FORMULARZ OFERTOWY. dotyczący udzielania świadczeń zdrowotnych przez okres 36 miesięcy obejmujących pacjentów Warszawskiego Szpitala dla Dzieci SPZOZ

Transkrypt

1 Załącznik nr 1 Pieczęć Wykonawcy FORMULARZ OFERTOWY dotyczący udzielania świadczeń zdrowotnych przez okres 36 miesięcy obejmujących pacjentów Warszawskiego Szpitala dla Dzieci SPZOZ PRZEDMIOT OFERTY: na udzielenie zamówienia na Świadczenia zdrowotne z zakresu diagnostyki laboratoryjnej i prowadzenie Banku Krwi na rzecz Warszawskiego Szpitala dla Dzieci SPZOZ w zakresie: diagnostyki laboratoryjnej: analitycznej, serologicznej, mikrobiologicznej i histopatologicznej, prowadzenia Banku Krwi z oznaczaniem grupy krwi w układzie AB0 i czynnika Rh, wykonywaniem prób krzyżowych i wydawaniem krwi, i preparatów krwiopochodnych w postaci gotowej do przetaczania wraz z udostępnieniem Przyjmującemu Zamówienie pomieszczeń na podstawie odrębnej umowy najmu. DANE OFERENTA: Nazwa oferenta zgodnie z dokumentem rejestrowym: Forma organizacyjna :... Adres siedziby firmy: kod:...miejscowość:... ulica i numer domu:...numer telefonu:... numer faksu: NIP...REGON... Numer wpisu do właściwego rejestru:... Oznaczenie organu dokonującego wpisu:... Data rejestracji:... Osoba uprawniona do reprezentacji oferenta:... Adres do korespondencji: kod:..miejscowość:. Ulica i numer domu:.numer telefonu:.. Numer faksu:. 1

2 1. Cena: Oferujemy wykonanie usługi świadczeń zdrowotnych przez okres 36 miesięcy obejmujących pacjentów Warszawskiego Szpitala dla Dzieci SPZOZ, będącej przedmiotem zamówienia za cenę: brutto...zł (słownie: ), w tym podatek VAT.. % 2. Bieżąca płynność finansowa: Nasze aktywa obrotowe wynoszą:...zł, (słownie: ) Nasze zobowiązania krótkoterminowe wynoszą:...zł, (słownie: ) Nasze doświadczenie w zakresie udzielania świadczeń to:.umów, (słownie:.. ) Nasz zakres zewnętrznej kontroli jakość, wyrażony liczbą certyfikatów:.., (słownie:.. ) Wymienić certyfikaty: (1).. (2).. (3).. (4).. (5).. 3. Ocena koncepcji świadczenia usług: Nasza organizacja świadczenia usługi z uwzględnieniem udziału podwykonawców. Oferujemy wykonanie usługi w następujący sposób: - wszystkie badania wykonywane w zakresie własnym - do 10 % badań wykonamy z udziałem podwykonawców - powyżej 10% badań wykonamy u podwykonawców 2

3 *Proszę zaznaczyć znakiem X odpowiednie okienko przy odpowiedzi odpowiadającej procentowej liczby badań realizowanych z udziałem podwykonawców. Oferujemy następującą częstotliwość odbierania/przyjmowania materiału do badań i wydawania wyników: - odbiór 3 x dziennie + odbiór badań cito - odbiór 3 x dziennie - odbiór 2 x dziennie + odbiór badań cito - odbiór 2 x dziennie - odbiór 1 x dziennie *Proszę zaznaczyć znakiem X odpowiednie okienko przy odpowiedzi odpowiadającej częstotliwość odbierania/przyjmowania materiału do badań i wydawania wyników. W stosunku do badań CITO których Zamawiający wyznaczył maksymalny termin wykonania badania do 1 godziny (29 badań wyróżnionych w Formularzu asortymentowocenowym ciemnoszarym kolorem), oferujemy następujący max. czas oczekiwania na wyniki badań cito : *proszę zsumować całkowity czas wykonania dla 29 badań Cito zaproponowany przez siebie i podzielić go przez liczbę badań, tj. 29, a następnie zaznaczyć znakiem X okno odpowiadające odpowiedniemu przedziałowi czasowemu - do 40 min. - powyżej 40 min do 50 min. - powyżej 50 min do 60 min. Oświadczenia oferenta: Składający ofertę oświadcza, że: 1. Zapoznał się i akceptuje treść ogłoszenia, warunki konkursu ofert i projekt umowy, 2. Będzie wykonywał zamówienie zgodnie z warunkami umowy, 3

4 3. Zawarta umowa o udzielenie świadczeń będzie wykonywana w okresie 36 miesięcy od daty zawarcia, 4. Zawarte w ofercie informacje oraz dołączone do niej dokumenty opisują aktualny stan prawny i faktyczny na dzień otwarcia ofert 5. Przejmuje obowiązki dostarczania wszystkich materiałów potrzebnych do badań (drobny sprzęt laboratoryjny) oraz wprowadzi zamknięty system pobierania krwi oraz pojemników do transportu materiału biologicznego oraz krwi i preparatów krwiopochodnych. 6. Dostarczy bezpłatnie: - kody kreskowe - papieru do drukowania list zbiorczych stanowiących skierowanie na badania - torebek zabezpieczających materiał biologiczny przesyłany systemem poczty pneumatycznej - pojemników do transportu materiału biologicznego oraz zabezpieczenie pojemnika do transportu krwi i preparatów krwiopochodnych. 7. Wykonawca zobowiązany jest do świadczenia własnym transportem usług transportu krwi i preparatów krwiopochodnych z Regionalnego Centrum Krwiodawstwa i Krwiolecznictwa. 8. Zapewnia prowadzenie Banku Krwi z oznaczaniem grupy krwi w układzie AB0 i czynnika Rh, wykonywaniem prób krzyżowych i wydawaniem krwi i preparatów krwiopochodnych w postaci gotowej do przetaczania oraz przechowywanie w laboratorium pojemników z pozostałością po przetaczaniu wraz z zestawami do przetaczania zgodnie z wymogami prawnymi. 9. Przewidujemy powierzenie / Nie przewidujemy powierzenia* (*niewłaściwe skreślić) wykonania następującej części zamówienia podwykonawcom w zakresie (jeśli tak - wskazać zakres): W przypadku wyboru naszej oferty, wskazujemy następujące osoby do umieszczenia w Umowie, jako reprezentacja Wykonawcy (zgodnie z wpisem w Krajowym Rejestrze Sądowym / wpisem w 4

5 ewidencji gospodarczej/ wpisem w centralnej ewidencji i informacji o działalności gospodarczej / udzielonym pełnomocnictwem ): Imię i nazwisko. stanowisko/funkcja *... Imię i nazwisko. stanowisko/funkcja * Na... kolejno ponumerowanych stronach składamy całość oferty, którą stanowią: itd... Ofertę przygotował/a: Imię i nazwisko: , , tel: dnia Podpis(y) osoby, osób wskazanych w dokumencie uprawniającym do występowania w obrocie prawnym lub posiadających pełnomocnictwo 5