WNIOSEK. o zawarcie umowy o dofinansowanie kosztów szkolenia/studiów podyplomowych oraz finansowanie stypendiów i składek na ubezpieczenia społeczne

Transkrypt

1 ... data wpływu miejscowość, data Znak sprawy: DYREKTOR Powiatowego Urzędu Pracy w Szczecinie WNIOSEK o zawarcie umowy o dofinansowanie kosztów szkolenia/studiów podyplomowych oraz finansowanie stypendiów i składek na ubezpieczenia społeczne Podstawa prawna: - Ustawa z dnia 01 lipca 2009 r. o łagodzeniu skutków kryzysu ekonomicznego dla pracowników i przedsiębiorców (Dz. U. Nr 125 z 2009 r., poz. 1035) oraz Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 24 sierpnia 2009 r. w sprawie szczegółowych warunków dofinansowania ze środków Funduszu Pracy kosztów szkoleń i studiów podyplomowych oraz szczegółowych warunków finansowania stypendiów i składek na ubezpieczenia społeczne (Dz. U. Nr 136 z 2009 r., poz. 1119)... pieczęć firmowa nr telefonu

2 I. INFORMACJE O WNIOSKODAWCY 1. Nazwa przedsiębiorcy Siedziba przedsiębiorcy REGON i NIP Miejsce prowadzenia działalności Imię i nazwisko osoby upoważnionej do reprezentowania przedsiębiorcy Przedsiębiorca prowadzi działalność od dnia... w zakresie Forma prawna prowadzenia działalności 8. Wielkość przedsiębiorcy ( właściwe zakreślić) Mikro Mały Średni Inny 9. Informacja o obecnej i przewidywanej sytuacji finansowej przedsiębiorcy 10. Stan zatrudnienia na dzień złożenia wniosku:... pracowników na stanowiskach (w zawodach):...

3 II. INFORMACJE O SZKOLENIU/STUDIACH PODYPLOMOWYCH PRACOWNIKÓW 1. Rodzaj i charakterystyka szkolenia lub kierunek studiów podyplomowych, w tym: tematyka, miejsce i termin realizacji szkolenia lub studiów podyplomowych Liczba pracowników kierowanych na szkolenie lub studia podyplomowe Kalkulacja kosztów szkolenia lub studiów podyplomowych..: Wnioskowana wysokość środków Funduszu Pracy na dofinansowanie kosztów szkolenia, studiów podyplomowych oraz na finansowanie stypendiów i składek na ubezpieczenia społeczne Uzasadnienie potrzeby odbycia przez pracowników szkolenia lub studiów podyplomowych

4 III. DO WNIOSKU O REFUNDACJĘ PRACODAWCA ZAŁĄCZA: Zaświadczenie wydane przez: - Ministra Skarbu Państwa w odniesieniu do przedsiębiorstwa państwowego albo spółki z udziałem Skarbu Państwa, lub - marszałka województwa w odniesieniu do mikroprzedsiębiorcy, małego albo średniego przedsiębiorcy w rozumieniu art ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej, lub - Ministra Gospodarki w odniesieniu do pozostałych przedsiębiorców potwierdzające spełnienie warunków, o których mowa w art. 3 ust. 1 pkt 3-6 ustawy o łagodzeniu skutków kryzysu ekonomicznego dla pracowników i przedsiębiorców; Dokument potwierdzający utworzenie funduszu szkoleniowego; Oświadczenie, o którym mowa w art. 5 ust. 2 ustawy tj. o niekorzystaniu dotychczas przez pracowników z form pomocy takich jak: świadczenia, o których mowa w art. 14 ust. 1 pkt 1 lit a i b, stypendium, o którym mowa w art. 24.ust. 1 lub innych świadczeń z tytułu zatrudnienia, szkolenia albo studiów podyplomowych finansowanych ze środków publicznych; Zaświadczenie albo oświadczenie o wielkości pomocy de minimis otrzymanej w okresie ostatnich trzech lat kalendarzowych; Informację o innej pomocy publicznej, jaką przedsiębiorca otrzymał w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikowanych; Informację o otrzymanej w bieżącym roku kalendarzowym pomocy udzielonej na podstawie pkt Komunikatu Komisji - Tymczasowe wspólnotowe ramy prawne w zakresie pomocy państwa ułatwiające dostęp do finansowania w dobie kryzysu finansowego i gospodarczego (Dz. Urz. UE C 16 z , str. 5). Kserokopię dokumentu poświadczającego formę organizacyjno prawną zakładu, Sprawozdanie ze stanu zatrudnienia za okres ostatnich 12 miesięcy, Kserokopię dokumentów należy potwierdzić za zgodność z oryginałem. 1 (miejscowość, data). (podpis wnioskodawcy) 1 Wymóg potwierdzenia dokumentu za zgodność z oryginałem, oznacza: stempel pieczątki firmowej Pracodawcy oraz pieczątki imiennej i podpis osoby potwierdzającej, bądź w przypadku braku pieczątki imiennej czytelny podpis osoby potwierdzającej za zgodność z oryginałem.

5 Załącznik nr 1 o zawarcie umowy o dofinansowanie kosztów szkolenia/studiów podyplomowych oraz finansowanie stypendiów i składek na ubezpieczenia społeczne podmiot składający oświadczenie ( nazwa i adres) OŚWIADCZENIE Oświadczam, że pracownicy uczestniczący w szkoleniu lub studiujący na studiach podyplomowych korzystali/ nie korzystali* dotychczas z form pomocy takich jak: 1. Świadczenia udzielone przez Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych na: a) częściowe zaspokojenie wynagrodzeń pracowniczych za czas przestoju ekonomicznego, łącznie za okres nieprzekraczający 6 miesięcy, liczonych od 3 miesiąca przed dniem złożenia wniosku do upływu 9 miesiąca po dniu złożenia wniosku, na podstawie wykazu uprawnionych pracowników, do wysokości 100 % zasiłku, o którym mowa w art. 72 ust. 1 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy, z uwzględnieniem wymiaru czasu pracy pracownika, b) częściowe zrekompensowanie obniżenia wymiaru czasu pracy, za okres nieprzekraczający 6 miesięcy, do wysokości 70 % zasiłku, o którym mowa w art. 72 ust. 1 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy, w zależności od stopnia obniżenia wymiaru czasu pracy pracownika, 2. Stypendium wypłacane w okresie szkolenia lub studiów podyplomowych na podstawie art. 24 ustawy o łagodzeniu skutków kryzysu ekonomicznego dla pracowników pracowników przedsiębiorców 3. Inne świadczenia z tytułu zatrudnienia, szkolenia albo studiów podyplomowych, finansowane ze środków publicznych.. Data i podpis * niepotrzebne skreślić

6 Załącznik nr 2 o zawarcie umowy o dofinansowanie kosztów szkolenia/studiów podyplomowych oraz finansowanie stypendiów i składek na ubezpieczenia społeczne OŚWIADCZENIE Wyrażam zgodę na przetwarzanie /także w przyszłości/ w rozumieniu ustawy z dniu 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych /Dz. U. Nr 101 z 2002r., poz. 926 z późn. zm./ moich danych osobowych przez Powiatowy Urząd Pracy w Szczecinie w celach związanych ze złożonym wnioskiem o dofinansowanie ze środków Funduszu Pracy kosztów szkoleń i studiów podyplomowych. Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że podanie przeze mnie danych jest dobrowolne i przysługuje mi prawo wglądu do moich danych oraz ich poprawiania i uzupełniania.. Data i podpis