Załącznik nr 1 Oświadczenie o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu oraz braku podstaw do wykluczenia z postępowania

Transkrypt

1 Załącznik nr 1 Oświadczenie o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu oraz braku podstaw do wykluczenia z postępowania NAZWA WYKONAWCY: ADRES: TEL: / FAX / www: http: Przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego, realizowanego w trybie przetargu nieograniczonego, DZ-271/41/ Dostawa różnych wyrobów medycznych, oświadczam, że: - spełniam warunki udziału w postępowaniu, o których mowa w pkt. 8 SIWZ; - nie podlegam wykluczeniu z ubiegania się o zamówienie publiczne zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy Prawo Zamówień Publicznych., dnia

2 Załącznik 2 Lista podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 2 pkt 5 ustawy Prawo Zamówień Publicznych, albo informacja o tym, że Wykonawca nie należy do grupy kapitałowej Przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego, realizowanego w trybie przetargu nieograniczonego, DZ-271/41/ Dostawa różnych wyrobów medycznych, NAZWA WYKONAWCY: ADRES: Lista podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej: W przypadku, gdy Wykonawca nie należy do grupy kapitałowej, winien zaznaczyć poniższe pole: Oświadczam, że nie należę do grupy kapitałowej o której mowa w art. 24 ust. 2 pkt 5 ustawy Prawo Zamówień Publicznych, dnia

3 Załącznik nr wraz z formularzem cenowym pakiet I Postępowanie o udzielenie zamówienia publicznego, realizowanego w trybie przetargu nieograniczonego, DZ-271/41/2014- Dostawa różnych wyrobów medycznych PAKIET I kaniule i akcesoria do wprowadzania do zabiegów ECMO L.p. Parametr graniczny Opis oferowanego wyrobu medycznego KANIULA TĘTNICZA Kaniula tętnicza, dostępne rozmiary: 15, 17, 19, 21, 2 Fr, długość 15 lub 2 cm, konektor /8 x /8 cala, przyłącze typu Luer Lock, powlekana powłoką biokompatybilną umożliwiającą użycie przez 0 dni, tworzywo medyczne, apyrogenne i nietrombogenne, pakowana indywidualnie w sterylną "kopertę" z papier-folii, KANIULA ŻYLNA Kaniula żylna, dostępne rozmiary: 19, 21, 2, 25 Fr o długości 8 cm, 21, 2, 25, 29 Fr o długości 55 cm, konektor /8 x /8 cala, powlekana powłoką biokompatybilną umożliwiającą użycie przez 0 dni, tworzywo medyczne, apyrogenne i nietrombogenne, pakowana indywidualnie w sterylną "kopertę" z papier-folii, AKCESORIA DO WPROWADZANIA KANIULI TĘTNICZEJ Akcesoria do wprowadzania kaniuli tętniczej: - tworzywo medyczne, apyrogenne i nietrombogenne, - pakowane indywidualnie w sterylną kopertę z papier-folii, Skład: 1) igła rozmiar 18 Ga, 2) 4 dylatatory 10/12, 12/14, 14/16, 16/18, ) prowadnik 0,08 z końcówką J 100 cm, 4) skalpel, 5) strzykawka 20 cm Formularz cenowy pakiet nr I: L.p. Asortyment Ilość J.m. Cena jednostkowa netto [PLN] Stawka VAT [%] Wartość brutto [PLN] Kaniula tętnicza 10 szt. 2 Kaniula żylna 10 szt. Akcesoria do wprowadzania kaniuli tętniczej 10 komplet Razem wartość brutto:..., dnia......

4 Załącznik nr wraz z formularzem cenowym pakiet II Postępowanie o udzielenie zamówienia publicznego, realizowanego w trybie przetargu nieograniczonego, DZ-271/41/2014- Dostawa różnych wyrobów medycznych PAKIET II zestaw do nebulizacji - 00 sztuk L.p. Parametr graniczny Opis oferowanego wyrobu medycznego Jednorazowy zestaw do nebulizacji Cirrus, numer katalogowy 2505 wg. Intersurgical lub równoważny, pracujący w pionie i poziomie, zawierający: nebulizator o pojemności 5 [ml], złączka T, przewód doprowadzający o długości min. 1,8 [m] W przypadku zaoferowania wyrobu równoważnego Zamawiający wymaga dołączenia do oferty próbki w ilości 2 sztuki Formularz cenowy pakiet nr II: Ilość Cena Stawka Wartość brutto Asortyment jednostkowa VAT [PLN] [sztuk] netto [PLN] [%] Zestaw do nebulizacji 00..., dnia......

5 Załącznik nr wraz z formularzem cenowym pakiet III Postępowanie o udzielenie zamówienia publicznego, realizowanego w trybie przetargu nieograniczonego, DZ-271/41/2014- Dostawa różnych wyrobów medycznych PAKIET III ustniko-filtr do spirometru MasterScreen Body sztuk L.p. Parametr graniczny Opis oferowanego wyrobu medycznego Filtr w pełni kompatybilny (bez konieczności używania specjalnych adapterów), z posiadaną przez Zamawiającego kabiną MasterScreen Body producent Jaeger, szerokość zewnętrzna ustnika max. 0 [mm], wysokość zewnętrzna ustnika max. 18 [mm], powierzchnia martwa max. 57 [ml] Efektywność filtra min. 99,99%, przy przepływie min. 0 [l/min.] do oferty dołączyć raport z testu wydajności filtracji bakteryjnej (Bacterial Filtration Efficiency (BFE)), dołączyć do oferty raport 5 Wykonawca zobowiązany jest do dostarczenia 2 szt. zwalidowanych adapterów do kalibracji po podpisaniu umowy Formularz cenowy pakiet nr III: Ilość Cena Stawka Wartość brutto Asortyment jednostkowa VAT [PLN] [sztuk] netto [PLN] [%] Ustniko-filtr do spirometru MasterScreen Body , dnia......

6 Załącznik nr wraz z formularzem cenowym pakiet IV Postępowanie o udzielenie zamówienia publicznego, realizowanego w trybie przetargu nieograniczonego, DZ-271/41/2014- Dostawa różnych wyrobów medycznych PAKIET IV test kuwetowy i probówki do aparatu pomiaru ACT L.p. Parametr graniczny Opis oferowanego wyrobu medycznego TEST KUWETOWY DO POMIARU ACT Test kuwetowy do pomiaru ACT nr kat. Jact+ wg. ITC (USA) lub równoważne kompatybilny z aparatem Hemochron Junior 4 5 Czas pomiaru ACT minimalny wymagany zakres od 1 do 1500 [sek] W przypadku zaoferowania wyrobu równoważnego Zamawiający wymaga dołączenia do oferty próbki w ilości 1 sztuki oraz oświadczenia producenta Hemochronu Junior potwierdzające kompatybilność zaoferowanego wyrobu z powyższym aparatem TEST PROBÓWKOWY DO POMIARU ACT Tak Tak 4 5 Probówka szklana ze stałym aktywatorem ACT nr kat. FTCA 510 wg. ITC (USA) lub równoważne kompatybilna z aparatami Hemochron 401 i Response Czas pomiaru ACT minimalny wymagany zakres od 1 do 1500 [s] W przypadku zaoferowania wyrobu równoważnego Zamawiający wymaga dołączenia do oferty próbki w ilości 1 sztuki oraz oświadczenia producenta Hemochronów 401 i Respons potwierdzające kompatybilność zaoferowanego wyrobu z powyższymi aparatami Tak Tak Formularz cenowy pakiet nr IV: L.p. Asortyment Ilość Cena Stawka Wartość brutto jednostkowa VAT [PLN] [opak.] netto [PLN] [%] Test kuwetowy do pomiaru ACT (opak.=45 sztuk) Probówki do aparatu pomiaru ACT (opak.=95 sztuk) 150 Razem wartość brutto:..., dnia......

7 Załącznik nr 4 Wzór umowy Umowa zawarta w Krakowie dnia... pomiędzy: Krakowskim Szpitalem Specjalistycznym im. Jana Pawła II z siedzibą przy ul. Prądnickiej 80, Kraków wpisanym do rejestru stowarzyszeń, innych organizacji społecznych i zawodowych, fundacji oraz samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej pod numerem KRS , reprezentowanym przez: dr n. med. Annę Prokop - Staszecką Dyrektora Szpitala zwanym dalej Zamawiającym, a:... reprezentowaną przez. zwaną/zwanym w dalszej części umowy Wykonawcą, Umowa została zawarta w wyniku udzielenia zamówienia publicznego w trybie przetargu nieograniczonego o szacunkowej wartości zamówienia poniżej euro postępowanie nr. o następującej treści: 1 Przedmiot umowy 1. Na zasadach określonych w niniejszej umowie Wykonawca zobowiązuje się sprzedawać Zamawiającemu..., zwane dalej wyrobami medycznymi, wymienione w załączniku nr 1 do umowy (załącznik nr do SIWZ), który zawiera specyfikację asortymentowo ilościowo cenową.. 2. Złożenie przez Zamawiającego zamówienia u Wykonawcy stanowi zobowiązanie dla Wykonawcy do sprzedaży wyrobu medycznego na zasadach określonych w zamówieniu i niniejszej umowie.. Zamówienie będzie określało rodzaj i ilość nabywanych wyrobów medycznych oraz termin ich dostarczenia Zamawiającemu. 4. Zamówienie będzie składane w formie pisemnej lub faksem. 5. Jeżeli zamówienie, o którym mowa w ust., nie zawiera innego terminu, maksymalny termin realizacji zamówienia określa się na 5 dni, licząc od daty otrzymania zamówienia przez Wykonawcę. 2 Cena i warunki sprzedaży 1. Ceny jednostkowe wyrobów medycznych stanowiących przedmiot umowy określone są w załączniku nr 1 do umowy i zawierają podatek VAT, cło (o ile występuje), ubezpieczenie, transport i rozładunek w siedzibie Zamawiającego. 2. Ceny określone przez Wykonawcę obowiązują przez cały okres trwania umowy. W trakcie trwania umowy możliwa jest zmiana cen w przypadku zmiany stawki VAT, jednakże zmiany w tym zakresie obowiązują dopiero po podpisaniu aneksu. W przypadku obniżenia stawki VAT, Wykonawca nie może uchylić się od podpisania aneksu.. Maksymalna cena zamówień objętych niniejszą umową wynosi złotych brutto (słownie:.). Zamawiający zastrzega sobie prawo do zakupu wyrobów medycznych w ilości mniejszej (maksymalnie o 50 %) niż określona w załączniku nr 1 do umowy. 4. W przypadku zmniejszenia zamówienia zgodnie z ust., Wykonawcy nie przysługują wobec Zamawiającego jakiekolwiek roszczenia z tego tytułu. 5. Zamawiający zastrzega sobie możliwość, a Wykonawca wyraża zgodę na zmianę ilości poszczególnych wyrobów w zależności od potrzeb Zamawiającego przy zachowaniu ceny jednostkowej i ceny maksymalnej, o której mowa w ust.1. Zmiana w tym zakresie nie stanowi zmiany warunków umowy wymagającej formy pisemnej w postaci aneksu.

8 Odbiór i warunki płatności 1. Wykonawca dostarcza wyroby medyczne na adres Zamawiającego na własny koszt i ryzyko oraz ponosi koszty rozładowania towaru w miejscu wskazanym przez Zamawiającego w zamówieniu. 2. Braki ilościowe Zamawiający może zgłaszać do 7 dni roboczych od daty dostarczenia towarów.. Zapłata ceny za wyroby medyczne objęte danym zamówieniem nastąpi przelewem, w terminie do 0 dni od daty otrzymania faktury, wystawionej prawidłowo pod względem formalnym i merytorycznym. Za datę zapłaty przyjmuje się dzień obciążenia rachunku bankowego Zamawiającego. 4. Z uwagi na potrzeby organizacyjne zamawiającego, faktura winna być każdorazowo doręczona w dniu dostawy danego towaru. 4 Odpowiedzialność 1. W razie nieterminowej realizacji przez Wykonawcę zamówienia, Zamawiający może naliczyć karę umowną w wysokości 0,5% wartości zamówienia, którego zwłoka dotyczy, za każdy dzień zwłoki. 2. W razie sprzedaży wadliwego wyrobu medycznego, Wykonawca zobowiązany jest wymienić go na wolny od wad niezwłocznie, jednakże nie później niż do 14 dni roboczych licząc od daty złożenia reklamacji. W razie niezrealizowania przez Wykonawcę powyższego obowiązku w terminie, Zamawiający może naliczyć karę umowną w wysokości 1% wartości zamówienia, w ramach którego sprzedano wadliwy wyrób medyczny, za każdy dzień zwłoki.. Zamawiający zastrzega sobie prawo odstąpienia od umowy w całości lub części w razie realizacji poszczególnych zamówień nieterminowo, dostarczania wyrobu medycznego po upływie terminu jego ważności lub powtarzających się reklamacji ilościowo-jakościowych, i naliczenia tytułem odszkodowania kary w wysokości 10% ceny określonej w 2 ust. umowy. 4. W przypadku niedostarczenia przez Wykonawcę wraz z wyrobami medycznymi prawidłowo wystawionej faktury, Zamawiający będzie uprawniony do naliczenia kary umownej w wysokości 250 zł. 5. Strony dopuszczają możliwość dochodzenia odszkodowania przewyższającego zastrzeżone kary umowne, na zasadach ogólnych. 5 Inne postanowienia Umowa została zawarta na okres... (tj. do dnia...), chyba że wcześniej cena złożonych zamówień i dostarczonych wyrobów medycznych przekroczy maksymalną cenę podaną w 2 ust.. 6 Inne postanowienia 1. Wykonawca oświadcza, że wyroby medyczne, o których mowa w 1, posiadają świadectwo dopuszczenia do obrotu, jak również inne zezwolenia na dopuszczenie do użytku i stosowania, zgodne z obowiązującymi przepisami. 2. Dostarczany wyrób medyczny będzie posiadał wymagany co najmniej 12-miesięczny termin przydatności do stosowania.. Wykonawca nie może dokonać cesji wierzytelności wynikających z umowy bez zgody Zamawiającego, wyrażonej pod rygorem nieważności w formie pisemnej.

9 7 Postanowienia końcowe 1. W sprawach nieuregulowanych zastosowanie mieć będą przepisy Kodeksu cywilnego oraz ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo Zamówień Publicznych. 2. Załącznik nr 1 stanowi integralną część umowy.. Wszelkie zmiany umowy wymagają formy pisemnej pod rygorem nieważności. Zmiany umowy są dopuszczalne bez ograniczeń w zakresie dozwolonym przez art. 144 ustawy Prawo Zamówień Publicznych. Zmiana umowy w stosunku do treści oferty, na podstawie której dokonano wyboru Wykonawcy jest możliwa, w szczególności gdy: a. wymagać tego będzie prawidłowa realizacja przez Zamawiającego zadań polegających na udzieleniu świadczeń zdrowotnych, lub b. w wyniku zmiany umowy możliwym będzie podniesienie poziomu lub jakości usług lub dostarczanego sprzętu, lub c. zmiana umowy będzie korzystna dla Zamawiającego, lub, d. potrzeba zmiany treści umowy wynika ze zmiany przepisów prawa, lub e. potrzeba zmiany treści umowy wynika ze zmian organizacyjnych Zamawiającego. 4. Wszelkie spory wynikające z niniejszej umowy lub związane z jej wykonaniem rozstrzygać będzie sąd powszechny właściwy ze względu na siedzibę Zamawiającego. 5. Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach po jednym dla każdej ze stron... Wykonawca. Zamawiający

10