PESEL: NIP: REGON: Wymagania minimalne potwierdzone dokumentami, które oferent uwierzytelnia za zgodność z oryginałem: Wpis z CEIDG (wydruk)

Transkrypt

1 FORMULARZ OFERTOWY Udzielanie świadczeń zdrowotnych przez ratowników medycznych i pielęgniarki systemu w zespołach wyjazdowych oraz dyspozytorów, w Stacjach Pogotowia Ratunkowego SPZOZ Rejonowego Pogotowia Ratunkowego w Sosnowcu Nr oferty: Wypełnia zamawiający Imię: Nazwisko: PESEL: NIP: REGON: Adres (do korespondencji): Telefon: Numer Prawa Wykonywania Zawodu: (dotyczy pielęgniarek) Prawo jazdy kategorii (informacyjnie): Oferta na : wybrać jedną pozycję, sposób zaznaczania lub. udzielanie świadczeń w zespołach wyjazdowych w dyspozytorniach Wymagania minimalne potwierdzone dokumentami, które oferent uwierzytelnia za zgodność z oryginałem: Wpis z CEIDG (wydruk) Kserokopia NIP Kserokopia REGON Kserokopia polisy ubezpieczeniowej Podpisane oświadczenie o ubezpieczeniu ratownik medyczny: dokumenty potwierdzające kwalifikacje na str lub pielęgniarka/pielęgniarz systemu: dokumenty potwierdzające kwalifikacje na str minimalnie 160 pkt edukacyjnych, w tym kurs 120 pkt dla osób, którym okres edukacyjny kończy się z końcem 2016 roku X... pkt (potw. na str...) minimalnie 40pkt edukacyjnych dla osób, którym okres edukacyjny kończy się co najmniej z końcem 2017 roku... pkt (potw. na str...) X Wymagania dodatkowe na stanowisko dyspozytora (wypełnić jeśli oferta jest składana na udzielanie świadczeń w dyspozytorni): Ukończony kurs (potwierdzenie na str...) Ukończone seminarium (potwierdzenie na str...) Strona 1 (data, podpis, pieczęć)...

2 Część kwalifikacyjna (sposób oceniania opisany w szczegółowych warunkach konkursu ofert) Miejsce wykonywania świadczeń: (należy zaznaczyć preferowane Stacje Pogotowia Ratunkowego) (nie dotyczy ofert na stanowisko dyspozytora dyspozytornia jest tylko jedna, w SPR Sosnowiec) Miejsce Miejsce SPR+PPA Sosnowiec o(1p.) PPR Szczekociny o(1p.) SPR Zawiercie o(1p.) PPA Kroczyce o(1p.) SPR Będzin o(1p.) PPA Pilica o(1p.) SPR Dąbrowa Górnicza o(1p.) PPA Siewierz o(1p.) SPR Jaworzno o(1p.) PPA Mierzęcice o(1p.) SPR Czeladź o(1p.) Kwalifikacje zawodowe: staż pracy jako pracownik medyczny liczony w ukończonych pełnych latach, przy czym 1rok=1pkt, nie więcej niż 10pkt, zgodny z przebiegiem pracy zawodowej staż pracy w oddziale ratunkowym lub pogotowiu ratunkowym liczony w ukończonych pełnych latach, przy czym 1rok=1pkt, nie więcej niż 10pkt, zgodny z przebiegiem pracy zawodowej Ratownik medyczny Uprawnienia instruktorskie: (5pkt) Pielęgniarka systemu Specjalizacje: potwierdzenie na Kurs ACLS - potwierdzenie na Kurs BTLS - potwierdzenie na (3pkt) (3pkt) potwierdzenie na (7p.) (7p.) Kurs PALS - potwierdzenie na (3pkt) Kursy inne (potwierdzenia dołączone do oferty, strona/y...) wartość 1-5pkt. Przebieg pracy zawodowej (lata od - do, podmiot zatrudniający, stanowisko) podać informacyjnie: Referencje (należy podać podmiot zatrudniający, osobę i numeru telefonu osobę, która potwierdzi referencje) 1-5 pkt; (podać nr strony oferty) Ciągłość pracy Nieprzerwany okres pracy u Zamawiającego do dnia składania ofert, liczony w ukończonych, pełnych latach, przy czym 1rok=2pkt, nie więcej niż 20 pkt; od daty... Dostępność wykonywania świadczeń zdrowotnych przez oferenta udzielanie świadczeń zdrowotnych w dniach i godzinach wskazanych przez Zamawiającego, bez możliwości ustalenia czasu przez oferenta x 2pkt (5pkt) Strona 2 (data, podpis, pieczęć)...

3 Cena świadczenia zdrowotnego : Oferowana cena 1 godziny: 25 zł/h Cena udzielania świadczeń zdrowotnych przez ratowników i pielęgniarki systemu w dni powszednie, niedzielę i święta. Oświadczenie: Oświadczam, iż zapoznałem/am się ze Szczegółowymi warunkami konkursu ofert na udzielenie zamówienia w zakresie Udzielanie świadczeń zdrowotnych przez ratowników medycznych i pielęgniarki systemu w zespołach wyjazdowych, w Stacjach Pogotowia Ratunkowego wchodzących w skład SPZOZ Rejonowego Pogotowia Ratunkowego w Sosnowcu Oświadczam, iż zapoznałem/am się z projektem umowy o udzielanie świadczeń zdrowotnych i akceptuję jej postanowienia, oraz zobowiązuję się do zawarcia umowy w terminie wskazanym przez Zamawiającego. (data, podpis oferenta, pieczęć) *Oświadczenie: Oświadczam, że władam językiem polskim w mowie i piśmie w zakresie niezbędnym do wykonywania zawodu ratownika medycznego. (data, podpis oferenta, pieczęć) *Wymóg złożenia oświadczenia oznaczonego gwiazdką, nie dotyczy osoby, która ukończyła studia wyższe na kierunku (specjalności) ratownictwo medyczne lub studia w zakresie ratownictwa medycznego, prowadzone w języku polskim lub publiczną szkołę policealną lub niepubliczną szkołę policealną o uprawnieniach szkoły publicznej, kształcącą w języku polskim. Strona 3 (data, podpis, pieczęć)...

4 INNE:... Załącznikami do oferty są: (prosimy wypełnić czytelnie) 1. Kserokopie dokumentów potwierdzające kwalifikacje: inne dokumenty (nie wymienione w ofercie) Strona 4 (data, podpis, pieczęć)...

5 Oświadczenie Oświadczam, że w przypadku wybrania mojej oferty będę ubezpieczony od odpowiedzialności cywilnej na warunkach określonych w rozporządzeniu Ministra Finansów z dnia r. w sprawie obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej podmiotu wykonującego działalność leczniczą (Dz. U. nr 293, poz. 1729). W przypadku gdy okres ubezpieczenia z tytułu polisy upłynie w czasie trwania umowy, zobowiązuję się do kontynuacji polisy i niezwłocznego dostarczenia kserokopii ww. polisy w celu dołączenia do dokumentacji Zamawiającego. (data, podpis oferenta,pieczęć) Strona 5 (data, podpis, pieczęć)...