Raport Otwarcia System Ochrony Zdrowia w Polsce

Transkrypt

1 Ewelina Nojszewska Warszawa, 15 października 2007 Jerzy Miller Panu dr Januszowi Kochanowskiemu Rzecznikowi Praw Obywatelskich - w podziękowaniu za pieczenie własnej pieczeni Raport Otwarcia System Ochrony Zdrowia w Polsce Wstęp Reforma systemu ochrony zdrowia ma priorytetowe znaczenie dla programu naprawy państwa. Stosowanie doraźnych rozwiązań czy częściowe zaspokajanie potrzeb płacowych poszczególnych grup zawodowych nie może zagwarantować ani podstawowych praw pacjenta, ani doprowadzić do stabilizacji zawodowej i ekonomicznej pracowników służby zdrowia 1. Aby mówić o zmianach w systemie ochrony zdrowia (SOZ), czy jego reformowaniu, warto znać skomplikowaną sytuację, w jakiej się on znajduje. Zrozumienie przyczyn i skutków proponowanych zmian lub ich zaniechań zależy od posiadania zarówno świadomości ekonomicznej, jak wiedzy o samym systemie. Dlatego referat został podzielony na dwie części, z których pierwsza stanowi wprowadzenie do ekonomicznej analizy funkcjonowania SOZ, a druga przedstawia stan, w jakim znalazł się polski system na jesieni 2007 roku. 1. To, co politycy wiedzieć powinni Świadczenia medyczne są jedyne w swoim rodzaju ze względu na znaczenie, jakie każdy z nas przypisuje zdrowiu i jego utracie. Rynek świadczeń medycznych różni się od rynków wszystkich innych dóbr i usług. Po raz pierwszy podkreślił to Kenneth J. Arrow w artykule zapoczątkowującym rozwój ekonomii zdrowia 2. Czynnikiem prowadzącym do takiego stanu rzeczy jest niepewność i asymetria informacji przyczyniające się do powstania problemu agencji. Co więcej, poznając rynek świadczeń medycznych nie można pominąć funkcjonowania rynku ubezpieczeń medycznych, na którym wymienione niesprawności mechanizmu rynkowego występują ze znacznie większą siłą 3. Pewne fakty związane z funkcjonowaniem SOZ nie są powszechnie znane. Podejmowanie decyzji dotyczących finansowania i zorganizowania systemu wymaga uwzględnienia ich i dlatego warto zwrócić uwagę na istnienie zamienności między efektywnością a sprawiedliwością tu rozumianą jako dostępność do podstawowych świadczeń medycznych. Podstawowe świadczenia i zabezpieczenie od ryzyka powinny być równomiernie rozłożone, a cena nie powinna być podstawowym narzędziem racjonowania 4. Problem zamienności dotyczy również alokacji zasobów wewnątrz SOZ. Wynika to z faktu, że SOZ ma osiągnąć wielorakie cele. Wbrew uproszczeniom alokacji zasobów nie dokonuje się w oparciu o zasadę efektywności kosztów (ang. cost-effectiveness), zgodnie z którą efektywność mierzona jest 1 Rzecznik Praw Obywatelskich, Newsletter września Kenneth J. Arrow, Uncertainty and the Welfare Economiics of Medical Care, The American Economic Review, vol. LIII, No 5, December 1963, ss Więcej na te tematy w: Kornai Janos, Karen Eggleston, Solidarność w procesie transformacji reforma służby zdrowia w Europie Wschodniej, Wydawnictwo WSPiZ im. L. Koźmińskiego, Warszawa, 2002; Zweifel Peter, Friedrich Breyer, Health Economics, Oxford University Press, Rozważania o racjonowaniu i profilowaniu w: Jacek Hołówka Racjonowanie świadczeń medycznych, czy profilowanie oferty?, Internet 1

2 poprawą stanu zdrowia. Przy publicznym i prywatnym finansowaniu SOZ alokacja zasobów musi spełnić trzy cele: poprawiać stan zdrowia społeczeństwa, spełniać oczekiwania pacjentów dotyczące dostępności świadczeń oraz chronić społeczeństwo przed katastrofą finansową 5. W uprzemysłowionych krajach, gdzie niewidzialna ręka rynku kieruje funkcjonowaniem gospodarek, można spostrzec istnienie niesprawności mechanizmu rynkowego (ang. market failures) na rynku świadczeń medycznych. Można stwierdzić, że ani decyzje dotyczące podaży świadczeń medycznych, ani decyzje dotyczące popytu na nie podejmowane przez suwerenne jednostki (pacjentów i świadczeniodawców) i konfrontowane z finansowymi konsekwencjami tych wyborów, nie wynikają z ekonomicznych planów koordynowanych przez mechanizm rynkowy. Rynek jest tym bardziej niesprawny w alokowaniu świadczeń medycznych, im silniej dobra te wykazują cechy dóbr publicznych (szczepienia, rezerwy łóżek w szpitalach) oraz im bardziej prowadzą one do powstawania korzyści zewnętrznych. W takich sytuacjach konieczne jest stworzenie odpowiednich instytucji finansujących dostarczanie tych dóbr. Mogą to być rządowe instytucje, ale istnienie niesprawności mechanizmu rynkowego w postaci efektów zewnętrznych i dóbr publicznych nie uzasadnia dostarczania świadczeń medycznych przez rząd. Jeśli chodzi o rosnące korzyści skali, to nie ma podstaw do stwierdzenia, że są one obecne przy produkcji świadczeń medycznych, pomimo, że mogą pojawić się przy pewnych usługach takich, jak testy laboratoryjne. Od strony popytu również pojawiają się czynniki prowadzące do niesprawności mechanizmu rynkowego. Przyczyną jest niemożność pacjenta do podejmowania racjonalnych decyzji dotyczących jego wielkości popytu na świadczenia medyczne. Ponownie nie stanowi to przesłanki do publicznego dostarczania świadczeń medycznych, a jedynie jest podstawą do prowadzenia właściwej polityki informacyjnej, czy edukacyjnej przez rząd. Asymetria informacji istnieje na wszystkich rynkach, ale w odniesieniu do świadczeń medycznych jest szczególnie istotna. Silniej przejawia się na rynku ubezpieczeń medycznych, ale na rynku świadczeń też trzeba odnotować jej wpływ. Strona podażowa, czyli lekarze i instytucje świadczące usługi medyczne wiedzą znacznie więcej o przedmiocie transakcji, czyli właściwym leczeniu, całkowitych kosztach, komplikacjach i skutkach ubocznych. W ekonomii zaistniałą sytuację określa się mianem problemu pryncypała agenta. Asymetria informacji bardzo silnie wpływa na zachowanie obydwu stron kontraktu. Lekarz na ogół w trosce o zdrowie i życie pacjenta dąży do zastosowania najskuteczniejszych metod leczenia nie licząc się z kosztami. Jeśli w takiej sytuacji nie znajdują zastosowania odpowiednie bodźce w postaci właściwie skonstruowanych metod płacenia świadczeniodawcom, to koszty opieki medycznej w sposób niekontrolowany będą rosnąć. Dodatkowo, jako hamulec dla kosztów stosowane jest współuczestniczenie świadczeniodawcy w kosztach, które zostają uznane za zbędne. Wszechobecność stowarzyszeń zawodowych jest jednym z czynników deformujących funkcjonowanie rynku. Analizując stronę popytu można wymienić trzy przyczyny, dla których lekarze wstępują do stowarzyszeń: ochrona przed konkurencją, dostęp do funduszy publicznych, gwarancja redystrybucji. Można podać przyczyny zawiązywania się i trwania stowarzyszeń medycznych również i po stronie podaży, a mianowicie: łatwość w 5 Szerzej na ten temat w: William Hsiao, Peter S. Heller, What Should Macroeconomists Know abort Health Care Policy?, International Monetary Fund, WP/07/13. 2

3 egzekwowaniu różnicowania cen dyskryminacji cenowej, łatwość kontroli wejścia na rynek, homogeniczność interesu. Popyt na świadczenia medyczne stowarzyszeń jest szczególnie duży, a koszt założenia i funkcjonowania stowarzyszenia jest stosunkowo niewielki, co łącznie prowadzi do znacznej roli stowarzyszeń zawodowych w systemie ochrony zdrowia. Stowarzyszenia zawodowe w ochronie zdrowia mają do czynienia z trzema grupami: pacjentami, politykami, własnymi członkami. Muszą one spełniać swoje zadania biorąc pod uwagę interes każdej z nich, a więc muszą: zapewnić odpowiednią jakość dla pacjentów, spełnić oczekiwania polityków przede wszystkim dotyczące wyborów, chronić dochody swoich członków. Z obserwacji sposobu funkcjonowania medycznych stowarzyszeń wynika, że koncentrują się na interesach polityków (wybory) i własnych członków (dochody) kosztem jakości i dostępności świadczeń medycznych. Należy jeszcze spojrzeć na stronę popytu i odnotować już wcześniej wspomnianą postawę pacjentów, którą można określić mianem bezradności pacjenta. Sprowadza się ona do swojego rodzaju zdziecinnienia i absolutnego podporządkowania się decyzjom lekarza w obliczu zagrożenia zdrowia lub życia czy wręcz wymuszaniu na lekarzu badań, które są zbędne z klinicznego punktu widzenia. Dlatego konieczna jest kontrola strony popytu realizowana w postaci współpłacenia za świadczenia medyczne. Asymetria informacji ze swej natury rzeczy prowadzi do selekcji. Problem selekcji również jest ważniejszy dla ubezpieczycieli, ale nie można pominąć go na rynku świadczeń medycznych. Negatywna selekcja polega na tym, że przede wszystkim uaktywniają się ludzie chorzy lub uważający się za chorych i wypierają z rynku pozostałych. Pojawiają się limity prowadzące do kolejek, obniża się jakość świadczeń, pomijając fakt, że ubezpieczenia zdrowotne stają się droższe. Selekcja ryzyka, inaczej zwana spijaniem śmietanki, oznacza że świadczeniodawcy dążą do posiadania wśród swoich pacjentów ludzi o jak najlepszym zdrowiu, a przede wszystkim młodych. Na rynkach ubezpieczeniowych obecna jest również pokusa nadużycia, czasami nazywana hazardem moralnym. Jest ona obecna także na rynku świadczeń medycznych i to zarówno po stronie popytu, jak i po stronie podaży. Jeśli pacjent nie partycypuje w kosztach leczenia, to nie ma takiej siły, która zmusiłaby go do oszczędzania zasobów medycznych i przestrzegania wszystkich zaleceń lekarza, a także do prowadzenia higienicznego trybu życia włączając w to badania profilaktyczne. Z kolei świadczeniodawca postępując zgodnie ze swym zawodowym sumieniem chce wyleczyć pacjenta najszybciej i najskuteczniej, a więc nie licząc się z kosztami. W zależności od systemu opłacania i istnienia zagrożenia współuczestniczenia w kosztach leczenia lekarze w mniejszym lub większym stopniu jeśli w ogóle uwzględniają konsekwencje ekonomiczne swych decyzji medycznych. Dystrybucja wydatków w SOZ jest nierównomierna. W USA 1% populacji konsumuje 22% całkowitych wydatków na ochronę zdrowia, odpowiednio: 5% - 49%, 10% - 64%, 50% - 97% 6. Monopolistyczna siła po stronie podaży ma większy wpływ na efektywność funkcjonowania SOZ, jakość świadczeń i wielkość wydatków niż strona popytu. Z badań wynika, że to właśnie strona podaży (technologia i popyt indukowany) nakręca inflację kosztową zdecydowanie bardziej niż popyt konsumpcyjny 7. 6 Yu W., Ezzati-Rice T., Concentration of Health Care Expenditure in the US Civilian Noninstitutionalized Population, MEPS Statistical Brief No 81,

4 Asymetria informacji, wynikająca z niej negatywna selekcja i selekcja ryzyka, a także pokusa nadużycia nie stanowią podstawy do wyłącznie publicznego dostarczania świadczeń medycznych. Stanowią one warunek wymuszający na rządzie właściwe regulacje dotyczące świadczeniodawców i ubezpieczycieli, a także przemysłu farmaceutycznego aby oba rynki funkcjonowały w sposób umożliwiający osiągnięcie przede wszystkim efektywności klinicznej, a także efektywności ekonomicznej. 2. Realia polskiego systemu ochrony zdrowia (SOZ) Emocje towarzyszące funkcjonowaniu SOZ doprowadziły do rozpowszechnienia się wielu mitów i pomijania faktów. Pacjenci i lekarze de facto ograniczając się do walki o wzrost wydatków na SOZ pomijają rolę poszczególnych czynników oddziałujących na zdrowie, a mianowicie: 10% jest kształtowane przez SOZ, środowisko i czynniki genetyczne wpływają po 20%, a styl życia określa stan zdrowia w 50%. Dlatego jeśli zależy nam na poprawie funkcjonowania służby zdrowia to możemy ograniczyć dyskusję do SOZ ale jeśli zależy nam na zdrowiu społeczeństwa to konieczne jest poszerzenie o promocję zdrowego stylu życia i motywację do prozdrowotnych zachowań Organizacja i finansowanie SOZ tworzą zakłady opieki zdrowotnej (ZOZ), apteki sprzedające leki na receptę, ubezpieczyciele i ubezpieczeni. Ubezpieczenie zdrowotne ma charakter obligatoryjny. Ubezpieczyciel (Narodowy Fundusz Zdrowia a wcześniej Regionalne Kasy Chorych) jest monopolistą ubezpieczony nie ma prawa wyboru ubezpieczyciela, a ZOZ nie ma prawa wyboru zamawiającego usługi medyczne dla ubezpieczonego. (Strukturę SOZ w Polsce przedstawia poniższy rysunek.) ABONAMENTÓWKI (właśni świadczeniodawcy i własny pobór składek) Konsumenci Opłaty z własnej kieszeni Składki na obowiązkowe ubezpieczenia społeczne & składki dobrowolnego ubezpieczenia komercyjnego SYSTEM OCHRONY ZDROWIA W POLSCE Świadczeniodawcy Płatnik NFZ & Ubezpieczyciele np. PZU, CU Nie-Publiczni (prywatni) Publiczni Ubezpieczeni mogą nie korzystać z ubezpieczenia i kupować w ZOZ usługi po cenach rynkowych. Część pracodawców wykupuje dla swych pracowników ubezpieczenie u prywatnych ubezpieczycieli (najbardziej popularną formą jest tzw. ubezpieczenie abonamentowe obejmujące usługi lecznictwa otwartego). 7 William Hsiao, Peter S. Heller, What Should Macroeconomists Know abort Health Care Policy?, International Monetary Fund, WP/07/13, s. 18. Autorzy dodatkowo wykorzystują pojęcie stopa inflacji wydatków na ochronę zdrowia odnoszące się do stopy wzrostu w ujęciu realnym wydatków na zdrowie per capita. 4

5 ZOZy, w zależności od formy własności dzielą się na publiczne i niepubliczne. Organami zakładającymi publiczny ZOZ mogą być minister (Minister Zdrowia, MON, MSWiA), samorząd wojewódzki, powiatowy i gminny, medyczna szkoła wyższa. Publiczny ZOZ nie może pobierać od pacjentów opłaty jeśli w tym samym zakresie usług medycznych leczy w ramach kontraktów z NFZ. Niepubliczny ZOZ nie ma takiego ograniczenia. Kontrakty między NFZ i ZOZ są zawierane w drodze postępowania konkursowego maksymalnie na 3 lata, z coroczną koniecznością aneksowania zakresu i wartości umowy. NFZ nie może różnicować warunków umowy w zależności od tego czy ZOZ jest publiczny czy niepubliczny. Dysfunkcje SOZ to : - nieuzasadniony monopol NFZ, - nierówne traktowanie publicznych i niepublicznych ZOZ, - notoryczne i bezkarne zadłużanie się publicznych ZOZ. Ważną cechą jest to, że NFZ kontraktuje świadczenia zarówno ze świadczeniodawcami publicznymi, jak i niepublicznymi. Oczywiście na rynku funkcjonują niepubliczni świadczeniodawcy, którzy pracują na rzecz prywatnych konsumentów, nie zawierając kontraktów z NFZ. Istnienie mono-kasy w postaci NFZ uniemożliwia funkcjonowanie mechanizmów konkurencji, skazuje SOZ na nieefektywność finansową i niemoralne zachowania wszystkich (?) uczestników. Sytuację demograficzną i zdrowotną w Polsce przedstawiają poniższe zestawienia. Według prognozy GUS liczba mieszkańcó w Polski będzie zmniejszać się w kolejnych latach 8. 8 Wskaźniki doprojektuj tworzenia sieci szpitali z elementami analizy sytuacji demograficznej i stanu zdrowia ludności, Ministerstwo Zdrowia, Warszawa grudzień 2006, s. 7 5

6 Konferencja TEP nt.: Tendencje i perspektywy rozwoju polskiej gospodarki Prognoza GUS wskazuje, że po 2010 r. dynamicznie wzrośnie udział ludności 65+. Proces będzie znacznie silniejszy w miastach niż na wsi 9. Sytuacja demograficzna w Polsce i oczekiwane jej zmiany wskazują na przesuwanie się zapotrzebowania na świadczenia medyczne w kierunku osób starszych. Zmniejszeniu ulegnie zapotrzebowanie na usługi ginekologiczno-położnicze i pediatryczne, a zwiększy się popyt na świadczenia onkologiczne, kardiologiczne, a także z dziedziny geriatrii, urologii i rehabilitacji. Finansowanie usług medycznych jest zadaniem publicznym. W dyskusji dotyczącej racjonalizacji wydatków służby zdrowia, toczącej się od początku transformacji ustrojowej lat 90-tych, niemal wszyscy podkreślają konieczność utrzymania obowiązku ubezpieczenia się na wypadek choroby. Słuszność tego podejścia udowadnia poniższy wykres, obrazujący zależność wydatków w 2004 roku, ponoszonych przez NFZ na przeciętnego ubezpieczonego w zależności od płci i wieku 10. Wagi ryzyka zdrowotnego grupy wiekowo-płciowej 3,0000 2,5000 2,0000 Krotność 1,5000 Kobiety Mężczyźni 1,0000 0,5000 0, Wiek ubezpieczonych Zdecydowaną większość wydatków na nasze zdrowie ponosimy w okresie emerytalnym, okresie kiedy z reguły dysponujemy mniejszymi dochodami bieżącymi. Dlatego gdyby 9 Op.cit. s Jerzy Miller opracowanie własne na podstawie danych z NFZ. 6

7 państwo nie zmuszało nas do ubezpieczenia zdrowotnego od młodych lat, rozpoczęcia pierwszej pracy zawodowej, gdy wydatki na usługi medyczne stanowią około 30% - 50% przeciętnych wydatków dla całej populacji, to prawdopodobnie mniej zapobiegliwa część społeczeństwa nie byłaby w stanie sama opłacać opieki medycznej w wieku emerytalnym, gdy jej koszt sięga 250% kosztu przeciętnego. Skutkiem byłby prawdopodobnie znaczny wzrost wydatków socjalnych dla mniej zamożnych a schorowanych starych mieszkańców. Polski system ubezpieczenia zdrowotnego jest typowym ubezpieczeniem międzypokoleniowym. Młodzi i zdrowi swoją składką umożliwiają leczenie starych i schorowanych. Dlatego jest bardzo wrażliwy na kłopoty demograficzne starzejącego się polskiego społeczeństwa. W krajach europejskich panuje wielka różnorodność zasad finansowania usług medycznych. Poniższa tabela pokazuje źródła finansowania SOZ w wybranych krajach 11. W Polsce od 1999 roku jednostki służby zdrowia nie są już jednostkami budżetowymi, a świadczenia medyczne nie są już finansowane z budżetu państwa. Podstawowym źródłem finansowania (ponad 90%) jest składka na ubezpieczenia zdrowotne, która ma charakter podatku celowego. Aktualnie stawka ubezpieczenia zdrowotnego wynosi 9%, z czego 7,75% jest odliczane od PIT-u. Drugim źródłem finansowania jest budżet państwa, z którego są opłacane tzw. usługi wysokospecjalistyczne, np. przeszczepy. W finansowaniu SOZ uczestniczą również budżety jednostek samorządu terytorialnego opłacających badania profilaktyczne. Oprócz finansowania publicznego znaczący udział ma finansowanie prywatne. Wg danych OECD stanowią one blisko 32% całości wydatków ale nie stanowi to wyjątku wśród krajów europejskich [patrz poniższy wykres, który pokazuje udział wydatków prywatnych (szara część) i publicznych (pomarańczowa część) w całkowitych wydatkach na ochronę zdrowia w 11 Agnieszka Chłoń-Domińczak, Zdrowie i opieka zdrowotna w Unii Europejskiej, referat na konferencję Europejski Model Społeczny doświadczenia i kierunki zmian, 11 czerwca 2007, Warszawa. 7

8 2004 r 12 ]. Warto to podkreślić wobec mitu o bezpłatnej opiece zdrowotnej w Polsce. Z drugiej strony, za wyjątkiem dopłat do leków i nielicznych umów z ubezpieczycielami prywatnymi, nie ewidencjonujemy wydatków prywatnych co zmusza do ostrożności co do poprawności szacunków. Kolejnym mitem, z którym warto podjąć walkę jest poziom nakładów na opiekę medyczną. WHO uznaje wydatki na poziomie 6% PKB jako już odpowiednie, nie stanowiące zagrożenia zdrowotnego dla społeczeństwa. Poniższy wykres pokazuje udział całkowitych wydatków na ochronę zdrowia w PKB w 2004 roku 13. W ostatnich 3 latach w Polsce dynamika wydatków publicznych na służbę zdrowia była wyższa od wzrostu PKB, co pozwala postawić tezę, że obecnie na opiekę zdrowotną wydajemy około 7% PKB. W Polsce problem przede wszystkim polega na efektywności wydatkowanych pieniędzy a nie na wielkości całkowitego zasobu przeznaczonego na SOZ. Jego zwiększenie rzecz jasna dodatkowo poprawiłoby jakość i dostępność świadczeń. Na marginesie należy wspomnieć o spodziewanych kłopotach związanych z wejściem w życie z dniem 1 X 2007 r. znowelizowanej ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej 13 i 12 OECD Health Data

9 finansowanych ze środków publicznych i innych związanych z leczeniem ofiar wypadków drogowych. Na podstawie przewidywanych przychodów przekazanych przez zakłady ubezpieczeń i Ubezpieczeniowy Fundusz Gwarancyjny przyjęto, że koszty świadczeń zdrowotnych udzielonych w następstwie zdarzeń związanych z ruchem pojazdów mechanicznych wyniosą w 2007 r tys. zł. Niestety mechanizm uzyskiwania tych pieniędzy jest mglisty i długotrwały Popyt na świadczenia medyczne W części poświęconej teoretycznej analizie funkcjonowania SOZ przedstawione zostały mechanizmu nakręcania popytu przez stronę podaży i przez psychologiczne mechanizmy determinujące zachowania pacjentów. Wszystkie te czynniki są obecne na polskim rynku. Bogacenie się części gospodarstw domowych, import leków i sprzętu medycznego, wolność przepływu pacjentów między krajami UE, dostępność informacji z całego świata, a także agresywna reklama koncernów farmaceutycznych wpływa na wzrost popytu na świadczenia. O sile tego zjawiska świadczy około 32% udział wydatków prywatnych w wydatkach całkowitych na ochronę zdrowia Podaż świadczeń medycznych Można się zastanowić, czy NFZ utrzymuje swą stabilność finansową dzięki niskiej wycenie świadczeń i narzucaniu limitów świadczeniodawcom. Wywołuje to niezadowolenie zarówno wśród pacjentów, jak i świadczeniodawców. Ci pierwsi narzekają na dostępność świadczeń, długość kolejek, a więc czas oczekiwania pomijając jakość świadczeń. Ci drudzy popadają w długi przede wszystkim przez niegospodarność, dodatkowo przez niskie wyceny świadczeń i ich nadwykonania. Niskie wynagrodzenia lekarzy w połączeniu z nadmiernym popytem prowadzą do pracy na kilka etatów, w ramach której nastąpiła dzika prywatyzacja publicznych placówek. Niepokojącą konsekwencją zbyt niskich wynagrodzeń jest płacenie za świadczenia czy przyjęcia do szpitala z prywatnej kieszeni pacjentów w postaci zdziczałych kopertówek. Ostatnio najgłośniej mówi się o kolejnej konsekwencji, czyli o emigracji lekarzy różnej specjalności - szczególnie anestezjologów. Nierzadko dochodzi do sytuacji, w której pacjenci na prywatnych wizytach opłacają prywatne dojście do badań czy zabiegów w publicznym szpitalu, czyli pojawiają się publiczne straty przez wykorzystanie szpitalnego wyposażenia, a zyski są prywatne. Istniejące warunki po stronie podaży prowadzą do szeregu zjawisk patologicznych. Jesienią 2007 w gorączce strajków lekarskich okazało się, że część lekarzy prowadziła głodówkę, ale tylko w określone dni i godziny 14. Własność jednostek SOZ jest również kwestią, na którą warto zwrócić uwagę, a szczególnie na fakt, że w całej Polsce w dniu 2 października 2007 roku było 2645 publicznych ZOZ oraz niepublicznych 15. Przykładowo szpitali publicznych tego dnia było 1082, a niepublicznych Z danych MZ wynika więc, że 84% wszystkich placówek ochrony zdrowia jest w rękach prywatnych, w tym 82% to jednostki podstawowej opieki medycznej. Prywatyzacja jest właściwym kierunkiem działania sprzyjającym osiąganiu efektywności 14 Rzecznik Praw Obywatelskich, Newsletter 1 7 października na jednej ze stron internetowych Ministerstwa Zdrowia na jednej ze stron internetowych Ministerstwa Zdrowia. 9

10 ekonomicznej i klinicznej, chociaż budzi obawy pacjentów obawiających się, że zysk szpitala będzie jedynym celem jego działalności. Historycznie uwarunkowana jest nierównomierna sieć szpitali w Polsce. Stanowi to ograniczenie dostępu do świadczeń szpitalnych, pomimo że mamy zbyt dużo szpitali. Struktura oddziałów również nie odpowiada potrzebom zdrowotnym, o czym świadczy stopień wykorzystania łóżek. Przykładem mogą być oddziały pediatryczne, które dysponują zbyt dużą liczbą łóżek, a ich niedobór jest na onkologii. Szpitale są na ogół źle zarządzane, co prowadzi do marnotrawstwa środków. Poniższa tabela przedstawia stopień, w jakim liczba łóżek szpitalnych zaspokaja potrzeby pacjentów w poszczególnych województwach według opinii konsultantów wojewódzkich różnych specjalności 17. W świecie odnotowuje się wzrost zainteresowania systemem konsultacyjnym, biorąc za punkt odniesienia Wielką Brytanię, ze względu na wyższe koszty organizacji pracy szpitala w postaci oddziałów. Ponadto część oddziałów ma charakter dzienny, a inne w ogóle są likwidowane, jak np. dermatologiczne Niezbędne zmiany w SOZ Efektywność wykorzystania posiadanego zasobu pieniądza zależy przede wszystkim od prozdrowotnych zachowań społeczeństwa (promocja zdrowego trybu życia), przykładania większej wagi do medycyny zapobiegawczej (profilaktyka) a nie tylko naprawczej oraz od wprowadzenia właściwych relacji między elementami SOZ. Zachowania prozdrowotne wypracowuje się w długim okresie czasu, podjęte dzisiaj dadzą swe efekty najwcześniej za kilkanaście lat. Tym niemniej nie wolno odkładać w czasie niezbędnych wysiłków edukacyjnych, zwłaszcza wśród ludzi młodych. Trzeba kształtować modę na zdrowe życie. Wczesne wykrycie choroby nie tylko zwiększa szanse jej wyleczenia ale również najczęściej obniża koszty leczenia. Dlatego mimo dotychczasowych niepowodzeń trzeba rozwijać badania profilaktyczne. Duża część populacji nie korzysta z prawa do okresowego sprawdzenia stanu swego zdrowia bo boi się dowiedzieć, że jest chora. Potrzebna jest długotrwała praca zwłaszcza lekarzy rodzinnych, samorządów terytorialnych, kościołów, stowarzyszeń wyleczonych, autorytetów. 17 Wskaźniki doprojektuj tworzenia sieci szpitali z elementami analizy sytuacji demograficznej i stanu zdrowia ludności, Ministerstwo Zdrowia, Warszawa grudzień 2006, s

11 Właściwe relacje między elementami SOZ należy zacząć wprowadzać począwszy od zmiany pozycji ubezpieczyciela. Likwidacja Regionalnych Kas Chorych była działaniem poprawnym bo zlikwidowała sztuczny podział Polski na 16 lokalnych, separowanych rynków usług medycznych. Utworzenie NFZ wprawdzie wyzwoliło mieszkańców z przymusu leczenia się we własnym województwie i osłabiło, ekonomicznie nieuzasadnione aspiracje każdego z województw do samodzielności w świadczeniu wszystkich usług medycznych bez względu na częstość występowania przypadków medycznych w tak niewielkich populacjach mieszkańców, ale nie zlikwidowało najważniejszej wady monopolu ubezpieczyciela. Ubezpieczyciel, przez swą rolę dominującego zamawiającego usługi medyczne, swymi wymogami medycznymi, organizacyjnymi i finansowymi praktycznie kształtuje rynek medyczny w kraju. Do wyjątku należą takie wąskie segmenty rynku jak stomatologia czy ginekologia (i to tylko w dużych miastach), które kierują się prawami rynku. Bez podziału rynku pomiędzy kilku ogólnopolskich ubezpieczycieli, którzy będą rywalizowali o tych samych leczonych i o tych samych leczących, nie wprowadzimy poprawnych relacji w SOZ. Obecnie najsłabszym elementem w systemie jest ubezpieczony bo nie może zmienić ubezpieczyciela a ponadto nie ma swego reprezentanta do negocjacji z ubezpieczycielem. System optymalizuje swe działanie w interesie pracownika ZOZ (bo wyjedzie z kraju lub będzie strajkował) a nie w interesie pacjenta, który swymi składkami system utrzymuje przy życiu. Również pozycja leczącego jest zbyt słaba ponieważ umowę na leczenie musi podpisać nawet jeśli projekt umowy jest dla niego niekorzystny. Alternatywą jest zaprzestanie działalności. Taka sytuacja stwarza warunki sprzyjające korupcji. Od jednego podpisu zależy los wielomilionowego kontraktu. Demonstrowanie siły ubezpieczyciela wywołało z drugiej strony podobne zachowania, np. Porozumienie Zielonogórskie lekarzy rodzinnych. Często nie doceniamy skutków zmian w SOZ wprowadzonych w 1999 roku. Pozbawienie ZOZ statusu jednostki budżetowej i nadanie mu osobowości prawnej zmieniło mentalność nie tylko dyrekcji ZOZ ale również lekarzy. Zrozumieli, że barierą w ich pracy mogą być nie tylko ograniczenia medycyny ale także ograniczenia finansowe. To dzięki ówczesnym decyzjom leczymy dziś bardziej ekonomicznie. Niestety nadal brak nam konsekwencji w traktowaniu ZOZ jako podmiotów gospodarczych. Konieczna jest prywatyzacja ZOZ. Wokół tej sprawy wybudowano kolejny mit. Politycy często nie rozróżniają prywatyzacji systemu od prywatyzacji elementów systemu. System nie przestanie być systemem publicznym w znaczeniu publicznej odpowiedzialności za dostępność do usług medycznych, objętych obligatoryjnym systemem ubezpieczeń zdrowotnych, z tego tytułu, że ZOZ wykonujący usługi medyczne stanie się podmiotem prywatnym. Wręcz odwrotnie, ze względu na większą efektywność podmiotów prywatnych obniżą się koszty systemu przez co zwiększy się wolumen usług możliwy do wykonania na rzecz ubezpieczonych. Zakończenie Sytuacja Polaków jest nie do pozazdroszczenia. Wszyscy uczestnicy systemu są niezadowoleni, pacjenci nie mają poczucia bezpieczeństwa zdrowotnego, a lekarze i pielęgniarki chcieliby zarabiać lepiej i pracować w lepszych warunkach. Same podwyżki wynagrodzeń, czy podwyższenie składki ubezpieczeniowej nie rozwiąże problemów SOZ. Niezbędna jest postawa pozytywistów nawołująca do pracy u podstaw. Należy bowiem zmienić zasady funkcjonowania SOZ, sposób jego finansowania, zorganizowania i zarządzania dążąc do efektywności ekonomicznej i klinicznej. Jako cele reformy można przyjąć: - zapewnienie długookresowej stabilności finansowej SOZ np. dzięki objęciu ubezpieczeniem 11

12 wszystkich obywateli; - właściwe rozłożenie kosztów świadczeń medycznych np. poprzez przekazywanie płatnikom, zgodnie z zasadą kawitacyjną, uśrednionej kwoty skorygowanej odpowiednio do wieku i płci uczestnika systemu; - ograniczenie obciążeń kosztów pracy, co ułatwia podnoszenie konkurencyjności gospodarki; - promowanie konkurencyjności między płatnikami o świadczeniodawców, a między świadczeniodawcami o płatników. Jest to jednak neverending story. 12