Dylematy tworzenia i realne moŝliwości planowania przy wykorzystaniu regionalnych map zapotrzebowania na świadczenia zdrowotne.

Transkrypt

1 WPROWADZENIE DO DYSKUSJI n.t.: Dylematy tworzenia i realne moŝliwości planowania przy wykorzystaniu regionalnych map zapotrzebowania na świadczenia zdrowotne. 1. Planowanie Planowanie to proces podejmowania decyzji o działalności społeczno-gospodarczej w przyszłości, nie kaŝdy jednak proces podejmowania takich decyzji moŝna nazwać planowaniem. Dzieje się tak tylko wówczas, gdy osiągnięcie określonego stanu (celu) zaleŝy od zbioru wzajemnie ze sobą powiązanych decyzji, czyli od zastosowania pewnego ich systemu. Zadaniem planowania jest osiągnięcie takiego stanu, który jest poŝądany w przyszłości, ale który nie zaistnieje, jeŝeli nie zostaną zastosowane szczególne środki. Stosując je, zwiększa się zarazem prawdopodobieństwo osiągnięcia celu. Zbiór współzaleŝnych decyzji planistycznych nazywamy planem społeczno-gospodarczym, a proces podejmowania decyzji planistycznych planowaniem rozwoju społeczno-gospodarczego lub planowaniem gospodarki narodowej Dotychczasowe planowanie w systemie opieki zdrowotnej charakteryzuje się brakiem formalnie opracowanego, zaakceptowanego i systematycznie wdraŝanego planu wieloletniego 2. Zdrowie i potrzeby zdrowotne w planowaniu opieki zdrowotnej. Długie Ŝycie kaŝdego obywatela w dobrym zdrowiu to cel kaŝdego systemu opieki zdrowotnej, problem jednak w tym, Ŝe pojecie "zdrowia moŝna definiować róŝnie, stosując np. kryterium idealne (jak w haśle WHO "Zdrowie dla wszystkich w 2000 roku"), czy tez kryterium normatywne - jako zespół norm [Miles, 1978] 1. W tym drugim przypadku zdrowie określa się jako stan fizycznego, psychicznego i społecznego dobrostanu, a nie tylko brak choroby czy ułomności psychofizycznej. Nie ulega jednak wątpliwości, Ŝe zdrowie lub bardziej jego wyobraŝenie zajmuje istotne miejsce w świadomości społeczeństw, dlatego teŝ jego definicja podobnie jak określenie istoty opieki zdrowotnej - moŝe powstać jedynie w kontekście społecznym. Np. w większości zachodnich społeczeństw "dobre zdrowie" kojarzy się z "pięknem cielesnym", być szczuplejszym oznacza być zdrowszym, podczas gdy w innych społeczeństwach jako oznaka zdrowia uznawana jest otyłość. To róŝnorodne pojmowanie zdrowia kaŝe zastanowić się planistom, decydentom, a takŝe dostawcom usług nad zawartością pakietu świadczeń zdrowotnych dostępnych dla danej populacji na określonym terenie. W tym przypadku centrum polityczne musi określić, kto powinien dostarczać usługi zdrowotne, jakie zasoby ekonomiczne powinny być zaangaŝowane do realizacji przyjętych celów i co powinno stanowić kryteria, w oparciu o które opracowywane są plany i podejmowane decyzje polityczne [Topliss, Pytania, które sugeruje Topliss, powinny być rozpatrywane w kontekście czterech głównych punktów odniesienia: społecznego znaczenia stanu zdrowia, potrzeb indywidualnych w zakresie i opieki zdrowotnej, 1 Miles A. (1978): The social context of health. [w]: C.P. Brearley (red) The social context of health care, Blackwell and Martin Robertson, Oxford. 2 Topliss, E. (1978): Common concerns in health care. [w]: Brearley (red) The social context of health care, Blackwell and Martin Robertson, Oxford.

2 funkcjonowania instytucji opieki zdrowotnej wewnątrz istniejących społeczności, podnoszenia świadomości zdrowotnej społeczeństwa. 3. Planowanie potrzeb zdrowotnych Istotę procesu planowania działalności opieki zdrowotnej stanowią potrzeby zdrowotne, które są bardzo trudne do zdefiniowania i pomiaru, jako Ŝe potrzeby indywidualne róŝnią się od tych, które są wyraŝane przez poszczególne grupy społeczne. Usługi stomatologiczne są np. bezpośrednio związane z indywidualnymi potrzebami pacjentów (plombowanie, usunięcie lub wstawienie zęba), natomiast ludzie starsi generalnie rzecz biorąc - wymagają w tej specjalności na ogół znacznie szerszego zakresu usług, niŝ w przypadku innych grup wiekowych. Jasnym jest zatem, Ŝe koncepcja "potrzeb" musi być precyzyjnie określona, by funkcjonujące na danym terenie instytucje odpowiedzialne za świadczenie usług zdrowotnych, w tym zwłaszcza władze lokalne, zobowiązane do zapewnienia warunków do dostarczania pełnego ich zakresu, typowego dla zamieszkującej go populacji, mogły wywiązać się ze swych obowiązków. Zdefiniowaniu potrzeb zdrowotnych wiele uwagi poświęca Bradshaw [1977] 3, proponując cztery - najczęściej stosowane przez władze lokalne i jednostki świadczące usługi zdrowotne - określenia tego pojęcia,. Są to: potrzeby normatywne, potrzeby odczuwane (realne), potrzeby wyraŝone, potrzeby względne. Potrzeby mogą być realnie i zarazem rozsądnie określone przy zastosowaniu czterech "technik" pomiarowych: obserwacji populacji - na drodze ankietowania ludzi w przedmiocie ich potrzeb, oceny cech charakterystycznych populacji - w przedmiocie podziału jej na subgrupy i przyczyn tego podziału, analizy uŝyteczności usług - określającej w jaki sposób populacja lub jej subpopulacje, korzystają z usług zdrowotnych, ocen eksperckich - zmierzających do osiągnięcia konsensusu pomiędzy planistami i usługodawcami w przedmiecie efektów ekonomiczno-zdrowotnych, uzyskiwanych z wprowadzanie nowych technik leczenia oraz praktycznego stosowania najnowszych odkryć w naukach medycznych. NaleŜy przy tym pamiętać, Ŝe głównym celem, jaki stawia się przed planem zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej jest realizacja zasady równego i powszechnego dostępu do świadczeń zdrowotnych. 4.Struktura demograficzna ludności oraz dane epidemiologiczne i ich konsekwencje dla planowania potrzeb opieki zdrowotnej. Kategorie i mierniki demograficzne przydatne do planowania zabezpieczenia potrzeb zdrowotnych moŝna podzielić na dwie grupy. Do pierwszej grupy naleŝy zaliczyć te, które charakteryzują stan rozwoju i rozmieszczenie ludności oraz jej strukturę według wybranych, 3 Bradshaw, J. (1977): The concept of social needs [ w:] N. Gilbert & H. Specht. Planing for social welfare. Prentice Hall, Englewood Clifs.

3 podstawowych cech, drugą grupę stanowią natomiast mierniki charakteryzujące natęŝenie urodzeń oraz zgonów, a takŝe wydarzeń im towarzyszących (urodzenia martwe oraz noworodków niezdolnych do Ŝycia, urodzonych z oznakami Ŝycia). Ustalanie rozmiarów potrzeb zdrowotnych w oparciu o pierwszą z wymienionych grup posiada niemal funkcyjny charakter. Opiera się bowiem na przyjęciu z góry załoŝonych standardów, dotyczących infrastruktury oraz kadry medycznej, a takŝe niektórych świadczeń medycznych, które wyraŝone są w postaci wskaźników natęŝenia. 6. Planowanie liczby udzielanych świadczeń zdrowotnych i ich struktury rodzajowej. Z doświadczeń w przedmiocie planowania w systemie opieki zdrowotnej wynika, Ŝe 2-letni przedział czasowy to minimum, jakie moŝe być przyjęte w planowaniu świadczeń zdrowotnych - jednak równocześnie muszą być spełnione pewne warunki. NajwaŜniejszy z nich to taki, Ŝe dane statystyczne nie powinny dotyczyć okresów rocznych, bowiem na podstawie: rocznych, uśrednionych danych statystycznych, dotyczących prowadzonej działalności (wolumenu świadczonych usług) w dwóch lub nawet trzech latach, nie da się określić tendencji (trendu) danego zjawiska, przy czym równieŝ prognozowanie, na podstawie danych, w przekrojach kwartalnych, moŝe budzić wątpliwości. Najlepsze rezultaty - jak wykazały prowadzone badania, moŝna osiągnąć biorąc za podstawę działalność jednostek z ubiegłych trzech lat, ale w przekrojach miesięcznych; pogląd ten w ostatnich 2 latach został zweryfikowany empirycznie w kilkudziesięciu zakładach opieki zdrowotnej, z którymi autor współpracował przy opracowywaniu biznes planów i planów przekształceń strukturalnych jednostek słuŝby zdrowia. Prognozy moŝna opracowywać dla krótkiego okresu (kwartalne, roczne) lub dłuŝszego horyzontu czasowego (trzy lub pięcioletnie), jednakŝe naleŝy zdawać sobie sprawę z faktu, Ŝe w miarę wydłuŝania okresu, na który opracowywana jest prognoza, maleje jej dokładność. 7. Etapy planowania opieki zdrowotnej Wydaje się zasadnym, aby w procesie planowania opieki zdrowotnej wyróŝnić trzy zasadnicze etapy opracowania planu: Etap I - w którym następuje ustalenie celów wynikających z potrzeb lokalnych społeczności oraz wstępne uzgodnienie poŝądanych standardów świadczeń zdrowotnych Na tym etapie planista gromadzi niezbędne dane statystyczne w bazach danych. Dane te nie powinny dotyczyć tylko bezpośredniej działalności dostawców usług zdrowotnych, ale takŝe innych dziedzin wpływających na stan zdrowia lokalnych społeczności. Chodzi o informacje na temat stanu środowiska naturalnego, posiadanej infrastrukturze komunalnej i mieszkaniowej, a takŝe sportowo-rekreacyjnej itp., a więc o tych części składowych otoczenia, które pozostając w związku z poziomem Ŝycia społeczności lokalnych, wpływają pośrednio na ich potrzeby zdrowotne. Dopiero znajomość tych zagadnień moŝe umoŝliwić sformułowanie głównych celów w sferze zabezpieczenia potrzeb zdrowotnych ludności, realizowanych w ramach ambulatoryjnej opieki zdrowotnej. Wykorzystując dane statystyczne dotyczące działalności świadczeniodawców w latach ubiegłych, planista dokonuje specyfikacji świadczeń zdrowotnych typowych dla danego terenu oraz określa ich wolumen i struktury. W tym czasie powinny równieŝ nastąpić wstępne

4 uzgodnienia na linii samorząd terytorialny płatnik (NFZ) - samorządy zawodów medycznych świadczeniodawcy, w przedmiocie poŝądanych standardów świadczeń zdrowotnych, a więc warunków rzeczowo-osobowych, w jakich powinny być dostarczane usługi zdrowotne. Uzgodnienia te powinny dotyczyć jedynie strony ilościowej zagadnienia. NaleŜy przy tym zwrócić uwagę na jakość danych wykorzystywanych w procesie planowania. Chodzi o to, aby wszystkie dane jakimi się posługujemy powinny cechować się przydatnością, dokładnością, dostępnością, przejrzystością, spójnością oraz być porównywalnymi, tak w aspekcie czasowym, porównywalności geograficznej jak i porównywalności dziedzin. Etap II - w którym następuje opracowanie wstępnej wersji planu oraz ostateczne uzgodnienie jego zakresu Wstępna wersja planu powinna być poddana ostatecznej weryfikacji przez uczestników wcześniejszych uzgodnień, a więc przedstawicieli samorządu terytorialnego, płatnika, samorządów zawodów medycznych: lekarskich, pielęgniarskich itp., świadczeniodawców obsługujacych daną społeczność lokalną. Po ostatecznej weryfikacji planu, organ samorządu terytorialnego powinien zamieścić jego ostateczną wersję w dzienniku urzędowym województwa, na obszarze którego działa oddział NFZ. Etap III w którym następuje aktualizacja planu Aktualizacji planu zabezpieczenia powinno dokonywać się raz w roku, w terminie i w trybie ustalonym przez podmioty obowiązane do jego opracowywania, przy uwzględnieniu ustalonych przez ustawodawcę zasad i warunków. MoŜna więc stwierdzić, Ŝe stanowi on formę kontroli realizacji planu, lecz w czasie, gdy planiści powinni dysponować juŝ wstępną wersją planu na następny rok. Wynika stąd inna - jakŝe waŝna zasada. OtóŜ, planowanie posiada aktywny charakter i nie kończy się na opracowaniu planu jako dokumentu, lecz na ciągłym monitorowaniu jego przebiegu i dokonywanych koniecznych korektach. 8. Bariery i zagroŝenia towarzyszące procesom planistycznym. Obecna chwila to czas przygotowywanych znaczących zmian w funkcjonowaniu systemu opieki zdrowotnej. Likwidacja centrali NFZ, wyprowadzenie poza Fundusz wyceny procedur, to m.in. plany resortu jakie przedstawił jesienią ub. roku i powtórzył r. Minister Zdrowia Bartosz Arłukowicz, które miały by być realizowane w pięciu krokach reorganizacji aktualnie funkcjonującego systemu opieki zdrowotnej. Pierwszy krok 4 to decentralizacja polegająca na likwidacji centrali Narodowego Funduszu Zdrowia. Za tym pójść ma wzmocnienie i uniezaleŝnienie oddziałów regionalnych NFZ. Następnie, resort planuje wyprowadzenie poza Fundusz wyceny i oceny procedur medycznych. - NFZ ma pozostać tylko płatnikiem. Proponujemy likwidację Agencji Oceny Technologii Medycznych, jako osobnej instytucji, likwidację centrum monitorowania jakości w ochronie zdrowia oraz stworzenie niezaleŝnej, nowoczesnej agencji, której zadaniem będzie nadzór nad sposobem wydawania pieniędzy, jakością i niezaleŝna wycena procedur - wyjaśnił minister zdrowia. Resort liczy, Ŝe kolejny krok - elektroniczna karta pacjenta - zacznie działać od 1 stycznia 2014 r. Ostatni, piąty krok, to dodatkowe ubezpieczenia zdrowotne. 4 Bartosz Arłukowicz m.in. o decentralizacji NFZ i likwidacji AOTOM. Za rynek zdrowia.pl z dn

5 Uzasadniając konieczność likwidacji centrali NFZ minister mówił, Ŝe "obecnie urzędnicy z Warszawy decydują jak leczyć w Szklarskiej Porębie lub w Piszu". - Zwiększymy kompetencje regionów, aby to one mogły decydować, które dziedziny medycyny są dla nich najwaŝniejsze - podkreślił. Mówiąc o zwiększeniu kompetencji oddziałów regionalnych NFZ i wojewodów, Arłukowicz wyjaśnił, Ŝe chodzi o zmianę mechanizmu rejestracji podmiotów leczniczych i zapobieganiu sytuacji "zupełnie niekontrolowanego" rejestrowania podmiotów ubiegających się o kolejne kontrakty z NFZ. - Chcemy stworzyć mechanizm dwutorowego działania wojewodów - wyjaśniał. Zapowiedział podwójny rejestr placówek medycznych: podmiotów, starających się o środki publiczne, i tych działających w przestrzeni prywatnej. - Prywatna i publiczna ochrona zdrowia jest potrzebna, muszą być jednak opisane jasne zasady ich działania - ocenił. Kolejny element to stworzenie i realne wykorzystanie regionalnych map zapotrzebowania zdrowotnego. - Dziś planowanie usługi odbywa się z poziomu centrali (...). Chcemy przenieść duŝą część kompetencji na regiony - powiedział minister. Prace nad ostateczną wersją ustawy o instytucjach systemu ubezpieczenia zdrowotnego obejmują takŝe niektóre elementy planowania potrzeb zdrowotnych populacji regionalnych 5 raz sposobów ich zabezpieczenia przez funkcjonującą sieć podmiotów dostarczających świadczenia zdrowotne. W kaŝdym województwie mają powstać po dwie rady decydujące o podziale środków i kierunkach finansowania: rada nadzorcza wojewódzkiego funduszu zdrowia oraz rada ds. oceny potrzeb zdrowotnych. 9. Uwagi końcowe Plan zabezpieczenia potrzeb w zakresie świadczeń opieki zdrowotnej to tylko jedno z ogniw sytemu planów, które powinny być przygotowywane na poszczególnych szczeblach zarządzania opieką zdrowotną. NaleŜą do nich m.in. zarówno biznes plany opracowywane przez świadczeniodawców, jak i plany finansowania potrzeb zdrowotnych ubezpieczonych, które ma obowiązek przygotowywać Narodowy Fundusz Zdrowia. Wymienione powyŝej plany cechuje duŝa współzaleŝność, bowiem główne ich cele, to poprawa stanu zdrowia społeczeństwa oraz osiągnięcie poŝądanego stanu dostępności do świadczeń zdrowotnych, są identyczne dla wszystkich uczestników systemu opieki zdrowotnej na tym szczeblu. Przygotowywane plany funkcjonowania opieki zdrowotnej na wszystkich jej poziomach, a więc regionalnym i subregionalnym, posiadają swój aspekt przestrzenny. Wynika to z faktu, Ŝe realizacja nakreślonych celów zdrowotnych odbywa się w ściśle zdefiniowanej przestrzeni. Przykładowo, określenie parametrów dostępności do świadczeń zdrowotnych wywołuje decyzje dotyczące rozmieszczenia sieci świadczeniodawców, a te z kolei implikują przestrzenne zróŝnicowanie strumieni pienięŝnych, uruchamianych przez płatnika (NFZ) w celu finansowania potrzeb zdrowotnych ubezpieczonych. Wydaje się zatem zasadnym postulat, aby zagadnienia przygotowywania planów w systemie opieki zdrowotnej nie traktować wybiórczo, nadając najwyŝszą rangę jednemu z nich, lecz kompleksowo, przygotowując stosowny akt prawny o planowaniu w systemie 5 Chodzi tu o tzw. mapy potrzeb zdrowotnych

6 opieki zdrowotnej. W przepisach tych naleŝałoby zawrzeć wytyczne określające, kto i na jakim poziomie opracowuje plany, ich charakter oraz wzajemne powiązania funkcjonalne oraz odpowiedzialność za ich realizację. Myślę, Ŝe taki postulat powinien znaleźć szanse realizacji w najbliŝszym czasie. MoŜe warto sprawdzić zapisy z ustawy o zoz dotyczące planowania, które obowiązywały od 2001do chyba 2003 r.? Pamiętajmy takŝe o tym, Ŝe zmieniło się otoczenie funkcjonowania systemu. Od czasu zmian ustrojowo-systemowych pogłębiły się dysproporcje w przestrzennym rozmieszczeniu infrastruktury rzeczowo-osobowej w systemie opieki zdrowotnej (Law of inverse care Hart a), a tym samym i dostępność do świadczeń zdrowotnych, szczególnie na obszarach słabo zurbanizowanych. Natomiast koncentracja dostawców usług zdrowotnych na terenach wysoko zurbanizowanych przyczynia się do wzrostu zjawiska określanego mianem stymulowanego popytu przez zasoby słuŝby zdrowia (efekt Roemera) co takŝe nie moŝna uznać za zjawisko pozytywne. Obecny rynek wewnętrzny świadczeń zdrowotnych to przestrzeń, w której funkcjonuje 19,5 tys. podmiotów świadczących usługi zdrowotne, w tym około 17 tys. to podmioty prywatne. Przyświecają im róŝne, czasem sprzeczne cele w realizacji swoich zadań planowych. W sytuacji, w której trudno mówić o podmiotach non profit (świadczeniodawcy mogą wypracowywać zysk i dowolnie go dzielić przyp. aut) zasadniczy staje się pytanie, co jest waŝniejsze: czy zabezpieczenie potrzeb zdrowotnych lokalnych populacji, czy osiąganie zysków? Ale teŝ powstaje pytanie, z jakich środków podmioty prywatne mają finansować rozwój czyli inwestycje jeśli nie z zysku netto? A jeŝeli obydwa cele są waŝne to jak je pogodzić? I jak w tej sytuacji realizować zadania zawarte w przyjętym Narodowym Programie Zdrowia? Tezy wystąpienia dr n. ekon. Marka Smolenia - Uniwersytet Łódzki