Transkrypt

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17 Nr sprawy: ZP 1298/16 FORMULARZ CENOWY Załącznik nr 1 Część nr Kod Nazwa międzynarodowa Postać / Rozmiar Jm Ilość Nazwa handlowa, opis oferowanego produktu Cena jednostkowa netto Wartość netto VAT % Wartość brutto Kwota wadium 1 A01AB03 Chlorheksydyny gluconian 0,2% roztwór, 300 ml,płyn do płukania jamy ustnej op ,00 zł 2 A02AB Glin (węglan dihydroksyglinowosodowy) tabletki do rozgryzania i żucia, 340 mg szt ,00 zł 3 A02BA02 Ranitydyna tabl. powl. 150 mg szt ,00 zł 4 A02BA02 Ranitydyna roztwór do wstrzyknięć 50mg w 5 ml szt ,00 zł 5 A02BC01 Omeprazol kaps. 20 mg szt ,00 zł 6 A02BC01 Omeprazol liof. do przyg. roztw. do wlewu doż. 40 mg, rozp. w 0,9% NaCl szt ,00 zł 7 A02BC02 Pantoprazol 40 mg tabl. dojelitowe szt ,00 zł 8 A02BC02 Pantoprazol tabl. dojelitowe 20 mg szt ,00 zł 9 A02BC02 Pantoprazol liof. do przyg. roztw. do wlewu doż. 40 mg, rozp. w 0,9% NaCl szt ,00 zł 10 A02BX02 Sukralfat zawiesina 1g / 5 ml op. 30 4,00 zł 11 A03AA05 Trimebutyna granulat do przyg. zawiesiny 7,85 mg/g, 250 ml op. 20 2,00 zł 12 A03AD Papaveryna z wyciągiem z pokrzyka z czopki, 40mg papaweryny plus 15 mg wilczej jagody wyciągu szt ,00 zł 13 A03AD01 Papaweryna roztwór do wstrzyknięć 40 mg, ampułka 2 ml szt ,00 zł 14 A03AD02 Drotaweryna tabl. 40 mg szt ,00 zł 15 A03AD02 Drotaweryna tabl. 80 mg szt ,00 zł 16 A03AD02 Drotaweryna roztwór do wstrzyknięć 40 mg, 2 ml szt ,00 zł 17 A03AX13 Simetykon kaps. 40 mg szt ,00 zł 18 A03BA01 Atropina roztwór do wstrzyknięć 1mg/1ml szt ,00 zł 19 A03BA01 Atropina roztwór do wstrzyknięć 0,5mg/1ml szt ,00 zł 20 A03BB01 Butylobromek hyoscyny czopki 10 mg, szt ,00 zł 21 A03BB01 Butylobromek hyoscyny roztwór do wstrzyknięć 20mg/1mll szt ,00 zł 22 A03DA02 Pitotifen+metamizol+ fenpiweryna roztwór do wstrzyknięć dom. lub doż. 5 ml szt ,00 zł 23 A03FA01 Metoclopramid tabl. 10 mg szt ,00 zł 24 A03FA01 Metoclopramid roztwór do wstrzyknięć i.m., i.v. 10 mg, 2 ml szt ,00 zł 25 A04AA01 Ondasentron roztwór do wstrzyknięć doż. 4 mg, 2 ml szt ,00 zł 26 A05AA02 Kwas ursodeoksycholowy tabl. 250 mg szt ,00 zł 27 A05AX02 Hymekromon tabl. 200 mg szt ,00 zł 28 A05BA03 Sylimaryna 70mg, 1 tabletka zawiera 100mg wyciągu suchego z łuski ostropestu plamistego szt ,00 zł 29 A05BA06 Ornityny asparginian roztwór do wstrzyknięć i.v. 500mg/1ml, ampułka 10ml szt ,00 zł 30 A06AB02 Bisakodyl tabl. dojelitowe 5 mg szt ,00 zł 31 A06AB02 Bisakodyl czopki 10 mg szt ,00 zł 32 A06AD11 Laktuloza syrop 7,5 g / 15 ml. Butelka 150ml op ,00 zł 33 A06AD Kwas cytrynowy, tlenek magnezu, pikosiarczan sodu proszek do sporz. roztworu doustnego 1 saszetka zawiera: 10 mg pikosiarczanu sodu, 3,5 g tlenku magnezu lekkiego, 10,97 g kwasu cytrynowego bezwodnego, 195 mg potasu szt ,00 zł 1

18 Nr sprawy: ZP 1298/16 FORMULARZ CENOWY Załącznik nr 1 Część nr Kod Nazwa międzynarodowa Postać / Rozmiar Jm Ilość Nazwa handlowa, opis oferowanego produktu Cena jednostkowa netto Wartość netto VAT % Wartość brutto Kwota wadium 34 A06AD15 Makrogol, siarczan sodu,wodorowęglan sodu, chlorek sodu,chlorek potasu saszetki 74 g szt ,00 zł 35 A06AG01 Sole fosforanów roztwór do wlewów doodbytniczych,butelka z końcówką 150 op ,00 zł ml 36 A06AX Glicerol czopki 1 g szt ,50 zł 37 A06AX Glicerol czopki 2 g szt ,00 zł 38 A07AA02 Nystatyna draż j.m. szt ,00 zł 39 A07AA02 Nystatyna granulat do przyg. zawiesiny doust j./ml op ,00 zł 40 A07AA11 Rifaksymina tabletki powlekane 200 mg szt ,00 zł 41 A07AX03 Nifuroxazide tabl. powl. 100 mg szt ,00 zł 42 A07BA01 Węgiel aktywny tabl. 300 mg szt ,00 zł 43 A07DA03 Loperamid tabl. 2 mg szt ,00 zł 44 A07EC01 Sulfasalazyna tabl. 500 mg szt ,00 zł 45 A07EC02 Mesalazyna tabl. dojelitowe 250 mg szt ,00 zł 46 A07FA01 Żywe bakterie Lactobacillus 47 A07FA02 Żywe drożdże Sachromyces Boulardi 48 A09AA Laktoza 56,9%, glicerol, woda, chlorek potasu 49 A09AA02 Połączenia enzymów trzustkowych 50 A10AB01 Insulina ludzka krótkodziałająca 51 A10AB01 Insulina ludzka neutralna, krótkodziałająca 52 A10AC01 Insulina ludzka izofanowa, średnio długo działajaca 53 A10AD01 Insulina ludzka o pośrenim czasie działania z krótkodziałającymi 54 A10AD04 Insulina lispro neutralis, analog szybkodziałający 55 A10AD04 56 A10AD04 Insulina lispro z zawiesiną protaminową insuliny lispro, analog szybkodziałający 1 kaps. zawiera 2 mld CFU bakterii kwasu mlekowego w proporcjach: 95% Lactobacillus rhamnosus R0011, 5% Lactobacillus helveticus R0052, preparat dopuszczony do obrotu jako lek kaps. a` 250 mg, dopuszczony do obrotu jako lek szt ,00 zł szt ,00 zł krople na kolkę niemowlęcą 15 ml op ,00 zł 1 kaps. zawiera: 300 mg pankreatyny ( j. Ph. Eur. lipazy, j. Ph. Eur. amylazy, 1000 j. Ph. Eur. proteazy) roztwór do wstrzyknięć 100 j.m./ml, fiolka a` 10 ml szt ,00 zł szt ,00 zł wkłady po 3 ml, 100 j./ml szt ,00 zł wkłady po 3 ml, 100 j./ml szt ,00 zł wkłady po 3 ml w dawce 30/70, ( 100j.m./1ml) szt ,00 zł wkłady po 3 ml, 100 j./ml szt ,00 zł wkłady po 3 ml, 25/75 szt ,00 zł Insulina lispro z zawiesiną protaminową wkłady po 3 ml, 50/50 szt ,00 zł insuliny lispro, analog szybkodziałający, 57 A10AE04 Insulina glargine analog insuliny długodziałający - 24 godziny, bezszczytowy szt ,00 zł 2

19 Nr sprawy: ZP 1298/16 FORMULARZ CENOWY Załącznik nr 1 Część nr Kod Nazwa międzynarodowa Postać / Rozmiar Jm Ilość Nazwa handlowa, opis oferowanego produktu Cena jednostkowa netto Wartość netto VAT % Wartość brutto Kwota wadium 58 A10BA02 Metformina tabl. 850 mg lub tabletka powl. szt ,00 zł 59 A10BA02 Metformina tabl. 500 mg lub tabletka powl. szt ,00 zł 60 A10BB09 Gliklazyd tabl. o zmodyfikowanym uwalnianiu 60 mg szt ,00 zł 61 A10BB12 Glimepiryd tabl. 1 mg szt ,50 zł 62 A10BB12 Glimepiryd tabl. 3 mg szt ,00 zł 63 A10BB12 Glimepiryd tabl. 2 mg szt ,00 zł 64 A10BB12 Glimepiryd tabl. 4 mg szt ,00 zł 65 A10BF01 Akarboza tabl. 50 mg szt ,00 zł 66 A11CA01 Retinol krople j.m./ml (1 kropla j.m) op. 10 1,00 zł 67 A11CB Retinol + Cholekalcyferol płyn doustny 1 kropla: 588 jm Vit. A i 294 jm Vit. D3 op. 20 1,00 zł 68 A11CC05 Cholekalcyferol płyn doustny j.m. / 1 ml,opakowanie 10 ml op ,00 zł 69 A11EA Vit.B1,B2,B6,PP i pantotenian wapnia draż. szt ,00 zł 70 A11GA01 Kwas askorbinowy tabl. powl. 200 mg szt ,50 zł 71 A11GA01 Kwas askorbinowy inj. 500 mg / 5 ml szt ,00 zł 72 A11HA01 Nikotynamid tabl. 200 mg szt ,00 zł 73 A11HA02 Pirydoksyna tabl. 50 mg szt ,50 zł 74 A12AA04 Węglan wapnia kaps. 400 mg jonów wapnia szt ,00 zł 75 A12AA07 Chlorek wapnia roztwór do wstrzyknięć i.v. 10 %, 10 ml szt ,00 zł 76 A12AA20 Laktoglukonian wapnia syrop o smaku owocowym,butelka- 150 ml, op. 80 4,00 zł 77 A12BA01 Chlorek potasu tabl.o przedłużonym uwalnianiu, 391 mg potasu szt ,00 zł 78 A12CC02 Siarczan magnezu roztwór do wstrzyknięć, 2 g/ 10 ml, szt ,00 zł 79 A12CC05 Asparginian magnezu tabl. 40 mg jonów magnezu szt ,00 zł 80 B01AA07 Acenokumarol tabl. 4 mg szt ,00 zł 81 B01AB01 Heparyna roztwór do wstrzyknięć i.v j., 5.0 ml szt ,00 zł 82 B01AB04 roztwór do wstrzyknięć podsk. i doż. Dalteparyna j. / 0,2 ml - wszystkie dawki leku muszą pochodzić od jednego producenta roztwór do wstrzyknięć podsk. i doż j. / 0,2 ml szt szt Razem 82: 948,00 zł 3

20 Nr sprawy: ZP 1298/16 FORMULARZ CENOWY Załącznik nr 1 Część nr Kod Nazwa międzynarodowa Postać / Rozmiar Jm Ilość Nazwa handlowa, opis oferowanego produktu Cena jednostkowa netto Wartość netto VAT % Wartość brutto Kwota wadium 83 B01AB05 roztwór do wstrzykn. podsk.i doż. 100 mg, 1,0 ml + strzyk. roztwór do wstrzykn. podsk. i doż. 20 mg, 0,2 ml + strzyk. roztwór do wstrzykn. podsk. i doż. 80 mg, Enoksaparyna 0,8 ml + strzyk. - wszystkie dawki leku muszą pochodzić roztwór do wstrzykn. podsk. i doż. 60 mg, od jednego producenta 0,6 ml + strzyk. roztwór do wstrzykn. podsk.i doż. 40 mg, 0,4 ml + strzyk. roztwór 300 mg / 3 ml, x 1 filoka w zestawie, szt. 100 szt. 200 szt szt szt szt. 50 Razem 83: 2 137,00 zł 84 B01AB Nadroparyna w zestawie z Mini Spike i roztwór do wstrzykn. podsk. i doż strzykawką j.m., fiolka 5,0 ml szt filtr nakladany na fiolkę -Mini-Spike Plus lub produkt równoważny kompatybilny z szt fiolką leku strzykawka precyzyjna 1 ml, kalibrowana co 0,01 ml z iglą 25 GA, opakowanie a 100 szt. op Razem 84: 2 958,00 zł 85 B01AC04 Clopidogrel tabl. powl. 75 mg szt ,00 zł 86 B01AC05 Tiklopidyna tabl. 250 mg szt ,50 zł 87 B01AC06 Kwas acetylosalicylowy tabl. 150 mg w postaci tabletek dojelitowych szt ,00 zł 88 B01AC06 Kwas acetylosalicylowy 75 mg, tabletki dojelitowe szt ,00 zł 89 B01AD02 Alteplaza proszek do przyg. roztw. do wstrzykn. 20 mg+ 20 ml rozp. szt ,00 zł 90 B01AE07 Dabigatran kaps.twarde0,15g szt ,00 zł 91 B01AX06 Rivaroxaban tabl.powl.15mg szt ,00 zł 92 B01AX06 Rivaroxaban tabl.powl.20mg szt 800 9,00 zł 93 B02AA02 Kwas tranexamowy tabl. powl. 500 mg szt ,00 zł 94 B02AA02 Kwas tranexamowy rozwtór do wstrzyknięć doż. 500 mg, 5 ml szt ,00 zł 95 B02BA01 Fitomenandion tabl. powl. 10 mg szt ,00 zł 96 B02BA01 Fitomenandion roztwór do wstrzyk. 10mg/1ml, szt ,00 zł 97 B02BA01 Fitomenandion postać pediatryczna 2mg/0,2ml, do podania i.v.i.m. per os, szt ,00 zł 98 B02BB Fibrynogen 99 B02BC06 Trombina 100 B02BD Czynniki krzepnięcia : koncentrat czynników protrombiny zawierający czynniki II, VII, IX ( 500 j.m.), X, oraz białko C i S, nie zawierający antytrombiny III proszek do sporz. roztworu do wstrzykiwań i infuzji, 1 g liofilizat do przygot.roztw.do stos.miejsc. 400 j.m. 1 fiol. z proszkiem + 1 fiol. z rozp. 20 ml + 1 igła dwustronna + 1 igła z filtrem szt ,00 zł szt ,00 zł szt ,00 zł 101 B02BX01 Etamsylat tabl. 250 mg szt ,00 zł 4

21 Nr sprawy: ZP 1298/16 FORMULARZ CENOWY Załącznik nr 1 Część nr Kod Nazwa międzynarodowa Postać / Rozmiar Jm Ilość Nazwa handlowa, opis oferowanego produktu Cena jednostkowa netto Wartość netto VAT % Wartość brutto Kwota wadium 102 B02BX01 Etamsylat amp. 250 mg / 2 ml szt ,00 zł 103 B03AA07 Siarczan żelaza tabl. o przedłużonym uwalnianiu, 1 tabletka zawiera 105 mg jonów Fe II szt ,00 zł roztwór do wstrzyk. dożylnych i do infuzji 104 Wodorot. żelaza III w kompleksie B03AC06 100mg/ampułkę,ampułka zaw. 2-5 ml r- sacharozą ru, szt ,00 zł 105 B03BA01 Cyjanokobalamina roztwór do wstrzykn.dom mcg/ 2 ml,ampułka 2ml, szt ,00 zł 106 B03BB01 Acidum folicum tabl. 5 mg szt ,00 zł 107 B03BB01 Acidum folicum tabl. 15 mg szt ,00 zł 108 B03XA Glikol metoksypolietylenowy erytropoetyn beta inj. we wszystkich dostępnych dawkach mcg ,00 zł 109 B03XA Erytropoetyna beta lek do podania podskórnego i dożylnego w ampułkostrzykawkach, w dostępnych 1000j.m ,00 zł dawkach 110 B05AA01 Albuminy 20% roztwór do infuzji, 50 ml szt ,00 zł 111 B05AA06 Żelatyna w r-rze elektrolitów roztwór 4% do infuzji, 500 ml szt ,00 zł 112 B05AA B05AA07 Hydroksyetyloskrobia w izotonicznym roztworze NaCl Hydroksyetyloskrobia w izotonicznym roztworze NaCl roztwór do infuzji (100 mg/ml, 500 ml),preparat może być stosowy u chorych z ciężką niewydolnością wątroby i nie wymaga pobierania krwi na próbę krzyżową roztwór do infuzji (60 mg/ml, 500 ml) Preparat może być stosowy u chorych z ciężką niewydolnością wątroby i nie wymaga pobierania krwi na próbę krzyżową szt ,00 zł szt ,00 zł 114 B05BA B05BA03 Węglowodany 116 B05BA03 Węglowodany 117 B05BA03 Węglowodany 118 B05BA03 Węglowodany 119 B05BA03 Węglowodany 120 B05BA03 Węglowodany 121 B05BA03 Węglowodany Emulsje zawierające długołańcuchowe 10% emulsja do infuzji, 100 ml nienasycone kwasy tłuszczowe omega3 szt ,00 zł 20% roztwór do wlewu doż. 500 ml, butelka stojąca z dwoma portami lub worek 20% roztwór do wstrzyk. doż. ampułka 10 ml 10% roztwór do wlewu dożylnego 500 ml, butelka stojąca z dwoma portami lub worek z dwoma portami 40% roztwór do wstrzyknięć doż. ampułka 10 ml 5% roztwór do wlewu doż. 250 ml, butelka stojąca z dwoma portami lub worek z dwoma portami 5% roztwór do wlewu doż. 500 ml, butelka stojąca z dwoma portami lub worek z dwoma portami 30% r-r glukozy w plasikwych miniampułkach o pojemności 0,7ml szt ,00 zł szt ,00 zł szt ,00 zł szt ,00 zł szt ,00 zł szt ,00 zł szt ,00 zł 5

22 Nr sprawy: ZP 1298/16 FORMULARZ CENOWY Załącznik nr 1 Część nr 122 B05BA B05BA10 Kod Nazwa międzynarodowa Postać / Rozmiar Jm Ilość Połączenia aminokwasów, tłuszczów - w tym olej rybi, węglowodanów do podaży centralnej, Połączenia aminokwasów, tłuszczów, węglowodanów do podaży obwodowej worek do żywienia pozajelitowego, trzykomorowy o zawartości azotu 8,4 g- 12,0g, energia całkowita kcal; objętość ml worek do żywienia pozajelitowego, trzykomorowy o zawartości azotu 7,2 g - energia całkowita kcal; objetość do ml Nazwa handlowa, opis oferowanego produktu Cena jednostkowa netto Wartość netto VAT % Wartość brutto Kwota wadium szt ,00 zł szt ,00 zł 124 B05BA10 Połączenia aminokwasów, tłuszczów, węglowodanów do podaży centralnej worek do żywienia pozajelitowego, trzykomorowy o zawartości azotu 4-4,5 energia całkowita kcal; objetość ml, szt ,00 zł 125 B05BA B05BA10 Połączenia aminokwasów, tłuszczów, węglowodanów do podaży centralnej Połączenia aminokwasów, tłuszczów, węglowodanów do podaży obwodowej worek do żywienia pozajelitowego, trzykomorowy o zawartości azotu 5,2-5,5, energia całkowita kcal; objetość ml, worek do żywienia pozajelitowego, trzykomorowy o zawartości azotu 5,4 g - energia całkowita kcal; objetość ml szt ,00 zł szt ,00 zł 127 B05BB01 Płyn pediatryczny wyrównawczy roztwór do wlewu doż. 500 ml szt. 50 4,00 zł 128 B05BB01 Elektrolity 0,9% NaCl do irygacji, butelka zakręcana, stojąca o objętości 500 ml szt ,00 zł 129 B05BB01 Elektrolity 0,9% NaCl, roztwór do irygacji ml, worek szt ,00 zł 130 B05BB01 Elektrolity 0,9% NaCl roztwór do wlewu doż. ampułka polietylenowa z zakończeniem typu Luer-Lock, 10 ml szt ,00 zł roztwór do wlewu doż. 500 ml worek z 131 B05BB01 Chlorek sodu, chlorek potasu, chlorek dwoma portami lub butelka z dwoma wapnia portami szt ,00 zł 132 B05BB01 Płyn fizjologiczny, wieloelektrolitowy, butalka lub worek z dwoma portami po izotoniczny 500 ml szt ,00 zł 133 B05BB01 Płyn fizjologiczny, wieloelektrolitowy, butalka lub worek z dwoma portami po izotoniczny 250 ml szt ,00 zł 134 B05BB01 Elektrolity 0,9% NaCl roztwór do wlewu doż ml worek z dwoma portami szt ,00 zł 135 B05BB01 Elektrolity 0,9% NaCl roztwór do wlewu doż. 250 ml butelka z dwoma portami lub worek z szt ,00 zł dwoma portami 136 B05BB01 Elektrolity 0,9% NaCl roztwór do wlewu doż. 500 ml butelka z dwoma portami lub worek z szt ,00 zł dwoma portami 137 B05BB01 Elektrolity 0,9% NaCl roztwór do wlewu doż. 100 ml butelka z dwoma portami lub worek z dwoma portami szt ,00 zł 138 B05BB02 Elektrolity w połączeniu z węglowodanami 5% roztwór glukozy do wlewu + NaCl 0,9%, 2:1 500 ml szt ,00 zł 6

23 Nr sprawy: ZP 1298/16 FORMULARZ CENOWY Załącznik nr 1 Część nr Kod Nazwa międzynarodowa Postać / Rozmiar Jm Ilość Nazwa handlowa, opis oferowanego produktu Cena jednostkowa netto Wartość netto VAT % Wartość brutto Kwota wadium 139 B05BB02 Elektrolity w połączeniu z 5% roztwór glukozy do wlewu + NaCl węglowodanami 0,9%, 1:1 500 ml szt ,00 zł 140 B05BC01 Mannitol 15% roztwór do wlewu doż. 250 ml, worek z dwoma portami szt ,00 zł 141 B05BC01 Mannitol 15% roztwór do wlewu doż. 100 ml, worek z dwoma portami szt ,00 zł 142 B05BC01 Mannitol 20% roztwór do wlewu doż. 250 ml,butelka szklana szt ,00 zł 143 B05BC01 Mannitol 20% roztwór do wlewu doż. 100 ml,butelka szklana szt ,00 zł 144 B05CX10 Sorbitol, mannitol roztwór do irygacji ml szt ,00 zł 145 B05XA01 Chlorek potasu 15% koncentrat do sporządzenia roztworu do wlewu doż. ampułka z zakończeniem luer-lock, po 10 ml, dawka- 20 meq.potasu szt ,00 zł 146 B05XA01 Chlorek potasu - wszystkie dawki leku muszą pochodzić od jednego producenta 0,3% r-r gotowy do wlewu w o.9% r-rze NaCl, w 500 ml 0,3 % r-r gotowy do wlewu w 5 % r-rze glukozy w 500 ml, szt szt ,00 zł Razem 146: 147 B05XA02 Dwuwęglan sodu roztwór do podawania doż. 8,4%, 20 ml szt ,00 zł 148 B05XA03 Chlorek sodu 149 B05XX Pierwiastki śladowe 150 B05XA06 Fosforany,sód, potas 151 B05XC Witaminy rozpuszczalne w tłuszczach 152 B05XC Witaminy rozpuszczalne w wodzie 10% roztwór do wstrzyknięć ampułka 10 ml koncentrat do przygot.roztworu do wlewu doż., 10 ml,uzupełnienie diety w trakcie żywienia pozajelitowego koncentrat do przygot.roztworu do wlewu doż., 20 ml,uzupełnienie diety w trakcie żywienia pozajelitowego koncentrat emulsji do wlewu doż. 10 ml, uzupełnienie diety w trakcie żywienia pozajelitowego liofilizat do przygotowania roztworu podawanego doż. 1 ml,uzupełnienie diety w trakcie żywienia pozajelitowego szt ,00 zł szt ,00 zł szt ,00 zł szt ,00 zł szt ,00 zł 153 B05XX Woda jałowa do wstrzykiwań amp. po 10 ml szt ,00 zł 154 B05XX Woda jałowa butelka, 500 ml butelka z dwoma portami lub worek z dwoma portami szt ,00 zł 155 C01AA05 Digoxyna tabl. 0,25 mg szt ,00 zł 156 C01AA05 Digoxyna tabl. 0,1 mg szt ,00 zł 157 C01AA05 Digoxyna inj. 0,5 mg szt ,00 zł 7

24 Nr sprawy: ZP 1298/16 FORMULARZ CENOWY Załącznik nr 1 Część nr Kod Nazwa międzynarodowa Postać / Rozmiar Jm Ilość Nazwa handlowa, opis oferowanego produktu Cena jednostkowa netto Wartość netto VAT % Wartość brutto Kwota wadium 158 C01AA08 Metyldigoksyna tabl. 0,1 mg szt ,00 zł 159 C01BB01 Lidokaina 1% roztwór do wstrzyknięć doż., 2 ml szt ,00 zł 160 C01BB01 Lidokaina 2% roztwór do wstrzyknięć doż., 2 ml, szt ,00 zł 161 C01BB01 Lidokaina 1% roztwór do wstrzyknięć doż., 20 ml, szt ,00 zł 162 C01BB01 Lidokaina 2% roztwór do wstrzyknięć doż., 20 ml szt ,00 zł 163 C01BB01 Lidokaina 2% roztwór do wstrzyknięć doż., ampułka 5 ml szt ,00 zł 164 C01BC03 Propafenon tabl. 150 mg szt ,50 zł 165 C01BD01 Amiodaron tabl. 200 mg szt ,00 zł 166 C01BD01 Amiodaron roztwór do wstrzyknięć doż., 150 mg, 3 ml szt ,00 zł 167 C01CA03 Norepinefryna roztwór do wlewu doż. 4 mg/4 ml, ampułka 4 ml, szt ,00 zł 168 C01CA04 Dopamina roztwór do wlewu doż. 200 mg/ 5 ml, szt ,00 zł 169 C01CA07 Dobutamina liofilizat do sporządzenia r-ru do wlewu doż.fiolka 250 mg lub koncentrat do infuzji 250mg/5ml- ampułka 5 ml szt ,00 zł 170 C01CA24 Epinefryna roztwór do wstrzykn. 1 mg/ 1 ml, ampułka 1ml szt ,00 zł 171 C01DA02 Monoazotan Izosorbidu tabl. 10 mg szt ,00 zł 172 C01DA02 Triazotan glicerolu aerozol dawka 0,4mg/dawkę 11g-200 dawek op. 60 7,00 zł 173 C01DA02 Triazotan glicerolu roztwór do wlewu doż. 2mg/ml, ampułka 5 ml szt ,00 zł 174 C01DA14 Monoazotan Izosorbidu tabl. 40 mg szt ,00 zł 175 C01DA14 Monoazotan Izosorbidu tabl. o przdłużonym wchłanianiu, 100 mg szt ,00 zł 176 C01DA14 Monoazotan Izosorbidu tabl. 20 mg szt ,00 zł 177 C01DA14 Monoazotan Izosorbidu tabl. o przdłużonym wchłanianiu, 60 mg szt ,00 zł 178 C01DX12 Molsydomina tabl. 4 mg szt ,00 zł 179 C01EA Alprostadil inj. 500 mcg/ml szt. 5 22,00 zł 180 C01EB Adenozyna inj. 0,006 g / 2 ml szt ,00 zł 181 C02AB01 Methyldopa tabl. 250 mg szt ,00 zł 182 C02AC01 Klonidyna tabl. 0,075 mg szt ,00 zł 183 C02AC04 Doksazosyna tabl. 2 mg szt ,00 zł 184 C02AC04 Doksazosyna tabl. 4 mg szt ,00 zł 185 C02CA06 Urapidyl roztwór do wstrzyk.doż. 25 mg, 5 ml szt ,00 zł 186 C03AA03 Hydrochlorotiazyd tabl. 12,5 mg szt ,00 zł 187 C03BA11 Indapamid SR tabl. powl. retard 1,5 mg szt ,00 zł 188 C03CA01 Furosemid tabl. 40 mg szt ,00 zł 189 C03CA01 Furosemid rozwtór do wstrzyknięć, 20 mg, 2 ml szt ,00 zł 190 C03CA04 Torasemid tabletki 10 mg szt ,00 zł 191 C03CA04 Torasemid roztwór do wstrzyknięć 20mg/4ml szt ,00 zł 192 C03DA01 Spironolakton tabl. 25 mg szt ,00 zł 193 C03DA01 Spironolakton tabl. 100 mg szt ,00 zł 194 C03EA01 Hydrochlorotiazyd w połączeniu z amiloridem tabl. 50 mg Hydrochlorotiazydu, 5 mg Amiloridu szt ,00 zł 195 C04AD03 Pentoksyfilina koncentrat do wlewu kropl. 300 mg, 15 ml szt ,00 zł 8

25 Nr sprawy: ZP 1298/16 FORMULARZ CENOWY Załącznik nr 1 Część nr Kod Nazwa międzynarodowa Postać / Rozmiar Jm Ilość Nazwa handlowa, opis oferowanego produktu Cena jednostkowa netto Wartość netto VAT % Wartość brutto Kwota wadium 196 C04AD03 Pentoksyfilina tabl. o przedłuż.uwalnianiu 400 mg szt ,00 zł 197 C05AX Wyciąg z rumianku i innych ziół + anestezyna czopki przeciw hemoroidom, szt ,00 zł 198 C05BB Polidocanol 2% roztwór, ampułki szt. 50 7,00 zł 199 C05BX01 Dobesylan wapnia tabl. 250 mg szt ,00 zł 200 C05CA51 Rutozyd + suchy wyciąg z kasztanowca 1 tabletka drażowana zawiera: 0,5 mg eskuliny, 15 mg rutozydu, 25 mg wyciągu suchego z nasion kasztanowca szt ,00 zł 201 C07AA05 Propranolol tabl. 40 mg szt ,00 zł 202 C07AA05 Propranolol tabl. 10 mg szt ,00 zł 203 C07AA07 Sotalol tabl. 80 mg szt ,00 zł 204 C07AB02 Metoprolol tabl. 50 mg szt ,00 zł 205 C07AB02 Metoprolol tabletki o przedłużonym uwalnianiu 50 mg szt ,00 zł 206 C07AB02 Metoprolol roztwór do wstrzyknięć 1 mg, 1 ml szt ,00 zł 207 C07AB03 Atenolol tabl. powl. 50 mg szt ,50 zł 208 C07AB03 Atenolol tabl. powl. 25 mg szt ,50 zł 209 C07AB07 Bisoprolol tabl. powl. 2,5 mg szt ,00 zł 210 C07AB07 Bisoprolol tabl. powl. 5 mg szt ,00 zł 211 C07AB12 Nebivololum tabl. 5 mg szt ,00 zł 212 C07AG02 Karwedilol tabl. 12,5 mg szt ,00 zł 213 C07AG02 Karwedilol tabl. 6,25 mg szt ,00 zł 214 C08CA01 Amlodypina tabl. 5 mg szt ,00 zł 215 C08CA01 Amlodypina tabl. 10 mg szt ,00 zł 216 C08CA06 Nimodypina tabl. powl. 30 mg szt ,00 zł 217 C08CA08 Nitrendypina tabl. 20 mg szt ,00 zł 218 C08CA08 Nitrendypina tabl. 10 mg szt ,00 zł 219 C08DA01 Verapamil tabl. powl. 120 mg szt ,00 zł 220 C08DA01 Verapamil tabl. powl. 80 mg szt ,00 zł 221 C08DA01 Verapamil tabl. powl. 40 mg szt ,00 zł 222 C08DB01 Diltiazem tabl. 60 mg szt ,50 zł 223 C09AA01 Kaptopril tabl. 12,5 mg szt ,00 zł 224 C09AA02 Enalapril tabl. 5 mg szt ,00 zł 225 C09AA02 Enalapril tabl. 10 mg szt ,00 zł 226 C09AA05 Ramipril tabl. 2,5 mg szt ,00 zł 227 C09AA05 Ramipril tabl. 10 mg szt ,00 zł 228 C09AA05 Ramipril tabl. 5 mg szt ,00 zł 229 C09CA01 Losartan tabl. powl. 50 mg szt ,00 zł 230 C10AA01 Simvastatin tabl. 40 mg lub tabl. powlekane szt ,00 zł 231 C10AA01 Simvastatin tabl. 20 mg lub tabl. powlekane szt ,00 zł 232 C10AA05 Atorvastatin tabl. powlekane 40 mg szt ,00 zł 233 C10AA05 Atorvastatin tabl. powlekane 20 mg szt ,00 zł 234 C10AA07 Rosuvastatin tabl. powlekane 10 mg szt ,00 zł 235 D01AA02 Natamycyna krem 2.0%, tuba 30 gram op. 20 4,00 zł 236 D01AC01 Klotrimazol krem 1%,tuba 20 gram op ,00 zł 237 D01AE Fenol, kwas borny, rezorcyna płyn na skórę, butelka 50 gram op ,00 zł 238 D01BA02 Tetbinafiny chlorowodorek tabletki 250 mg szt ,00 zł 239 D02AC Vitamin F krem 30 g op ,00 zł 240 D02AC Vitamin F maść 30 g, 20 mg / 1 g op ,00 zł 9

26 Nr sprawy: ZP 1298/16 FORMULARZ CENOWY Załącznik nr 1 Część nr Kod Nazwa międzynarodowa Postać / Rozmiar Jm Ilość 241 D03AA Retinol maść 800 j. vit. A /g opakowanie a' 25g Nazwa handlowa, opis oferowanego produktu Cena jednostkowa netto Wartość netto VAT % Wartość brutto Kwota wadium op. 40 1,00 zł 242 D03AX Cynk, tetraboran sodu, Ichtiol, pięciornik maść, tuba 20 gram op. 40 1,00 zł 243 D03AX Solcoseryl 10% żel, tuba 20 g op. 20 3,00 zł 244 D03AX Alantoinum maść, tuba 30g op ,00 zł 245 D03AX Hydrożel żel hydrokoloidowy na rany zaw. 80% wody, tuba 15 g op ,00 zł 246 D03BA52 Clostridiopeptidase A +proteazy maść op ,00 zł 247 D05AA Ammonium sulfobituminicum maść, 10%, 20g op. 60 1,00 zł 248 D05BA02 Methoxalen kapsułka miękka, 10 mg szt ,00 zł 249 D05BB02 Acitretin kaps. twarde 10 mg szt ,00 zł 250 D05BB02 Acitretin kaps. twarde 25 mg szt ,00 zł 251 D06AX01 Fusidic acid maść 2%, opakowanie 3 gram op. 10 2,00 zł 252 D06AX02 Chloramfenikol maść 2%, opakowanie 5 gram op ,00 zł 253 D06AX04 Neomycyna maść 0,5%, opakowanie 5 gram op. 20 4,00 zł 254 D06AX04 Neomycyna aerozol 5 mg/g, 55 ml op. 20 4,00 zł 255 D06AX09 Mupirocyna maść 2%, opakowanie 15g op ,00 zł 256 D06BA01 Sól srebrowa Sulfadiazyny krem 2%, opakowamie 400 g op ,00 zł 257 D06BB03 Acyklowir krem 5%, opakowanie 5 gram op. 30 2,00 zł 258 D06BX Metronidazol żel 1%, opakowanie 15 g op. 30 3,00 zł 259 D07AA02 Hydrokortyzon (octan) krem 1% opakowanie 15 g op. 45 1,00 zł 260 D07AB02 Hydrokortyzon (maślan) maść 0,1%, opakowanie 15 g op. 20 2,00 zł 261 D07AB02 Hydrokortyzon (maślan) płyn 0,1%, opakowanie 20 g op. 10 0,50 zł 262 D07AB19 Dexametazon aerozol 0,28 mg/g, opakowanie 55 ml op ,00 zł 263 D07AC Fluocynolon maść, 0,025%, 15g op. 50 7,00 zł 264 D07AD0 Klobetazol krem 0,05% opakowanie 25 gram op ,00 zł 265 D07AD01 Klobetazol maść 0,05% opakowanie 25gram op. 50 4,00 zł 266 D07CA01 Hydrokortyzon w połączeniu z oxytetracykliną maść, 1 gram zawiera 10 mg hydrocortyzonu i 30 mg oksytetracyliny, opakowanie 10 gram op ,00 zł 267 D07CA01 Hydrokortyzon w poł.z natamycyną 268 D07CA01 Hydrokortyzon w poł.z natamycyną 269 D07CA01 Hydrokortyzon w połączeniu z oxytetracykliną maść o składzie Hydrocortison, Natamycin i Neomycin, opakowanie 15g krem o składzie Hydrocortison, Natamycin i Neomycin, opakowanie 15g aerozol, 1 gram zawiera 3,1 mg hydrocortyzonu i 9,3 mg oksytetracyliny, opakowanie 32,25 gram op. 30 6,00 zł op. 15 3,00 zł op. 50 9,00 zł Dexametazon w połączeniu z 270 D07CB04 neomycyną aerozol, opakowanie 30 g op ,00 zł 271 D07CB05 Flumetazon w poł.z neomycyną krem, opakowanie 15 gram op ,00 zł 272 D07CC01 Betametazon + gentamycyna krem, 0,5mg betametazonu i 1mg gentamycyny, opakowanie15 g op ,00 zł 10

27 Nr sprawy: ZP 1298/16 FORMULARZ CENOWY Załącznik nr 1 Część nr Kod Nazwa międzynarodowa Postać / Rozmiar Jm Ilość Nazwa handlowa, opis oferowanego produktu Cena jednostkowa netto Wartość netto VAT % Wartość brutto Kwota wadium 273 D07CC01 Betametazon + gentamycyna maść, 0,5mg betametazonu i 1mg gentamycyny, opakowanie15 g op. 60 6,00 zł 274 D08AA01 Etakrydyna tabl. 100 mg szt ,00 zł 275 D08AG02 Povidone-iodine maść, opakowanie 20g op ,00 zł 276 D08AG02 Powidone-jodyne- betadyna płyn do stosowania na skórę 10% oraz do jam ciała, butelka 1 litr op ,00 zł 277 D08AX Pyoctaninum roztwór wodny 1% 20 ml op. 40 1,00 zł 278 D08AX Kalium hypermanganicum tabl. do rozpuszczenia, 100 mg op. 70 4,00 zł 279 D08AX Hydrogenium peroxydatum 3% roztwór, opakowanie 1000 gram op ,00 zł 280 D08AX Hydrogenium peroxydatum 3% roztwór, opakowanie 100 gram op ,00 zł 281 D11AX Aluminum acetotartrate tabletka 1 g proszku do przyg. 2% roztw. szt ,00 zł 282 G01AA01 Nystatin tabl. dopochwowe a` j.m. szt ,00 zł 283 G01AF02 Clotrimazole tabl. dopochwowe a` 100 mg szt ,00 zł 284 G01AX11 Povidone-iodine globulki dopochwowe (200mg) szt ,00 zł 285 G02AD01 Dinoprost roztwór do wstrzyknięć 5 mg, 1 ml szt. 25 4,00 zł 286 G02CA03 Fenoterol hydrobromide roztwór do wstrzyknięć 0,5mg/10ml szt ,00 zł 287 G02CB01 Bromokryptyna tabletki 2,5 mg szt ,00 zł 288 G02CX Tractocile r-r do wstrz. 0,0375g / 5ml szt ,00 zł 289 G03DA04 Progesteron tabl. podjęzykowe, 50 mg szt ,00 zł 290 G04BD Oxybutynina tabl. 5 mg szt ,00 zł 291 G04CA02 Tamsulosyny chlorowodorek kapsułki o przedłużonym uwalnianiu, 0,4 mg szt ,00 zł 292 H01BA02 Desmopresyna inj.do wstrzykiwań 0,004 mg / 1 ml szt ,00 zł 293 H01BA04 Terlipresyna 1mg / 8,5ml, roztwór do wstrzykiwań szt ,00 zł 294 H01BB02 Oksytocyna roztwór do wlewu doż. (5 j.m./ml ) szt ,00 zł 295 H01BB03 Karbetocyna amp. 100 ug/ml szt ,00 zł 296 H01CB Octreotide roztwór do wstrzykiwań 0,1 mg/ml szt ,00 zł 297 H01GB Somatostatin proszek do przyg r-ru do inj. dożylnej, 3 mg szt ,00 zł 298 H02AA Fludrokortyzon 1 tabl. zawiera 0,1 mg octanu fludrokortyzonu szt ,00 zł 299 H02AB01 Betametazon roztwór do wstrzyk. 4 mg / 1 ml, szt ,00 zł 300 H02AB02 Deksametazon tabl. 1.0 mg szt ,00 zł 301 H02AB02 Deksametazon roztwór do wstrzyk. 4 mg,ampułka 1 ml szt ,00 zł 302 H02AB02 Deksametazon roztwór do wstrzyk. 8 mg, ampułka 2 ml szt ,00 zł 303 H02AB04 Metylprednizolon zawiesina do wstrzykn. dostawowych, 40 mg, 1 ml szt. 20 1,00 zł 304 H02AB04 Metylprednizolon tabl. 4 mg szt ,00 zł 305 H02AB04 Metylprednizolon tabl. 16 mg szt ,00 zł 306 H02AB04 Metylprednizolon - wszystkie dawki leku muszą pochodzić od jednego producenta liof. do inj. doż. i dom. 125 mg, 2 ml szt. 30 liof. do inj. doż. i dom. 500 mg, 8 ml szt. 60 liof. do inj. doż. i dom mg, 16 ml lub 10 ml szt ,00 zł Razem 306: 11

28 Nr sprawy: ZP 1298/16 FORMULARZ CENOWY Załącznik nr 1 Część nr Kod Nazwa międzynarodowa Postać / Rozmiar Jm Ilość Nazwa handlowa, opis oferowanego produktu Cena jednostkowa netto Wartość netto VAT % Wartość brutto Kwota wadium 307 H02AB07 Prednizon tabl. 5 mg szt ,00 zł 308 H02AB07 Prednizon tabl. 20 mg szt ,00 zł 309 H02AB09 Hydrokortyzon proszek i rozpuszczalnik do wstrzykn.i wlewu doż., 100 mg szt ,00 zł 310 H02AB09 Hydrokortyzon proszek i rozpuszczalnik do wstrzykn.i wlewu doż.,25mg szt ,00 zł 311 H02AB09 Hydrokortyzon tabletki, 20 mg szt ,00 zł 312 H03AA01 Lewotyroksyna tabl. 100 mcg szt ,00 zł 313 H03AA01 Lewotyroksyna tabl. 50 mcg szt ,00 zł 314 H03BB02 Tiamazol tabl. 5 mg szt ,00 zł 315 H05BX01 Cynakalcet * tabl. 90 mg szt wszystkie dawki leku muszą pochodzić tabl. 30 mg szt od jednego producenta tabl. 60 mg szt Razem 315: 2 259,00 zł 316 J01AA02 Doxycyklina kaps. 100 mg szt ,00 zł 317 J01AA07 Tetracyklina tabletki powlekane 250 mg szt ,00 zł 318 J01AA02 Doxycyklina inj. 100 mg, 5 ml szt ,00 zł 319 J01AA12 Tigecyclina inj. 50 mg / 5 ml szt ,00 zł 320 J01CA01 Ampicylina proszek do przyg. roztw. do wstrzykn. 0,5 g szt ,00 zł 321 J01CA01 Ampicylina proszek do przyg. roztw. do wstrzykn. 1.0 g szt ,00 zł 322 J01CA04 Amoksycylina granulat do przyg. zawiesiny doust.500 mg / 5ml, opak. 60 ml op ,00 zł 323 J01CA04 Amoksycylina granulat do przyg. zawiesiny doust. 250 mg / 5ml, opak. 100 ml op. 40 8,00 zł 324 J01CA04 Amoksycylina tabl. 0,5 g szt ,00 zł 325 J01CA04 Amoksycylina tabl. 1 g szt ,00 zł 326 J01CE01 Benzylpenicylina proszek do przyg. roztw. do wstrzykn j. szt ,00 zł 327 J01CE01 Benzylpenicylina proszek do przyg. roztw. do wstrzykn j. szt ,00 zł 328 J01CE02 Phenoxymetylpenicillin tabl. 1,5 mln. j. szt ,00 zł 329 J01CE09 Penicylina prokainowa proszek do przyg. zawiesiny do wstrzykn j.m. szt ,00 zł 330 J01CF02 Kloksacylina tabl. powl. a 0,5 g szt ,00 zł 331 J01CF02 Kloksacylina proszek do przyg. roztw. do wstrzykn. Fiolka po 1 g szt ,00 zł 332 J01CR01 Ampicylina z inhibitorem enzymu proszek do przyg. roztw. do wstrzykn. 750 (ampicylina+sulbaktam) mg szt ,00 zł 333 J01CR01 Ampicylina z inhibitorem enzymu proszek do przyg. roztw. do wstrzykn. 1 (ampicylina+sulbaktam) 500 mg szt ,00 zł 334 J01CR02 Amoksycylina z inhibitorem enzymu( kwasem lawulonowym) tabl. powl. 375 mg szt ,00 zł 335 J01CR02 Amoksycylina z inhibitorem enzymu ( kwasem klawulonowym ) proszek do przyg. zawiesiny doustn., 457mg / 5ml, obj. 70 ml op. 70 7,00 zł 12

29 Nr sprawy: ZP 1298/16 FORMULARZ CENOWY Załącznik nr 1 Część nr Kod Nazwa międzynarodowa Postać / Rozmiar Jm Ilość Nazwa handlowa, opis oferowanego produktu Cena jednostkowa netto Wartość netto VAT % Wartość brutto Kwota wadium 336 J01CR02 Amoksycylina z inhibitorem enzymu ( kwasem klawulonowym ) tabl. powl. 625 mg szt ,00 zł 337 J01CR02 Amoksycylina z inhibitorem enzymu ( kwasem klawulonowym ) proszek do przyg. roztw. do wstrzykn. 600 mg szt ,00 zł 338 J01CR02 Amoksycylina z inhibitorem enzymu ( kwasem klawulonowym ) tabl. powl mg szt ,00 zł Amoksycylina z inhibitorem enzymu ( proszek do przyg. roztw. do wstrzykn J01CR02 szt ,00 zł kwasem klawulonowym ) 200 mg 340 J01CR05 Piperacylina z inhibitorem enzymu liof. do przyg. roztw. 4,5 g szt ,00 zł 341 J01DB04 Cefazolina proszek do przyg. roztw. do injekcji, 1.0 g szt ,00 zł 342 J01DC02 Cefuroksym granulat do przyg. zawiesiny doust. 250 mg / 5 ml, opak. 50 ml, szt ,00 zł 343 J01DC02 Cefuroksym tabl. powl. 250 mg szt ,00 zł 344 J01DC02 Cefuroksym proszek do przyg. roztw. do injekcji, 750 mg szt ,00 zł 345 J01DC02 Cefuroksym tabl. powl. 500 mg szt ,00 zł 346 J01DC02 Cefuroksym proszek do przyg. roztw. do injekcji, mg szt ,00 zł 347 J01DD01 Cefotaksym proszek do przyg. roztw. do injekcji, 1.0 g szt ,00 zł 348 J01DD02 Ceftazydym proszek do przyg. roztw. do injekcji, 1.0 g szt ,00 zł 349 J01DD02 Ceftazydym proszek do przyg. roztw. do injekcji, 2.0 g szt ,00 zł 350 J01DD04 Ceftriakson proszek do przyg. roztw. do injekcji, 1.0 g szt ,00 zł 351 J01DE01 Cefepim proszek do przyg. roztw. do injekcji, 1.0 g szt ,00 zł 352 J01DH Ertapenem inj. 1 g szt ,00 zł 353 J01Dh02 Meropenem proszek do przyg.roztw. do wstrzyk.i nfuzji 1,0 g, trwałość r-ru powyżej 1h szt ,00 zł 354 J01DH02 Meropenem proszek do przyg. roztw. do wstrzykn.i infuzji 1.0 g szt ,00 zł 355 J01DH51 Imipenem z inhibitorem enzymu proszek do przyg. roztw. do injekcji, 0,5 g szt ,00 zł 356 J01DI Ceftaroliny fosamil proszek do przyg. koncentratu do sporz. roztworu do infuzji 600 mg szt ,00 zł 357 J01EE01 Sulfametoksazol + Trimetoprim tabl. 480 mg szt ,00 zł 358 J01EE01 Sulfametoksazol + Trimetoprim zawiesina 100 ml szt. 10 1,00 zł 359 J01EE01 Sulfametoksazol + Trimetoprim roztwór do wlewu doż. 480 mg, 5 ml szt ,00 zł 360 J01FA01 Erytromycyna tabl. powl. 200 mg szt ,00 zł 361 J01FA01 Erytromycyna liof. do przyg. roztw. do wlewu doż., 300 mg szt ,00 zł 362 J01FA09 Klarytromycyna granulat do przyg. zawiesiny doust. 250 mg / 5ml. Opakowanie a' 60 ml op. 40 8,00 zł 363 J01FA09 Klarytromycyna tabl. powl. 500 mg szt ,00 zł 13

30 Nr sprawy: ZP 1298/16 FORMULARZ CENOWY Załącznik nr 1 Część nr Kod Nazwa międzynarodowa Postać / Rozmiar Jm Ilość Nazwa handlowa, opis oferowanego produktu Cena jednostkowa netto Wartość netto VAT % Wartość brutto Kwota wadium 364 J01FA09 Klarytromycyna proszek do przyg. roztw. do infuzji 500 mg op ,00 zł 365 J01FA10 proszek so sporządzenia r-ru do wlewu Azytromycyna szt. 100 dożylnego, fiolka 500mg - wszystkie dawki i postacie leku muszą tabl. 250 mg szt. 48 pochodzić od jednego producenta, tabl. 500 mg szt. 372 terapia sekwencyjna zawiesina 200 mg/ 5 ml, 20 ml op. 40 Razem 365: 65,00 zł 366 J01FF01 Klindamycyna kaps. 150 mg szt ,00 zł 367 J01FF01 Klindamycyna kaps. 300 mg szt ,00 zł 368 J01FF01 Klindamycyna roztwór do wstrzykn. 150mg/1ml,ampułka 2 ml szt ,00 zł 369 J01FF01 Klindamycyna roztwór do wstrzykn. 150mg/1ml,ampułka 4 ml szt ,00 zł 370 J01GA Streptomycyna proszek do przyg. roztw. do wstrzykn. dom., 1,0 g szt ,00 zł 371 J01GB03 Gentamycyna roztwór do wstrzyknięć 40mg/1ml, ampułka 1 ml szt ,00 zł 372 J01GB03 Gentamycyna roztwór do wstrzyknięć 40mg/1ml, ampułka 2 ml szt ,00 zł 373 J01GB06 Amikacyna roztwór do wstrzyknięć, 250 mg / 1ml, amp. 2 ml szt ,00 zł 374 J01MA01 Ofloksacyna tabl. powl. 200 mg szt ,00 zł 375 J01MA02 Ciprofloksacyna tabl. powl. 250 mg szt ,00 zł 376 J01MA02 Ciprofloksacyna tabl. powl. 500 mg szt ,00 zł 377 J01MA02 Ciprofloksacyna w postaci monowodzianu - wszystkie dawki leku muszą pochodzić od jednego producenta Roztwór do wlewu 100 mg w 50 ml, rozp. w 0,9% r-rze NaCl, opakowanie flakon polietylenowy lub worek Roztwór do wlewu 200 mg w 100 ml, rozp. w 0,9% r-rze NaCl, opakowanie flakon polietylenowy lub worek Roztwór do wlewu 400 mg w 200 ml, rozp.w 0,9% r-rze NaCL, opakowanie flakon polietylenowy lub worek szt szt szt ,00 zł 378 J01MA06 Norfloksacyna tabl. 400 mg szt ,00 zł 379 J01MA12 Lewofloksacyna r-r do infuzji 5mg/1ml, fiolka 100 ml szt ,00 zł 380 J01MA12 Lewofloksacyna tabl. powl. 0,25 g szt ,00 zł Razem 377: 381 J01XA01 Wankomycyna 382 J01XB01 Kolistyna proszek do sporządzenia r-ru do wlewu i do pdania doustnego, fiolka 1000 mg liof. do przyg. roztw. do wstrzykn. dom. i doż., j.m. szt ,00 zł szt ,00 zł 14

31 Nr sprawy: ZP 1298/16 FORMULARZ CENOWY Załącznik nr 1 Część nr Kod Nazwa międzynarodowa Postać / Rozmiar Jm Ilość Nazwa handlowa, opis oferowanego produktu Cena jednostkowa netto Wartość netto VAT % Wartość brutto Kwota wadium 383 J01XD01 Metronidazol tabl. 250 mg szt ,00 zł 384 J01XD01 Metronidazol roztwór do wstrzyknięć i infuzji, 500 mg/100 ml, szt ,00 zł 385 J01XE Furazydyna tabl. 50 mg szt ,00 zł 386 J01XX08 Linezolid roztwór do infuzji doż. 600 mg, 300 ml szt wszystkie dawki leku muszą pochodzić od jednego producenta roztwór do infuzji doż. 200 mg/100 ml szt. 50 Razem 386: 2 476,00 zł 387 J02AA01 Amfoterycyna B 388 J02AC01 Flukonazol proszek do sporządzenia r-ru do infuzji, 50 mg roztwór do wlewu doż. 100 mg/ 50 ml, r-r gotowy do podania szt ,00 zł szt ,00 zł 389 J02AC01 Flukonazol syrop, 0,005g/1ml, butelka 1502ml op. 20 5,00 zł 390 J02AC01 Flukonazol kaps. 50 mg szt ,00 zł 391 J02AC02 Itrakonazol kapsułki twarde 100 mg szt ,00 zł 392 J02AC03 Worykonazol - wszystkie postacie leku muszą pochodzić od jednego producenta tabl. powl. 200 mg szt. 300 Bezigłowy zestaw do sporz. roztw. do infuzji, 200 mg szt. 20 Razem 392: 197,00 zł 393 J02AX Anidulofungin inj. 0,1 g (x1fiol+ rozp. 30 ml) szt ,00 zł 394 J02AX Caspofungina proszek do przyg. roztworu, do inf. 50 mg szt ,00 zł 395 J04AB02 Rifampicyna kaps. 150 mg szt ,00 zł 396 J04AB02 Rifampicyna kaps. 300 mg szt ,00 zł 397 J04AC01 Izoniazyd tabl. 100 mg szt ,00 zł 398 J04AK01 Pirazynamid tabl. 500 mg szt ,00 zł 399 J04AK02 Etambutol kaps. 250 mg szt ,00 zł 400 J04AM02 Rifampicyna z Isoniazydem kaps. zawierające 150 mg Rifampicyny i 100 mg Izoniazydu szt ,00 zł 401 J04AM02 Rifampicyna z Isoniazydem kaps. zawierające 300 mg Rifampicyny i 150 mg Izoniazydu szt ,00 zł 402 J05AB01 Acyklowir tabl. 200 mg szt ,00 zł 403 J05AB01 Acyklowir tabl. 800 mg szt ,00 zł 404 J05AB01 Acyklowir proszek do sporządzenia r-ru do infuzji, 250 mg szt ,00 zł 405 J05AC Amantadine kaps. 100 mg szt ,50 zł 406 J05AH02 Oseltamivir kaps. 75 mg szt ,00 zł 407 J05AH02 Oseltamivir kaps. 30 mg szt ,00 zł 408 J05AH02 Oseltamivir kaps. 45 mg szt ,00 zł 409 J06AA03 Viper antitoxin roztwór do inj. dom. 500 j. a` 5 ml szt ,00 zł 15

32 Nr sprawy: ZP 1298/16 FORMULARZ CENOWY Załącznik nr 1 Część nr Kod Nazwa międzynarodowa Postać / Rozmiar Jm Ilość Nazwa handlowa, opis oferowanego produktu Cena jednostkowa netto Wartość netto VAT % Wartość brutto Kwota wadium 410 J06BA02 Immunoglobulina ludzka IgG zawartość immunoglobuliny co najmniej 95%, IgM-6mg, IgA-6mg, IgG38mg, wskazania ciężkie zakażenia bakteryjne przy równoczesnym stosowaniu antybiotyków, do zakupu w dawkach 0,5g, 2,5g, 5,0 g g ,00 zł 411 J06BA02 Immunoglobulina ludzka IgG Roztwór 5 % do infuzji o zawartości IgA nie więcej niż 0,05mg/ml oraz zawartości IgG nie mniej niż 97 %, Do zakupu w dawkach 2,5g, 5g, 10g,sorbitol jako stabilizator g ,00 zł 412 J06BB02 Immunoglobulina przeciw tężcowa rozwtór do wstrzyknięć dom., 250 j.m., 1 ml, wymagana karta char. Pr. Lecz., rejestracja na terenie RP szt ,00 zł 413 J06BB04 Immunoglobulina anty Hbs rozwtór do wstrzyknięć dom., 180 j.m./ ml szt ,00 zł 414 L01AA01 Cyklofosfamid * - wszystkie postacie leku muszą pochodzić od jednego producenta proszek do przyg.koncentratu do infuzji mg proszek do przyg.koncentratu do infuzji 200 mg szt. 220 szt. 60 Razem 414: 121,00 zł 415 L01AA02 Chlorambucyl * tabl. 2 mg szt ,1000 zł 4 550,00 zł 46,00 zł 416 L01AA03 Melfalan * tabl. powl. 2 mg szt ,8300 zł 4 061,25 zł 41,00 zł 417 L01BA Methotrexat * inj. 0,015g/0,3 ml szt ,1700 zł 2 350,20 zł 24,00 zł 418 L01BA Methotrexat * inj. 5 0 mg/ 5 ml szt. 25 7,4900 zł 187,25 zł 2,00 zł 419 L01BA Methotrexat * tabl. 5 mg szt ,3200 zł 80,00 zł 1,00 zł 420 L01BB05 Fludarabina* koncentrat do sporz. roztw. do wstrzykiwań lub infuzji 25 mg/ml (50 mg/2 ml) szt ,5900 zł 4 763,85 zł 48,00 zł 421 L01BC 5- fluorouracyl* koncentrat do sporządzenia r-ru do infuzji oraz r-r do wstrzykiwań, 1g/20 ml, fiolka, stabilność po pierwszym otwarciu fiolki 28 dni w temp. pokojowej zgodnie z ChPL. szt ,0900 zł ,00 zł 177,00 zł 422 L01BC05 Gemcitabine * koncentrat do sporządzenia r-ru do infuzji, - wszystkie dawki leku muszą pochodzić fiolka po 0,2 g od jednego producenta, stabilność r-ru koncentrat do sporządzenia r-ru do infuzji, po owarciu fiolki 28 dni zgodnie z ChPL. fiolka po 2 g szt. 50 szt. 300 Razem 422: 2 016,00 zł 423 L01CA Winorelbine * 424 L01CA01 Winblastyna * koncentrat do sporz. roztw. do infuzji i.v. 10 mg/ml (50 mg/5 ml) proszek i rozp. do sporz. roztw. do wstrzykiwań 5 mg szt ,00 zł szt. 30 2,00 zł 16

33 Nr sprawy: ZP 1298/16 FORMULARZ CENOWY Załącznik nr 1 Część nr Kod Nazwa międzynarodowa Postać / Rozmiar Jm Ilość 425 L01CA02 Vincristine sulphate * 426 L01CB01 Etopozyd * koncentrat do sporządzenia r-ru, fiolka 1 mg / 1 ml, fiolka 1 ml, koncemtrat do sporządzenia r-ru do infuzji 20mg/1ml, fiolka 10 ml, stabilność r-ru po owarciu fiolki 28 dni zgodnie z ChPL. Nazwa handlowa, opis oferowanego produktu Cena jednostkowa netto Wartość netto VAT % Wartość brutto Kwota wadium szt ,00 zł szt ,00 zł 427 L01CD Paclitaxel * - wszystkie dawki leku muszą pochodzić od jednego producenta inj. 0,03 g / 5 ml wymaga stabilności fizycznej produktu Paclitaxelum po otwarciu fiolki przez 28 dni zgodnie z ChPL oraz po rozcieńczeniu przez 27h inj. 0,1 g / 16,7 ml wymaga stabilności fizycznej produktu Paclitaxelum po otwarciu fiolki przez 28 dni oraz po rozcieńczeniu przez 27h szt. 15 szt ,00 zł Razem 427: 428 L01CD02 Docetaxel * - wszystkie dawki leku muszą pochodzić od jednego producenta, stabilność r-ru po owarciu fiolki 28 dni zgodnie z ChPL. koncentrat do sporządzenia r-ru do infuzji, fiolka 80 mg w 8 ml koncentrat do sporządzenia r-ru do infuzji, fiolka 20 mg w 2 ml szt. 160 szt. 40 Razem 428: 101,00 zł roztwór do wstrzyknięć, 10 mg / 5 ml szt L01DB01 Doksorubicyna * - wszystkie dawki leku muszą pochodzić roztwór do wstrzyknięć, 50 mg / 25 ml szt. 120 Razem 429: 37,00 zł 430 L01DB03 Epirubicyna * koncentrat do sporz. roztworu do inf. 10 mg/ 5 ml, koncentrat do sporz. roztworu do inf. 50 mg/ 25 ml, szt. 30 szt. 50 Razem 430: 37,00 zł 431 L01DC Mitomycin * 432 L01DC01 Bleomycyna * proszek do sporządzenia roztworu, fiolka 10 mg proszek do przyg. roztworu do wstrzykiwań j.m. 1 fiol. 10 ml szt. 10 6,00 zł szt ,00 zł 433 L01XA koncetrat do sporządzenia r-ru. 0,05 g / Oxaliplatin * 10 ml - wszystkie dawki leku muszą pochodzić koncetrat do sporządzenia r-ru. 0,1 g / 20 od jednego producenta ml szt. 150 szt. 270 Razem 433: 91,00 zł 17

34 Nr sprawy: ZP 1298/16 FORMULARZ CENOWY Załącznik nr 1 Część nr Kod Nazwa międzynarodowa Postać / Rozmiar Jm Ilość Nazwa handlowa, opis oferowanego produktu Cena jednostkowa netto Wartość netto VAT % Wartość brutto Kwota wadium 434 L01XA01 Cisplatyna * - wszystkie dawki leku muszą pochodzić od jednego producenta koncentrat do przygotowania r-ru do wlewu dozylnego 50 mg/50 ml, roztwór po rozcieńczeniu musi wykazac stabilnośc minimum 24 godz.zgodnie z ChPL, stabilność koncentratu po pierwszym otwarciu fiolki - 28 dni zgodnie z ChPL, w temp. Do 25 º C koncentrat do przygotowania r-ru do wlewu dozylnego 10 mg/10 ml, roztwór po rozcieńczeniu musi wykazac stabilnośc minimum 24 godz.zgodnie z ChPL,stabilność koncentratu po pierwszym otwarciu fiolki - 28 dni zgodnie z ChPL, w temp. Do 25 º C szt. 500 szt ,00 zł Razem 434: 435 L01XA02 Karboplatyna * - wszystkie dawki leku muszą pochodzić od jednego producenta koncentrat do sporządzenia r-ru do infuzji, 150 mg/15 ml, stabilny po pierwszym otwarciu fiolki 28 dni w temp. Pokojowej koncentrat do sporządzenia r-ru do infuzji, 50 mg/5 ml, stabilny po pierwszym otwarciu fiolki 28 dni w temp. Pokojowej szt. 420 szt ,00 zł Razem 435: 436 L01XC02 Rituximab* - wszystkie dawki leku muszą pochodzić od jednego producenta koncentrat do sporządzenia r-ru do infuzji 100mg/10ml, w opakowaniu 2 fiolki koncentrat do sporządzenia r-ru do infuzji 500mg/50ml op. 90 op. 60 Razem 436: 4 054,00 zł 437 L01XX05 Hydroksykarbamid * kaps. 500 mg szt ,00 zł 438 L01XXXX Irinotecani hydrochloridum trihydricum * - wszystkie dawki leku muszą pochodzić od jednego producenta koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 100 mg, 1 fiol. a 5 ml koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 500 mg, 1 fiol a 25 ml fiol. 100 fiol. 20 Razem 438: 68,00 zł 439 L01XXXX Pemetreksedum * - wszystkie dawki leku muszą pochodzić od jednego producenta proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji, 100 mg, 1 fiol.s.subs. proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji, 500 mg, 1 fiol.s.subs. fiol. 10 fiol. 5 Razem 439: 367,00 zł 18

35 Nr sprawy: ZP 1298/16 FORMULARZ CENOWY Załącznik nr 1 Część nr Kod Nazwa międzynarodowa Postać / Rozmiar Jm Ilość 440 L01AX04 dakarbazyna* proszek do sporządzenia r-ru do infuzjii, fiolka 200mg, Nazwa handlowa, opis oferowanego produktu Cena jednostkowa netto Wartość netto VAT % Wartość brutto Kwota wadium szt ,00 zł 441 L01XX Bortezomid* Pr. do przyg. R-ru do wstrzyk.1 mg szt ,00 zł 442 L01XXXX Interferonum beta - 1 b * 443 L02BA03 Fulvestrant* Pojedyńczy zestaw składający się z proszku i rozpuszczalnika do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 250 mcg/ ml oraz dwóch wacików odkażających, w opakowanie 15 zestawów roztwór do wstrzykiwań 50 mg/ml (250 mg/5 ml), fiolka 5 ml op ,00 zł szt ,00 zł 444 L03AA02 Filgrastim * roztwór do wstrzyknięć, 30mln / 0,5ml lub na 1 ml, ampułkostrzkawka roztwór do wstrzyknięć, 48 mln / 0,8ml lub na 1 ml, ampułkostrzkawka szt. 350 szt. 30 Razem 444: 54,00 zł 445 L03AX Żywe cząsteczki BCG Proszek do przygotowania i podanie zawiesiny do pęcherza moczoweg,1 fiol. zawiera nie mniej niż i nie więcej niż żywych cząsteczek BCG szt ,00 zł 446 L04AX Azathioprine tabl. 50 mg szt ,00 zł 447 M01AB Diclofenac sodium + tabl.zaw. 50 mg diklofenaku i 200mcg Misoprostol misoprostalu szt ,00 zł 448 M01AB05 Diclofenak tabl. powl. 100 mg szt ,00 zł 449 M01AB05 Diclofenak czopki 50 mg szt ,10 zł 450 M01AB05 Diclofenak czopki 100 mg szt ,00 zł 451 M01AB05 Diclofenak roztwór do wstrzyknięć, 75 mg, 3 ml szt ,00 zł 452 M01AB05 Diclofenak tabl. powl. 50 mg szt ,00 zł 453 M01AE01 Ibuprofen zawiesina doustna 100 mg / 5 ml Opakowanie a' 100 ml op ,00 zł 454 M01AE01 Ibuprofen tabl. powl. 200 mg szt ,00 zł 455 M01AE03 Ketoprofen tabl. powl. 100 mg szt ,00 zł 456 M01AE03 Ketoprofen kaps. twarde 50 mg szt ,00 zł 457 M01AE03 Ketoprofen roztwór do wstrzyknięć dożylnych i domięśniowych 100 mg / 2 ml szt ,00 zł 458 M03AB01 Suksametoinum liof. do przyg. roztw. do wstrzykn., 200 mg szt ,00 zł 459 M03AC04 Atrakurium roztwór do wstrzyknięć, doż. 25 mg, 2,5 ml szt ,00 zł 460 M03AC04 Atrakurium roztwór do wstrzyknięć, doż. 50 mg, 5 ml szt ,00 zł 461 M03AC06 Pipekuronium liof. do przyg. roztw. do wstrzykn., 4 mg / 2 ml szt ,00 zł 462 M03AC09 Rokuronium roztwór do inj.doż. 50 mg / 5 ml szt ,00 zł 463 M03AC10 Mivacurium ( chlorek) r-r do wstrz.2mg/1ml, amp.5 ml szt ,00 zł 464 M03BX01 Baclofen tabl. 25 mg szt ,50 zł 19

36 Nr sprawy: ZP 1298/16 FORMULARZ CENOWY Załącznik nr 1 Część nr Kod Nazwa międzynarodowa Postać / Rozmiar Jm Ilość Nazwa handlowa, opis oferowanego produktu Cena jednostkowa netto Wartość netto VAT % Wartość brutto Kwota wadium 465 M03BX01 Baclofen tabl. 10 mg szt ,00 zł 466 M03BX03 Pridinol tabl. 5 mg szt ,00 zł 467 M03BX04 Tolperizon tabl. powl. 50 mg szt ,00 zł 468 M04AA01 Allopurinol tabl. 100 mg szt ,00 zł 469 M04AC01 Kolchicyna draż. 0,5 mg szt ,00 zł 470 M05BA03 Pamidronat sodu proszek i rozpuszczalnik do sporządzenia r-ru do infuzji 60mg szt ,00 zł 471 M05BA03 Pamidronat sodu proszek i rozpuszczalnik do sporządzenia r-ru do infuzji 90mg szt ,00 zł 472 N01AB07 Desflurane butelka 240 ml zamawiający informuje, że nie posiada własnych parowników. Wykonawca zobowiązany będzie do bezpłatnego użyczenia na okres trwania umowy 5 parowników. op ,00 zł 473 N01AB08 Sevofluran płyn do inhalacji, 250 ml, 100 % zamawiający informuje, że nie posiada własnych parowników. Wykonawca zobowiązany będzie do bezpłatnego op ,00 zł użyczenia na okres trwania umowy 5 parowników. 474 N01AF03 Tiopental proszek 1000 mg do przyg.roztw.podaw.doż. szt ,00 zł 475 N01AH Sufentanyl inj.5µg/ml, amp.10 ml szt ,00 zł 476 N01AX07 Etomidat roztwór do wstrzyknięć, doż. 20 mg / 10 ml szt ,00 zł 477 N01AX10 Propofol 1% emulsja do wstrzyknięć doż., 200 mg / 20ml, fiolka, szt ,00 zł 478 N01BB01 Bupiwakainy chlorowodorek roztwór do wstrzyknięć, 0,5 %, amp. po 10 ml szt ,00 zł 479 N01BB01 Bupiwakaina roztwór do wstrzyknięć, 0,5% / 4 ml,ampułka jałowa na zewnątrz szt ,00 zł 480 N01BB02 Lidokaina 38 g aerozolu 100 mg/ml op ,00 zł 481 N01BB02 Lidokaina żel 30 g typ "A" op ,00 zł 482 N01BB02 Lidokaina żel do znieczulenia cewki moczowej, o pojemności 6 ml 10 ml, jałowy szt ,00 zł 483 N01BB09 Ropivakainum inj.0,02g/10ml szt ,00 zł 484 N01BB09 Ropivakainum inj.0,05g/10ml szt ,00 zł 485 N01BX01 Chlorek etylu aerozol op ,00 zł 486 N02AA01 Morfina roztwór do inj. 20 mg/ml szt ,00 zł 487 N02AA01 Morfina roztwór do inj. 10 mg/ml szt ,00 zł 488 N02AA05 Oksykodonu chlorowodorek tabletki o przedłużonym uwalnianiu 10 mg szt ,00 zł 489 N02AA05 Oksykodonu chlorowodorek tabletki o przedłużonym uwalnianiu 20 mg szt ,00 zł 490 N02AA05 Oksykodonu chlorowodorek r-r do wstrzykiwań 10 mg/1 ml, ampułka 1 ml szt ,00 zł 491 N02AB02 Petydyna roztwór do inj. 100 mg / 2ml szt ,00 zł 492 N02AB03 Fentanyl r-r do wstrzyknięć, 50mcg/1ml, ampułka 2 ml szt ,00 zł 493 N02AB03 Fentanyl r-r do wstrzyknięć, 50mcg/1ml, ampułka 10 ml szt ,00 zł 20