Od obsydianu do tytanu, czyli historia wszczepów śródkostnych na podstawie piśmiennictwa

Transkrypt

1 Czas. Stomatol., 2008, 61, 5, Polish Dental Society Od obsydianu do tytanu, czyli historia wszczepów śródkostnych na podstawie piśmiennictwa From obsidian to titanium: history of bone implants on the basis of literature Joanna Zappa-Gawłowska, Tadeusz Cieślik Z Katedry i Kliniki Chirurgii Czaszkowo-Szczękowo-Twarzowej w Katowicach Kierownik: prof. zw. dr hab. n. med T. Cieślik Summary Introduction: Bone implants have been manufactured on a mass scale since the mid-seventies. Such implants replace missing teeth: individually, or they may provide support for bridges, overdentures, or facial epithesis. It is not widely known, however, that dental reconstruction began as early as in ancient times. Aim of the study: To trace the history of modern bone implants on the basis of available data paying special attention to materials used for their assembly, their shortcomings and advantages. Conclusion: Throughout history medical professionals have been trying more or less successfully to improve reconstructive methods of the day. Nowadays, they enable a relatively nontraumatic reconstruction that spares sound adjacent dental tissue. The results are satisfactory both from the aesthetic and functional perspective. Streszczenie Wprowadzenie: od połowy lat siedemdziesiątych XX w. rozpoczęła się masowa produkcja wszczepów śródkostnych, które coraz częściej wszczepiane są w miejsce brakujących zębów, odbudowując pojedyncze braki zębowe lub służąc za podparcie prac protetycznych, takich jak: mosty, protezy nakładkowe lub w celu zamocowania epitez twarzy. Nie wszyscy jednak wiedzą, że próby odbudowy brakujących zębów były przeprowadzane już w czasach starożytnych. Cel pracy: autorzy na podstawie dostępnych materiałów próbowali prześledzić historię powstania stosowanych obecnie wszczepów śródkostnych, zwracając również uwagę na materiały stosowane do budowy wszczepów, ich wady i zalety. Podsumowanie: na przestrzeni wieków osoby związane z medycyną próbowały z większym lub mniejszym powodzeniem udoskonalać znane im metody, które na dzień dzisiejszy pozwalają w sposób stosunkowo mało traumatyczny, a przede wszystkim oszczędzający sąsiadujące zdrowe tkanki zębów, na uzyskanie satysfakcjonujących warunków zarówno estetycznych jak i czynnościowych. KEYWORDS: dental implants, tooth replantation, dental prostheses HASŁA INDEKSOWE: wszczepy śródkostne, replantacja zęba, protezy zębowe Historię implantologii można prześledzić na podstawie znalezisk historycznych dokonanych na przestrzeni wieków i sięgających dalekiej przeszłości. Już w zamierzchłych czasach ważne było dobre i kompletne uzębienie, bowiem świadczyło nie tylko o dobrym zdrowiu, ale także o sile fizycznej jego właściciela. Uzębienia używano nie tylko do spożywa- 366

2 2008, 61, 5 Wszczepy śródkostne nia pokarmów, lecz również do ataku i obrony. Dlatego od dawien dawna ludzie próbowali uzupełniać braki zębowe, o czym świadczą liczne znaleziska pierwszych uzupełnień protetycznych z okresu starożytnego Egiptu. Podczas wykopalisk w egipskich mastabach znaleziono mumie, u których stwierdzono najprawdopodobniej jedne z pierwszych prób ustabilizowania lub replantacji zębów za pomocą złotych nici. Nie wiadomo jednak, czy zęby zostały połączone w ten sposób już za życia, czy też pośmiertnie w trakcie przygotowywania mumii do drogi w zaświaty [18]. Ostrożnie należy podchodzić również do doniesień Herodota, który twierdził, że starożytni bogatsi Egipcjanie usuwali zdrowe zęby swoim sługom i podczas specjalnych rytuałów i zabiegów chirurgicznych w świątyni Hesi-Re. Kapłani wszczepiali im je w miejsce brakujących zębów [30]. Niezaprzeczalnym faktem są natomiast zapiski pochodzące sprzed 700 r.p.n.e. Wtedy to Etruskowie dysponowali już wysoko rozwiniętą techniką wstawiania kosztownych zębów. Do zastąpienia zębów złotnicy wykonywali paski ze złota, szerokości 5 mm i grubości 1 mm. Na tych aparatach za pomocą złotej szpilki były umocowane sztuczne zęby najczęściej pochodzenia zwierzęcego i doszlifowywane do wymaganej wielkości. Sztuczne zęby u Etrusków żyjących w północnej i środkowej Italii prawdopodobnie nie tyle poprawiały proces żucia, co służyły raczej celom estetycznym i reprezentacyjnym. Do takiego wniosku skłania fakt, że uzupełnienia protetyczne sporządzano jedynie dla widocznych z zewnątrz części łuku zębowego. Wprawdzie uzupełniano istniejące braki zębowe, ale bez interwencji chirurgicznej. Dopiero Celsus w I wieku naszej ery, jako pionier wykonywał udane reimplantacje i umocowywał rozchwiane zęby za pomocą złotych nici. Natomiast pierwsze znane uzupełnienia brakujących zębów, które były wkładane bezpośrednio po usunięciu zęba do zębodołu. Były zbudowane z obsydianu i przymocowane do sąsiednich zębów również za pomocą złotych drutów. Znaleziska tego typu pochodzą z kraju Majów Hondurasu i są datowane na 800 rok naszej ery. Obsydian (SiO2 agat islandzki) jest magmową skałą wylewną, należącą do grupy skał kwaśnych. Zbudowana jest ona ze szkliwa wulkanicznego zasobnego w krzemionkę oraz skalenie alkaliczne, zaś wyglądem zewnętrznym przypomina ciemne szkło. Pierwszą znaną transplantację zębów zaproponował w 1010 roku Arab mieszkający w Hiszpanii, powszechnie znany jako Abulcasis (właściwie Abu al-qasim Khalaf ibn al-abbas Al-Zahrawi), nazywany ojcem współczesnej chirurgii. Ambroise Paré 500 lat później opisał zabieg transplantacji zęba, który został umieszczony w świeżym zębodole poekstrakcyjnym biorcy. Paré wykonywał również wszczepy z kości słoniowej odpowiednio przygotowanej na kształt brakującego zęba. W 1685 roku Allen opisał transplantacje zębów pochodzenia odzwierzęcego (dawcami były psy, kozy, owce i pawiany), również do zębodołów bezpośrednio po usunięciu zęba. Younger [cyt. wg 3] 200 lat później transplantował zęby do wytworzonych sztucznie zębodołów. W osiemnastym wieku zdrowe ludzkie zęby były na wagę złota, nawet Goya uwiecznił kradzież zębów denata na swoim obrazie pod tytułem Polowanie na zęby wisielca. Istniała nawet moda wśród arystokracji na transplantacje allogennych zębów, pozyskiwanych nie tylko ze zwłok, ale również od dobrowolnych dawców, obarczonych różnymi chorobami zakaźnymi. Częste niepowodzenia doprowadziły do zaniechania powyższej metody. Nawet 367

3 J. Zappa-Gawłowska, T. Cieślik Czas. Stomatol., bogactwo i wysoka pozycja społeczna nie pomagały osobom, które straciły zęby, o czym dobrze świadczy proteza Georga Washingtona, zaprojektowana przez jego osobistego dentystę i noszona najprawdopodobniej tylko do celów reprezentacyjnych. Proteza była zbudowana z kości słoniowej i kości hipopotama, a zęby pochodziły od krowy. Obecnie znajduje się w Narodowym Muzeum Dentystyki w Baltimore (The National Museum of Dentistry). W 1886 roku Harris doniósł o zastosowaniu śródkostnego wszczepu wykonanego z porcelany pokrytej ołowiem, wprowadzonego do sztucznie wytworzonego zębodołu z okresem obserwacji 27 lat, co dawało nadzieję na nową metodę odbudowy utraconych zębów. W połowie dziewiętnastego wieku Ollier i Barth zapoczątkowali naukową dyskusję nad zastosowaniem biomateriałów w tkance kostnej. Niezależnie od siebie prowadzili eksperymenty na zwierzętach skupiając się na zagadnieniu zastępowania kości różnymi materiałami. Wynikiem tych badań było zdefiniowanie pojęć immunologicznego podziału tworzyw na materiał autogenny, alogenny i ksenogenny, które to pojęcia stosowane są do chwili obecnej. Dwudziesty wiek to szybki rozwój implantologii. Zaczęto stosować wszczepy śródkostne z różnych materiałów takich jak: porcelana, gutaperka, platyna, złoto, aluminium [6]. W 1913 roku Greenfield zastosował klinicznie platynowo-irydowe wszczepy klatkowe o ażurowej konstrukcji, pozwalającej na uzyskanie lepszej stabilizacji poprzez wrastanie do wnętrza tkanki kostnej podczas procesu wgajania. W 1937 roku niemiecki lekarz dentysta Müller, a w 1941 roku szwedzki lekarz dentysta Dahl wprowadzili, każdy w swojej praktyce, podokostnowe implanty szkieletowe bezzębnym pacjentom, którzy nie mogli użytkować zwykłych protez (ryc. 3). Metoda ta została przyjęta z zachwytem zarówno w Europie, jak i Ameryce, gdyż zapotrzebowanie na takie leczenie było bardzo duże [5]. W 1940 roku Formiggini wszczepił do wyrostka zębodołowego implant tantalowy w kształcie śruby, zaś w 1961 r. wprowadzone przez Chercheve stopy kobaltowo-chromowe odniosły ogromny sukces [2, 24]. W 1962 roku Scialom opublikował wyniki wprowadzenia wewnątrzkostnych wszczepów igłowych z tantalu. Implanty te były wszczepiane do kości wyrostka zębodołowego w liczbie 3, w miejsce brakującego zęba. Każdy z tych wszczepów wprowadzany był pod innym kątem, a następnie łączony za pomocą tworzywa akrylowego [22]. W 1967 r. Hodosh zaprezentował implanty z żywicy akrylowej, które ze względu na niskie koszty produkcji stały się implantami z wyboru. Również od 1967 roku Linkow i Roberts pracowali nad implantami żyletkowymi, które chętnie były wprowadzane zwłaszcza w przypadkach wąskiego wyrostka zębodołowego i mogły być natychmiast obciążane dzięki połączeniu wszczepu z filarem [19]. Osobną szkołę stworzyli Włosi pod kierownictwem Garbacciego, który wprowadził do użytku połączenie igły ze śrubą, tzw. śrubę biokortykalną Garbaccia. Badania nad tym wszczepem i pierwsze próby jego zastosowania zostały wykonane w 1970 roku. Garbacci wykorzystał część zbitą kości, czyli warstwę kortykalną dla osadzenia tego typu wszczepu obciążając go bezpośrednio po zabiegu suprastrukturą protetyczną. Śruby biokortykalne pomysłu Garbaccia są stosowane z dużym powodzeniem po dzień dzisiejszy [11]. Właściwie od początku lat 50-tych XX w. pomysłowi lekarze stosowali najróżniejsze wszczepialne urządzenia, które miały służyć jako mechanizm zakotwiczenia dla późniejszych protez. Były wśród nich konstrukcje spoczywające na kości szczęki, pod błoną ślu- 368

4 2008, 61, 5 Wszczepy śródkostne zową i okostną jak również konstrukcje śródkostne. Różniły się sposobem ich zakładania, kształtem oraz materiałami, z których je produkowano. Niektóre z nich funkcjonowały bez zarzutu przez wiele lat, co dawało nadzieję na dalszy rozwój implantologii. Inne okazywały się zawodne i okrywały implantologię złą sławą. W czasach wprowadzania pierwszych implantów trudno było przewidywać wyniki leczenia [14, 25]. Po opracowaniu w latach sześćdziesiątych XX w. systemu śrubowego wprowadzono wszczepy natychmiast obciążane z ceramiki (tlenku glinu) [23]. Oprócz korzystnego działania na proces wgajania i akceptacji przez dziąsła, zasadniczą wadą wszystkich rozwiązań wykorzystujących ceramikę była kruchość tego materiału wyrażająca się w małej odporności na zginanie oraz mała kontrastowość w obrazie rentgenowskim w porównaniu z kością [29]. Obecnie ceramikę stosuje się do wytwarzania elementów nadbudowy protetycznej w odcinkach wymagających dużej estetyki. Są to różne modyfikacje ceramiki na bazie tlenku cyrkonu. Twórcą współczesnej implantologii jest profesor Brånemark, który w 1965 r. wszczepił do kości implanty z czystego tytanu, zaś po kilku miesiącach wykonał na nich uzupełnienie protetyczne. Brånemark nie jest stomatologiem, lecz lekarzem medycyny, który interesował się mikrokrążeniem krwi w kości oraz procesami gojenia się ran. Zjawiska te badał za pomocą mikroskopii przyżyciowej, techniki pozwalającej na preparowanie i obserwowanie pod mikroskopem cienkiej warstwy żywej tkanki [6]. Aby usprawnić swe badania, posługiwał się wszczepialnym, osadzonym w metalu urządzeniem optycznym, umieszczanym chirurgicznie w kości. Technika ta nie była niczym nowym, jednakże zawsze, gdy narzędzia obserwacyjne wykonano z tytanu i umieszczono w kości w sposób możliwie bezurazowy, kość bardzo silnie przywierała do powierzchni tytanowej. Żywa kość zrastała się z powierzchnią metalową konstrukcji w takim stopniu, jaki do tej pory uważano za niemożliwy. Brånemark zrozumiał, jak ogromne znaczenie może mieć ten nowy mechanizm zakotwiczenia nie tylko dla implantów dentystycznych, lecz również ortopedycznych. Nazwał ten proces zrostu osteointegracją i poświęcił się bardziej szczegółowym badaniom tego niezwykłego procesu. Z histopatologicznego punktu widzenia, ten sposób gojenia Donach określił jako szczególny rodzaj reakcji obronnej kości, która może zostać wykorzystana do stabilizacji i umocowania wszczepu [9]. Takie ankylotyczne nawarstwienie kości zwane czynnością ankylozą, uważane jest obecnie za najbardziej optymalny sposób wgajania się wszczepów śródkostnych. Wiele różnych czynników ma wpływ na proces wgajania, między innymi jakość tkanki kostnej. Dlatego Lekholm i Zarb (1985 r.) oraz Misch (1990 r.) zaproponowali podział tkanki kostnej, w zależności od jej jakości na cztery klasy [cyt. wg 1]. Opracowana przez Mischa klasyfikacja dzieli tkankę kostną na 4 klasy: D1, D2, D3 i D4, gdzie: D1 jest grubą kością zbitą, która często występuje w obszarze bródkowym atroficznej, bezzębnej żuchwy, D2 jest to gruba kość zbita porowata, występująca w obszarze bródkowym i bocznym żuchwy oraz w części przedniej wyrostków podniebiennych szczęki, D3 jest to cienka kość zbita porowata i luźna kość gąbczasta, która często występuje na ścianie twarzowej szczęki zarówno w odcinku przednim, jak i w odcinku bocznym oraz w odcinku bocznym żuchwy, D4 będąca luźną kością gąbczastą, spotykaną zwykle w okolicy guza szczęki i po osteoplastyce [5]. Wysoki odsetek niepowodzeń w 4 klasie kości Ivanoff i wsp. [13] próbował wyjaśnić 369

5 J. Zappa-Gawłowska, T. Cieślik Czas. Stomatol., faktem, że początkowo gwintowanie, wykonywano w każdym rodzaju kości nie przywiązując wagi do jej jakości. Z tych powodów zaproponował stosowanie implantów samogwintujących. Dla uzyskania lepszej stabilizacji implantów poprzez kompresję kości zalecano stosowanie szerszych implantów niż wierteł. Wraz z współpracownikami wykazał zależność pomiędzy średnicą implantu, a wielkością momentu siły potrzebnej do jego wkręcania [13]. Tytan jest obecnie najczęściej stosowanym tworzywem budulcowym wszczepów śródkostnych, również z tego powodu, że jest wytrzymały na złamania, przy stosunkowo niskim ciężarze właściwym i wysokiej odporności na korozję. Stosowany jest czysty tytan i różne jego stopy, np. stop tytanu z aluminium i wanadem (Ti-6Al-4V i Ti-6A1-7Nb). Stopy tytanu są bardziej wytrzymałe niż czysty tytan. W badaniach na sztucznej hodowli tkankowej nie stwierdzono zasadniczych różnic w reakcji biologicznej pomiędzy czystym tytanem, a jego stopami [16]. Jednakże w badaniach in vivo potwierdzono przewagę czystego tytanu w odniesieniu do skuteczności powierzchniowego narastania kości [12, 27]. Z tego powodu materiałem preferowanym przez producentów wszczepów jest czysty tytan. Dokładne mechanizmy biologiczne połączenia kość-tytan nie są do końca wyjaśnione. Wiadomo, że zewnętrzna warstwa tlenku tytanu w znacznym stopniu wpływa na gojenie się tkanki kostnej i wytwarzanie przyczepu nabłonkowego [10]. Skrzepy krwi, a w nich fibrocyty, proteiny, trombocyty przyczepiają się już po kilku sekundach do powierzchni wszczepu śródkostnego, tworząc tam rodzaj błony biologicznej [20]. Następną fazą gojenia jest zapalenie [4], w którym czynniki hemostatyczne powodują przemieszczanie się, adhezję i proliferację ziarnistych, polimorficznych leukocytów i makrofagów. Uważa się, że proteiny sterujące odgrywają główną rolę przy tworzeniu kostniny i różnicowaniu się osteoblastów [26]. Dopiero później dochodzi do uformowania i mineralizacji kości, przy czym Davies [8] uważa, że szorstkie powierzchnie wszczepu sprzyjają nawarstwianiu się tkanki kostnej w większym stopniu niż gładkie. Badania eksperymentalne dostarczyły wielu dowodów na to, że więcej kości znajduje się dookoła szorstkiej niż gładkiej powierzchni wszczepu śródkostnego. Wiele prac wykazało także większe wartości momentu obrotowego konieczne do wkręcenia wszczepów szorstkich, co sugeruje korzystniejszą odpowiedź tkanki kostnej na tę powierzchnię. Wannerberg [28] użyła techniki laserowej do wykonania niekontaktowych pomiarów szorstkich powierzchni. Zdefiniowała wartości Sa, opisujące średnie odchylenie od płaszczyzny referencyjnej w trzech wymiarach, jako pożyteczny parametr. W serii badań eksperymentalnych z zastosowaniem histomorfometrii i pomiaru momentu siły Wannerberg [28] zaobserwowała, że wszczepy śródkostne z Sa około 1,5 µm wypadały lepiej niż pozostałe z powierzchnią bardziej lub mniej szorstką od tej wartości granicznej. Dalsze badania u zwierząt i ludzi wykazały korzyści ze stosowania powierzchni szorstkiej [7, 17]. Jeżeli istnieje związek pomiędzy wynikami histomorfometrycznymi, testem wkręcania wszczepu śródkostnego i kształtem implantu, to wszczepy z szorstką powierzchnią dają lepsze końcowe rezultaty kliniczne. Pomimo tych wyników nie ma żadnych dowodów klinicznych [21]. Dokumentacja kliniczna pokazuje, że szorstkie wszczepy śrubowe dają co najmniej tak dobre rezultaty, jak maszynowo preparowane, zaś szorstkie wszczepy śródkostne cylindryczne wykazują postępujący za- 370

6 2008, 61, 5 Wszczepy śródkostne nik kości brzeżnej i wysoki odsetek niepowodzeń. W dwuletnich obserwacjach klinicznych Karlsson i wsp. [15] porównali wszczepy śrubowe maszynowe oraz szorstkie, powleczone ziarnem dwutlenku tytanu i nie znaleźli żadnych różnic między nimi. Szorstkość powierzchni można otrzymać poprzez powleczenie powierzchni wszczepu preparatem Titan- Plasma-Flame (TPF), mechanicznie poprzez piaskowanie, chemicznie wytrawiając kwasem lub elektromechanicznie. Produkuje się również implanty powleczone ceramiką hydroksyapatytową albo fosforanem wapniowym, aby wkrótce po wszczepieniu osiągnąć połączenie ceramiki z kością. Po wszczepieniu następuje resorpcja powłoki, a w razie pomyślnego przebiegu powłokę zastępuje całkowicie nowo utworzona kość [5]. Od połowy lat siedemdziesiątych XX w. rozpoczęła się masowa produkcja implantów. Cały czas są one udoskonalane i poddawane kontroli w ośrodkach uniwersyteckich na całym świecie, co pozwoli w przyszłości jeszcze bardziej udoskonalić metodę leczenia, jaką jest uzupełnianie braków zębowych za pomocą wszczepów śródkostnych. Koszty związane z procedurą pogrążania wszczepów śródkostnych są stosunkowo wysokie, dlatego mamy nadzieję, że w przyszłości uda się firmom produkującym implanty znacznie zredukować koszty produkcji, co przyczyni się do rozpowszechnienia tej metody leczniczej i wyparcia osiadających uzupełnień protetycznych, które powinny być rozwiązaniem tymczasowym. Piśmiennictwo 1. Albrektsson T, Zarb G, Worthington P, Eriksson A: The long-term efficacy of currently used dental implants: a review and proposed criteria of success. J Oral Maxillofac Implants 1986, 1, 1: Adwent M, Cieślik-Bielecka A, Cieślik T: Porowate wszczepy zębowe Co-Cr-Mo z bioszkłem z natychmiastową odbudową protetyczną wstępne badania doświadczalne. Engineering of Biomaterials/Inżynieria Biomateriałów 2004, 38-42: Arnaudow M, Garlichs U A: Endo-osseous implantation method of artificial tooth roots. ZWR 1972, 81, 7: Boyan B D, Lohmann C H, Dean D D, Sylvia V L, Liu Y, Cochran D L, Schwartz Z: Role of implant surface characteristics on bone cell response. Osteol 1999, 8, Suppl 1: Brandt H H: Wprowadzenie do implantologii. Wydawnictwo Medyczne Urban i Partner, Wrocław 1998, str Brånemark P, Adell R, Breine U, Hansson B, Lindstorm J, Ohlsson A: Intra-osseous anchorage of dental prosthesis. I Experimental studies. Scand J Plast Reconstr Surg 1969, 3, 2: Buser D, Nydegger T, Oxland T, Cochran D L, Schenk R K, Hirt H P, Smetivy D, Nolte L. P: Interface shear strenght of titanium implants with a sandblasted and acid-etched surface: A biomechanical study in the maxilla of miniature pigs. J Biomed Mater Res 1999, 45, 2: Davies J E: Mechanisms od endosseous integration. Int J Prosthodont 1998, 11, 5: Donath K, Laass M, Günzl H J: The histopatology of different foreign-body reactions in oral soft tissue and bone tissue.virchows Arch A Pathol Anat Histopathol 1992, 420: Ellingsen J E: Surface configuration of dental implants. Periodontol 2000, 17: Grotowski T: O implantologii raz jeszcze. Protet Stomatol 1991, XLI, 2: Han C H, Johansson C B, Wennerberg A, Albrektsson T: Quantitative and qualitative investigations of surface enlarged titanium and 371

7 J. Zappa-Gawłowska, T. Cieślik Czas. Stomatol., titanium alloy implants. Clin Oral Implants Res 1988, 9: Ivanoff C J, Sennerby L, Johansson C, Rangert B, Lekholm U: Influence og implant diameters on the integration of screw implants: An experimental study in rabbits. Int J Oral Maxillofac Surg 1997, 26, 2: James R, Kelln E: A histopathological report on the nature of the epithelium and aunderlying connective tissue wich surrounds oral implants. J Biomed Mater Res 1974, 8, 4: Karlsson U, Gotfredsen K, Olsson C: Singletooth replacement by osseointegrated Astra Tech dental implants: a2-year report. Int J Prosthodont 1997, 10, 4: Kelle J C, Stanford C M, Wightman J P, Draughn R A, Zaharias R: Characterizations of titanium implant surfaces. III J Biomed Mater Res 1994, 28, 8: Lazzarra R J, Testori T, Trisi P, Porter S, Einstein R: A human histologic analysis of Osseolite and machined surfaces using implants with 2 opposing surfaces. Int J Periodontics Restorative Dent 1999, 9: Leake D: The old Egyptian medical Papyri. Kansas 1952, p Linkow L I: Some variant designs of the subperiosteal implant. Oral Implantol 1972, 2: Nygren H, Tengvall P, Lundström I: The inicial reactions of TiO2 with blood. J Biomed Mater Res 1997, 34: Palacci P, Ericsson I: Implantologia estetyczna. Wydawnictwo Kwintesencja, Warszawa 2004, str Ring M E: A thousand years of dental implants: a definitive history part 1. Compend Contin Educ Dent 1995, 16, 11: 1060, 1062, Sandhaus S: Wissenschaftlicher Beitrag zum Gebiet der Oralrehabilitation mit Hilfe des Implantationsverfahrens CBS. ZWR 1971, 80, 13: Schulte W: Implantologie heute und morgen. In: Jahrbuch für Orale Implantologie 13. Quintessenz, Berlin Strock A E: Experimental work on a method for the replacement of missing teeth by direct implantation of a metal support into the alveolus. Am J Orthod 1939, 25: Thomsen P, Eposito M, Gretzer C, Kalltorp M, Larson C, Liljensten E, Mohammadi S: Interactions between modified titanium implant surfaces and tissues. Clin Oral Implants Res 1999, 10: Wagner W, Valentin A H: Morphometrischer Vergleich der Knochenregeneration an Titan und einer vanadiumhaltigen und vanadiumfreien Titanlegierung. Zahnärz 1987, 3: Wannerberg A: The importance of surface roughness for implant incorporation. Int J Mach Tool Manufact 1998, 38: Wheele D L, Stokes K E, Hoellrich R G, Chamberland D L, McLoughlin S W: Effect of bioactive glass particle size on osseous regeneration of cancellous defects. J Biomed Mater Res 1998, 41, 2: Wreszinski W: Der Papyrus Ebers: I. Teil, Umschrift in: Medizin der alten Ägypter, Band III, Leipzig 1913, p Otrzymano: dnia 16.I.2008 r. Adres autorów: Katowice, ul. Francuska 20/24 Tel.: Fax: zappa@op.pl 372