Lipodystrofia: nowe spojrzenie na star¹ chorobê

Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Lipodystrofia: nowe spojrzenie na star¹ chorobê"

Transkrypt

1 PRACE POGL DOWE Robert KRYSIAK 1 Henryk RUDZKI 2 Bogus³aw OKOPIEÑ 1 Lipodystrofia: nowe spojrzenie na star¹ chorobê Lipodystrophy: a new insight into an old disease 1 Klinika Chorób Wewnêtrznych i Farmakologii Klinicznej Katedry Farmakologii Œl¹skiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach Kierownik: Prof. zw. dr hab. n. med. Bogus³aw Okopieñ 2 II Oddzia³ Chorób Wewnêtrznych i Diabetologii, NZOZ Szpital Miejski w Rudzie Œl¹skiej Kierownik: Dr n. med. Henryk Rudzki Dodatkowe s³owa kluczowe: tkanka t³uszczowa lipodystrofia podzia³ zespó³ Berardinelli-Seipa rodzinna lipodystrofia czêœciowa zespó³ Lawrence-Seipa zespó³ Barraquer-Simonsa objawy kliniczne diagnostyka leczenie Additional key words: adipose tissue lipodystrophy classification Berardinelli-Seip syndrome familial partial lipodystrophy Lawrence-Seip syndrome Barraquer-Simons syndrome clinical presentation diagnosis treatment Tkanka t³uszczowa jest uznawana obecnie za wysoce aktywny metabolicznie i endokrynnie narz¹d, wytwarzaj¹cy i wydzielaj¹cy wiele aktywnych biologicznie peptydów, dzia³aj¹cych zarówno miejscowo jak i ogólnie, znanych jako adipokiny. Niektóre z tych czynników s¹ zwi¹zkami specyficznymi dla tkanki t³uszczowej, odgrywaj¹cymi rolê w regulacji homeostazy energetycznej oraz metabolizmie lipidów i wêglowodanów. Nieprawid³owa funkcja tkanki t³uszczowej mo e mieæ potencjalne znaczenie w patogenezie oty- ³oœci, insulinoopornoœci i dyslipidemii. Lipodystrofie s¹ schorzeniami tkanki t³uszczowej, charakteryzuj¹cymi siê selektywn¹ utrat¹ lipidów, której nasilenie zale y od typu lipodystrofii. Mog¹ byæ albo wrodzone albo nabyte, uogólnione lub te ograniczone jedynie do niektórych czêœci cia³a. Wystêpuj¹ czêœciej u kobiet ni mê czyzn. W przypadku znacznej utraty lipidów, dochodzi do rozwoju insulinoopornoœci i jej powik³añ, cukrzycy, dyslipidemii aterogennej, st³uszczenia w¹troby i wyk³adników hiperandrogenizmu. Celem naszej pracy by³o przedstawienie etiologii, symptomatologii klinicznej, diagnostyki i leczenia ró nych postaci lipodystrofii ze zwróceniem szczególnej uwagi na wyniki badañ ostatnich lat. Adipose tissue is now recognized as a highly active metabolic and endocrine organ secreting a range of bioactive peptides with both local and distant action, known as adipokines. Some of these factors are specific fatrelated hormones that are involved in regulating energy homeostasis, carbohydrate and lipid metabolism. Adipose tissue disorders may have potential repercussions in the pathophysiology of obesity, insulin resistance, and dyslipidemia. Lipodystrophies are characterized by a selective loss of body fat although the extent of fat loss is different. They may be either inherited or acquired, as well as either generalized or limited to some parts of the body. Females are affected more often than men. If the fat loss is marked, patients develop insulin resistance and its complications, such as diabetes, atherogenic dyslipidemia, hepatic steatosis, and indices of hyperandrogenism. The aim of this article is to discuss the aetiology, clinical manifestations, diagnosis and treatment of different lipodystrophy syndromes with a special emphasis on the most recent literature. Adres do korespondencji: Dr hab. med. Robert Krysiak Klinika Chorób Wewnêtrznych i Farmakologii Klinicznej Katedry Farmakologii Œl¹skiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach ul. Medyków 18, Katowice tel./fax Wstêp Wyniki badañ ostatnich lat przemawiaj¹ za tym, e tkanka t³uszczowa, której przez lata przypisywano rolê wy³¹cznie w termoregulacji i magazynowaniu nadmiaru energii, jest wysoce aktywnym metabolicznie i hormonalnie narz¹dem wydzielania wewnêtrznego, wytwarzaj¹cym i wydzielaj¹cym szereg biologicznie aktywnych peptydów, dzia³aj¹cych zarówno miejscowo jak i ogólnie, powszechnie okreœlanych nazwami adipokiny lub hormony tkanki t³uszczowej [5, 38]. Do zwi¹zków tych, z których czêœæ jest wytwarzana wy³¹cznie lub g³ównie przez tkankê t³uszczow¹, nale ¹ m. in.: leptyna, adiponektyna, rezystyna, bia³ko ASP (acylation-stimulating protein), czynnik FIAF (fasting-induced adipose factor), wisfatyna, waspina, apelina, inhibitor aktywatora plazminogenu-1, czynnik martwicy nowotworów a, interleukina 6 oraz angiotensynogen [5, 21]. Niektóre z tych czynników odgrywaj¹ rolê w regulacji homeostazy energetycznej, metabolizmu lipidów i wêglowodanów oraz regulacji odpowiedzi immunologicznej i dlatego zmieniona ich sekrecja mo e odgrywaæ rolê w rozwoju oty³oœci, insulinoopornoœci, cukrzycy oraz dyslipidemii [18, 21]. Podobnie jak w przypadku innych gruczo³ów wydzielania wewnêtrznego równie tkanka t³uszczowa podlega procesom chorobowym, których obecnoœæ powodowaæ mo e zarówno skutki miejscowe jak i ogólnoustrojowe [38]. Do najwa niejszych schorzeñ tkanki t³uszczowej nale ¹ lipodystrofie, w których dochodzi do uogólnionego lub czêœciowego zaniku tkanki t³uszczowej. Konsekwencj¹ tego zaniku s¹ mniej lub bardziej wyra one zaburzenia metabolizmu wêglowodanów i lipidów. Pomimo e z punktu widzenia klinicznego lipodystrofie stanowi¹ przeciwieñstwo oty³oœci, oba te schorzenia charakteryzuje obecnoœæ znacznych podobieñstw w zakresie powik³añ metabolicznych [1]. W ich powstawaniu wa n¹ rolê odgrywa zjawisko glukolipotoksycznoœci, Przegl¹d Lekarski 2012 / 69 / 4 149

2 wiod¹cej do akumulacji kropli lipidowych w komórkach wielu narz¹dów: w¹troby, miêœni, a tak e komórek b trzustki. W wyniku przeci¹ enia mitochondriów substratami, generacji wolnych rodników tlenowych i stresu siateczki endoplazmatycznej dochodzi do destrukcji komórek [12,32]. Choæ postêp w zakresie biologii molekularnej spowodowa³ lepsze poznanie patogenezy niektórych typów lipodystrofii, s¹ one jak dot¹d klasyfikowane w oparciu o stopieñ zaniku tkanki t³uszczowej (uogólniony, czêœciowy, miejscowy) oraz jego charakter (wrodzony lub nabyty). Tak¹ te klasyfikacjê stosujemy w niniejszej pracy, zwracaj¹c jednak uwagê na jej ograniczenia. Nale y podkreœliæ, e niektórzy autorzy terminem lipodystrofia okreœlaj¹ nie tylko zanik tkanki t³uszczowej (lipoatrofia) ale i jej przerost (lipohipertrofia), co dodatkowo utrudnia podzia³ lipodystrofii [41]. Orientacyjn¹ ocenê gruboœci tkanki podskórnej dostarcza badanie fizykalne, natomiast celem dok³adniejszej oceny stopnia zaniku (lub przerostu) tkanki t³uszczowej zastosowanie znajduje tomografia komputerowa lub rezonans magnetyczny. Przy ocenie zasobów tkanki podskórnej i trzewnej w jamie brzusznej pomiarów dokonuje siê na poziomie krêgu L4 [12]. LIPODYSTROFIE UWARUNKOWANE GENETYCZNIE LIPODYSTROFIE UOGÓLNIOWE Zespó³ Berardinelli-Seipa Wrodzona lipodystrofia uogólniona (congenital generalized lipodystrophy), okreœlana mianem zespo³u Berardinelliego- Seipa jest rzadkim schorzeniem uwarunkowanym autosomalnie recesywnie, w którym dochodzi do uogólnionej utraty tkanki t³uszczowej [41]. Jego czêstoœæ jest oceniana na 1 przypadek na 10 milionów osób i zosta³ on jak dot¹d opisany u oko³o 300 osób, najczêœciej w Brazylii i Libanie [1]. Schorzenie ujawnia siê w chwili urodzenia lub w pierwszych miesi¹cach ycia [53]. Najbardziej zaawansowane zmiany dotycz¹ koñczyn, tu³owia, twarzy i szyi [35]. Niewielkie depozyty lipidów spotkaæ mo na jedynie w oczodole, okolicach policzków, na d³oniach i stopach oraz w okolicach opony twardej [27]. Piersi s¹ s³abo wykszta³cone, jednak sama tkanka gruczo³owa jest niewiele zmieniona [27]. Z wiekiem mo e nieznacznie wzrastaæ zawartoœæ lipidów na d³oniach i stopach [27]. W dzieciñstwie wiek kostny jest przyspieszony i towarzyszy mu przyspieszenie wzrostu liniowego [53]. Wzrost koñcowy jest jednak prawid³owy lub nieco zwiêkszony [22]. Z uwagi na niewielk¹ zawartoœæ tkanki t³uszczowej, zwraca uwagê wyraÿny zarys miêœni, gruczo³u tarczowego oraz y³ obwodowych [41]. Do rzadszych objawów nale ¹: przerost narz¹dów wewnêtrznych (organomegalia) oraz obecne w wieku doros³ym cechy akromegalii, zw³aszcza niewielkie powiêkszenie uchwy d³oni i stóp [35]. Okreœlane s¹ one nazw¹ pseudoakromegalii. Zwraca uwagê, obserwowane zw³aszcza w dzieciñstwie, pobudzenie ³aknienia [25]. Hiperfagia stanowi konsekwencjê hipoleptynemii, wynikaj¹cej z niskiej masy t³uszczowej i koreluj¹cej z zachowan¹ mas¹ tkanki t³uszczowej [41]. Ciê ka insulinoopornoœæ jest stwierdzana u wiêkszoœci chorych i wykazuje nierozerwalny zwi¹zek z odruchowym wzrostem wydzielania insuliny [53]. W konsekwencji dochodzi do rozwoju klinicznie jawnej cukrzycy [24]. Choæ rzadko kiedy wystêpuje ona przed pokwitaniem, u niektórych noworodków stwierdza siê hiperglikemiê wymagaj¹c¹ podawania insuliny [1]. Podobnie jak w innych typach insulinoopornoœci w zespole Berardinelliego-Seipa dochodzi do pojawienie siê rogowacenia ciemnego, stwierdzanego najczêœciej w obrêbie szyi, pach, pêpka, pachwin, brodawek sutkowych oraz rzadziej d³oni i stóp [35]. Wiek, w którym siê ono rozwija jest ró ny, jednak najczêœciej rogowacenie ciemne pojawia siê poni ej 8 roku ycia [25]. Inn¹ charakterystyczn¹ cech¹ lipodystrofii jest hiperandrogenizm, który ujawnia siê zwykle wkrótce po pokwitaniu. Do najbardziej typowych jego objawów nale ¹: rzadkie miesi¹czkowanie lub jego brak, tr¹dzik, hirsutyzm oraz obraz policystycznych jajników w badaniu USG i rzadko klitoromegalia [27]. W przeciwieñstwie do mê czyzn, u których potencja³ reprodukcyjny nie ulega zmianie, u kobiet z zespo³em Berardinelliego-Seipa ci¹ e s¹ rzadkie [22]. Po pokwitaniu dochodziæ mo e równie do rozwoju zmian litycznych koœci w obrêbie koñczyn [13]. Spoœród wszystkich postaci lipodystrofii, w zespole Berardinelliego-Seipa zmiany w koœciach wystêpuj¹ najczêœciej [13]. Zmiany te wydaj¹ siê byæ wtórne do braku w tym zespole mo liwoœci zast¹pienia szpiku czerwonego bogatym w lipidy szpikiem ó³tym [1]. Do innych sta³ych objawów wrodzonej lipodystrofii uogólnionej nale ¹: ciê ka dyslipidemia, hepatomegalia oraz niealkoholowe st³uszczenie w¹troby [3]. Hepatomegalia ujawnia siê zwykle we wczesnych etapach ycia i w miarê progresji choroby dochodziæ mo e do rozwoju marskoœci w¹troby [24]. Równie hipertriglicerydemia i cukrzyca ujawniaj¹ siê we wczesnym etapie ycia i niekiedy s¹ trudne do leczenia [23]. W póÿniejszym okresie do rozwoju cukrzycy przyczynia siê amyloidoza wysp trustkowych [22]. Czêsta jest splenomegalia, która jest czêœciowo wynikiem odk³adania siê w niej lipidów czêœciowo zaœ cech¹ nadciœnienia wtórnego [27]. U niektórych chorych stwierdza siê cechy upoœledzenia umys³owego, najczêœciej niewielkiego stopnia [23]. Zwraca uwagê limfadenopatia, nefropatia i przepuklina pêpkowa [22]. W przeciwieñstwie do wiêkszoœci przypadków insulinoopornoœci, zwi¹zek z nadciœnieniem têtniczym jest s³abiej wyra ony i rozwija siê ono najczêœciej u chorych z nefropati¹ cukrzycow¹ [23]. U niektórych chorych z zespo³em Berardinelli-Seipa dochodzi do rozwoju kardiomiopatii przerostowej i dysfunkcji rozkurczowej serca [57]. Objawy te maj¹ najprawdopodobniej charakter wtórny do hiperinsulinemii [53]. W tych przypadkach, w których jest ona wysoka, mo e dochodziæ do ujawnienia siê objawów klinicznych wynikaj¹cych z pobudzenia przez insulinê receptorów dla insulinopodobnego czynnika wzrostu I (IGF-I: insulin growth factor I) [57]. To nieswoiste pobudzenie receptorów dla IGF-I w ró nych tkankach mo e równie t³umaczyæ rozwój innych powik³añ narz¹dowych tego schorzenia, np. nefropatii [57]. Typowym wyk³adnikiem zespo³u Berardinelliego-Seipa jest dyslipidemia aterogenna, charakteryzuj¹ca siê hipertriglicerydemi¹ wspó³istniej¹c¹ z niskim stê eniem cholesterolu HDL, poprzedzaj¹ca zwykle wyst¹pienie cukrzycy [22]. Stê enie cholesterolu LDL jest prawid³owo lub nieco obni one [1]. Konsekwencj¹ ciê kiej hipertriglicerydemii s¹ kêpki wysiewne i zapalenie trzustki [35]. Natomiast pomimo czêstego wystêpowania cukrzycy, rzadko dochodzi do rozwoju ketozy i hiperketonurii [53]. Jeœli jednak do nich dochodzi, to rozwijaj¹ siê one dopiero po zakoñczeniu wzrastania [27]. Stê enie insuliny, zarówno na czczo jak i po posi³ku, jest znacznie zwiêkszone [1] Poza niskim stê eniem leptyny, zwraca uwagê niskie stê enie w osoczu adiponektyny, globuliny wi¹ ¹cej hormony p³ciowe (sex hormone binding globulin - SHBG) i IGFBP1 (bia³ko wi¹ ¹ce IGF-I) [35]. Badania te maj¹ znaczenie w ró nicowaniu lipodystrofii ze schorzeniami receptora dla insuliny, które mog¹ równie przebiegaæ ze s³abym wykszta³ceniem tkanki t³uszczowej [35]. Zdaniem Garga i wsp. [25,26] grupa chorych z wrodzon¹ lipodystrofi¹ uogólniona jest niehomogenna i wyró niamy, co najmniej dwa jej typy. Osoby z typem 1 charakteryzuj¹ siê czêstszym wystêpowaniem zmian w koœciach i wykazuj¹ obecnoœæ niewielkich depozytów tkanki t³uszczowej w obrêbie d³oni, stóp, pod czaszk¹, w oczodole i w okolicach stawów [25]. Natomiast w typie 2, w którym najczêœciej nie stwierdza siê miejsc z zachowan¹ tkank¹ t³uszczow¹, czêœciej ni w typie 1 obserwuje siê kardiomiopatiê i zaburzenia rozwoju umys³owego [13]. W typie 1 defekt dotyczy genu AGPAT2, zlokalizowanego w obrêbie chromosomu 9 (locus q34), reguluj¹cego syntezê triglicerydów i glicerolofosfolipidów na etapie acylotransferazy warunkuj¹cej konwersjê 1-acyloglicerolo-3-fosforanu do 1,2- diacyloglicerolu-3-fosforanu [20]. W warunkach mutacji hamuj¹cej aktywnoœæ tej acylotransferazy dochodzi do zmniejszonej syntezy triglicerydów i glicerolofosfolipidów [27]. Natomiast w typie 2 mutacja dotyczy genu BSCL2, zlokalizowanego w locus q13 chromosomu 11 i warunkuj¹cego syntezê seipiny, bia³ka, którego rola - pomimo obecnoœci w du ych iloœciach w tkance t³uszczowej i innych tkankach bogatych w lipidy (mózg, j¹dra) - nie jest znana [25]. Mutacje w obrêbie genów AGPAT2 i BSCL2 s¹ stwierdzane u ponad 95% osób z uogólnion¹ lipodystrofi¹ [35]. W ostatnich latach zwrócono uwagê na mo liwoœæ roli w powstawaniu wrodzonej lipodystrofii uogólnionej mutacji w obrêbie dwóch innych genów, koduj¹cych aktywnoœæ kaweoliny-1 (CAV1) oraz kawiny (PTRF) (typ 3 i 4) (tabela I) [22]. Pierwsze z nich odgrywa rolê w przezb³onowym transporcie lipidów i kwasów t³uszczowych, natomiast drugie w regulacji ekspresji kaweoliny 1 i 3 oraz dojrzewania kaweoli [22]. W wyniku mutacji genu CAV-1 oraz PTRF dochodzi wiêc do zaburzeñ ró nicowania adipocytów i - w konsekwencji - niedorozwoju tkanki t³uszczowej [56]. U chorych z typem 3 zespo³u Berardinelliego-Seipa stwierdza siê niski 150 Przegl¹d Lekarski 2012 / 69 / 4 R. Krysiak i wsp.

3 wzrost, pierwotny brak miesi¹czki, niskie stê enie wapnia i magnezu, które przypisuje siê opornoœci na witaminê D [53]. Natomiast charakterystycznymi wyk³adnikami typu 4 s¹ miopatia i zwê enie odÿwiernika [22]. Zespó³ Brunzella Zespó³ Brunzella, opisany dotychczas u pojedynczych chorych, charakteryzuje siê wspó³istnieniem uogólnionej lipodystrofii z torbielowat¹ naczyniakowatoœci¹ koœci d³ugich, predysponuj¹c¹ do ich z³amañ [10]. Zdaniem niektórych autorów mo e ona stanowiæ odmianê wrodzonej lipodystrofii uogólnionej, za czym przemawia stwierdzana w zespole Brunzella mutacja genu AG- PAT2 [10, 20]. Leprechaunizm Leprechaunizm (zespó³ Donohue) jest bardzo rzadkim schorzeniem wrodzonym, wynikaj¹cym z mutacji receptora dla insuliny, charakteryzuj¹cymi siê typowymi cechami fenotypowymi, na które sk³adaj¹ siê: ma³a twarz, wystaj¹ce i nisko osadzone uszy, zniekszta³cone nozdrza oraz pogrubia³e wargi. Zwracaj¹ ponadto uwagê relatywnie du e d³onie i stopy, przerost genitaliów oraz powiêkszenie sutków, nadmierne ow³osienie oraz rogowacenie ciemne [36]. Wystêpuj¹ca w tym zespole lipodystrofia ma charakter uogólniony. W diagnostyce tego zespo³u pomocny jest fakt, e hiperinsulinemii towarzyszy nieobserwowana w innych typach lipodystrofii tendencja do hipoglikemii [36]. Lipodystrofia uogólniona o póÿnym pocz¹tku Lipodystrofia uogólniona o póÿnym pocz¹tku, okreœlana w jêzyku angielskim nazw¹ pubertal-onset generalized lipodystrophy, zosta³a opisana jak dot¹d u dwóch niespokrewnionych osób z Europy i wspó³istnia³a z mutacj¹ zmiany sensu w obrêbie genu LMNA [1]. Uogólniona lipodystrofia, cukrzyca i hipertriglicerydemia pojawiaj¹ siê dopiero po pokwitaniu i towarzysz¹ im cechy progerii: przedwczesne siwienie, œcieñczenie brwi, haczykowaty nos oraz atrofia skóry d³oni i stóp [1]. LIPODYSTROFIE CZÊŒCIOWE Rodzinna lipodystrofia czêœciowa Rodzinna lipodystrofia czêœciowa (familial partial lipodystrophy) jest schorzeniem o pod³o u genetycznym, dziedzicz¹cym siê autosomalnie dominuj¹co [60]. Liczba opisanych przypadków wynosi oko³o 300 i dotyczy g³ównie osób z Europy [1]. Dzieci rodz¹ siê z prawid³ow¹ mas¹ cia³a i prawid³owym rozk³adem tkanki t³uszczowej [61]. We wczesnym okresie ycia ich wygl¹d nie ró ni siê od stwierdzanego u dzieci zdrowych [32]. Jednak po pokwitaniu dochodzi do zaniku tkanki t³uszczowej w obrêbie koñczyn, któremu towarzyszy pojawienie siê insulinoopornoœci, a czêsto i cukrzycy [60]. Poza koñczynami defekt dotyczy czêsto okolicy poœladków [35]. Zanikowi tkanki t³uszczowej w tych miejscach towarzyszy zachowana tkanka t³uszczowa lub nawet pewien wzrost zawartoœci lipidów w obrêbie twarzy, szyi, karku, pach, w do³ach nadobojczykowych, w obrêbie jamy brzusznej i klatki piersiowej, a u kobiet w obrêbie warg wiêkszych [30]. W przypadku kumulacji wiêkszej iloœci lipidów mo e dochodziæ do wykszta³cenia siê pewnych cech charakterystycznych dla zespo³u Cushinga, zw³aszcza bawolego karku i zaokr¹glonej twarzy [2]. Równie w szpiku kostnym stwierdza siê obecnoœæ lipidów [30]. Zanik tkanki t³uszczowej jest stopniowy, ma jednak charakter postêpuj¹cy [32]. Poza w¹trob¹ obserwuje siê odk³adanie lipidów w obrêbie miêœni [32]. Z uwagi na wiêksz¹ iloœæ lipidów w okolicy udowo-poœladkowej objawy kliniczne rodzinnej lipodystrofii czêœciowej (zg³asza cukrzyca, dyslipidemia u mia d yca) s¹ silniej wyra one (wystêpuj¹ czêœciej i maj¹ wiêksze nasilenia) u kobiet [35]. Zagro enie cukrzyc¹ jest dwukrotnie, a mia d yc¹ ponad trzykrotnie wiêksze u kobiet [1]. Lipodystrofia czêœciowa jest szczególnie ciê ka do rozpoznania u osób szczup³ych [35]. Ryzyko cukrzycy jest szczególnie du e u kobiet po wielu porodach [32]. Zwi¹zek z rodzeniem t³umaczy siê najczêœciej przez fakt, e w czasie ci¹ y lipidy, które z racji lipodystrofii nie mog¹ gromadziæ siê w tkance podskórnej, ulegaj¹ kumulacji w tkance trzewnej, maj¹cej znacznie wiêksz¹ aktywnoœæ hormonaln¹ i metaboliczn¹ [1]. O ile dyslipidemia i nadciœnienie têtnicze wystêpuj¹ u wiêkszoœci osób, rogowacenie ciemne, hirsutyzm i zmiany policystyczne w jajnikach spotyka siê rzadziej [30]. Ich czêstoœæ szacuje siê na 20-33% [1]. Dyslipidemii towarzyszy zwiêkszone stê enie wolnych kwasów t³uszczowych i bia³ka C-reaktywnego [29]. Rodzinna lipodystrofia czêœciowa jest dzielona przez niektórych autorów na trzy typy, z których typ 1 jest czêsto okreœlany nazw¹ zespo³u Kobberlinga, a typ 2 jest nazywany zespo³em Dunnigana [32]. Nale- y jednak podkreœliæ, e niektórzy autorzy nazw¹ zespo³u Dunnigana okreœlaj¹ wszystkie postacie rodzinnej lipodystrofii czêœciowej [41]. W zespole Kobberlinga utrata podskórnej tkanki t³uszczowej dotyczy wy³¹cznie koñczyn, z zaoszczêdzeniem twarzy i nadmiern¹ kumulacj¹ lipidów w jamie brzusznej, zaœ w typie Dunnigana zanik tkanki t³uszczowej dotyczy równie torsu [29]. Natomiast w typie 3 zanik tkanki t³uszczowej jest s³abiej wyra ony, pojawia siê póÿniej i dotyczy zwykle dystalnych czêœci koñczyn: przedramion i ³ydek [1]. Czêœciej jednak stwierdza siê obecnoœæ rogowacenia ciemnego, st³uszczenia w¹troby, policystycznych jajników i hirsutyzmu, dochodzi do wczeœniejszego ujawnienia siê cukrzycy, wiêkszego ryzyka wyst¹pienia nadciœnienia têtniczego, wiêkszego upoœledzenia syntezy adipokin i bardziej zmiennej reakcji na podanie glitazonów [32]. Pomimo tego jednak ryzyko wczesnej mia d ycy i chorób serca u kobiet jest wiêksze w typie 2 [30]. Ponadto rodzinna lipodystrofia czêœciowa mo e w rzadkich przypadkach wchodziæ w sk³ad zespo³ów nak³adania siê, wspó³istniej¹c z ciê k¹ kardiomiopati¹, wymagaj¹c¹ niekiedy wszczepienia rozrusznika i przeszczepienia serca przed 30 rokiem ycia [2]. U pod³o a klasycznej postaci zespo³u Dunnigana (typ 2) le y mutacja genu LMNA, zlokalizowanego w locus q21-22 chromosomu 1 i warunkuj¹cego powstawanie laminy A i C (mechanizm molekularny odpowiedzialny za typ 1 pozostaje nieznany) [60]. Obie te laminy nale ¹ do grupy bia³ek filamentowych koperty j¹drowej, spe³niaj¹cych w j¹drze rolê podporow¹ oraz - wskutek interakcji z chromatyn¹ i cytoszkieletem - odgrywaj¹cych rolê w regulacji wielu procesów komórkowych [60]. Stanowi¹c produkt tego samego genu powstaj¹ one w wyniku alternatywnego sk³adania LMNA pre-mrna w praktycznie wszystkich zró nicowanych tkankach somatycznych [61]. Przyjmuje siê, e mutacje genu LMNA stanowi¹ najczêstszy typ mutacji we wszystkich postaciach lipodystrofii [35]. Choæ w wiêkszoœci przypadków rodzinnej lipodystrofii czêœciowej w wyniku mutacji dochodzi do zmniejszonego powstawania zarówno laminy A jak i laminy C, w nielicznych przypadkach (których przebieg jest atypowy) stwierdzano mutacjê w obrêbie eksonu 11, powoduj¹c¹ zaburzenie wytwarzania jedynie laminy A [61]. Znane s¹ równie kazuistyczne przypadki pacjentów z mutacjami genu LMNA, w których cechom atypowej lipodystrofii towarzysz¹ anomalie miêœniowe [60]. Typ 2 rodzinnej lipodystrofii czêœciowej nale y wiêc do laminopatii, bêd¹cej grup¹ schorzeñ ró nych uk³adów, z których najbardziej znanym jest dystrofia miêœniowa typu Emery-Dreifussa [60]. Mutacje w typie 2 rodzinnej lipodystrofii czêœciowej maj¹ najczêœciej charakter mutacji zmiany sensu, przy czym obraz kliniczny w niewielkim stopniu zale y od ich miejsca i rodzaju [32]. Natomiast typ 3 rodzinnej lipodystrofii czêœciowej wydaje siê wynikaæ z mutacji innego genu - genu PPARG, koduj¹cego prawid³ow¹ aktywnoœæ receptora PPARg [29,30]. Dysplazja uchwy i dystalnych czêœci koñczyn W dysplazji obejmuj¹cej uchwê i dystalne czêœci koñczyn (mandibuloacral dysplasia - MAD), uwarunkowanej autosomalnie recesywnie, lipodystrofii towarzyszy hipoplazja uchwy i obojczyków oraz akroosteoliza (resorpcja obojczyków i paliczków dystalnych) [6]. Zosta³a ona opisana u oko³o 40 chorych, g³ównie we W³oszech [4]. Paliczki dystalne s¹ skrócone i czêsto przyjmuj¹ kszta³t maczugowaty [25]. Zwraca uwagê obserwowana u czêœci chorych twarz ptasia oraz upoœledzone zarastanie szwów czaszkowych [17]. U wiêkszoœci chorych dochodziæ mo e do zahamowania wzrostu i uzyskania niskiego wzrostu ostatecznego [56]. Mo e równie wyst¹piæ zanik skóry na d³oniach i stopach, ³ysienie i dysplazja paznokci [1,17]. W oparciu o miejsce mutacji i obraz kliniczny wyró niamy dwa typy zespo- ³u MAD. Typ A, obserwowany w wiêkszoœci przypadków, jest konsekwencj¹ mutacji genu LMNA [25]. Natomiast opisany dotychczas zaledwie u 6 chorych typ B stanowi konsekwencjê mutacji genu metaloproteinazy cynkowej (ZMPSTE24) [17]. Enzym ten odgrywa rolê w postranslacyjnej proteolizie prelaminy A do laminy A [3]. Gen, bêd¹cy miejscem mutacji w istotny sposób warunkuje pocz¹tek i zasiêg zmian. Dysplazja rozwija siê wczeœniej w przypadku mutacji genu ZMPSTE24 ni LMNA [6]. W przypadku typu A objawy takie jak œcieñczenie skóry i nie- Przegl¹d Lekarski 2012 / 69 / 4 151

4 dorozwój szczêki rozwijaæ siê mog¹ w po³owie pierwszego roku ycia, mog¹ byæ poprzedzone przedwczesnym porodem i czêœciej wspó³istniej¹ z glomerulopati¹, wykazuj¹c¹ cechy progresji, oraz wapniej¹cymi guzkami okolicy paliczków [6, 25]. Wczeœniej te stwierdza siê zmiany w szkielecie (w tym akroosteolizê) oraz znacznie bardziej wyra one s¹ cechy przedwczesnego starzenia [2]. Z kolei zmiany dotycz¹ce tkanki t³uszczowej i zaburzenia metaboliczne s¹ znacznie bardziej nasilone w typie B [56]. W typie A obserwuje siê bowiem jedynie czêœciow¹ utratê lipidów w koñczynach i ich prawid³ow¹ lub nadmiern¹ akumulacjê w obrêbie szyi i twarzy [55]. Natomiast w typie B zanik tkanki t³uszczowej podskórnej ma charakter uogólniony [17]. Dyslipidemia, cukrzyca i stany przedcukrzycowe oraz rogowacenie ciemne ujawniaj¹ siê czêœciej i osi¹gaj¹ wiêksze nasilenie w typie B [56]. Zespo³y progerii W bardzo rzadkich przypadkach lipodystrofia mo e stanowiæ sk³adow¹ zespo³ów progerii. Kojarzy siê wówczas z przedwczesnym starzeniem, opóÿnieniem wzrostu, niskoros³oœci¹, nisk¹ mas¹ cia³a, makrocefali¹, niedorozwojem uchwy, skróceniem obojczyków, uogólnionym ³ysieniem, obecnoœci¹ wy³upiastych oczów, wadami rozwojowymi klatki piersiowej, chodem na szerokiej podstawie, zmianami dystroficznymi skóry i paznokci oraz niedojrza³oœci¹ p³ciow¹. Osi¹ga ona najwiêksze nasilenie w zespole progerii noworodkowej (zespó³ Wiedemann-Rautenstraucha), w którym ma ona najczêœciej charakter uogólniony [60]. Rzadziej stwierdza siê obecnoœæ depozytów tkanki t³uszczowej w okolicy krzy owej i na poœladkach [1]. Zmiany te stwierdzane s¹ ju w momencie urodzenia i dlatego zespó³ zespó³ Wiedemann-Rautenstraucha wymaga ró nicowania z wrodzon¹ lipodystrofi¹ uogólnion¹ [7]. Co ciekawe, lipoatrofii w tym zespole stosunkowo rzadko towarzyszy insulinoopornoœæ [11]. W zespole Hutchinsona-Gilforda lipodystrofia obejmuje twarz, koñczyny i tu³ów, z pozostawieniem trzewnej tkanki t³uszczowej [40]. Z kolei w najpóÿniej pojawiaj¹cym siê z tych zespo³ów (zwykle w okresie oko³opubertalnym), zespole Wernera, lipodystrofia dotyczy g³ównie tu³owia i twarzy i towarzyszy jej insulinoopornoœæ i cukrzyca, a z innych zaburzeñ endokrynologicznych osteoporoza i hipogonadyzm [40]. U osób z progeri¹ nie stwierdza siê dyslipidemii [61]. Osoby z progeri¹, niezale nie od typu, umieraj¹ w dzieciñstwie (zespó³ Wiedemann-Rautenstraucha, zespó³ Hutchinsona-Gilforda) lub przed 40 rokiem ycia (zespó³ Wernera) z powodu przyspieszonej mia d ycy lub, choæ rzadziej, chorób nowotworowych [7,40]. Pod³o e genetyczne zosta³o poznane w przypadku dwóch z tych zaburzeñ: w zespole Hutchinsona-Gilforda mutacja dotyczy geny LMNA zaœ w zespole Wernera genu RECQL2 [26]. Zespó³ SHORT Zespó³ SHORT jest bardzo rzadko opisywanym schorzeniem (liczba dotychczas opisanych pacjentów nie przekracza 25), stwierdzanym u obu p³ci [51]. Nazwa choroby pochodzi od pierwszych liter angielskiej nazwy najwa niejszych objawów tego schorzenia: S - niski wzrost (short stature), H - nadmierna ruchomoœæ w stawach (hyperextensibility of joints) i przepuklina pachwinowa (hernia), O - zapadniêcie oczu (ocular depression), R - niedorozwój rogówki i têczówki oraz ich synechia, tzw. anomalia Riegera (Rieger anomaly), T - upoœledzenie z¹bkowania (teething delay) [42]. Do innych cech zespo³u SHORT nale ¹: trójk¹tna twarz, hipoplastyczna uchwa obecnoœæ zrotowanych do przodu ma³ owin usznych oraz predyspozycja do hiperkalcemii i kamicy nerkowej [42]. Lipodystrofia ma charakter uogólniony choæ u niektórych pacjentów stosunkowo niewielkie zmiany dotycz¹ koñczyn dolnych [32]. Z uwagi na brak lipidów w obrêbie twarzy osoby z tym zespo- ³em wymagaj¹ ró nicowania z progeri¹ [51]. Patomechanizm i leczenie zespo³u SHORT nie s¹ znane. W ostatnich kilku miesi¹cach zespó³ ten próbuje siê wi¹zaæ z mutacj¹ utraty funkcji genu BMP-4 lub mutacj¹ genu PITX2 [51]. Lipodystrofia na tle mutacji gen AKT2 Opisano pojedyncze przypadki lipodystrofii, dotycz¹cej koñczyn dolnych, wspó³istniej¹ce z insulinoopornoœci¹, cukrzyc¹, i nadciœnieniem têtniczym, w których przyczyn¹ choroby by³a mutacja genu AKT2 [2]. Niedorozwój tkanki t³uszczowej w tym zespole mo e byæ wtórny do zaburzeñ adipogenezy i dzia³ania receptorowego insuliny [3]. Niektórzy autorzy kwalifikuj¹ j¹ jako typ 4 rodzinnej lipodystrofii czêœciowej [22]. Lipodystrofia na tle mutacji genu PLIN1 W ostatnich latach w trzech rodzinach pochodzenia francuskiego stwierdzono obecnoœæ lipodystrofii, któr¹ charakteryzowa³a obecnoœæ ma³ych adipocytów, obecnoœæ du ej liczby makrofagów i nasilone w³óknienie [25]. Zdaniem Garga kwalifikowana jako typ 5 rodzinnej lipodystrofii czêœciowej, ró ni siê jednak od innych jej typów bardziej uogólnionym zanikiem tkanki t³uszczowej (najbardziej wyra onym w obrêbie koñczyn dolnych) [5,22]. U pod³o a tego zespo³u le y mutacja utraty funkcji genu PLIN1, którego produkt - perilipina-1 jest wystêpuj¹cym w najwiêkszej iloœci bia³kiem b³ony otaczaj¹cej krople lipidowe, warunkuj¹cym gromadzenie triglicerydów oraz uwalnianie wolnych kwasów t³uszczowych, istotnym w procesie tworzenia i dojrzewania kropli lipidowych w adipocytach [5]. Lipodystrofia na tle niedoboru lipazy Jak dotychczas opisano jeden przypadek lipodystrofii u kobiety z niedoborem lipazy lipoproteinowej oraz lipazy w¹trobowej, wskutek zaburzeñ ich powstawania z cz¹steczek prekursorowych [49]. W opisywanym przypadku zwraca³a uwagê du a hipertriglicerydemia oraz zanik tkanki t³uszczowej koñczyn dolnych (twarz i brzuch by³y wolne), siêgaj¹cy okresu pokwitania [49]. LIPODYSTROFIE NABYTE Nabyta lipodystrofia uogólniona Nabyta lipodystrofia uogólniona (acquired generalized lipodystrophy) jest rzadkim schorzeniem, opisanym jak dot¹d u oko³o 80 osób, trzykrotnie czêœciej u kobiet ni mê czyzn [13]. Jest ona niekiedy okreœlana nazw¹ zespo³u Lawrence lub zespo³u Lawrence-Seipa [53]. Ujawnia siê zwykle w wieku dzieciêcym lub w drugiej dekadzie ycia [32]. Jak dot¹d nie uda³o siê wykazaæ adnego pod³o a genetycznego tej postaci lipodystrofii [32]. W ostatnich latach wzros³o jednak zainteresowanie rol¹, jako potencjalnego czynnika przyczynowego, aktywacji receptora CD95, w wyniku której nasileniu ulega apoptozy adipocytów [12]. Niekiedy czynnikiem wyzwalaj¹cym jest przebyta choroba infekcyjna (ospa wietrzna, odra, krztusiec, b³onica, zapalenie p³uc, zapalenie szpiku kostnego, mononukleoza zakaÿna i zapalenie w¹troby) [37, 53]. Pocz¹tek choroby jest czêsto niezauwa- alny i niekiedy potrzeba kilku miesiêcy a nawet lat na ich ujawnienie siê [37]. Schorzenie charakteryzuje siê postêpuj¹c¹ utrat¹ tkanki t³uszczowej, obejmuj¹c¹ twarz i koñczyny, z ró nego stopnia zmianami w tkance t³uszczowej œródbrzusza, d³oni i stóp [32]. Zawartoœæ lipidów w oczodole i szpiku kostnym nie ulega zmianie [19]. Pomimo zaniku tkanki t³uszczowej od dzieciñstwa apetyt jest silnie zwiêkszony [11]. Po kilku latach dochodzi do st³uszczenia w¹troby, rogowacenia ciemnego, pogorszenia gospodarki wêglowodanowej oraz wyst¹pienia dyslipidemii aterogennej [30]. U co 5 osoby rozwija siê marskoœæ w¹troby, stanowi¹ca zejœcie st³uszczenia w¹troby lub jej autoimmunologicznego zapalenia [13]. Wyró niamy trzy podstawowe typy nabytej lipodystrofia uogólnionej. W typie 1 zwraca uwagê przebyte zapalenie tkanki t³uszczowej [47]. W fazie aktywnej u pacjentów stwierdza siê obecnoœæ zmian plamistobrodawkowatych. Ich zejœciem s¹ zag³êbienia wype³nione zw³óknia³¹ tkank¹ t³uszczow¹, podczas gdy skóra w tych obszarach pozostaje niezmieniona [12]. Czêsto dochodzi do pojawienia siê nowych zmian zapalnych i ich progresji do lipodystrofii [37].W typie 2 u pacjenta stwierdza siê wspó³istniej¹c¹ lub przebyt¹ chorobê autoimmunologiczn¹ [47]. Natomiast typ 3, który jest najczêstsz¹ postaci¹ nabytej lipodystrofii uogólnionej, jest postaci¹ idiopatyczn¹, niewspó- ³istniej¹c¹ z innymi jednostkami klinicznymi, w której nie istnieje aden znany czynnik patogenetyczny [13]. Ryzyko wyst¹pienia i nasilenie cukrzycy i hipertriglicerydemii s¹ wiêksze w postaci skojarzonej z chorobami autoimmunologicznymi i postaci idiopatycznej w stosunku do postaci z zapaleniem tkanki t³uszczowej [47]. Wiêksze jest równie - zw³aszcza u kobiet - ryzyko choroby niedokrwiennej serca [24]. W ka dym z typów tego schorzenia stopieñ insulinoopornoœci, dyslipidemii i st³uszczenia w¹troby koreluje z nasileniem zaniku tkanki t³uszczowej [37]. U osób z nabyt¹ lipodystrofi¹ uogólnion¹ dochodziæ mo e do rozwoju bielactwa nabytego, reumatoidalnego zapalenia stawów, zapalenia skórno-miêœniowego, zespo³u Sjögrena, zapalenia tarczycy, niedokrwistoœci hemolitycznej lub zapalenia w¹troby [47]. W przeciwieñstwie do postaci wrodzonej zmiany torbielowate w koœciach stanowi¹ prawdziw¹ kazuistykê [53]. Podob- 152 Przegl¹d Lekarski 2012 / 69 / 4 R. Krysiak i wsp.

5 Tabela I Pod³o e genetyczne lipodystrofii. Genetic basis of lipodystrophies. G en Bia³ko (produkt genu) AGPAT2 BSCL2 acylotransferaza glicerolofosforanowa-2 seipina Lipodystrofia u osób zaka onych wirusem HIV Czêstoœæ lipoatrofii w grupie chorych zaka onych wirusem HIV otrzymuj¹cych terapiê przeciwwirusow¹ siêga 13-34% [9]. Do grupy zwiêkszonego ryzyka nale ¹: kobiety, pacjenci w starszym wieku, osoby z ma³¹ liczb¹ limfocytów CD4 oraz chorzy z nisk¹ wartoœci¹ indeksu masy cia³a [46]. Wartoœæ ta mo e jednak nie odzwierciedlaæ rzeczywistej czêstoœci wystêpowania zaniku tkanki t³uszczowej, gdy dopiero utrata ponad 30% lipidów jest wymagana, by zanik tkanki t³uszczowej mo na by³o zauwa yæ na koñczynach [9, 48]. Nale y podkreœliæ, e poza lipoatrofi¹, u osób zaka o- CAV-1 kaweolina-1 P TRF kawina (Cav-p60) LMNA PPARG ZMPSTE24 AKT2 lamina A; lamina C PPARg metaloproteinaza cynkowa nale ¹ca do rodziny peptydaz M48A kinaza bia³kowa B LMF1 lipaza lipoproteinowa; lipaza w¹trobowa LMNB2 lamina B2 RECQL2 BMP-4 helikaza DNA RecQ bia³ko morfogenne koœci-4 bia³ko b³ony otaczaj¹cej krople lipidowe w adipocytach, niezbêdne do ich tworzenia i dojrzewania PITX2 bia³ko PITX-2 Fizjologiczna rola bia³ka przekszta³cenie 1-acyloglicerolo-3-fosforanu do 1,2-diacyloglicerolu-3-fosforanu w trakcie syntezy triglicerydów i glicerolofosfolipidów potencjalna rola we wczesnym ró nicowaniu adipocytów oraz w procesie tworzenia siê, powiêkszania oraz kondensacji kropli lipidowych przezb³onowy transport lipidów i kwasów t³uszczowych w adipocytach bia³ko p³aszcza, stwierdzane w kaweolach adipocytów, reguluj¹ce dojrzewanie kaweoli oraz ekspresjê kaweoliny 1 i 3 g³ówne bia³ka macierzy j¹drowej, zlokalizowane w blaszce j¹drowej, warunkuj¹ce zachowanie kszta³tu j¹der komórkowych, m.in. w adipocytach i zapobiegaj¹ce przedwczesnej œmierci komórek receptor j¹drowy dzia³aj¹cy jako czynnik transkrypcyjny, m.in. adipogenezy, pobudzany przez kwasy t³uszczowe i ich pochodne oraz tiazolidinediony przekszta³cenie prelaminy A do laminy kinaza serynowo-treoninowa, odgrywaj¹ca wa n¹ role w regulacji sygnalizacji insulinowej oraz proliferacji, ró nicowania i apoptozy ró nych komórek, w tym adipocytów odmienne od PLIN1 perilipina-1 hydroliza triglicerydów laminy A i laminy C bia³ka filamentowe (m.in. adipocytów) podlegaj¹ce szybkiej fosforylacji zdolnoœæ rozwijania helisy DNA wczesne ró nicowanie siê zarodka, indukowanie kostnienia endochondrialnego czynnik transkrypcyjny i regulator ekspresji 5-dioksygenazy prokolageno-lizynowej A Typ lipodystrofii powsta³y genu w wyniku mutacji typ 1zespo³u Berardinelli-Seipa; zespó³ Brunzella typ 2 zespo³u Berardinelli-Seipa typ 3 zespo³u Berardinelli-Seipa typ 4 zespo³u Berardinelli-Seipa lipodystrofia uogólniona o póÿnym pocz¹tku; typ 2 rodzinnej lipodystrofii czêœciowej; typ A dysplazji uchwy i dystalnych czêœci koñczyn; zespó³ Hutchinsona-Gilforda typ 3 rodzinnej lipodystrofii czêœciowej typ B dysplazji uchwy i dystalnych czêœci koñczyn lipodystrofia koñczyn dolnych genu AKT2 na tle mutacji lipodystrofia na tle mutacji genu PLIN1 lipodystrofia na tle niedoboru lipazy zespó³ Barraquer-Simonsa (niektórzy zespó³ Wernera zespó³ SHORT? zespó³ SHORT? chorzy) nie jak w postaci wrodzonej, stê enie leptyny i adiponektyny jest niskie [13]. Niskie jest równie stê enie sk³adowej C4 dope³niacza, którego aktywacja - w przeciwieñstwie do lipodystrofii czêœciowej - odbywa siê drog¹ klasyczn¹ [37]. W leczeniu obserwuje siê korzyœci ze stosowania leptyny i glitazonów [29]. Zespó³ Barraquer-Simonsa Zespó³ Barraquer-Simonsa jest rzadk¹ postaci¹ nabytej lipodystrofii czêœciowej. Jak dotychczas opisano ponad 250 przypadków tego zespo³u, który wystêpuje czterokrotnie czêœciej u kobiet ni mê czyzn [24]. U wiêkszoœci osób wywiad rodzinny w kierunku lipodystrofii jest ujemny. Wœród czynników odgrywaj¹cych rolê w patogenezie zespo³u Barraquer-Simonsa istotne znacznie przypisuje siê chorobom uk³adowym tkanki ³¹cznej, takim jak: toczeñ uk³adowy, zapalenie skórno-miêœniowe, reumatoidalne zapalenie stawów, leukoklastyczne zapalenie naczyñ czy autoimmunologiczne zapalenie tarczycy [3,23]. Czêsto równie stwierdza siê obecnoœæ przeciwcia³ przeciwj¹drowych [2]. U czêœci chorych z typ zespo³em stwierdza siê mutacjê genu LMNB2 [11, 31]. Pocz¹tek zespo³u Barraquer-Simonsa przypada zwykle na wiek dzieciêcy. Zwraca uwagê zmniejszona zawartoœæ lipidów w górnej czêœci cia³a, kontrastuj¹ca z brakiem analogicznych zmian w dolnej czêœci cia³a. Utrata tkanki t³uszczowej zaczyna siê zwykle w obrêbie twarzy, a nastêpnie postêpuje obejmuj¹c szyjê, ramiona, klatkê piersiow¹ oraz górn¹ czêœæ brzucha. Lokalizacja lipoatrofii w tym zespole stanowi lustrzane odbicie utraty lipidów w czêœciowej lipoatrofii rodzinnej [29]. Zwraca uwagê zapadniêta twarz oraz cechy przedwczesnego starzenia. Iloœæ tkanki t³uszczowej w okolicy poœladkowej i koñczynach dolnych (w tym podeszwy) jest niezmieniona lub - zw³aszcza u kobiet - zwiêkszona [30]. Nie dochodzi do zaniku tkanki t³uszczowej w dole oczodo³owym i w szpiku [32]. Najbardziej charakterystyczn¹ cech¹ zespo³u Barraquer-Simonsa jest du a czêstoœæ zajêcia nerek [31]. Zmiany w tym narz¹dzie przyjmuj¹ najczêœciej charakter mezangialno-kapilarnego zapalenia nerek typu II [14]. Zapalenie to rozwija siê u co trzeciej osoby z zespo³em Barraquer-Simonsa i w ponad 90% przypadków towarzyszy mu zwiêkszone stê enie czynnika C3NeF w klasie IgG i zmniejszone stê enie C3 sk³adowej dope³niacza [1]. U chorych z obecnoœci¹ zmian w nerkach zespó³ Barraquer-Simonsa ujawnia siê we wczeœniejszym wieku [32]. Jego przebieg u ró nych chorych jest odmienny [56]. U niektórych choroba pozostaje stabilna przez d³u szy okres czasu, podczas gdy u innych dochodzi do szybkiego pogorszenia funkcji nerek i rozwoju mocznicy w ci¹gu 5-10 lat [14]. Du y bia³komocz, hematuria makroskopowa i du a liczba elementów morfotycznych krwi w badaniu osadu moczu stanowi¹ niekorzystny czynnik rokowniczy [14]. U wszystkich chorych z zespo³em Barraquer-Simmonsa wymagana jest przez ca³e ycie regularna ocena funkcji nerek [14]. U wiêkszoœci osób, u których z racji schy³kowej niewydolnoœci nerek dokonano przeszczepu, po kilku latach dochodzi³o do ponownego pojawienia siê zmian w k³êbuszkach [14]. Natomiast rzadziej, gdy œrednio co 10 osoby (czêœciej u kobiet) rozwija siê cukrzyca [14]. Do bardzo rzadkich powik³añ zespo³u Barraquer-Simonsa nale ¹: g³uchota o charakterze odbiorczym, padaczka, zaburzenia intelektu i miopatia [22].Choæ w przypadku indywidualnego pacjenta rokowanie pozostaje nieznane, w du ym stopniu zale y od szybkoœci progresji nefropatii [25]. Przegl¹d Lekarski 2012 / 69 / 4 153

6 nych wirusem HIV spotkaæ mo na nadmiern¹ kumulacjê tkanki t³uszczowej (lipohipertrofiê) [48, 58]. Podobnie jak w innych postaciach lipodystrofii, zaburzeniom tym czêsto towarzyszy insulinoopornoœæ oraz dyslipidemia aterogenna, co jest okreœlane nazw¹ zespo³u lipodystrofii lub zespo³u redystrybucji lipidów [9]. Nale y wyraÿnie odró niæ lipoatrofiê uwarunkowan¹ zaka eniem wirusem HIV od wystêpuj¹cego w przebiegu AIDS wyniszczenia, skojarzonego ze zmniejszeniem masy miêœniowej [58]. Lipoatrofia dotyczy zwykle twarzy oraz koñczyn. Na twarzy zaczyna siê ona zwykle w okolicy policzkowej, powoduj¹c w miarê jej trwania zatarcie fa³dów nosowo-wargowych oraz uwidocznienie zarysów koœci [9]. Natomiast odk³adanie siê lipidów jest najsilniej wyra one w obrêbie brzucha, grzbietowej czêœci karku oraz sutków [43]. Charakterystyczne dla lipodystrofii efekty metaboliczne mog¹ byæ zwi¹zane ze zwiêkszonym ryzykiem sercowo-naczyniowym [43]. W ostatnich latach coraz czêœciej dominuje pogl¹d, e lipoatrofia tkanki podskórnej i lipohypertrofia stanowi¹ niezale ne procesy i dlatego okreœlenie zespó³ lipodystrofii lub zespó³ redystrybucji lipidów jest z patofizjologicznego punktu widzenia najprawdopodobniej nieuzasadnione [9]. W patogenezie lipodystrofii u chorych z zaka eniem wirusem HIV szczególn¹ rolê przypisuje siê inhibitorom odwrotnej transkryptazy, nale ¹cym do grupy analogów nukleotydowych, takim jak didanozyna, stawudyna i zidowudyna, które hamuj¹c mitochondrialn¹ polimerazê DNA g zaburzaj¹ funkcjê mitochondriów, w tym procesy utleniania komórkowego [52]. Zahamowanie b- oksydacji kwasów t³uszczowych sprzyja kumulacji lipidów w tkance t³uszczowej [52]. Natomiast inhibitory proteazy bia³ek wi¹ ¹cych elementy odpowiedzi sterolowej (SREBP - sterol response element binding proteins), wp³ywaj¹ na wewn¹trzkomórkowy metabolizm kwasów t³uszczowych i glukozy oraz na ró nicowanie adipocytów [58]. Ten ró ny mechanizm dzia³ania obu tych grup leków przek³ada siê na indukowanie przez nie odmiennych powik³añ w tkance t³uszczowej. Nukleozydowe inhibitory odwrotnej transkryptazy, zw³aszcza analogi tymidyny (zidowudyna i stawudyna) stanowi¹ czynniki indukuj¹ce utratê lipidów na koñczynach, podczas gdy terapia inhibitorami proteazy jest zwi¹zana z zaburzeniami metabolizmu glukozy i lipidów, jak równie z miejscowym odk³adaniem siê tkanki t³uszczowej [43]. Ponadto terapia nukleozydowymi inhibitorami odwrotnej transkryptazy, zw³aszcza stawudyn¹, mo e byæ równie zwi¹zana z rozwojem dyslipidemii [43, 58]. Nie ma jednak w¹tpliwoœci, i patogeneza lipodystrofii u osób zaka onych wirusem HIV jest z³o ona i poza lekami obejmuje udzia³ zaka enia samym wirusem HIV a tak e udzia³ uwarunkowañ genetycznych [9]. U pod³o a lipodystrofii le eæ mog¹ toksycznoœæ mitochondrialna, insulinoopornoœæ, nieprawid³owa ekspresja genów tkanki t³uszczowej, polimorfizmy genetyczne i dysfunkcja komórkowa [43]. Ponadto pewne elementy bia³ka vpr (obecnego w wirusie) hamuj¹ aktywnoœæ PPARg, sprzyjaj¹c st³uszczeniu w¹troby i wzrostowi triglicerydemii [52]. M³odzieñcza postaæ zapalenia skórno-miêœniowego M³odzieñcza postaæ zapalenia skórnomiêœniowego jest miopati¹ zapaln¹, której zaczyna siê poni ej 18 roku ycia i jest najprawdopodobniej spowodowana przez proces autoimmunologiczny [41]. Zwraca uwagê miopatia miêœni proksymalnych i patognomiczna wysypka skórna. Czêœciej ni w postaci spotykanej u osób doros³ych obserwuje siê cechy waskulopatii, proliferacji b³ony wewnêtrznej drobnych naczyñ oraz powik³añ zakrzepowo-zatorowych, natomiast rzadziej stwierdza siê obecnoœæ przeciwcia³ [41]. U czêœci osób z tym zespo³em obserwowano powstawanie bolesnych podskórnych guzków, najczêœciej w okolicy ramion, poœladków, ud i brzucha z nastêpczym rozwojem w tych miejscach ognisk lipodystrofii [12]. LIPODYSTROFIE MIEJSCOWE Do miejscowego zaniku podskórnej tkanki t³uszczowej dochodziæ mo e u chorych z zapaleniem podskórnej tkanki t³uszczowej, w wyniku podawania leków (zw³aszcza insuliny i glukokortykoidów), w przypadku wspó³istniej¹cej infekcji (zw³aszcza borelioza), schorzenia autoimmunologicznego (toczeñ rumieniowaty, twardzina uk³adowa, autoimmunologiczne zapalenie tarczycy) lub neurologicznego (zw³aszcza choroby uk³adu wspó³czulnego) [22]. U niektórych chorych z lipoatrofi¹ podkowiast¹, lipodystrofi¹ centryfugaln¹, pierœcieniowat¹ lipoatrofi¹ kostek i zespo³em Ferreira-Marquesa nie udaje siê ustaliæ pod³o a zaniku tkanki t³uszczowej i przypadki takie okreœlane s¹ nazw¹ lipodystrofii idiopatycznych. Lipodystrofie idiopatyczne wymagaj¹ odró nienia od miejscowej panartrofii, w której zanikowi tkanki podskórnej towarzyszy zanik skóry [54]. W badaniu histopatologicznym zmian lipodystroficznych stwierdza siê obecnoœæ jednego z dwóch obrazów morfologicznych. U czêœci osób struktura tkanki t³uszczowej jest uboga w dojrza³e adipocyty, przypominaj¹c budow¹ tkankê t³uszczow¹ p³odow¹ [19]. Natomiast w drugiej stwierdza siê obecnoœæ mieszanego nacieku zapalnego w tkance podskórnej [62]. Lipodystrofie idiopatyczne nie wykazuj¹ tendencji do samoistnego ustêpowania. W przypadku du ego defektu kosmetycznego stosuje siê autologiczny przeszczep t³uszczu lub sztuczne wype³niacze. Z uwagi na ograniczony zasiêg najczêœciej nie powoduj¹ adnych nieprawid³owoœci metabolicznych [54]. Lipoatrofia podkowiasta Lipoatrofia podkowiasta (semicircular atrophy) charakteryzuje siê miejscowym zanikiem tkanki t³uszczowej w formie pó³kola (st¹d nazwa) o œrednicy 1-4 cm, w wiêkszoœci wypadków zlokalizowanym na przednio-bocznej powierzchni ud [33]. Nie towarzysz¹ jej zmiany w zakresie skóry i miêœni [34]. Schorzenie wystêpuje u pracowników biurowych, czêœciej u kobiet [33]. Choæ patomechanizm lipoatrofii podkowiastej pozostaje nieznany, przypuszcza siê, e zanik tkanki t³uszczowej stanowi konsekwencjê ucisku ud przez sprzêt biurowy lub wp³ywu pola elektromagnetycznego [34]. Lipodystrofia centryfugalna Lipodystrofia centryfugalna (centrifugal lipodystrophy) jest schorzeniem charakteryzuj¹cym siê zanikiem tkanki t³uszczowej, zlokalizowanym zwykle na brzuchu, zw³aszcza w jego bocznych czêœciach (choæ opisywano przypadki rozwoju na ow³osionej skórze g³owy i szyi) i wykazuj¹cym tendencjê powolnego postêpu [22]. U po³owy osób powiêkszone s¹ miejscowe wêz³y ch³onne [22]. Rozwija siê zwykle w wieku dzieciêcym [62]. Granice zmian skórnych s¹ otoczone r¹bkiem zapalnym, który zanika w miarê postêpu choroby i towarzyszy mu naciek z komórek zapalnych w tkance t³uszczowej podskórnej. St¹d przypuszczenie, e w jej powstawaniu rolê ogrywaæ mog¹ czynniki zapalne i autoimmunologiczne [62]. Pierœcieniowata lipoatrofia kostek Pierœcieniowata lipoatrofia kostek (annular lipoatrophy of the ankles) jest bardzo rzadkim schorzeniem charakteryzuj¹cym siê miejscowym zanikiem tkanki t³uszczowej w okolicy kostek [16]. Schorzenie to, jak dot¹d opisane jedynie w 6 przypadkach, wydaje siê byæ zejœciem idiopatycznego zrazikowego zapalenia tkanki podskórnej, wystêpuj¹cego u dzieci i obejmuj¹cego dolne czêœci koñczyn dolnych. Poprzedzona jest obecnoœci¹ tkliwych guzków i p³ytek z cechami rumienia pokrywaj¹cej je skóry [16]. Lipoatrofia pierœcieniowata Lipoatrofia pierœcieniowata (zespó³ Ferreira-Marquesa) charakteryzuje siê wystêpowaniem pierœcieniowatych ognisk zaniku tkanki t³uszczowej w obrêbie koñczyn górnych i - choæ rzadziej - w obrêbie ud [19]. Mo e stanowiæ odpowiednik pierœcieniowatej lipoatrofii kostek o odmiennej lokalizacji [19]. Jak dot¹d nie wykazano zwi¹zku tej choroby z innymi jednostkami klinicznymi. INNE POSTACIE LIPODYSTROFII Lipodystrofie jatrogenne Najlepiej znanymi postaciami lipodystrofii jatrogennej s¹ omówione powy ej lipodystrofia na tle leczenia zaka enia wirusem HIV, lipodystrofia poinsulinowa, rozwijaj¹ca siê jako efekt miejscowego podawania preparatów insuliny oraz lipodystrofia na tle stosowania glukokortykoidów. Ci¹g³e podawanie insuliny w to samo miejsce, zw³aszcza u mê czyzn nieprzestrzegaj¹cych zalecenia zmiany miejsca podania insuliny, mo e powodowaæ przerost tkanki t³uszczowej (hipertrofia), stanowi¹cy konsekwencjê pobudzaj¹cego wp³ywu insuliny na syntezê lipidów [44]. Natomiast u kobiet i dzieci czêœciej dochodzi, zw³aszcza w pierwszych miesi¹cach stosowania insuliny, do miejscowego zaniku podskórnej tkanki t³uszczowej (atrofia) z wytwarzaniem charakterystycznych do³ów [50]. Lipoatrofia stanowi najprawdopodobniej konsekwencjê immunologicznych w³aœciwoœci insuliny i dlatego ryzyko jej wyst¹pienia jest wiêksze w przypadku stosowania preparatów insuliny zwierzêcej (zw³aszcza wo³owej), preparatów o niskim 154 Przegl¹d Lekarski 2012 / 69 / 4 R. Krysiak i wsp.

7 stopniu oczyszczenia, mieszanek insulinowych, analogów wykazuj¹cych znaczn¹ ró - nicê w budowie wzglêdem natywnej insuliny oraz w przypadku zastosowania ci¹g³ej podskórnej infuzji insuliny [50]. Pewne znaczenie przypisuje siê równie miejscowej aktywacji lipazy, procesom autoimmunologicznym i powtarzanym urazom [22]. W przypadku do³ów insulinowych dobre efekty przynosi miejscowe podawanie wysokooczyszczonych preparatów insuliny [44]. Natomiast lipodystrofia obserwowana u osób stosuj¹cych glukokortykoidy wydaje siê mieæ zwi¹zek z metabolicznymi efektami tych hormonów, w tym zwiêkszaniem przez hormony kory nadnerczy aktywnoœci lipazy triacyloglicerolowej oraz zmianami produkcji adipokin [39]. agodna lipomatoza symetryczna W ³agodnej lipomatozie symetrycznej, okreœlanej nazw¹ choroby Madelunga lub choroby Launois-Bensaude'a dochodzi do rozwoju niebolesnych, symetrycznych z³ogów tkanki t³uszczowej w okolicy szyi, barku górnej czêœci tu³owia, ud i koñczyn [45]. Rzadziej zmiany lokalizuj¹ siê w okolicy pod³opatkowej i nadobojczykowej. Typow¹ lokalizacj¹ dla kobiet jest okolica ramion. Schorzenie to, wystêpuj¹ce z czêstoœci¹ 1 przypadek na osób, dotyka 30-krotnie czêœciej mê czyzn ni kobiet [28]. Wiêkszoœæ spoœród dotychczas opisanych 200 przypadków dotyczy osób zamieszkuj¹cych basen Morza Œródziemnego [28]. Chorobê Madelunga mo na podzieliæ na dwie postacie [15]. W typie 1 depozytom lipidów towarzyszy wspó³istniej¹c¹ jego utrata w okolicy ud i poœladków, co powoduje, e schorzenie to jest zaliczane do lipodystrofii [45]. Natomiast w typie 2, objawy choroby nak³adaj¹ siê na obraz oty³oœci. Zmiany t³uszczakowe mog¹ powodowaæ ucisk na tchawicê i prze³yk, a nawet doprowadzaæ do rozwoju zespo³u y³y g³ównej górnej [15]. W przeciwieñstwie do omówionych powy ej jednostek, w chorobie Medelunga nie stwierdza siê zaburzeñ gospodarki wêglowodanowej [45]. Co wiêcej podwy szonemu stê eniu triglicerydów (prawdopodobnie konsekwencja nadu ywania alkoholu) towarzyszy obni one stê enie cholesterolu HDL. Natomiast u czêœci osób obserwowano nieprawid³owo wysokie stê enie kwasu moczowego [45]. Pomimo braku czynnika przyczynowego zwraca siê uwagê na zwi¹zek omawianej choroby ze stosowaniem du ych iloœci alkoholu. W pojedynczych przypadkach kojarzy³a siê ona z bardzo rzadk¹ chorob¹ mitochondrialn¹ - zespo³em MERRF, niedokrwistoœci¹ makrocytarn¹ oraz neuropati¹ obwodow¹, która jednak wydaje siê stanowiæ sk³adow¹ tego zespo³u [28]. LECZENIE LIPODYSTROFII Obecnie nie jest znane adne swoiste leczenie lipodystrofii. Dotyczy to zarówno lipodystrofii wrodzonych, jak i nabytych. W przypadku obecnoœci insulinoopornoœci, cukrzycy i dyslipidemii stosuje siê typowe dla nich leczenie [24]. Z uwagi na hiperglikemiê i insulinoopornoœæ nale y unikaæ kwasu nikotynowego [22]. Brakuje danych na temat efektywnoœci w lipodystrofii metforminy, statyn, fibratów i omega-3 kwasów t³uszczowych. Podobnie jak w innych typach insulinoopornoœci zapotrzebowanie na insulinê jest du e i mo e nawet dochodziæ do 2000 IU dziennie [22]. Postêpowanie niefarmakologiczne (dieta hipokaloryczna, wysi³ek fizyczny) s¹ wskazane niezale nie od typu lipodystrofii [2]. Dieta z ograniczeniem poda y lipidów jest szczególnie wa na w u chorych z wrodzon¹ lipodystrofi¹ uogólnion¹ typu 1 [3]. W przypadku wspó³istniej¹cego nadciœnienia têtniczego stosuje siê terapiê hipotensyjn¹ [22]. Najbardziej zaawansowane badania dotycz¹ glitazonów, bêd¹cych aktywatorami receptora PPARg oraz leptyn¹, badanych jak dot¹d g³ównie u osób z rodzinn¹ lipodystrofi¹ czêœciow¹ i u osób z zaka eniem HIV. Glitazony poza obni eniem stê enia triglicerydów i wolnych kwasów t³uszczowych oraz popraw¹ tolerancji glukozy (spadek glikemii i hemoglobiny glikowanej) powoduj¹ niewielki przyrost podskórnej (lecz nie trzewnej) tkanki t³uszczowej, przypisywany ich pobudzaj¹cemu wp³ywowi na ró - nicowanie siê preadipocytów do adipocytów [29]. Jednak - co ciekawe - choæ zwiêkszaj¹ adiponektynemiê, powoduj¹ dalszy spadek stê enia leptyny [3]. Natomiast rekombinowana leptyna redukuje ³aknienie, zmniejsza glikemiê, poprawia profil lipidowy i zmniejsza kumulacjê lipidów w w¹trobie i miêœniach, efekt wynikaj¹cy najpewniej z uczulaj¹cego wp³ywu na dzia³anie insuliny [29]. Pewne nadzieje budzi przeszczep tkanki t³uszczowej, który w modelu zwierzêcym - poza efektem kosmetycznym - odwraca³ zmiany metaboliczne [2]. Jednak u ludzi jest on do rozwa enia jedynie w przypadku ciê kiej lipodystrofii u osoby, u której istnieje koniecznoœæ wykonania transplantacji narz¹dowej [3]. Potencjaln¹ opcj¹ terapii w przysz³oœci jest rekombinowana adiponektyna (korzystnie dzia³aj¹ca w modelu zwierzêcym), glitazary, aktywatory kinazy AMPK, inhibitory kinazy PERK oraz inhibitory dehydrogenazy 11-b-hydroksysteroidowej typu 1 [2]. W przypadku obecnoœci zmian w jajnikach nale y unikaæ doustnych leków antykoncepcyjnych (stosowanych czêsto w terapii zespo³u policystycznych jajników), poniewa zawarte w nich estrogeny mog¹ nasilaæ hipertriglicerydemiê i indukowaæ ostre zapalenie trzustki [23]. W przypadku lipodystrofii miejscowej dobre efekty przynosi miejscowe wstrzykiwanie insuliny lub glukokortykoidów oraz przeszczepienie autologicznej tkanki t³uszczowej [12, 22]. W przypadku miejscowych ognisk atrofii stosuje siê ponadto implanty silikonowe, miejscowe podawanie kolagenu lub ele poliakrylamidowe [12, 22]. Natomiast w leczeniu depozytów tkanki t³uszczowej stosuje siê lipektomiê lub liposukcjê [22]. W chorobie Madelunga - poza leczeniem chirurgicznym - istniej¹ dane o korzyœciach wynikaj¹cych z wstrzykniêæ fosfatydylocholiny [28]. Najwiêcej danych na temat efektywnoœci leczenia farmakologicznego i niefarmakologicznego dotyczy chorych z lipodystrofi¹ na tle infekcji wirusem HIV. W tej grupie chorych nie wykazano korzyœci z postêpowania dietetycznego za wyj¹tkiem chorych z zaburzeniem od ywienia [48]. Chocia wysi³ek fizyczny zmniejsza³ tworzenie siê depozytów tkanki t³uszczowej, ale odbywa- ³o siê to kosztem zwiêkszonej utraty obwodowej tkanki t³uszczowej [46]. Próby leczenia lipodystrofii w przebiegu zaka enia wirusem HIV metformin¹, glitazonami i fibratami dostarczy³y rozczarowuj¹cych wyników [46]. Zastosowanie ludzkiego rekombinowanego GH lub tesamoreliny (somatoliberyna) powodowaæ mo e zanik tkanki t³uszczowej, szczególnie w przypadku jej odk³adania siê w trzewiach i na karku [46]. Jest jednak przeciwwskazane w przypadku lipoatrofii [48]. Skutecznoœæ stosowanego w leczeniu lipohypertrofii na tle zaka enie wirusem HIV odsysania t³uszczu oraz maj¹cych wykorzystanie w leczeniu ognisk lipoatrofii implantów lub iniekcji autologicznej tkanki t³uszczowej s¹ oceniane ró nie [46]. PODSUMOWANIE Pomimo rzadkiego wystêpowania lipodystrofie stanowi¹ powa ny problem kliniczny. Ich obecnoœæ powoduje bowiem istotne zmiany metaboliczne, objawiaj¹ce siê zaburzeniami gospodarki wêglowodanowej i lipidowej oraz odk³adaniem siê lipidów w w¹trobie. O mo liwoœci wystêpowania lipodystrofii nale y ka dorazowo myœleæ, w przypadku wspó³istnienia insulinoopornoœci, dyslipidemii aterogennej, st³uszczenia w¹troby, zw³aszcza jeœli kojarz¹ siê one z cukrzyc¹ i nie mo na ich t³umaczyæ oty³oœci¹. Nale y pamiêtaæ, i u osób z lipodystrofi¹ czêœciow¹ mo e nie dochodziæ do manifestacji wszystkich powy szych objawów klinicznych, natomiast w lipodystrofii miejscowej mog¹ w ogóle nie wystêpowaæ. Wynika to z faktu, i ciê koœæ zaburzeñ metabolicznych koreluje ze stopniem zaniku tkanki t³uszczowej i dlatego zaburzenia te s¹ znacznie silniej wyra one u osób z lipodystrofi¹ uogólnion¹. Rozpoznanie lipodystrofii jest ponadto znacznie trudniejsze u mê czyzn ni u kobiet, z uwagi na mniejsz¹ u nich zawartoœæ tkanki t³uszczowej oraz brak u mê czyzn ³atwych do zaobserwowania klinicznych wyk³adników stanu hiperandrogenizmu. Spo³eczny charakter cukrzycy i dyslipidemii, niska wykrywalnoœæ lipodystrofii oraz niezadowalaj¹ce wyniki jej leczenia stanowi¹ przes³ankê do dalszych badañ, których celem jest dok³adne poznanie mechanizmów, które do niej doprowadzaj¹, oraz poszukiwanie nowych, efektywnych i bezpiecznych zwi¹zków w jej leczeniu. Pewne nadzieje budzi coraz lepsze zrozumienie roli tkanki t³uszczowej w regulacji syntezy, wydzielania i dzia³ania receptorowego hormonów oraz postêp w zakresie biologii molekularnej, które pozwalaj¹ przypuszczaæ, e ju w nieodleg³ej przysz³oœci lipodystrofie bêd¹ czêœciej rozpoznawane i efektywniej leczone. Piœmiennictwo 1. Agarwal A.K., Garg A.: Genetic disorders of adipose tissue development, differentiation, and death. Annu Rev Genomics Hum. Genet. 2006, 7, Agarwal A.K., Garg A.: Genetic basis of lipodystrophies and management of metabolic complications. Annu. Rev. Med. 2006, 57, Agarwal A.K., Barnes R.I., Garg A.: Genetic basis of congenital generalized lipodystrophy. Int. J. Obes. Przegl¹d Lekarski 2012 / 69 / 4 155

8 Relat. Metab. Disord. 2004, 28, Agarwal A.K., Kazachkova I., Ten S., Garg A.: Severe mandibuloacral dysplasia-associated lipodystrophy and progeria in a young girl with a novel homozygous Arg527Cys LMNA mutation. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2008, 93, Ahima R.S., Osei S.Y.: Adipokines in obesity. Front. Horm. Res. 2008, 36, Ahmad Z., Zackai E., Medne L., Garg A.: Early onset mandibuloacral dysplasia due to compound heterozygous mutations in ZMPSTE24. Am. J. Med. Genet. A 2010, 152A, Arboleda G., Ramírez N., Arboleda H.: The neonatal progeroid syndrome (Wiedemann-Rautenstrauch): a model for the study of human aging? Exp. Gerontol. 2007, 42, Brãniºteanu D.D., Zbranca E.: Barraquer-Simons syndrome. Report of a case and review of the literature. Rev. Med. Chir. Soc. Med. Nat. Iasi. 2000, 104, Brown T.T.: Approach to the human immunodeficiency virus-infected patient with lipodystrophy. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2008, 93, Brunzell J.D., Shankle S.W., Bethune J.E.: Congenital generalized lipodystrophy accompanied by cystic angiomatosis. Ann. Intern. Med. 1968, 69, Capeau J., Magré J., Lascols O. et al.: Diseases of adipose tissue: genetic and acquired lipodystrophies. Biochem. Soc. Trans. 2005, 33 (Pt 5), Capeau J., Magré J., Caron-Debarle M. et al.: Human lipodystrophies: genetic and acquired diseases of adipose tissue. Endocr. Dev. 2010, 19, Chen D., Garg A.: Monogenic disorders of obesity and body fat distribution. J. Lipid Res. 1999, 40, Chopra S., Isaacs R., Mammen K., Pawar B.: Renal transplantation in a patient with Barraquer-Simons disease and mesangiocapillary glomerulonephritis type II. Nephrol. Dial. Transplant. 2000, 15, Chuang C.C., Cheng Y.F., Chang H.P., Lin C.Z.: Madelung's disease. J. Chin. Med. Assoc. 2004, 67, Corredera C., Iglesias M., Hernández-Martín A. et al.: Annular lipoatrophic panniculitis of the ankles. Pediatr. Dermatol. 2011, 28, Cunningham V.J., D'Apice M.R., Licata N. et al.: Skeletal phenotype of mandibuloacral dysplasia associated with mutations in ZMPSTE24. Bone 2010, 47, Deng Y., Scherer P.E.: Adipokines as novel biomarkers and regulators of the metabolic syndrome. Ann. N. Y. Acad. Sci. 2010, 1212, E Ferreira-Marques J.: Lipoatrophia annularis. Arch. Dermatol. Syphilis 1953, 195, Fu M., Kazlauskaite R., Baracho F. et al.: Mutations in Gng3lg and AGPAT2 in Berardinelli-Seip congenital lipodystrophy and Brunzell syndrome: phenotype variability suggests important modifier effects. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2004, 89, Galic S., Oakhill J.S., Steinberg G.R.: Adipose tissue as an endocrine organ. Mol. Cell. Endocrinol. 2010, 316, Garg A.: Lipodystrophies: genetic and acquired body fat disorders. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2011, 96, Garg A.: Adipose tissue dysfunction in obesity and lipodystrophy. Clin. Cornerstone 2006, 8 (Suppl 4), S Garg A., Misra A.: Lipodystrophies: rare disorders causing metabolic syndrome. Endocrinol. Metab. Clin. North Am. 2004, 33, Garg A., Agarwal A.K.: Lipodystrophies: disorders of adipose tissue biology. Biochim. Biophys. Acta 2009, 1791, Garg A., Subramanyam L., Agarwal A.K. et al.: Atypical progeroid syndrome due to heterozygous missense LMNA mutations. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2009, 94, Gomes K.B., Pardini V.C., Fernandes A.P.: Clinical and molecular aspects of Berardinelli-Seip Congenital Lipodystrophy (BSCL). Clin. Chim. Acta 2009, Gu W., Dou J., Yang G. et al.: The endocrine and metabolic evaluation of benign symmetrical lipomatosis: a case report and literature review. Neuro. Endocrinol. Lett. 2010, 31, Hegele R.A.: Monogenic forms of insulin resistance: apertures that expose the common metabolic syndrome. Trends Endocrinol. Metab. 2003, 14, Hegele R.A.: Phenomics, lipodystrophy, and the metabolic syndrome. Trends Cardiovasc. Med. 2004, 14, Hegele R.A., Cao H., Liu D.M. et al.: Sequencing of the reannotated LMNB2 gene reveals novel mutations in patients with acquired partial lipodystrophy. Am. J. Hum. Genet. 2006, 79, Hegele R.A., Joy T.R., Al-Attar S.A., Rutt B.K.: Adipocyte Biology. Lipodystrophies: windows on adipose biology and metabolism. J. Lipid Res. 2007, 48, Herane M.I., Urbina F., Sudy E.: Lipoatrophia semicircularis: a compressive lipoatrophy consecutive to persistent mechanical pressure. J. Dermatol. 2007, 34, Hermans V., Hautekiet M., Haex B. et al.: Lipoatrophia semicircularis and the relation with office work. Appl. Ergon. 1999, 30, Huang-Doran I., Sleigh A., Rochford J.J. et al.: Lipodystrophy: metabolic insights from a rare disorder. J. Endocrinol. 2010, 207, Ioan D., Dumitriu L., Belengeanu V. et al.: Leprechaunism: report of two cases and review. Endocrinologie 1988, 26, Janaki V.R., Premalatha S., Rao N.R. et al.: Lawrence-Seip syndrome. Br. J. Dermatol. 1980, 103, Krysiak R., Okopieñ B., Herman Z.S.: Tkanka t³uszczowa - nowy narz¹d wydzielania wewnêtrznego. Przegl. Lek. 2005, 62, Krysiak R.: Choroby endokrynologiczne powoduj¹ce przyrost masy cia³a. W: Oty³oœæ: spojrzenie kardiodiabetologiczne. DANBERT, Kraków 2008, Kudlow B.A., Kennedy B.K., Monnat R.J. Jr: Werner and Hutchinson-Gilford progeria syndromes: mechanistic basis of human progeroid diseases. Nat. Rev. Moll. Cell Biol. 2007, 8, Lawson M.A.: Lipoatrophic diabetes: a case report with a brief review of the literature. J. Adolesc. Health 2009, 44, Lipson A.H., Cowell C., Gorlin R.J.: The SHORT syndrome: further delineation and natural history. J. Med. Genet. 1989, 26, Mallewa J.E., Wilkins E., Vilar J. et al.: HIV-associated lipodystrophy: a review of underlying mechanisms and therapeutic options. J. Antimicrob. Chemother. 2008, 62, McNally P.G., Jowett N.I., Kurinczuk J.J. et al.: Lipohypertrophy and lipoatrophy complicating treatment with highly purified bovine and porcine insulins. Postgrad. Med. J. 1988, 64, Meningaud J.P., Pitak-Arnnop P., Bertrand J.C.: Multiple symmetric lipomatosis: case report and review of the literature. J. Oral. Maxillofac. Surg. 2007, 65, Milinkovic A., Martinez E.: Current perspectives on HIV-associated lipodystrophy syndrome. J. Antimicrob. Chemother. 2005, 56, Misra A., Garg A.: Clinical features and metabolic derangements in acquired generalized lipodystrophy: case reports and review of the literature. Medicine (Baltimore) 2003, 82, Moyle G., Moutschen M., Martínez E. et al.: Epidemiology, assessment, and management of excess abdominal fat in persons with HIV infection. AIDS Rev. 2010, 12, Péterfy M., Ben-Zeev O., Mao H.Z. et al.: Mutations in LMF1 cause combined lipase deficiency and severe hypertriglyceridemia. Nat. Genet. 2007, 39, Radermecker R.P., Piérard G.E., Scheen A.J.: Lipodystrophy reactions to insulin: effects of continuous insulin infusion and new insulin analogs. Am. J. Clin. Dermatol. 2007, 8, Reis L.M., Tyler R.C., Schilter K.F. et al.: BMP4 loss-of-function mutations in developmental eye disorders including SHORT syndrome. Hum. Genet Feb Sattler F.R.: Pathogenesis and treatment of lipodystrophy: what clinicians need to know. Top HIV Med. 2008, 16, Seip M., Trygstad O.: Generalized lipodystrophy, congenital and acquired (lipoatrophy). Acta Paediatr. Suppl. 1996, 413, Serrao V.V., Feio A.B.: Localized abdominal idiopathic lipodystrophy. Dermatol. Online J. 2008, 14, Simha V., Garg A.: Body fat distribution and metabolic derangements in patients with familial partial lipodystrophy associated with mandibuloacral dysplasia. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2002, 87, Simha V., Garg A.: Inherited lipodystrophies and hypertriglyceridemia. Curr. Opin. Lipidol. 2009, 20, Viégas R.F., Diniz R.V., Viégas T.M. et al.: Cardiac involvement in total generalized lipodystrophy (Berardinelli- Seip syndrome). Arq. Bras. Cardiol. 2000, 75, Villarroya F., Domingo P., Giralt M.: Drug-induced lipotoxicity: lipodystrophy associated with HIV-1 infection and antiretroviral treatment. Biochim. Biophys. Acta 2010, 1801, Wacharasindhu S., Veerakul K., Likitmaskul S. et al.: Congenital generalized lipodystrophy, a case report. Southeast Asian J. Trop. Med. Public Health 1995, 26 (Suppl 1), Worman H.J., Fong L.G., Muchir A., Young S.G.: Laminopathies and the long strange trip from basic cell biology to therapy. J. Clin. Invest. 2009, 119, Worman H.J., Ostlund C., Wang Y.: Diseases of the nuclear envelope. Cold Spring Harb. Perspect. Biol. 2010, 2, a Zachary C.B., Wells R.S.: Centrifugal lipodystrophy. Br. J. Dermatol. 1984, 110, Przegl¹d Lekarski 2012 / 69 / 4 R. Krysiak i wsp.

Hormony płciowe. Macica

Hormony płciowe. Macica Hormony płciowe Macica 1 Estrogeny Działanie estrogenów Działanie na układ rozrodczy (macica, endometrium, pochwa) Owulacja Libido Przyspieszenie metabolizmu Zwiększenie ilości tkanki tłuszczowej Tworzenie

Bardziej szczegółowo

Młodzieńcze spondyloartropatie/zapalenie stawów z towarzyszącym zapaleniem przyczepów ścięgnistych (mspa-era)

Młodzieńcze spondyloartropatie/zapalenie stawów z towarzyszącym zapaleniem przyczepów ścięgnistych (mspa-era) www.printo.it/pediatric-rheumatology/pl/intro Młodzieńcze spondyloartropatie/zapalenie stawów z towarzyszącym zapaleniem przyczepów ścięgnistych (mspa-era) Wersja 2016 1. CZYM SĄ MŁODZIEŃCZE SPONDYLOARTROPATIE/MŁODZIEŃCZE

Bardziej szczegółowo

Seminarium 1: 08. 10. 2015

Seminarium 1: 08. 10. 2015 Seminarium 1: 08. 10. 2015 Białka organizmu ok. 15 000 g białka osocza ok. 600 g (4%) Codzienna degradacja ok. 25 g białek osocza w lizosomach, niezależnie od wieku cząsteczki, ale zależnie od poprawności

Bardziej szczegółowo

Tomograficzne obrazowanie zmian ogniskowych w nerkach

Tomograficzne obrazowanie zmian ogniskowych w nerkach Tomograficzne obrazowanie zmian ogniskowych w nerkach Zmiany ogniskowe w nerkach torbielowate łagodne guzy lite złośliwe guzy lite Torbielowate Torbiel prosta (niepowikłana) 50% populacji powyżej 50 r.ż.

Bardziej szczegółowo

PROGRAM NAUCZANIA CHORÓB DZIECI DLA IV ROKU WYDZIA U LEKARSKIEGO

PROGRAM NAUCZANIA CHORÓB DZIECI DLA IV ROKU WYDZIA U LEKARSKIEGO PROGRAM NAUCZANIA CHORÓB DZIECI DLA IV ROKU WYDZIA U LEKARSKIEGO Zajêcia odbywaj¹ siê w II Klinice Chorób Dzieci w formie seminariów, wyk³adów i æwiczeñ. Cele kszta³cenia Podstawowym celem jest po³¹czenie

Bardziej szczegółowo

Urząd Miasta Bielsko-Biała - um.bielsko.pl Wygenerowano: 2016-06-17/10:16:18

Urząd Miasta Bielsko-Biała - um.bielsko.pl Wygenerowano: 2016-06-17/10:16:18 Europejski Dzień Prostaty obchodzony jest od 2006 roku z inicjatywy Europejskiego Towarzystwa Urologicznego. Jego celem jest zwiększenie społecznej świadomości na temat chorób gruczołu krokowego. Gruczoł

Bardziej szczegółowo

SPIS TREŒCI. Przedmowa przewodnicz¹cego Rady Naukowej Czasopisma Aptekarskiego... 21

SPIS TREŒCI. Przedmowa przewodnicz¹cego Rady Naukowej Czasopisma Aptekarskiego... 21 SPIS TREŒCI Przedmowa przewodnicz¹cego Rady Naukowej Czasopisma Aptekarskiego........................... 21 Przedmowa sekretarza Naczelnej Rady Aptekarskiej przedstawiciela NRA w EuroPharm Forum................

Bardziej szczegółowo

KWALIFIKACJA I WERYFIKACJA LECZENIA DOUSTNEGO STANÓW NADMIARU ŻELAZA W ORGANIZMIE

KWALIFIKACJA I WERYFIKACJA LECZENIA DOUSTNEGO STANÓW NADMIARU ŻELAZA W ORGANIZMIE Opis świadczenia KWALIFIKACJA I WERYFIKACJA LECZENIA DOUSTNEGO STANÓW NADMIARU ŻELAZA W ORGANIZMIE 1. Charakterystyka świadczenia 1.1 nazwa świadczenia Kwalifikacja i weryfikacja leczenia doustnego stanów

Bardziej szczegółowo

INSTRUKCJA BHP PRZY RECZNYCH PRACACH TRANSPORTOWYCH DLA PRACOWNIKÓW KUCHENKI ODDZIAŁOWEJ.

INSTRUKCJA BHP PRZY RECZNYCH PRACACH TRANSPORTOWYCH DLA PRACOWNIKÓW KUCHENKI ODDZIAŁOWEJ. INSTRUKCJA BHP PRZY RECZNYCH PRACACH TRANSPORTOWYCH DLA PRACOWNIKÓW KUCHENKI ODDZIAŁOWEJ. I. UWAGI OGÓLNE. 1. Dostarczanie posiłków, ich przechowywanie i dystrybucja musza odbywać się w warunkach zapewniających

Bardziej szczegółowo

XVIII ORDYNATORSKIE ZAKOPIAÑSKIE DNI KARDIOLOGICZNE 10-13 paÿdziernika 2013 CZWARTEK 10.10.2013

XVIII ORDYNATORSKIE ZAKOPIAÑSKIE DNI KARDIOLOGICZNE 10-13 paÿdziernika 2013 CZWARTEK 10.10.2013 2 CZWARTEK 10.10.2013 18.00-20.30 Sala A - Sala im. Józefa Pi³sudskiego, poziom 2 Powitanie Uczestników XVIII Ordynatorskich Zakopiañskich Dni Kardiologicznych - kilka s³ów o Podyplomowej Szkole Kardiologicznej

Bardziej szczegółowo

VI.2 Streszczenie planu zarządzania ryzykiem do publicznej wiadomości

VI.2 Streszczenie planu zarządzania ryzykiem do publicznej wiadomości VI.2 Streszczenie planu zarządzania ryzykiem do publicznej wiadomości VI.2.1 Epidemiologia Celovir jest lekiem zawierającym substancję czynną dizoproksyl tenofowiru w dawce 245 mg. Tenofowir w skojarzeniu

Bardziej szczegółowo

Czym naprawdę jest picie alkoholu w czasie ciąŝ

Czym naprawdę jest picie alkoholu w czasie ciąŝ Czym naprawdę jest picie alkoholu w czasie ciąŝ ąŝy? Anna Dobrzańska Warszawa 2008 CZYM JES FAS? (Fetal Alcohol Syndrom) FAS to skutek spustoszeń,, jakie czyni alkohol przyjmowany przez cięŝ ęŝarną kobietę,,

Bardziej szczegółowo

Leczenie cukrzycy typu 2- nowe możliwości

Leczenie cukrzycy typu 2- nowe możliwości Leczenie cukrzycy typu 2- nowe możliwości Dr n. med. Iwona Jakubowska Oddział Diabetologii, Endokrynologii i Chorób Wewnętrznych SP ZOZ Woj,. Szpital Zespolony Im. J. Śniadeckiego w Białymstoku DEFINICJA

Bardziej szczegółowo

Fetal Alcohol Syndrome

Fetal Alcohol Syndrome Stowarzyszenie Zastêpczego Rodzicielstwa Fetal Alcohol Syndrome Debra Evensen Cechy charakterystyczne i objawy Program FAStryga Stowarzyszenie Zastêpczego Rodzicielstwa Oddzia³ Œl¹ski Ul. Ho³dunowska 39

Bardziej szczegółowo

ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 23 grudnia 2002 r. w sprawie niepo àdanych odczynów poszczepiennych.

ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 23 grudnia 2002 r. w sprawie niepo àdanych odczynów poszczepiennych. Dziennik Ustaw Nr 241 15978 Poz. 2097 2097 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 23 grudnia 2002 r. w sprawie niepo àdanych odczynów poszczepiennych. Na podstawie art. 19 ust. 3 ustawy z dnia 6 wrzeênia

Bardziej szczegółowo

Aktywność ruchowa osób starszych Nordic Walking

Aktywność ruchowa osób starszych Nordic Walking Aktywność ruchowa osób starszych Nordic Walking Agnieszka Kwiatkowska II rok USM Proces starzenia Spadek beztłuszczowej masy ciała, wzrost procentowej zawartości tkanki tłuszczowej, Spadek siły mięśniowej,

Bardziej szczegółowo

Producent P.P.F. HASCO-LEK S.A nie prowadził badań klinicznych mających na celu określenie skuteczności produktów leczniczych z ambroksolem.

Producent P.P.F. HASCO-LEK S.A nie prowadził badań klinicznych mających na celu określenie skuteczności produktów leczniczych z ambroksolem. VI.2 Podsumowanie danych o bezpieczeństwie stosowania produktów leczniczych z ambroksolem VI.2.1 Omówienie rozpowszechnienia choroby Wskazania do stosowania: Ostre i przewlekłe choroby płuc i oskrzeli

Bardziej szczegółowo

Laboratorium analityczne ZAPRASZA. do skorzystania

Laboratorium analityczne ZAPRASZA. do skorzystania Laboratorium analityczne ZAPRASZA do skorzystania z promocyjnych PAKIETÓW BADAŃ LABORATORYJNYCH Pakiet I Pakiet II Pakiet III Pakiet IV Pakiet V Pakiet VI Pakiet VII Pakiet VIII Pakiet IX Pakiet X "CUKRZYCA"

Bardziej szczegółowo

Programy badań przesiewowych Wzrok u diabetyków

Programy badań przesiewowych Wzrok u diabetyków Programy badań przesiewowych Wzrok u diabetyków Dokładniejsze badania i leczenie retinopatii cukrzycowej Closer monitoring and treatment for diabetic retinopathy Ważne informacje o ochronie zdrowia Important

Bardziej szczegółowo

Ostsopor za PZWL PROBLEM INTERDYSCYPLINARNY. Edward Czerwiński. Redakcja naukowa. Prof. dr hab. med.

Ostsopor za PZWL PROBLEM INTERDYSCYPLINARNY. Edward Czerwiński. Redakcja naukowa. Prof. dr hab. med. Ostsopor za PROBLEM INTERDYSCYPLINARNY Redakcja naukowa Prof. dr hab. med. Edward Czerwiński PZWL Spis treści Słowo wstępne... 11 1. Osteoporoza pierwotna - J.E. Badurski, N.A. N ow ak... 13 1.1. Istota,

Bardziej szczegółowo

Grupa SuperTaniaApteka.pl Utworzono : 23 czerwiec 2016

Grupa SuperTaniaApteka.pl Utworzono : 23 czerwiec 2016 SERCE I UKŁAD KRĄŻENIA > Model : 8217012 Producent : - POLIXAR 10 NA WYSOKI CHOLESTEROL Preparat przeznaczony dla osób pragnących zmniejszyć ryzyko podwyższenia poziomu cholesterolu we krwi. POLIXAR 5

Bardziej szczegółowo

Co to jest cukrzyca?

Co to jest cukrzyca? Dziecko z cukrzycą Co to jest cukrzyca? Cukrzyca to przewlekła choroba metaboliczna, charakteryzująca się wysoką hiperglikemią (wysoki poziom glukozy we krwi). Wynika ona z nieprawidłowego wydzielania

Bardziej szczegółowo

LECZENIE NIEDOKRWISTOŚCI W PRZEBIEGU PRZEWLEKŁEJ NIEWYDOLNOŚCI

LECZENIE NIEDOKRWISTOŚCI W PRZEBIEGU PRZEWLEKŁEJ NIEWYDOLNOŚCI Załącznik nr 14 do Zarządzenia Nr 41/2009 Prezesa NFZ z dnia 15 września 2009 roku Nazwa programu: LECZENIE NIEDOKRWISTOŚCI W PRZEBIEGU PRZEWLEKŁEJ NIEWYDOLNOŚCI NEREK ICD-10 N 18 przewlekła niewydolność

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN Programu Pakiet dietetyczny badania z konsultacją dietetyczną i zaleceniami

REGULAMIN Programu Pakiet dietetyczny badania z konsultacją dietetyczną i zaleceniami REGULAMIN Programu Pakiet dietetyczny badania z konsultacją dietetyczną i zaleceniami DANE NABYWCY Imię i Nazwisko:...... PESEL:... Data ur.:... Dokument tożsamości:... Seria i numer:...... Adres zamieszkania:...

Bardziej szczegółowo

SPIS TREŒCI. Przedmowa przewodnicz¹cego Rady Naukowej Czasopisma Aptekarskiego... 13. Od Autora... 15. Rozdzia³ 1

SPIS TREŒCI. Przedmowa przewodnicz¹cego Rady Naukowej Czasopisma Aptekarskiego... 13. Od Autora... 15. Rozdzia³ 1 SPIS TREŒCI Przedmowa przewodnicz¹cego Rady Naukowej Czasopisma Aptekarskiego........................... 13 Od Autora........................................... 15 Rozdzia³ 1 ROLA I ZNACZENIE FARMAKOEKONOMIKI

Bardziej szczegółowo

Sprawozdanie z działalności Powiatowego Zespołu ds. Orzekania o Niepełnosprawności w Lesznie w 2007 r.

Sprawozdanie z działalności Powiatowego Zespołu ds. Orzekania o Niepełnosprawności w Lesznie w 2007 r. Sprawozdanie z działalności Powiatowego Zespołu ds. Orzekania o Niepełnosprawności w Lesznie w 27 r. Powiatowy Zespół ds. Orzekania o Niepełnosprawności realizuje zadania z zakresu administracji rządowej

Bardziej szczegółowo

Zmiany pozycji techniki

Zmiany pozycji techniki ROZDZIAŁ 3 Zmiany pozycji techniki Jak zmieniać pozycje chorego w łóżku W celu zapewnienia choremu komfortu oraz w celu zapobieżenia odleżynom konieczne jest m.in. stosowanie zmian pozycji ciała chorego

Bardziej szczegółowo

WCZESNE OBJAWY CHOROBY NOWOTWOROWEJ U DZIECI

WCZESNE OBJAWY CHOROBY NOWOTWOROWEJ U DZIECI WCZESNE OBJAWY CHOROBY NOWOTWOROWEJ U DZIECI Elżbieta Adamkiewicz-Drożyńska Katedra i Klinika Pediatrii, Hematologii i Onkologii Początki choroby nowotworowej u dzieci Kumulacja wielu zmian genetycznych

Bardziej szczegółowo

Koszty obciążenia społeczeństwa. Ewa Oćwieja Marta Ryczko Koło Naukowe Ekonomiki Zdrowia IZP UJ CM 2012

Koszty obciążenia społeczeństwa. Ewa Oćwieja Marta Ryczko Koło Naukowe Ekonomiki Zdrowia IZP UJ CM 2012 Koszty obciążenia społeczeństwa chorobami układu krążenia. Ewa Oćwieja Marta Ryczko Koło Naukowe Ekonomiki Zdrowia IZP UJ CM 2012 Badania kosztów chorób (COI Costof illnessstudies) Ekonomiczny ciężar choroby;

Bardziej szczegółowo

Witamina D - 4 fakty, które mogą cię zaskoczyć

Witamina D - 4 fakty, które mogą cię zaskoczyć Witamina D - 4 fakty, które mogą cię zaskoczyć Co chwilę słyszymy o nowej, zbawiennej roli, jaką może pełnić w naszym organizmie. Niemal wszyscy Polacy mają jej niedobór. Mowa o słonecznej witaminie D,

Bardziej szczegółowo

KOMPLEKSOWY PROGRAM NAUCZANIA FARMAKOLOGII I FARMAKOLOGII KLINICZNEJ DLA III, IV, V ROKU WYDZIA U LEKARSKIEGO

KOMPLEKSOWY PROGRAM NAUCZANIA FARMAKOLOGII I FARMAKOLOGII KLINICZNEJ DLA III, IV, V ROKU WYDZIA U LEKARSKIEGO KOMPLEKSOWY PROGRAM NAUCZANIA FARMAKOLOGII I FARMAKOLOGII KLINICZNEJ DLA III, IV, V ROKU WYDZIA U LEKARSKIEGO Zajêcia odbywaja siê w formie wyk³adów, æwiczeñ i seminariów oraz tzw. symulacji sytuacji klinicznych.

Bardziej szczegółowo

Województwo kujawsko-pomorskie 43 Województwo lubelskie 43. Województwo śląskie 47

Województwo kujawsko-pomorskie 43 Województwo lubelskie 43. Województwo śląskie 47 SPIS TREŚCI Dolne drogi moczowe, czyli jak jest kontrolowane oddawanie moczu 11 Budowa dolnych dróg moczowych 11 Dno i ściany pęcherza 12 Szyja pęcherza 13 Cewka moczowa 13 Kontrola oddawania moczu czy

Bardziej szczegółowo

Oddzia³ urologiczny HISTORIA CHOROBY. Symbol grupy spo³ecznej (wpisaæ odpowiedni¹ literê)

Oddzia³ urologiczny HISTORIA CHOROBY. Symbol grupy spo³ecznej (wpisaæ odpowiedni¹ literê) Pieczêæ szpitala Oddzia³ urologiczny HISTORIA CHOROBY L. ks. g³. oddz. Nazwisko Imiê Adres Miejsce i data urodzenia P³eæ M.. *) stan cywilny Nazwa i rodzaj zak³adu pracy Adres rodziny chorego lub osoby

Bardziej szczegółowo

UKŁAD ROZRUCHU SILNIKÓW SPALINOWYCH

UKŁAD ROZRUCHU SILNIKÓW SPALINOWYCH UKŁAD ROZRUCHU SILNIKÓW SPALINOWYCH We współczesnych samochodach osobowych są stosowane wyłącznie rozruszniki elektryczne składające się z trzech zasadniczych podzespołów: silnika elektrycznego; mechanizmu

Bardziej szczegółowo

Rejestr przeszczepieñ komórek krwiotwórczych szpiku i krwi obwodowej oraz krwi pêpowinowej

Rejestr przeszczepieñ komórek krwiotwórczych szpiku i krwi obwodowej oraz krwi pêpowinowej Rejestr przeszczepieñ komórek krwiotwórczych szpiku i krwi obwodowej oraz krwi pêpowinowej W roku 2013 na podstawie raportów nap³ywaj¹cych z 18 oœrodków transplantacyjnych (CIC), posiadaj¹cych pozwolenie

Bardziej szczegółowo

Jacek Mrzyg³ód, Tomasz Rostkowski* Rozwi¹zania systemowe zarz¹dzania kapita³em ludzkim (zkl) w bran y energetycznej

Jacek Mrzyg³ód, Tomasz Rostkowski* Rozwi¹zania systemowe zarz¹dzania kapita³em ludzkim (zkl) w bran y energetycznej Komunikaty 99 Jacek Mrzyg³ód, Tomasz Rostkowski* Rozwi¹zania systemowe zarz¹dzania kapita³em ludzkim (zkl) w bran y energetycznej Artyku³ przedstawi skrócony raport z wyników badania popularnoœci rozwi¹zañ

Bardziej szczegółowo

Czynniki ryzyka. Wewn trzne (osobnicze) czynniki ryzyka. Dziedziczne i rodzinne predyspozycje do zachorowania

Czynniki ryzyka. Wewn trzne (osobnicze) czynniki ryzyka. Dziedziczne i rodzinne predyspozycje do zachorowania Czynniki ryzyka Przez poj cie czynnika ryzyka rozumie si wszelkiego rodzaju uwarunkowania, które w znaczàcy (potwierdzony statystycznie) sposób zwi kszajà lub zmniejszajà prawdopodobieƒstwo zachorowania

Bardziej szczegółowo

Promieniowanie podczerwone

Promieniowanie podczerwone Promieniowanie podczerwone Charakterystyka czynnika Dla okreêlenia promieni podczerwonych cz sto u ywa si skrótu angielskiego terminu Infra Red IR. Promieniowaniem podczerwonym nazywamy promieniowanie

Bardziej szczegółowo

FORUM ZWIĄZKÓW ZAWODOWYCH

FORUM ZWIĄZKÓW ZAWODOWYCH L.Dz.FZZ/VI/912/04/01/13 Bydgoszcz, 4 stycznia 2013 r. Szanowny Pan WŁADYSŁAW KOSINIAK - KAMYSZ MINISTER PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ Uwagi Forum Związków Zawodowych do projektu ustawy z dnia 14 grudnia

Bardziej szczegółowo

Terapeutyczna moc rozciągania mięśni ćwiczenia w procesie autoterapii i profilaktyki najczęstszych dolegliwości i dysfunkcji narządu ruchu

Terapeutyczna moc rozciągania mięśni ćwiczenia w procesie autoterapii i profilaktyki najczęstszych dolegliwości i dysfunkcji narządu ruchu J AKUB L I S O W S K I W O J C I E C H H A G N E R Terapeutyczna moc rozciągania mięśni ćwiczenia w procesie autoterapii i profilaktyki najczęstszych dolegliwości i dysfunkcji narządu ruchu Bóle kręgosłupa

Bardziej szczegółowo

DOPALACZE. - nowa kategoria substancji psychoaktywnych

DOPALACZE. - nowa kategoria substancji psychoaktywnych DOPALACZE - nowa kategoria substancji psychoaktywnych CZYM SĄ DOPALACZE? Dopalacze stosowana w Polsce, potoczna nazwa różnego rodzaju produktów zawierających substancje psychoaktywne, które nie znajdują

Bardziej szczegółowo

Przykłady opóźnień w rozpoznaniu chorób nowotworowych u dzieci i młodzieży Analiza przyczyn i konsekwencji

Przykłady opóźnień w rozpoznaniu chorób nowotworowych u dzieci i młodzieży Analiza przyczyn i konsekwencji PROGRAM POPRAWY WCZESNEGO WYKRYWANIA I DIAGNOZOWANIA NOWOTWORÓW U DZIECI W PIĘCIU WOJEWÓDZTWACH POLSKI Przykłady opóźnień w rozpoznaniu chorób nowotworowych u dzieci i młodzieży Analiza przyczyn i konsekwencji

Bardziej szczegółowo

Rozdzia³ 1 ROZPOZNANIE

Rozdzia³ 1 ROZPOZNANIE Rozdzia³ 1 ROZPOZNANIE Dolegliwoœci i objawy Co siê ze mn¹ dzieje? Co mo e wskazywaæ na problem z tarczyc¹? Prawdê mówi¹c, trudno to jednoznacznie stwierdziæ. Niektórzy pacjenci czuj¹ siê zmêczeni i przygnêbieni,

Bardziej szczegółowo

Odkrywanie wiedzy z danych przy użyciu zbiorów przybliżonych. Wykład 3

Odkrywanie wiedzy z danych przy użyciu zbiorów przybliżonych. Wykład 3 Odkrywanie wiedzy z danych przy użyciu zbiorów przybliżonych Wykład 3 Tablice decyzyjne Spójnośd tablicy decyzyjnej Niespójna tablica decyzyjna Spójnośd tablicy decyzyjnej - formalnie Spójnośd TD a uogólniony

Bardziej szczegółowo

Jakie są objawy zespołu policystycznych jajników?

Jakie są objawy zespołu policystycznych jajników? 3 Jakie są objawy zespołu policystycznych jajników? Najważniejsze punkty zu kobiet występuje różne nasilenie objawów; u niektórych objawy mogą być ciężkie, u innych nieznaczne. zobjawami zespołu PCOS mogą

Bardziej szczegółowo

ROLA SZKOŁY W PROFILAKTYCE OTYŁOŚCI DZIECI I MŁODZIEŻY Barbara Woynarowska Kierownik Zakładu Biomedycznych i Psychologicznych Podstaw Edukacji, Wydział Pedagogiczny UW Przewodnicząca Rady Programowej ds.

Bardziej szczegółowo

Prezentacja dotycząca sytuacji kobiet w regionie Kalabria (Włochy)

Prezentacja dotycząca sytuacji kobiet w regionie Kalabria (Włochy) Prezentacja dotycząca sytuacji kobiet w regionie Kalabria (Włochy) Położone w głębi lądu obszary Kalabrii znacznie się wyludniają. Zjawisko to dotyczy całego regionu. Do lat 50. XX wieku przyrost naturalny

Bardziej szczegółowo

Mam cukrzycę. Wezwij lekarza lub pogotowie ratunkowe. Dane Pacjenta. Stosuję następujące leki: 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Imię : Nazwisko: Telefon:

Mam cukrzycę. Wezwij lekarza lub pogotowie ratunkowe. Dane Pacjenta. Stosuję następujące leki: 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Imię : Nazwisko: Telefon: DANE PACJENTA Mam cukrzycę Jeśli wykazuję zaburzenia świadomości i jestem w stanie połykać, to podaj mi CUKIER w dowolnej formie sok, syrop, słodzoną wodę, colę, cukierki lub ciastko i zatelefonuj do mojego

Bardziej szczegółowo

PROCEDURA OCENY RYZYKA ZAWODOWEGO. w Urzędzie Gminy Mściwojów

PROCEDURA OCENY RYZYKA ZAWODOWEGO. w Urzędzie Gminy Mściwojów I. Postanowienia ogólne 1.Cel PROCEDURA OCENY RYZYKA ZAWODOWEGO w Urzędzie Gminy Mściwojów Przeprowadzenie oceny ryzyka zawodowego ma na celu: Załącznik A Zarządzenia oceny ryzyka zawodowego monitorowanie

Bardziej szczegółowo

Co dalej z leczeniem cukrzycy, gdy leki doustne ju nie dzia ajà?

Co dalej z leczeniem cukrzycy, gdy leki doustne ju nie dzia ajà? Co dalej z leczeniem cukrzycy, gdy leki doustne ju nie dzia ajà? Insulina by a dla mnie szansà na normalne ycie Ty i ja, podobnie jak oko o 2,6 mln ludzi w Polsce, czyli niemal 5% spo eczeƒstwa, mamy cukrzy

Bardziej szczegółowo

Układ wydalniczy i skóra

Układ wydalniczy i skóra Układ wydalniczy i skóra 1. Zaznacz definicję wydalania. A. Usuwanie z organizmu szkodliwych produktów przemiany materii. B. Pobieranie przez organizm substancji niezbędnych do podtrzymywania funkcji Ŝyciowych

Bardziej szczegółowo

TEST dla stanowisk robotniczych sprawdzający wiedzę z zakresu bhp

TEST dla stanowisk robotniczych sprawdzający wiedzę z zakresu bhp TEST dla stanowisk robotniczych sprawdzający wiedzę z zakresu bhp 1. Informacja o pracownikach wyznaczonych do udzielania pierwszej pomocy oraz o pracownikach wyznaczonych do wykonywania działań w zakresie

Bardziej szczegółowo

CZĘSTOŚĆ WYSTĘPOWANIA WAD KOŃCZYN DOLNYCH U DZIECI I MŁODZIEŻY A FREQUENCY APPEARANCE DEFECTS OF LEGS BY CHILDREN AND ADOLESCENT

CZĘSTOŚĆ WYSTĘPOWANIA WAD KOŃCZYN DOLNYCH U DZIECI I MŁODZIEŻY A FREQUENCY APPEARANCE DEFECTS OF LEGS BY CHILDREN AND ADOLESCENT Zeszyty Naukowe Wyższej Szkoły Pedagogiki i Administracji w Poznaniu Nr 3 2007 Grażyna Szypuła, Magdalena Rusin Bielski Szkolny Ośrodek Gimnastyki Korekcyjno-Kompensacyjnej im. R. Liszki w Bielsku-Białej

Bardziej szczegółowo

Warto wiedzieæ - nietypowe uzale nienia NIETYPOWE UZALE NIENIA - uzale nienie od facebooka narkotyków czy leków. Czêœæ odciêtych od niego osób wykazuje objawy zespo³u abstynenckiego. Czuj¹ niepokój, gorzej

Bardziej szczegółowo

Analiza zasadności umieszczania nieletnich w młodzieżowych ośrodkach wychowawczych i młodzieżowych ośrodkach socjoterapii uwarunkowania prawne w

Analiza zasadności umieszczania nieletnich w młodzieżowych ośrodkach wychowawczych i młodzieżowych ośrodkach socjoterapii uwarunkowania prawne w Analiza zasadności umieszczania nieletnich w młodzieżowych ośrodkach wychowawczych i młodzieżowych ośrodkach socjoterapii uwarunkowania prawne w kontekście realiów kierowania i umieszczania nieletnich

Bardziej szczegółowo

Krótka informacja o instytucjonalnej obs³udze rynku pracy

Krótka informacja o instytucjonalnej obs³udze rynku pracy Agnieszka Miler Departament Rynku Pracy Ministerstwo Gospodarki, Pracy i Polityki Spo³ecznej Krótka informacja o instytucjonalnej obs³udze rynku pracy W 2000 roku, zosta³o wprowadzone rozporz¹dzeniem Prezesa

Bardziej szczegółowo

Nowy program terapeutyczny w RZS i MIZS na czym polega zmiana.

Nowy program terapeutyczny w RZS i MIZS na czym polega zmiana. Nowy program terapeutyczny w RZS i MIZS na czym polega zmiana. Brygida Kwiatkowska Narodowy Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji im. prof. dr hab. med. Eleonory Reicher Programy lekowe dla

Bardziej szczegółowo

Co każdy rodzic powinien wiedzieć o rozwoju mowy swojego dziecka?

Co każdy rodzic powinien wiedzieć o rozwoju mowy swojego dziecka? Co każdy rodzic powinien wiedzieć o rozwoju mowy swojego dziecka? Rodzice są pierwszymi i najważniejszymi nauczycielami mowy swojego dziecka Mowa jest podstawowym środkiem komunikacji i ma szczególne znaczenia

Bardziej szczegółowo

. Wiceprzewodniczący

. Wiceprzewodniczący Uchwała Nr 542/LVI/2014 Rady Miasta Ostrołęki z dnia 30 stycznia 2014 r. w sprawie przyjęcia Wieloletniego Programu Osłonowego w zakresie pomocy społecznej Pomoc w zakresie dożywiania w mieście Ostrołęka

Bardziej szczegółowo

WITAMINY. www.pandm.prv.pl

WITAMINY. www.pandm.prv.pl WITAMINY - wpływa na syntezę białek, lipidów, hormonów a szczególnie hormonów tarczycy - pomaga w utrzymaniu prawidłowej czynności uk.immunologicznego - pomaga w leczeniu : rozedmy płuc i nadczynności

Bardziej szczegółowo

10 ZASAD ZDROWEGO ODŻYWIANIA

10 ZASAD ZDROWEGO ODŻYWIANIA ŻYJ ZDROWO! 10 ZASAD ZDROWEGO ODŻYWIANIA Jedz regularnie co 3 godziny. Jedz ostatni posiłek 2-3 godziny przed snem. Dbaj by twoja dieta była bogata we wszystkie składniki odżywcze(węglowodany, białko i

Bardziej szczegółowo

www.printo.it/pediatric-rheumatology/pl/intro

www.printo.it/pediatric-rheumatology/pl/intro www.printo.it/pediatric-rheumatology/pl/intro Zespół Majeeda Wersja 2016 1. CO TO JEST ZESPÓŁ MAJEEDA 1.1 Co to jest? Zespół Majeeda jest rzadką chorobą genetyczną. Dzieci chore na zespół Majeeda cierpią

Bardziej szczegółowo

Historia naturalna zaka enia HIV

Historia naturalna zaka enia HIV Ma³gorzata Paw³owska, Waldemar Halota Historia naturalna zaka enia HIV Rozdzia³ IV Wykładniki kliniczne zakażenia HIV (fazy zakażenia) to: pierwotne zakażenie HIV, ostra choroba retrowirusowa występuje

Bardziej szczegółowo

Aktywność fizyczna CEL/42/07/09. Aktywność fizyczna. Schemat postępowania w cukrzycy

Aktywność fizyczna CEL/42/07/09. Aktywność fizyczna. Schemat postępowania w cukrzycy CEL/42/07/09 Aktywność fizyczna Schemat postępowania w cukrzycy Aktywność fizyczna Ćwiczenia i gimnastyka są korzystne dla każdego, a w szczególności dla osób chorych na cukrzycę. Regularny ruch pomaga

Bardziej szczegółowo

ACYTRETYNA W DERMATOLOGII PEDIATRYCZNEJ: CZY MA UGRUNTOWANE MIEJSCE? Danuta ROSIŃSKA - BORKOWSKA

ACYTRETYNA W DERMATOLOGII PEDIATRYCZNEJ: CZY MA UGRUNTOWANE MIEJSCE? Danuta ROSIŃSKA - BORKOWSKA ACYTRETYNA W DERMATOLOGII PEDIATRYCZNEJ: CZY MA UGRUNTOWANE MIEJSCE? Danuta ROSIŃSKA - BORKOWSKA Doustne retinoidy stały się przełomem w latach 80 ych w leczeniu : - zaburzeń rogowacenia - ciężkich postaci

Bardziej szczegółowo

LEKCJA 3 STRES POURAZOWY

LEKCJA 3 STRES POURAZOWY LEKCJA 3 STRES POURAZOWY Stres pourazowy definicje Stres pourazowy definiuje się jako zespół specyficznych symptomów, które mogą pojawić się po przeżyciu ekstremalnego, traumatycznego zdarzenia. Są to

Bardziej szczegółowo

ZASADY WYPEŁNIANIA ANKIETY 2. ZATRUDNIENIE NA CZĘŚĆ ETATU LUB PRZEZ CZĘŚĆ OKRESU OCENY

ZASADY WYPEŁNIANIA ANKIETY 2. ZATRUDNIENIE NA CZĘŚĆ ETATU LUB PRZEZ CZĘŚĆ OKRESU OCENY ZASADY WYPEŁNIANIA ANKIETY 1. ZMIANA GRUPY PRACOWNIKÓW LUB AWANS W przypadku zatrudnienia w danej grupie pracowników (naukowo-dydaktyczni, dydaktyczni, naukowi) przez okres poniżej 1 roku nie dokonuje

Bardziej szczegółowo

KARTA PRZEDMIOTU OPIS

KARTA PRZEDMIOTU OPIS CECHA PRZEDMIOTU KARTA PRZEDMIOTU OPIS INFORMACJE OGÓLNE O PRZEDMIODCIE Nazwa przedmiotu INTERNA Poziom realizacji Studia pierwszego stopnia stacjonarne przedmiotu Jednostka realizująca Instytut Nauk o

Bardziej szczegółowo

SCENARIUSZ LEKCJI WYCHOWAWCZEJ: AGRESJA I STRES. JAK SOBIE RADZIĆ ZE STRESEM?

SCENARIUSZ LEKCJI WYCHOWAWCZEJ: AGRESJA I STRES. JAK SOBIE RADZIĆ ZE STRESEM? SCENARIUSZ LEKCJI WYCHOWAWCZEJ: AGRESJA I STRES. JAK SOBIE RADZIĆ ZE STRESEM? Cele: - rozpoznawanie oznak stresu, - rozwijanie umiejętności radzenia sobie ze stresem, - dostarczenie wiedzy na temat sposobów

Bardziej szczegółowo

PRAWA ZACHOWANIA. Podstawowe terminy. Cia a tworz ce uk ad mechaniczny oddzia ywuj mi dzy sob i z cia ami nie nale cymi do uk adu za pomoc

PRAWA ZACHOWANIA. Podstawowe terminy. Cia a tworz ce uk ad mechaniczny oddzia ywuj mi dzy sob i z cia ami nie nale cymi do uk adu za pomoc PRAWA ZACHOWANIA Podstawowe terminy Cia a tworz ce uk ad mechaniczny oddzia ywuj mi dzy sob i z cia ami nie nale cymi do uk adu za pomoc a) si wewn trznych - si dzia aj cych na dane cia o ze strony innych

Bardziej szczegółowo

2.Prawo zachowania masy

2.Prawo zachowania masy 2.Prawo zachowania masy Zdefiniujmy najpierw pewne podstawowe pojęcia: Układ - obszar przestrzeni o określonych granicach Ośrodek ciągły - obszar przestrzeni którego rozmiary charakterystyczne są wystarczająco

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ REKRUTACYJNY DO PROJEKTU OŚRODEK WSPARCIA EKONOMII SPOŁECZNEJ SUKCES

FORMULARZ REKRUTACYJNY DO PROJEKTU OŚRODEK WSPARCIA EKONOMII SPOŁECZNEJ SUKCES FORMULARZ REKRUTACYJNY DO PROJEKTU OŚRODEK WSPARCIA EKONOMII SPOŁECZNEJ SUKCES Strona 1 realizowanego przez Centrum Edukacji i Kultury ZENIT - Ryszard Girczyc w ramach Priorytetu VII Promocja Integracji

Bardziej szczegółowo

Urząd Miasta Bielsko-Biała - um.bielsko.pl Wygenerowano: 2016-06-30/02:29:36. Wpływ promieni słonecznych na zdrowie człowieka

Urząd Miasta Bielsko-Biała - um.bielsko.pl Wygenerowano: 2016-06-30/02:29:36. Wpływ promieni słonecznych na zdrowie człowieka Wpływ promieni słonecznych na zdrowie człowieka Światło słoneczne jest niezbędne do trwania życia na Ziemi. Dostarcza energii do fotosyntezy roślinom co pomaga w wytwarzaniu tlenu niezbędnego do życia.

Bardziej szczegółowo

Załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 8 grudnia 2011 r.

Załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 8 grudnia 2011 r. Załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 8 grudnia 2011 r. ŚWIADCZENIOBIORCY 1. Leczenie zaawansowanego raka jelita grubego przy wykorzystaniu substancji czynnej bewacyzumab. 1.1 Kryteria kwalifikacji:

Bardziej szczegółowo

WYROK W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ. SSN Bogusław Cudowski (przewodniczący) SSN Jolanta Frańczak (sprawozdawca) SSN Krzysztof Staryk

WYROK W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ. SSN Bogusław Cudowski (przewodniczący) SSN Jolanta Frańczak (sprawozdawca) SSN Krzysztof Staryk Sygn. akt II UK 27/15 WYROK W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Sąd Najwyższy w składzie: Dnia 3 lutego 2016 r. SSN Bogusław Cudowski (przewodniczący) SSN Jolanta Frańczak (sprawozdawca) SSN Krzysztof

Bardziej szczegółowo

probiotyk o unikalnym składzie

probiotyk o unikalnym składzie ~s~qoy[jg probiotyk o unikalnym składzie ecovag, kapsułki dopochwowe, twarde. Skład jednej kapsułki Lactobacillus gasseri DSM 14869 nie mniej niż 10 8 CFU Lactobacillus rhamnosus DSM 14870 nie mniej niż

Bardziej szczegółowo

1. Najnowsze dane dotyczące zapotrzebowania energetycznego w okresie wzrostu

1. Najnowsze dane dotyczące zapotrzebowania energetycznego w okresie wzrostu 1. Najnowsze dane dotyczące zapotrzebowania energetycznego w okresie wzrostu Im wi kszy pies doros y, tym proporcjonalnie mniejsza waga urodzeniowa szczeni cia. Waga nowonarodzonego szczeni cia rasy Yorkshire

Bardziej szczegółowo

Velscope Vx Badanie krok po kroku

Velscope Vx Badanie krok po kroku Velscope Vx Badanie krok po kroku Uwaga: niniejsza ulotka jest skróconym poradnikiem medycznym. Wiêcej informacji mo na znaleÿæ na do³¹czonym DVD lub w Instrukcji Obs³ugi. 1. Zapoznaæ siê z histori¹ choroby

Bardziej szczegółowo

Znaczenie wczesnego wykrywania cukrzycy oraz właściwej kontroli jej przebiegu. Krzysztof Strojek Śląskie Centrum Chorób Serca Zabrze

Znaczenie wczesnego wykrywania cukrzycy oraz właściwej kontroli jej przebiegu. Krzysztof Strojek Śląskie Centrum Chorób Serca Zabrze Znaczenie wczesnego wykrywania cukrzycy oraz właściwej kontroli jej przebiegu Krzysztof Strojek Śląskie Centrum Chorób Serca Zabrze Czynniki ryzyka rozwoju i powikłania cukrzycy Nadwaga i otyłość Retinopatia

Bardziej szczegółowo

TRENING ZDROWOTNY jest to rodzaj aktywności fizycznej podjętej z motywów zdrowotnych, mającej na celu podniesienie poziomu wydolności i sprawności

TRENING ZDROWOTNY jest to rodzaj aktywności fizycznej podjętej z motywów zdrowotnych, mającej na celu podniesienie poziomu wydolności i sprawności TRENING ZDROWOTNY jest to rodzaj aktywności fizycznej podjętej z motywów zdrowotnych, mającej na celu podniesienie poziomu wydolności i sprawności psychofizycznej oraz usprawnienie procesów życiowych własnego

Bardziej szczegółowo

4.3. Warunki życia Katarzyna Gorczyca

4.3. Warunki życia Katarzyna Gorczyca 4.3. Warunki życia Katarzyna Gorczyca [w] Małe i średnie w policentrycznym rozwoju Polski, G.Korzeniak (red), Instytut Rozwoju Miast, Kraków 2014, str. 88-96 W publikacji zostały zaprezentowane wyniki

Bardziej szczegółowo

Tematy prac licencjackich w Zakładzie Fizjologii Zwierząt

Tematy prac licencjackich w Zakładzie Fizjologii Zwierząt Tematy prac licencjackich w Zakładzie Fizjologii Zwierząt Zegar biologiczny Ekspresja genów i białek zegara Rytmy komórkowe Rytmy fizjologiczne Rytmy behawioralne Lokalizacja neuroprzekźników w układzie

Bardziej szczegółowo

Pułapki (bardzo) wczesnej diagnostyki nowotworów układu rozrodczego

Pułapki (bardzo) wczesnej diagnostyki nowotworów układu rozrodczego Pułapki (bardzo) wczesnej diagnostyki nowotworów układu rozrodczego Radosław Mądry i Janina Markowska Katedra i Klinika Onkologii Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu Poznań 17-10-2014

Bardziej szczegółowo

Krótkoterminowe planowanie finansowe na przykładzie przedsiębiorstw z branży 42

Krótkoterminowe planowanie finansowe na przykładzie przedsiębiorstw z branży 42 Krótkoterminowe planowanie finansowe na przykładzie przedsiębiorstw z branży 42 Anna Salata 0 1. Zaproponowanie strategii zarządzania środkami pieniężnymi. Celem zarządzania środkami pieniężnymi jest wyznaczenie

Bardziej szczegółowo

USTAWA. z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy. 1) (tekst jednolity)

USTAWA. z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy. 1) (tekst jednolity) Dz.U.98.21.94 1998.09.01 zm. Dz.U.98.113.717 art. 5 1999.01.01 zm. Dz.U.98.106.668 art. 31 2000.01.01 zm. Dz.U.99.99.1152 art. 1 2000.04.06 zm. Dz.U.00.19.239 art. 2 2001.01.01 zm. Dz.U.00.43.489 art.

Bardziej szczegółowo

ULOTKA DLA PACJENTA 1

ULOTKA DLA PACJENTA 1 ULOTKA DLA PACJENTA 1 Ulotka dołączona do opakowania: informacja dla pacjenta CHORAGON 5000, 5000 j.m./ml, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań Gonadotropinum chorionicum Należy

Bardziej szczegółowo

David Levy. P raktyczna OPIEKA DIABETOLOGICZNA

David Levy. P raktyczna OPIEKA DIABETOLOGICZNA David Levy P raktyczna OPIEKA DIABETOLOGICZNA David Levy m d P raktyczna OPIEKA DIABETOLOGICZNA Redakcja naukowa tłumaczenia prof. dr hab. n. med. W ALDEM AR KARNAFEL Z języka angielskiego tłumaczyła dr

Bardziej szczegółowo

8 osób na 10 cierpi na choroby przyzębia!

8 osób na 10 cierpi na choroby przyzębia! 8 osób na 10 cierpi na choroby przyzębia! Wiemy jak Państwu pomóc Jesteśmy po to, aby Państwu doradzić! Czym jest zapalenie przyzębia (periodontitis)? Przyzębie to zespół tkanek otaczających ząb i utrzymujących

Bardziej szczegółowo

Spis treści. 1. Czym jest głos? 11. 2. Jak powstaje głos? 29. 3. W jaki sposób przygotować się do pracy nad głosem? 77

Spis treści. 1. Czym jest głos? 11. 2. Jak powstaje głos? 29. 3. W jaki sposób przygotować się do pracy nad głosem? 77 Spis treści Dla kogo przeznaczona jest ta książka? 5 Wstęp jak korzystać z poradnika? 7 1. Czym jest głos? 11 Głos jako mieszanka tonów i szumów 12 Głos jako fala 15 Głos jako jedna z funkcji krtani 17

Bardziej szczegółowo

Uchwała Nr... Rady Miejskiej Będzina z dnia... 2016 roku

Uchwała Nr... Rady Miejskiej Będzina z dnia... 2016 roku Uchwała Nr... Rady Miejskiej Będzina z dnia... 2016 roku w sprawie określenia trybu powoływania członków oraz organizacji i trybu działania Będzińskiej Rady Działalności Pożytku Publicznego. Na podstawie

Bardziej szczegółowo

Evaluation of upper limb function in women after mastectomy with secondary lymphedema

Evaluation of upper limb function in women after mastectomy with secondary lymphedema IV Ogólnopolska Konferencja Naukowo-Szkoleniowa Polskiego Towarzystwa Pielęgniarstwa Aniologicznego Bydgoszcz, 21-22 maj 2014 r. Ocena sprawności funkcjonalnej kończyny górnej u kobiet z wtórnym obrzękiem

Bardziej szczegółowo

HAŚKO I SOLIŃSKA SPÓŁKA PARTNERSKA ADWOKATÓW ul. Nowa 2a lok. 15, 50-082 Wrocław tel. (71) 330 55 55 fax (71) 345 51 11 e-mail: kancelaria@mhbs.

HAŚKO I SOLIŃSKA SPÓŁKA PARTNERSKA ADWOKATÓW ul. Nowa 2a lok. 15, 50-082 Wrocław tel. (71) 330 55 55 fax (71) 345 51 11 e-mail: kancelaria@mhbs. HAŚKO I SOLIŃSKA SPÓŁKA PARTNERSKA ADWOKATÓW ul. Nowa 2a lok. 15, 50-082 Wrocław tel. (71) 330 55 55 fax (71) 345 51 11 e-mail: kancelaria@mhbs.pl Wrocław, dnia 22.06.2015 r. OPINIA przedmiot data Praktyczne

Bardziej szczegółowo

Spis treści. śelazo... 46 Wapń i witamina D... 47 Cynk... 47

Spis treści. śelazo... 46 Wapń i witamina D... 47 Cynk... 47 Spis treści Przedmowa... 9 1. Ustalanie zapotrzebowania energetycznego w róŝnych stanach chorobowych (Danuta Gajewska)... 11 Wiadomości ogólne... 11 Całkowita przemiana materii... 12 Wprowadzenie... 12

Bardziej szczegółowo

IB 1. li sf3t fiu T a i :Ti

IB 1. li sf3t fiu T a i :Ti IB 1 li sf3t fiu T a i :Ti KOSM ETOLOGIA i i BARBARA JAROSZEWSKA WYDAWNICTWO ATENA BARBARA JAROSZEWSKA SPIS TREŚCI 1. WIADOM OŚCI W STĘPNE...5 RYS HISTORYCZNY KOSMETYKI... 5 CEL I ZADANIA KOSMETYKI...

Bardziej szczegółowo

Oty oêç wp yw na wzrost ryzyka metabolicznego i rozwój powik aƒ

Oty oêç wp yw na wzrost ryzyka metabolicznego i rozwój powik aƒ 1 Oty oêç wp yw na wzrost ryzyka metabolicznego i rozwój powik aƒ Prof. dr hab. med. Danuta Pupek-Musialik Kierownik Katedry i Kliniki Chorób Wewn trznych, Zaburzeƒ Metabolicznych i NadciÊnienia T tniczego

Bardziej szczegółowo

Omówienie wyników badañ krwi

Omówienie wyników badañ krwi Omówienie wyników badañ krwi ej asz n y w ializ m a D t Wi tacji S Dlaczego badania krwi s¹ wykonywane tak czêsto? Co miesi¹c pobieramy seriê próbek krwi w celu sprawdzenia skutecznoœci zabiegu dializy

Bardziej szczegółowo

U Z A S A D N I E N I E

U Z A S A D N I E N I E U Z A S A D N I E N I E Projektowana nowelizacja Kodeksu pracy ma dwa cele. Po pierwsze, zmianę w przepisach Kodeksu pracy, zmierzającą do zapewnienia pracownikom ojcom adopcyjnym dziecka możliwości skorzystania

Bardziej szczegółowo