Na realizację celu, jakim jest picie alkoholu, wpływa aktualna sytuacja. Ilustracją tego są sytuacje łatwego dostępu do alkoholu, pijące towarzystwo, oczekiwania pozytywnego afektu lub redukcja negatywnego. Różne aspekty sytuacji mogą na zasadzie klasycznego uwarunkowania reakcji kognitywnych na bodźce alkoholowe wywołać oczekiwanie afektu związanego z używaniem alkoholu np. zmniejszenie lęku, osłabienie depresji poprzez picie. Pijące osoby uzależnione lub te z negatywną emocjonalnością mają utrudniony dostęp do źródeł pozytywnego afektu. Osoby uzależnione po okresie abstynencji często doświadczają nawrotu choroby, gdy wracają do stresującego trybu życia, nie posiadając odpowiednich zasobów, aby sobie z nim poradzić. Cox i Klinger (2004) podkreślają dwa mechanizmy zmiany afektywnej w wyniku picia alkoholu, która dotyczy oczekiwania korzyści po jego spożyciu. Pierwszy rodzaj oczekiwań pochodzi z bezpośredniego farmakologicznego efektu alkoholu. Zmienia on afekt poprzez działanie biochemiczne w mózgu: albo przez zmniejszenie negatywnego afektu np. stanów depresyjnych, lękowych, albo poprzez wzmocnienie pozytywnego afektu np. poczucia zadowolenia, rozluźnienia. Jednak istnieją zarówno ostre, jak i opóźnione negatywne efekty, których postrzeganie i ocena ważności są mocno zindywidualizowane. Drugi rodzaj oczekiwań związany jest z pośrednimi instrumentalnymi oddziaływaniami picia alkoholu. Efekty picia objawiają się w czterech aspektach: 1. picie może mieć pozytywny wpływ na powstawanie innych pozytywnych bodźców np. osoba staje się rozmowna, 2. picie może blokować dostęp do pozytywnych bodźców np. pogarszając relacje z ludźmi, którzy nie akceptują picia, zagrażając wypełnianiu obowiązków zawodowych, co zwiększa ryzyko zwolnienia i utraty bezpieczeństwa finansowego, 3. pozytywnego efektu picia w sytuacjach niesprzyjających, których osoba chciałaby się pozbyć np. łagodząc ból spowodowany chorobą fizyczną, 4. niepożądany wpływ picia na inne negatywne bodźce z czasem prowadzące do wzmożenia fizycznego lub psychicznego cierpienia np. nasilające niewydolność wątroby, pogłębiające stany depresyjne. Istotny jest wątek dotyczący atrakcyjności picia jako celu i jego współzawodniczenia z innymi życiowymi celami. Istnieje wiele dowodów pozwalających formułować tezy, że dostępność atrakcyjnych, alternatywnych aktywności w stosunku do spożywania alkoholu zmniejsza potrzebę picia np. wspierające relacje z innymi ograniczają chęć picia, czego przykładem może być Wspólnota AA. Wyniki badań wskazują, że młodzi ludzie, którzy nie mają przyjaciół, są bardziej narażeni na picie alkoholu, gdyż często mają zły nastrój i wrogość, a epizody picia jeszcze je wzmacniają.

19 teoria dla praktyki Korzyści ze zmiany Część osób uzależnionych od alkoholu, które zaprzestały picia alkoholu, nadal postrzega picie jako pozytywny i wartościowy bodziec. Dlatego ambiwalencja (konflikt dążenie unikanie) związana z chęcią zmiany, a jednocześnie z niechęcią zaprzestania picia, powoduje wiele trudności w realizacji celów zdrowienia. Cox i Klinger wysnuwają prosty wniosek: aby osoby uzależnione zmieniły zachowania alkoholowe, muszą dostrzec negatywne konsekwencje picia np. w niezrealizowaniu innych potrzeb. Jeśli nie będą miały świadomości szkodliwego wpływu alkoholu na różne obszary funkcjonowania, to nie podejmą próby zmiany. A+ afekt pozytywny A wewn. zewn. przeszłe doświadczenia aktualna sytuacja poznawcze mediatory Inny aspekt dotyczy korzyści, które pijący chcą osiągnąć, jeśli dojdzie już do zmiany zachowań. Czasem korzyści ze zmiany w kierunku abstynencji są jasno artykułowane przez pacjentów, na przykład korzyści zdrowotne, poprawa relacji rodzinnych, życie w zgodzie ze swoimi wartościami. Motywacja do zmiany zachowań alkoholowych jest silnie powiązana z dostępnością do innych bodźców oraz umiejętnością postrzegania i realizowania celów sprzyjających pozytywnemu afektowi. Wysiłek związany ze zmianą i wycofanie się z picia alkoholu afekt negatywny wewnętrzne źródła oczekiwanego efektu zewnętrzne źródła oczekiwanego efektu będą zależały od oczekiwanego sukcesu zrealizowania celu i zmiany afektywnej. Motywacja do zmiany zachowań wobec alkoholu jest mocno związana z dostępnością do innych bodźców i umiejętnością tej osoby do postrzegania i realizowania celów pozwalających doświadczać pozytywnych afektów. Ponieważ picie alkoholu stanowi silny bodziec, to w trakcie zmiany zachowań alkoholowych niektóre osoby wzmacniają alternatywne zachowanie nałogowe dla picia (niekorzystnym substytutem picia może stać się np. palenie większej liczby papierosów, ucieczka w pracoholizm), co jest niekorzystnym zjawiskiem dla procesu zdrowienia. W prezentowanym modelu autorzy biochemiczne reakcje związane z alkoholem, właściwości osobowościowe, czynniki socjo-kulturowe i środowiskowe wzmocnienie związane z pozytywnym i negatywnym afektem, aktualne czynniki sytuacyjne przekonania, myśli i oczekiwania o możliwym efekcie picia zaznaczyli, że proces decyzji o piciu alkoholu zdeterminowany jest także poznawczymi mediatorami, takimi jak: pamięć, postrzeganie, myśli związane z relatywnymi efektami picia i innymi bodźcami składającymi się na afekt jednostki, których sprawność zależy od czynników neurobiologicznych. Podsumowując, Motywacyjny Model Używania Alkoholu wyjaśnia interakcję czynników biopsychspołecznych determinujących spożywanie alkoholu poprzez ich wpływ na procesy motywacyjne. Osoby uzależnione mają zaburzoną kontrolę procesu decyzyjnego co może wynikać z zaburzeń funkcji neuropsychologicznych i należy brać to pod uwagę w procesie diagnostyczno terapeutycznym. Wśród determinant picia alkoholu kluczowe znaczenie szczególnie u osób uzależnionych ma regulacja afektywna: redukcja negatywnego albo zwiększenie pozytywnego afektu. Intencje sięgnięcia po alkohol mogą współzawodniczyć z innymi potrzebami, intencjami czy też celami. W przypadku osób uzależnionych cele mogą się ograniczać do nadużywania alkoholu jako sposobu radzenia sobie z trudnościami i negatywnymi stanami emocjonalnymi, dominującymi w aktualnym doświadczeniu. W kontekście przedstawionych zagadnień szansę na zdrowienie mają osoby uzależnione, które koncentrują się na innych bodźcach niezwiązanych z używaniem alkoholu. Eliminowanie potencjalnych źródeł trudności w wycofaniu się ze spożywania alkoholu ułatwia regulację afektywności, wpływając na poprawę przystosowania osoby uzależnionej i doświadczanie pozytywnego afektu w realizacji innych celów życiowych. Dlatego też w programach leczenia kluczowe dla wzmacniania motywacji do zdrowienia jest kreowanie i realizowanie innych, wartościowych dla osoby uzależnionej celów, niezwiązanych z alkoholem. Bibliografia 1. Bętkowska Korpała B. Zdrowienie w uzależnieniu od alkoholu a procesy motywacyjne. W: Bętkowska Korpała B. Osobowościowe uwarunkowania dynamiki zdrowienia u osób uzależnionych od alkoholu. Kraków: Wydawnictwo Medycyna Praktyczna; 2013, s Cox WM, Klinger E. A Motivational Model of Alcohol Use: determinants of use and change. W: Cox WM, Klinger E, red. Handbook of motivational counseling: concepts approaches and assessment. New York: John Wiley & Sons Ltd.; 2004, s Klinger E, Cox WM. Motivation and the theory of current concerns. W: Klinger E, Cox WM, red. Handbook of motivational counseling concepts approaches and assessment. West Sussex: John Wiley & Sons LTD.; 2004, s Kuntsche E, Knibbe R, Gmel G, Engels R. Why do young people drink? A review of drinking motives. Clin. Psychol. Rev. 2005; 7 (25): Barbara Bętkowska- Korpała dr psychologii, adiunkt w Zakładzie Psychologii Lekarskiej Katedry Psychiatrii UJ Collegium Medicum, specjalista psychologii klinicznej, psychoteraputa, trener. 19

20 nasze rozmowy Specyficzne grupy pacjentów są w Polsce zaniedbane, a ich potrzeby odsuwane na margines. Najwyższy czas zająć się nimi i przygotować skrojone na ich miarę programy terapeutyczne mówi dr med. Bohdan Woronowicz prezes Fundacji Zależni Nie Zależni, która wraz z PARPA zorganizowała 17 marca tego roku w Warszawie konferencję szkoleniową nt. Specyficzni pacjenci terapii uzależnień Pacjenci specjalnej troski Właśnie zakończyła się organizowana przez Pana Fundację oraz Państwową Agencję Rozwiązywania Problemów Alkoholowych konferencja poświęcona terapii pacjentów specyficznych. Co, Pana zdaniem, było najciekawszego, najbardziej cennego w trakcie tego spotkania? Bohdan Woronowicz W moim odczuciu bardzo cenny był fakt, że w ogóle udało się taką konferencję zorganizować i porozmawiać o problemach tak zwanych specyficznych pacjentów, bo ta tematyka rzadko poruszana jest na spotkaniach terapeutów. Udało nam się zaprosić prof. Kathleen Farkas z Cleveland, która mówiła nam zarówno o terapii osób bezdomnych, jak i starszych. To był dobry moment, aby podjąć ten temat, bo w naszym kraju możliwości pomagania osobom bezdomnym jest w sumie niewiele, a też na ogół nie przykłada się należytej wagi do problemu używania substancji psychoaktywnych przez osoby starsze. Zatem według Pana nie ma ośrodków, gdzie te osoby mogłyby skorzystać z terapii? Wygląda na to, że jest ich niewiele. Z tej perspektywy szczególnie interesujące było wystąpienie Tomasza Głowika, który podzielił się ze słuchaczami swoimi doświadczeniami w prowadzeniu terapii uzależnienia od alkoholu wśród pensjonariuszy Domu Pomocy Społecznej. Takich rozwiązań praktycznie w Polsce nie ma. W ogóle problemy związane z niepełnosprawnością czy starością nie są w naszym kraju odpowiednio traktowane. Z własnego doświadczenia wiem, że nawet jeżeli jakiś DPS reklamuje się jako placówka, w której prowadzi się terapię, to i tak jest ona najczęściej nieefektywna. Nie mamy zbyt wielu doświadczeń i nie umiemy tego robić, a konferencja służyła właśnie poszerzeniu wiedzy na temat tych problemów. Czy tylko o osobach starszych i bezdomnych była mowa? Nie, kolejna grupa, o której rozmawialiśmy na konferencji, to osoby niesłyszące. Dotychczas nie było możliwości prowadzenia terapii wśród tej grupy, bo terapeuci nie znając języka migowego, nie mogli się z nimi porozumieć. Od niedawna w niektórych polskich placówkach leczenia uzależnień pracują pojedyncze osoby posługujące się językiem migowym, ale to wciąż za mało w stosunku do potrzeb. Która z tych grup specyficznych pacjentów jest, Pana zdaniem, najbardziej zaniedbana pod względem terapeutycznym? Wydaje mi się, że wszystkie są zaniedbane. Nie mamy profesjonalnych programów leczenia uzależnień dla bezdomnych, i dla starszych, i dla klientów DPS. W tej chwili zdarzają się pojedyncze próby leczenia na przykład osób bezdomnych pod warunkiem, że trafią one do odpowiedniego miejsca, np. do schroniska, gdzie jest zatrudniony terapeuta. Wielkim problemem jest jednak to, że bezdomni bardzo często nie są stanie sprostać postawionym im w takich miejscach warunkom i rygorom tam panującym. Wybierają raczej swoją specyficznie rozumianą wolność. Wyjść z bezdomności jest piekielnie trudno, zwłaszcza osobie uzależnionej, w ciągu wielu lat mojej pracy obserwowałem tylko kilka takich przypadków. Czy to oznacza, że trzeba tworzyć dla nich nowe programy terapeutyczne, inne od stosowanych zazwyczaj w placówkach odwykowych? Zdecydowanie tak, bo jeżeli będziemy chcieli leczyć np. uzależnienie bez jednoczesnej pracy nad poradzeniem sobie z bezdomnością, to nasza praca pójdzie na marne. Podobnie jest w przypadku osób starszych one bardzo często nie odnajdują się w standardowych placówkach, mają poczucie niedopasowania, bo w placówkach odwykowych spotykają zazwyczaj osoby dużo młodsze od siebie. Z dotychczasowych doświadczeń wynika, że osoby w podeszłym wieku najlepiej funkcjonują wśród swoich rówieśników. W trakcie dyskusji na konferencji doszliśmy też do wniosku, że podobne programy terapeutyczne, realizowane z uwzględnieniem specyficznej sytuacji i problemów pacjentów, przydałyby się również w grupie osób z mniejszości seksualnych. Dlaczego? Te osoby nie mają żadnej oferty dla siebie? Owszem, istnieją próby, podejmowane między innymi przez Leszka Kaplera i Stowarzyszenie Lambda, ale są one wciąż niewystarczające. Dzisiaj najczęściej jest tak, że osoby z mniejszości seksualnych trafiają do dostępnych powszechnie programów terapeutycznych i ukrywają swoją orientację. Z moich doświadczeń wynika, że kiedy osoby te decydują się mówić otwarcie o swojej orientacji, to wówczas skuteczność jest większa. Gorzej jednak dzieje się w przypadku osób, które o swoich nietypowych preferencjach seksualnych nie chcą mówić 20

ZAKRES PRZEDMIOTOWY PROGRAMU SZKOLENIOWEGO

ZAKRES PRZEDMIOTOWY PROGRAMU SZKOLENIOWEGO Załącznik nr 1 ZAKRES PRZEDMIOTOWY PROGRAMU SZKOLENIOWEGO I Program szkolenia w zakresie podstawowych umiejętności udzielania profesjonalnej pomocy psychologicznej obejmuje: 1) Trening interpersonalny

Bardziej szczegółowo

WYKAZ ŚWIADCZEŃ GWARANTOWANYCH REALIZOWANYCH W WARUNKACH AMBULATORYJNYCH LECZENIA UZALEŻNIEŃ ORAZ WARUNKI REALIZACJI TYCH ŚWIADCZEŃ

WYKAZ ŚWIADCZEŃ GWARANTOWANYCH REALIZOWANYCH W WARUNKACH AMBULATORYJNYCH LECZENIA UZALEŻNIEŃ ORAZ WARUNKI REALIZACJI TYCH ŚWIADCZEŃ Załącznik nr 3 WYKAZ ŚWIADCZEŃ GWARANTOWANYCH REALIZOWANYCH W WARUNKACH AMBULATORYJNYCH LECZENIA UZALEŻNIEŃ ORAZ WARUNKI REALIZACJI TYCH ŚWIADCZEŃ Lp. Nazwa świadczenia gwarantowanego Warunki realizacji

Bardziej szczegółowo

PROGRAM SZKOLENIA: PSYCHOSPOŁECZNE UWARUNKOWANIA ROZWOJU DZIECI I MŁODZIEZY PSYCHOLOGIA ROZWOJOWA, KSZTAŁTOWANIE SIĘ OSOBOWOŚCI

PROGRAM SZKOLENIA: PSYCHOSPOŁECZNE UWARUNKOWANIA ROZWOJU DZIECI I MŁODZIEZY PSYCHOLOGIA ROZWOJOWA, KSZTAŁTOWANIE SIĘ OSOBOWOŚCI PROGRAM SZKOLENIA: PSYCHOSPOŁECZNE UWARUNKOWANIA ROZWOJU DZIECI I MŁODZIEZY Tematy szkolenia PSYCHOLOGIA ROZWOJOWA, KSZTAŁTOWANIE SIĘ OSOBOWOŚCI Wykład 2 godz. - Podejście do rozwoju psychicznego w kontekście

Bardziej szczegółowo

Akademia Pozytywnej Profilaktyki. Szkolenia dla Komisji ds. Rozwiązywania Problemów Alkoholowych 2015/2016

Akademia Pozytywnej Profilaktyki. Szkolenia dla Komisji ds. Rozwiązywania Problemów Alkoholowych 2015/2016 Szkolenia dla Komisji ds. Rozwiązywania Problemów Alkoholowych 2015/2016 Komisja ds. Rozwiązywania Problemów Alkoholowych - zadania i zakres działań 1. Alkohol etylowy jako: substancja psychoaktywna substancja

Bardziej szczegółowo

Studium Psychoterapii Uzależnień Vis Salutis-Akredytacja PARPA

Studium Psychoterapii Uzależnień Vis Salutis-Akredytacja PARPA Studium Psychoterapii Uzależnień Vis Salutis-Akredytacja PARPA Informacje o usłudze Numer usługi 2016/02/03/7294/2820 Cena netto 6 300,00 zł Cena brutto 6 300,00 zł Cena netto za godzinę 0,00 zł Cena brutto

Bardziej szczegółowo

System wsparcia osoby uzależnionej mieszkańca Domu Pomocy Społecznej, w celu wzmocnienia działań terapeutyczno rehabilitacyjnych.

System wsparcia osoby uzależnionej mieszkańca Domu Pomocy Społecznej, w celu wzmocnienia działań terapeutyczno rehabilitacyjnych. Załącznik nr 1 do Zarządzenia Prezydenta Miasta Krakowa nr 1028/2013 z dnia 2013-04-16 System wsparcia osoby uzależnionej mieszkańca Domu Pomocy Społecznej, w celu wzmocnienia działań terapeutyczno rehabilitacyjnych.

Bardziej szczegółowo

Zjazd I sesja wyjazdowa trening interpersonalny 57 h. Zjazd II sesja wyjazdowa trening intrapsychiczny 58 h

Zjazd I sesja wyjazdowa trening interpersonalny 57 h. Zjazd II sesja wyjazdowa trening intrapsychiczny 58 h S t r o n a 1 Studiium Psychoterapiiii Uzalleżniień Harmonogram szkolleniia edycjja 2013/2014 II SEMESTR Zjazd I sesja wyjazdowa trening interpersonalny 57 h Zjazd II sesja wyjazdowa trening intrapsychiczny

Bardziej szczegółowo

HARMONOGRAM REALIZACJI

HARMONOGRAM REALIZACJI Załącznik Nr 2 do GPPU na 2015 r. HARMONOGRAM REALIZACJI GMINNEGO PROGRAMU PROFILAKTYKI I ROZWIĄZYWANIA PROBLEMÓW ALKOHOLOWYCH ORAZ PRZECIWDZIAŁANIA NARKOMANII NA ROK 2015 Lp. Zamierzenia (zadania) Sposoby

Bardziej szczegółowo

HARMONOGRAM REALIZACJI

HARMONOGRAM REALIZACJI Załącznik Nr 2 do GPPU na 2016 r. HARMONOGRAM REALIZACJI GMINNEGO PROGRAMU PROFILAKTYKI I ROZWIĄZYWANIA PROBLEMÓW ALKOHOLOWYCH ORAZ PRZECIWDZIAŁANIA NARKOMANII NA ROK 2016 Nazwa zadania Lp. zgodnie z art.

Bardziej szczegółowo

Dz. U. nr 3/2000 Poz 44

Dz. U. nr 3/2000 Poz 44 Dz. U. nr 3/2000 Poz 44 Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 31 grudnia 1999 r. w sprawie organizacji, kwalifikacji personelu, zasad funkcjonowania i rodzajów zakładów lecznictwa odwykowego oraz udziału

Bardziej szczegółowo

GRUPA WSPARCIA DLA RODZICÓW Odbiorcy: rodzice nastolatków z grup ryzyka, eksperymentujących ze środkami psychoaktywnymi i uzależnionych

GRUPA WSPARCIA DLA RODZICÓW Odbiorcy: rodzice nastolatków z grup ryzyka, eksperymentujących ze środkami psychoaktywnymi i uzależnionych GRUPA WSPARCIA DLA RODZICÓW Odbiorcy: rodzice nastolatków z grup ryzyka, eksperymentujących ze środkami psychoaktywnymi i uzależnionych Cel: przyjrzenie się kontaktowi rodzic dziecko oraz doskonalenie

Bardziej szczegółowo

Zielona Góra, 28.01.2015 r.

Zielona Góra, 28.01.2015 r. Zielona Góra, 28.0.205 r. INFORMACJA PEŁNOMOCNIKA DS. PROFILAKTYKI I ROZWIĄZYWANIA PROBLEMÓW ALKOHOLOWYCH O ROZSTRZYGNIĘCIU ZAPROSZENIA DO SKŁADANIA OFERT DOTYCZĄCYCH ZAKUPU USŁUG W 205 ROKU W ZAKRESIE

Bardziej szczegółowo

Depresja a uzależnienia. Maciej Plichtowski Specjalista psychiatra Specjalista psychoterapii uzależnień

Depresja a uzależnienia. Maciej Plichtowski Specjalista psychiatra Specjalista psychoterapii uzależnień Depresja a uzależnienia Maciej Plichtowski Specjalista psychiatra Specjalista psychoterapii uzależnień Alkoholizm w chorobach afektywnych Badania NIMH* (1990) (uzależnienie + nadużywanie) Badania II Kliniki

Bardziej szczegółowo

SPIS ZAŁĄCZNIKÓW: Nr 1 Wzór certyfikatu specjalisty psychoterapii uzależnień Nr 2 Wzór certyfikatu instruktora terapii uzależnień Nr 3 Wzór wniosku o

SPIS ZAŁĄCZNIKÓW: Nr 1 Wzór certyfikatu specjalisty psychoterapii uzależnień Nr 2 Wzór certyfikatu instruktora terapii uzależnień Nr 3 Wzór wniosku o SPIS ZAŁĄCZNIKÓW: Nr 1 Wzór certyfikatu specjalisty psychoterapii uzależnień Nr 2 Wzór certyfikatu instruktora terapii uzależnień Nr 3 Wzór wniosku o potwierdzenie statusu osoby uczestniczącej w programie

Bardziej szczegółowo

załącznik do uchwały Nr XXIII/160/2012 Rady Gminy Wisznice z dnia 28 grudnia 2012r.

załącznik do uchwały Nr XXIII/160/2012 Rady Gminy Wisznice z dnia 28 grudnia 2012r. załącznik do uchwały Nr XXIII/160/2012 Rady Gminy Wisznice z dnia 28 grudnia 2012r. Program Profilaktyki i Rozwiązywania Problemów Alkoholowych Przeciwdziałania Przemocy w Rodzinie i Przeciwdziałania Narkomanii

Bardziej szczegółowo

Publikacja wydana staraniem Instytutu Psychologii WNHiP Uniwersytetu Wrocławskiego

Publikacja wydana staraniem Instytutu Psychologii WNHiP Uniwersytetu Wrocławskiego Recenzent: prof. dr hab. Zygfryd Juczyński Redaktor prowadząca: Anna Raciborska Redakcja: Anna Kaniewska Korekta: Joanna Barska Projekt okładki: Katarzyna Juras Copyright 2015 by Wydawnictwo Naukowe Scholar

Bardziej szczegółowo

Kontemplacja stadium rozmyślań

Kontemplacja stadium rozmyślań Kontemplacja Zainteresowanie zmianą zachowania Postawa ambiwalentna (świadomość wad i zalet) Większa podatność na wpływy, niestabilna postawa stadium rozmyślań, kiedy to osoba rozważa możliwość zmiany

Bardziej szczegółowo

Narzędzie pracy socjalnej nr 15 Wywiad z osobą uzależnioną od alkoholu 1 Przeznaczenie narzędzia:

Narzędzie pracy socjalnej nr 15 Wywiad z osobą uzależnioną od alkoholu 1 Przeznaczenie narzędzia: Narzędzie pracy socjalnej nr 15 Wywiad z osobą uzależnioną od alkoholu 1 Przeznaczenie narzędzia: Etap I (1b) Ocena / Diagnoza (Pogłębienie wiedzy o sytuacji związanej z problemem osoby/ rodziny) Zastosowanie

Bardziej szczegółowo

UCHWAŁA NR XII/78/2008. RADY GMINY CZERNIKOWO z dnia 03 marca 2008 roku

UCHWAŁA NR XII/78/2008. RADY GMINY CZERNIKOWO z dnia 03 marca 2008 roku UCHWAŁA NR XII/78/2008 RADY GMINY CZERNIKOWO z dnia 03 marca 2008 roku w sprawie gminnego programu profilaktyki i rozwiązywania problemów alkoholowych w gminie Czernikowo Na podstawie art. 18 ust. 2 pkt

Bardziej szczegółowo

Sprawozdanie z działalności Punktu Pomocy Kryzysowej przy Miejsko Gminnym Ośrodku Pomocy Społecznej w Trzciance za rok 2013 976 porad 283 osoby

Sprawozdanie z działalności Punktu Pomocy Kryzysowej przy Miejsko Gminnym Ośrodku Pomocy Społecznej w Trzciance za rok 2013 976 porad 283 osoby Sprawozdanie z działalności Punktu Pomocy Kryzysowej przy Miejsko Gminnym Ośrodku Pomocy Społecznej w Trzciance za rok 2013 Specjaliści terapii uzależnień i współuzależnienia zatrudnieni w Punkcie Pomocy

Bardziej szczegółowo

Warszawa, dnia 28 czerwca 2012 r. Poz. 734 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 25 czerwca 2012 r.

Warszawa, dnia 28 czerwca 2012 r. Poz. 734 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 25 czerwca 2012 r. DZIENNIK USTAW RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Warszawa, dnia 28 czerwca 2012 r. Poz. 734 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 25 czerwca 2012 r. w sprawie organizacji, kwalifikacji personelu, sposobu funkcjonowania

Bardziej szczegółowo

UCHWAŁA NR IV/20/2015 RADY MIEJSKIEJ W ŻAROWIE. z dnia 23 stycznia 2015 r.

UCHWAŁA NR IV/20/2015 RADY MIEJSKIEJ W ŻAROWIE. z dnia 23 stycznia 2015 r. UCHWAŁA NR IV/20/2015 RADY MIEJSKIEJ W ŻAROWIE z dnia 23 stycznia 2015 r. w sprawie przyjęcia Gminnego Programu Przeciwdziałania Narkomanii w Gminie Żarów na 2015 rok Na podstawie art. 18 ust. 2 pkt 15

Bardziej szczegółowo

UCHWAŁA NR LVII/255/10 RADY GMINY KAMPINOS z dnia 8 listopada 2010 r.

UCHWAŁA NR LVII/255/10 RADY GMINY KAMPINOS z dnia 8 listopada 2010 r. UCHWAŁA NR LVII/255/10 RADY GMINY KAMPINOS z dnia 8 listopada 2010 r. w sprawie: zatwierdzenia Gminnego Programu Profilaktyki i Rozwiązywania Problemów Alkoholowych na 2011 r. Na podstawie art. 4 1 ust.

Bardziej szczegółowo

GMINNY PROGRAM PROFILAKTYKI I ROZWIĄZYWANIA PROBLEMÓW ALKOHOLOWYCH NA ROK 2009

GMINNY PROGRAM PROFILAKTYKI I ROZWIĄZYWANIA PROBLEMÓW ALKOHOLOWYCH NA ROK 2009 Załącznik do Uchwały Nr 172 Rady Miejskiej w Tuszynie z dnia 17 marca 2009r. I. Wstęp. GMINNY PROGRAM PROFILAKTYKI I ROZWIĄZYWANIA PROBLEMÓW ALKOHOLOWYCH NA ROK 2009 Gminny program profilaktyki i rozwiązywania

Bardziej szczegółowo

Program działania Punktu Konsultacyjnego w Gminie Siechnice

Program działania Punktu Konsultacyjnego w Gminie Siechnice Program działania Punktu Konsultacyjnego w Gminie Siechnice Opis zadania 1. Nazwa zadania Punkt Konsultacyjny Gminy Siechnice 2. Miejsce wykonywania zadania: Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej, 55 011 Siechnice,

Bardziej szczegółowo

Zjazd I sesja wyjazdowa trening interpersonalny 57 h. Zjazd II sesja wyjazdowa trening intrapsychiczny 58 h

Zjazd I sesja wyjazdowa trening interpersonalny 57 h. Zjazd II sesja wyjazdowa trening intrapsychiczny 58 h S t r o n a 1 Studiium Psychoterapiiii Uzalleżniień Harmonogram szkolleniia edycjja 2010/2011 II SEMESTR Zjazd I sesja wyjazdowa trening interpersonalny 57 h Zjazd II sesja wyjazdowa trening intrapsychiczny

Bardziej szczegółowo

Miejski Program Profilaktyki i Rozwiązywania Problemów Alkoholowych i Narkomanii dla Miasta Tomaszów Lubelski na 2015 rok

Miejski Program Profilaktyki i Rozwiązywania Problemów Alkoholowych i Narkomanii dla Miasta Tomaszów Lubelski na 2015 rok Załącznik do uchwały Nr II/8/2014 Rady Miasta Tomaszów Lubelski z dnia 19 grudnia 2014 roku Miejski Program Profilaktyki i Rozwiązywania Problemów Alkoholowych i Narkomanii dla Miasta Tomaszów Lubelski

Bardziej szczegółowo

Sprawdź, czy Twoje picie jest bezpieczne zrób test AUDIT

Sprawdź, czy Twoje picie jest bezpieczne zrób test AUDIT Sprawdź, czy Twoje picie jest bezpieczne zrób test AUDIT TEST AUDIT Test Rozpoznawania Zaburzeń Związanych z Piciem Alkoholu. Test rekomendowany przez WHO 38. Przeczytaj dokładnie kolejne pytania. Zastanów

Bardziej szczegółowo

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 25 czerwca 2012 r.

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 25 czerwca 2012 r. Dz.U.2012.734 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 25 czerwca 2012 r. w sprawie organizacji, kwalifikacji personelu, sposobu funkcjonowania i rodzajów podmiotów leczniczych wykonujących świadczenia

Bardziej szczegółowo

Szkolenie przygotowujące do zawodu profilaktyka uzależnień. Osoba uzależniona od przetworów konopi w systemie lecznictwa odwykowego w Polsce

Szkolenie przygotowujące do zawodu profilaktyka uzależnień. Osoba uzależniona od przetworów konopi w systemie lecznictwa odwykowego w Polsce Szkolenie przygotowujące do zawodu profilaktyka uzależnień Osoba uzależniona od przetworów konopi w systemie lecznictwa odwykowego w Polsce Boguslawa Bukowska Krajowe Biuro ds. Przeciwdziałania Narkomanii

Bardziej szczegółowo

KRAJOWE BIURO DS. PRZECIWDZIAŁANIA NARKOMANII

KRAJOWE BIURO DS. PRZECIWDZIAŁANIA NARKOMANII KRAJOWE BIURO DS. PRZECIWDZIAŁANIA NARKOMANII Przeciwdziałanie uzależnieniom behawioralnym w Polsce w kontekście ustawy o grach hazardowych. Warszawa, 25-26 listopada 2014 r. Regulacje Prawne - Fundusz

Bardziej szczegółowo

Księgarnia PWN: Irena Heszen, Helena Sęk - Psychologia zdrowia

Księgarnia PWN: Irena Heszen, Helena Sęk - Psychologia zdrowia Księgarnia PWN: Irena Heszen, Helena Sęk - Psychologia zdrowia Spis treści Wstęp.... 15 Rozdział 1 Narodziny i rozwój psychologii zdrowia... 19 1.1. Źródła wyodrębnienia się psychologii zdrowia..... 20

Bardziej szczegółowo

Uchwała Nr 425/XLVII/2005. Rady Miejskiej w Ostrołęce. w sprawie uchwalenia Programu Profilaktyki i Rozwiązywania Problemów Alkoholowych na 2006 rok.

Uchwała Nr 425/XLVII/2005. Rady Miejskiej w Ostrołęce. w sprawie uchwalenia Programu Profilaktyki i Rozwiązywania Problemów Alkoholowych na 2006 rok. Uchwała Nr 425/XLVII/2005 Rady Miejskiej w Ostrołęce z dnia 8 grudnia 2005 roku w sprawie uchwalenia Programu Profilaktyki i Rozwiązywania Problemów Alkoholowych na 2006 rok. Na podstawie art.4¹ ust. 2

Bardziej szczegółowo

JELENIA GÓRA, PAŹDZIERNIK 2006 R.

JELENIA GÓRA, PAŹDZIERNIK 2006 R. STRATEGIE DZIAŁAŃ WYCHOWAWCZYCH I INTERWENCYJNYCH WOBEC DZIECI I MŁODZIEŻY Z GIMNAZJUM NR 4 W JELENIEJ GÓRZE ZAGROŻONYCH UZALEŻNIENIEM Uchwała Nr24/06 Rady Pedagogicznej Gimnazjum Nr 4 w Jeleniej Górze

Bardziej szczegółowo

Szanowni Państwo. Długość szkolenia do wyboru: 4h szkoleniowe (4x45 min.) 6h szkoleniowych (6x45 min.) 8h szkoleniowych (8x45 min.

Szanowni Państwo. Długość szkolenia do wyboru: 4h szkoleniowe (4x45 min.) 6h szkoleniowych (6x45 min.) 8h szkoleniowych (8x45 min. Szanowni Państwo Katarzyna Kudyba Centrum Szkoleń Profilaktycznych EDUKATOR z Krakowa oferuje Państwu szkolenia które mają na celu zwiększenie i usystematyzowanie wiedzy pracowników Komisji Rozwiązywania

Bardziej szczegółowo

UCHWAŁA NR XXIX/228/2013 RADY GMINY TERESIN z dnia 25 stycznia 2013 r. w sprawie przyjęcia Gminnego Programu Przeciwdziałania Narkomanii na rok 2013

UCHWAŁA NR XXIX/228/2013 RADY GMINY TERESIN z dnia 25 stycznia 2013 r. w sprawie przyjęcia Gminnego Programu Przeciwdziałania Narkomanii na rok 2013 UCHWAŁA NR XXIX/228/2013 RADY GMINY TERESIN z dnia 25 stycznia 2013 r. w sprawie przyjęcia Gminnego Programu Przeciwdziałania Narkomanii na rok 2013 Na podstawie art. 18 ust. 2 punkt 15 ustawy z dnia 8

Bardziej szczegółowo

W ramach pierwszego projektu zapraszamy na konferencję, poświęconą chorobie alkoholowej. Udział w konferencji jest bezpłatny!

W ramach pierwszego projektu zapraszamy na konferencję, poświęconą chorobie alkoholowej. Udział w konferencji jest bezpłatny! I.Miło nam poinformować mieszkańców dzielnicy, że nasze Stowarzyszenie otrzymało dofinansowanie do realizacji dwóch projektów: 100 Lat Aktywności i Wrota Domu Sąsiedzkiego w Osowej. Obydwa projekty są

Bardziej szczegółowo

Gminny Program Profilaktyki i Rozwiązywania Problemów Alkoholowych w Gminie Grabica na 2015 r.

Gminny Program Profilaktyki i Rozwiązywania Problemów Alkoholowych w Gminie Grabica na 2015 r. Załącznik do Uchwały Nr III/17/2014 Rady Gminy Grabica z dnia 30 grudnia 2014 r. Gminny Program Profilaktyki i Rozwiązywania Problemów Alkoholowych w Gminie Grabica na 2015 r. I. Wprowadzenie Podstawą

Bardziej szczegółowo

Standardy Państwowej Agencji Rozwiązywania Problemów Alkoholowych

Standardy Państwowej Agencji Rozwiązywania Problemów Alkoholowych Załącznik nr 2 do ogłoszenia konkursu dla podmiotów leczniczych na wybór realizatorów świadczeń opieki zdrowotnej w ramach Gminnego Programu Profilaktyki i Rozwiązywania Problemów Alkoholowych oraz Przeciwdziałania

Bardziej szczegółowo

Wykonanie uchwały powierza się Burmistrzowi Otmuchowa. Uchwała wchodzi w życie z dniem podjęcia.

Wykonanie uchwały powierza się Burmistrzowi Otmuchowa. Uchwała wchodzi w życie z dniem podjęcia. Uchwała Nr XXXIII/253/2013 Rady Miejskiej w Otmuchowie z dnia 28 października 2013 r. w sprawie przyjęcia Gminnego Programu Profilaktyki i Rozwiązywania Problemów Alkoholowych dla Gminy Otmuchów na rok

Bardziej szczegółowo

WYKAZ ŚWIADCZEŃ GWARANTOWANYCH REALIZOWANYCH W WARUNKACH AMBULATORYJNYCH LECZENIA UZALEŻNIEŃ ORAZ WARUNKI ICH REALIZACJI

WYKAZ ŚWIADCZEŃ GWARANTOWANYCH REALIZOWANYCH W WARUNKACH AMBULATORYJNYCH LECZENIA UZALEŻNIEŃ ORAZ WARUNKI ICH REALIZACJI Projekt z dnia 28.11.2014 r. WYKAZ ŚWIADCZEŃ GWARANTOWANYCH REALIZOWANYCH W WARUNKACH AMBULATORYJNYCH LECZENIA UZALEŻNIEŃ ORAZ WARUNKI ICH REALIZACJI Załącznik nr 7 Lp. Profil lub rodzaj komórki organizacyjnej

Bardziej szczegółowo

Gminny Program Profilaktyki i Rozwiązywania Problemów Alkoholowych oraz Przeciwdziałania Narkomanii. w Gminie Grabica na 2012 r.

Gminny Program Profilaktyki i Rozwiązywania Problemów Alkoholowych oraz Przeciwdziałania Narkomanii. w Gminie Grabica na 2012 r. P R O J E K T Załącznik do Uchwały Nr / /2011 Rady Gminy Grabica z dnia... r. Gminny Program Profilaktyki i Rozwiązywania Problemów Alkoholowych oraz Przeciwdziałania Narkomanii I. Wprowadzenie w Gminie

Bardziej szczegółowo

UCHWAŁA NR VI/39/15 RADY GMINY BIAŁOWIEŻA. z dnia 30 marca 2015 r.

UCHWAŁA NR VI/39/15 RADY GMINY BIAŁOWIEŻA. z dnia 30 marca 2015 r. UCHWAŁA NR VI/39/15 RADY GMINY BIAŁOWIEŻA z dnia 30 marca 2015 r. w sprawie przyjęcia "Gminnego Programu Profilaktyki i Rozwiązywania Problemów Alkoholowych i Przeciwdziałania Narkomanii na 2015 r." Na

Bardziej szczegółowo

SZKOLNY PROGRAM PROFILAKTYKI II LICEUM OGÓLNOKSZTAŁCĄCEGO Z ODDZIAŁAMI INTEGRACYJNYMI IM. C.K. NORWIDA W TYCHACH LATA 2014-2017

SZKOLNY PROGRAM PROFILAKTYKI II LICEUM OGÓLNOKSZTAŁCĄCEGO Z ODDZIAŁAMI INTEGRACYJNYMI IM. C.K. NORWIDA W TYCHACH LATA 2014-2017 SZKOLNY PROGRAM PROFILAKTYKI II LICEUM OGÓLNOKSZTAŁCĄCEGO Z ODDZIAŁAMI INTEGRACYJNYMI IM. C.K. NORWIDA W TYCHACH LATA 2014-2017 PODSTAWA PRAWNA DO REALIZACJI PROGRAMU PROFILAKTYKI Ustawa z dnia 7 września

Bardziej szczegółowo

SCENARIUSZ ZAJĘĆ Moduł III - Substancje psychoaktywne Alkohol Autor scenariusza: Agnieszka Czerkawska

SCENARIUSZ ZAJĘĆ Moduł III - Substancje psychoaktywne Alkohol Autor scenariusza: Agnieszka Czerkawska SCENARIUSZ ZAJĘĆ Moduł III - Substancje psychoaktywne Alkohol Autor scenariusza: Agnieszka Czerkawska SCENARIUSZ ZAJĘĆ Moduł III - Substancje psychoaktywne Alkohol Autor scenariusza: Agnieszka Czerkawska

Bardziej szczegółowo

GMINNY PROGRAM PROFILAKTYKI I ROZWIĄZYWANIA PROBLEMÓW ALKOHOLOWYCH ORAZ PRZECIWDZIAŁANIA NARKOMANII NA 2006 ROK

GMINNY PROGRAM PROFILAKTYKI I ROZWIĄZYWANIA PROBLEMÓW ALKOHOLOWYCH ORAZ PRZECIWDZIAŁANIA NARKOMANII NA 2006 ROK Załącznik do uchwały Nr XL/401/06 Rady Miejskiej Wodzisławia Śl. z dnia 27 stycznia 2006 r. GMINNY PROGRAM PROFILAKTYKI I ROZWIĄZYWANIA PROBLEMÓW ALKOHOLOWYCH ORAZ PRZECIWDZIAŁANIA NARKOMANII NA 2006 ROK

Bardziej szczegółowo

1 Uzależnienia jak ochronić siebie i bliskich Krzysztof Pilch

1 Uzależnienia jak ochronić siebie i bliskich Krzysztof Pilch 1 2 Spis treści Wprowadzenie......5 Rozdział I: Rodzaje uzależnień...... 7 Uzależnienia od substancji......8 Uzależnienia od czynności i zachowań.... 12 Cechy wspólne uzależnień.... 26 Rozdział II: Przyczyny

Bardziej szczegółowo

1/ PROFILAKTYKA I ROZWIĄZYWANIE PROBLEMÓW ALKOHOLOWYCH

1/ PROFILAKTYKA I ROZWIĄZYWANIE PROBLEMÓW ALKOHOLOWYCH Zał. Nr.1 do Gminnego Programu Profilaktyki i Rozwiązywania Problemów Alkoholowych i Przeciwdziałania Narkomanii na 2015 r. HARMONOGRAM REALIZACJI ZADAŃ GMINNEGO PROGRAMU PROFILAKTYKI I ROZWIĄZYWANIA PROBLEMÓW

Bardziej szczegółowo

IV. Termin składania ofert Oferty należy składać w Wydziale Kultury i Spraw Społecznych Urzędu Miasta Zamość w terminie do dnia 6 maja 2014 r.

IV. Termin składania ofert Oferty należy składać w Wydziale Kultury i Spraw Społecznych Urzędu Miasta Zamość w terminie do dnia 6 maja 2014 r. Załącznik do Zarządzenia nr 74/2014 Prezydenta Miasta Zamość z dnia 9 kwietnia 2014 r. Zasady finansowania realizacji zadania ujętego w Miejskim Programie Profilaktyki i Rozwiązywania Problemów Alkoholowych

Bardziej szczegółowo

MIEJSKI PROGRAM PROFILAKTYKI I ROZWIĄZYWANIA PROBLEMÓW ALKOHOLOWYCH W PABIANICACH. 2006 roku

MIEJSKI PROGRAM PROFILAKTYKI I ROZWIĄZYWANIA PROBLEMÓW ALKOHOLOWYCH W PABIANICACH. 2006 roku MIEJSKI PROGRAM PROFILAKTYKI I ROZWIĄZYWANIA PROBLEMÓW ALKOHOLOWYCH W PABIANICACH Załącznik Nr 1 do Uchwały Rady Miejskiej w Pabianicach Nr LX/533/06 z dnia 22 lutego 2006 r. MIEJSKI PROGRAM PROFILAKTYKI

Bardziej szczegółowo

ALKOHOLIZM. jako kwestia społeczna. Anna Siry

ALKOHOLIZM. jako kwestia społeczna. Anna Siry ALKOHOLIZM jako kwestia społeczna Anna Siry Czym jest alkoholizm? Zespół uzależnienia od alkoholu Choroba demokratyczna Chroniczna, postępująca i potencjalnie śmiertelna choroba Podstawowe pojęcia związane

Bardziej szczegółowo

Ostre zatrucie spowodowane użyciem alkoholu. świadczeniu gwarantowanemu (ICD 10) nasennych (F13.3); (F10.4); lekarz specjalista w dziedzinie chorób

Ostre zatrucie spowodowane użyciem alkoholu. świadczeniu gwarantowanemu (ICD 10) nasennych (F13.3); (F10.4); lekarz specjalista w dziedzinie chorób Dziennik Ustaw 22 Poz. 1386 Załącznik nr 2 WYKAZ ŚWIADCZEŃ GWARANTOWANYCH REALIZOWANYCH W WARUNKACH STACJONARNYCH LECZENIA UZALEŻNIEŃ ORAZ WARUNKI ICH REALIZACJI Lp. Nazwa świadczenia gwarantowanego Warunki

Bardziej szczegółowo

Ustawa z dnia 29 stycznia 2004 roku prawo zamówień publicznych (tekst jednolity Dz. U. z 2010r., Nr 113 poz.759 z późn. zm.);

Ustawa z dnia 29 stycznia 2004 roku prawo zamówień publicznych (tekst jednolity Dz. U. z 2010r., Nr 113 poz.759 z późn. zm.); Załącznik do uchwały Nr XII/56/2011 Rady Gminy Bojszowy z dnia 28.11.2011r. GMINNY PROGRAM PROFILAKTYKI I ROZWIĄZYWANIA PROBLEMÓW ALKOHOLOWYCH NA 2012 ROK Podstawę prawną opracowania programu stanowi:

Bardziej szczegółowo

Narzędzie pracy socjalnej nr 16 Wywiad z osobą współuzależnioną 1 Przeznaczenie narzędzia:

Narzędzie pracy socjalnej nr 16 Wywiad z osobą współuzależnioną 1 Przeznaczenie narzędzia: Narzędzie pracy socjalnej nr 16 Wywiad z osobą współuzależnioną 1 Przeznaczenie narzędzia: Etap I (1b) Ocena / Diagnoza (Pogłębienie wiedzy o sytuacji związanej z problemem osoby/ rodziny) Zastosowanie

Bardziej szczegółowo

GMINNY PROGRAM PROFILAKTYKI I ROZWIĄZYWANIA PROBLEMÓW ALKOHOLOWYCH ORAZ PRZECIWDZIAŁANIA NARKOMANII NA 2016 rok

GMINNY PROGRAM PROFILAKTYKI I ROZWIĄZYWANIA PROBLEMÓW ALKOHOLOWYCH ORAZ PRZECIWDZIAŁANIA NARKOMANII NA 2016 rok Załącznik do uchwały Nr X/64/15 Rady Gminy Wilczęta z dnia 27 listopada 2015 r. GMINNY PROGRAM PROFILAKTYKI I ROZWIĄZYWANIA PROBLEMÓW ALKOHOLOWYCH ORAZ PRZECIWDZIAŁANIA NARKOMANII NA 2016 rok Podstawą

Bardziej szczegółowo

UCHWAŁA NR V/24/15 RADY GMINY RZECZENICA z dnia 29 stycznia 2015 roku

UCHWAŁA NR V/24/15 RADY GMINY RZECZENICA z dnia 29 stycznia 2015 roku UCHWAŁA NR V/24/15 RADY GMINY RZECZENICA z dnia 29 stycznia 2015 roku w sprawie uchwalenia Gminnego Programu ds. Profilaktyki i Rozwiązywania Problemów Alkoholowych na rok 2015" Na podstawie art. 4 1 ust.

Bardziej szczegółowo

Nazwy zadań ujęte w Miejskim Programie Profilaktyki i Rozwiązywania Problemów Alkoholowych oraz Miejskim Programie Przeciwdziałania Narkomanii

Nazwy zadań ujęte w Miejskim Programie Profilaktyki i Rozwiązywania Problemów Alkoholowych oraz Miejskim Programie Przeciwdziałania Narkomanii Załącznik do Zarządzenia nr 22/2014 Prezydenta Miasta Zamość z dnia 17 stycznia 2014 r. Zasady finansowania realizacji zadań ujętych w Miejskim Programie Profilaktyki i Rozwiązywania Problemów Alkoholowych

Bardziej szczegółowo

Uchwała Nr XXVIII-48./2009 Rady Miejskiej w Wołominie z dnia 16 kwietnia 2009 roku

Uchwała Nr XXVIII-48./2009 Rady Miejskiej w Wołominie z dnia 16 kwietnia 2009 roku Uchwała Nr XXVIII-48./2009 Rady Miejskiej w Wołominie z dnia 16 kwietnia 2009 roku w sprawie przyjęcia Gminnego Programu Profilaktyki, Rozwiązywania Problemów Alkoholowych i Przeciwdziałania Narkomanii

Bardziej szczegółowo

UCHWAŁA NR XLV/437/14 RADY MIASTA MIŃSK MAZOWIECKI. z dnia 27 października 2014 r.

UCHWAŁA NR XLV/437/14 RADY MIASTA MIŃSK MAZOWIECKI. z dnia 27 października 2014 r. UCHWAŁA NR XLV/437/14 RADY MIASTA MIŃSK MAZOWIECKI z dnia 27 października 2014 r. w sprawie uchwalenia Miejskiego Programu Profilaktyki i Rozwiązywania Problemów Alkoholowych oraz Przeciwdziałania Narkomanii

Bardziej szczegółowo

Jakość życia nie zależy wyłącznie od dobrostanu fizycznego, bo stan zdrowia ma wpływ na wiele aspektów życia.

Jakość życia nie zależy wyłącznie od dobrostanu fizycznego, bo stan zdrowia ma wpływ na wiele aspektów życia. Jakość życia w chorobie nowotworowej Krzysztof G. Jeziorski Warszawa Definicja jakości życia WHO (1993) Poczucie jednostki co do jej pozycji życiowej w ujęciu kulturowym oraz systemu wartości, w którym

Bardziej szczegółowo

WYKAZ ŚWIADCZEŃ GWARANTOWANYCH REALIZOWANYCH W WARUNKACH STACJONARNYCH LECZENIA UZALEŻNIEŃ ORAZ WARUNKI ICH REALIZACJI

WYKAZ ŚWIADCZEŃ GWARANTOWANYCH REALIZOWANYCH W WARUNKACH STACJONARNYCH LECZENIA UZALEŻNIEŃ ORAZ WARUNKI ICH REALIZACJI Załączniki do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia..(poz. ) WYKAZ ŚWIADCZEŃ GWARANTOWANYCH REALIZOWANYCH W WARUNKACH STACJONARNYCH LECZENIA UZALEŻNIEŃ ORAZ WARUNKI ICH REALIZACJI Załącznik nr 1 Lp. Nazwa

Bardziej szczegółowo

UCHWAŁA nr XXVIII/.../2012 Rady Gminy Godkowo z dnia 19 grudnia 2012 roku

UCHWAŁA nr XXVIII/.../2012 Rady Gminy Godkowo z dnia 19 grudnia 2012 roku UCHWAŁA nr XXVIII/.../2012 Rady Gminy Godkowo z dnia 19 grudnia 2012 roku w sprawie uchwalenia Gminnego Programu Przeciwdziałania Narkomanii na 2013 rok Na podstawie art. 10 ust. 1,3,4 ustawy z dnia 29

Bardziej szczegółowo

U C H W A Ł A nr XLI/239/14 RADY MIEJSKIEJ GMINY LUBOMIERZ z dnia 26 lutego 2014 roku

U C H W A Ł A nr XLI/239/14 RADY MIEJSKIEJ GMINY LUBOMIERZ z dnia 26 lutego 2014 roku U C H W A Ł A nr XLI/239/14 RADY MIEJSKIEJ GMINY LUBOMIERZ z dnia 26 lutego 2014 roku w sprawie uchwalenia Gminnego Programu Profilaktyki i Rozwiązywania Problemów Alkoholowych i Narkomanii na rok 2014

Bardziej szczegółowo

Podstawy pomagania. Natura dała nam dwoje oczu, dwoje uszu, ale tylko jeden język po to, abyśmy więcej patrzyli i słuchali, niż mówili.

Podstawy pomagania. Natura dała nam dwoje oczu, dwoje uszu, ale tylko jeden język po to, abyśmy więcej patrzyli i słuchali, niż mówili. Podstawy pomagania. Natura dała nam dwoje oczu, dwoje uszu, ale tylko jeden język po to, abyśmy więcej patrzyli i słuchali, niż mówili. (Sokrates) Czym jest pomaganie? Pomaganie jest działaniem, w które

Bardziej szczegółowo

Uzależnienie od słodyczy

Uzależnienie od słodyczy Uzależnienie od słodyczy NA PRZYKŁADZIE WŁASNYM AUTORKI ARTYKUŁU Uzależnienia behawioralne - z czym to się je? Założę się, że każdy z nas zna ze swojego bliższego bądź dalszego otoczenia przykład osoby

Bardziej szczegółowo

Osoba uzależniona od przetworów konopi w systemie lecznictwa odwykowego w Polsce

Osoba uzależniona od przetworów konopi w systemie lecznictwa odwykowego w Polsce Osoba uzależniona od przetworów konopi w systemie lecznictwa odwykowego w Polsce Minimalne standardy jakości w redukcji popytu na narkotyki Boguslawa Bukowska Krajowe Biuro ds. Przeciwdziałania Narkomanii

Bardziej szczegółowo

Spis treści. Spis treści. Wstęp... Jak wspierać rozwój przedszkolaka?... Jak ćwiczyć dziecięcy umysł?...

Spis treści. Spis treści. Wstęp... Jak wspierać rozwój przedszkolaka?... Jak ćwiczyć dziecięcy umysł?... Spis treści Spis treści Wstęp... Jak wspierać rozwój przedszkolaka?... Jak ćwiczyć dziecięcy umysł?... Koncentracja i spostrzeganie... Pamięć i wiedza... Myślenie... Kreatywność... Zadania, które pomogą

Bardziej szczegółowo

PROFILAKTYKA UZALEŻNIEŃ RODZIC - DZIECKO DZIECKO - RODZIC

PROFILAKTYKA UZALEŻNIEŃ RODZIC - DZIECKO DZIECKO - RODZIC PROFILAKTYKA UZALEŻNIEŃ RODZIC - DZIECKO DZIECKO - RODZIC DROGI RODZICU! Buduj solidny fundament jakim jest dla dziecka Rodzina. Tylko bliski kontakt z dzieckiem może uchronić je od problemu uzależnienia.

Bardziej szczegółowo

opracowanie: Maria Kościńska - dla SIP Regionu Gdańskiego NSZZ Solidarność

opracowanie: Maria Kościńska - dla SIP Regionu Gdańskiego NSZZ Solidarność opracowanie: Maria Kościńska - dla SIP Regionu Gdańskiego NSZZ Solidarność Mówiąc o zagrożeniu mamy na myśli każdy czynnik, który może spowodować wystąpienie szkody. Powszechnie przyjęto podział na zagrożenia:

Bardziej szczegółowo

także innych schorzeń o podłożu psychologicznym.

także innych schorzeń o podłożu psychologicznym. Witam Państwa na stronie Centrum Konsultacyjnego AKMED i serdecznie zapraszam do skorzystania z pomocy naszych specjalistów oraz z naszej oferty terapeutycznej. O sukcesach, jakie odnosimy w leczeniu uzależnień

Bardziej szczegółowo

UCHWAŁA NR XI/277/2015 RADY MIASTA GLIWICE. z dnia 19 listopada 2015 r.

UCHWAŁA NR XI/277/2015 RADY MIASTA GLIWICE. z dnia 19 listopada 2015 r. UCHWAŁA NR XI/277/2015 RADY MIASTA GLIWICE z dnia 19 listopada 2015 r. w sprawie uchwalenia Miejskiego Programu Profilaktyki i Rozwiązywania Problemów Alkoholowych dla miasta Gliwice na rok 2016 Na podstawie

Bardziej szczegółowo

Alkohol- wzorce konsumpcji, postawy, zachowania i stereotypy w województwie świętokrzyskim

Alkohol- wzorce konsumpcji, postawy, zachowania i stereotypy w województwie świętokrzyskim Alkohol- wzorce konsumpcji, postawy, zachowania i stereotypy w województwie świętokrzyskim W miesiącu listopadzie i grudniu 2005 r. na zlecenie Zarządu Województwa Świętokrzyskiego zostały przeprowadzone

Bardziej szczegółowo

SYLABUS/OPIS PRZEDMIOTU

SYLABUS/OPIS PRZEDMIOTU SYLABUS/OPIS PRZEDMIOTU 1. Nazwa przedmiotu/ moduł (w języku polskim) Psychologiczne zagadnienia uzależnienia od alkoholu./ Moduł 131..: Patologia zachowań społecznych 2. Nazwa przedmiotu w języku angielskim

Bardziej szczegółowo

GMINNY PROGRAM PRZECIWDZIAŁANIA PRZEMOCY W RODZINIE NA LATA 2011-2013

GMINNY PROGRAM PRZECIWDZIAŁANIA PRZEMOCY W RODZINIE NA LATA 2011-2013 Załącznik do uchwały Nr III/7/11 Rady Gminy Ulan-Majorat z dnia 23 lutego 2011 r. GMINNY PROGRAM PRZECIWDZIAŁANIA PRZEMOCY W RODZINIE NA LATA 2011-2013 1 I. WSTĘP Rodzina jest podstawowym i najważniejszym

Bardziej szczegółowo

MIEJSKI PROGRAM PROFILAKTYKI I ROZWIĄZYWANIA PROBLEMÓW ALKOHOLOWYCH MIEJSKI PROGRAM PRZECIWDZIAŁANIA NARKOMANII. na 2014 rok

MIEJSKI PROGRAM PROFILAKTYKI I ROZWIĄZYWANIA PROBLEMÓW ALKOHOLOWYCH MIEJSKI PROGRAM PRZECIWDZIAŁANIA NARKOMANII. na 2014 rok Załącznik do Zarządzenia Nr 56/ON/2013 Burmistrza Miasta Rejowiec Fabryczny z dnia 5 listopada 2013 r. Projekt MIEJSKI PROGRAM PROFILAKTYKI I ROZWIĄZYWANIA PROBLEMÓW ALKOHOLOWYCH i MIEJSKI PROGRAM PRZECIWDZIAŁANIA

Bardziej szczegółowo

GMINNY PROGRAM PROFILAKTYKI I ROZWIĄZYWANIA PROBLEMÓW ALKOHOLOWYCH NA ROK 2012 GMINA WIELICZKI

GMINNY PROGRAM PROFILAKTYKI I ROZWIĄZYWANIA PROBLEMÓW ALKOHOLOWYCH NA ROK 2012 GMINA WIELICZKI Załącznik do Uchwały Nr XIV/75/11 Rady Gminy Wieliczki z dnia 29 grudnia 2011r GMINNY PROGRAM PROFILAKTYKI I ROZWIĄZYWANIA PROBLEMÓW ALKOHOLOWYCH NA ROK 2012 GMINA WIELICZKI Cele strategiczne programu:

Bardziej szczegółowo

UCHWAŁA Nr XII/67/2015 RADY MIEJSKIEJ W RAKONIEWICACH. z dnia 19 listopada 2015 r.

UCHWAŁA Nr XII/67/2015 RADY MIEJSKIEJ W RAKONIEWICACH. z dnia 19 listopada 2015 r. UCHWAŁA Nr XII/67/2015 RADY MIEJSKIEJ W RAKONIEWICACH z dnia 19 listopada 2015 r. w sprawie: gminnego programu przeciwdziałania narkomanii na 2016 rok Na podstawie art. 18 ust. 2 pkt 15 ustawy z dnia 8

Bardziej szczegółowo

Kampania Piłeś? Nie jedź! 2009 Wyniki badania ewaluacyjnego

Kampania Piłeś? Nie jedź! 2009 Wyniki badania ewaluacyjnego Kampania Piłeś? Nie jedź! 2009 Wyniki badania ewaluacyjnego Warszawa, 26 1 luty stycznia 2010r. 2009 r. Metodologia badania Metodologia PAPI - Paper and Pencil Interview Badanie zostało przeprowadzone

Bardziej szczegółowo

Profilaktyka uzależnień?

Profilaktyka uzależnień? Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie Krzysztof Ostaszewski Profilaktyka uzależnień? Co to jest profilaktyka? Profilaktyka to zapobieganie problemom zanim one wystąpią Dlatego, profilaktyka ma

Bardziej szczegółowo

Projekt 3 w sprawie: przyjęcia Gminnego Programu Profilaktyki i Rozwiązywania. Problemów Alkoholowych w gminie Cedynia na rok 2008

Projekt 3 w sprawie: przyjęcia Gminnego Programu Profilaktyki i Rozwiązywania. Problemów Alkoholowych w gminie Cedynia na rok 2008 Projekt 3 w sprawie: przyjęcia Gminnego Programu Profilaktyki i Rozwiązywania Problemów Alkoholowych w gminie Cedynia na rok 2008 Projekt 3 w sprawie: przyjęcia Gminnego Programu Profilaktyki i Rozwiązywania

Bardziej szczegółowo

GMINNY PROGRAM PROFILAKTYKI I ROZWIĄZYWANIA PROBLEMÓW ALKOHOLOWYCH. DLA GMINY TUREK na rok 2014.

GMINNY PROGRAM PROFILAKTYKI I ROZWIĄZYWANIA PROBLEMÓW ALKOHOLOWYCH. DLA GMINY TUREK na rok 2014. Załącznik nr 1 do Uchwały Nr XLVI/252/14 Rady Gminy Turek z dnia 13 marca 2014 r. GMINNY PROGRAM PROFILAKTYKI I ROZWIĄZYWANIA PROBLEMÓW ALKOHOLOWYCH DLA GMINY TUREK na rok 2014. I. STAN SZKÓD I ZAGROŻENIA

Bardziej szczegółowo

Miejski Program Profilaktyki i Rozwiązywania Problemów Alkoholowych na rok 2014

Miejski Program Profilaktyki i Rozwiązywania Problemów Alkoholowych na rok 2014 Miejski Program Profilaktyki i Rozwiązywania Problemów Alkoholowych na rok 2014 Miejski Program Profilaktyki i Rozwiązywania Problemów Alkoholowych zakłada realizację przedsięwzięć z zakresu profilaktyki

Bardziej szczegółowo

KATARZYNA POPICIU WYDAWNICTWO WAM

KATARZYNA POPICIU WYDAWNICTWO WAM KATARZYNA ŻYCIEBOSOWSKA POPICIU WYDAWNICTWO WAM Zamiast wstępu Za każdym razem, kiedy zaczynasz pić, czuję się oszukana i porzucona. Na początku Twoich ciągów alkoholowych jestem na Ciebie wściekła o to,

Bardziej szczegółowo

WYKAZ ŚWIADCZEŃ GWARANTOWANYCH REALIZOWANYCH W WARUNKACH STACJONARNYCH PSYCHIATRYCZNYCH ORAZ WARUNKI ICH REALIZACJI

WYKAZ ŚWIADCZEŃ GWARANTOWANYCH REALIZOWANYCH W WARUNKACH STACJONARNYCH PSYCHIATRYCZNYCH ORAZ WARUNKI ICH REALIZACJI Załączniki do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia29 kwietnia 2011 r. Załącznik nr 1 WYKAZ ŚWIADCZEŃ GWARANTOWANYCH REALIZOWANYCH W WARUNKACH STACJONARNYCH PSYCHIATRYCZNYCH ORAZ WARUNKI ICH REALIZACJI

Bardziej szczegółowo

UCHWAŁA Nr IV/12/15 Rady Miejskiej Gminy Gryfów Śląski z dnia 27 lutego 2015 roku

UCHWAŁA Nr IV/12/15 Rady Miejskiej Gminy Gryfów Śląski z dnia 27 lutego 2015 roku UCHWAŁA Nr IV/12/15 Rady Miejskiej Gminy Gryfów Śląski z dnia 27 lutego 2015 roku w sprawie przyjęcia Gminnego Programu Profilaktyki i Rozwiązywania Problemów Alkoholowych na rok 2015. Na podstawie: art.

Bardziej szczegółowo

Zasady Prezentacji Przypadku. Długość

Zasady Prezentacji Przypadku. Długość Zasady Prezentacji Przypadku Długość 2 4000 wyrazów. Proszę umieścić informację o liczbie wyrazów na końcu opisu przypadku. Upewnij się, że długość twojej prezentacji mieści się w podanym limicie. Nic

Bardziej szczegółowo

UCHWAŁA NR LVIII/435/2014 RADY MIEJSKIEJ W DREZDENKU. z dnia 5 listopada 2014 r.

UCHWAŁA NR LVIII/435/2014 RADY MIEJSKIEJ W DREZDENKU. z dnia 5 listopada 2014 r. UCHWAŁA NR LVIII/435/2014 RADY MIEJSKIEJ W DREZDENKU z dnia 5 listopada 2014 r. w sprawie przyjęcia Gminnego Programu Profilaktyki i Rozwiązywania Problemów Alkoholowych Na podstawie Na podstawie art.

Bardziej szczegółowo

GMINNY PROGRAM PROFILAKTYKI I ROZWIĄZYWANIA PROBLEMÓW ALKOHOLOWYCH I PRZECIWDZIAŁANIA NARKOMANII NA 2016 ROK

GMINNY PROGRAM PROFILAKTYKI I ROZWIĄZYWANIA PROBLEMÓW ALKOHOLOWYCH I PRZECIWDZIAŁANIA NARKOMANII NA 2016 ROK Załącznik Nr 1 do Uchwały Nr 0007.100.2016 Rady Gminy Przykona z dnia 12 lutego 2016r GMINNY PROGRAM PROFILAKTYKI I ROZWIĄZYWANIA PROBLEMÓW ALKOHOLOWYCH I PRZECIWDZIAŁANIA NARKOMANII NA 2016 ROK Podstawą

Bardziej szczegółowo

Pijani kierowcy zabijają

Pijani kierowcy zabijają Pijani kierowcy zabijają Oferta kampanii Przeciw pijanym kierowcom 2015 Ktoś mógł zareagować, nikt tego nie zrobił Wyszecino Pijany kierowca zabił 27-latkę w siódmym miesiącu ciąży. Kobieta podróżowała

Bardziej szczegółowo

,,BĄDŹ CZUJNY, NIE ULEGAJ NAŁOGOM

,,BĄDŹ CZUJNY, NIE ULEGAJ NAŁOGOM ,,BĄDŹ CZUJNY, NIE ULEGAJ NAŁOGOM UZALEŻNIENIE UZALEŻNIENIE TO NABYTA SILNA POTRZEBA WYKONYWANIA JAKIEJŚ CZYNNOŚCI LUB ZAŻYWANIA JAKIEJŚ SUBSTANCJI. WSPÓŁCZESNA PSYCHOLOGIA TRAKTUJE POJĘCIE UZALEŻNIENIA

Bardziej szczegółowo

1 Stres wróg czy przyjaciel? Zbigniew Karapuda

1 Stres wróg czy przyjaciel? Zbigniew Karapuda 1 2 Spis treści O Autorze...... 5 Wstęp: Nie strzelać do posłańca! Stres wróg czy przyjaciel?...... 7 Stres...... 9 Co to jest stres?...... 9 Kiedy występuje stres?...... 12 Co powoduje stres?...... 14

Bardziej szczegółowo

OPIS MODUŁU KSZTAŁCENIA

OPIS MODUŁU KSZTAŁCENIA Załącznik nr 9 do Zarządzenia Rektora ATH Nr 514/2011/2012z dnia 14 grudnia 2011 r. Druk DNiSS nr PK_IIIF OPIS MODUŁU KSZTAŁCENIA NAZWA PRZEDMIOTU/MODUŁU KSZTAŁCENIA:. Podstawy Kod przedmiotu: 104 Rodzaj

Bardziej szczegółowo

TRUDNOŚCI WYNIKAJĄCE ZE STANU ZDROWIA i KONDYCJI UCZNIA. analiza psychologiczna

TRUDNOŚCI WYNIKAJĄCE ZE STANU ZDROWIA i KONDYCJI UCZNIA. analiza psychologiczna TRUDNOŚCI WYNIKAJĄCE ZE STANU ZDROWIA i KONDYCJI UCZNIA analiza psychologiczna Beata Dobińska psycholog Zachodniopomorska Szkoła Biznesu CHOROBA PRZEWLEKŁA A FUNKCJONOWANIE DZIECKA 1569,7 tys. dzieci i

Bardziej szczegółowo

UCHWAŁA Nr lvi 21 12011 Rady Gminy Zblewo z dnia 10 lutego 2011r.

UCHWAŁA Nr lvi 21 12011 Rady Gminy Zblewo z dnia 10 lutego 2011r. UCHWAŁA Nr lvi 21 12011 Rady Gminy Zblewo z dnia 10 lutego 2011r. w sprawie uchwalenia gminnego programu profilaktyki i rozwiązywania problemów alkoholowych w gminie Zblewo na 2011 rok oraz zasad wynagradzania

Bardziej szczegółowo

Depresja wyzwanie dla współczesnej medycyny

Depresja wyzwanie dla współczesnej medycyny Projekt jest współfinansowany ze środków Ministerstwa Pracy i Polityki Społecznej w ramach Programu Operacyjnego Fundusz Inicjatyw Obywatelskich na lata 2014 2020 Depresja wyzwanie dla współczesnej medycyny

Bardziej szczegółowo

DIAGNOZA I CO DALEJ? Hanna Wiśniewska-Śliwińska

DIAGNOZA I CO DALEJ? Hanna Wiśniewska-Śliwińska DIAGNOZA I CO DALEJ? Hanna Wiśniewska-Śliwińska KRYZYS stan dezorganizacji, w którym ludzie doświadczają frustracji ważnych celów życiowych lub naruszenia cyklów życiowych, a także zawodności metod

Bardziej szczegółowo

UCHWAŁA NR XVI/116/2015 RADY MIEJSKIEJ W ŻAROWIE. z dnia 22 grudnia 2015 r.

UCHWAŁA NR XVI/116/2015 RADY MIEJSKIEJ W ŻAROWIE. z dnia 22 grudnia 2015 r. UCHWAŁA NR XVI/116/2015 RADY MIEJSKIEJ W ŻAROWIE z dnia 22 grudnia 2015 r. w sprawie przyjęcia Gminnego Programu Przeciwdziałania Narkomanii w Gminie Żarów na 2016 rok Na podstawie art. 18 ust. 2 pkt 15

Bardziej szczegółowo

rozmowa doradcza Scenariusz nr 5

rozmowa doradcza Scenariusz nr 5 rozmowa doradcza Scenariusz nr 5 (na podstawie koncepcji Carla Rogersa) 1. Założenia scenariusza rozmowy 1.1. Wymagania dotyczące doradcy zawodowego pracującego według koncepcji Carla Rogersa Doradca:

Bardziej szczegółowo