Elżbieta Jodkowska Leopold Wagner. Wprowadzenie do. endodoncji

Transkrypt

1 Elżbieta Jodkowska Leopold Wagner Wprowadzenie do endodoncji

2 Recenzja prof. zw. dr hab. n. med. Jan Trykowski Korekta mgr Jadwiga Dobrosz, mgr Tomasz Hankiewicz Opracowanie graficzne, DTP mgr inż. Aleksandra Kardas Copyright by Bestom DENTOnet.pl 2009 Wydanie I ISBN BESTOM DENTOnet.pl Sp. z o.o. ul. Wigury 15a, Łódź tel fax bestom@bestom.pl 2

3 SPIS TREŚCI RECENZJA Diagnostyka chorób miazgi i tkanek okołowierzchołkowych Instrumentarium Znieczulenia stosowane w leczeniu endodontycznym Praca w warunkach aseptycznych Leczenie biologiczne Dostęp do jamy zęba Określenie długości roboczej (metody pomiaru) Opracowanie zębiny kanałowej Poszerzanie kanałów prostych i zakrzywionych Techniki opracowania kanałów korzeniowych Ultradźwięki w oczyszczaniu kanałów Chemiczne przygotowanie kanału Technika płukania kanałów Podchloryn sodu (NaOCl) Nadtlenek wodoru (H 2 O 2 ) EDTA - wersanian sodu Kwas cytrynowy Chlorheksydyna (CHX) Alkohol Sól fizjologiczna Roztwory jodu Środek dezynfekcyjny (MTAD) Woda aktywowana elektrochemicznie Odkażający środek fotoaktywny Ultradźwięki Ozon Endox Endodontic System Lasery

4 4

5 12 Miazga niezakażona i zakażona Pokrycie bezpośrednie (miazga niezakażona) Miazga zakażona Wypełnianie systemu kanałów korzeniowych Gutaperka Techniki wypełniania kanałów Materiały i metody do wypełnień czasowych stosowanych w leczeniu endodontycznym Niepowodzenia w leczeniu endodontycznym Zespół zmian endo-perio Wybielanie zębów po leczeniu endodontycznym Piśmiennictwo

6 6

7 Recenzja Domeną endodoncji są choroby miazgi i tkanek okołowierzchołkowych zębów. Leczenie kanałowe nastręcza nadal szereg trudności oraz możliwości powikłań. Wymaga znacznych umiejętności, które osiąga się przez pogłębianie wiadomości, nowoczesne szkolenie i nauczanie. W obecnym podręczniku czytelnik znajdzie zatem cenne wskazówki o prawidłowym stosowaniu odpowiednich ręcznych narzędzi kanałowych, mechanicznych systemów rotacyjnych, użycia środków płuczących systemy kanałów korzeniowych zębów w połączeniu z ultradźwiękami, które decydują o powodzeniu przeprowadzanego leczenia. Omówiono i zobrazowano metody i zasady opracowywania zakrzywionych kanałów, w tym z użyciem generacji nowych narzędzi niklowo-tytanowych NiTi. Kolejno przedstawiono sposoby postępowania z miazgą niezakażoną i zakażoną. Podkreślono wagę opracowania i wypełniania kanału do otworu fizjologicznego z uwzględnieniem nowoczesnych metod zapewniających w pełni szczelne i adhezyjne jego wypełnienie. Niezmiernie ważne, są również uwagi o wymaganiach stawianym materiałom tymczasowym, z podkreśleniem ich zalet i wad, udokumentowane licznymi przypadkami klinicznymi. Ważkie zagadnienia dopełniają dane i uwagi o klasyfikacji, stanach klinicznych, rozpoznaniu, zasadach postępowania i rokowania w przypadku zmian endo-perio oraz niepowodzeń leczenia endodontycznego. W podręczniku przedstawiono niezbędne oraz najnowsze metody postępowania endodontycznego. Przedstawiono je zrozumiale i dokładnie z zachowaniem sekwencji narzędzi i kolejnych etapów zabiegów. Z tych względów nowa pozycja wydawnicza mimo, że skomasowana jest twórczym wkładem Autorów w poznanie, doskonalenie a przede wszystkim w rozwój rodzimej endodoncji. Zarówno studenci stomatologii jak i lekarze praktycy zyskują podręcznik, który pozwoli im wdrożyć oraz doskonalić metody leczenia w myśl nowoczesnych światowych standardów leczenia endodontycznego zębów. prof. zw. dr hab. n. med. Jan Trykowski 7

8

9 1 Diagnostyka chorób miazgi i tkanek okołowierzchołkowych Decyzja o podjęciu leczenia endodontycznego powinna być poprzedzona: 1. Dokładnym zebraniem wywiadu (charakter bólu, lokalizacja, czas trwania). 2. Oceną stanu twardych tkanek zęba i przyzębia wskazującą na celowość leczenia endodontycznego oraz prowadzenia dalszej diagnostyki. 3. Przeprowadzeniem testów oceniających stan miazgi i tkanek okołowierzchołkowych (test na zimno i ciepło, reakcję na opukiwanie, test Smrekera, uciskowy objaw Owińskiego i zdjęcia rtg oceniające możliwości przeprowadzenia prawidłowego leczenia). Inne metody diagnostyczne takie jak badanie stanu miazgi laserowym przepływomierzem Dopplera, oksymetria pulsacyjna i radioizotopia ksenonowa mają ograniczone zastosowanie. Dla pacjenta oprócz szczegółowego wywiadu stomatologicznego i wyboru postępowania leczniczego również ważna jest ocena jego ogólnego stanu zdrowia (określenie wskazań i przeciwwskazań) oraz nastawienie do proponowanego zabiegu (pozytywne lub brak motywacji, mimo przedstawionego celu i słuszności podjęcia leczenia). Badanie przedmiotowe Oglądanie Oglądanie rozpoczynamy od przedsionka jamy ustnej. W czasie badania pacjent odchyla głowę na boki, aby ułatwić oglądanie. Oceniając przedsionek możemy stwierdzić obecność przetoki, próchnicy na powierzchniach policzkowych i wargowych zębów oraz przebarwione martwe zęby. Następnie uwalniamy policzki i wargi oraz bierzemy do rąk zgłębnik i lusterko. Najpierw badamy zęby wskazane przez pacjenta i z rozległymi wypełnieniami lub próchnicą. Zwracamy uwagę na zęby przebarwione, stwierdzamy czy obecna jest przetoka, czy przy zgłębnikowaniu ubytku występuje ból, czy jest głęboka kieszonka patologiczna, jaki jest stan zębów sąsiadujących, jaki jest stan jamy ustnej, czy są zęby z wypełnieniami i czy ząb przeciwwstawny jest zachowany? Jeśli po obejrzeniu nie mamy pewności, który ząb jest przyczyną dolegliwości starannie badamy całą okolicę lub połowę łuku zębowego. Zwracamy uwagę na zęby pod koronami protetycznymi, które zawsze winny być badane w pierwszej kolejności. 9

10 Rozdział 1 Perkusja i palpacja Są one kolejnym etapem badania. Jeśli występuje bardzo silny ból przy poruszaniu zęba, odstępujemy od badania metodą perkusji i delikatnie dotykamy brzegu siecznego lub guzka zęba. Reakcję na perkusję badamy opukując ząb trzonkiem lusterka (od badania na perkusję odstępujemy także w przypadku występowania ropnia lub ostrego zapalenia tkanek okołowierzchołkowych). Opukiwanie może nie ujawnić różnic w reakcji odczuwanej przez pacjenta. W przypadku torbieli i ropnych zapaleń okołowierzchołkowych brzmienie jest głuche, natomiast zęby żywe są dźwięczne. Następnie palcem uciskamy okolicę wierzchołka zębów podejrzanych (od badania odstępujemy jeśli występuje ostry ropień). Uciskamy zawsze od strony językowej i policzkowej. Badanie ruchomości zębów wykonujemy palcami lub instrumentami. Po zakończeniu badania jamy ustnej oceniamy stan węzłów chłonnych. Najczęściej stosowane do oceny stanu miazgi są testy badające reakcję tej tkanki na bodźce: elektryczne, termiczne i mechaniczne. Reakcja miazgi jest uzależniona od jej stanu i od intensywności działania bodźca, a odpowiedź na najsłabszy bodziec nazywany jest progiem pobudliwości. W miarę wzrastania siły działania bodźca wzrasta reakcja zdrowej miazgi, co jest stanem prawidłowym. W stanach chorobowych miazgi próg pobudliwości może być podwyższony lub obniżony, co porównujemy zawsze ze zdrowymi zębami. Brak pobudliwości świadczy o martwicy miazgi, choć w niektórych przypadkach zębów z miazgą zgorzelinową, test może być dodatni ze względu na wilgotne masy zgorzelinowe, które dobrze przewodzą prąd do tkanek okołowierzchołkowych, a te zareagują bólem. Test elektryczny jest bardzo ogólnym badaniem i nie odpowie na pytanie, co do rodzaju zapalenia miazgi. Test elektryczny Aparaty mają dwie elektrody. Elektroda czynna służy do badania zęba. Elektroda bierna służy do zamknięcia obwodu elektrycznego. Przykładowe urządzenia: Unistom, Pulp Tester, Vitality Scaner, Dat Apex Zalety i wady: Dodatni wynik testu wskazuje, że włókna czuciowe są żywe i mają zdolność przewodzenia. Nie określa zaawansowania zmian chorobowych w miazdze. W ostrych zapaleniach próg pobudliwości jest obniżony (wzmożona elektropobudliwość), w przewlekłych zapaleniach podwyższony (obniżona elektropobudliwość). Testy termiczne Na zimno chlorek etylu, na podniesioną temperaturę rozgrzane narzędzie lub ciepła gutaperka. 10

11 Diagnostyka chorób miazgi i tkanek okołowierzchołkowych Miazga dobrze toleruje temperaturę mieszczącą się w granicach od +25 o C do +42 o C. Natomiast w jej stanach chorobowych obserwuje się zmniejszenie granic tolerancji na bodźce termiczne. Podwyższenie górnej lub obniżenie dolnej granicy wywołuje reakcję bólową miazgi. Zapalnie zmieniona miazga reaguje na bodźce termiczne silniejszym bólem niż prawidłowa. Po prowokacji bodźcami termicznymi miazga odpowiada bólem: - o łagodnym lub umiarkowanym natężeniu, ustępującym po usunięciu bodźca prawidłowa odpowiedź zdrowej miazgi; - natychmiastowym o silnym natężeniu (nadwrażliwość na zimno) ustępującym po 1-2 sek. po odstawieniu bodźca (charakterystyczny dla zapaleń odwracalnych); - silnym, utrzymującym się po usunięciu bodźca przez kilka do kilkunastu sekund zapalenia nieodwracalne; - przedłużonym pod wpływem podniesionej temperatury i ustępującym po jej obniżeniu zapalenie ropne z ogniskami martwicy; lub brakiem odpowiedzi miazga martwa. Test mechaniczny nawiercanie Ból występujący podczas nawiercania zębiny świadczy o żywej miazdze. Jeśli w badanym zębie nie ma wypełnienia lub ubytku, test wykonujemy w punkcie trepanacyjnym. Miejsce to ewentualnie wykorzystujemy przy leczeniu endodontycznym, a ubytek należy zabezpieczyć wypełnieniem. Test pozwala się zorientować czy miazga jest żywa, natomiast nie daje wiedzy o stopniu jej patologii. Test na znieczulenie Test na znieczulenie jest przydatny przy ustaleniu źródła bólu, pozwala na ustalenie rejonu, w którym znajduje się ząb będący przyczyną bólu. Po wykonaniu wszystkich testów, jeśli mamy trudności w ustaleniu zęba przyczynowego, wykonanie znieczulenia po którym ból ustępuje całkowicie i pacjent odczuwa ulgę, świadczy że ząb przyczynowy znajduje się w okolicy, w której wykonaliśmy znieczulenie. Badanie żywotności miazgi za pomocą lasera Laserowy przepływomierz Dopplera LDP pozwala na stwierdzenie obecności lub braku krążenia krwi w miazdze. Krew potrzebna jest do zapewnienia żywotności tej tkance. Źródłem promieniowania jest laser gazowy helowo-neonowy małej mocy tzw. miękki. W przypadku obecności krążenia wynik badania przedstawiony jest w postaci krzywej. Obrazy ilustrowane są w 3 wymiarach z submikronową dokładnością pomiaru. Duża amplituda linii zapisu świadczy, że miazga jest żywa, zaś minimalna amplituda świadczy o braku krążenia czyli o martwicy miazgi. Zalety metody: Bezinwazyjna metoda monitorowania przepływu krwi w miazdze i oceny jej żywotności. 11

12 Rozdział 1 Ocena stanu miazgi po urazach mechanicznych zęba, leczeniu biologicznym metodą pokrycia bezpośredniego lub amputacji przyżyciowej. Ocena zgodności biologicznej materiałów stosowanych do wypełniania ubytków. Ocena wpływu substancji toksycznych na miazgę. Ciągłość zapisu. Ocena dynamiki mikronaczyniowej. Łatwość oceny wyników. Brak wpływu subiektywnych odczuć pacjenta na rzetelność wyników badań. Wady Ograniczenie w stosowaniu urządzenia w codziennej praktyce klinicznej stanowi wysoki koszt aparatury pomiarowej. Spektrofotometria Jest metodą fotometryczną, w której fala światła przechodzi przez tkanki i daje odpowiedź czy w jamie zęba znajduje się tkanka miazgowa wypełniona krwią. Pulsoksymetr jest urządzeniem do pomiaru tętna i wysycenia hemoglobiny tlenem (saturacja tlenowa krwi tętniczej), choć może znaleźć zastosowanie również w diagnostyce stomatologicznej. Jego działanie opiera się na zjawisku odbicia światła, a wynik zapisywany jest w postaci krzywej fotopletyzmograficznej (PPG), której główną składową jest fala tętna. Przeprowadzone badania na zębach stałych siecznych z żywą miazgą i po leczeniu endodontycznym u dzieci 7-14-letnich, podczas których rejestrowano sygnały pochodzące z miazgi zębów i palca wskazującego wykazały, że puls był zsynchronizowany dla palca i zęba z żywą miazgą. Obserwowano także ujemną korelację między natężeniem rejestrowanych sygnałów, a wiekiem badanego. Im starszy pacjent to sygnał był słabszy. Natomiast z zębów pozbawionych miazgi i po leczeniu endodontycznym nie odbierano żadnego sygnału. Zatem jest to metoda obiektywna i atraumatyczna, stanowiąca alternatywę kliniczną dla konwencjonalnych termicznych i elektrycznych testów żywotności miazgi. Termografia Metoda oparta na wykonywaniu i rejestracji na odległość emitowanego z określonego obszaru organizmu promieniowania podczerwonego. W skład zestawu pomiarowego wchodzi kamera termowizyjna oraz komputerowy układ cyfrowej rejestracji i analizy obrazu. Pomiary dokonywane są metodą nieinwazyjną opierającą się na wykonaniu i rejestracji na odległość emitowanego z określonego obszaru organizmu promieniowania podczerwonego. Pomiary dokonane na 12 bocznych zdrowych zębach siecznych szczęki wykazały występowanie stałego gradientu temperatury (średnio 1,28 o C) między brzegiem siecznym, a powierzchnią przydziąsłową zębów. Termowizyjna ocena tempa powrotu temperatury 12

13 Diagnostyka chorób miazgi i tkanek okołowierzchołkowych zdrowych zębów po wychłodzeniu strumieniem powietrza o temperaturze 20 o C przez 20 sek. pozwoliła na wyznaczenie współczynnika ocieplenia, który w połączeniu z laserowym przepływomierzem dopplerowskim okazał się przydatnym w określeniu przepływu krwi w miazdze. Zatem przedstawione współczesne metody diagnostyczne bazujące na oznaczaniu przepływu krwi w miazdze wskazują na większą przydatność, dokładność uzyskiwanych wyników, wysoką powtarzalność, wiarygodność badań przeprowadzanych w praktyce stomatologicznej, gdyż nie opierają się na subiektywnej ocenie wyrażanej przez pacjenta. Badanie radiologiczne Zdjęcia radiologiczne w endodoncji pełnią bardzo ważną rolę. Wiele decyzji związanych z rozpoznawaniem i leczeniem opiera się na wynikach badania radiologicznego. Należy pamiętać, że jest ono zawsze uzupełnieniem badania klinicznego. Badanie radiologiczne winno się rozpocząć od wykonania przeglądowego zdjęcia pantomograficznego odzwierciedlającego stan układu stomatognatycznego. Nie nadaje się ono jednak do szczegółowej oceny poszczególnych zębów. Leczenie endodontyczne wymaga konieczności oceny możliwości przeprowadzenia prawidłowego postępowania terapeutycznego. A więc rozmieszczenia i kształtu korzeni, przebiegu kanału lub kanałów i dostępu do okolicy wierzchołkowej, stwierdzeniu ewentualnych przeszkód uniemożliwiających prawidłowe leczenie, obecności resorbcji, położenia (np. usytuowanie w stosunku do zatoki szczękowej), obecności linii złamania korzenia, powikłań po wcześniejszym leczeniu, stanu wypełnienia kanału, obecności złamanych narzędzi, ustaleniu długości roboczej kanału, oceny stanu tkanek okołowierzchołkowych, zmian przebiegających z wyraźną utratą kości oraz możliwości włączenia zabiegu chirurgicznego np. resekcji, hemisekcji czy radektomii. Leczenie endodontyczne wymaga konieczności kilkukrotnego wykonania zdjęcia rtg. Np. w przypadku leczenia jednoseansowego należy wykonać 4: - pierwsze diagnostyczne przed podjęciem decyzji o leczeniu (wstępne określenie długości pracującej), - drugie pomiar roboczej długości kanału ze wstępnie wyskalowanym narzędziem, - trzecie przed wypełnieniem kanału, celem dopasowania ćwieka głównego z gutaperki lub resilonu, - czwarte po ostatecznym wypełnieniu kanału (w razie nieprawidłowego wypełnienia zarówno pod względem jakości jak i zasięgu, należy dokonać powtórnego udrożnienia i prawidłowego wypełnienia kanału). Czasami w pełni uzasadnione bywa wykonanie zdjęć dodatkowych, gdy podejrzewamy obecność perforacji lub niedostatecznego wypełnienia kanału. 13

14 Rozdział 1 Zdjęcia rentgenowskie w trakcie leczenia mogą być ponadto konieczne w następujących sytuacjach: 1. Nakładania się przesuwających struktur anatomicznych na wierzchołki korzeni, co może być mylone ze zmianami patologicznymi. Należy zastosować odpowiedni kąt ustawienia wiązki promieniowania w stosunku do osi długiej zęba, co pozwala na przesunięcie struktur anatomicznych dając wyraźny obraz wierzchołka danego zęba. 2. Lokalizacji kanałów zwapnionych możliwe jest odszukanie niewykrytych kanałów dzięki odpowiednim technikom wykonywania zdjęć. 3. Ocena stopnia i jakości wypełnienia kanałów. Istnieje bezwzględna konieczność kontroli radiologicznej zębów leczonych endodontycznie w kolejnych okresach obserwacji tzn. po kilku miesiącach i latach od ostatecznego wypełnienia kanałów, celem oceny tworzenia się zębiny reparacyjnej po leczeniu metodami biologicznymi lub odbudowy kości po zmianach zapalnych w tkankach okołowierzchołkowych. Niepowodzenia leczenia mogą występować bez żadnych symptomów, dlatego zdjęcie rtg w okresach kontrolnych jest istotnym badaniem w ocenie stanu tkanek okołowierzchołkowych pod kątem wykrywania nowych zmian patologicznych i oceny gojenia. Rodzaje zdjęć: pantomograficzne (rozdzielczość zdjęć jest mniejsza w porównaniu z wewnątrzustnym), zgryzowe (przegląd odcinka żuchwy i szczęki), skrzydłowo-zgryzowe, zębowe (poszczególne zęby lub stan zębodołu po ekstrakcji). Omawiając diagnostykę wykorzystywaną w endodoncji warto wspomnieć o mikroskopie. Wprawdzie jest to urządzenie używane już bezpośrednio podczas leczenia, ale oddaje także nieocenione zasługi w diagnostyce, zwiększając skuteczność w odnajdywaniu kanałów dodatkowych, których wykrycie przez nieuzbrojone oko jest raczej niewykonalne. Mikroskopy pozwalają uzyskać obraz trójwymiarowy z dużą głębią, powiększony nawet 40-krotnie, z bardzo dobrym oświetleniem pola zabiegowego. Z mikroskopem zintegrowana jest kamera wideo, która umożliwia transmisję obrazu oraz dokumentowanie diagnostyki i przebiegu zabiegu. Należy jednak pamiętać, iż wraz z powiększeniem szczegółów pola zabiegowego maleje wyczucie głębi, stąd zaleca się stosowanie niższych średnich wartości powiększeń do większości procedur i dużych powiększeń do obserwacji szczegółów. Praca przy dużych powiększeniach jest trudna, nawet nieznaczne poruszenie pacjenta powoduje konieczność ponownego ustawienia mikroskopu. Mikroskop Leica M300 Den zapewnia 5 różnych powiększeń: 6,4x; 10x; 16x; 25x i 40x; zaś mikroskop OPTI Piko 2,7x; 4,1x; 6,8x; 10,9x i 17x. Mikroskopy mogą być umocowane na stałe do ściany lub sufitu albo ruchome (na wózku). 14

15 Diagnostyka chorób miazgi i tkanek okołowierzchołkowych Badanie dodatkowe mikrobiologiczne Wskazania: W przypadku zmian wrzodziejących i obecności wysięku ropnego (szczególnie po nacięciu ropnia) celem określenia oporności na antybiotyki. Technika badania 1. Należy użyć sterylnie zapakowany zestaw z podłożem transportowym. 2. Bezpośrednio po nacięciu ropnia, pobrać wymaz patyczkiem owiniętym watką. 3. Patyczek zabezpieczyć poprzez umieszczenie go w szczelnie zamkniętej rurce za pomocą nasadki. Przeciwwskazania do leczenia endodontycznego: Znaczne zniszczenie twardych tkanek zęba. Budowa korzenia uniemożliwiająca jego prawidłowe leczenie. Zbyt krótki wymiar korzenia, niewystarczający dla stabilizacji przyszłej odbudowy. Współistniejąca choroba przyzębia. Obecność skośnych i pionowych złamań korzenia. Resorbcja wewnętrzna i zewnętrzna. Niewystarczające rozwarcie szczęk (graniczna wartość 3,5 cm). Zła higiena jamy ustnej. Negatywne nastawienie pacjenta do proponowanego zabiegu. U pacjentów z chorobami systemowymi należy zwrócić uwagę na chorych z: chorobą wieńcową, nadciśnieniem, chorobami krwi; infekcyjnym zapaleniem wsierdzia (IZW), szczególne ryzyko leczenia endodontycznego kanałów zainfekowanych; upośledzoną odpornością po chemoterapii przeciwnowotworowej, zakażeniach HIV, po transplantacjach narządów (immunosupresja); cukrzycą insulinozależną; zapaleniem wątroby; przewlekłą niewydolnością nerek; padaczką; chorobami stawów. W powyższych przypadkach należy rozważyć wszelkie za i przeciw oraz wybrać najlepszą metodę leczenia. Rozważyć profilaktyczną osłonę antybiotykową. Najlepsza osłona antybakteryjna polega na podawaniu antybiotyków przez krótki okres w wysokich dawkach. Zastosować najbardziej skuteczny antybiotyk wobec bakterii wywołujących zakażenie, jako pierwszy o wysokim spektrum działania cechujący się najniższą toksycznością np.: 15

16 Rozdział 1 Amoksycylina 2 g dorośli; dzieci 50 mg/kg m.c.; Klindamycyna 600 mg (kapsułki po 250 do 500 mg); Azitromycyna 500 mg Chorzy uczuleni na penicyliny Klindamycyna dorośli 600 mg dzieci 50 mg/kg m.c. } doustnie } 1 1 h przed zabiegiem h przed zabiegiem (kapsułki po 150 mg) Choroby ogólne wymagające profilaktycznego podania antybiotyku przed zabiegiem stomatologicznym: choroby serca sztuczne zastawki, przebyte zapalenie wsierdzia, choroba reumatyczna, przerostowe powiększenie, wypadanie płatka zastawki mitralnej z wstecznym przepływem krwi, choroby stawów pacjenci z obniżoną odpornością, zapaleniem reumatoidalnym, liszajem rumieniowatym, lekami albo naświetlaniami działającymi immunosupresyjnie, inne choroby cukrzyca insulinozależna, sztuczne stawy implantowane w ostatnich 2 latach, niedożywienie, hemofilia, przetoka płucna. Choroby ogólne nie wymagające profilaktycznego podania antybiotyku: - ubytek przedsionkowo-przegrodowy, pacjenci po bypasach, szmer sercowo-czynnościowy, po chirurgicznym opracowaniu ubytku przegrody, gorączka reumatyczna bez uszkodzeń zastawek, pacjenci z rozrusznikiem i przy wypadaniu zastawki mitralnej serca. Ciąża, a leczenie endodontyczne Ciąża jako stan fizjologiczny nie jest przeciwwskazaniem do leczenia endodontycznego. Należy jednak być ostrożnym przy podawaniu znieczuleń w pierwszym trymestrze ciąży (w okresie organogenezy), gdyż na tym etapie ciąży zaistnienie czynników zagrożenia podnosi ryzyko poronienia i powstania wad rozwojowych płodu. Z kolei w III trymestrze ze względu na zaawansowanie ciąży i ograniczenie wydolności fizycznej kobiety, wytrzymałość ciężarnej jest najmniejsza. Najbezpieczniejszym okresem przeprowadzenia leczenia endodontycznego jest II trymestr ciąży zakończona organogeneza. Należy ograniczyć narażenie na promieniowanie rtg poprzez np. zastosowanie endometru. Wykonanie zdjęć kontrolnych powinno być odroczone do zakończenia ciąży, a w razie bezwzględnej konieczności dopuszczalne jest w II trymestrze zastosowanie osłony jamy brzusznej ołowianym fartuchem i użycie lampy rentgenowskiej z długim tubusem pracującej przy napięciu powyżej 70 kv, filmów o wysokiej czułości, krótkiego czasu ekspozycji np.: poprzez wykorzystanie systemów radiowizjografii cyfrowej, w której 16

17 Diagnostyka chorób miazgi i tkanek okołowierzchołkowych dawka promieniowania jest ograniczona ze względu na stosowanie odbiorników obrazu o wyższej czułości niż tradycyjne filmy rtg oraz zmniejszenie konieczności powtarzania ekspozycji z powodu obecności układów kompensacyjnych. Nie podawać żadnych leków bez uzgodnienia z lekarzem prowadzącym. Pacjenci z immunosupresją Występuje u nich brak odporności wskutek przyjmowania leków mających na celu osłabienia układu immunologicznego lub zapobieżenie odrzucenia przeszczepu. Leczenie endodontyczne może być wykonane po podaniu antybiotyku, ale generalnie najlepiej w ogóle nie leczyć endodontycznie, ewentualnie tylko po konsultacji z lekarzem prowadzącym. 17