Adres zamieszkania... (kod pocztowy, miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania)

Transkrypt

1 nr wniosku Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie ul. Przemysłowa Lubań Tel wew. 31 data wpływu... W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny I. Dane dotyczące Wnioskodawcy Imię i nazwisko Adres zamieszkania Adres do korespondencji (jeŝeli jest inny niŝ adres zamieszkania).. PESEL... nr telefonu.. II. Przedstawiciel ustawowy (dla małoletniego Wnioskodawcy), opiekun prawny lub pełnomocnik. Imię i nazwisko... Adres zamieszkania.... Adres do korespondencji (jeŝeli jest inny niŝ adres zamieszkania).. PESEL..... nr telefonu.. ustanowiony opiekunem*/ pełnomocnikiem na mocy postanowienia Sądu Rejonowego w... sygn. akt.. z dnia..../ *na mocy pełnomocnictwa potwierdzonego przez Notariusza.... z dn..repet. nr ). III. Cel/Przedmiot dofinansowania (naleŝy podać szczegółowo nazwę sprzętu rehabilitacyjnego przedmiotu dofinansowania): IV. Przewidywany koszt realizacji zadania. Całkowity koszt realizacji zadania w łącznej wysokości (100%) zł Wnioskowana kwota dofinansowania do 80% kosztów realizacji zadania -.. zł Środki własne w kosztach realizacji zadania (w wysokości minimum 20% ) zł Uwaga! Kwoty naleŝy wpisać i wyliczyć na podstawie przedłoŝonej oferty cenowej sprzętu. W przypadku uzyskania dofinansowania zobowiązuje się do zapłacenia z własnych środków pełnej kwoty stanowiącej róŝnice pomiędzy ceną zakupu urządzenia będącego przedmiotem dofinansowania, pomniejszonej o ewentualne dofinansowanie z innych źródeł, a przyznaną ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacyjnego Osób Niepełnosprawnych kwotą dofinansowania. V. Miejsce realizacji zadania. * Niepotrzebne skreślić. 1

2 VI. Nazwa banku i numer rachunku bankowego na który zostanie przelane otrzymane dofinansowanie..... VII. Uzasadnienie potrzeby uzyskania dofinansowania VIII. Informacja o korzystaniu ze środków PFRON: Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec PFRON: TAK NIE JeŜeli tak, proszę podać rodzaj i wysokość (w zł) wymagalnego zobowiązania:..... Czy Wnioskodawca w ciągu trzech lat przed złoŝeniem wniosku, był stroną umowy z PFRON rozwiązanej z przyczyn leŝących po jego stronie: TAK NIE Uwaga! Za wymagalne zobowiązanie naleŝy rozumieć zobowiązanie, którego termin zapłaty upłynął. IX. Korzystanie ze środków finansowych Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych w ciągu ostatnich 3 lat (licząc od dnia złoŝenia wniosku). TAK Nr i data zawarcia umowy NIE Przyznana kwota Przedmiot/Cel dofinansowania Termin rozliczenia Kwota rozliczona Razem uzyskane dofinansowanie: X. Oświadczenie o wysokości dochodów i liczbie osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym: Niniejszym oświadczam, Ŝe przeciętny miesięczny dochód rodziny, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złoŝenia wniosku, wynosi netto. zł. 1. Wnioskodawca: Źródło dochodu* Średni miesięczny dochód netto Pozostali członkowie wspólnego gospodarstwa domowego Wnioskodawcy poniŝej naleŝy wymienić tylko stopień pokrewieństwa z Wnioskodawcą: x x RAZEM *Wpisać odpowiednio w źródłach dochodu: wynagrodzenie za pracę, świadczenia ZUS, (emerytura, renta), świadczenia z MOPS, GOPS, zasiłek dla bezrobotnych. * Właściwe zaznaczyć X. 2

3 Wypełnia pracownik PCPR w Lubaniu: Maksymalna wysokość dochodu uprawniająca do otrzymania dofinansowania ze środków PFRON na dzień złoŝenia wniosku do PCPR w Lubaniu wynosi dla : - osoby samotnej:... - osoby prowadzącej wspólne gospodarstwo domowe:.. XI. Przyjmuję do wiadomości, Ŝe: 1. Rozpatrzeniu będą podlegały jedynie kompletnie złoŝone i prawidłowo wypełnione wnioski. 2. Wszelkie zmiany we wniosku oraz rezygnacje naleŝy zgłaszać w formie pisemnej. 3. Dofinansowaniu nie podlegają zakupiony sprzęt rehabilitacyjny przed dniem przyznania środków finansowych i zawarciem umowy z PCPR w Lubaniu. 4. Decyzję o przyznaniu lub odmowie udzielenia dofinansowania podejmuje Komisja opiniująca wnioski dotyczące dofinansowania ze środków PFRON zadań realizowanych przez powiat. 5. Dofinansowanie będzie przyznawane do momentu wyczerpania się środków finansowych PFRON przeznaczonych na to zadanie dla powiatu lubańskiego na dany rok kalendarzowy. 6. W przypadku gdy właściwa jednostka organizacyjna samorządu terytorialnego poweźmie wątpliwość odnośnie do podanych we wniosku o dofinansowanie danych, w szczególności co do wysokości dochodów i liczby osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym, mających wpływ na przyznanie dofinansowania, wzywa wnioskodawcę do złoŝenia w wyznaczonym terminie, nie dłuŝszym niŝ 14 dni, licząc od dnia otrzymania wezwania, wyjaśnień w sprawie lub dostarczenia niezbędnych dokumentów. XIII. Oświadczam, Ŝe: WyraŜam zgodę na umieszczenie i przetwarzanie moich danych osobowych (mojego małoletniego dziecka/podopiecznego), w bazie danych PCPR w Lubaniu, dla potrzeb wynikających z realizacji wniosku o dofinansowanie ze środków PFRON, zgodnie z ustawą z dnia r. o ochronie danych osobowych ( Dz. U.z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm. ). WyraŜam zgodę na przeprowadzenie niezbędnych kontroli w ramach realizacji wniosku i umowy. Oświadczam iŝ przed złoŝeniem wniosku zapoznałem(am) się z obowiązującym w PCPR w Lubaniu Katalogiem rzeczowym sprzętów, urządzeń, materiałów budowlanych, robót lub czynności, które mogą być dofinansowane ze środków PFRON. Oświadczam, Ŝe posiadam/nie posiadam * sprzęt/u (urządzenie/a), o który ubiegam się tym wnioskiem. Oświadczam, Ŝe dane zawarte we wniosku są zgodne ze stanem faktycznym i jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawny (art Kodeksu Karnego Kto składając zeznanie mające słuŝyć jako za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 ). XII. Do wniosku załączam: 1. Kserokopię waŝnego orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równowaŝnego. 2. Aktualne zaświadczenie lekarskie, zawierające informację o rodzaju niepełnosprawności stanowiący załącznik Nr 1 do wniosku (druk w załączeniu). 3. Kopię pełnomocnictwa lub postanowienia o ustaleniu opiekuna prawnego jeśli taki został ustanowiony. 4. Faktura pro forma lub oferta cenowa na wnioskowany sprzęt rehabilitacyjny - przedmiot dofinansowania. 5. Kopia dowodu stwierdzającego toŝsamość Wnioskodawcy i pełnomocnika. 6. W przypadku pozyskania środków na realizację zadania innych niŝ z PFRON naleŝy dołączyć dokumenty o tym świadczące. Prawdziwość powyŝszych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem.... (miejscowość) (data) (czytelny podpis: Wnioskodawcy**/ opiekuna prawnego**/pełnomocnika**/przedstawiciela ustawowego**) * Niepotrzebne skreślić. 3

4 Wypełnia pracownik PCPR w Lubaniu dokonujący weryfikacji formalnej złoŝonego wniosku nr z dnia. Deklaracja bezstronności Oświadczam, Ŝe: 1) nie pozostaję w związku małŝeńskim albo w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia, oraz nie jestem związany(-a) z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli z Wnioskodawcą, 2) nie jestem i w ciągu ostatnich 3 lat nie byłem(-am) właścicielem, współwłaścicielem, przedstawicielem prawnym (pełnomocnikiem) lub handlowym, członkiem organów nadzorczych bądź zarządzających lub pracownikiem firm oferujących sprzedaŝ towarów/usług będących przedmiotem wniosku, 3) nie jestem i w ciągu ostatnich 3 lat nie byłem(-am) zatrudniony(-a), w tym na podstawie umowy zlecenia lub umowy o dzieło, u Wnioskodawcy, 4) nie pozostaję z Wnioskodawcą w takim stosunku prawnym lub faktycznym, który mógłby budzić wątpliwości co do mojej bezstronności. Zobowiązuję się do: - ochrony danych osobowych Wnioskodawcy, - spełniania swojej funkcji zgodnie z prawem i obowiązującymi procedurami, sumiennie, sprawnie, dokładnie i bezstronnie, - niezwłocznego poinformowania o wszelkich zdarzeniach, które mogłyby zostać uznane za próbę ograniczenia mojej bezstronności, - zrezygnowania z oceny wniosku/przyznania dofinansowani/odmowy dofinansowania w sytuacji, gdy zaistnieje zdarzenie wskazane w pkt1-4 niniejszej deklaracji bezstronności. pieczątka imienna pracownika dokonującego weryfikacji formalnej wniosku data, podpis: Weryfikacja formalna wniosku: Lp. Warunki weryfikacji formalnej: Warunki weryfikacji formalnej spełnione (zaznaczyć właściwe): Wnioskodawca posiada waŝne orzeczenie o 1 niepełnosprawności lub orzeczenie równowaŝne - tak - nie Wnioskodawca posiada środki na wniesienie udziału 2 własnego - tak - nie 3 Wniosek jest złoŝony na odpowiednim formularzu - tak - nie Wniosek zawiera wszystkie wymagane załączniki, jest 4 wypełniony poprawnie we wszystkich wymaganych - tak - nie rubrykach 5 Wniosek i załączniki zawierają wymagane podpisy - tak - nie Wniosek kompletny w dniu przyjęcia - tak - nie Data weryfikacji formalnej wniosku: Wniosek uzupełniony we wskazanym terminie : w dniu :..w zakresie pkt: pieczątka imienna pracownika dokonującego weryfikacji formalnej wniosku data, podpis: 4

5 Załącznik Nr 1 do wniosku o dofinansowania ze środków PFRON zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny.. pieczątka zakładu opieki zdrowotnej lub praktyki lekarskiej ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE wydane dla potrzeb PCPR dofinansowanie zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych (prosimy wypełnić czytelnie i w języku polskim) Imię i nazwisko pacjenta PESEL. Adres zamieszkania. 1. Rozpoznanie lekarskie i opis rodzaju schorzenia: Wymaga zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny (proszę wymienić jaki): ( pieczątka i podpis lekarza ) Zgodnie Rozporządzeniem Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 25 czerwca 2002r. w sprawie określenia rodzajów zadań powiatu, które mogą być finansowane ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych (Dz. U. 2013r. poz tekst jednolity). - o dofinansowanie zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny ze środków Funduszu mogą ubiegać się osoby niepełnosprawne, jeŝeli zachodzi potrzeba prowadzenia rehabilitacji w warunkach domowych przy uŝyciu tego sprzętu. 5

6 nr wniosku. data wpływu wniosku Lubań, dnia.. (imię i nazwisko wnioskodawcy). (PESEL lub nr dokumentu toŝsamości). (adres zamieszkania, ulica nr domu) (kod pocztowy) Oświadczenie Niniejszym oświadczam, Ŝe przyjmuję do wiadomości, iŝ złoŝony w dniu. wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny, zostanie rozpatrzony po otrzymaniu środków finansowych z Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych w Warszawie i podjęciu Uchwały Rady Powiatu Lubańskiego w sprawie podziału środków finansowych na poszczególne zadania z zakresu rehabilitacji społecznej i zawodowej osób niepełnosprawnych na rok Ponadto zostałem poinformowana/y i przyjmuję do wiadomości, Ŝe o sposobie rozpatrzenia złoŝonego wniosku PCPR w Lubaniu, poinformuje mnie pisemnie w terminie 30 dni od daty podjęcia w/w Uchwały Rady Powiatu Lubańskiego. (czytelny podpis: Wnioskodawcy/ opiekuna prawnego /pełnomocnika/przedstawiciela ustawowego) 6